Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt u bảo tồn thận trong điều trị ung thư tế bào thận tại bệnh viện hữu nghị việt đức giai đoạn 2012 2017

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐOÀN TUẤN SƠN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT U
BẢO TỒN THẬN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
TẾ BÀO THẬN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2012 - 2017
µaBỆNHBB B

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐOÀN TUẤN SƠN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT U
BẢO TỒN THẬN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
TẾ BÀO THẬN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2012 - 2017
Chuyên ngành : Ngoại – Tiết niệu
Mã số

: 62.72.07.15

µaBỆNHBB B

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. HOÀNG LONG

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp Bác sỹ
chuyên khoa II này, tôi xin trân trọng cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Y Hà Nội;
Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Hà Nội;
Khoa Ngoại A bệnh viện Đại học Y Hà Nội;
Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Đảng ủy, Ban giám đốc Sở Y tế Hà Giang.
Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện ĐKKV Yên Minh - Hà Giang
Tôi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Hồng Long, thầy
hướng dẫn đã dành thời gian, công sức, trực tiếp hướng dẫn và góp ý cho tơi
trong q trình thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn này. Thầy là người
nghiêm khắc nhưng độ lượng, đã chỉ dạy cho tôi về tinh thần làm việc nghiêm
túc, trung thực và tận tụy.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng đánh
giá đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã dành nhiều thời gian
q báu để kiểm tra, góp ý, giúp tơi sửa chữa những thiếu sót trong luận văn.
Tơi xin chân thành cảm ơn Tiến sỹ Nguyễn Vũ là người thầy luôn giúp
đỡ tôi và cho tôi những ý kiến quý báu trong suất thời gian qua.
Tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình đã ln động viên giúp
đỡ tơi vượt qua những khó khăn trong suốt những năm học vừa qua.
Cám ơn tất cả những người bạn thân thiết đã ln bên tơi!

Hà Nội, tháng 11 năm 2017.
Đồn Tuấn Sơn


LỜI CAM ĐOAN

Tơi tên là Đồn Tuấn Sơn, là Bác sỹ chuyên khoa cấp II khóa 29, chuyên
ngành Ngoại khoa, trường Đại học Y Hà Nội, tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Hoàng Long.
2. Đề tài này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là trung thực và khách quan,
đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về những cam đoan này.
Hà Nội, tháng 09 năm 2017
Tác giả luận văn

Đoàn Tuấn Sơn


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

: American joint committee on cancer
Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ

BC

: Bạch cầu

BHD

: Hội chứng Birt- Hogg- Dube

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CT
DFS

: Computed Tomography scan: Chụp cắt lớp vi tính
: Disease Free Survival
Thời gian sống thêm không bệnh

ĐM

: Động mạch

ĐMC

: Động mạch chủ

GPB

: Giải phẫu bệnh

HC
HLRCC type II

: Hồng cầu
: Hereditary leiomyomatosis renal cell carcinoma
Ung thư tế bào cơ trơn thận di truyền typ II
: Hereditary Papillary renal carcinoma
Ung thư nhú thận di truyền typ 1
: Magnetic Resonance Imaging
Cộng hưởng từ
: National Comprehensive Cancer Network
Mạng lưới hợp tác điều trị ung thư Quốc tế

HPRC type I
MRI
NCCN
NST
OS
RCC

: Nhiễm sắc thể
: Overall Survival
Thời gian sống thêm toàn bộ
:
Renal cell carcinoma


TM

: Tĩnh mạch

TMCD

: Tĩnh mạch chủ dưới

TTT

: Tuyến thượng thận

UTBMTBT

: Ung thư biểu mô tế bào thận

UTTB
UTT

: Ung thư tế bào
:
Ung thư thận

VHL

: Bệnh Von Hippel- Lindau

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu và đường bài xuất của thận......3
1.1.1. Giải phẫu thận...................................................................................3
1.1.2. Liên quan...........................................................................................6
1.1.3. Hình thể trong...................................................................................7
1.1.4. Phân chia hệ thống động mạch thận..................................................9
1.1.5. Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận.......................................10
1.1.6. Giải phẫu hệ thống đường bài xuất.................................................12
1.2. Bệnh học ung thư tế bào thận................................................................14
1.2.1. Mô bệnh học ung thư tế bào thận....................................................14
1.2.2. Phân độ Fuhrman trong ung thư tế bào thận...................................15
1.3. Chẩn đoán ung thư tế bào thận..............................................................16
1.3.1. Lâm sàng.........................................................................................16
1.3.2. Cận lâm sàng...................................................................................17
1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thư thận..................................................22
1.4. Điều trị ung thư tế bào thận...................................................................23
1.4.1. Điều trị phẫu thuật...........................................................................23
1.4.2. Điều trị phối hợp.............................................................................26


