NGHIÊN cứu kết QUẢ điều TRỊ các THAI PHỤ dọa đẻ NON tại KHOA sản BỆNH VIỆN e HAI năm2016 2017

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGễ TH DIM

nghiên cứu KếT QUả ĐIềU TRị CáC THAI PHụ
DọA Đẻ NON
TạI KHOA SảN BệNH VIệN E Hai năm 2016 2017
Chuyờn ngnh: Sn ph khoa
Mó s

: 60720131

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Quc Tun


HÀ NỘI – 2018
LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại trường Đại Học Y Hà Nội, tôi đã
hoàn thành bản luận văn này. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới
Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Sau đại học, Bộ môn Phụ sản Trường Đại
học Y Hà Nội, Ban Giám Đốc bệnh viện Phụ sản Trung ương, Ban Giám Đốc,
Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện E đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi học
tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Với tất cả lòng kính trọng sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn đến:
PGS.TS. Nguyễn Quốc Tuấn, là người thầy hướng dẫn đã hết lòng dậy

dỗ, chỉ bảo tôi nhiều kiến thức quý báu trong quá trình học tập cũng như trong
nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn đã
đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin cảm ơn tập thể khoa Phụ Sản Bệnh viện E đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè và đồng
nghiệp đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 19 tháng 09 năm 2018
Học viên

NGÔ THỊ DIỄM


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Ngô Thị Diễm, học viên cao học khóa 25 – Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

2.

dẫn của PGS.TS. Nguyễn Quốc Tuấn.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

3.

được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ
sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 19 tháng 09 năm 2018
Người cam đoan

NGÔ THỊ DIỄM


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CCTC

: Cơn co tử cung

CTC

: Cổ tử cung

hCG

: Human chorionic gonadotropin

PG

: Prostaglandin

PSTW

: Phụ sản trung ương

TC

: Tử cung

WHO

: Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dọa đẻ non và đẻ non luôn là vấn đề lớn của y học nói chung cũng như
sản khoa nói riêng. Dọa đẻ non được xem như là giai đoạn khởi phát của một
cuộc chuyển dạ đẻ non. Theo tiến triển sẽ dẫn tới cuộc chuyển dạ đẻ non thực
sự và hậu quả là sự ra đời của sơ sinh non tháng. Sơ sinh non tháng có nguy
cơ bị bệnh và tử vong cao hơn nhiều so với sơ sinh đủ tháng. Ở Việt Nam hiện
nay, tỷ lệ đẻ non vào khoảng từ 6,5% - 16% [1], [2], [3], tỷ lệ tử vong sơ sinh

non tháng chiếm từ 75,3% - 87,5% tử vong sơ sinh [4].
Ở Hoa Kỳ, theo thống kê năm 2005, tỉ lệ tử vong sơ sinh chiếm 42/1000
ca đẻ non so với chỉ 5/1000 ca sinh sống nói chung.Trong những ca đẻ rất non
(<32 tuần), tử vong trong năm đầu đời là 144/1000 ca sinh sống, so với chỉ
1,8/1000 ca đẻ đủ tháng [5]. Những trẻ đẻ non sống sót cũng bị nhiều di chứng
nặng nề về thần kinh vận động trong suốt cuộc đời. Do đó, dự phòng và điều trị
đẻ non vẫn cần là mối quan tâm hàng đầu của các nhà sản phụ khoa.
Vấn đề quan trọng để hạn chế tỷ lệ đẻ non đó là làm sao có thể dự
phòng, phát hiện sớm và điều trị kịp thời cho các sản phụ có nguy cơ đẻ non
cao, cũng như tiên lượng chính xác cho tình trạng dọa đẻ non và đẻ non nhằm
đưa ra biện pháp điều trị phù hợp và có hiệu quả.
Mặc dù đã có nhiều phương tiện kỹ thuật để dự báo nguy cơ cũng như
chẩn đoán dọa đẻ non, nhiều thuốc được nghiên cứu để ngăn chặn cơn co tử
cung và dự phòng dọa đẻ non tái phát nhưng tỷ lệ đẻ non trong những năm
qua ở Việt Nam không có sự thay đổi đáng kể thậm chí còn gia tăng nhanh
chóng trong những năm trở lại đây.Theo báo cáo của Bộ y tế, năm 2011,tỉ lệ
trẻ sinh non/nhẹ cân chiếm 19% trong mô hình bệnh tật của trẻ sơ sinh và
chiếm tới 25% trong số các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ sơ sinh[6]. Chính
vì vậy chẩn đoán và điều trị dọa đẻ non vẫn luôn là thách thức đối với ngành


8

sản khoa thế giới nói chung và của Việt Nam nói riêng. Bệnh viện E Trung
Uơng từ năm 2016 đánh dấu 1 bước ngoặt lớn về sự phát triển chuyên ngành
sản phụ khoa và điều trị dọa đẻ non. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài
“Nghiên cứu kết quả điều trị các thai phụ dọa đẻ non tại khoa Sản bệnh
viện E hai năm 2016-2017 ” nhằm 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các thai phụ dọa đẻ non tại
khoa Sản bệnh viện E hai năm 2016-2017.

2.

