Nghiên cứu giá trị tiên lượng của procalcitonin ởbệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc nhiễm khuẩn là diễn biến nặng nhất của tình trạng nhiễm khuẩn,
bệnh thường dẫn đến suy đa tạng và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của
bệnh nhân tại các khoa Hồi sức tích cực [9], [21]. Nhiễm khuẩn và sốc nhiễm
khuẩn ngày càng gia tăng và khó kiểm soát do sự quá tải của các cơ sở y tế,
áp dụng nhiều biện pháp xâm lấn trong điều trị, sự kháng thuốc của vi khuẩn,
số người cao tuổi và suy giảm miễn dịch ngày càng tăng [12]. Trong bốn bệnh
lý nổi bật gây tử vong hàng đầu trên thế giới thì nhiễm khuẩn và sốc nhiễm
khuẩn có tỷ lệ tử vong cao nhất (29%) [39], xếp trên cả nhồi máu cơ tim
(25%) [105], đột quỵ não (23%) và chấn thương (1,5%).
Trong điều trị sốc nhiễm khuẩn, quan điểm mới hiện nay là điều trị
sớm, phối hợp nhiều biện pháp, như: điều chỉnh các rối loạn huyết động (bù
dịch, thuốc vận mạch), kiểm soát nhiễm khuẩn (kháng sinh, xử lý ổ nhiễm
khuẩn), hỗ trợ các tạng suy, điều chỉnh các rối loạn nước-điện giải và thăng
bằng toan-kiềm (lọc máu, thông khí nhân tạo) [41], [58], [103]. Lọc máu liên
tục trong hỗ trợ điều trị sốc nhiễm khuẩn nhằm đào thải các cytokine tiền
viêm trong quá trình đáp ứng viêm, điều chỉnh các mất cân bằng về nước-điện
giải, toan-kiềm và các rối loạn huyết động khác đã được đề cập đến trong một
số nghiên cứu [2], [8], [22], [31], [48], [65].
Việc tìm ra dấu ấn sinh học (Biomarker) nào giúp cho việc chẩn đoán
sớm, theo dõi trong quá trình điều trị và tiên lượng mức độ nặng có ý nghĩa
cực kỳ quan trọng trong điều trị sốc nhiễm khuẩn. Trong hơn 100 dấu ấn sinh
học được sử dụng trong chẩn đoán, tiên lượng nhiễm khuẩn được đưa ra tại
Hội nghị Quốc tế về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn lần thứ 5 tại
Canada (tháng 10/2000), procalcitonin được đánh giá cao nhất trên cả ba tiêu
chí về chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi đáp ứng điều trị. Procalcitonin xếp
trên Interleukin 6 (IL-6), CRP, số lượng bạch cầu và lactat máu [92], [107].
Procalcitonin được sản sinh bởi nhiễm trùng, không bị ảnh hưởng bởi virus

2
hoặc các đáp ứng tự miễn khác, có phạm vi định lượng rộng, thời gian bán
hủy dài, nồng độ trong máu độc lập với chức năng thận. Nồng độ
procalcitonin thấp có giá trị tiên lượng âm tính cao với nhiễm khuẩn và ngược
lại, nồng đồ procalcitonin cao giúp chẩn đoán nhiễm khuẩn và sốc nhiễm
khuẩn [12], [28], [51].
Đã có nhiều nghiên cứu của các tác giả trong nước và ngoài nước về
vai trò của procalcitonin liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn, trong phân
biệt nhiễm khuẩn với nhiễm virus hoặc các đáp ứng tự miễn khác [27], [29],
[101], [123]. Đặc biệt là vài trò của PCT trong chẩn đoán, theo dõi trong quá
trình điều trị và hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn [6], [47],
[71], [108]. Tuy nhiên, có ít nghiên cứu đề cập đến vai trò của procalcitonin
trong chẩn đoán, theo dõi đáp ứng điều trị, tiện lượng mức độ nặng và dự báo
tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Đồng thời so sánh sự biến đổi nồng độ
PCT và kết quả điều trị giữa nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn điều trị kết
hợp lọc máu liên tục và nhóm điều trị theo kinh điển. Vì vậy, chúng tôi thực
hiện đề tài “Nghiên cứu giá trị tiên lượng của procalcitonin ở bệnh nhân
sốc nhiễm khuẩn” nhằm 2 mục tiêu:
1. Xác định giá trị chẩn đoán, theo dõi điều trị, tiên lượng và dự báo tử
vong của procalcitonin ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
2. Đánh giá sự biến đổi nồng độ procalcitonin và kết quả điều trị giữa
nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn điều trị kết hợp lọc máu liên tục
tĩnh mạch-tĩnh mạch (CVVH) với nhóm điều trị theo kinh điển.


3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sốc nhiễm khuẩn
Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là nguyên nhân chính gây tử vong hàng đầu

của bệnh nhân (BN) tại các khoa Hồi sức tích cực (HSTC) [14], [38]. Tỷ lệ tử
vong do SNK giao động từ 40%-60%.
1.1.1. Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn

Hội chứng đáp ứng viêm
toàn thể
Vi khuẩn

Tổn thương tế bào nội mạc lan tỏa,
tổn thương vi tuần hoàn
Thiếu ôxy tổ
chức và suy các
cơ quan

Nhiễm khuẩn nặng

Sốc nhiễm khuẩn
Giảm chức năng nhiều cơ
quan, tụt huyết áp
Hội chứng đáp ứng viêm
toàn thể

Hình 1.1: Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn [21], [41]
vi khuẩn

SNK là tiến triển nặng nhất của một quá trình diễn biến liên tục bắt đầu
từ nhiễm trùng tại chỗ, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), hội chứng
nhiễm khuẩn (SEPSIS), hội chứng nhiễmTổn
khuẩn
nặng

(NKN)
và lan
cuối
thương
tế bào
nội mạc
tỏa,cùng là
tổn thương vi tuần hoàn

sốc nhiễm khuẩn. Bình thường, trong cơ thể luôn có sự cần bằng giữa quá
Thiếu ôxy tổ

trình viêm và kháng viêm. Khi cóchức
SNK,
và vi
suykhuẩn không khu trú ở ổ viêm mà
Nhiễm khuẩn nặng

quanhội chứng đáp ứng viêm hệ thống
lan rộng theo máu ra khắp cơ thểcác
gâycơnên

(Systemic inflammatory response syndrome-SIRS). Trong SNK có sự tăng
Sốc nhiễm khuẩn
Giảm chức năng
nhiều cơ quan,
tụt huyết áp.