1.5. Điểm qua tình hình nghiên cứu về chẩn đốn và điều trị ung thư tế bào
thận trên thế giới và trong nước...................................................................28
1.5.1. Trên thế giới....................................................................................28
1.5.2. Tại Việt Nam...................................................................................30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................31
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................31
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................31

2.2.2. Phương pháp tiến hành....................................................................32
2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu GPB................................................................35
2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu sau mổ.............................................................36
2.2.5. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................38
2.3. Phương pháp xử lý số liệu.....................................................................39
2.4. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................40
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................40
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................45
3.2. Kết quả điều trị......................................................................................50
3.2.1. Kết quả trong mổ.............................................................................50
3.2.2. Kết quả sớm sau mổ........................................................................51
3.2.3. Kết quả xa sau mổ...........................................................................54
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
55
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu................................55
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................57
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................57
4.2.2. Triệu chứng xét nghiệm..................................................................59
4.2.3. Chẩn đoán hình ảnh và phân chia giai đoạn UTTB thận................60
4.3. Phẫu thuật cắt u bảo tồn thận................................................................63
4.4. Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào thận.........................65
4.4.1. Đường mổ và thời gian mổ.............................................................66
4.4.2. Tai biến trong mổ............................................................................68


4.4.3. Thời gian nằm viện.........................................................................68
4.4.4. Giải phẫu bệnh sau mổ....................................................................69
4.4.5. Đánh giá kết quả điều trị................................................................70

KẾT LUẬN
71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân bố theo nhóm tuổi 40

Bảng 3.2.

Tiền sử bệnh nhân và nghề nghiệp 41

Bảng 3.3.

Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện

Bảng 3.4.

Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.5.

Phân bố vị trí định khu khối UTTB thận 44

Bảng 3.6.

Phân bố bên thận có khối UTTB thận

Bảng 3.7.

Thay đổi về công thức máu trong ung thư biểu mô tế bào

42

43
44

thận 45
Bảng 3.8.

Xét nghiệm sinh hóa

46

Bảng 3.9.

Đặc điểm trên siêu âm 47

Bảng 3.10. Kết quả chụp CLVT trước tiêm thuốc cản quang

48

Bảng 3.11. Kết quả chụp CLVT sau tiêm thuốc cản quang 48
Bảng 3.12. Vị trí khối u thận trên phim CLVT 49
Bảng 3.13. Thời gian phẫu thuật

50

Bảng 3.14. Tai biến trong mổ 50
Bảng 3.15. Kết quả trong mổ 51
Bảng 3.16. Thời gian nằm viện

51

Bảng 3.17. Kết quả sớm sau mổ

52

Bảng 3.18. Kết quả giải phẫu bệnh 52
Bảng 3.19. Giai đoạn của ung thư biểu mô tế bào thận theo AJCC53
Bảng 3.20. Tái phát sau điều trị

54

Bảng 3.21. Thời gian sống thêm sau mổ

54


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình thể ngồi thận, niệu quản3
Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang của mạc thận

5

Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận 5
Hình 1.4. Thiết đồ cắt đứng ngang qua thận

7

Hình 1.5. Sự phân chia động mạch thận 10
Hình 1.6. Liên quan giải phẫu cuống mạch thận 11


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tế bào (UTTB) thận, danh pháp quốc tế Renal cell carcinoma
(RCC), là loại ung thư thận thường gặp nhất chiếm 90% tăng sinh ác tính của
thận, với tỉ lệ 2 - 3% tổng số các bệnh ung thư. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi
60 - 70, với tỉ lệ nam gấp khoảng 1,5 lần nữ. Nguyên nhân của bệnh chưa
thực sự rõ ràng, nhưng nhiều yếu tố nguy cơ đã được đề cập đến, trong đó
phải kể đến hút thuốc lá, béo phì, tăng huyết áp [1], [2].
Thống kê năm 2006 có 38.890 trường hợp mắc mới và 12.840 trường
hợp tử vong do UTTB thận được ghi nhận tại Mỹ. Số liệu năm 2012 có xấp xỉ
84.400 trường hợp mắc mới và 34.700 trường hợp tử vong ở khu vực châu
Âu. Tại Việt Nam mặc dù chưa có số liệu thống kê đầy đủ nhưng UTTB thận
được xếp hàng thứ ba trong các loại ung thư của hệ tiết niệu [3], [4], [5].
Triệu chứng của ung thư thận khá nghèo nàn, bệnh thường phát hiện khi
đã ở giai đoạn khơng cịn sớm với triệu chứng đái máu, đau vùng thắt lưng và
sờ thấy khối ở vùng thắt lưng. Việc chẩn đoán ung thư thận bằng các phương
pháp cận lâm sàng như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ có độ
nhạy và độ đặc hiệu khá cao. Chẩn đốn mơ bệnh học trước điều trị bằng sinh
thiết kim dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT cho kết quả với độ nhạy và độ
đặc hiệu cao giúp đưa ra chỉ định điều trị [6], [7], [8].
Về mô bệnh học, ung thư biểu mô tế bào thận chủ yếu gặp là ung thư

