Nghiên cứu giá trị của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư phổi

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) hay ung thư phế quản là bệnh lý ác tính của phổi xuất
phát từ biểu mô niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, từ các tuyến của
phế quản, hoặc các thành phần khác của phổi .
Theo thống kê tình hình ung thư trên toàn thế giới năm 2007, UTP có tỷ
lệ mới mắc cũng như tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư ở nam
giới, và đứng thứ hai ở nữ giới về tỷ lệ tử vong [1]. Tại Hoa Kỳ, những ghi
nhận mới nhất 2010 cho thấy, UTP có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ lệ mới
mắc đứng hàng thứ hai ở cả hai giới [2]. Ở Việt Nam, những thống kê tại
Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2001- 2004 cho thấy, UTP
đứng đầu trong các ung thư ở nam giới và đứng thứ 3 trong các ung thư ở nữ
giới sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung.
Những hiểu biết về UTP cho thấy, đây là một bệnh lý ác tính, thường
tiến triển nhanh và di căn sớm. Mặc dù thế giới đã tốn kém rất nhiều thời
gian, công sức và tiền bạc nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị
UTP nhưng cho đến nay, khả năng điều trị và tiên lượng bệnh còn nhiều hạn
chế. Hiệu quả điều trị cũng như tiên lượng bệnh phụ thuộc chặt chẽ vào giai
đoạn của bệnh khi phát hiện. Nhiều trường hợp u khá lớn nhưng chưa có di
căn, phẫu thuật có thể là phương pháp điều trị hiệu quả, kéo dài thời gian
sống thêm. Ngược lại, có những u dù còn nhỏ khi phát hiện nhưng đã có di
căn, do vậy không còn khả năng phẫu thuật và tiên lượng rất kém [3].
Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán xác
định, chẩn đoán giai đoạn bệnh, trong đó cộng hưởng từ phổi áp dụng để chẩn
đoán u phổi là phương pháp mới nhưng chất lượng hình ảnh, độ nhậy, độ đặc
hiệu khá cao, không thua kém so với CLVT, còn tỏ ra vượt trội hơn trong
đánh giá các xâm lấn phần mềm xung quanh [4].


2

Sự ra đời của các thế hệ máy cộng hưởng từ mới với nhiều ưu điểm: từ
lực lớn, hệ thống bàn chụp di chuyển trong đường hầm từ tính và hệ thống
phần mềm cải tiến cho phép có thể chụp CHT lồng ngực nhanh, chính xác,
tránh nhiễu ảnh do phổi di động khi thở. Bên cạnh đó nhờ chuỗi xung của
CHT, chuỗi xung khuếch tán (Diffusion) có độ nhạy cao có thể phát hiện được
những tổn thương u nguyên phát khi kích thước còn rất nhỏ và những vi di
căn, nhất là các nhóm hạch di căn mới với độ nhạy cao [5]
Tại khoa CĐHA Bệnh Viện Bạch Mai đã áp dụng kỹ thuật chụp CHT
ngực từ năm 2014 và bước đầu đã có những kết quả trong việc đánh giá u
nguyên phát cũng như xâm lấn mô mền lân cận, những tổn thương những di
căn nhỏ tại phổi, hạch di căn nhỏ trung thất, giai đoạn bệnh, tổn thương tái
phát, theo dõi hiệu quả sau điều trị ung thư ... .Hiện nay việc áp dụng kỹ thuật
CHT ngực ở Việt Nam còn rất ít, chưa có nghiên cứu nào đánh giá giá trị của
CHT ngực trong phát hiện tổn thương nguyên phát và xâm lấn mô mềm lân
cận trong bệnh UTP nói riêng. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu
giá trị của chụp Cộng Hưởng Từ trong chẩn đoán ung thư phổi” với hai
mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương ung thư phổi trên cộng

2.

hưởng từ ngực.
Bước đầu nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ ngực trong chẩn
đoán ung thư phổi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu ứng dụng trong ung thư phổi
1.1.1. Cây phế quản [6],[7], [8]
1.1.1.1. Phế quản chính phải
Vào phổi, phế quản chính phải chia làm 3 phế quản thuỳ:
- Phế quản thuỳ trên phải tách vuông góc ở mặt ngoài thân chính, dưới
chỗ chia đôi của khí quản khoảng 1,5cm. Phế quản thuỳ trên phải dài độ 1cm,
đường kính từ 5 - 7mm, chia làm 3 phế quản phân thuỳ:
+ Phế quản phân thuỳ đỉnh [B I]: chạy lên trên ra ngoài tới đỉnh phổi.
+ Phế quản phân thuỳ sau [B II]: đi ra ngoài và ra sau tới phần sau dưới
của thuỳ trên.
+ Phế quản phân thuỳ trước [B III]: chạy xuống dưới ra trước tới phần
còn lại của thuỳ trên.
- Phế quản thuỳ giữa phải tách từ mặt trước thân chính, dưới chỗ tách
ra phế quản thuỳ trên khoảng 2cm, chạy ra trước xuống dưới và ra ngoài. Phế
quản thuỳ giữa dài khoảng 2cm, đường kính 2mm và chia thành hai phế quản
phân thuỳ:
+ Phế quản phân thuỳ sau ngoài [B IV]: chạy tới phần ngoài thuỳ giữa.
+ Phế quản phân thuỳ trước trong [B V]: đi tới phần trong thuỳ giữa.
- Phế quản thuỳ dưới phải: phế quản thuỳ dưới bắt đầu ngay dưới chỗ
xuất phát của phế quản thuỳ giữa và tận hết khi nó tách phế quản phân thuỳ
trên của thuỳ dưới, dài 0,5cm.
Phế quản thuỳ dưới tách ra 5 phế quản phân thuỳ:
+ Phế quản phân thuỳ trên [B VI]: tách từ mặt sau của phế quản phải
ngay dưới phế quản thuỳ giữa, chạy ra sau tới phần trên thuỳ dưới. Đôi khi