4

đồng thời các yếu tố kháng viêm và yếu tố tiền viêm, bệnh diễn biến nặng lên
hoặc giảm đi phụ thuộc vào sự cân bằng của 2 yếu tố này.
1.1.1.1. Tác nhân gây sốc nhiễm khuẩn
Trong thực tế, sốc nhiễm khuẩn thường là do vi khuẩn Gram âm, nhất
là trực khuẩn đường ruột, đứng đầu là Escherichia Coli, Streptococcus
Faecili và các vi khuẩn khuẩn khác như: Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter Baumannii, các Proteus, Klebsiella. Các vi khuẩn Gram âm
tiết nội độc tố gây các phản ứng bệnh lý và phụ trách trực tiếp tình trạng sốc.
Sự phát triển của sốc nhiễm khuẩn Gram âm thường có một số điều
kiện thuận lợi như: cơ địa xấu, người già, trẻ em, người có bệnh mạn tính.
Nhiễm khuẩn là hậu quả của tác động qua lại giữa các sản phẩm vi
khuẩn gây bệnh với các hệ trung gian của vật chủ.
Tác nhân ban đầu gây hội chứng đáp ứng viêm hệ thống trong nhiễm
trùng là thành phần lipopolysaccarit của vi khuẩn Gram âm, các
peptidoglycan dẫn chất từ các vi khuẩn Gram dương hoặc sản phẩm từ vỏ tế
bào nấm, một số polysaccarit và các enzym ngoài tế bào (ví dụ: streptokinase)
hoặc các độc tố (ví dụ: độc tố ruột của tụ cầu gây sốc nhiễm độc).
1.1.1.2. Giải phóng các chất trung gian gây viêm (cytokine) trong sốc nhiễm
khuẩn
Hoạt hóa các hệ thống tế bào, đại thực bào đóng vai trò trung tâm trong
quá trình này với khoảng 30 hoá chất trung gian đã được phát hiện: TNF-α
(tumor necrosis factor), IL-1(interleukin-1), NO, PAF, IL-6, IL-8, interferons,
các receptors hoà tan của TNF, IL-4, IL-10,...trong đó TNF-α và IL-1 là 2 hoá
chất trung gian được quan tâm nhiều và được giải phóng sớm nhất [41].
Dưới tác động của các trung gian gây viêm, hệ thống miễn dịch, hệ


5
thống đông máu, hệ thống tiêu sợi huyết, bổ thể được hoạt hoá. Cùng với đó
là sự hoạt hoá phopholipase A2 của màng tế bào tạo nên PAF (platelet

activating factor), các dẫn chất chuyển hoá của lipid (eicosanoid) qua 2 con
đường lipooxygenase và cyclooxygenase. Hậu quả của các quá trình này là
tổn thương nội mạc lan tỏa, tăng chuyển hoá, rối loạn chức năng cơ quan
đích. Các hoá chất trung gian giải phóng sớm trong phản ứng viêm có tác
dụng khởi phát quá trình đông máu theo cơ chế nội sinh, ức chế quá trình tiêu
sợi huyết, giảm tổng hợp chất chống đông nội sinh là nguồn gốc của đông
máu nội mạc [9], [12].
1.1.1.3. Rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn
Suy giảm chức năng tuần hoàn trong nhiễm khuẩn làm giảm tưới máu
tổ chức và đóng vai trò quan trọng tiến triển suy đa tạng. Do đó phát hiện sớm
giảm tưới máu tổ chức và can thiệp kịp thời có ý nghĩa rất quan trọng trong
điều trị SNK. Các thay đổi về huyết động trong SNK bao gồm ba yếu tố cấu
thành và tác động qua lại với nhau đó là: giảm thể tích lòng mạch do tăng tính
thấm lòng mạch, giảm sức co bóp cơ tim và rối loạn vận mạch [41].
a) Giảm sức cản mạch hệ thống
- Giãn cơ trơn thành mạch:
Vai trò của Nitric Oxide(NO) trong cơ chế bệnh sinh của sốc nhiễm
khuẩn liên quan đến cơ chế giãn mạch gây hạ huyết áp. Cơ chế giãn mạch xảy
ra do nhiễm khuẩn là do hoạt hóa hệ giãn cơ trơn không thỏa đáng và suy
giảm cơ chế gây co mạch mặc dù có sự hoạt hóa hệ trục renin – angiotensin –
aldosteron bởi NO. Bên cạnh những tác dụng không mong muốn, NO cũng
đóng vai trò là chất tiền viêm và kháng viên cũng như mang đặc tính chất oxy
hóa và chống oxy hóa, điều này có vai trò quan trọng trong NK [69], [131].
- Do liên quan đến vai trò chất giãn mạch NO:


6
NO gây ra thay đổi cơ chế vận chuyển tế bào và yếu tố nội bào dẫn tới
giảm nồng độ calci trong tế bào và hậu quả là gây giãn mạch cũng như kháng
trị với các thuốc vận mạch. Có 3 cơ chế đề kháng với thuốc vận mạch: hoạt