biểu mô tế bào sáng chiếm 85%, ung thư nhú thận, ung thư tế bào thận kỵ
màu và các loại khác hiếm gặp [9], [10].
Ung thư tế bào thận điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật. Trước đây thường
được chỉ định cắt thận toàn bộ nhưng cắt thận toàn bộ dễ dẫn đến suy thận sau
đó kéo theo các bệnh tim mạch làm tăng tỉ lệ tử vong [11].


2

Trong 20 năm qua, những tiến bộ trong phẫu thuật tiết niệu và ghép
thận trên thế giới đã đặt nền móng cho sự phát triển của phương pháp cắt u
bảo tồn thận hay còn gọi là cắt thận tiết kiệm Nephron để điều trị ung thư
tế bào thận và đã được nhiều trung tâm Tiết niệu lớn lựa chọn. Hiện nay,
nhờ sự phát triển vượt bậc của các phương pháp chẩn đốn hình ảnh hiện
đại như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI)
nên các khối u thận ngày càng được phát hiện nhiều và chẩn đoán sớm hơn
[12], [13].
Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy phẫu thuật cắt u bảo tồn thận đã
mang lại những kết quả đáng kể như: Giảm 61% nguy cơ tiến triển của suy
thận nặng, giảm 19% nguy cơ tử vong chung và giảm 29% nguy cơ tử vong
ung thư cụ thể [14], [15].
Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt u bảo tồn thận cũng được ứng dụng trong
điều trị ung thư thận từ những năm 2000 tại các trung tâm Tiết niệu lớn. Bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức là một trong những nơi triển khai sớm với số lượng
bệnh nhân (BN) đáng kể được thực hiện phẫu thuật cắt u bảo tồn thận nhưng
cho tới nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá về kết quả điều trị của phẫu
thuật này. Xuất phát từ thực tiễn nói trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên
cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt u bảo tồn thận trong điều trị ung
thư tế bào thận tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2012 - 2017”
với 2 mục tiêu:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định điều trị ung thư
tế bào thận bằng phẫu thuật cắt u bảo tồn thận tại bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt u bảo tồn thận trong điều trị ung
thư tế bào thận tại bệnh viện Việt Đức.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu và đường bài xuất của thận
1.1.1. Giải phẫu thận
1.1.1.1. Hình thể ngồi
Thận hình bầu dục, màu nâu đỏ, kích thước trung bình: Cao 12cm, rộng
6cm, dày 3cm, cân nặng khoảng 130 - 150 gram. Thận gồm hai mặt (mặt
trước lồi, mặt sau phẳng), hai cực (cực trên và cực dưới), hai bờ (bờ ngoài lồi,
bờ trong lõm). Chỗ lõm mặt trong gọi là rốn thận, rốn thận có 2 mép (mép
trước và mép sau).

Hình 1.1. Hình thể ngồi thận, niệu quản (nhìn trước)
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [11]


4

1.1.1.2. Vị trí và đối chiếu
Thận nằm sau phúc mạc, trong góc được tạo bởi xương sườn XI và
cột sống thắt lưng. Thận phải thấp hơn thận trái. Cực trên thận phải ngang
mức bờ dưới xương sườn XI, còn cực trên thận trái ngang mức bờ trên
xương sườn này.