4

phế quản này tách ngang mức hoặc cao hơn chỗ tách của phế quản thuỳ giữa.
Trong trường hợp này sẽ không có phế quản thuỳ dưới.
+ Phế quản phân thuỳ đáy trong [B VII]: chạy xuống dưới vào trong tới
một vùng nhỏ thuỳ dưới, bên dưới rốn phổi.
+ Phế quản phân thuỳ đáy trước [B VIII]: chạy xuống dưới, ra trước.
+ Phế quản phân thuỳ đáy ngoài [B IX ]: chạy xuống dưới, ra ngoài.
+ Phế quản phân thuỳ đáy sau [B X]: chạy xuống dưới và ra sau.
1.1.1.2. Phế quản chính trái
Phế quản chính trái hẹp hơn bên phải, dài khoảng 5cm, đi vào rốn phổi ở
phía trước đốt sống ngực 6.
Phế quản chính trái chia làm hai phế quản thuỳ:
* Phế quản thuỳ trên trái: tách ra từ mặt trước ngoài phế quản chính
trái cách chỗ chia đôi của khí quản khoảng 5cm, tạo thành một góc nhọn
với thân chính.
- Phế quản thuỳ trên trái dài khoảng 1,5 - 2cm, đường kính 5 - 7mm,
chạy cong ra ngoài và chia làm hai phế quản đi vào “đoạn đỉnh hay chóp”
phổi trái và lưỡi phổi trái:
Phế quản đi vào đoạn đỉnh phổi trái lại tách ra 2 phế quản phân thuỳ:
+ Phế quản phân thuỳ đỉnh sau [B I+II] chia thành 2 nhánh đi vào đỉnh
phổi và phần sau trên của thuỳ trên trái (tương đương với phế quản phân thuỳ
đỉnh và phế quản phân thuỳ sau của thuỳ trên phổi phải).
+ Phế quản phân thuỳ trước [B III].
Nhánh phế quản đi vào lưỡi phổi trái thì chạy xuống dưới ra trước và
ra ngoài, tách ra hai phế quản:
+ Phế quản lưỡi trên [B IV].
+ Phế quản lưỡi dưới [B V].


5

* Phế quản thuỳ dưới trái:
Ngay dưới chỗ tách ra phế quản thuỳ trên trái, phần còn lại của phế quản
chính trái trở thành phế quản thuỳ dưới trái, chạy xuống dưới, ra ngoài và ra
sau. Phế quản thuỳ dưới trái tách ra 5 phế quản phân thuỳ. Sau khi cho phế
quản phân thuỳ trên [B VI], phế quản thuỳ dưới trái chia làm 2 ngành cùng.
Mỗi ngành cùng lại tách ra 2 phế quản phân thuỳ, đó là:
+ Phế quản phân thuỳ trên: [B VI] (bên trái không có phế quản cạnh tim)
+ Phế quản phân thuỳ đáy trước: [B VII-VIII].
+ Phế quản phân thuỳ đáy ngoài: [B IX]
+ Phế quản phân thuỳ đáy sau: [B X]

Ảnh 1.1. Cây phế quản [5]


6

1.1.2. Các phân thùy phổi
1.1.2.1. Phổi phải
Thuỳ trên:
1. Phân thuỳ đỉnh [S I]
2. Phân thuỳ sau [S II]
3. Phân thuỳ trước [S III]
Thuỳ giữa:
4. Phân thuỳ sau ngoài [S IV]
5. Phân thuỳ trước trong [S V]
Thùy dưới:
6. Phân thuỳ trên [S VI]
7. Phân thuỳ đáy giữa (Phân thuỳ cạnh tim) [S VII]
8. Phân thuỳ đáy trước [S VIII]

9. Phần thuỳ đáy bên [S IX]
10. Phân thuỳ đáy sau [S X]
1.1.2.2. Phổi trái
Thuỳ trên:
1. Phân thuỳ đỉnh sau [S I+II]
2. Phân thuỳ trước [S III]
3. Phân thuỳ lưỡi trên [S IV]
4. Phân thuỳ lưỡi dưới [S V]
Thuỳ dưới:
5. Phân thuỳ trên [S VI]
6. Phân thuỳ đáy trước [S VII-VIII]
7. Phân thuỳ đáy ngoài (bên) [S IX]
8. Phân thuỳ đáy sau [S X]


7

Ảnh 1.2. Các phân thùy phổi [6]

1.1.3. Hệ thống Hạch [8],[9], [10]
Phổi rất giàu bạch huyết nằm khắp toàn bộ mô liên kết, dẫn lưu bạch
huyết cuối cùng đến một số chặng hạch bạch huyết, có thể chia ra một số
nhóm hạch - chặng hạch như sau: chặng đầu tiên là các hạch trong phổi (hạch
dọc phế quản cấp 2), các hạch phế quản phổi (hạch rốn phổi), các hạch trung
thất, hạch thượng đòn hay hạch cơ thang.


