Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính phối hợp Alpha fetoprotein trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TÀO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC



NGUYỄN HỮU MẠNH



NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
PHỐI HỢP ANPHA FOETOPROTEIN TRONG
CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
TẠI BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG




LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II





HUẾ - 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TÀO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN HỮU MẠNH



NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
PHỐI HỢP ANPHA FOETOPROTEIN TRONG
CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
TẠI BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG


LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: NỘI TỔNG QUÁT
Mã số: CK 62 72 20 40

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS HOÀNG TRỌNG THẲNG


HUẾ - 2014

LỜI CẢM ƠN

Cho php tôi đưc by t lng bit ơn sâu sc đn:
- Ban Gim hiu Trưng Đi Hc Y Dưc Hu
- Phng Đo to sau Đi hc Trưng Đi Hc Y Dưc Hu
- Ban Ch nhim B môn Ni Trưng Đi Hc Y Dưc Hu
- Ban Gim đc Bnh vin Đ Nng

- Lnh đo khoa Ni Thần kinh - Cơ xương khớp- Huyt hc lâm sàng và
Khoa Thận - Ni tit Bnh vin Đ Nng
Cho php tôi by t s knh trng v lng bit ơn sâu sc đn qu thầy cô
đ trc tip gip đ tôi trong qu trnh hc tập v nghiên cu:
- Thầy Tin s Lê Văn Chi - B môn Ni Trưng Đi Hc Y Dưc Hu.
Ngưi thầy đ trc tip hướng dn, tận tnh ch bo, gip đ v to mi điu
kin cho tôi trong qu trnh hc tập, nghiên cu để tôi hon thnh luận n.
- Qu Thầy, Cô gio trong B môn Ni Trưng Đi Hc Y Dưc Hu, Qu
đng nghip đ tận tnh đng viên, gip đ để tôi hon thnh luận n.
Xin chân thnh cm ơn tập thể Khoa Ni Thần kinh - Cơ xương khớp-
Huyt hc lâm sng Bnh vin Đ Nng v Trung tâm Y t huyn Ha vang
đ đng viên, to điu kin thuận li để gip đ để tôi hon thnh luận n.
Xin chân thnh cm ơn cc bnh nhân đ tnh nguyn để cho tôi nghiên
cu hon thnh luận n ny.
Xin chân thnh cm ơn gia đnh, đng nghip, bn b đ gip đ đng
viên tôi trong qu trnh hc tập, nghiên cu hon thnh luận n ny.
Huế, tháng 9 năm 2014
Nguyễn Hữu Mạnh



LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây l công trnh nghiên cu ca riêng tôi.
Các kt qu nghiên cu trong luận án là trung thc v chưa từng
đưc ai công b trong bất kỳ công trình nào khác. Nu có gì sai sót
tôi xin hoàn toàn chịu trách nhim.

Tác giả luận án

Nguyễn Hữu Mạnh


KÝ HIỆU VIẾT TẮT

UTBMTBG : Ung thư biểu mô t bào gan
CLVT : Ct lớp vi tính
AFP :
HCV :
GGT :
HBsAg :
HCV :
SGOT :
SGPT :


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Dịch tễ hc ca ung thư biểu mô t bo gan 4
1.2. Bnh nguyên v cc yu t nguy cơ ca UTBMTBG 6
1.3. Gii phu hc ca gan 10
1.4. Gii phu bnh 12
1.5. Triu chng lâm sàng 13
1.6. Triu chng cận lâm sàng 15
1.7. Chẩn đon 22
1.8. Các nghiên cu trong v ngoi nước v UTBMTBG 23
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1. Đi tưng nghiên cu 25
2.2. Thi gian nghiên cu 25
2.3. Địa điểm tin hnh nghiên cu 25
2.4. Phương php nghiên cu 26
2.5. Cc thông s nghiên cu 27
2.6. Xử l s liu 35
2.7. Đo đc nghiên cu khoa hc 37
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38
3.1. Đặc điểm chung ca mu nghiên cu 38
3.2. Tin sử 40
3.3. Mt s đặc điểm lâm sng, gi trị ca chụp ct lớp vi tnh v gi trị
xt nghim AFP cùng mt s xt nghim liên quan 41
3.4. Đ nhy, đ đặc hiu ca chụp ct lớp vi tnh, đ nhy đ đặc hiu
ca AFP v đ nhy, đ đặc hiu ca chụp ct lớp vi tnh phi hp
AFP trong chẩn đon ung thư biểu mô t bo gan 59