Thận không đứng thẳng mà hơi chếch xuống dưới và ra ngoài vì có cơ
thắt lưng. Cực trên thận cách đường giữa 3 - 4 cm, cực dưới cách đường giữa
5cm ngang mức mỏm ngang thắt lưng III và cách điểm cao nhất của mào chậu
3 - 4 cm.
1.1.1.3. Ổ thận
Thận được cố định bởi mạc thận (cân Gerota). Mỗi thận nằm trong một
ổ thận do mạc thận tạo nên. Trên thiết đồ cắt ngang, mạc thận có 2 lá:
Lá trước phủ mặt trước thận, dính vào cuống thận rồi liên tiếp với lá
trước bên đối diện, bên phải được tăng cường bởi mạc Told phải và mạc dính
tá tràng, bên trái dính với mạc Told trái.
Lá sau phủ mặt sau thận, bọc lấy cuống thận, dính vào mặt trước cột
sống thắt lưng rồi liên tiếp với lá sau bên đối diện.
Trên thiết đồ cắt đứng dọc, lá trước và lá sau dính lại ở trên và dính vào
cơ hồnh, ở dưới hai lá xích lại gần nhau nhưng khơng dính nhau và hồ vào
cân chậu. Cả 2 lá đều dính vào cuống thận nên 2 ổ thận không thông nhau.
Giữa thận và ổ thận là tổ chức mỡ quanh thận, nên có thể tách thận dễ dàng
khỏi ổ thận. Phía sau lá sau cịn có lớp mỡ cạnh thận chứa dây thần kinh chậu
- hạ vị và chậu - bẹn.
1.1.1.4. Bao thận
Thận được bao bọc bởi một tổ chức sợi gọi là bao thận, bao này hướng
vào rốn thận, lách vào xoang thận và liên tiếp với lớp sợi của đài bể thận.


5

Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang của mạc thận
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [11]

Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [11]

6

1.1.2. Liên quan
1.1.2.1. Phía trước: Hai thận có liên quan khác nhau.
 Thận phải: Nằm phần lớn phía trên gốc mạc treo đại tràng ngang
(ĐTN), ở ngoài phúc mạc. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan đến tuyến
thượng thận phải. Bờ trong và cuống thận liên quan đến đoạn II tá tràng và
tĩnh mạch (TM) chủ dưới. Mặt trước liên quan với gan phần ngoài phúc mạc
(vùng trần của gan), góc đại tràng (ĐT) phải và ruột non.
 Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới gốc mạc treo đại
tràng ngang:
- Tầng trên mạc treo đại tràng ngang: Ngay trên mạc treo ĐTN là thân
đuôi tụy. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận trái.
Mặt trước liên quan với thành sau dạ dày (qua túi mạc nối), lách (tựa lên mặt
trước thận dọc theo bờ ngoài).
- Tầng dưới mạc treo ĐTN: Phần trong thận trái liên quan đến ruột non
(góc Treitz), phần ngồi liên quan góc đại tràng trái.
1.1.2.2. Phía sau
Xương sườn XII chia mặt sau thận làm 2 tầng:
 Tầng ngực: Thận liên quan với xương sườn XI, XII, cơ hồnh và góc
sườn hồnh màng phổi.
 Tầng thắt lưng: Thận liên quan với các cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng
và cơ ngang bụng.
1.1.2.3. Phía trong
Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với: (1) Cơ thắt lưng và phần bụng
của thân thần kinh giao cảm; (2) bể thận và đoạn trên niệu quản; (3) cuống
mạch thận và bó mạch tuyến thượng thận; (4) bó mạch sinh dục: động mạch
(ĐM) và TM tinh (ở nam) hay ĐM và TM buồng trứng (ở nữ); (5) TM chủ

dưới đối với thận phải, ĐM chủ bụng đối với thận trái.


7

1.1.2.4. Phía ngồi
Bờ ngồi thận phải liên quan với
gan. Bờ ngồi thận trái liên quan với
lách và ĐT xuống.
1.1.3. Hình thể trong
1.1.3.1. Đại thể
Thiết đồ cắt đứng ngang qua thận
thận được bọc trong một bao sợi. Nhìn
trên một thiết đồ đứng ngang thận ta
thấy giữa là xoang thận có bó mạch thần
kinh, bể thận đi qua. Bao quanh xoang
thận là khối nhu mơ có hình bán nguyệt
Xoang thận. Xoang thận thơng ra
ngồi rốn thận, thành xoang có nhiều
chỗ lồi lõm. Chỗ lồi hình nón gọi là gai
thận. Gai thận cao khoảng 4 - 10mm.
Đầu gai có nhiều lỗ của các ống thận đổ Hình 1.4. Thiết đồ cắt đứng ngang
nước tiểu vào bể thận. Chỗ lõm úp vào