Nhận xét kết quả điều trị dọa đẻ non tại khoa Sản bệnh viện E ở các
thai phụ trên.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa về dọa đẻ non
Từ trước đến nay có nhiều tác giả đưa ra các định nghĩa khác nhau về
đẻ non. Định nghĩa này thay đổi theo thời gian và phụ thuộc vào khả năng
nuôi dưỡng trẻ đẻ non sau sinh.
Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1961: đẻ non là
trẻ đẻ ra có trọng lượng dưới 2500g và tuổi thai dưới 37 tuần. Từ 2004, định
nghĩa của WHO về đẻ non là khi trẻ đẻ ra có tuổi thai từ 22 đến trước 37 tuần
theo kì kinh cuôí cùng.
Ở Việt Nam
- Theo tài liệu chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh
sản do Bộ Y tế ban hành năm 2009: đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ tuần 22 đến
trước khi hết 37 tuần [7].
Còn dọa đẻ non là tình trạng đe dọa chuyển dạ đẻ xảy ra trên các thai
phụ có tuổi thai từ 22 tuần đến hết 37 tuần [7].
1.2. Cơ chế bệnh sinh của dọa đẻ non
Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non rất phức tạp, có nhiều giả
thuyết được đưa ra trong đó một số giả thuyết hay được nhắc đến là:

1.2.1. Thuyết nội tiết
1.2.1.1. Sự thay đổi của estrogen và progesterone
Estrogen là một hormon có tác dụng làm phát triển cơ tử cung, đồng
thời nó cũng có tác dụng làm tăng đáp ứng của cơ tử cung với oxytocin.
Progesterone có tác dụng làm giảm tác dụng của estrogen, ức chế các cytokin


10

và prostaglandin, làm giãn cơ tử cung [8]. Trong quá trình thai nghén estrogen
và progesterone tăng dần theo tuổi thai với một tỉ lệ nhất định, Progesteron
giảm đột ngột trước khi chuyển dạ vài ngày khiến cơ tử cung dễ đáp ứng với
các kích thích gây co và phát sinh chuyển dạ [9].
1.2.1.2. Prostaglandin (PG)
PG tác động trên tử cung trên hai khía cạnh. Thứ nhất, chúng có tác
động tăng cường mối liên kết giữa các sợi cơ ở các vị trí nối. Thứ hai, PGF 2α
kích thích dòng calci đi vào trong các tế bào và kích thích giải phóng calci từ
các lưới cơ tương. Sự tăng cao nồng độ calci trong tế bào hoạt hóa các chuỗi
myosin và làm xuất hiện cơn co tử cung [9].
Trong khi có thai, nồng độ PGE 2 và PGF2α tăng dần, khi đạt tới một
ngưỡng nào đó sẽ phát sinh chuyển dạ [9], [10]. Đẻ non xuất hiện khi nồng độ
PG tăng cao. Có nhiều nguyên nhân làm cho PG tăng cao như hậu quả của
phản ứng viêm, do dùng thuốc… Người ta có thể gây ức chế chuyển dạ bằng
cách sử dụng các thuốc ức chế tổng hợp các PG trong điều trị dọa đẻ non như
Indomethacin [11], [12].
1.2.1.3. Vai trò của oxytocin
Người ta đã xác định được sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên
của người mẹ trong chuyển dạ đẻ, các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần
số tăng lên trong quá trình chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ. Mức
oxytocin ở máu mẹ tăng ít ở giai đoạn một của chuyển dạ và nó chỉ tăng cao ở

giai đoạn hai và sau khi sổ thai [11]. Receptor của oxytocin ở màng tế bào cơ
tử cung tăng dần theo tuổi thai làm cho cơ tử cung càng về cuối thái kỳ càng
nhạy cảm với oxytocin [12].
1.2.2. Thuyết nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn có thể kích thích tế bào sản xuất ra các Prostaglandin gây
chuyển dạ. Phản ứng viêm tại chỗ sinh ra các enzyme tác động lên các mô


11

liên kết làm suy yếu mô dễ gây rỉ ối, vỡ ối và xóa mở cổ tử cung dẫn đến
chuyển dạ [11], [9].
1.2.3. Một số thuyết khác [10]
Thuyết cơ học: sự căng dãn quá mức tử cung, áp lực buồng tử cung
tăng quá nhanh như trong trường hợp đa thai, đa ối, tử cung nhi tính.
Thuyết thần kinh: Tử cung chịu chi phối của hệ thần kinh thực vật.
Ngoài ra tử cung còn có hệ thần kinh tự động khiến cơ tử cung có thể tự hoạt
động để điều khiển cơn co của nó (giống cơ tim). Chuyển dạ đẻ non có thể
phát sinh từ các phản xạ thần kinh sau những kích thích trực tiếp hay gián
tiếp, đặc biệt các stress về tâm lý [13].
1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non
1.3.1. Về phía mẹ
+ Tuổi của mẹ: ở nhiều nghiên cứu người ta thấy rằng đối với những bà mẹ quá
trẻ hoặc lớn tuổi thì nguy cơ đẻ non tăng lên [16], [14], [15]. Theo Meis và
cộng sự, những bà mẹ có độ tuổi dưới 18 có nguy cơ đẻ non gấp 1,98 lần và
những bà mẹ trên 35 tuổi có nguy cơ đẻ non gấp 1,44 lần so với bình thường
[15].
+Tình trạng kinh tế - xã hội: những phụ nữ có điều kiện kinh tế thấp, lao động
nặng cũng có nguy cơ đẻ non cao hơn so với những phụ nữ có điều kiện kinh
tế khá giả, lao động nhẹ. Tỷ lệ đẻ non ở những người làm ruộng là cao nhất,

