NGHIÊN cứu một số đặc điểm tế bào máu và tủy XƯƠNG ở BệNH NHI lơ xê MI cấp DòNG LYMPHO b TRƯớC và SAU điều TRị tấn CÔNG tại BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

T RNG I HC Y H NI

PHM TH THU

NGHIÊN CứU MộT Số ĐặC ĐIểM Tế BàO MáU Và
TủY XƯƠNG
ở BệNH NHI LƠ XÊ MI CấP DòNG LYMPHO B TRƯớC
Và SAU
ĐIềU TRị TấN CÔNG TạI BệNH VIệN NHI TRUNG
ƯƠNG

LUN VN THC S Y HC


H NI - 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH THU

NGHIÊN CứU MộT Số ĐặC ĐIểM Tế BàO MáU Và
TủY XƯƠNG
ở BệNH NHI LƠ XÊ MI CấP DòNG LYMPHO B TRƯớC
Và SAU

ĐIềU TRị TấN CÔNG TạI BệNH VIệN NHI TRUNG
ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Huyt hc Truyn mỏu
Mó s

: 60720151

LUN VN THC S Y HC


Người hướng dẫn khoa học:
TS. TRẦN THỊ HỒNG HÀ

HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành luận văn này, em xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban
giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn Huyết học – Truyền máu
Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương đã tạo
điều kiện và giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ Trần Thị Hồng Hà, người đã trực tiếp
hướng dẫn, đã tận tình giúp đỡ, chỉ bảo và động viên em, tạo không khí chia
sẻ, làm nguồn động lực cho em trong suốt quá trình nghiên cứu. Cô đã dạy em
không chỉ kiến thức chuyên môn mà còn cả đạo đức nghề nghiệp, nhiệt huyết
nghiên cứu và phương pháp luận khoa học.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo Bệnh viện Nhi Trung
ương đã cho em cơ hội được tham gia và hoàn thành khóa học với những điều
kiện tốt nhất. Xin gửi lời cảm ơn tới Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhi
Trung ương đã tạo điều kiện cho em trong quá trình thu thập số liệu.
Em xin gửi lời cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên Khoa Huyết học, Khoa
Ung bướu Bệnh viện Nhi Trung ương, nơi em thực hiện đề tài đã tận tình giúp

đỡ em trong quá trình nghiên cứu.
Xin gửi lời cảm ơn tới tập thể anh chị em Khoa Khám bệnh, Khoa
Truyền máu Bệnh viện Nhi Trung ương nơi em đã và đang công tác đã chia sẻ
công việc trong suốt thời gian 2 năm học, tạo điều kiện cho em hoàn thành
khóa học.


Sau cùng em xin dành lời cảm ơn thân thương cho những người thân
trong gia đình mình, bạn bè thân thiết, đã động viên và là chỗ dựa vững chắc
cho em nỗ lực, phấn đấu trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2017
Phạm Thị Thu


LỜI CAM ĐOAN
Em là Phạm Thị Thu, học viên cao học khóa 24, chuyên ngành Huyết học
– Truyền máu, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Tiến sĩ Trần Thị Hồng Hà
2. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công
bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2017

Phạm Thị Thu


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3

1.1. Những nét cơ bản về quá trình tạo máu và điều hòa tạo máu...................3
1.1.1. Vi môi trường tạo máu........................................................................3
1.1.2. Vị trí tạo máu......................................................................................4
1.1.3. Tế bào nguồn tạo máu.........................................................................4
1.1.4. Điều hòa tạo máu.................................................................................5
1.2. Dòng lympho, quá trình biệt hóa và chức năng:........................................7
1.2.1. Lympho B............................................................................................7
1.2.2. Lympho T............................................................................................8
1.2.3. Tế bào NK (Natural killer) và tế bào K (Killer):................................9
1.3. Sinh bệnh học của bệnh LXM cấp thể lympho.........................................9
1.3.1. LXM cấp dòng tế bào pre-B..............................................................10
1.3.2. LXM cấp dòng lympho tế bào B trưởng thành:................................11
1.3.3. LXM cấp dòng lympho tế bào T.......................................................11
1.4. Các phương pháp chẩn đoán và phân loại bệnh LXM cấp dòng lympho ở
trẻ em.......................................................................................................11
1.4.1. Dựa vào hình thái tế bào và hóa học tế bào theo FAB......................12
1.4.2. Dựa vào kiểu hình miễn dịch............................................................13
1.4.3. Phân loại dựa vào di truyền tế bào và di truyền phân tử:..................15
1.4.4. Một số trường hợp đặc biệt của LXM cấp dòng lympho..................17
1.4.5. Phân loại bệnh theo mức nguy cơ.....................................................17
1.5. Điều trị LXM cấp dòng lympho ở trẻ em................................................17
1.5.1. Hóa trị liệu.........................................................................................18
1.5.2. Điều trị hỗ trợ....................................................................................19
1.5.3. Ghép tế bào gốc tạo máu......................................................................19