qua thận

gai thận gọi là các đài thận nhỏ, thường

(Nguồn: Atlas giải phẫu người –

mỗi thận có 7 - 14 đài thận nhỏ, hợp lại

Frank H. Netter) [11]

thành 2 hay 3 đài thận lớn. Bể thận và các
đài thận có thể nhìn thấy trên phim Xquang chụp thận có bơm thuốc cản quang.
Bể thận nối tiếp với niệu quản.
Nhu mô thận. Nhu mô thận được chia làm hai phần
Tuỷ thận: Được cấu tạo gồm nhiều khối hình nón gọi là tháp thận, đáy
tháp quay về phía bao thận, đỉnh hướng về xoang thận tạo nên gai thận. Tháp
thận thường nhiều hơn gai thận ở giữa thận 2 - 3 tháp thường chung nhau một


8

gai thận, ở hai cực có khi 6 - 7 tháp chung nhau một gai thận. Các tháp thận
sắp xếp thành hai hàng dọc theo hai mặt trước và sau thận.
Vỏ thận gồm có
Cột thận: Là phần nhu mơ nằm giữa các tháp thận.
Tiểu thuỳ vỏ: Là phần từ đáy tháp tới bao sợi (tiểu thuỳ vỏ chia làm hai phần).
Phần tia: Gồm các khối hình tháp nhỏ. đáy nằm trên đáy tháp thận, đỉnh
hướng ra bao sợi.
Phần lượn: Là phần nhu mô xen kẽ giữa các phần tia.
1.1.3.2. Vi thể
Về phương diện vi thể, nhu mô thận được cấu tạo bởi những đơn vị chức
năng thận gọi là nephron. Mỗi nephron gồm: 1 tiểu cầu thận và một hệ thống
ống thận. Tiểu cầu thận gồm 1 bao ở ngoài và một cuộn mao mạch ở bên
trong. Hệ thống ống thận gồm ống lượn gần ống lượn xa, quai hellé, các ống
thẳng, các ống thu thập. Mỗi phần của nephron có vai trị riêng biệt trong việc
bài tiết, hấp thu nước và một số chất trong quá trình hình thành nước tiểu.

Đài thận gồm: Phần túi vịm có hình tị vị hay cánh cung dính chặt vào gai
thận, phần cổ đài hình thon nhỏ, phần khúc nối đài bể thận thon nhỏ hơn nữa.
Tổ chức học dọc theo đài thận có 4 lớp cơ: Cơ nâng túi vịm khi đài thận
co bóp thì cơ này kéo túi vịm lên, khi đài thận giãn thì thả túi vịm tụt xuống;
cơ vịng túi vịm khi co bóp thì dồn ép nước tiểu ra khỏi ống gai thận, theo
Narath thì cơ vịng nằm dưới gai thận và chỉ có tác dụng khép chặt những lỗ
của gai thận để ngăn chặn hiện tượng ngược dòng đài thận gai thận; cơ dọc đài
thận nằm dọc theo cổ đài thận nhưng không nhất thiết là theo chiều dọc hẳn vì
nó có thớ nghiêng thớ bắt chéo, khi co bóp cơ này làm cổ đài thận rút ngắn và
co nhỏ lại ngược lại khi giãn thì cổ đài thận dài và mở rộng ra.
Cấu trúc mô học bể thận
Các thớ cơ của bể thận không theo một chiều nào rõ rệt mà đan chéo
nhau theo đủ các chiều để hình thành mạng lưới mà khi co bóp có tác dụng


9

dồn ép bể thận. Tuy nhiên, trong thời kỳ co bóp của bể thận thì khơng phải
thành trước, thành sau của bể thận ốp sát vào với nhau mà chỉ co nhỏ lại. Có
thể nói một cách khác bể thận khơng lúc nào khơng có nước tiểu.
1.1.4. Phân chia hệ thống động mạch thận
1.1.4.1. Nguyên uỷ động mạch thận
Động mạch thận được bắt nguồn từ sườn bên ĐM chủ bụng, dưới
nguyên uỷ ĐM mạc treo tràng trên 1cm, ngang sụn liên đốt sống L 1 - L2.
Thường ĐM thận phải nguyên uỷ thấp hơn, dài hơn ĐM thận trái và đi sau
TM chủ dưới. Cả 2 ĐM thận đều chạy sau TM thận.
1.1.4.2. Số lượng, kích thước động mạch cho mỗi thận
Thường có 1 ĐM cho mỗi thận. Trong trường hợp có nhiều hơn 1 ĐM thì
bao giờ cũng có 1 ĐM thận chính, các ĐM cịn lại là ĐM thận phụ. ĐM thận
chính sau khi vào rốn thận chia thành 2 nhánh trước và sau bể. ĐM thận phụ là