chiếm tới 43,7% và có nguy cơ đẻ non cao gấp 1,96 lần so với những ngành
kinh tế khác [14].
+Tiền sử sản khoa: những phụ nữ có tiền sử đẻ non và sẩy thai thì nguy cơ đẻ
non ở lần có thai tiếp theo cao hơn [16], [14], [15]. Nghiên cứu của Trần
Quang Hiệp cho thấy những phụ nữ có tiền sử đẻ non một lần thì nguy cơ đẻ
non tăng gấp 2,34 lần so với những người không có tiền sử đẻ non; những phụ
nữ có tiền sử sẩy thai thì nguy cơ đẻ non tăng gấp 2,03 lần [16].


12

+Tình trạng bệnh lý mẹ khi mang thai:
Các bất thường ở cơ quan sinh dục như: cổ tử cung ngắn, tiền sử phẫu
thuật ở cổ tử cung, u xơ tử cung… [17].
Các bệnh nhiễm trùng toàn thân và nhiễm trùng đường sinh dục – tiết
niệu dễ kích thích tử cung gây co bóp do sự tăng cao của các cytokin và
prostaglandin [11], [9].
Các bệnh nội khoa mãn tính như tăng huyết áp, tiền sản giật, bệnh tim
mạch, thiếu máu…và các sang chấn (ngã, phẫu thuật vùng bụng…) cũng gây
nguy cơ đẻ non.
+Một số nguyên nhân khác: nhiều nghiên cứu trước đây đã chứng minh nguy
cơ đẻ non tăng lên những phụ nữ hút thuốc lá, nghiện chất, thấp lùn, tăng ít
cân khi mang thai [18], [15].
1.3.2.Về phía thai và phần phụ của thai
+Đa thai, đa ối: tử cung căng giãn quá mức dẫn đến dọa đẻ non [11].
+Thai dị dạng: thai vô sọ, não úng thủy, hội chứng Potter…[11].
+Rau tiền đạo: gây chảy máu trong ba tháng cuối của thai kì, đôi khi chảy máu
trầm trọng do đó phải chấm dứt thai kì sớm [11], [15].
+Ối vỡ non, rỉ ối: gây thay đổi thể tích tử cung làm cho tử cung dễ bị kích
thích. Theo nghiên cứu của Lê Thị Thanh Vân, các sản phụ bị rỉ ối có nguy cơ

đẻ non cao gấp 10,2 lần nhóm không bị rỉ ối [13]. Ngoài ra những trường hợp
vỡ ối non, rỉ ối còn có nguy cơ viêm nhiễm tại chỗ, làm tăng tiết
prostaglandin và phát sinh chuyển dạ đẻ non [11], [14].
1.3.3. Không rõ nguyên nhân
Có rất nhiều trường hợp đẻ non không rõ nguyên nhân cho dù đã có rất
nhiều nghiên cứu tìm hiểu về nguyên nhân đẻ non đã được tiến hành. Đây
chính là lý do mà phòng chống đẻ non hiện nay vẫn còn là một vấn đề hết sức
nan giải.


13

1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của dọa đẻ non, tiêu chuẩn chẩn
đoán dọa đẻ non
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
1.4.1.1. Toàn thân
Dọa đẻ non hay đi kèm với một số bệnh lý khác như rau tiền đạo, tiền
sản giật. Vì vậy thăm khám toàn thân có thể phát hiện được một số dấu hiệu
như tăng huyết áp, phù, thiếu máu,…
1.4.1.2. Cơ năng.
Biểu hiện cơ năng của dọa đẻ non đôi khi không rõ ràng, nhưng chủ yếu
bệnh nhân dọa đẻ non vào viện với các triệu chứng như đau bụng cơn, ra máu
hoặc nhày hồng âm đạo.
Theo Phạm Thị Thanh Hiền và Nguyễn Viết Tiến, nghiên cứu trong 2
năm 1994 – 1995 tại BVPSTƯ thấy: số bệnh nhân có 2 triệu chứng cơ năng
(đau bụng kèm theo ra máu hay đau bụng kèm ra dịch âm đạo) chiếm
14%, số bệnh nhân chỉ có 1 triệu chứng cơ năng (như đau bụng, ra máu, hoặc
ra dịch âm đạo) chiếm khoảng 86% [19].
Trong một nghiên cứu gần đây của Iams và cộng sự có 40% - 60%
trường hợp dọa đẻ non có triệu chứng đau bụng, đau lưng, đau vùng tiểu

khung hoặc đau tức bụng. Chỉ có 13% thấy có máu hoặc dịch màu hồng chảy
ra đường âm đạo, trong số này có 10% trường hợp xuất hiện triệu chứng từ
lúc thai 34 tuần tuổi [20].
1.4.1.3. Thực thể
- Tử cung tương xứng với tuổi thai
- Xuất hiện các cơn co tử cung.
Cơn co tử cung là động lực quan trọng của cuộc chuyển dạ đẻ dù non
tháng hay đủ tháng. Trong thời kỳ thai nghén, việc xuất hiện các cơn co tử
cung đôi khi vẫn xảy ra nhưng có đặc điểm khác với cơn co tử cung của
chuyển dạ đẻ non. Các cơn co sinh lý (cơn co Hicks) có đặc điểm là thưa, nhẹ,