1.6. Các dấu ấn miễn dịch tế bào trong quá trình sinh sản và biệt hóa tế bào máu. . .19
1.6.1. Các dấu ấn miễn dịch tế bào..............................................................19
1.6.2. Xác định bệnh tồn lưu tối thiểu bằng kỹ thuật tế bào dòng chảy......21
1.7. Điểm qua tình hình nghiên cứu bệnh LXM cấp dòng lympho ở trẻ em

trên thế giới và ở Việt Nam.....................................................................26
1.7.1. Trên thế giới......................................................................................26
1.7.2. Tại Việt Nam.....................................................................................26
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........28
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................28
2.3. Kỹ thuật sử dụng và phương pháp đánh giá............................................30
2.3.1. Kỹ thuật sử dụng...............................................................................30
2.3.2. Phương pháp đánh giá.......................................................................32
2.3.3. Tiêu chuẩn đánh giá và nguyên tắc phân tích MRD.........................34
2.4. Xử lý số liệu............................................................................................36
2.5. Mô tả kết quả...........................................................................................36
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................37
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..............................................37
3.1.1. Phân bố độ tuổi..................................................................................37
3.1.2. Phân bố theo giới...............................................................................37
3.1.3 Phân loại thể bệnh trong nhóm nghiên cứu........................................38
3.2. Một số đặc điểm tế bào máu và tủy xương trước và sau điều trị.............38
3.2.1 Đặc điểm tế bào máu ngoại vi trước và sau điều trị...........................39
3.2.2 Đặc điểm tế bào tủy xương trước và sau điều trị...............................41
3.3. Đặc điểm miễn dịch tế bào trước và sau điều trị......................................45
3.4. Đánh giá bệnh tồn dư tối thiểu dựa vào dấu ấn miễn dịch tế bào trên flow
cytometry.................................................................................................50


CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................55
4.1 Một số đặc điểm dịch tễ nhóm bệnh nhân nghiên cứu..............................55
4.1.1 Đặc điểm về tuổi................................................................................55
4.1.2 Đặc điểm về giới................................................................................55
4.1.3 Đặc điểm xếp loại thể bệnh trong nhóm nghiên cứu..........................56

4.2 Một số đặc điểm tế bào máu và tủy xương trước và sau điều trị tấn công......56
4.2.1 Một số đặc điểm tế bào máu ngoại vi trước và sau điều trị................56
4.2.2 Một số đặc điểm tế bào tủy xương trước và sau điều trị....................59
4.3 Một số đặc điểm miễn dịch tế bào trong nhóm nghiên cứu trước và sau
điều trị.....................................................................................................60
4.3.1 Đặc điểm miễn dịch tế bào của nhóm nghiên cứu khi chẩn đoán,.....60
4.3.2 Đặc điểm một số dấu ấn miễn dịch tế bào sau giai đoạn điều trị tấn công.....63
4.3.3 Đánh giá bệnh tồn lưu tối thiểu sau khi kết thúc giai đoạn điều trị tấn
công bằng hóa trị liệu..........................................................................65
KẾT LUẬN....................................................................................................68
KIẾN NGHỊ....................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALL
BC
CALLA
CD
CIg
DNA
DAMDTB
FAB
Fc
HHTB
HTĐ
Hb
HSBA
HLA

Ig
IL
KHMD
KN
MP
MTX
LAIP
LXM
MPO
MIC
MDH
NC
NST
FC
PAS
PCR
SIg
SLBC

Acute Leukemia Lymphocyte
Bạch cầu
Common acute lymphoblastic leukemia antigen
(Kháng nguyên phổ biến lơxêmi cấp thể lympho)
Cluster of diferentiation (Cụm biệt hóa)
Cytoplasmic Immunoglobuline
(Globulin miễn dịch nguyên sinh chất)
Deoxyribonucleic acid
Dấu ấn miễn dịch tế bào
French- American- British
( Phân loại bệnh theo tiêu chuẩn Pháp-Mỹ-Anh)

Frangment cristallisable
(Phần hằng định trong cấu trúc của chuỗi Ig)
Hóa học tế bào
Huyết tủy đồ
Hemoglobin (Huyết sắc tố)
Hồ sơ bệnh án
Human leukocyte antigen
Immunoglobulin (Globulin miễn dịch)
Interleukin
Kiểu hình miễn dịch
Kháng nguyên
Methylprednisolon
Methotrexate
Leukemia associated immunophenotype
Lơxêmi
Myeloperoxydase (Men peroxydase bạch cầu)
Morphology- Immunology- Cytogenetic
( Hình thái tế bào- Miễn dịch- Di truyền tế bào)
Miễn dịch học
Nghiên cứu
Nhiễm sắc thể
Flow cytometry
Periodic acid- Schiff
Polymerase chain reaction
Surface Immunoglobulin (Globulin miễn dịch bề mặt)
Số lượng bạch cầu


SLTC
TdT

TKTW
FITC
PE
PerCP-Cy5.5
PE-Cy7
APC
VCR
WHO

Số lượng tiểu cầu
Terminal deoxynucleotidyl tranferase
Thần kinh trung ương
Fluorescein Isothiocyanate
Phycoerythrin
Peridin chlorophyll protein 5.5 ( PerCP- Cy5.5)
Phycoerythrin-cyanine 7
Allophycocyanin
Vincristine
World Health Organization


DANH MỤC BẢNG

BẢNG 1.1. CÁC BẤT THƯỜNG VỀ TẾ BÀO DI TRUYỀN TRONG LXM
CẤP DÒNG LYMPHO...............................................................16
BẢNG 1.2. CÁC KỸ THUẬT ĐÁNH GIÁ MRD......................................22
BẢNG 2.1. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ TỒN LƯU TỐI THIỂU CỦA BỆNH
THEO MDTB............................................................................35
BẢNG 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG MỘT SỐ CHỈ SỐ MÁU VÀ TỦY
XƯƠNG TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ................................38