hóa kênh kali nhạy ATP bằng cách giảm nồng độ ATP trong tế bào và tăng
nồng độ H+ và lactate trong tế bào; hoạt hóa tổng hợp NO gây tăng NO; và
giảm nồng độ vasopressin tuần hoàn (là chất gây co mạch) [60].
- Do vai trò của vasopressin:
Vasopressin là hooc môn được giải phóng từ vùng hậu yên. Trong điều
kiện bình thường vasopressin tham gia điều hòa nước nội môi. Trong trường
hợp có hạ huyết áp, nồng độ vasopressin tăng trong máu gấp 10 lần bình
thường giúp duy trì tưới máu mô và cơ quan một cách thỏa đáng trong giai
đoạn đầu của sốc. Khi sốc kéo dài nồng độ vasopressin sẽ giảm về dưới
ngưỡng bình thường, mất chức năng hỗ trợ duy trì tưới máu mô và cơ quan.
- Do vai trò của hooc môn thượng thận:
Tác động của cortisol trên huyết động: Hooc môn này có tác dụng lên
sức co bóp cơ tim, trương lực mạch máu và huyết áp.
Vai trò glucocorticoids: Các glucocorticoids đảm bảo để duy trì trạng thái
tim mạch bình thường bởi angiotensin II, epinephrine, và noradrenalin [85].
b) Tăng tính thấm thành mạch
Tăng tính thấm thành mạch gây thoát dịch ra khoảng gian bào cũng
được coi là rối loạn chính trong cơ chế bệnh sinh SNK [56]. Trong điều kiện
bình thường, lớp tế bào nội mạch sẽ đóng vai trò như là một màng bán thấm
trong việc kiểm soát việc di chuyển dịch giữa hai khu vực trong và ngoài tế
bào. Nước có thể tự do khuếch tán thông qua các khe nằm giữa tế bào nội mô,
chẳng hạn để làm giảm áp lực thẩm thấu trong máu bằng cách truyền vào lòng
mạch dung dịch có áp lực thẩm thấu thấp gây thoát mạch và phù. Trong SNK,
một kích thích viêm có thể dẫn tới tăng tính thấm và tế bào nội mô bị mất
chức năng là hàng rào bảo vệ, kết quả nước và các chất phân tử lớn trong lòng


7
mạch thoát vào khoảng gian bào. Các chất trung gian sinh ra trong đáp ứng
viêm hệ thống như TNF, IL-1, IL-6, IL-8, interferon-δ, leptin, bổ thể, và yếu

tố tăng trưởng nội mạch (VEGF) làm tăng tính thấm trong nhiễm khuẩn.
c) Ức chế cơ tim
Trong pha đầu của SNK có hiện tượng tổn thương nội mô gây tăng thoát
dịch ra khỏi lòng mạch, kết hợp giảm trương lực mạch máu dẫn đến giảm
lượng máu trở về tim [118].
Ở các bệnh nhân SNK khi được truyền dịch đầy đủ thường có biểu hiện
tăng động (tăng cung lượng tim và giảm sức cản mạch hệ thống). Tuy nhiên,
huyết áp trung bình có thể bình thường hoặc giảm. Một số tác giả so sánh khi
hồi sức bệnh nhân chấn thương, bệnh nhân SNK cho dù có hiện tượng tăng
động vẫn có ức chế cơ tim biểu hiện bằng giảm phân số tống máu, giãn thất
và đường cong Frank Starling chuyển trục phải sau hồi sức dịch [79].
Nhiều nghiên cứu cho thấy có ít nhất khoảng 50% số bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn có giảm sức co bóp cơ tim. Tuy nhiên, chỉ một số ít bệnh nhân
có biểu hiện của giảm cung cấp oxy và cần dùng thêm thuốc tăng co bóp cơ
tim. Nghiên cứu Finnish về chức năng cơ tim trong SNK cho thấy có 25%
bệnh nhân (118/470 BN) cần dùng dobutamin trong ngày đầu. Chức năng tim
mạch sẽ hồi phục trong vòng 7 đến 10 ngày nếu bệnh nhân được cứu sống.
Ngược lại những bệnh nhân sống sót lại có tỉ lệ ức chế cơ tim cao hơn so với
nhóm chết, tuy vậy so với nhóm chết, nhóm sống có cải thiện chức năng cơ
tim sớm hơn.
Những thay đổi về tim mạch trong SNK có thể gặp như:
+ Giảm sức co bóp cơ tim sau truyền dịch thể hiện giảm phân số tống
máu (EF giảm).
+ Giãn các buồng thất bao gồm thất phải và thất trái.


8
+ Thay đổi độ giãn nở cơ tim (suy tim tâm trương).
+ Cần dùng cathecolamine.
Mặc dù có tổn thương tế bào cơ tim (nồng độ troponin tăng) nhưng

ức chế cơ tim không liên quan đến giảm tưới máu do mạch vành mà chủ yếu
do ức chế cơ tim.
d) Rối loạn phân bố dòng máu
Cơ chế của co thắt mạch hay rối loạn phân bố dòng máu được cho là do
nhiều cơ chế chất trung gian gây viêm khác nhau (như TNF) và endothelin
(yếu tố do nội mô mạch máu giải phóng gây co thắt mạch). Tưới máu tổ chức
giảm xảy ra cũng có thể do tắc mạch. Các bạch cầu đa nhân có thể gắn bất
thường vào nội mô do sự tác động của nội độc tố và yếu tố trung gian gây
viêm, những bạch cầu này và hồng cầu gây nghẽn mạch máu vì chúng mất
khả năng biến hình.
Trong SNK, nội mô bị kích thích bởi các yếu tố tiền viêm như TNF ,
interleukin 1 và nội độc tố gây ra chuỗi hoạt hóa đông máu, tạo ra nút tắc
mạch máu, và rối loạn phân bố máu. Rối loạn phân bố máu góp phần gây
thiếu oxy tổ chức. Hiện thượng thoái hóa (down regulation) của các yếu tố
đông máu cũng có thể gây ra hiện tượng tăng đông. Một trong các yếu tố
được lưu ý trong chuỗi đông máu này là protein C hoạt hóa. Khoảng 85%
bệnh nhân SNK có lượng protein C giảm và giảm protein C cũng kèm theo
tăng tiên lượng tử vong. Protein C hoạt hóa có tác dụng chống viêm, chống
đông máu, tăng tiêu sợi huyết, ức chế giải phóng ra các yếu tố trung gian gây
viêm (IL-1, IL-6 và TNF) nhờ tác động qua monocyte, hạn chế dính bạch cầu
vào nội mô.
e) Hoạt hóa hệ thống đông máu dẫn đến hiện tượng đông máu nội mạch
rải rác (DIC)
+ Tổn thương trực tiếp tế bào nội mạc bởi các chất trung gian gây viêm
và nội độc tố của vi khuẩn.


9
+ Giảm phân hủy fibrin do tăng hoạt động của các yếu tố ức chế hoạt
hóa plasminogen typ I (PAI-1).