14

không gây đau [11]. Còn các cơn co trong dọa đẻ non và đẻ non thì có đặc
điểm là xuất hiện thường xuyên với tính chu kỳ, thời gian mỗi cơn co kéo dài
dần, gây đau và có tính ba giảm [11]. Theo Bergella thì chỉ có 31% bệnh nhân
có cơn co tử cung [21].
- Sự biến đổi cổ tử cung: bắt đầu có hiện tượng xóa mở cổ tử cung.
Khi chưa có chuyển dạ, cổ tử cung là một ống hình trụ, đầu trên là lỗ
trong cổ tử cung, dầu dưới là lỗ ngoài cổ tử cung. Khi chuyển dạ xảy ra, cổ tử
cung bắt đầu có hiện tượng xóa, mở. Tuy nhiên sự xóa, mở cổ tử cung xảy ra
khác nhau ở người con so và con dạ [11]. Vì vậy để đánh giá chính xác tình
trạng cổ tử cung, bệnh nhân cần được theo dõi bởi chỉ một bác sỹ và khám
nhiều lần nhằm phát hiện sự thay đổi ở cổ tử cung. Theo tác giả Phạm Thị
Thanh Hiền và Nguyễn Viết Tiến, tỷ lệ bệnh nhân có hiện tượng xóa hoặc mở
cổ tử cung là 26% [19].
Hai triệu chứng quan trọng của dọa đẻ non là sự xuất hiện cơn co tử
cung và sự xóa mở cổ tử cung không phải luôn đi kèm với nhau, vì vậy khi
thăm khám bệnh nhân dọa đẻ non cần tỉ mỉ, kiên trì tránh bỏ sót. Theo

Andersen, thăm khám bằng tay dự báo được 71% trường hợp đẻ non [22].
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.4.2.1. Siêu âm đánh giá CTC
Sự phát triển của siêu âm đóng vai trò rất quan trọng trong dự báo nguy
cơ đẻ non, siêu âm đánh giá cổ tử cung được nhận định chủ yếu qua độ dài
CTC. Có ba phương pháp siêu âm để đánh giá CTC là siêu âm qua đường
bụng, qua tầng sinh môn và qua đường âm đạo. Theo nhiều nghiên cứu thì
siêu âm qua tầng sinh môn có độ tin cậy cao hơn và dễ dàng được thực hiện
bởi các bác sĩ lâm sàng [17], [23], [26].
Bình thường CTC có chiều dài 30-50mm trước 24 tuần, 26-40mm sau
24 tuần.


15

Với siêu âm đường tầng sinh môn: chiều dài CTC ≤ 26 mm có tỷ lệ đẻ
non là 89,3% và chiều dài cổ tử cung >26 mm thì tỷ lệ đẻ non là 8,1%.
Phương pháp này có giá trị tiên đoán đẻ non với độ nhậy là 84,7% và độ đặc
hiệu là 94,4% [23].
Chiều dài CTC càng giảm thì khả năng duy trì thai nghén đối với các
sản phụ dọa đẻ non là càng giảm. 100% các thai phụ có độ dài CTC < 15 cm
đẻ non trong vòng 72 giờ kể từ lúc vào viện. Độ dài CTC < 15 mm có giá trị
tiên đoán đẻ non trong vòng 72 giờ với độ nhậy là 75% và độ đặc hiệu là
100% [23].
Hiện nay, đa số các cơ sở chọn ngưỡng chiều dài CTC là 25mm như là
yếu tố nguy cơ cao để tiến hành các biện pháp dự phòng. Tuy nhiên, nếu CTC
từ 25mm đến 30mm, cũng có thể xem xét tùy từng trường hợp sử dụng biện
pháp dự phòng ít xâm lấn nhất là progesterone đường âm đạo[24].
1.4.2.2. Monitoring sản khoa
Monitoring sản khoa giúp phát hiện sự xuất hiện cơn co tử cung về tần

số, biên độ và thời gian, cũng như sự dao động của tim thai.
1.4.2.3.Một số xét nghiệm để tìm nguyên nhân và tiên lượng: Các xét nghiệm
mang tính thăm dò toàn thân như công thức máu, chức năng gan, thận, tổng
phân tích nước tiểu ,.. góp phần phát hiện tình trạng viêm hay một bệnh lý nội
khoa cấp hoặc mạn tính nào đó, gợi ý chúng ta nghĩ đến nguyên nhân dẫn tới
tình trạng dọa đẻ non và từ đó có biện pháp điều trị cụ thể phù hợp.
Ngoài ra còn có thể định tính hoặc định lượng một số chất khác như
Fibronectin, hCG cổ tử cung, Interleukin,... cũng góp phần tiên lượng và điều
trị dọa đẻ non.
1.4.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán


16

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa (Ban
hành kèm theo quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015)[25].
1.4.3.1. Chẩn đoán dọa đẻ non dựa vào các dấu hiệu sau:
•

Triệu chứng cơ năng:
- Đau bụng từng cơn, không đều đặn, tức nặng bụng dưới, đau lưng.
- Ra dịch âm đạo dịch nhày, lẫn máu.