Chương 4. BÀN LUẬN 61
4.1. Đặc điểm chung 61
4.2. Tin sử 62
4.3. Mt s đặc điểm lâm sng, gi trị chụp ct lớp vi tnh, gi trị AFP
v mt s xt nghim cận lâm sng khc 63
4.4. Đ nhy, đ đặc hiu ca chụp ct lớp vi tnh, đ nhy, đ đặc hiu
ca AFP v đ nhy, đ đặc hiu ca chụp căt lớp vi tnh phi hp
với AFP trong chẩn đon ung thư biểu mô t bo gan 74
KẾT LUẬN 77
KIẾN NGHỊ 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Trang
Bng 3.1. Phân b theo tuổi và giới 38
Bng 3.2. Phân b theo ngh nghip 39
Bng 3.3. Phân b theo địa dư 39
Bng 3.4. Mc đ ung rưu ở bnh nhân UTBMTBG 40
Bng 3.5. Tin sử viêm gan siêu vi B 40
Bng 3.6 Lý do vào vin 41
Bng 3.7. Mc đ vàng da 42
Bng 3.8. Kch thước gan 43
Bng 3.9. Vị trí u gan trên CLVT 43
Bng 3.10. Kch thước u trên CLVT 44
Bng 3.11. S lưng u trên CLVT 44
Bng 3.12. Tính chất v đặc điểm u 45
Bng 3.13. Hình nh điển hnh v không điển hình 45
Bng 3.14. Bng cc đặc điểm khác trên CLVT 46
Bng 3.15. Nng đ AFP 46
Bng 3.16. Giá trị AFP theo nhóm 47
Bng 3.17. HBsAg và Anti HCV 48
Bng 3.18. Men Transaminase. 48
Bng 3.19. Men GGT 49
Bng 3.20. Tỷ l prothrombin 49
Bng 3.21. Bilirubin máu 50
Bng 3.22. Liên quan giữa Huyt khi tnh mch cửa v kch thước u 50
Bng 3.23. Liên quan ca AFP với kch thước khi u 51
Bng 3.24: Liên quan AFP với s lưng khi u 52
Bng 3.25: Liên quan AFP với nghin rưu 53

Bng 3.26. Liên quan AFP với HbsAg 54
Bng 3.27. Liên quan AFP với Anti HCV 54
Bng 3.28. Liên quan AFP với men gan SGOT 55

Bng 3.29. Liên quan AFP với men gan SGPT 56
Bng 3.30. Liên quan AFP với Huyt khi tnh mch cửa 57
Bng 3.31. Liên quan giữa CLVT và mc AFP có nguy cơ UTBMTBG 57
Bng 3.32. Liên quan giữa AFP v kch thước u ngưng ct 200 ng/ml 58
Bng 3.33. Đ nhy, Đ đặc hiu ca Chụp ct lớp vi tính 59
Bng 3.34. Đ nhy, đ đặc hiu ca AFP 60
Bng 3.35. Đ nhy đ đặc hiu ca chụp ct lớp vi tính phi hp với AFP
trong chẩn đon UTBMTBG. 60

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Trang
Hình 1.1. Gii phu gan 11
Hình 1.2. Hình nh UTBMTBG trước và sau tiêm thuc cn quang,
hình từ tài liu 18
Sơ đ 2.1. Sơ đ nghiên cu 26
Biểu đ 3.1. Phân b theo tuổi và giới 38
Biểu đ 3.2. Biểu đ lý do vào vin 41
Biểu đ 3.3. Tỷ l vàng da 42
Biểu đ 3.4. Vị trí u gan 43
Biểu đ 3.5. Hình nh điển hnh v không điển hình 45
Biểu đ 3.6. Giá trị AFP theo nhóm 47


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư gan nguyên pht l ung thư xuất phát từ t bào biểu mô ca nhu
mô gan bao gm ung thư biểu mô t bo gan v ung thư t bào ng mật trong
gan. Trong đó, ung thư biểu mô t bào gan là phổ bin nhất chim tỷ l 90%
ung thư gan nguyên pht [58]. Đây l loi ung thư phổ bin trên th giới, xp

th 5 trong các loi ung thư ở nam giới và th 8 ở nữ giới [58]. Ở Vit Nam,
ung thư biểu mô t bo gan cũng l mt bnh lý khá phổ bin v có xu hướng
tăng cao. Ở Hà Ni, mt nghiên cu thng kê từ 1996 - 1999 cho thấy ung thư
gan l ung thư đng hàng th 3 ở nam giới và th 6 ở nữ giới [1]. Nu tính
riêng trong các loi ung thư tiêu hóa ở Hà Ni từ 1988 - 1992 th ung thư gan
chim 35,9% ở nam và 20,6% ở nữ [26]. Ở Thành ph H Ch Minh, cũng như
ở các tnh pha nam, ung thư gan nguyên pht chim hng đầu trong các loi
ung thư ở nam và là mt trong hai loi ung thư phổ bin nhất tính chung cho c
hai giới [29].
Khu vc Min trung- Tây nguyên, trong đó có Đ nng là mt trong những
vùng bị nh hưởng ca chất đc Dioxin, đây l mt trong những yu t nguy
cơ gây Ung thư biểu mô t bào gan. Tuy nhiên hầu như chưa có mt nghiên
cu nào v Ung thư gan ti địa bn Đ nng.
Ở Bnh vin Trung Ương Hu, ung thư biểu mô t bo gan cũng l mt
loi ung thư phổ bin trong các loi ung thư tiêu hóa, đng hàng th 2 sau ung
thư d dy nhưng li l ung thư tiêu hóa phổ bin nhất ở nam giới. Ngoài ra,
mt tổng kt gần đây cho thấy tần suất ca ung thư biểu mô t bào gan ở Hu
có xu hướng gia tăng qua cc thi điểm 1990 đn 1995 và 2000 [16].
Cho đn nay, nguyên nhân và cơ ch bnh sinh ca ung thư gan vn chưa
đưc bit ht, ngưi ta ch đ cập đn các yu t nguy cơ gây ung thư gan
nguyên pht như: xơ gan, nhiễm virus viêm gan B mn tính, nhiễm virus viêm
2
gan C mn tnh, aflatoxin, throtrast, tyrosinemia,[58]. Do đó, tỷ l ung thư gan
nguyên phát khác nhau ở các vùng khác nhau liên quan tới yu t nguy cơ.
Trước đây, ung thư gan nguyên pht chim tỷ l cao ở cc nước đang pht triển
và tỷ l thấp ở cc nước phát triển. Tuy nhiên, trong vng 40 năm trở li đây,
tỷ l mc bnh có xu hướng ngày mt tăng ở nước ta v cc nước trên th giới
[58].
Ung thư gan nguyên pht l mt loi ung thư tin triển nhanh, tiên lưng
xấu, tỷ l sng sót sau 5 năm ch đn 3%. Thi gian sng trung bình ca bnh