BẢNG 3.2 SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU, BẠCH CẦU HẠT TRUNG TÍNH
MÁU NGOẠI VI TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ.....................39
BẢNG 3.3 LƯỢNG HB TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ............................40
BẢNG 3.4 SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ.........40
BẢNG 3.5 PHẦN TRĂM TẾ BÀO ÁC TÍNH MÁU NGOẠI VI KHI
CHẨN ĐOÁN............................................................................41
BẢNG 3.6 SỐ LƯỢNG TẾ BÀO TỦY XƯƠNG TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU
TRỊ..............................................................................................41
BẢNG 3.7 DÒNG HẠT TỦY XƯƠNG TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ.. .42
BẢNG 3.8 TỶ LỆ TẾ BÀO ÁC TÍNH TỦY XƯƠNG KHI CHẨN
ĐOÁN.........................................................................................42
BẢNG 3.9 TỶ LỆ TẾ BÀO ÁC TÍNH MÁU NGOẠI VI VÀ TỦY
XƯƠNG KHI CHẨN ĐOÁN...................................................43
BẢNG 3.10. ......................SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU THEO NHÓM TUỔI
.....................................................................................................44
BẢNG 3.11. ĐẶC ĐIỂM BIỂU HIỆN MỘT SỐ DẤU ẤN NON Ở BỆNH
NHI LXM CẤP DÒNG LYMPHOB.......................................45


BẢNG 3.12. . ĐẶC ĐIỂM BIỂU HIỆN MỘT SỐ DẤU ẤN ĐẶC TRƯNG
DÒNG LYMPHO B Ở NHÓM NGHIÊN CỨU.....................45
BẢNG 3.13 ....BIỂU HIỆN DẤU ẤN CD19 TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ.
.....................................................................................................46
BẢNG 3.14 .....BIỂU HIỆN DẤU ẤN CD10 TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ.
.....................................................................................................46
BẢNG 3.15 ....BIỂU HIỆN DẤU ẤN CD20 TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ.
.....................................................................................................47
BẢNG 3.16 .....BIỂU HIỆN DẤU ẤN CD34 TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ.
.....................................................................................................47
BẢNG 3.17 .....BIỂU HIỆN DẤU ẤN CD45 TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ.

.....................................................................................................48
BẢNG 3.18 .....BIỂU HIỆN DẤU ẤN CD38 TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ.
.....................................................................................................48
BẢNG 3.19 ..BIỂU HIỆN DẤU ẤN CD123 TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ.
.....................................................................................................49
BẢNG 3.20. LXM CẤP DÒNG LYMPHO B CÓ BIỂU HIỆN CÁC DẤU
ẤN KHÁC DÒNG.....................................................................49
BẢNG 3.21 CÁC LAIPS ĐƯỢC LỰA CHỌN ĐÁNH GIÁ MRD TẠI THỜI
ĐIỂM CHẨN ĐOÁN..................................................................50
BẢNG 3.22 .....TỶ LỆ BỆNH NHÂN THEO DÕI MRD DỰA VÀO DẤU
ẤN MIỄN DỊCH TẾ BÀO VÀ KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ MRD
SAU ĐIỀU TRỊ TẤN CÔNG...................................................51
BẢNG 3.23 LUI BỆNH HOÀN TOÀN VỀ MẶT HÌNH THÁI HỌC
VÀ CHỈ SỐ MRD SAU ĐIỀU TRỊ.......................................51
BẢNG 3.24 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGUY CƠ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ VÀ
THEO MRD SAU ĐIỀU TRỊ................................................52


BẢNG 3.25 .SỐ LƯỢNG BC MÁU NGOẠI VI VÀ 3 NHÓM NGUY CƠ
THEO MRD...............................................................................53
Bảng 3.26

Tỷ lệ tế bào ác tính trong tủy và mức độ nguy cơ theo chỉ số MRD....54


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BIỂU ĐỒ 3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM ĐỘ TUỔI
MẮC BỆNH...................................................................................................37
BIỂU ĐỒ 3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM GIỚI TÍNH
MẮC BỆNH...................................................................................................37