•

Triệu chứng thực thể:
- Cơn co tử cung thưa nhẹ (1-2 cơn trong 10 phút, thời gian co dưới 30 giây).
- Cổ tử cung đóng, hoặc xóa mở dưới ≤ 2cm.

1.4.3.2. Chẩn đoán đẻ non dựa vào các dấu hiệu sau:

•

Triệu chứng cơ năng:
- Đau bụng cơn, đều đặn, các cơn đau tăng dần.
- Ra dịch âm đạo, dịch nhày, máu, nước ối.

•

Triệu chứng thực thể:
- Cơn co tử cung (tần số 2-3, tăng dần).
- Cổ tử cung xóa trên 80%, mở trên 2cm.
- Thành lập đầu ối hoặc vỡ ối.

1.4.3.3. Chẩn đoán phân biệt :
- Các tổn thương cổ tử cung, đường sinh dục dưới gây chảy máu âm đạo.
- Rau tiền đạo chảy máu, rau bong non, vỡ tử cung.
1.5. Tiên lượng dọa đẻ non
Tiên lượng dọa đẻ non là một vấn đề quan trọng. Sau khi chẩn đoán
chính xác bệnh nhân bị dọa đẻ non thì tiên lượng bệnh sẽ giúp thầy thuốc
chọn lựa được phương pháp điều trị phù hợp cả về mặt cải thiện tình trạng
bệnh và lợi ích kinh tế cho bệnh nhân, đồng thời tránh được những tác dụng
không mong muốn của thuốc điều trị trước mắt cũng như lâu dài. Việc tiên


17

lượng dọa đẻ non không hề dễ dàng, cần căn cứ vào nhiều yếu tố, xét tại
nhiều thời điểm, phối hợp giữa thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm hỗ trợ.
Các yếu tố giúp tiên lượng dọa đẻ non:
1.5.1. Khám và quản lý thai nghén định kỳ

Khám thai giúp phát hiện các bệnh lý mẹ, thai, phần phụ cũng như đánh
giá các yếu tố nguy cơ, từ đó đưa ra các biện pháp dự phòng thích hợp. Theo Tô
Thị Thanh Hương, những bà mẹ mà quá trình mang thai không khám thai lần
nào có tỷ lệ dọa đẻ non là 14%, còn với những bà mẹ mà trong quá trình mang
thai có số lần khám thai trên 4 lần thì tỷ lệ đẻ non là 4% [27]. Trong trường hợp
khám thai bình thường, tầm soát chiều dài cổ tử cung thường quy qua siêu âm
được chứng minh là có hiệu quả trong giảm tỉ lệ sinh non. Nếu chiều dài cổ tử
cung dưới 25mm, có thể sử dụng progesterone đặt âm đạo dự phòng hoặc áp
dụng biện pháp khâu vòng cổ tử cung [24].
1.5.2. Chỉ số dọa đẻ non
Theo GS Dương Thị Cương, có thể dựa vào chỉ số Gruber để đánh giá
tình trạng dọa đẻ non [28].
Bảng 1.1. Bảng chỉ số Gruber
Điểm
Chỉ số
Cơn co TC

0

1
Không
đều

Ối vỡ
Cháy máu âm đạo
Vừa
Độ mở CTC
1 cm
Đánh giá:
Dưới 5 điểm: dọa đẻ non nhẹ.

Trên 5 diểm: dọa đẻ non nặng

2

3

4

Đều
Có thể
> 100 ml
2 cm

1.5.3. Chỉ số Bishop
Bảng 1.2. Bảng chỉ số Bishop

Rõ ràng
3 cm

4 cm


18

Điểm

0

1

2

Độ mở CTC

0

1-2

3-4

Độ dài CTC

> 1,5

1,5-1

<0,5

Độ lọt

Cao

Chúc

Chặt

Cứng

Mềm

Mềm

Sau

Trung gian

Chúc trước

Chỉ số

Mật độ CTC
Tư thế CTC
Đánh giá:

Bishop ≤ 6 điểm là nguy cơ thấp.
Bishop > 6 điểm là nguy cơ cao.
Bishop > 9 điểm thì chắc chắn chuyển dạ.
1.5.4. Đánh giá cổ tử cung
Đánh giá cổ tử cung bằng siêu âm được nhận định chủ yếu qua hai chỉ
số là độ dài cổ tử cung và độ mở lỗ trong cổ tử cung. Theo Nguyễn Mạnh Trí,
khi độ dài cổ tử cung dưới 35 mm ở tuần lễ 28 đến 30 thì có khoảng 20% số
thai phụ sẽ đẻ non [29].
Theo Trương Quốc Việt, khi kết hợp hai yếu tố là chỉ số Bishop và độ
dài CTC thì tiên lượng dọa đẻ non sẽ rất có giá trị, cụ thể khi chỉ số Bishop ≥
6 điểm và độ dài CTC ≤ 26 mm thì giá trị tiên đoán đẻ non có độ nhạy là
63,8% và độ đặc hiệu là 100% [30].
1.5.5. Xét nghiệm fibronectin
Fibronectin là một glycoprotein được tạo ra bởi tế bào nuôi và một số
mô của thai nhi. Vào thời điểm cuộc chuyển dạ sắp xảy ra người ta tìm thấy có
sự hiện diện của fibronectin trong cổ tử cung và âm đạo, do vậy người ta có thể