+ Tăng sử dụng các chất chống đông tự nhiên làm suy giảm hệ thống

-

chống đông tự nhiên.
f) Rối loạn vi tuần hoàn:
Phù tế bào nội mô làm giảm khẩu kính long mạch.
- Tăng tính thấm thành mạch làm tăng phù kẽ, thoát dịch, thấm chí thoát
protein ra khỏi lòng mạch làm giảm thể tích tuần hoàn, phù tổ chức.
- Co thắt tiền mao mạch và hậu mao mạch ảnh hưởng đến chức năng vi
tuần hoàn. Trong SNK, có hiện tượng mở cơ thắt mao mạch tại các
shunt giải phẫu, dẫn tới giảm cung cấp máu cho mô, biểu hiện của
tăng SvO2.
- Hình thành các vi tắc mạch do phản ứng bạch cầu và ngưng kết tiểu cầu.
Những rối loạn vi tuần hoàn tuần hoàn làm giảm diện tích trao đổi
mao mạch, chậm tốc độ dòng chảy, cuối cùng là làm giảm khuếch tán
ô xy tế bào.
1.1.2. Tổn thương các tạng trong sốc nhiễm khuẩn
1.1.2.1. Tổn thương phổi
Trong SNK, hô hấp là cơ quan bị tổn thương sớm nhất, có thể tổn
thương trực tiếp do vi khuẩn, virus, nấm hoặc gián tiếp do quá trình đáp ứng
viêm hệ thống. Các chất trung gian gây viêm kết hợp với bạch cầu đa nhân
trung tính sẽ làm tổn thương tế bào biểu mô và tế bào nội mạc gây tăng tính
thấm mao mạch phổi làm thoát dịch và protein huyết tương vào lòng phế
nạng. Giai đoạn sớm gây tổn thương phổi cấp (ALI), giại đoan sau gây suy hô
hấp cấp tiến triển (ARDS).
1.1.2.2. Tổn thương thận
Suy thận cấp trong sốc nhiễm khuẩn thường do 2 nguyên nhân. Một là
do huyết áp thấp làm giảm tưới máu cho thận dẫn đến hoại tử ống thận cấp,
bao gồm nhiều giai đoạn từ nặng đến nhẹ. Hai là do phản ứng viêm và rối

loạn đông máu, các cytokine (TNF-α, IL-1, chemokine) làm tổn thương chức


10
năng tế bào biểu mô và tế bạo nội mô mạch máu thận, hoạt hóa quá trình đông
máu sẽ làm lắng đọng fibrin cũng gây nên tình trạng thiếu máu thận.
1.1.2.3. Tổn thương gan
Gan là cơ quan khử độc tiếp xúc trực tiếp với các tác nhân gây bệnh,
độc tố, các chất trung gian gây viêm và các chất chuyển hóa khác. Trong
trường hợp nặng, các tế bào gan bị tổn thương dẫn đến suy gan cấp, thường
gặp ở giai đoạn muộn và là dấu hiệu nặng của sốc nhiễm khuẩn.
1.1.2.4. Tổn thương tim mạch
Thay đổi huyết động làm giảm sức cản mạch hệ thống, tăng cung lượng
tim, tăng tần số tim. Khi cung lượng tim không thể tăng thêm, huyết áp sẽ tụt
dẫn đến sốc nhiễm khuẩn.
Trong giai đoạn đầu của sốc (giai đoạn cường hoạt tính-hyperkinetique),
cung lượng tim còn tăng được, còn khối lượng tuần hoàn để duy trì huyết áp
nên trên lâm sàng biểu hiện sốc nóng. Ở giai đoạn sau, khối lượng tuần hoàn
giảm, cung lượng tim không tăng được và chuyển sang giai đoạn giảm hoạt
tính (hypokintique), trên lâm sàng biểu hiện sốc lạnh.
1.1.2.5. Tổn thương tiêu hóa
Gây chảy máu, hoại tử niêm mạc đường tiêu hóa do các chất trung gian
TNF, PAF, các gốc tự do và thiếu máu gây ra bởi co mạch hệ tiêu hóa.
Ruột là bộ phận chứa vi khuẩn Gram âm cùng với nội độc tố của nó,
trong đó có 109 vi khuẩn Gram âm có khả năng gây bệnh trong lòng ruột. Lớp
niêm mạc bình thường có chứa một lượng lớn IgA có tác dụng bảo vệ niêm
mạc ruột, nếu tổn thương lớp nhầy giúp cho vi khuẩn có cơ hội bám dính vào
tế bào biểu mô. Các vi khuẩn này và nội độc tố của nó sẽ thẩm lậu vào máu,
khởi động quá trình viêm hệ thống. Có những yếu tố thuận lợi cho quá trình
thẩm lậu: mất cân băng môi trường sinh thái ở ruột, làm phát triển mạnh vi

khuẩn Gram âm (nhất là sau khi dùng kháng sinh); tổn thương cơ chế chống


11
đỡ của vật chủ (suy giảm miễn dịch; mất chức năng của hàng rào niêm mạc
ruột (sau sốc giảm tưới máu).
1.1.2.6. Tổn thương thần kinh trung ương
Chức năng hệ thần kinh trung ương bị tổn thương do 2 nguyên nhân.
Một là vi khuẩn và các yếu tố trung gian tác động trực tiếp, làm biến đổi cấu
trúc, tổn thương hàng rào mạch máu não. Hai là tổn thương hoạt động dẫn
truyền thần kinh: NO trong não gây thoái hóa tế bào thần kinh đệm và neuron
làm giảm dẫn truyền thần kinh tự động. Biểu hiện tổn thương của hệ thần kinh
trung ương ở các mức độ khác nhau: sảng, lú lẫn, hôn mê.
1.1.2.7. Tổn thương hệ tạo máu
Tăng quá trình đông máu, nặng nhất là đông máu nội mạch rải rác
(DIC) do hậu quả của các quá trình sau:
- Tổn thương trực tiếp tế bào nội mô bởi các yếu tố trung gian cũng như
là nội độc tố của vi khuẩn.
- Tăng tiêu thụ các chất chống đông tự nhiên, hậu quả là làm giảm hệ
thống chống đông tự nhiên (AT III, protein C, protein S,…).
- Giảm phân hủy cục fibri do tăng hoạt động của các yếu tố ức chế hoạt
hóa plasminogen type I (PAI-1).
1.1.3. Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn
Theo tiêu chuẩn của Hội Lồng ngực và Hội Hồi sức Mỹ (American
Colleage of Chest Physsican, Sosiety of Critical Care MedicineACCP/SCCM) năm 2008 [12], [41], [57], [82], đã thống nhất đưa ra tiêu
chuẩn chẩn đoán sớm SNK như sau:
-