Biểu đồ 3.3 Phân loại dưới nhóm bệnh bạch cầu cấp dòng lympho B............38

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân loại tế bào lympho bằng các kháng thể đơn dòng đặc hiệu với
kháng nguyên biệt hóa.......................................................................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lơxêmi (LXM) là bệnh máu ác tính hay gặp nhất trong số những bệnh ác
tính ở trẻ em, bao gồm LXM dòng tủy và LXM dòng lympho. Trong đó LXM
cấp dòng lympho (ALL) chiếm khoảng 25% của tất cả các chẩn đoán ung thư
ở trẻ < 15 tuổi. Tỷ lệ ALL trên toàn thế giới là 1/25.000 trẻ em mỗi năm, trong
đó có 3.000 trẻ em mắc bệnh mỗi năm tại Hoa kỳ [1]. Ở Pháp, tỷ lệ mắc mới
1,5/100.000 dân/ năm, 1000 trường hợp mắc mới về ALL mỗi năm. LXM cấp
dòng lympho chiếm 80% các trường hợp Lơxêmi cấp ở trẻ em và 20% các
trường hợp Lơxêmi cấp ở người lớn[2], với 2 đỉnh tần số: ở trẻ em 2-10 tuổi
( 75% các trường hợp được chẩn đoán trước 6 tuổi) và người trưởng thành từ
> 50 tuổi.[2]. Tại Việt Nam theo tác giả Đỗ Trung Phấn và Trần Thị Minh
Hương (2002) đã nghiên cứu tình hình bệnh máu tại viện Huyết học – Truyền
máu Trung ương Bệnh viện Bạch Mai, thấy LXM cấp gặp với tỷ lệ cao nhất
( 38,5%) trong số các bệnh máu gặp tại Bênh viện Bạch Mai [3].
LXM cấp dòng lympho là một bệnh ác tính do sự tăng sinh clone và sự
ứ trệ của các tế bào đầu dòng, mà ở các tế bào đó có thể hiện các dấu ấn miễn
dịch tế bào liên quan đến giai đoạn sớm nhất của sự trưởng thành dòng
lympho. Tại thời điểm chẩn đoán, các tế bào LXM, hay còn gọi là
lymphoblast, sẽ hầu như thay thế hoàn toàn các tế bào bình thường ở tủy
xương, rồi theo đường máu các tế bào LXM đã được gieo rắc đến các cơ quan
khác ngoài tủy như gan, lách, hạch. Sự sinh máu bị ảnh hưởng nghiêm trọng,

lý do không chỉ do tế bào gốc sinh máu vạn năng bị ảnh hưởng mà chủ yếu do
một tác động thứ phát của sự ứ trệ quá nhiều các lymphoblast tại tủy xương
[4]. Điều này sẽ dẫn đến những thay đổi phức tạp các thông số cận lâm sàng
và biểu hiện các triệu chứng lâm sàng. Đây là bệnh có tính không đồng nhất.
Bởi vậy, chúng ta cần tìm hiểu sâu sắc về bệnh, để có thể phân loại bệnh một
cách chính xác nhất, từ đó có phác đồ điều trị một cách hiệu quả nhất.


2

Trên thế giới ở những nước phát triển từ 20 năm trở lại đây, điều trị
LXM cấp dòng lympho ở trẻ em đã đạt được những thành công đáng kể nhờ
vào những tiến bộ trong phân loại bệnh, hóa trị liệu, điều trị hỗ trợ, tỷ lệ bệnh
nhân lui bệnh hoàn toàn sau giai đoạn điều trị tấn công đạt trên 90%, tỷ lệ
sống không bệnh 5 năm đạt khoảng 80% [5]. Ở Việt Nam với sự hội nhập
quốc tế về y học, sự phát triển như vũ bão của công nghệ sinh học, y học
những hiểu biết về căn bệnh LXM cấp ở trẻ em đã có nhiều cải thiện, LXM
cấp dòng lympho không còn là căn bệnh vô phương cứu chữa, đặc biệt là
LXM cấp dòng lympho B – thể bệnh hay gặp nhất ở trẻ em. Tuy nhiên, bệnh
nhân LXM cấp có khoảng 1012 tế bào BC ác tính lúc chẩn đoán, thì vào giai
đoạn lui bệnh theo tiêu chuẩn hình thái học vẫn còn 10 9 tế bào BC ác tính
không phát hiện được và là tiềm năng gây tái phát bệnh [6]. Xét nghiệm đánh
giá bệnh tồn lưu tối thiểu (MRD) là một cách tốt nhất để đánh giá hiệu quả
điều trị, giúp xác định bệnh nhân có thực sự đạt lui bệnh hoàn toàn hay
không, dự báo kết quả điều trị và tái phát sớm để từ đó có thể điều chỉnh phác
đồ một cách chính xác nhất đối với từng bệnh nhân.
Vì vậy, đề tài này thực hiện nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Nghiên cứu một số đặc điểm tế bào máu và tủy xương ở bệnh nhi

LXM cấp dòng lympho B trước và sau điều trị tấn công.

2.

Phân tích sự thay đổi dấu ấn miễn dịch và đánh giá bệnh tồn lưu tối
thiểu trên bệnh nhi LXM cấp dòng lympho B trước và sau điều trị tấn
công tại Bệnh viện Nhi trung ương.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Những nét cơ bản về quá trình tạo máu và điều hòa tạo máu
LXM cấp dòng lympho là một bệnh ác tính do sự tăng sinh các tế bào
lymphoblast và sự ứ trệ ở tủy xương và sự sinh máu bình thường bị tổn hại
nghiêm trọng, gây nên những rối loạn về sinh máu. Để hiểu rõ hơn về những
rối loạn đó chúng ta cần nắm được cơ chế sinh máu bình thường của cơ thể.
1.1.1. Vi môi trường tạo máu
Tổ chức đệm (vi môi trường tạo máu) là nơi có những điều kiện thích
hợp để quá trình tạo máu diễn ra một cách thuận lợi nhất. Ở tổ chức này có sự
tương tác giữa tế bào - dịch thể và tương tác tế bào - tế bào để điều hòa tạo
máu theo cơ chế cận tiết. Hai thành phần cấu tạo nên hệ đệm là tế bào đệm và
chất đệm gian bào.
 Tế bào đệm: Tất cả các tế bào của hệ thống liên kết có mặt ở tủy
xương để hỗ trợ cho việc sinh máu. Lớp tế bào vỏ khoang tạo thành bởi liên
kết lỏng lẻo của các tế bào nội mô mạch máu và các tế bào liên võng ngoại
mạc. Cấu trúc này tạo thành hàng rào ngăn cách tương đối giữa tế bào sinh
máu và tuần hoàn tủy xương, giúp kiểm soát sự xâm nhập của tế bào lạ từ
máu vào tủy xương, đồng thời điều hòa việc phóng thích tế bào trưởng thành