những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho 1 vùng thận cịn ĐM khơng đi vào
rốn thận nhưng cấp máu cho một vùng thận được gọi là ĐM cực (hay ĐM xiên).
ĐM thận thường có kích thước lớn phù hợp với nhu cầu chức năng của
thận. Ở người Việt Nam, theo Trịnh Xuân Đàn (1999), ĐM thận phải dài
39,5mm, đường kính 5,2mm cịn ĐM thận trái dài 28,9mm, đường kính
5,1mm [8]. Theo Tarzamni M.K. (2008), chiều dài của ĐM thận phải là 3,56 ±
1,77mm, của ĐM thận trái là 3,24 ± 1,2mm; đường kính của ĐM thận phải là
0,61 ± 0,12mm, của ĐM thận trái là 0,62 ± 0,11mm [7].
1.1.4.3. Phân chia động mạch ngoài rốn thận
Trong 70 - 80% các trường hợp, ĐM thận khi còn cách rốn thận 1 - 3
cm thì chia thành 2 ngành tận: ĐM trước bể và ĐM sau bể. Mỗi ĐM lại chia
thành chùm 3 - 5 nhánh tận, cấp máu cho những vùng thận riêng biệt. ĐM
thận chia ngoài xoang chiếm tỷ lệ 68 - 80%, chia trong xoang 18%, chia tại
rốn thận 14%. Vì vậy, tỷ lệ tìm thấy một ĐM tại rốn thận chiếm 53,3%, hai
ĐM là 7,9%, ba ĐM chỉ gặp trong 1,9%.


10

Các nhánh trước bể cấp máu cho vùng nhu mô rộng hơn. Mặt khác, các
nhánh trước và sau bể thường ít tiếp nối với nhau nên có 1 vùng ít mạch nằm
song song và cách bờ thận về phía sau khoảng 1cm gọi là đường Hyrlt (1867).
Trên đường đi ngoài thận, ĐM thận cịn tách ra 1 (đơi khi 2 - 3) nhánh
ĐM thượng thận dưới, 1 nhánh cho phần trên niệu quản và các nhánh nhỏ cho
mô mỡ quanh thận, bao thận, bể thận.

Hình 1.5. Sự phân chia động mạch thận
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [11]
1.1.5. Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận
Thường mỗi thận có 1 TM thận đổ vào TM chủ dưới, 10% các trường

hợp có 2 TM thận. Các nhánh TM chính trước khi chập thành TM thận cịn
gọi là TM phân thuỳ, có thể tìm thấy ở xung quanh rốn thận. Các nhánh TM
chính thường che phủ kín mặt trước rốn thận sau đó kết hợp với nhau trong
hoặc ngoài xoang tạo thành TM thận. Ở cuống thận, TM thận thường lớn hơn
và đi trước ĐM thận. TM thận trái thường dài hơn (7,5cm theo Woodburne,
5,9cm theo Trịnh Xuân Đàn), và đi trước ĐM chủ ở ngay dưới ĐM mạc treo
tràng trên đề đổ vào TM chủ dưới. Nó cũng thường nhận nhiều nhánh bên


11

hơn: TM thượng thận trái, TM sinh dục trái, TM niệu quản trên, TM bao mỡ
quanh thận và TM hoành dưới trái (đổ về cùng TM thượng thận trái). TM thận
phải ngắn hơn (2,5cm theo Woodburne, 2,2cm theo Trịnh Xuân Đàn), nằm
sau DII tá tràng, đi trước ĐM thận phải, tận hết ở bờ phải TM chủ dưới. TM
thận phải thấp hơn TM thận trái. Các TM thận đều nhận các nhánh TM niệu
quản trên, nối tiếp ở sau với các TM đơn, bán đơn và các TM thắt lưng.
Theo Trịnh Xuân Đàn (1999), đa số các trường hợp (64,81%) có 1 TM
thận nhận 2 - 4 nhánh TM trước bể; 8,33% có 2 TM thận chạy song song đổ
trực tiếp vào TM chủ dưới. Ngồi ra, một số có thêm 1 nhánh nhỏ 2 - 4mm đi
sau bể thận đổ về thân TM thận (17,59%) hay về thẳng TM chủ dưới (9,26%).
Ngồi ra có thể có các TM cực trên, giữa hay dưới đi kèm với các ĐM cực.