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thể (SIRS: Systimic inflammatory
respone syndrome), khi có 2 trong 4 triệu chứng:

+ Nhiệt độ cơ thể > 380C hoặc < 360 C
+ Nhịp tim > 90l chu kỳ/phút
+ Thở nhanh > 20 chu kỳ/phút hoặc PaCO2< 32mmHg


12
+ Bạch cầu trong máu > 12.000/mm3 hoặc < 4.000/mm3 hoặc có sự
hiện diện > 10% bạch cầu non.
-

Hội chứng nhiễm khuẩn (Sepsis):
SIRS kèm theo bằng chứng về nhiễm khuẩn (vi khuẩn, virus, nấm, ký

sinh trùng) hoặc cấy máu dương tính. Hiện nay, SIRS không còn được sử
dụng để định nghĩa sepsis nữa vì không đặc hiệu. Chẩn đoán sepsis theo tiêu
chuẩn mới (sepsis 3) bao gồm: nhiễm trùng (infection) + qSOFA (nhịp thở
>22 chu kỳ/phút, huyết áp tâm thu <100 mmHg, Glasgow<13 điểm) ít nhất 2
điểm trở lên với các bệnh nhân ngoài khoa Hồi sức tích cực hoặc SOFA ít
nhất 2 điểm trở lên với các bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực [116].
+ Nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis):
Là tình trạng nhiễm khuẩn phối hợp với hạ huyết áp nhưng đáp ứng tốt
với bù đủ thể tích và/hoặc giảm tưới máu và/hoặc rối loạn chức năng ít nhất 1
cơ quan, như:
+ Rối loạn ý thức.
+ Thiểu niệu.
+ Nhiễm toan chuyển hóa không cắt nghĩa được.
+ Tăng acid lactic máu.
+ Đông máu nội mạch rải rác (DIC).
Theo phân loại của sepsis 3 thì không còn severe sepsis mà bao gồm
trong sepsis.

+ Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock):
Là tình trạng nhiễm khuẩn nặng kèm theo hạ huyết áp tâm thu <90
mmHg hoặc huyết áp giảm >40 mmHg so với huyết áp nền, không đáp ứng
với bù dịch hoặc phải dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp.
Phối hợp với giảm tưới máu tổ chức và/hoặc rối loạn chức năng ít nhất 1 cơ
quan: giảm ý thức, giảm lưu lượng nước tiểu, giảm phục hồi tưới máu mao mạch…


13
Theo sepsis 3 thì septic shock là dưới nhóm của sepsis, bao gồm: sepsis
có tụt huyết áp phải dùng thuốc vận mạch và lactat máu > 2 mmol/l [116].
1.1.4. Điều trị sốc nhiễm khuẩn
Theo hướng dẫn của Chiến lược quản lý nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm
khuẩn Quốc tế 2008 (SSC: Suvirving Sepsis campaing 2008), được bổ sung
và cập nhật năm 2013 và 2016 [57], [58], [102] :
1.1.4.1. Hồi sức ban đầu, truyền dịch, mục tiêu cần đạt được trong 6 giờ đầu
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) đạt 8 -12 mmHg (12-15 cmH2O).
Với các bệnh nhân thở máy, CVP có thể duy trì cao hơn.
- Huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg.
- Số lượng nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ.
- Độ bão hòa oxy máu tại tĩnh mạch trung tâm (ScvO 2) ≥ 70% hay tại
vị trí máu tĩnh mạch trộn (SvO2) ≥ 66 %.
1.1.4.2. Sử dụng kháng sinh, kiểm soát ổ nhiễm khuẩn
Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch sớm nhất có thể trong vong 1 giờ
đầu khi chẩn đoán xác định SNK và cấy máu trước khi dùng kháng sinh.
Chậm trễ trong sử dụng kháng sinh trong 6 giờ đầu SNK, mỗi giờ chậm trễ sẽ
làm tăng 7,6% nguy cơ tử vong [77].
1.1.4.3. Truyền dịch
- Dịch tinh thể được lựa chọn đầu tiên trong hồi sức bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn.

- Albumin được sử dụng để bù dịch cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn khi
bệnh nhân cần truyền một lượng lớn dịch tinh thể.
- Đưa CVP lên ≥ 8mmHg (≥ 12 mmHg ở bệnh nhân có thở máy).
- Làm test truyền dịch ở bệnh nhân SNK có tụt huyết áp: truyền nhanh
500-1000ml

dịch tinh thể (natriclorua 0,9% hoặc ringerlactat hoặc


14
ringerfundin) trong vòng 2 giờ đầu hay 250-500 ml dung dịch keo trong 30
phút, có thể truyền với tốc độ nhanh hơn với lượng dịch lớn hơn trong trường
hợp giảm tưới máu tổ chức do SNK.
- Nếu có dụng cụ thăm dò huyết động không xâm lấn (USCUM) thì cần
đánh giá các thông số tiền gánh như: thể tích nhát bóp (SV), biến thiên thể
tích nhát bóp (SVV), thời gian tống máu (FT), kết hợp với tư thế nâng chân
để quyết định thể tích dịch cần bù.
1.1.4.4. Thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim
- Mục tiêu của việc sử dụng thuốc vận mạch là để nâng huyết áp trung
bình ≥ 65 mmHg.
- Thuốc lựa chọn đầu tiên là noradrenalin hoặc dopamin theo đường
truyền tĩnh mạch trung tâm. Epinephrine, phenylephrine hay vasopressin
không phải là các thuốc vận mạch đầu tay cho SNK.
- Có thể dùng epinephrine cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn khi mà huyết
áp không cải thiện khi đã dùng norepinephrine hay dopamine.
- Dùng dobutamin ở BN giảm giảm co bóp cơ tim để tăng co bóp và
tăng cung lượng tim.
- Không dùng dopamine liều thấp với mục đích bảo vệ thận.
- Đối với bệnh nhân dùng vận mạch, cần đặt đường tryền động mạch
càng sớm nếu có thể thực hiện được.