định tính hoặc định lượng để tiên lượng cho bệnh nhân dọa đẻ non. Goldenberg
và cộng sự nghiên cứu trên 1870 phụ nữ có thai, thử test fibronectin hai tuần
một lần từ tuần thứ 24 đến tuần thứ 30. Với những người có tất cả các lần thử


19

test đều âm tính thì tỷ lệ đẻ non trước 35 tuần là 1,5%. Còn có một lần test
dương tính thì tỷ lệ đẻ non trước 35 tuần là 8,3%, những người có nhiều hơn
một lần test dương tính thì tỷ lệ là 16,3% [11].
1.5.6. Định lượng hCG cổ tử cung
hCG là hormon do tế bào gai rau tiết ra, nồng độ hCG ở cổ tử cung cao
khi tuổi thai trước 20 tuần. Nhưng sau 20 tuần thì nồng độ hCG ở cổ tử cung
giữ ở mức ổn định trong khoảng từ 5,6 đến 7,1 mIU/ml, đồng thời có liên
quan chặt chẽ với nồng độ hCG trong huyết thanh mẹ và dịch ối [31]. Khi
nồng độ hCG ở cổ tử cung tăng cao, người ta có thể dự đoán cuộc chuyển dạ
sắp xảy ra với giải thích là do hậu quả của phản ứng viêm tại chỗ làm cho
hCG thoát ra từ các dịch của người mẹ xuống cổ tử cung. Theo Gurbuz và
cộng sự, nếu nồng độ hCG trong dịch cổ tử cung cao hơn hoặc bằng 32
mIU/ml thì chẩn đoán chuyển dạ sẽ diễn ra trong vòng 100 giờ có độ nhạy là
98%, độ đặc hiệu là 55%, giá trị của phản ứng dương tính là 70%, giá trị của
phản ứng âm tính là 96%. Những người có nồng độ hCG lơn hơn hoặc bằng
32 mIU/ml có nguy cơ đẻ non trong vòng 7 ngày cao gấp 17,37 lần so với
người có nồng độ hCG dưới 32 mIU/ml [32].
1.5.7. Phương pháp mới dự đoán chuyển dạ sinh non ở phụ nữ có triệu
chứng: Đánh giá ban đầu PartoSure (PAMG – 1).
Test PartoSure dương tính ở sản phụ có dấu hiệu chuyển dạ sinh non, ối
còn, CTC mở ≤ 3cm cho thấy chuyển dạ tự nhiên sẽ xảy ra trong vòng 7 ngày
với độ chính xác cao. Kết quả âm tính cho thấy khả năng chuyển dạ trong
vòng 14 ngày là thấp [33].

1.5.8. Định lượng Interleukin-8 và một số chất khác


20

Trong dịch cổ tử cung, ngoài hCG, người ta có thể định lượng một số
chất khác cũng có khả năng tiên lượng cho dọa đẻ non như CRP, Interleukin6, prolactin,…
Hiện nay tại nhiều nơi trên thế giới, định lượng Interleukin–8 trong
dịch cổ tử cung, dịch ối đã được tiến hành song song với các biện pháp khác
để góp phần tiên lượng cho dọa đẻ non.
1.6. Nguy cơ của trẻ sơ sinh non tháng.
- Bệnh lý hô hấp: là bệnh lý hay gặp đối với sơ sinh non tháng gây suy
hô hấp ở trẻ sơ sinh. Nguyên nhân chính gây suy hô hấp là do thiếu chất
surfactant trong phổi nên nhu mô phổi không giãn nở được, các phế nang tăng
tính thấm, tổ chức kẽ dễ phù, các fibrin huyết tương dễ thoát mạch tràn vào
trong lòng phế nang. Sau khi huyết tương rút đi, hồng cầu và fibrin đọng lại
trong lòng phế nang tạo ra màng trong.
Tổ chức phổi quá non với đặc điểm là thành phế nang hẹp, mao mạch
ít, tổ chức liên kết nhiều cũng là một trong những nguyên nhân chính gây suy
hô hấp sơ sinh. Đặc điểm của cơ quan hô hấp chưa trưởng thành làm cho phổi
khó giãn nở, sự trao đổi khí bị hạn chế.
Ở tuổi thai càng nhỏ, trọng lượng thai càng thấp tỷ lệ mắc bệnh càng
cao. Bệnh thường xuất hiện vài giờ đến vài ngày sau đẻ. Trước đây bệnh
thường gây tử vong 100%, nhưng ngày nay nhờ những tiến bộ về hồi sức sơ
sinh, nhanh chóng đến các trung tâm chuyên khoa nên tỷ lệ tử vong do bệnh
lý này đã giảm bớt ở một số nước đã phát triển. Riêng tại Việt Nam, tử vong
cho bệnh này còn rất cao vì phương tiện còn nhiều thiếu thốn. Vì vậy sử dụng
corticoide trước sinh nhằm tăng khả năng tổng hợp surfactant giúp cho phổi
thai nhi được trưởng thành để tránh được bệnh màng trong.
- Nhiễm khuẩn: do chức năng miễn dịch kém nên trẻ non tháng dễ bị