nhân ung thư biểu mô t bào gan ở giai đon không phu thuật đưc là 8 - 10
tuần ở Châu Á so với 6 tháng ở Châu Âu v Hoa K. Đây l mt bnh thưng
có tiên lưng rất nặng v tiên lưng này càng nặng hơn khi pht hin bnh ở
cc giai đon mun.
Mặc dù, hin nay có nhiu phương php điu trị có hiu qu để hy vng
kéo dài s sng cho bnh nhân. Tuy nhiên, ở Vit Nam, phần lớn bnh nhân
nhập vin ở vo giai đon mun với khi u lớn và lan rng do nhận thc v
bnh rất thấp, dn đn hiu qu điu trị hn ch.
Chẩn đon Ung thư biểu mô t bào gan có thể da vào xét nghim Alpha
fetoprotein, siêu âm, chụp ct lớp vi tính, chc hút t bào bằng kim nh và nhất
là sinh thit mô bnh hc. Tuy nhiên vic sinh thit có thể có nhiu tai bin nhất
l trong trưng hp có xơ gan v bnh nhân khó hp tác. Khuynh hướng chẩn
đon hin nay là gim các xét nghim thăm d xâm nhập và thay bằng các chất
ch điểm sinh hc và hình nh hc, nhưng gi trị chẩn đon ca những xét
nghim này ở mc đ nào? Chẩn đon xc định ung thư biểu mô t bào gan
da vào mt hay nhiu tiêu chuẩn, khi nào thì cần sinh thit để chẩn đon xc
định?
Trên lý thuyt, chẩn đon xc định ung thư biểu mô t bào gan thì luôn
da trên hình nh mô hc bằng cch quan st dưới kính hiển vi. Tuy nhiên vài
3
loi ung thư gan ở dng bit hóa cao, có ngha l pht triển gần như những t
bo gan trưởng thnh bnh thưng. Do đó, những loi ung thư ny có thể nhìn
thấy ging những t bo bnh thưng khi quan st dưới kính hiển vi.
Nhiu tài liu nghiên cu đ ch ra rằng Alpha fetoprotein ch dương tnh
trong 60-70% trưng hp ung thư biểu mô t bào gan. Hình nh chụp ct lớp
vi tính phần lớn 90% xc định đưc hình nh ca u nhất là khi u > 2cm, và có
hình nh điển hnh. Do đó vic phi hp 2 phương php ny đ gip cho vic
chẩn đon ung thư biểu mô t bào gan có t l cao hơn.
Những vấn đ nêu ra ở trên cho thấy vấn đ chẩn đon sớm v xc định
ung thư biểu mô t bào gan cần da vào nhiu tiêu chuẩn và phi hp như hnh

nh hc, chất ch điểm sinh hc, và nhất là mô bnh hc mới có thể tìm ra
phương php chẩn đon chnh xc, chẩn đon sớm góp phần điu trị hiu qu
để kéo dài s lưng và chất lưng cuc sng cho bnh nhân.
Chính vì những lý do trên, chúng tôi nghiên cu đ tài: “Nghiên cứu giá
trị của chụp cắt lớp vi tính phối hợp Alpha foetoprotein trong chẩn đoán
ung thư biểu mô tế bào gan” với 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giá trị của chụp cắt lớp vi
tính và Alpha fetoprotein trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan.
2. Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của chụp cắt lớp vi tính, của Alpha
fetoprotein và sự phối hợp của hai xét nghiệm này trong chẩn đoán ung thư
biểu mô tế bào gan.
4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. DỊCH TỄ HỌC CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
Ung thư biểu mô t bào gan (UTBMTBG) là mt trong 10 loi ung thư
phổ bin trên th giới. Theo thng kê ca Tổ chc Y t th giới năm 2000 th
UTBMTBG xp hàng th 5 trong các loi ung thư ở nam giới và th 8 ở nữ
giới [58]. S lưng bnh nhân ung thư gan mc mới trên th giới ước tính trong
mt năm l 564000, bao gm 398000 trưng hp là nam giới v 166000 trưng
hp là nữ giới [46]. Trong đó, UTBMTBG chim đn 90 - 95% các loi ung
thư gan ở ngưi lớn và chim 18,9% ung thư gan ở trẻ em [43]
Bnh có xu hướng ngy cng gia tăng trong vng hai thập niên qua và
ngày càng liên quan đn nhóm tuổi trẻ hơn. UTBMTBG chim đn 6% trong
các loi ung thư v hng năm trên th giới có khong 0,5 - 1 triu ngưi tử vong
v căn bnh nguy hiểm này [58].
1.1.1. Tần suất UTBMTBG theo các vùng địa dư khác nhau
Vùng có tỷ l mc mới cao, tc là trên 30 trưng hp/100000 dân /năm,
bao gm Đông Á như Trung Quc, Đi Loan, Triu Tiên, châu Phi (trừ Bc