8

Ảnh 1.3. Sơ đồ các nhóm hạch trung thất trong ung thư phổi

Chữ L- bên trái, R- phải [10]
Trong đó nhóm 1 là hạch trung thất cao, 2= cạnh khí quản cao, 3= trước
và sau khí quản, 4= cạnh khí quản thấp, 5= cửa sổ chủ - phổi, 6= cạnh chủ, 7=
dưới carina, 8= dưới carina cạnh thực quản, 9= hạch dây chằng phổi, 10= rốn
phổi, 11= hạch gian thùy, 12 = hạch thùy, 13= hạch trong phân thùy, 14=
hạch hạ phân thùy.
Các hạch trong phổi nằm trong chạc chia đôi của các nhánh động mạch
phổi. Các hạch phế quản phổi hoặc nằm dọc theo bên cạnh phần thấp phế
quản gốc (hạch rốn phổi) hoặc tại chỗ chia đôi phế quản gốc vào thành các
phế quản thùy (các hạch gian thùy), các hạch này tạo nên nhóm rốn phổi theo
quan điểm của các nhà xạ trị. Các hạch trung thất chia làm 2 nhóm: nhóm trên
- gồm các hạch nằm trên carina đó là các nhóm hạch: cạnh khí quản cao,
trước khí quản, sau khí quản và cạnh khí quản thấp - hạch tĩnh mạch azygos
và một nhóm nữa gọi là nhóm của sổ chủ phổi. Nhóm hạch trung thất thứ 2 là
nhóm dưới bao gồm các hạch nằm dưới carina gồm các nhóm nhỏ sau: hạch
vùng dưới carina, hạch trung thất dưới như hạch cạnh thực quản, hạch dây
chằng phổi. Bạch huyết từ thùy trên phổi phải dẫn lưu đến các hạch phế quản
phổi. Bạch huyết từ thùy trên trái đổ về tĩnh mạch góc trung thất cùng bên và
cả các tĩnh mạch góc trung thất trên đối bên. Bạch huyết từ các thùy dưới 2


9

bên đổ về các hạch dưới carina và từ đó đổ về trung thất trên bên phải (riêng
bạch huyết thùy dưới trái còn được dẫn lưu đến trung thất trên trái) và trực
tiếp đổ về các hạch trung thất dưới.
1.2. Dịch tễ học ung thư phổi
1.2.1. Tình hình của UTP trên thế giới
Các đặc điểm lâm sàng của UTP được Laennec (1781- 1826), một bác sỹ
người Pháp mô tả lần đầu tiên trong y văn vào năm 1805. Hơn 100 năm sau

(1912), Adler I. đã ghi nhận được 375 trường hợp UTP.
Những nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận, UTP là loại ung thư thường gặp
nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư. Năm 2007, ước tính trên
toàn thế giới có khoảng 1,55 triệu ca UTP mới mắc và khoảng 1,35 triệu ca tử
vong [11]. Tại Hoa Kỳ, UTP là loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ lệ
mới mắc đứng thứ hai ở cả hai giới. Ước tính năm 2010, Hoa kỳ có khoảng
222.520 trường hợp UTP mới được phát hiện và khoảng 157.300 ca tử vong,
chiếm 29% tổng số tử vong do ung thư [12].
Các thống kê cho thấy, UTP phổ biến hơn ở nam giới. Năm 2007, toàn
thế giới ước tính có khoảng 1.108.371 ca UTP được phát hiện ở nam giới
chiếm 71,6% tổng số ca UTP mới được phát hiện, tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1 [13].
Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ nam/nữ thường cao hơn con số trên, trong
khi tại các nước phát triển, tỷ lệ UTP ở nữ có xu hướng ngày một tăng nhanh .
Theo thống kê của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, năm 2007, ước tính có khoảng
114.760 ca UTP mới phát hiện ở nam giới và 98.620 ca UTP mới phát hiện ở
nữ giới [12]. Trong khi đó, thống kê gần đây nhất, năm 2010, số ca UTP mới
phát hiện ở nam giới là 116.750 và ở nữ là 105.770 [13], [14]. Tại Hoa Kỳ, tỷ
lệ UTP mới phát hiện ở nữ giới đã xấp xỉ nam giới.


10

1.2.2. Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam
Hiện nay đã có những số liệu ghi nhận về ung thư tương đối chính xác
và có thể đại diện cho tình hình ung thư của cả nước. Theo số liệu về tỷ lệ ung
thư ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn từ năm 1995- 1996, và từ
đó ước tính chung tỷ lệ mắc ung thư ở Việt Nam năm 2000, nam giới có
khoảng 36.021 người chiếm tỷ lệ 91,5/100.000 dân và ở nữ giới có khoảng
32.786 người, chiếm tỷ lệ 81,5/100.000 dân. UTP đứng hàng đầu ở nam giới.
Ước tính cả nước hàng năm có khoảng 6.905 ca UTP mới mắc [15].