từ tủy xương ra máu. Tế bào liên võng ngoại mạc tỏa các tua bào tương vào
khoang tạo máu làm thành khung đỡ cho các tế bào máu cư trú. Ngoài ra, các
đại thực bào, tế bào lympho, tạo cốt bào, hủy cốt bào, tế bào xơ, góp phần tạo
vi môi trường sinh máu do sản xuất ra các hormon tham gia điều hòa quá
trình sinh máu và các protein của tổ chức đệm [7]. Tế bào mỡ giúp ổn định
không gian sinh máu, cung cấp năng lượng và các lipid cấu trúc màng cho tế
bào tạo máu, có khả năng chuyển biến thành các tế bào sinh máu hoặc các tế


4

bào khác của hệ đệm khi cần thiết và đặc biệt có chức năng chế tiết một số
yếu tố tăng trưởng đóng vai trò quan trọng trong quá trình sinh máu. Đại thực
bào, tế bào lympho cũng tham gia vi môi trường tạo máu, kiểm soát tạo máu
tại chỗ qua việc tiết các yếu tố kích thích tế bào gốc (interleukin 1, IL-1), yếu
tố ức chế tế bào gốc (macrophage inhibitor for progenitor – MIP), protein gây
viêm 1a và yếu tố hoại tử khối u (tumor necrosis factor – TNF) [8],[9].
 Chất đệm gian bào: Gồm toàn bộ các protein ngoại bào của mô liên
kết như: fibronectin, collagen, osteonectin và nhiều protein khác tạo hệ đệm
gian bào, là môi trường cần thiết cho hoạt động tạo máu. Các protein này
cũng đóng vai trò trong tương tác giữa các tế bào gốc và tế bào đệm, truyền
dẫn thông tin điều hòa tạo máu. [2]
1.1.2. Vị trí tạo máu.
Khi trẻ ra đời, sự sinh máu do ba cơ quan chính đảm nhiệm, đó là: tủy
xương, lách và hạch. Trong đó tủy xương đóng vai trò chính và sinh cả 3 dòng
tế bào máu. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, tất cả các xương dài, xương ngắn và
xương dẹt đều có khả năng sinh máu. Theo thời gian, khả năng tạo máu giảm
dần ở các xương chi và tới 20 tuổi tạo máu chỉ được thực hiện ở các xương
dẹt như xương chậu, xương ức, xương sống, xương sườn cho đến hết cuộc
đời. Phần tủy xương không tạo máu dần dần bị mỡ hóa gọi là tủy vàng. Tủy

tạo máu là phần tủy đỏ của xương, gồm nhiều trung tâm tạo máu màu đỏ.
[10], [11], [12]
1.1.3. Tế bào nguồn tạo máu
Tế bào nguồn sinh máu là những tế bào có khả năng sinh sản và biệt hóa
thành các tế bào máu trưởng thành có chức năng riêng biệt. [13].
Tế bào nguồn sinh máu vạn năng (pluripotential stem cells): là tế
bào gốc non nhất, phát triển sớm nhất, là tế bào đầu dòng của tất cả các dòng
tế bào máu, có khả năng sống dài ngày và tái sinh sản tốt. Chúng có hình thái


5

giống tế bào lympho nhưng không tạo hoa hồng với hồng cầu cừu và cũng
không có khả năng đáp ứng miễn dịch khi bị kích thích bằng kháng nguyên.
Bằng kỹ thuật xác định dấu ấn màng, người ta thấy tế bào nguồn sinh máu vạn
năng có nhóm quyết định kháng nguyên CD 34+. Tế bào gốc vạn năng chủ yếu
trong tủy xương nhưng cũng có một tỷ lệ nhỏ ở lách và ở máu ngoại vi.
Tế bào nguồn sinh máu đa năng (multipotential stem cells): phát
triển từ tế bào nguồn sinh máu vạn năng. Chúng có khả năng tạo tế bào gốc
cho từng nhóm tế bào, còn gọi là tế bào gốc tạo máu định hướng như nhóm
định hướng dòng tủy (myeloid) CFU-GEMM, nhóm định hướng dòng
lympho (CFU-L)
 Tế bào nguồn có khả năng sinh hai dòng tế bào (bipotential stem
cells): tế bào này chỉ sinh được hai dòng tế bào như CFU-EM (Erythroid/
Megakaryocyte) chỉ sinh ra hồng cầu và tiểu cầu, hoặc CFU-GM
(Granulocyte/ Macrophage) chỉ sinh ra bạch cầu hạt và bạch cầu mono/ đại
thực bào.
 Tế bào nguồn chỉ có khả năng sinh ra một dòng tế bào và biệt hóa
thành tế bào chín ( unipotential stem cells): đó là các tế bào mẹ của dòng
hồng cầu (BFU-E, CFU-E), dòng bạch cầu hạt (CFU-G), bạch cầu ưa acid