Phi) như Mozambique, Zimbabwe, Ethiopa, Congo…, Đông Nam Á như Thi
Lan, Singapore, Hong Kong… Ở mt vùng đông nam Trung Quc, tỷ l mc
mới lên đn 120/100000 dân/năm. Ở Mozambique, bnh gặp với tần suất cao ở
nhóm ngưi dưới 40 tuổi, tuần suất đn 103,8/100000 dân/năm. Cũng ở
Mozambique, UTBMTBG chim đn 65,5% cc ung thư ở nam giới và 31%
cc ung thư ở nữ giới.[58]
Vùng có tỷ l mc mới trung bình, tc là từ 03 - 30 trưng hp/100000
dân/năm, thưng gặp ở Nam Âu, Bc Phi, Trung Mỹ, Ấn Đ, Alaska. Ở Pháp
là 2 - 4 trưng hp/100000 dân/năm, thưng gặp ở nam giới với tỷ l nam/nữ
5
là 5 - 10/1. Những ngưi đn ông Eskimo ở Alaska có tần suất UTBMTBG là
14,7/100000 dân/năm, so với nữ l 2,7/100000 dân/năm.[58]
Vùng có tỷ l mc mới thấp, tc l dưới 03/100000 dân/năm thưng đưc
gặp ở Bc Âu, Australia, Bc Mỹ, Nam Mỹ, Anh Quc. Ở Hoa Kỳ, tỷ l mc
mới l 2,8/100000 dân/năm [58].
1.1.2. Phân bố theo tuổi
Tuổi xuất hin bnh cũng thay đổi tùy theo nước. Những bnh nhân
UTBMTBG ở những vùng có tỷ l mc bnh cao như châu Á, châu Phi có tuổi
trung bình thấp hơn 10 - 20 tuổi so với những vùng có tỷ l mc bnh thấp như
Bc Mỹ, châu Âu. Ở cc nước Đông Nam Á, tuổi mc bnh khong 40 tuổi. Ở
cc nước khu vc Bc Mỹ, Tây Âu, tuổi mc bnh trung bình là khong 60 tuổi
[43].
1.1.3. Phân bố theo giới
Nam giới mc bnh UTBMTBG nhiu hơn nữ giới, thưng từ 2 đn 10
lần. Tỷ l ny tăng cao hơn ở cc nước có tỷ l mc bnh cao so với cc nước
có tỷ l thấp. Ở Hoa Kỳ, tỷ l nam/nữ là 2,14/1, còn ở cc nước châu Á như
Trung Quc, Nhật Bn, tỷ l này là khong 3,64/1. Nguyên nhân nam bị bnh
nhiu hơn nữ chưa đưc hiểu đầy đ, có thể là do vai trò ca ni tit t nam
testosteron và các yu t nguy cơ như viêm gan virus, nghin rưu… phổ bin
ở nam hơn [43]. Tc gi Tanaka và cng s [68] qua nghiên cu thấy nng đ

testosterone tăng lên v nng đ estrogen gim trong máu, có thể lm tăng kh
năng pht triển thành UTBMTG trên bnh nhân xơ gan.
1.1.4. Dịch tễ học UTBMTBG ở Việt Nam
Vit Nam chưa có mt thng kê đầy đ v tỷ l mc bnh ung thư trên
toàn quc. Tuy nhiên, các thng kê ti các bnh vin, các khu vc cũng cho
thấy UTBMTBG là mt ung thư phổ bin trên c nước. Theo Nguyễn Khánh
Trch, Vit Nam là quc gia có tỷ l mc UTBMTBG cao nhất ở khu vc Đông
6
Nam Á. UTBMTBG ở nước ta chim khong 5 - 6% tổng s ung thư, đng th
3 ở nam giới và th 6 ở nữ giới [39]. Ở bnh vin Trung ương Hu, UTBMTBG
là mt loi ung thư phổ bin nhất trong các loi ung thư tiêu hóa, đng hàng
th 2 sau ung thư d dy nhưng l loi ung thư tiêu hóa phổ bin nhất ở nam
giới, và s bnh nhân nhập vin vì UTBMTBG ngày mt tăng cao trong 10 năm
qua [16]. Ở Thành ph H Ch Minh cũng như cc tnh min nam, UTBMTBG
chim hng đầu trong các loi ung thư ở nam giới và là mt trong hai loi ung
thư phổ bin nhất cho c hai giới [30].
Qua các nghiên cu trong nước thì nhiễm vius viêm gan B (HBV) có vai
trò quan trng trong UTBMTBG. Theo Trần Văn Huy, tần suất mang kháng
nguyên virus viêm gan B (HBsAg) ở bnh nhân UTBMTBG là 82,5% (1995)
và 90,5% (2000) [18]. Bên cnh đó, vai tr ca rưu cũng đưc nói đn trong
bnh nguyên ca UTBMTBG, rưu cũng có thể có vai trò phi hp với HBV
trong bnh sinh ca UTBMTBG. Mặt khác, vai trò ca nhiễm virus viêm gan
C (HCV) ngy cng đưc quan tâm [18]. Xơ gan cũng có mi liên h chặt chẽ
với UTBMTBG, tỷ l UTBMTBG trên nn xơ gan khong 60% - 90%, tỷ l
này theo ghi nhận ca Nguyễn Văn Tần là 55% [33]
1.2. BỆNH NGUYÊN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UTBMTBG
Nguyên nhân gây bnh ca UTBMTBG chưa đưc khẳng định [40]. Tuy
nhiên, nhiu nghiên cu đ chng minh vai trò ca nhiu yu t môi trưng và
yu t di truyn trong bnh sinh ca UTBMTBG. Các yu t nguy cơ thưng
đưc nhc đn là virus viêm gan B, virus viêm gan C, Aflatoxin B1, nghin