Tại Khoa Hô hấp- Bệnh viện Bạch Mai, số các trường hợp UTP nhập
viện tăng đều hàng năm: từ 1969 đến 1972 có 89 trường hợp UTP, từ 1974
đến 1978 có 186 trường hợp, từ 1981 đến 1985 có 285 trường hợp, từ 1996
đến 2000 có 639 trường hợp, chiếm 16,6% tổng số các bệnh nhân điều trị,
đứng hàng thứ hai sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [16].
Tóm lại, UTP là bệnh phổ biến nhất trong tất cả các loại ung thư trên thế
giới cũng như ở Việt Nam.
1.3. Các nguyên nhân gây ung thư phổi
Năm 1950, lần đầu tiên người ta đã chứng minh mối liên quan giữa UTP
với thuốc lá và nhận thấy rằng 80% các UTP liên quan với yếu tố môi trường,
chế độ ăn uống, khói thuốc lá, sự nhiễm độc nước, không khí, điều kiện lao
động. Nếu có nhiều yếu tố phối hợp thì nguy cơ mắc UTP càng cao [17]. Hút
thuốc lá là một trong những căn nguyên phổ biến nhất [18], [19], bên cạnh đó
một loạt các nguyên nhân khác đã được xác định là nguyên nhân gây UTP,
bao gồm: ô nhiễm không khí, các bức xạ ion hóa, phơi nhiễm nghề nghiệp
(amiante), virus, chế độ ăn, tiền sử mắc các bệnh phế quản phổi. Gần đây, các
bất thường về gen p53 cũng được phát hiện có vai trò trong bệnh sinh UTP
[20], 21].


11

1.4. Các đặc điểm lâm sàng của ung thư phổi
1.4.1. Các triệu chứng phế quản [22], [23], [24, [25]]
Ho: là dấu hiệu thường gặp nhất, ho kéo dài, ho khan tiếng một hoặc ho
thành cơn. Ho là do kích thích các receptor nội phế quản do u chèn ép hoặc
do tình trạng viêm. Nhu mô phổi, các tiểu phế quản có ít receptor hơn các
phế quản lớn.
Khạc đờm: khạc đờm trong, ít một hoặc đờm mủ, có thể kèm theo sốt trong
những trường hợp UTP có viêm mủ phế quản, viêm phổi do tắc phế quản. Số

lượng đờm nhầy nhiều ở những BN có ung thư tiểu phế quản phế nang.
Ho máu: thường số lượng ít, lẫn với đờm thành dạng dây máu màu đỏ
hoặc hơi đen hoặc đôi khi chỉ khạc đơn thuần máu. Đây là dấu hiệu báo động,
phải soi phế quản và làm các thăm dò khác để tìm ung thư phổi kể cả khi
phim chụp XQ phổi chuẩn hoặc chụp CLVT phổi bình thường. Nếu soi phế
quản ống mềm bình thường cũng cần tiếp tục theo dõi trong những tháng tiếp
theo, nhất là người hút thuốc hoặc khi có các yếu tố nguy cơ khác.
Khó thở: thường tăng dần. Các nguyên nhân gây khó thở ở BN UTP bao
gồm: u gây tắc nghẽn khí quản, phế quản gốc, do tràn dịch màng phổi, tràn
dịch màng ngoài tim hoặc có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo....
1.4.2. Hội chứng nhiễm trùng phế quản- phổi
• Viêm phổi, áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do u: u
chèn ép khí phế quản gây ứ đọng đờm, làm tăng khả năng nhiễm trùng.
• Những BN bị nhiễm trùng phế quản phổi cấp, sau điều trị mà tổn
thương mờ trên phim còn tồn tại kéo dài trên 1 tháng hoặc tổn thương có xu
hướng phát triển, hoặc tái phát ở cùng một vị trí cần quan tâm tới chẩn đoán
UTP để làm các thăm dò chẩn đoán như soi phế quản.


12

1.4.3. Các dấu hiệu liên quan với sự lan toả tại chỗ của u
1.4.3.1. Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên
• Các dấu hiệu chung: nhức đầu, chóng mặt, ù tai, rối loạn thị giác theo
tư thế, khó ngủ làm việc trí óc chóng mệt.
• Tím mặt: mới đầu có thể chỉ ở môi, má, tai, tăng lên khi ho và gắng
sức. Sau cùng cả nửa người trên trở nên tím ngắt hoặc đỏ tía.
• Phù: phù ở mặt, cổ, lồng ngực, có khi cả hai tay, cổ thường to bạnh, hố
thượng đòn đầy (phù áo khoác).
• Tĩnh mạch nổi to: tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới lưỡi nổi to rõ, tĩnh

mạch bàng hệ phát triển. Các lưới tĩnh mạch nhỏ ở dưới da bình thường
không nhìn thấy hoặc không có, bây giờ nở to ra, ngoằn nghèo đỏ, hay tím.
1.4.3.2. Triệu chứng chèn ép thực quản
Khó nuốt hoặc nuốt đau do khối u hoặc hạch chèn ép thực quản. Lúc đầu
với các thức ăn rắn, sau với các thức ăn lỏng, rồi cả nước uống.
1.4.3.3. Triệu chứng chèn ép thần kinh
• Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co lại, khe mắt nhỏ, mắt lõm
sâu làm mi mắt như sụp xuống, gò má đỏ bên tổn thương (Hội chứng ClaudeBernard- Horner).
• Chèn ép dây quặt ngược trái: nói khàn, có khi mất giọng, giọng đôi.
• Chèn ép thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên.
• Chèn ép dây thần kinh phế vị: có thể hồi hộp trống ngực, tim đập nhanh.
• Chèn ép dây thần kinh hoành: nấc, khó thở do liệt cơ hoành.
• Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan ra mặt trong cánh tay,
có rối loạn cảm giác.
1.4.3.4. Các triệu chứng do u lan tỏa khác
• Chèn ép ống ngực chủ: gây tràn dưỡng chấp màng phổi, có thể kèm với
phù cánh tay trái hoặc tràn dưỡng chấp ổ bụng.


