KHẢO sát dấu HIỆU “đuôi SAO CHỔI”TRÊN SIÊU âm PHỔI TRONG ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG ứ HUYẾT PHỔI ở BỆNH NHÂN SUY TIM

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGHIấM XUN KHNH

KHảO SáT DấU HIệU ĐUÔI SAO CHổITRÊN SIÊU
ÂM PHổI TRONG ĐáNH GIá TìNH TRạNG ứ
HUYếT PHổI
ở BệNH NHÂN SUY TIM

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2017

1


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGHIấM XUN KHNH

KHảO SáT DấU HIệU ĐUÔI SAO CHổITRÊN SIÊU
ÂM PHổI TRONG ĐáNH GIá TìNH TRạNG ứ
HUYếT PHổI

ở BệNH NHÂN SUY TIM

Chuyờn ngnh : Tim mch
Mó s
: 60720140
LUN VN THC S Y HC

1.
2.

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. NGUYN TH BCH YN
TS. Lấ TUN THNH

H NI - 2017
2


LỜI CÁM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với tất cả sự kính trọng và lòng
biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin được bày tỏ lòng cám ơn tới:
Ban giám hiệu và phòng đào tạo sau đại học của trường đại học Y Hà
NộI, Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo Viện Tim mạch Việt
Nam, các cán bộ nhân nhân viên Phòng siêu âm tim Viện Tim mạch,Ban lãnh
đạo bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái, nơi tôi công tác và làm việc.
Tôi cũng xin gửi lời cám ơn sâu sắc đến PGS.Nguyễn Thị Bạch Yến và
Tiến sĩ Lê Tuấn Thành, hai người thầy đã hết lòng dạy bảo và tạo mọi điều
kiện cho tôi trong quá trình học tập, người đã cho tôi ý tưởng cũng như đã
hướng dẫn tôi để có bản luận văn tốt nghiệp ngày hôm nay. Trong quá trình
làm việc và học tập tôi không chỉ học được từ thầy cô kiến thức về lĩnh vực

tim mạch mà tôi còn học được phong cách làm việc, niềm đam mê và cách
sống của thầy cô.
Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS. Đỗ Doãn Lợi, viện trưởng viện Tim
mạch Việt Nam, nguyên chủ nhiệm bộ môn nội tim mạch của trường đại học
Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi được tiến hành luận văn tại viện Tim mạch.
Tôi xin cám ơn các thầy cô trong bộ môn nội Tim mạch, các đồng nghiệp
của viện tim mạch đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
tại viện.
Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp tại khoa Cấp cứu và khoa
Hồi sức chống độc bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái nơi tôi công tác đã hỗ trợ
tôi rất nhiều trong quá trình đi học.
Xin được gửi lời cám ơn đến bạn bè, những người đã yêu quý và giúp tôi
trong những giai đoạn khó khăn.
Tôi xin gửi những lời yêu thương nhất đến ông bà, bố mẹ, chồng con và
những thành viên trong gia đình thân yêu, nguồn cổ vũ tinh thần lớn cho tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.
Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2017
Nghiêm Xuân Khánh

3


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nghiêm Xuân Khánh, học viên cao học Tim mạch khóa 24 của
Trường đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của

PGS.TS.Nguyễn Thị Bạch Yến và TS.Lê Tuấn Thành
2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào đã được công bố ở

Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính xác và

khách quan, được sự xác nhận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này
Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2017
Người viết cam đoan

Nghiêm Xuân Khánh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
4


AIS
A-lines

: Alveolar-interstitial syndrome – Hội chứng phế nang-kẽ
: Đường A

ANP
B-lines
BLUE

: Atrial Natriuretic Peptide
: Dòng B hay còn gọi là dấu hiệu “đuôi sao chổi”
: Beside Lung Ultrasound in Emergency
Siêu âm phổi tại giường trong cấp cứu
: Body Mass Index- Chỉ số khối cơ thể
: Bệnh nhân

: Brain Natriuretic Peptide
: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
: C-reactive protein- protein C
: Đường kính thất trái tâm trương
: Đường kính động mạch chủ
: Đường kính nhĩ trái
: Đường kính thất phải
: Động mạch chủ
: Đường kính thất trái tâm trương
: Đường kính thất trái tâm thu
: Đái tháo đường
: chỉ số đánh giá chức năng tâm trương thất trái
: Electrocardiogram - điện tâm đồ
: Phân suất tống máu thất trái
: European Society of Cardiology - Hội Tim mạch châu Âu
: Khoang liên sườn
: Nhồi máu cơ tim
: N-Terminal proBNP
: New York Heart Association
Phân độ khó thở theo hiệp hội Tim mạch New York
: Mức lọc cầu thận
: Tỷ suất chênh, khoảng tin cậy 95%.
: Renin – Angiotensin - Aldosterone
: Tăng huyết áp
: Ultrasound Lung Comets (Siêu âm sao chổi phổi)
: Trung bình ± độ lệch chuẩn