rưu, xơ gan v cc bnh gan mn tính, Dioxin, tip xúc các chất đc cho gan
(throtrast, polyvinyl chloride, carbon tetrachloride), các loi kí sinh trùng
(Echinococcus, Schistosoma)…
Trong các yêu t nguy cơ trên, nhiễm HBV, HCV và tình trng nghin
rưu đưc xem là các yu t nguy cơ quan trng nhất ca UTBMTBG.
7
1.2.1. Virus viêm gan B
Đây l yu t đ đưc công nhận là yu t nguy cơ hng đầu ca
UTBMTBG. Trên th giới hin nay, ngưi ta ước tính có khong 360 triu
ngưi bị nhiễm HBV mn tnh, trong đó khong 25% có thể sẽ bị UTBMTBG.
Mt bnh nhân nhiễm HBV mn tính có tỷ l cao tin triển thnh xơ gan, từ đó
tin triển thành UTBMTBG trên nn xơ gan. Ở châu Á và châu Phi, phần lớn
bị nhiễm HBV là bị nhiễm từ mẹ hoặc từ lúc nh nên tỷ l trở thành viêm gan
B mn tính cao, từ đó tỷ l mc bnh UTBMTBG cũng cao hơn cc nước có tỷ
l nhiễm HBV thấp. Để đnh gi vai tr ca HBV đi với UTBMTBG, ngưi
ta da vào các chng c v dịch tễ hc, t bào hc, xét nghim sinh hc phân
tử [32].
V dịch tễ hc, s phân b giữa tỷ l nhiễm HBV và tỷ l mc bnh
UTBMTBG l kh tương đng. Cc nước có tỷ l nhiễm HBV mn rất cao (6%
- 15%) đng thi cũng có tỷ l mc bnh UTBMTBG cao nhất, trong khi các
nước phương Tây có tỷ l nhiễm HBV mn thấp (dưới 1%), UTBMTG cũng
him gặp. Theo Phm Song, những ngưi mang HBsAg đu có kh năng mc
UTBMTBG cao gấp 20 - 30 lần so với ngưi không mang HBsAg [32]. Nghiên
cu ca Beasley R.P và cng s tin hành ti Đi Loan năm 1981 đ tm thấy
90% s bnh nhân UTBMTBG có HBsAg (+) mn, tỷ l này cao gấp 100 lần
so với ngưi không có HBsAg [45].
V t bào hc, từ trước đn nay, vic phân lập đưc HBsAg trong huyt
thanh và trên màng t bo bnh thưng ở ngưi UTBMTBG chim tỷ l rất cao.
Đn năm 1981, Mc. Nob phân lập đưc mt t bo UTBMTBG thưng xuyên
sn xuất ra HBsAg [32].

V sinh hc phân tử, vic sử dụng kỹ thuật khuch đi gen (PCR) càng
chng t thêm vai trò gây bnh ca HBV. Desoxyribonucleic acid ca virus
viêm gan B (HBV DNA) trong huyt thanh và trong mô gan đưc tìm thấy
8
trong 82% và 91% ca những trưng hp UTBMTBG có HBsAg (+) và trong
33% và 47% ca những trưng hp UTBMTBG mà HBsAg (-).
Mt chng c mới góp phần khẳng định vai trò ca virus viêm gan B trong
vic gây ra UTBMTBG là kt qu bước đầu ca vic tiêm phòng viêm gan B.
Ở Đi Loan, vic áp dụng tiêm phòng cho tất c trẻ em từ năm 1986 đn nay
đ gim tỷ l mang HBV mn ở trẻ em xung 10 lần và tỷ l tử vong hng năm
ca thanh thiu niên do UTBMTBG xung 50%.
1.2.2. Virus viêm gan C
Đây l yu t nguy cơ th 2 ca UTBMTBG sau nhiễm HBV. Nhiễm
HCV mn là nguyên nhân chính ca UTBMTBG ở cc nước phương Tây v
Nhật Bn. Trên th giới, khong 170 triu ngưi bị nhiễm HCV mn, thưng
lây truyn bằng đưng tình dục v đưng tiêm chích. Sử dụng phương php
PCR, ngưi ta thấy s ngưi bị nhiễm HCV mn cn cao hơn. Ngưi ta tìm
thấy Ribonucleic acid ca virus viêm gan C (HCV RNA) ở 7% huyt thanh và
26% mô gan ca những ngưi có kháng thể kháng virus viêm gan C (anti-HCV)
âm tính [47].
Ở Vit Nam, tỷ l nhiễm HCV là khong 4,31% ở ngưi bnh thưng ti
thành ph H Chí Minh (1995), ở nhóm những ngưi chích ma túy là 90%,
nhóm ngưi truyn máu nhiu lần và chy thận nhân to là 55%, ở bnh nhân
ưa chy máu là 50%. V s liên quan giữa UTBMTBG với HCV, mt s nghiên
cu bước đầu thấy tỷ l anti-HCV(+) là 13,2% và 34,3% [30].
1.2.3. Sự đồng nhiễm HBV - HCV
S đng nhiễm HBV và HCV có thể lm tăng nguy cơ xuất hin
UTBMTBG. Ch s nguy cơ tương đi ca UTBMTBG l 4,06 trong trưng
hp ch có HBsAg (+), l 3,74 trong trưng hp ch có anti-HCV (+) nhưng l
6,41 trong trưng hp đng nhiễm. Mt nghiên cu ở Hy Lp cho thấy nguy