13

• Tổn thương tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim.
• Xâm lấn vào thành ngực hoặc tràn dịch màng phổi:
• Đau ngực: thành ngực hoặc vai tay (rõ rệt hoặc không, có khi như đau
kiểu đau do thấp khớp hoặc thần kinh liên sườn).
• Tràn dịch màng phổi: dịch màu vàng chanh, màu hồng hoặc màu đỏ
máu... Tuy nhiên có khi tràn dịch màng phổi chỉ là thứ phát do nhiễm
khuẩn sau chỗ hẹp hoặc do xẹp phổi.
• Hạch thượng đòn: hạch kích thước 1- 2 cm, chắc, di động hoặc số ít trường
hợp hạch thành khối lớn xâm nhiễm vào tổ chức dưới da.

• Một số trường hợp tổn thương ung thư di căn thành ngực phát triển và đẩy
lồi da lên, hoặc UTP xâm lấn vào màng phổi rồi phát triển lan ra ngoài gây
sùi loét da thành ngực.
1.4.4. Các triệu chứng toàn thân
Mệt mỏi, gầy sút cân, chán ăn là biểu hiện thường thấy ở những BN
UTP. Dấu hiệu này thường đi kèm với những biểu hiện về hô hấp như ho,
khạc đờm máu, đau ngực... Tuy nhiên ở nhiều BN, đây có thể là dấu hiệu đầu
tiên khiến BN đi khám.
1.4.5. Các hội chứng cận ung thư
Hội chứng cận ung thư gồm những biểu hiện toàn thân không do di căn,
xuất hiện ở các bệnh ác tính. Hội chứng này là tập hợp những triệu chứng gây
ra do các chất được sản sinh bởi các u, chúng có thể là những biểu hiện đầu
tiên hoặc những biểu hiện nổi trội của bệnh lý ác tính. Tần suất mắc hội
chứng này khoảng 2% đến 20% ở các bệnh lý ác tính.
1.5. Các phương pháp cận lâm sàng trong chẩn đoán ung thư phổi.
1.5.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh có vai trò đặc biệt quan trọng trong
chẩn đoán và đánh giá giai đoạn UTP. Một số phương pháp chẩn đoán hình


14

ảnh hiện được sử dụng trong chẩn đoán và xếp giai đoạn ung thư phổi bao
gồm: siêu âm, chụp XQ, chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp PET
Scan và chụp PET- CT. [26],[27],[28],[29],[30].
1.5.1.1. Chụp X quang phổi thẳng, nghiêng: chẩn đoán vị trí u, tính chất cản
quang, một số bệnh tim, phổi phối hợp.

Ảnh 1.4. U phổi trên phim X.quang thường quy [30]

1.5.1.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và phần trên bụng (đảm bảo diện quét
hết cả phần trên hai thận và gan):


15

Ảnh 1.5. U phổi bờ khối U không đều [30]

Ảnh 1.6. U phổi bờ có tua gai [30]

Ảnh 1.7. U phổi xâm lấn trung thất và tràn dịch màng phổi [30]


16

Ảnh 1.8. Hình ảnh hạch to trong trung thất [30]

Ảnh 1.9. Di căn tại phổi [30]
1.5.1.3. Siêu âm


17

Siêu âm được chỉ định trong những tổn thương đặc của nhu mô phổi
hoặc màng phổi sát thành ngực vì không khí cản không cho sóng siêu âm đi
qua. Các chỉ định chính của siêu âm trong UTP bao gồm:
• U phổi ngoại vi, sát thành ngực: thực hiện để hướng dẫn cho chọc hút tế
bào hoặc sinh thiết phổi xuyên thành ngực.
• Tràn dịch màng phổi: chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi, đánh giá
tình trạng vách hoá khoang màng phổi, hướng dẫn cho chọc tháo hoặc

chọc dò dịch màng phổi.
1.5.1.4. PET Scan và PET- CT [31], [32], [33]
PET Scan là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dựa trên hoạt tính sinh học của
tế bào ung thư. Các tế bào ung thư phổi có khả năng hấp thu chuyển hoá
glucose cao hơn các tế bào bình thường. Dựa vào đặc tính này, người ta sử
dụng các chất phóng xạ gắn glucose (18FDG = 18F-fluoro-deoxy-D-glucose)
trong PET Scan. Các glucose có gắn chất phóng xạ, sau khi được phosphoryl
hoá, chúng không bị chuyển hoá tiếp và được lưu giữ trong tế bào. Sử dụng
máy quét PET để phát hiện sự tích luỹ bất thường của các chất phóng xạ. Do
vậy PET scan được xem là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dựa trên chức năng
chuyển hoá của tổ chức.
PET- CT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh kết hợp giữa chụp CLVT
và PET Scan. Chụp CLVT rất có giá trị trong đánh giá kích thước u, tình trạng
xâm lấn tới các tổ chức bên cạnh, PET có độ nhạy cao trong đánh giá tổn
thương di căn tới trung thất và các cơ quan khác. Kỹ thuật chụp CLVT dựa
trên việc tạo ảnh không gian 3 chiều, còn kỹ thuật PET tạo hình ảnh dựa chủ
yếu trên hoạt động chức năng của các tế bào. Do vậy, hệ thống kết hợp PETCT làm gia tăng mức độ chính xác trong chẩn đoán.