BMI
BN
BNP

COPD
CRP
Dd
ĐK ĐMC
ĐKNT
ĐKTP
ĐMC
Dd
Ds
ĐTĐ
E/E’
ECG
EF
ESC
KLS
NMCT
NT-proBNP
NYHA
MLCT
OR(CI 95%)
RAAS
THA
ULCs
X ± SD

5


MỤC LỤC
PHỤ LỤC

6


DANH MỤC BẢNG

7


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

8


DANH MỤC HÌNH

9


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim mạn tính là một hội chứng lâm sàng phức tạp thường được đặc
trưng bởi những đợt cấp mất bù. Điều này đã được công nhận là một vấn nạn y
tế của cộng đồng, là nguyên nhân làm gia tăng số lượng bệnh nhân nhập viện ở
các nước phát triển. Các thống kê trên thế giới cho thấy trong những thập kỷ qua,
tử vong do các bệnh thiếu máu cơ tim và tai biến mạch não đã giảm đáng kể,
trong khi tử vong do suy tim vẫn ngày càng tăng một cách đáng ngại. Có khoảng
15 triệu người Bắc Mỹ và Châu Âu mắc suy tim, gần 1,5 triệu ca bệnh mới nhập
viện hàng năm. Tại Hoa Kỳ từ 40 tuổi trở lên có nguy cơ dẫn đến suy tim

khoảng 20%, trên 650.000 trường hợp được chẩn đoán suy tim lần đầu trong mỗi
năm. Ước tính đến năm 2050, khoảng 1/5 người trên 65 tuổi mắc suy tim. Tỷ lệ
sống sót của suy tim theo giai đoạn I, II, III, IV lần lượt là 97%, 96%, 75%, 20%.
Hội tim mạch Châu Âu (2012) báo cáo tỷ lệ suy tim là 1-2 % ở người trưởng
thành [1]. Ở các nước Châu Á, một số báo cáo về vấn đề này được ghi nhận tại
Jakarta suy tim chiếm 2,6 – 3,8%, tại Bangkok tỷ lệ này là 1,8%. Tại Việt Nam
chưa có thống kê chính xác, nếu dựa trên tần suất của Châu Âu, sẽ có từ 320.000
đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [2].
Trong suy tim tình trạng xung huyết phổi do áp lực của thất trái và nhĩ
trái cao đang là nguyên nhân phổ biến khiến các bệnh nhân suy tim phải nhập
viện [3]. Điều này được chứng minh là thường xảy ra trước các biểu hiện lâm
sàng khởi phát của suy tim và trước khi bệnh nhân nhập viện, vì thế có thể
tiên lượng sớm một tình trạng mất bù. Như vậy, cần phải có một kỹ thuật với
độ nhạy cao và chính xác để có thể phát hiện phù phổi trước khi nó trở nên rõ
ràng trên lâm sàng [4]. Trong số các phương pháp đánh giá ứ huyết tại phổi
mới chỉ có X-quang ngực được đưa vào thực hành lâm sàng một cách phổ
biến, tuy nhiên mối liên hệ giữa dấu hiệu trên X-quang và các triệu chứng lâm
sàng còn phụ thuộc vào thời gian cũng như mức độ nặng của rối loạn chức
năng tim, chụp X-quang ngực cũng đòi hỏi một bộ máy X-quang sử dụng bức
xạ ion. Theo khuyến cáo của Hiệp Hội Tim Mạch Mỹ năm 2005 cho rằng: Xquang ngực không được khuyến khích trong việc quản lý suy tim mạn tính
[4]. Các phương pháp với độ nhạy, độ chính xác cao hơn như CT-Scaner, MRI
10