cơ xuất hin UTBMTBG là 6,3 - 13,7 ở ngưi ch nhiễm HCV mn, nguy cơ
ny tăng cao đn 20,0 khi có đng nhiễm HBV và HCV.
9
1.2.4. Rượu
Rưu cũng l mt yu t nguy cơ quan trng ca UTBMTBG. Tuy rưu
không có tác dụng gây ung thư trc tip nhưng đưc xem là có tác dụng gián
tip kích thích phát triển ung thư [7]. Nghin rưu và thi gian nghin rưu có
liên quan với viêm gan mn v xơ gan. Ở những ngưi ung rưu nhiu (>
80g/ngày) có tỷ l UTBMTBG cao gấp 4 - 5 lần bnh thưng [35]. Ở ngưi xơ
gan rưu, tỷ l ung thư hóa sau 5 năm l 19,4%, sau 10 năm l 44,3%, sau 15
năm l 58,2%. Ở Mỹ, nơi có tỷ l nhiễm HBV thấp thì tỷ l UTBMTBG ở ngưi
ung rưu tăng 40% [7]. Rưu có thể tương tc với HBV v HCV để tăng nguy
cơ bị UTBMTBG. Rưu cũng có kh năng gây ra UTBMTBG khi không có c
HBV v HCV, nhưng có lẽ lưng rưu ung phi nhiu hơn khi không có viêm
gan virus kèm theo.
1.2.5. Aflatoxin
Aflatoxin là mt mycotoxin đưc tit ra từ các chng nấm mc Aspergillus
flavus, Aspergillus parasiticus thưng mc trên lc và các ht ngũ cc ẩm ướt,
đ đưc chng minh từ lâu là có thể gây UTBMTBG thc nghim trên súc vật.
Đây l mt chất gây ung thư tương tc với HBV để tăng đng kể nguy cơ gây
UTBMTBG. Loi đc nhất trong các Aflatoxin là Aflatoxin B1.
Aflatoxin thưng đưc tìm thấy trong thc phẩm ca những ngưi dân da
đen ở Mozambique, nơi có tần suất UTBMTBG rất cao. Theo Van Renzburg,
có mt s tương quan chặt chẽ giữa tần suất UTBMTBG và nng đ Aflatoxin
trong thc phẩm.
Ở Vit Nam, mt s nghiên cu cho thấy tỷ l phát hin đưc Aflatoxin
B1 trong mu nước tiểu ca bnh nhân UTBMTBG là 26,9% [38] và trong nhu
mô gan là 86,8% [10].
10
1.2.6. Các yếu tố nguy cơ khác

Dioxin là chất 2,3,7,8-Tetrachloro-Dibenzo-p-dioxin. Đây l mt hóa chất
gặp trong công nghip, rất đc hi, có tnh gây ung thư mnh. Chất này là mt
trong những tp chất có trong chất dit c màu da cam mà Mỹ đ dùng nhiu
trong chin tranh ở Vit Nam trong những năm 1965 - 1968. Trong các bnh
mà Dioxin, chất đc màu da cam gây ra, có bnh xơ gan v UTBMTBG.
Ngoài ra, s xuất hin bnh UTBMTBG còn có thể bị nh hưởng bởi mt
s yu t khc như ni tit t nam, ch đ dinh dưng, các loi ký sinh trùng
như Echinococcus, Schistosoma, chất cn quang Thorotrast, tip xúc với các
chất đc cho gan như Benzopyrin, P-dimethyl-amino-azobenzen…
1.3. GIẢI PHẪU HỌC CỦA GAN
1.3.1. Hình thể ngoài
Gan là tng lớn nhất trong cơ thể, nằm trong ổ bụng. V mặt sinh lý, gan
là mt tuyn vừa ngoi tit, vừa ni tit, tham d nhiu chc phận điu hòa
đưng huyt, chng nhiễm đc. Gan có 2 mặt: mặt hoành và mặt tng.
Gan có b ngang trung bình 28cm, b trước sau trung bình 18cm và b cao
trung bình 8cm [31].
1.3.2. Vị trí
Gan ở tầng trên mc treo kt tràng ngang, đi chiu lên thành ngc thì b
trên ca gan nằm ở khong gian sưn IV trên đưng trung đn phi, b dưới
chy dc b sưn phi.
1.3.3. Sự phân thùy của gan
1.3.3.1. Theo hình thể ngoài
Theo các nhà gii phu hc cổ điển, gan có 4 thùy:
Ở mặt hoành ta thấy đưc thùy phi v thùy tri ngăn cch nhau bởi dây
chằng lim. Ở mặt tng hai rãnh dc và rãnh ngang chia gan thành 4 thùy. Thùy
phi ở bên phi rãnh dc phi và thùy trái ở bên trái rãnh dc trái. Giữa hai rãnh
dc, trước rãnh ngang là thùy vuông, sau rãnh ngang là thùy đuôi.
11
1.3.3.2. Theo đường mạch mật
Theo Nguyễn Quang Quyn [31] mô t s phân chia gan theo đưng mch