18

1.5.2. Nội soi phế quản
Nội soi phế quản là một kỹ thuật thăm dò xâm nhập cho phép đánh giá
hình thái bên trong của cây phế quản.
Trong UTP, nội soi phế quản cho phép đánh giá sự xâm lấn hay lan tỏa
của u trong lòng phế quản. Sự xâm lấn này có thể thấy được ở ngay khí quản,
carina, phế quản gốc hay các phế quản phân thùy. Các tổn thương có thể gặp
ở UTP khi soi phế quản là: dạng u sùi, dạng thâm nhiễm, dạng phù nề, dạng
loét- chảy máu và dạng đè ép từ ngoài vào làm hẹp lòng phế quản. Ngoài ra,
qua soi phế quản chúng ta cũng đánh giá được tình trạng liệt dây thanh âm

trong những trường hợp u chèn ép dây thần kinh quặt ngược thanh quản.
Bên cạnh đó, qua soi phế quản, chúng ta có thể phối hợp các phương
pháp lấy bệnh phẩm như chải- rửa phế quản, chọc hút xuyên thành phế quản
hay sinh thiết tổn thương, phục vụ cho chẩn đoán tế bào và mô bệnh học. Kết
quả phụ thuộc vào vị trí khối u và các thủ thuật xâm nhập được áp dụng để lấy
bệnh phẩm [2]. Theo Nguyễn Chi Lăng (1992), thủ thuật chải rửa phế quản tỷ
lệ phát hiện được ung thư là 50,88%, sinh thiết xuyên thành phế quản phát
hiện được 58,69% [3].
Tuy nhiên, đây là một phương pháp xâm nhập, tuỳ thuộc vào tình trạng
sức khoẻ và sự hợp tác của bệnh nhân, đôi khi có thể có tai biến nặng như tràn
khí màng phổi, chảy máu trong và sau soi phế quản, suy hô hấp... [6].
1.5.3. Sinh thiết xuyên thành ngực
Sinh thiết phổi xuyên thành ngực (STXTN) dưới sự hướng dẫn của siêu
âm, XQ hoặc CLVT là những phương pháp rất có giá trị để chẩn đoán tế bào
và mô bệnh học cho những BN có nghi ngờ tổn thương ác tính ở phổi.
STXTN có vai trò đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán các u ở ngoại vi, khi
mà nội soi phế quản không tiếp cận được. Hiện nay, kỹ thuật STXTN dưới


19

hướng dẫn của chụp CLVT được coi kỹ thuật có giá trị chẩn đoán cao và an
toàn cho những tổn thương ở phổi và trung thất [9].
1.5.4. Các phương pháp khác
Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi và sinh thiết màng phổi (sinh thiết mù
hoặc qua nội soi màng phổi) là xét nghiệm để xác định sự di căn của UTP. ở
nước ta đã có nhiều công trình nghiên cứu về giá trị của sinh thiết màng phổi,
tế bào dịch màng phổi trong chẩn đoán bệnh lý màng phổi. Theo Bùi Xuân
Tám, Nguyễn Xuân Triều (1994), giá trị của sinh thiết màng phổi trong chẩn
đoán bệnh lý màng phổi do ung thư có Se 90%, Sp 100%.

Nội soi trung thất là một phương pháp xâm nhập có giá trị để xác định
giai đoạn hạch của UTP. Nội soi trung thất có độ nhậy từ 85%- 93%; độ đặc
hiệu từ 85- 100%. Tuy nhiên, hiện nay người ta không soi trung thất nhất loạt
nữa mà thường thực hiện ngay trước khi phẫu thuật nhằm giảm tỷ lệ mở lồng
ngực vô ích, giảm tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật [34].
Ngoài ra, còn có thể sinh thiết hạch thượng đòn, hạch nách, hạch bẹn,
sinh thiết thân đốt sống, sinh thiết u gan... để xác định sự di căn của UTP.
1.6. Cộng hưởng từ u phổi (Lung MRI) [4]
1.6.1. Giới thiệu
Kể từ khi hệ thống chụp CHT đầu tiên được Damadian và cộng sự sáng
chế thành công cách đây 3 thập kỷ để chẩn đoán bệnh ung thư, cho đến nay
các thế hệ máy CHT đã phát triển nhanh chóng và ngày càng có những ứng
dụng rộng rãi để chẩn đoán nhiều bệnh khác nhau.
Ngày nay các tiến bộ không ngừng của khoa học kỹ thuật trong cả phần
cứng và phần mềm máy khiến cho chúng ta có thể thực hiện một cuộc kiểm
tra toàn thân chỉ với một lần thăm khám CHT. Sự tiến bộ chủ yếu nằm ở lĩnh
vực công nghệ gradient CHT qua những năm gần đây, cũng như sự phát triển
của các chất đối quang từ. Một yếu tố khác là sự phát triển của hệ thống bàn