1.1.4.5. Các điều trị khác
- Sử dụng corticosteroids.
- Các chế phẩm của máu.
- Thở máy khi SNK gây tổn thương phổi cấp ALI/ARDS [124].
- Kiểm soát đường huyết.
- Phòng xuất huyết tiêu hóa do stress và huyết khối tĩnh mạch sâu


15

Thở oxy hoặc đặt nội khí quản và
thở máy

Đặt catheter TMTT và độn mạch

Giảm đau, an thần giãn cơ nếu đặt ống nội
khí quản.

CVP

< 8mmHg

Dịch tinh thể
Dịch cao phân tử

8-12 mmHg
MAP

< 65 mmHg
> 90mmHg

Thuốc vận mạch

≥ 65 mmHg
< 90 mmHg
ScvO2

< 70%

Truyền khối HC để HCT ≥ 30 g/l

≥ 70%
< 70%

≥ 70%

Thuốc tăng co bóp
cơ tim

Đạt mục tiêu
Không

Nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/h
Có

Nhập ICU


16
Hình 1.2: Mục tiêu điều trị sớm trong sốc nhiễm khuẩn

*Nguồn: theo Rivers (2001) [103]
1.1.4.6. Lọc máu liên tục trong hỗ trợ điều trị SNK
- Lọc máu liên tục sớm nhất nếu có thể ngay sau khi có chẩn đoán SNK,
lưu ý chỉ thực hiện khi ổ nhiễm khuẩn đã được giải quyết bằng chọc hút, dẫn
lưu hoặc phẫu thuật ngoại khoa nếu có chỉ định.
- Lọc máu liên tục giúp cân bằng nội môi đào thải các chất độc, các
cytokine, các chất hòa tan có trọng lượng phân tử dưới 50000 dalton [34].
- Có nhiều phương thức lọc máu liên tục, trong đó phương thức lọc máu
liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (CVVH) thường hay áp dụng trên lâm sàng
trong hỗ trợ điều trị SNK, suy đa tạng, viêm tụy cấp thể nặng…[93].


17
Hình 1.3: Lọc máu liên tục trong hỗ trợ điều trị sốc nhiễm khuẩn tại
bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình
a. Khái niệm và lịch sử phát triển của lọc máu liên tục
Lọc máu liên tục (LMLT) là tập hợp các phương thức điều trị nhằm loại
bỏ ra khỏi máu (làm sạch) một cách liên tục và chậm rãi các chất độc (nội
sinh hoặc ngoại sinh), dịch và điện giải …, dành cho các bệnh nhân có huyết
động không ổn định, có hoặc không có suy thận .
Năm 1977, Kramer và công sự áp dụng kỹ thuật LMLT theo đường
động mạch-tĩnh mạch (Continuous Arterio-Venuos Hemofiltration-CAVH).
Năm 1981, Bischoff đã lắp 1 bơm đẩy máu lấy từ tĩnh mạch và trở về
đường tĩnh mạch (Continuous Veno-Venous Hemofiltration-CVVH).
Năm 1985, Geronemus phát triển kỹ thuật thẩm tách máu liên tục
(Continuos Arterio-Venuos Hemodialysis-CAVHD).
Năm 1987, Uldall đưa ra kỹ thuật lọc-thẩm tách máu qua đường tĩnh
mạch-tĩnh mạch (Continuos Veno-Venous Hemodialysis-CVVHD).
b. Nguyên lý của LMLT
Máu của bệnh nhân được lấy ra từ tĩnh mạch lớn (thường là tĩnh mạch

cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch bẹn) qua một nòng của ống
thông tĩnh mạch (catheter) cỡ lớn (11.5 – 13.5 French) [19], rồi được dẫn
trong một hệ thống gọi là tuần hoàn ngoài cơ thể, bao gồm dây dẫn và quả lọc
(filter), được lọc bỏ các phân tử “độc chất” bằng màng bán thấm (semipermeable membrane), sau đó được đưa trả lại cho bệnh nhân qua nòng khác
của ống thông đó (ống thông hai nòng - Dual-lumen) [16].
c. Cơ chế của lọc máu liên tục
Nước và điện giải, các chất độc nội sinh và ngoại sinh, các chất hòa tan
có trọng lượng phân tử nhỏ hơn kích thước lỗ màng lọc được vận chuyển qua
màng bán thấm bằng một trong bốn cơ chếchủ yếu: khuếch tán-hẩm tách


18
(diffusion-dialysis), siêu lọc (ultrafiltration), đối lưu (convection) và hấp phụ
(adsorption) [16].
d. Chỉ định của LMLT [4], [16], [24]
- Nhiễm khuẩn nặng, SNK.
- Suy đa tạng.
- Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS).
- Viêm tụy cấp nặng.
- Suy tim thừa nước, shock tim.
- Bỏng nặng, chấn thương.
- Các nguyên nhân khác: sốt xuất huyết, ngộ độc cấp, suy gan cấp…
e. Vai trò của LMLT trong SNK

Hình 1.14: Nồng độ cytokine tăng cao “bão cytokine” trong SNK [126]
*Nguồn: theo Tracey (2007) [126]

 Đào thải các cytokine tiền viêm
Trong SNK, cơ thể sản sinh ra một lượng lớn cytokine tiền viêm và
cytokine kháng viêm “cơn bão cytokine” làm cho tình trạng sốc nặng nề hơn

dẫn đến suy đa tạng và tử vong. Làm giảm nồng độ cytokine máu sẽ cắt được
vòng xoắn bệnh lý, kiểm soát được các mất cân bằng do SNKgây nên. LMLT
đã được chứng minh là giúp làm giảm cytokine máu [50], [126].