mật ca Tôn Thất Tùng như sau:
- Khe giữa gan (khe chính): cha tnh mch gan giữa và chia gan thành
nửa gan phi và nửa gan trái.
- Khe liên phân thùy phi (khe bên phi): chia gan phi thành 2 phân thùy:
phân thùy sau v phân thùy trước.
- Khe liên phân thùy trái (khe bên trái): chia gan trái thành 2 phân thùy:
phân thùy giữa và phân thùy bên.
- Khe phụ giữa thùy phi: thưng không rõ rt, nằm ngang qua giữa gan
phi v chia phân thùy trước thành h phân thùy V, VIII, chia phân thùy sau
thành h phân thùy VI, VII.
- Khe phụ giữa thùy trái: chia phân thùy bên thành h phân thùy II và III.
Tóm li, gan đưc chia thành 2 nửa: gan phi và gan trái, mỗi nửa gan li
đưc chia thành 2 phân thùy và mỗi phân thùy li đưc chia thành 2 h phân
thùy. Tổng cng có 8 h phân thùy.

Hình 1.1. Giải phẫu gan[31]
12
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH
1.4.1. Đại thể
Gan có kch thước lớn (chim 90%), mt s có kch thước bnh thưng
hoặc nh (chim 10%). UTBMTBG đưc biểu hin dưới các dng nt, dng
khi và dng lan ta, mỗi mt trong các dng này có thể phi hp với xơ gan
hoặc không.
Dng nt xuất hin dưới dng các nt tách bit, giới hn rõ với nhu mô
gan xung quanh trong khi dng lan ta biểu hin thương tổn lan ta khp nhu
mô gan, rất khó phân bit khi u với tổ chc không u xung quanh.
Dng khi thưng là các các khi u rất lớn, chim toàn b hay hầu ht mt
thùy gan.
Gần đây Nakashima đ đưa ra mt cách phân loi mới gm có 4 thể: thể
thâm nhiễm, thể lan tràn, thể phi hp thâm nhiễm-lan tràn và thể lan ta.

1.4.2. Vi thể
Hình nh vi thể, WHO đ phân loi các loi ca UTBMTBG trên cơ sở
cấu trúc mô hc ca các t bo ung thư như sau:
- Dng bè (dng xoang): các t bo đưc sp xp thành các si có đ dày
khác nhau, phân cách nhau bởi các xoang; tổ chc xơ không có hoặc rất ít.
- Ga tuyn (nang): các t bào u to thành các cấu trúc ging tuyn; các
ng mật nh có hoặc không có dịch mật kh thưng gặp; các vùng dng tuyn
có thể đưc bt đầu từ s hy hoi trung tâm và cha đầy các mnh vụn t bào,
dịch tit v đi thc bào.
- Khi đặc (compact): các t bào hình thành nên mt khi đặc, các xoang
thì ngoằn ngoèo.
- Khi cng (cirrhous): Các khong đm đầy xơ phân cch cc dy t bào
u.
13
Mt s nghiên cu gần đây v thể xơ l (fibrolamellar) cho thấy đây l
mt thể đặc bit, him khi phi hp với xơ gan v dưng như không liên quan
với nhiễm VRVGB và VRVGC[43]
Nguyễn Mnh Trưng nhận thấy trong phần lớn cc trưng hp
UTBMTBG, các t bo thưng đng thành bè, có bo tương ưa kim, t l nhân
trên nguyên sinh chất tăng, nhân to nh không đu, mng nhân cũng không đu
to thnh cc rnh có hnh răng cưa [7].
1.5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
V mặt triu chng lâm sàng, phần lớn các bnh nhân UTBMTBG thưng
không có triu chng rõ cho đn khi gan đ lớn nhiu hoặc thậm ch đ di căn
[19], [32], [37], [44].
1.5.1. Triệu chứng cơ năng
- Cm gic đau hoặc nặng tc h sưn phi hoặc thưng vị là triu chng
thưng gặp nhất, gặp trong khong 50% bnh nhân. Mt s trưng hp có đau
thưng vị chch trái hoặc h sưn trái. Có thể có những cơn đau tri lên do đt
hoi tử hoặc xuất huyt ổ bụng. Đau thưng không kèm st, nu st kéo dài có