(CFU-Eo), bạch cầu ưa base (CFU-Ba) và mẫu tiểu cầu (CFU-Meg).
1.1.4. Điều hòa tạo máu
Điều hòa tạo máu ở mức tế bào gốc chủ yếu do cơ chế autocrin (tự tiết)
và cơ chế paracrin (cận tiết) chi phối. Thông tin điều hòa tạo máu xuất phát từ
tiếp xúc tế bào – tế bào, từ các cytokin tạo máu và từ chất đệm gian bào do tế
bào liên kết trong vi môi trường tạo máu tiết ra. Tác dụng của cytokin có thể
mang tính chất cộng hưởng hoặc đối kháng, nhưng kết quả cuối cùng là điều
hòa tạo máu có hiệu quả để đáp ứng nhu cầu của cơ thể [7], [9],[14]


6

 Các yếu tố kích thích tạo máu: Khi cơ thể thiếu oxy, nhiễm trùng,
hoặc do các tác nhân gây giảm một hoặc nhiều thành phần tế bào máu ngoại
vi, thông qua các yếu tố phát triển sẽ kích thích tủy xương tăng tạo máu. Các
yếu tố phát triển bao gồm toàn bộ các protein hormon kích thích phát triển tế
bào máu, chúng được sản xuất từ lymphocyte, monocyte, đại thực bào, tế bào
nội mạc và nguyên bào xơ, chúng có mặt trong vi môi trường tạo máu của tủy
xương. Các chất kích thích phát triển kiểm soát quá trình sinh sản và biệt hóa
tế bào gốc thành tế bào chín, ảnh hưởng đến chức năng của tế bào chín (ví dụ:
chức năng bạch cầu trong nhiễm trùng); cần thiết cho sự phát triển của tế bào
gốc tạo máu, tế bào đa năng thuộc nhóm myeloid, lymphoid và tế bào trưởng
thành [15]. Ngoài ra còn có IL-7, IL-9, IL-10, IL-11, IL-12,…cũng có tác
dụng kích thích phát triển lympho B, hồng cầu, tế bào NK [7], [9] [13].
 Các yếu tố ức chế tạo máu [16] [18]:
 Yếu tố phát triển chuyển dạng β1, β2, β3 tác dụng tương tác trên thụ
thể serine threonin kinase, ức chế BFU-E và CFU-S.
 H. subunit ferritin: ức chế BFU-E, CFU-GEMM và CFU-GM. Chất
này ức chế CFU-GM bằng cách làm giảm tế bào đi vào chu kỳ phân bào,
giảm số lượng tế bào ở tủy xương và lách, giảm bạch cầu hạt trung tính ở máu

ngoại vi.
 Interferon α, β, γ và TNF α, β làm giảm nhiều loại cytokin, ức chế IL4, CFU-GM và CFU-G.
 Prostaglandin E1, E2 (PGE) ức chế trực tiếp CFU-M, CFU-GM,
CFU-G nhưng không ức chế CFU-E.
 Lactofferin là một protein gắn sắt, ức chế giải phóng CSF và IL-1.
 Các chemokine (như Macrophage inflammatory protein 1α-MIP-1 α,
MIP-2α) ức chế CFU-S, CFU-GEMM, BFU-E và CFU-GM.


7

Quá trình sinh máu của cơ thể là một quá trình cực kỳ tinh vi và phức
tạp, chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố bên trong cũng như bên ngoài cơ thể.
Nếu mất sự cân bằng giữa yếu tố kích thích và ức chế sẽ gây ra rối loạn sinh
máu. LXM cấp dòng lympho là một trong những bệnh lý gây nên sự mất cân
bằng nghiêm trọng ấy. Có nhiều phương pháp để đánh giá tình trạng bình
thường cũng như bệnh lý của cơ quan tạo máu như: thăm dò hình thái, nghiên
cứu thụ thể, kỹ thuật di truyền, nuôi cấy tế bào, sinh học phân tử. Trong đó
thăm dò hình thái là xét nghiệm đầu tay rất đơn giản nhưng cũng rất quan
trọng, để từ đó có thể định hướng cho các xét nghiệm tiếp theo [10], [16],
[17], [18], [19].
1.2. Dòng lympho, quá trình biệt hóa và chức năng:
Bắt nguồn từ tế bào gốc sinh máu vạn năng, tế bào mẹ của dòng lympho
sẽ phân chia tiếp thành 3 nhóm chính: lympho T, lympho B và NK. Về bản
chất, quá trình biệt hóa của dòng lympho liên quan đến sự thêm vào, bớt ra
của hàng loạt các kháng nguyên bề mặt gọi là cụm biệt hóa (CD) được xác
định bởi các kháng thể đơn dòng.
1.2.1. Lympho B
Đây là các tế bào có chức năng chính là sinh kháng thể, quá trình biệt hóa
của lympho B xảy ra ở tủy xương, quá trình biệt hóa có thể tóm tắt như sau:

 Sắp xếp lại các gen chuỗi nặng Ig ở giai đoạn tiền B sớm.
 Xuất hiện các IgM đơn dòng trong nguyên sinh chất ở giai đoạn tiền B.
 Lympho B trưởng thành có các IgM và cả IgD đơn dòng trên bề mặt
nhưng không có trong nguyên sinh chất.
 Lympho B chín biệt hóa thành tương bào. Trong giai đoạn này cần có
sự kích thích của kháng nguyên và sự hợp tác của tế bào lympho T hỗ trợ. Khi
kháng nguyên vào cơ thể sẽ chọn lọc gắn với SIg của lympho B hình thành
phức hợp “KN – SIg”. Phức hợp này chuyển vào trong tế bào chịu một quá