11

vẫn chưa được áp dụng phổ biến và rộng rãi.
Trong 15 năm qua một lĩnh vực trong chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh
đã nổi lên trong thực hành lâm sàng đó là: Siêu âm phổi. Từ việc đánh giá
dịch màng phổi truyền thống, siêu âm phổi đã tiến tới tiếp cận mang tính chất

cách mạng về khảo sát nhu mô phổi. Trước đây quan điểm cho rằng siêu âm
phổi bị hạn chế bởi sự hiện diện của không khí, nhưng hiện nay phương pháp
này đã chứng minh được tính hữu ích trong đánh giá nhiều tình trạng bệnh
cấp tính và mãn tính khác nhau, từ phù phổi do tim đến tổn thương phổi cấp
tính, từ tràn khí màng phổi đến viêm phổi, từ bệnh phổi kẽ đến nhồi máu phổi
[5]. Ứng dụng chủ yếu của siêu âm phổi cho các chuyên gia tim mạch là đánh
giá dấu hiệu B-lines (hay còn gọi là dấu hiệu “đuôi sao chổi”). Sự xuất hiện
nhiều B-line trên siêu âm phổi đã được chứng minh là đại diện cho tình trạng
ứ huyết tại phổi. Đặc biệt chỉ số ULCs (Ultrasound lung comets) là tổng số Bline ở các cửa sổ thăm khám có tương quan với NYHA, NT-proBNP, EF…và
có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân suy tim [7] [8] [9]. Gần
đây Ủy ban Suy tim cấp của Hiệp hội Suy tim thuộc Hội tim mạch Châu Âu
tán thành tuyên bố xem đó là hướng nghiên cứu tương lai để đánh giá và phân
độ suy tim xung huyết cấp [10]. Trong tim mạch, siêu âm phổi tìm B-line
được xem như là một phần mở rộng thêm ra của siêu âm tim, chỉ trong vài
phút có thể đánh giá xem có xung huyết phổi hay không, đây là một phương
tiện chẩn đoán nhanh, dễ thực hiện, độ chính xác cao và không gây hại [11].
Tại Việt Nam, chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát dấu hiệu “đuôi sao chổi (B-line)” trên
siêu âm phổi trong đánh giá tình trạng ứ huyết phổi ở các bệnh nhân suy
tim” với các mục tiêu:
1.
Khảo sát dấu hiệu “B-line” trên siêu âm phổi trong đánh giá ứ huyết
phổi ở các bệnh nhân suy tim trước và sau điều trị.
2.
Tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số ULCs với một số thông số đánh
giá suy tim trên lâm sàng và cận lâm sàng (NYHA, Pro-BNP, EF).

11

12

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về suy tim
1.1.1. Định nghĩa
Theo ESC 2016: “suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các
triệu chứng điển hình (khó thở, phù chân, mệt mỏi) và có thể đi kèm với các
dấu hiệu (tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi, phù ngoại vi) gây ra bởi bất
thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim, dẫn đến giảm cung lượng tim và/hoặc
tăng áp lực trong các buồng tim lúc nghỉ hoặc khi gắng sức” [12]
1.1.2. Nguyên nhân
Trước một bệnh nhân suy tim cần tìm các nguyên nhân dẫn đến tình
trạng hiện tại của bệnh: nguyên nhân nền và nguyên nhân hay các yếu tố làm
tăng nặng.
- Các nguyên nhân nền :
 Các nguyên nhân gây suy tim tâm thu mạn tính [13]
•

Bệnh động mạch vành: Nhồi máu cơ tim và thiếu máu cục
bộ cơ tim

•

Tăng tải áp lực mạn: Tăng huyết áp, bệnh van tim gây nghẽn

•

Tăng thể tích mạn: bệnh hở van, dòng chảy thông trong
tim (trái qua phải), dòng chảy thông ngoài tim.

•

Bệnh cơ tim giãn không do thiếu máu cục bộ cơ tim: rối
loạn di truyền hoặc gia đình, rối loạn do thâm nhiễm, tổn
thương do thuốc hoặc nhiễm độc, bệnh chuyển hoá, virus
hoặc các tác nhân nhiễm trùng khác.

•

Rối loạn nhịp và tần số tim: loạn nhịp chậm mạn tính, loạn
nhịp nhan mạn tính.

12

•

Bệnh tim do phổi: tâm phế mạn, rối loạn mạch máu phổi.

•

Các tình trạng cung lượng cao.


13

•

Rối loạn chuyển hoá: cường giáp, rối loạn dinh dưỡng (Ví
dụ: Beriberi)

•

Nhu cầu dòng máu thái quá: dòng chảy thông động tĩnh
mạch hệ thống, thiếu máu mạn tính.

 Các nguyên nhân gây suy tim tâm trương [13]:

-

•

Bệnh động mạch vành.

•

Tăng huyết áp.

•

Hẹp van động mạch chủ.

•

Bệnh cơ tim phì đại.

•

Bệnh cơ tim hạn chế.

Các nguyên nhân hay yếu tố làm tăng nặng thêm suy tim bao gồm [13]
 Sự không tuân thủ điều trị (thuốc, dinh dưỡng)
 Các yếu tố huyết động.
 Sử dụng thuốc không phù hợp (Ví dụ: Kháng viêm, chẹn kênh

Calci...).
 Thiếu máu cục bộ cơ tim hay nhồi máu cơ tim.
 Bệnh hệ thống (thiếu máu, tuyến giáp, nhiễm trùng).
 Thuyên tắc phổi.