thể là triu chng khởi đầu ca UTBMTBG [50]. Mt s trưng hp có st phi
ngh đn bi nhiễm hoặc hoi tử [19],[37].
- Thay đổi tổng trng: trong giai đon đầu thưng chưa có thay đổi tổng
trng khi ung thư cn nh, bnh nhân vn ăn ung ngon ming, sau 2 - 3 tháng
có thể suy sụp nhanh với mt mi, chn ăn, sụt cân và tin nhanh đn giai đon
cui. Sụt cân, chán ăn chim tỷ l từ 30 - 95% cc trưng hp [37].
- Cm gic đầy bụng hoặc trướng bụng do cổ trướng thưng gặp khong
50%. Cổ trướng có thể là cổ trướng dịch thấm do tăng p lc tnh mch cửa,
đôi khi l cổ trướng viêm hoặc máu là do khi ung thư tin triển nhanh ở b
mặt gan gây viêm, loét, chy máu.
14
- Vàng da, vàng mt: thưng trong UTBMTBG ít khi có tc mật, ch trừ
khi khi u ở t bào gan, hoặc di căn hch cung gan, chn p vo đưng dn
mật chính, hoặc ri lon chc năng t bào gan.
- Đau xương do di căn xương thưng khu trú ở đt sng, xương cùng,
xương sưn, xương đùi hoặc c xương hp s.
- Khó thở đưc mô t trong mt s trưng hp có tràn dịch hoặc tràn máu
màng phổi [44], him hơn l do khi ung thư qu lớn đi lên cơ honh phi
hoặc do di căn lan tràn ở phổi.
1.5.2. Triệu chứng thực thể
Các triu chng thc thể ca UTBMTBG thay đổi tùy theo giai đon ca
bnh [19], [32], [33], [37].
- Gan lớn là triu chng thưng gặp nhất. Gan thưng có tính chất như b
mặt không đu, lổn nhổn, b không đu, mật đ cng hoặc chc, ấn không đau
hoặc đau tc nhẹ, him khi đau dữ di. Triu chng gan lớn ở thi điểm chẩn
đon gặp ở hơn 90% cc bnh nhân UTBMTBG ở châu Phi và châu Á. Ting
thổi trên b mặt gan đưc mô t ở 5 - 25% bnh nhân, phn ánh tình trng tăng
sinh mch máu ca khi u [19].
- Tràn dịch màng bụng gặp ở 60% các bnh nhân phương Tây v 35 - 50%
các bnh nhân ở châu Phi v phương Đông. Mt s trưng hp có triu chng

tràn máu màng bụng, thưng là do v khi u gan [19].
- Lách lớn là mt triu chng liên quan với hi chng tăng p lc tnh
mch cửa, tỷ l lch to trong UTBMTBG thay đổi từ 15 - 48% [19], [33].
- Các triu chng ca hi chng suy t bo gan như hng ban lòng bàn tay
gặp trong 19%, nt giãn mch hình sao gặp trong 34,5% s trưng hp [37].
Như vậy, các triu chng lâm sàng ca UTBMTBG rất đa dng và có s
khác bit giữa các vùng dịch tễ khác nhau.
1.6. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
15
1.6.1. Huyết học
Thiu máu gặp trong gần 50% các bnh nhân UTBMTBG. Thiu máu
nặng thưng do nôn ra máu hoặc xuất huyt phúc mc [37]. Triu chng đa
hng cầu trong bi cnh hi chng cận ung thư, gặp trong 3 - 12% trưng hp
do t bo ung thư tit ra chất ging erythropoietin [37].
1.6.2. Các biến đổi hóa sinh
Các bin đổi ca các thông s hóa sinh thay đổi tùy theo cc giai đon ca
bnh UTBMTBG và ca bnh gan trước đó. Ở các bnh nhân xơ gan tin triển,
nng đ albumin huyt thanh, phc h prothrombin gim. Nng đ bilirubin
máu có thể bnh thưng ở giai đon sớm nhưng thưng tăng nhẹ ở cc giai đon
tin triển [37].
Các men transaminase có s tăng cao vừa phi trong trưng hp
UTBMTBG tin triển, trong đó, Serum glutamic oxaloacetic transaminase
(SGOT) thưng tăng cao hơn so với Serum glutamic pyruvic transaminase
(SGPT) và s khác bit giữa SGOT và SGPT có thể tương quan với mc đ
tin triển ca ung thư. Gamma glutamyl transpeptidase (GGT) gia tăng trong
70 - 100% trưng hp UTBMTBG nhưng không hon ton đặc hiu [37].
1.6.3. Các chất chỉ điểm ung thư trong UTBMTBG
1.6.3.1. Alpha fetoprotein
Alpha fetoprotein (AFP) là chất ch điểm UTBMTBG rất thưng đưc sử
dụng. Đây l mt glycoprotein có trng lưng phân tử 69000Da, đưc

Bergstrand và Czar tìm thấy vo năm 1956 trong huyt thanh ca thai nhi, nó
ch hin din trong huyt thanh ở thai kỳ và mt thi gian ngn sau sinh. Tuy
nhiên, nó có thể đưc tái tổng hp trong mt khi u có bn chất phôi thai. Năm
1964, Tatarinov lần đầu tiên phát hin AFP ở mt bnh nhân UTBMTBG, từ
đó AFP đưc sử dụng như mt dấu ấn giúp sàng lc, phát hin sớm, chẩn đon