8

trình biến đổi để biệt hóa lympho B thành tương bào có khả năng tiết Ig. Tùy
giai đoạn của quá trình đáp ứng miễn dịch và tính chất của kháng nguyên mà
sẽ có các tương bào sản xuất và tiết ra IgM hoặc IgG, IgA, IgD hay IgE, tham
gia vào quá trình đáp ứng miễn dịch dịch thể. Quá trình biệt hóa này diễn ra
đồng thời với việc bộc lộ liên tục các kháng nguyên bề mặt cũng như các thụ
thể đối với bổ thể và Fc của chuỗi Ig [8], [20], [21]. Dấu ấn tiền lympho B
sớm nhất được tìm thấy là cyCD22, CD19, CD10. Sự khác biệt và trưởng
thành hơn của tế bào tiền B trong tủy xương được đặc trưng bởi sự giảm dần
CD10 cùng với sự tăng dần CD20. Sự xuất hiện các dấu ấn miễn dịch này
cùng với sự biến mất của các dấu ấn non (TdT, CD34) biểu hiện tế bào B
trưởng thành. Trong đó, các CD hiện diện sớm nhất và ổn định trong tất cả
các giai đoạn biệt hóa là cyCD79a, CD22, CD19, HLA-DR. Các dấu ấn
trưởng thành hơn là CD20, cyIgM, sIgM, Igµ hoặc Igλ.
1.2.2. Lympho T
Bắt nguồn từ tế bào gốc định hướng dòng lympho. Đây là nhóm tế bào
phụ thuộc tuyến ức vì chúng được biệt hóa tại tuyến ức, giai đoạn trưởng thành
trong tuyến ức là một sự thay đổi cơ bản về mặt chức năng của lympho T, xuất
hiện các dấu ấn khác nhau. Trong thời gian ở tuyến ức chúng được huấn luyện

miễn dịch bao gồm có khả năng nhận biết kháng nguyên cũng như phân biệt
kháng nguyên của mình với kháng nguyên lạ [8].Quá trình biệt hóa và trưởng
thành trải qua nhiều giai đoạn với sự hình thành và biến mất của các CD đặc
trưng, với sự hỗ trợ của các tế bào biểu mô, tế bào đuôi gai và các đại thực bào
tuyến ức [22]. Có 3 giai đoạn phát triển chính [23]
 Giai đoạn T sớm: xảy ra ở tủy xương, tế bào được gọi là tế bào tiền T
(Pro - T), xuất hiện chủ yếu cyCD3, CD7.


9

 Giai đoạn T trung gian: xảy ra ở vỏ tuyến ức, tế bào T được gọi là tế
bào tuyến ức (T - thymocyte). Đặc trưng là sự xuất hiện CD1a+, các CD khác
lần lượt xuất hiện là: CD3yếu, CD4+, CD8+, CD2+, CD5+.
 Giai đoạn T chín: xảy ra ở tuyến ức, tế bào xuất hiện tương đối đủ các
CD của dòng lympho T, trong đó CD3+ là biểu hiện đặc trưng.
1.2.3. Tế bào NK (Natural killer) và tế bào K (Killer):
 Tế bào NK: là những tế bào lympho to có hạt chứa peforin và
granzyn, chiếm khoảng 4-10% tổng số lympho lưu hành trong máu. Tế bào
NK chỉ hoạt động khi nhận ra sự vắng mặt hay thay đổi của phân tử MHC lớp
I trên bề mặt các tế bào khác. Thụ thể của NK với MHC gọi là KIR (Killer
cell inhibitor receptor) khi tiếp xúc với MHC thì ức chế tín hiệu hoạt hóa
chương trình dung giải tế bào nghĩa là chỉ hoạt động đối với những tế bào ít
hay không có MHC lớp I như những tế bào ưng thư hoặc nhiễm virus [8],
[24], [25].
 Tế bào K: các tế bào này có một thụ thể ái tính yếu với IgG (CD16) liên
kết với các phân tử hoạt hóa sớm enzym protein tyrosin kinase (PTK). Chúng là
thành phần tế bào của hiện tượng độc tế bào phụ thuộc kháng thể [8].
1.3. Sinh bệnh học của bệnh LXM cấp thể lympho: [26] [27][4]
Bình thường các lympho cũng giống như các tế bào khác trong cơ thể,

được sinh ra, biệt hóa đầy đủ để có thể thực hiện chức năng của chúng, rồi sau
đó chúng già và chết, quá trình này được chi phối bởi hệ thống gen điều khiển
“chết theo chương trình”, nó giúp cho các tế bào không bị tồn đọng một cách
quá mức. Quá trình này được điều hòa bởi 2 hệ thống gen (hệ thống tiền gen gây
ung thư và hệ thống gen chống ung thư). Khi một trong hai hệ thống gen này bị
đột biến vì một lý do nào đó sẽ gây ra bệnh lý, trong đó có bệnh ưng thư
Cơ chế sinh bệnh học của LXM cấp dòng lympho gắn liền với các tổn
thương nhiễm sắc thể và gen. Các tổn thương vật chất di truyền được tìm thấy