20

lăn, cho phép BN có thể di chuyển trong đường hầm từ tính. Một lợi thế để có
thể áp dụng chụp CHT ngực tốt hơn so với CLVT đó là: thứ nhất không có sự
tiếp xúc bức xạ, và thứ hai là sự an toàn của chất tương phản đối quang từ sử
dụng trong cơ thể: ví dụ như có thể thực hiện thăm khám ở những BN suy
thận hoặc cường giáp.
Mặc dù còn non trẻ nhưng những ứng dụng rộng rãi của CHT ngực
trong các lĩnh vực lâm sàng ung thư học và các bệnh khác đã phát triển rất
nhanh trong những năm gần đây, và đã được nhiều nghiên cứu chứng minh về

tính giá trị của nó. [58]

Ảnh 1.10. Thế hệ máy 1.5 Tesla cho phép thăm khám CHT ngực
(“Avanto”, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germany)[49].
• Tạo ảnh CHT
Hai nhóm chuỗi xung tạo ảnh chủ yếu trong khám xét CHT là T1W và
T2W (ảnh thiên T1 và ảnh thiên T2) không hoàn toàn thể hiện cơ chế tạo đối


21

quang khác biệt nhau mà chỉ thể hiện tình trạng đối quang tổ chức trên ảnh
phụ thuộc nhiều hơn vào thời gian thư duỗi T1 và T2.
Tạo ảnh T1: TR 200-500ms; TE 15-20ms. Cắt ngang với độ dầy lớp cắt
8-10mm, khoảng cách giữa hai lớp cắt 0-3mm. Ma trận 128-256 theo hướng
mã hóa pha và 256 theo hướng mã hóa tần số. Khi chọn chuỗi xung tạo ảnh
T1 cần lưu ý giảm hiệu ứng T2 bằng cách giảm thời gian TE và TR cần ngắn
hơn thời gian T1 của tổ chức cần làm hiện rõ trên ảnh (T1 của gan ở máy 1.5T
khoảng 500ms, còn ở máy 0.5T là 300ms).
Tạo ảnh T2: TR dài hơn 2000ms còn TE dài từ 80-120ms hoặc TE trung
gian từ 25-50ms. Chuỗi xung này cho đối quang tổ chức cao và do đó có độ
nhạy cao trong phát hiện tổn thương, đặc biệt với thiết bị có từ lực cao. Tuy
vậy nó lại thường bị nhiễu do chuyển động và có tỷ lệ tín hiệu/nhiễu thấp. Để
làm giảm các nhiễu này có thể kết hợp kỹ thuật bù lưu lượng hoặc kỹ thuật
tiền bão hòa không gian.
Chuỗi xung Fast Spin Echo (Fast SE): Xung này cho phép đạt 4,8 hoặc
nhiều echo hơn cho một xung kích thích. Nhiều khoảng K có thể thu được cho
một khoảng thời gian TR (time of repetition = thời gian nhắc lại xung 900)
trong khi với Spin- Echo chỉ đạt 1 khoảng K cho 1 TR. Kỹ thuật này làm
giảm thời gian thu tín hiệu nên cho phép áp dụng chương trình điều khiển

theo nhịp thở và tăng số lần kích thích. Xung này làm tăng tín hiệu mỡ nên
thường kết hợp với chương trình xóa mỡ. Chuỗi xung này còn có ưu thế là tiết
kiệm thời gian, giảm nhiễu do chuyển động nên mặc dù có thể giảm đối
quang giữa tổn thương với mô lành, hiện vẫn được ưa chuộng.
Các hình ảnh trên chuỗi xung 3D VIBE nhanh so sánh trên các trục
ngang, đứng ngang, đứng dọc trước và sau tiêm đối quang từ thấy hiển thị rõ
ràng các nhánh mạch phổi và cây phế quản ở phim chụp sau tiêm thuốc.


22

Ảnh 1.11. Ảnh CHT ngực trên chuỗi xung 2D HASTE nhanh với 3 mặt phẳng
CORONAL, AXIAL và SAGITAL có đối chiếu XQ tim phổi thường quy [4].

Ảnh 1.12. So sánh hình ảnh nốt 3mm trên MRI và CT ngực [4].
• Mô tả tổn thương:
Cộng hưởng từ tỏ ra ưu thế trong trường hợp đánh giá u phổi có xâm lấn
mạch máu, thành ngực (u Pancoast), di căn tuyến thượng thận và não, đặc biệt
trong trường hợp ung thư phổi di căn tim và màng tim thì cộng hưởng từ là
phương pháp duy nhất phát hiện được tổn thương di căn này ngoài PET-CT
mà cắt lớp vi tính đa dãy không phát hiện được.
U phổi thường có tín hiệu thấp trên T1W, cao trên T2W, có hạn chế
khuếch tán trên chuỗi xung khuếch tán DWI, ngấm thuốc đối quang từ mạnh.