19

Hình 1.15: Vai trò của lọc máu liên tục loại bỏ cytokine trong SNK [50]
*Nguồn: theo Chan (2012) [50]

 Cân bằng rối loạn nước-điện giải và thăng bằng toan-kiềm
Trong SNK thường có tình trạng mất cân bằng nước-điển giải trong
điều kiện huyết động của bệnh nhân không cho phép sử dụng lọc máu chu kỳ
(IHD: Intermittent Hemodialysis)), LMLT được coi như là một phương pháp
hữu hiệu nhất để điều chỉnh các khiếm khuyết đó [33].
Khi SNK có rối loạn toan-kiểm thì LMLT nên được thực hiện sớm để
tránh rối loạn về dẫn truyền và sức co bóp cơ tim [32].
 Điều chỉnh rối loạn huyết động do sốc nhiễm khuẩn
LMLT đã được chứng minh làm cải thiện mạch, huyết áp trung bình,
sức cản mạch hệ thống, giảm liều thuốc vận mạch và rút ngắn thời gian thoát
sốc [2], [22], [31], [32], [65], [132]


20
1.2. Tổng quan về Biomarker trong sốc nhiễm khuẩn
Theo báo cáo của Hội nghị bàn tròn về nhiễm khuẩn huyết tại Canada
lần thứ 5 (tháng 10 năm 2000), người ta phân loại các Biomarker sinh học
được sử dụng trong chẩn sốc nhiễm khuẩn:
Bảng 1.1: Các Biomarker trong chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn
STT

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Marker
Procalcitonin(PCT)
Interleukin 6(IL-6)
Số lượng bạch cầu
Endotoxin
C- Reactive Protein
HLA-DR
Protein C
Interleukin 10
HMG-1

Chẩn đoán
+++
++
++
++
++
+
+
+

++

Tiên lượng
+++
++
+
++
++
++
++
++
++

Theo dõi
+++
++
++
++
++
++
+
+
++

*Nguồn: Nguyễn Thị Hương (2009) [14]
Procalcitonin (PCT) là một thông số đặc biệt của viêm do vi khuẩn, các
nhiễm khuẩn do nấm và là một chỉ dẫn thật sự cho sự hoạt động viêm liên
quan đến nhiễm khuẩn và suy đa cơ quan. Ở các bệnh nhân không bị ức chế
miễn dịch, sự khích thích đủ mạnh của vi khuẩn sẽ gây sự tăng sản xuất PCT.
Trong nhiễm khuẩn, nồng độ PCT sẽ tăng sớm và có thể phát hiện được sau 2

giờ, trong khi đó CRP bắt đầu tăng sau 6 giờ. Các cytokine (như IL-6, IL-10
hoặc TNF-α) có thể tăng sớm hơn song thời gian bán hủy nhanh, kỹ thuật
định lượng phức tạp hơn nên ít được sử dụng hơn [15]. Vì vậy, diễn biến nồng
độ PCT có thể được sử dụng như một thông số để chẩn đoán phân biệt sự
nhiễm khuẩn cấp cũng như để theo dõi mức độ viêm do nhiễm khuẩn. Cũng
vì vậy, việc định lượng PCT cần phải được thực hiện hàng ngày và trong
những trường hợp đặc biệt cần định lượng trong những khoảng thời gian ngắn
từ 8 đến 12 giờ. Ở các bệnh viêm chưa rõ nguyên nhân, PCT có thể chỉ ra


21
nguyên nhân do vi khuẩn. Ở các bệnh viêm không do vi khuẩn, nồng độ PCT
là thấp so với mức độ nặng của bệnh cảnh lâm sàng.
1.3. Dấu ấn sinh học procalcitonin (PCT) trong nhiễm khuẩn
1.3.1. Nguồn gốc PCT
Năm 1970, phát hiện procalcitonin trong điều tra ung thư tuyến giáp [12].
Năm 1980, nhiều nghiên cứu cho thấy rằng PCT tăng đồng thời với
calcitonin trong bệnh ung thư tuyến giáp và ung thư biểu mô phổi [21].
Vào năm 1992, calcitonin và PCT đã được xác định rõ ở những bệnh nhân
bỏng, và giá trị PCT cao hơn ở những bệnh nhân bỏng nặng kèm NKH trong khi
đó giá trị calcitonin ở những bệnh nhân này vẫn ở mức bình thường. Đồng thời,
một vài nghiên cứu ở trẻ em cũng chỉ ra rằng PCT chỉ tăng cao ở những bệnh
nhân nhiễm khuẩn, trong khi calcitonin không tăng, ở những bệnh nhân này nồng
độ PCT giảm xuống khi được điều trị bằng kháng sinh [21].
Năm 2001 trên tờ “The Journal of Clinical Endocrinology và
Metabolism” Beat Muller và các cộng sự đã nghiên cứu và đưa ra một giả
thuyết về nguồn gốc của PCT khi nhiễm khuẩn [90]. Theo đó PCT không phải
là một hormone, cũng không phải là cytokine mà là một hormokine (nghĩa là
vừa giống hormone vừa giống cytokine) [86] và mô hình biến đổi sau khi
phiên mã của các tiền tố calcitonin gồm hai hướng:

- Theo hướng nội tiết thần kinh truyền thống: Procalcitonin ở người
khỏe mạnh được tổng hợp từ các tế bào C của tuyến giáp. Sự biểu hiện của
CT-mRNA chỉ xảy ra ở các tế bào nội tiết thần kinh. Quá trình giải phóng
calcitonin sau phiên mã chỉ xảy ra ở túi Golgi.Khi không có nhiễm khuẩn,
việc dịch mã từ gene CALC-1 thành PCT ở mô không phải tế bào thần kinh
nội tiết bị chặn lại, ngoại trừ tế bào C tuyến giáp, nơi tạo ra PCT, là tiền thân
của calcitonin ở người khỏe mạnh và cá thể không bị nhiễm khuẩn. PCT sau
khi được tổng hợp sẽ tiếp tục chuyển hóa thành các peptid nhỏ và calcitonin
hoàn chỉnh. Calcitonin này được dự trữ ở trong các hạt nội tiết và giải phóng


22
vào máu để điều hòa nồng độ calcium. Theo hướng này calcitonin có vai trò
quan trọng trong điều hòa chuyển hóa canxi và phosphate trong xương.