Hình 1.6. Liên quan giải phẫu cuống mạch thận
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [11]


12

1.1.6. Giải phẫu hệ thống đường bài xuất

Hệ thống đường bài xuất dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang bao
gồm: đài thận, bể thận, niệu quản.
 Đài bể thận:
Hình thái, cách sắp xếp hệ thống đài bể thận thay đổi theo mỗi cá thể.
Thận có 10 - 13, tối đa là 14 - 15 đài nhỏ sắp xếp từ 3 - 6 (điển hình là 4)
nhóm đổ chủ yếu vào 2 đài lớn trên và dưới, đôi khi vào cả phần giữa bể thận
Điển hình có 4 nhóm đài nhỏ dẫn lưu 4 phần tương ứng của 2 nửa thận:
- Nhóm đài các trên (I) dẫn lưu 1/4 - 1/3 trên thận, gồm 3 - 5 đài nhỏ.
Đôi khi một số đài trên hoặc cả nhóm đài hồ thành một khối. Khi nhóm đài
trên phân đơi thì ở mặt ngồi phễu ứng với khe liên đài, có 1 nhánh động
mạch từ rốn thận đi lên lách qua.
- Nhóm giữa trên (II) dẫn lưu 1/6 - 1/5 giữa trên thận, gồm 1 - 2 đài nhỏ
đổ vào giữa cuống đài lớn trên hoặc vào giữa bể thận hay lệch lên trên sát
nhập với nhóm đài I và được bù trừ bởi sự có mặt của 1 - 2 đài trung gian đổ
vào phần giữa bể thận.
- Nhóm giữa dưới (III) dẫn lưu nhỏ hơn 1/5 - 1/4 giữa dưới thận,
thường gồm 2 đài nhỏ đổ vào đài lớn dưới hay vào phần giữa dưới bể thận.
Đơi khi, nó phát triển trội gồm 2 đôi đài nhỏ cùng đổ vào đài lớn dưới hoặc 1
đôi đổ lệch vào giữa bể thận.
- Nhóm cực dưới (IV) dẫn lưu khoảng 1/4 dưới thận, thường gồm 3 đài
nhỏ. Đôi khi 1 đài nhỏ trên cùng của nhóm có thể tách rời khỏi phần cịn lại
của nhóm.
* Xếp loại các dạng và biên đổi giải phẫu của hệ thống bể đài thận
- Loại có 4 nhóm đài nhỏ rõ rệt đổ vào các đài lớn hay cả bể thận tuỳ
thuộc vào bể thận hình chữ Y hay bể thận to và đài lớn dưới ngắn.
- Loại có 5 nhóm đài nhỏ khơng điển hình do có thêm 1 nhóm trung
gian tăng cường cho nhóm II hoặc nhóm III đổ lệch vào giữa bể thận.


13

- Loại có 6 nhóm đài do phân đơi nhóm đài I và IV, mỗi đài lớn có 3
nhóm đài nhỏ.
- Loại có 3 nhóm đài nhỏ: do thiếu hụt hồn tồn nhóm II và nó được
bù trừ bởi sự phát triển trội của nhóm I và các nhóm cực dưới.
Niệu quản:
Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang. NQ
nằm sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống. NQ dài 25 - 28cm, đường kính bình
thường 3 - 5mm. NQ trái thường dài hơn NQ phải. NQ có 3 chỗ hẹp: Khúc
nối với bể thận, chỗ bắt chéo ĐM chậu, đoạn trong thành bàng quang và có 2
đoạn phình là đoạn thắt lưng và đoạn chậu hơng.
Niệu quản được chia làm 2 đoạn có chiều dài xấp xỉ nhau:
 Đoạn bụng
Đi từ bể thận đến đường cung xương chậu, hướng chếch xuống dưới và
vào trong.
 Phía sau: NQ liên quan với cơ thắt lưng, mỏm ngang các đốt sống
thắt lưng L3 - giữa 4 - L5
 Phía trước: Có phúc mạc phủ, bó mạch sinh dục bắt chéo trước NQ từ
trên xuống dưới và từ trong ra ngồi.
 Phía trong: NQ phải liên quan với TM chủ dưới, NQ trái liên quan
với ĐM chủ bụng.
 Đoạn chậu hông
Đi từ đường cung xương chậu đến lỗ NQ của bàng quang. Đoạn này
NQ có liên quan:
 Khúc thành: NQ ở thành bên chậu hông, chạy dọc theo ĐM chậu
trong. Phía sau NQ là khớp cùng - chậu, đám rối cùng và có bó mạch - thần
kinh bịt bắt chéo.