nhiễm trùng như: viêm phổi, nhiễm trùng huyết, viêm màng não nhất là viêm


21

ruột hoại tử. Nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao đối với những trẻ non tháng mà
trong quá trình chuyển dạ có ối vỡ non, ối vỡ sớm. Khi bị nhiễm trùng các
triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, khó chẩn đoán, tử vong cao vì
trẻ dễ kháng thuốc.
- Xuất huyết: ở trẻ sơ sinh non tháng có sự thiếu hụt các yếu tố V, VII
đồng thời lượng prothrombin thấp do tổng hợp ở gan kém. Nếu nồng độ
prothrombin giảm dưới mức bình thường 15% sẽ có xuất huyết ở nhiều cơ
quan phủ tạng như mắt, dạ dày, phổi, đường tiết niệu, biểu hiện bởi các triệu
chứng đái máu, nôn ra máu... gây thiếu máu cấp tính. Trường hợp nặng gây
xuất huyết não khiến trẻ bị co giật, hôn mê và tử vong.
- Rối loạn chuyển hoá: hạ calci huyết, hạ đường huyết: khi lượng
glucose máu < 0,3 g/l. Nguyên nhân là do sơ sinh non tháng ít dự trữ
glycogen ở gan, hệ thống enzym chuyển hoá chưa hoàn chỉnh làm cho sơ sinh
khó thích nghi với đời sống độc lập. Nếu đã có triệu chứng lâm sàng rõ như
co giật, tím tái... thì dễ để lại những di chứng thần kinh.
- Vàng da: là bệnh lý hay gặp đối với sơ sinh non tháng, thiếu hoặc rối
loạn các enzym kết hợp. Thường là vàng da do tăng bilirubin gián tiếp.
- Nguy cơ tử vong: theo nghiên cứu của Phạm Thanh Mai (2004), tỷ lệ
tử vong sơ sinh non tháng rất cao tuổi thai 26-27 tuần là 100%, 28-30 tuần là
56% và giảm xuống 15,5% ở tuổi thai 31-34 tuần. Hiện nay tại PSTW nuôi
được trẻ 500g, và tuổi thai thấp hơn nữa 22 tuần. Nguyên nhân tử vong chủ
yếu là bệnh lý đường hô hấp (70,2%) [2].


22

1.7. Thái độ xử trí
1.7.1. Lựa chọn bệnh nhân để ức chế chuyển dạ
Việc kéo dài thời gian thai nhi sống trong tử cung phụ thuộc vào vào
nhiều yếu tố như tần số, cường độ CCTC, hiện tượng xóa mở CTC… Theo
hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa 2015–Bộ Y tế [25]:
-

-

• Chỉ định:
Tuổi thai từ 22 tuần đến 36 tuần 6 ngày.
- Có thai sống trong buồng TC
- Có các dấu hiệu của dọa đẻ non:
+ Có CCTC gây đau.
+ Ra máu, ra nước hoặc ra nhầy hồng âm đạo.
+ CTC mở ≤ 2 cm
+ Siêu âm đo độ dài CTC
• Chống chỉ định:
Thai chết, thai dị dạng không thể sống được, thai suy.
Rau tiền đạo chảy máu nhiều, rau bong non.
Mẹ mắc các bệnh lý nguy hiểm đến tính mạng như suy tim, tăng huyết áp

kịch phát, suy thận…
- Chú ý: không điều trị dọa đẻ non cho thai từ 37 tuần trở lên [7].
1.7.2. Các phương pháp điều trị
1.7.2.1. Nghỉ ngơi
Nghỉ ngơi, không xoa đầu vú đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị,
việc nằm nghỉ tại giường có thể ức chế chuyển dạ tới 50% các trường hợp [11].
Tư thế nằm tốt nhất là nằm nghiêng trái để cải thiện tuần hoàn tử cung rau.

1.7.2.2. Sử dụng thuốc giảm co tử cung.
Cơ chế co bóp của tử cung:
Tử cung co bóp là do sự trượt lên nhau của các sợi actin và myosin của
cơ tử cung làm cho sợi cơ ngắn lại gây ra sự co bóp.
Sự trượt của các sợi này do 2 cơ chế:
- Sự di chuyển của canxi từ ngoài vào trong tế bào thông qua các kênh
canxi trên màng tế bào.


23

- Sự hoạt hóa của hệ thống cung cấp năng lượng thông qua các phân tử
AMP và IP3 (Inositol triphosphate).
Các chất gây CCTC và các thuốc làm mất CCTC đều tác dụng thông
qua sự hoạt hóa hay ức chế 2 cơ chế này.
Có rất nhiều thuốc đã và đang được áp dụng để làm giảm cơn co tử
cung theo những cơ chế khác nhau. Mỗi thuốc, mỗi liều lượng, mỗi cách dùng
đều có những ưu nhược điểm riêng.
• Các thuốc beta hướng giao cảm (β-mimetics) [35].
Nhóm thuốc này bắt đầu được sử dụng để điều trị dọa đẻ non từ năm
1961. Hiện nay các thuốc được sử dụng để điều trị dọa đẻ non là ritodrine,
terbutaline và salbutamol.
+Cơ chế tác dụng: các thuốc nhóm này có tác dụng kích thích các β-adrenergic
receptor trên cơ tử cung làm tăng hoạt hóa quá trình tạo ra năng lượng, làm
tăng các AMP vòng trong tế bào, điều này sẽ hoạt hóa một chuỗi các phản
ứng mà kết quả cuối cùng là thúc đẩy các kênh calci hoạt động, đẩy các ion
calci ra khỏi tế bào, làm giảm nồng độ calci trong tế bào dẫn đến cơ không co
bóp.
+Chống chỉ định: bệnh tim, bệnh mạch vành, rối loạn nhịp tim, dị ứng với
thuốc.