Thyroid

Hình 1.4: Nguồn gốc procalcitonin trong điều kiện sinh lý [83]
*Nguồn: theo Linscheid (2003) [83]
- Theo hướng viêm và nhiễm khuẩn (khả năng tổng hợp PCT liên quan
tới nhiễm khuẩn).Khi có nhiễm khuẩn, các mô không phải tế bào thần kinh
nội tiết cũng kích thích gene CALC-1 dịch mã thành PCT. Sự nhiễm khuẩn
làm tăng đáng kể sự biểu hiện gene CALC-1 ở tất cả các tế bào nhu mô và các
loại tế bào biệt hóa này sản xuất ra PCT. Vai trò tổng hợp PCT của các mô
không phải tế bào thần kinh nội tiết dưới tác động của nhiễm khuẩn tới nay
cũng chưa rõ ràng, tuy nhiên phát hiện này đã giúp ích được trong chẩn đoán
phân biệt các quá trình viêm. Các tác nhân khởi tạo cho sự tổng hợp PCT là
các cytokine tiền viêm như IL-1, TNF-α hoặc những thành tố của màng tế bào
vi sinh vật như peptidoglycan. Sau khi được khởi tạo bởi nhiễm khuẩn, lượng
mRNA của PCT đã được phát hiện trong tất cả các mô nghiên cứu. Theo

Muller [90], đầu tiên các bạch cầu đơn nhân gắn kết được kích thích bởi
cytokine sẽ giải phóng PCT với lượng thấp (trong vòng 2 giờ). Tuy nhiên đây
là giai đoạn tổng hợp rất quan trọng và từ đó nhanh chóng tạo ra một lượng
lớn PCT trong tất cả các mô và được phóng thích vào hệ thống tuần hoàn. Vì
quá trình tổng hợp xảy ra ở tất cả các mô đặc biệt là mô liên kết (dạng mô phổ


23
biến nhất cơ thể người) nên có thể tạo ra một nồng độ rất lớn PCT (tăng gấp
100.000 lần so với nồng độ sinh lí). Quá trình tổng hợp PCT tiếp tục xảy ra

Đáp ứng viêm hệ thống

khi nào vẫn còn sự kích thích của nhiễm khuẩn.

Bài
tiết
liên
tục

Hình 1.5: Nguồn gốc procalcitonin trong điều kiện bệnh lý [83]
*Nguồn: theo Linscheid (2003) [83]
Các thử nghiệm cũng được tiến hành để giải thích tại sao PCT chỉ được
tổng hợp khi nhiễm khuẩn mà không phải do nhiễm virus. Theo đó các tế bào
được nuôi cấy trong môi trường hoặc chứa IL-1, hoặc chứa cả hai loại IL-1 và
INF- α. Kết quả cho thấy, các tế bào chỉ được xử lý với IL-1 vẫn tổng hợp
PCT. Ngược lại, tế bào được nuôi cấy với IL-1 và INF- α không thấy quá
trình tổng hợp PCT. Kết quả này cho thấy INF- α là tác nhân ức chế quá trình
tổng hợp PCT. Các tế bào bị nhiễm virus luôn giải phóng INF- α, đó chính cơ
sở cho việc sử dụng PCT như một công cụ hiệu quả để phân biệt nhiễm khuẩn

với nhiễm virus [90], [107].
1.3.2. Cấu trúc PCT
Procalcitonin là một peptide gồm 116 amino acid, có trọng lượng phân
tử xấp xỉ 13kDa. Procalcitonin gồm ba phần: amino đầu tận PCT (N-ProCT),
calcitonin, và đầu tận carboxyl (CCP-1, còn gọi là katacalcin). Procalcitonin


24
được mã hoá bởi gene CALC-1 nằm ở nhiễm sắc thể 11 trong hệ thống gen ở
người. Sản phẩm ban đầu của gene CALC-1 là pre-PCT 141 amino acid, sau
đó tách ra thành PCT nhờ peptidase nội sinh [12], [21].
Cấu trúc của PCT được biết đến trước đó vào năm 1975 khi Moya và
cộng sự mô tả cấu trúc của tiền chất Preprocalcitonin. Năm 1984 Moullec J.M
[80] đã mô tả chính xác cấu trúc của PCT như hình sau đây:

Hình 1.6: Cấu trúc Procalcitonin [80]
*Nguồn: theo Le Moullec (1984) [80]
Sau khi phiên mã từ CT-DNA thành mRNA, sản phẩm đầu tiên là
preprocalcitonin, sản phẩm này qua nhiều biến đổi thành PCT. Sau đó PCT
tiếp tục biến đổi nhờ các enzyme thành các peptid có phân tử lượng nhỏ hơn
như: Calcitonin (32 acid amin), katacalcin (21 acid amin)... Tất cả các tiền tố
từ PCTđến các hormone, peptid... đều có thể phát hiện được trong máu người
khỏe mạnh. PCT có nguồn gốc từ tế bào C tuyến giáp, tế bào gan, monocyte
(khi có nhiễm khuẩn).
1.3.3. Động học của PCT
Biến đổi PCT và các dấu ấn sinh học khác trong bệnh nhiễm khuẩn:
Theo dõi mối liên quan giữa sự biến thiên của PCT với các dấu ấn sinh học


25

khác trong bệnh nhiễm khuẩn đã được nhiều tác giả đề cập đến. Trong số đó
nghiên cứu của Meisner M. và cộng sự cho thấy, PCT tăng muộn hơn so với
các IL-6, IL-10, TNF-, nhưng tăng sớm hơn so với CRP ở bệnh nhiễm
khuẩn. Hơn nữa, các interleukin đều giảm không tương xứng với các triệu
chứng lâm sàng, do vậy các interleukin có vai trò chẩn đoán nhiễm khuẩn
sớm hơn so với PCT nhưng vai trò theo dõi nhiễm khuẩn lại kém hơn [13],
[112].
PCT

IL-6

Nồng độ trong máu

CRP

PCT
CRP
IL-6
IL-10
TNF

TNF

IL-10

1

2

6

12

24

48

72

Hình 1.7: Thay đổi nồng độ PCT, CRP, cytokin theo thời gian [86], [112]
*Nguồn: theo Seligman (2006) [112]
So với một số dấu ấn sinh học (marker), PCT có giá trị hơn trong chẩn
đoán và theo dõi điều trị nhiễm khuẩn, cụ thể: IL-6, CRP có thể tăng thoáng
qua bởi nhiều kích thích khác hơn là nhiễm khuẩn, mặt khác endotoxin không
cho biết mức độ nặng của quá trình viêm. Trong khi đó, PCT có nhiều ưu
điểm hơn hẳn so với các marker khác. Đây là một marker đặc hiệu cho nhiễm
khuẩn và SNK. Nó được sản xuất chuyên biệt bởi nhiễm khuẩn không do
virus, có phạm vi định lượng rất rộng (từ 0,01ng/ml đến 1000ng/ml trong
huyết tương), không bị ảnh hưởng bởi nhiễm virus hoặc các đáp ứng tự miễn