14

 Khúc tạng: Ở nam, NQ bắt chéo sau ống dẫn tinh, lách giữa bàng quang
và túi tinh trước khi đổ vào bàng quang. Ở nữ, NQ đi vào đáy dây chằng rộng,
bắt chéo sau ĐM tử cung (cách cổ tử cung 1,5cm) rồi đổ vào bàng quang.
 Đoạn trong thành bàng quang: NQ chạy chếch xuống dưới và vào
trong trên một đoạn dài khoảng 2cm rồi tận hết ở lỗ NQ của bàng quang. NQ
đoạn này có tác dụng chống trào ngược.
1.2. Bệnh học ung thư tế bào thận
Ung thư tế bào thận chiếm 2 - 3% trong tổng số các ung thư nói chung,
chiếm tới 90% số ung thư thận. Số liệu ước tính năm 2010 tại Mỹ là 58.240
trường hợp được chẩn đoán và 13.040 trường hợp tử vong. Ở châu Âu năm
2012 có khoảng 84.400 trường hợp mắc mới và 34.700 trường hợp tử vong.
Tỉ lệ mắc bệnh nam gấp 1,5 lần nữ, độ tuổi hay mắc bệnh là 60 - 75 tuổi.
Bệnh gồm nhiều dưới loại trong đó chủ yếu là ung thư tế bào sáng chiếm
85%. Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự rõ ràng, tuy nhiên nhiều yếu tố đã
được chứng minh liên quan đến sự phát sinh bệnh như hút thuốc lá, béo phì,
tăng huyết áp …
1.2.1. Mơ bệnh học ung thư tế bào thận
Ung thư tế bào thận gồm các loại sau:
- Ung thư tế bào sáng (clear cell - cRCC).
- Ung thư dạng ống nhú (papillary - pRCC - type I và II).
- Ung thư dạng kị màu (chromophobe - chRCC).
- Ung thư của ống góp.
- Ung thư dạng sarcomatoid.
- Các ung thư hiếm gặp và khơng định nhóm.
Trong các loại mơ bệnh học thì ung thư tế bào sáng chiếm 80 - 90%
ung thư tế bào thận. Người ta nhận thấy có sự khác biệt về giai đoạn bệnh, độ
biệt hóa và thời gian sống thêm giữa các loại mô bệnh học khác nhau.


15

1.2.1.1. Ung thư tế bào sáng (cRCC)
Các tế bào u thường có hình trịn, thường quan sát thấy màu vàng, có
thể có các điểm chảy máu và hoại tử. U thường lớn và có thể xâm lấn ra xung
quanh. Về mặt di truyền học, thường thấy sự khuyết đoạn của nhánh ngắn
NST số 3 (-3p) và trong bệnh Von Hippel - Lindau với gen đột biến nằm trên
đoạn 3p25.
1.2.1.2. Ung thư dạng ống nhú (pRCC)
Trên hình ảnh vi thể các tế bào u thường có kích thước nhỏ, với lớp vỏ
giả, màu vàng hoặc nâu, cấu trúc mềm. Thường thấy xuất hiện đột biến 3 NST
số 7 và 17, kết hợp với sự thiếu NST Y, nhóm này chia thành 3 dưới loại.
1.2.1.3. Ung thư dạng kị màu (chRCC)
Các tế bào u thường to, u thường đồng nhất và dai, mặt cắt thường có
màu vàng hoặc nâu. Bất thường khuyết nhánh NST số 2,10,13,17 và 21
thường gặp ở nhóm này.
1.2.1.4. Ung thư của ống góp
U có cấu trúc hình nhú, hình chóp, các tế bào được bao quanh bởi một
chất đệm. Ít nghiên cứu về gen được báo cáo, bước đầu thấy có sự khuyết
nhánh của NST số 1, 6 và 14.
1.2.1.5. Ung thư dạng sarcomatoid
U có cấu trúc khơng đồng nhất, mềm, màu xám trắng, có thể bắt gặp
cùng với các loại ung thư khác. Trên hình ảnh vi thể đơi khi có thể bắt gặp
hình ảnh chuyển tiếp giữa ung thư dạng sarcomatoid và các dạng tế bào ung
thư khác.
1.2.1.6. Các ung thư khơng định loại
Có một số trường hợp rất khó định loại cụ thể về mơ bệnh học
1.2.2. Phân độ Fuhrman trong ung thư tế bào thận [14]