+Tác dụng phụ có thể gặp: tim đập nhanh, khó thở, hạ kali máu, tăng đường
huyết và đau ngực.
• Thuốc chẹn kênh calci (Nifedipin, Nicardipine): Nên dùng trong
trường hợp tiểu đường, chảy máu rau tiền đạo, đa thai.
Nhóm thuốc được sử dụng từ những năm 1980, ngày nay được sử dụng
rộng rãi trên thế giới với hai biệt dược chính là Adalat và Loxen.


24

+Cơ chế tác dụng: thuốc gắn kết vào những kênh calci loại L ở cơ tử cung làm
ức chế hoạt động của kênh này một cách từ từ, làm giảm lượng calci trong tế
bào và làm cơ không co bóp được [36].
+Ưu điểm: các nghiên cứu cho thấy tác dụng giảm cơn co tử cung của nhóm ưu
thế hơn nhóm beta - mimetics và magie sulphat, các tác dụng phụ cũng ít hơn
[36], [37], [38]. Tuy nhiên nhóm thuốc này có tác dụng hạ huyết áp, nên cần
theo dõi chặt chẽ huyết áp của bệnh nhân khi điều trị.
• Thuốc đối kháng cạnh tranh với oxytocin
Cơ chế: các thuốc này cạnh tranh với oxytocin tại các receptor có mặt
trên màng tế bào cơ tử cung và màng rụng. Do đó, đáp ứng của cơ tử cung với
oxytocin bị giảm và cuối cùng là làm giảm sự xuất hiện của các cơn co tử
cung [12].
Trên thị trường hiện nay chỉ có duy nhất atosiban, một đồng phân của
oxytocin, có khả năng ức chế cạnh tranh trên thụ thể oxytocin ở cơ tử cung và
màng rụng. Đây cũng là chất đối vận oxytocin đầu tiên được sử dụng trên lâm
sàng. Chỉ định điều trị doạ đẻ non cho thai từ 24 – 33 tuần [39].
Do tác dụng đặc hiệu trên tử cung, nên an toàn hơn những thuốc giảm
co khác. Tác dụng không mong muốn: hiếm gặp trên mẹ là buồn nôn, nhức
đầu, chóng mặt, nhịp nhanh, cao huyết áp, tăng đường huyết và phản ứng dị
ứng. Tác dụng trên thai không đáng kể [39].

• Thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin
Nhóm thuốc này ngăn chặn tổng hợp PG bằng cách ức chế enzym
cycloxygenase, từ đó làm giảm cơn co tử cung. Thuốc được sử dụng rộng rãi
trước đây là indomethacin, tuy nhiên có nhiều tác dụng phụ, nguy hiểm nhất
là đóng sớm ống động mạch ở thai, do đó ngày nay không còn được sử dụng
nữa [40].
• Papaverin, Spamaverin, Drotaverin


25

Papaverin là alcaloid có nhân benzyl – iso quinolein có tác dụng giãn
cơ trơn do ức chế enzyme phospho – diesterase gây tích lũy AMP vòng và
ngăn cản calci nhập vào tế bào.
Các tác dụng phụ có thể gặp: buồn nôn, đau bụng, táo bón hoặc tiêu
chảy, phát ban da, mệt mỏi nhức đầu, đỏ bừng mặt, nhịp tim tăng, tăng nhẹ
huyết áp. Tác dụng phụ của Nospa ít hơn so với Papaverin [41].
• Magie sulphat
+MgSO4 có tác dụng ngăn cản sự khuếch tán của calci đi vào trong tế bào cơ
do đó nống độ calci trong tế bào thấp, làm cho các tế bào cơ ở trạng thái nghỉ
[11], [12].
+Tác dụng phụ có thể gặp: Thường do tăng magie máu, buồn nôn, nôn, mặt
bừng đỏ, giảm huyết áp, loạn nhịp, hôn mê, ức chế hô hấp, buồn ngủ, mất
phản xạ gân xương, yếu cơ [36].
** Các thuốc giảm co được phép sử dụng hiện nay:
- Thuốc kích thích beta
- Thuốc chẹn kênh Canxi
- Magnesium sulphate
- Đối kháng oxytocin (Atosiban)
1.7.2.3. Kháng sinh

Theo Kierse, có xấp xỉ 40% chuyển dạ đẻ non có nguyên nhân từ nhiễm
khuẩn [12], vì vậy việc sử dụng kháng sinh trong điều trị dọa đẻ non là cần
thiết. Những kháng sinh thường được sử dụng: nhóm beta-lactam, lincosamid
và macrolid.
Lợi ích của sử dụng kháng sinh trong dọa đẻ non còn chưa rõ ràng, một
nghiên cứu tại Mỹ cho thấy việc sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân dọa đẻ non
với màng ối còn nguyên vẹn không có tác dụng ngăn ngừa sinh non. Tuy
nhiên nghiên cứu này vẫn khuyến cáo điều trị kháng sinh cho bệnh nhân dọa