10

trên 80% bệnh nhân LXM cấp dòng lympho. Các đột biến này có vai trò trong
việc tạo ra clone tế bào ác tính, có ưu thế về sinh sản và không có khả năng
biệt hóa trưởng thành
1.3.1. LXM cấp dòng tế bào pre-B


Đột biến cấu trúc nhiễm sắc thể: NST Philadelphia (NST Ph1) là

tổn thương thường gặp trong LXM cấp dòng pre-B ( gặp trong 20% trường
hợp). Đột biến này thể hiện bởi chuyển đoạn t (9;22) (q34;q11). Trong LXM
cấp dòng lympho, đứt gãy xảy ra giữa exon 1 và 2 của vùng m-BCR (gen
BCR) và exon 1 và 2 của gen ABL. Đột biến này tạo ra sản phẩm protein
p190 với hoạt tính tyrosin kynase cao. NST Ph1 thường đi kèm với tiên lượng
xấu đối với bệnh nhân LXM cấp dòng lympho. Chuyển đoạn t (1;19)
(q23;p13) dẫn đến tạo ra gen tổ hợp E2A/PBX1. Chuyển đoạn t(17;19)
(q21;p13), gặp trong LXM cấp dòng lympho tế bào B dẫn tới sự tổ hợp gen
E2A và HLF trên NST số 17,chuyển đoạn này thường đi kèm với tiên lượng
xấu. Chuyển đoạn t (4;11)(q21;q23) trong LXM cấp dòng lympho B dẫn tới

sự tổ hợp gen MLL và AF4. Chuyển đoạn này thường đi kèm với nhóm bệnh
nhân có số lượng BC cao, tiên lượng xấu. Chuyển đoạn t (12;21)(p13;q22)
gặp trên 25% bệnh nhân LXM cấp dòng lympho tế bào B trẻ em và khoảng
3% bệnh nhân người lớn. Ở mức độ phân tử, gen ETV6 trên NST số 12 tổ
hợp với gen AML1 trên NST số 21, chuyển đoạn này đi kèm với tiên lượng
xấu.


Đột biến về số lượng NST: đột biến thêm NST trong LXM cấp

dòng lympho tế bào B cũng thường gặp và thường đi kèm với tiên lượng tốt.
Các bệnh nhân đột biến tăng bội (51-65 NST trong karyotype) thường có tiên
lượng tốt nhất so với các đột biến số lượng NST khác trong LXM cấp dòng
lympho. Thêm NST số 4, 6, 10, 14, 17, 18, 21 và X cũng thường gặp, trong
đó các đột biến NST số 4, 10, 17, và 18 đi kèm với tiên lượng tốt hơn. Ngược


11

lại, các đột biến gây giảm bội (23-29 hoặc 39-39 NST trong karyotype) có
tiên lượng rất xấu.
1.3.2. LXM cấp dòng lympho tế bào B trưởng thành:
Trên 80% của LXM cấp dòng lympho tế bào B trưởng thành có ít nhất 1
trong 3 chuyển đoạn: t(8;22) (q24;q32), t(2;8)(p12;q24), hoặc t (8;22)
(q24;q11). Ở mức độ phân tử, NST số 14, 2 hoặc 22 mã hóa cho các gen
immunoglobulin chuỗi nặng, kappa chuỗi nhẹ và lambda. Oncogene c-MYC
nằm trên NST số 8. Khi xảy ra các chuyển đoạn, gen c-MYC chuyển tới các
gen Ig nêu trên. Hậu quả là hoạt động của gen c-MYC tăng mạnh, dẫn tới
hình thành dòng tế bào B ác tính.
1.3.3. LXM cấp dòng lympho tế bào T

Trong LXM cấp dòng lympho tế bào T có thể gặp nhiều tổn thương di
truyền khá đa dạng. Một số tổn thương liên quan đến gen T-cell receptor
(TCR), (TCR α/δ), (TCR β) và (TCR γ) tại các vị trí tương ứng là 14q11,
7q32 và 7p15. Tổn thương gen tại vị trí 9p21-p22 gặp trong khoảng 80%
trường hợp LXM cấp dòng lympho tế bào T ở trẻ em. Các đột biến này liên
quan tới các gen ức chế khối u là MTS1 và MTS2. Các gen này mã hóa cho
các protein có chức năng ức chế cyclin D-dependent serin – threonin kinase,
cần thiết để tế bào tạo máu chuyển từ pha G1 sang S. Chuyển đoạn t(5;14)
(q35;q32), liên quan đến sự hoạt hóa gen HOX11L2, ngoài ra còn có tổn
thương nhánh dài NST số 6 (6p) cũng gặp trên khoảng 12% bệnh nhân.
1.4. Các phương pháp chẩn đoán và phân loại bệnh LXM cấp dòng
lympho ở trẻ em
LXM cấp dòng lympho là một nhóm bệnh không đồng nhất, biểu hiện là
các tế bào blast ở các bệnh nhân rất khác nhau về mặt hình thái và miễn dịch.
Việc phân loại là hết sức cần thiết và từ đó có thể đưa ra những phác đồ điều
trị có hiệu quả. Năm 1976 nhóm hợp tác nghiên cứu Anh – Pháp – Mỹ (FAB)