23

Có thể gặp ở ung thư tế bào vẩy với vùng trung tâm hoại tử có tín hiệu thấp
trên T1W, cao trên T2W ngang với dịch,
Trong đánh giá giai đoạn cộng hưởng từ có giá trị hơn chụp cắt lớp vi

tính khi phân biệt T2 và T3, giữa T3 và T4, u đỉnh phổi, di căn não và tuyến
thượng thận.
Đặc biệt cộng hưởng từ giúp phân biệt u tuyến thượng thận lành tính và
di căn tuyến thượng thận. U tuyến thượng thận lành tính do có mỡ nên sẽ có
tín hiệu thấp trên chuỗi xung đối pha, di căn tuyến thượng thận thì ngược lại.
MRI được chỉ định chính trong chẩn đoán hình ảnh các bệnh lý như: u đỉnh phổi,
u và hạch rốn phổi, u trung thất, bệnh lý mạch máu trung thất, di căn xâm lấn
ung thư vào cột sống, tuỷ sống, hệ thần kinh trung ương [35], [36], [37].
• Các chuỗi xung thăm khám: sử dụng chuỗi xung T2 nhanh viết tắt là
HASTE 2D và VIBE 3D nín thở nhanh, xung diffusion.
• T2 STIR Coronal thường chụp toàn bộ lồng ngực (TR 3380/TE 101,
lát cắt 5-mm, ma trận 172 × 256), tổng thời gian khoảng 3 phút.
• T1 coronal toàn bộ lồng ngực (TR 105/TE 12, lát cắt 5-mm, ma trận
172 × 256), tổng thời gian khoảng 3 phút.
• Diffusion axial (giá trị b s/mm2 0, 50, 500, 1,000 a; TR (ms) 10205;
TE(ms)70; TI(ms)180; Parallel imaging factor 2; tổng số lát cắt 20; độ
dày lát cắt (mm) 4/0; FOV(mm) 400; Ma trận 160 x 256; thời gian
khảng 6 phút.
• T2 axial toàn bộ lồng ngực (lát cắt TR 3380/TE 101, lát cắt 6-mm ,
thời gian lặp lại (TR) của một khoảng RR, thời gian echo (TE) 41
ms, góc lật 160°, độ dày lát 6 mm và ma trận 172 × 256). trong vòng
khoảng 3 phút .
• T1 axial, coronal, sagital sau tiêm thuốc đối quang từ toàn bộ lồng ngực
(lắt cắt 5mm với cắt axial, TR 105/TE 12, ma trận 384×269).
• Tổng thời gian thăm khám khoảng 15 – 20 phút.


24

1.6.2. Chỉ định, chống chỉ định

a) Chỉ định chụp CHT ngực trong các trường hợp sau:
Ung thư phổi vùng đỉnh và rốn phổi.
Ung thư phổi nằm sát trung thất cần phân biệt với u trung thất, tổn
thương cần phân biệt giữa u phổi và phổi xẹp (CHT tốt hơn hẳn CT trong
trường hợp cần phân biệt phổi ung thư và phổi xẹp).
Ung thư phổi cần đánh giá chính xác giai đoạn T2 hay T3, T3 hay T4( CHT
ngực rất ưu thế trong phân loại TNM ung thư phổi, tốt hơn CTVT rất nhiều).
Ung thư phổi nghi ngờ có di căn tim và màng tim cần đánh giá xâm lấn.
Ung thư phổi có di căn tuyến thượng thận cần phân biệt tuyến thượng
thận di căn và u tuyến thượng thận lành tính.
Ung thư phổi cần đánh giá xâm lấn phần mền lân cận mà CLVT khó
đánh giá.
b) Chống chỉ định chụp CHT ngực tương tự chống chỉ định chung của chụp
CHT trong các trường hợp sau:
• Bệnh nhân nhịn thở và phối hợp kém.
• Đang đặt máy tạo nhịp (pacemaker)
• Đã mổ thay van tim (van đó có thành phần kim loại).
• Mang trong người các vật liệu ghép từ tính.
• Máy kích thích thần kinh.
• Máy bơm tiêm tự động cấy trong người (ví dụ: bơm insuline).
• Dị vật trong nhãn cầu (trong những trường hợp nghi ngờ thì phải
chụp điện quang và yêu cầu khám chuyên khoa).
• Cặp mạch máu trong sọ.
Các trường hợp khác cần phải đánh giá nhờ chụp phim:
• Có ống dẫn lưu bằng kim loại trong các hốc trong cơ thể.


25

• Clips mạch máu

• Vật liệu hàn răng cố định.
• Máy nghe gắn liền trong ốc nhĩ.
Khớp nhân tạo và các vật liệu kết xương (vis, nẹp,...) không có chống chỉ định
nhưng có thể làm hỏng trường từ và sẽ không thể chuyển thành hình ảnh được.
Các yếu tố khác có thể cản trở cho việc chụp.
Để cho một hình ảnh chất lượng tốt, bệnh nhân được bất động hoàn toàn
trong quá trình chụp, trong các trường hợp có những bệnh không thể bất động
được (run tay, lo lắng,...) đều phải dừng lại và điều trị trước.
Trong một số trường hợp sợ hãi quá cũng không thể chụp được, trong
phần lớn các trường hợp như vậy, cần huy động cả nhóm, cả kỹ thuật viên
ra đứng xung quanh làm cho bệnh nhân đỡ sợ, cũng như thế khi chụp khớp
gối chỉ cần cho bệnh nhân vào máy tới thắt lưng còn người và đầu thì có
thể ở bên ngoài.
1.7. Mô bệnh học ung thư phổi [38]
Theo phân loại mô bệnh học của TCYTTG 1999 cho các u phổi và màng
phổi, các tổn thương được chia thành 9 týp và các biến thể như sau:
1.7.1. Ung thư biểu mô vảy
Các biến thể:
• Dạng nhú
• Tế bào sáng
• Tế bào nhỏ
• Tế bào dạng đáy