Trong một nghiên cứu dựa trên 101 trường hợp bệnh suy tim nặng hơn
cần nhập viện, có 93% trường hợp phát hiện được yếu tố tăng nặng.
1.1.3. Phân loại suy tim
Có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau như theo hình thái định khu
(Suy tim phải, suy tim trái, suy tim toàn bộ); theo tình trạng tiến triển (suy tim
cấp và suy tim mạn tính), theo lưu lượng tim (suy tim giảm lưu lượng và suy
tim tăng lưu lượng). Phân loai suy tim theo phân số tống máu thất trái (EF)
hiện được dùng rộng rãi trong các nghiên cứu và có ý nghĩa trong tiên lượng
và định hướng điều trị.
Hội chứng lâm sàng của suy tim có thể do các bất thường của màng
ngoài tim, cơ tim, nội tâm mạc, van tim, các mạch máu lớn hoặc một số bất

13


14

thường về chuyển hóa nhưng hầu hết bệnh nhân suy tim có triệu chứng đều
do chức năng thất trái bị ảnh hưởng. Suy tim có thể đi kèm với những bất
thường về chức năng thất trái rất khác nhau: Từ kích thước thất trái bình

thường và EF bảo tồn đến thất trái giãn rất nặng và hoặc EF giảm đáng kể.
EF là một thông số rất quan trọng trong phân loại suy tim hiện nay bởi
nhiều lý do liên quan đến đặc điểm nhân khẩu học, bệnh lý đi kèm, tiên
lượng, điều trị. Các thử nghiệm lâm sàng đều tập trung nghiên cứu vào nhóm
bệnh nhân suy tim có EF giảm. Năm 2016 Hội tim mạch châu Âu đã có phân
loại mới về suy tim theo EF (bảng 1.1)
Bảng 1.1: Định nghĩa và phân loại suy tim theo EF (ESC 2016) [12]
Tiêu
chuẩn

Suy tim EF giảm

1

Triệu chứng ± dấu
hiệu của suy tim (dấu
hiệu có thể không có
trong giai đoạn sớm
của suy tim hoặc ở
những bệnh nhân đã
điều trị lợi tiểu)

2
3

EF < 40%

14

Suy tim EF

trung gian
Triệu chứng ± dấu
hiệu của suy tim
(dấu hiệu có thể
không có trong giai
đoạn sớm của suy
tim hoặc ở những
bệnh nhân đã điều trị
lợi tiểu)
EF: 40 – 49%
1.Peptid lợi niệu
tăng (BNP>35
pg/ml), NT-proBNP
>125 pg/ml).
2.Có ít nhất một
trong các tiêu chuẩn
thêm sau:
a.Bất thường về cấu
trúc (Dày thất trái
và/hoặc nhĩ trái
giãn).
b.Rối loạn chức
năng tâm trương.

Suy tim EF
bảo tồn
Triệu chứng ± dấu
hiệu của suy tim
(dấu hiệu có thể
không có trong giai

đoạn sớm của suy
tim hoặc ở những
bệnh nhân đã điều
trị lợi tiểu)
EF ≥ 50%
1.Peptid lợi niệu
tăng (BNP>35
pg/ml), NT-proBNP
>125 pg/ml).
2.Có ít nhất một
trong các tiêu chuẩn
thêm sau:
a.Bất thường về cấu
trúc (Dày thất trái
và/hoặc nhĩ trái
giãn).
b.Rối loạn chức
năng tâm trương.


15

Định nghĩa của ESC năm 2016 có vài điểm khác biệt so với định nghĩa
năm 2012: Triệu chứng và dấu hiệu suy tim nay gộp lại thành 1 tiêu chuẩn
(thay vì 2 tiêu chuẩn như trước đây); Tăng Peptide lợi niệu là 1 tiêu chuẩn
riêng; và tiêu chuẩn thứ 3 là có bất thường cấu trúc/chức năng thất trái (dày
thất trái, nhĩ trái giãn, RLCN tâm trương).
Phân số tống máu EF sẽ giúp phân suy tim làm 3 loại suy tim. Khi BN
có EF < 40% kèm với triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim thì không cần các
tiêu chuẩn khác.

1.1.3.1. Suy tim cấp tính và suy tim mạn tính
- Suy tim cấp tính: suy tim xuất hiện sớm ngay khi có những nguyên
nhân gây suy tim, diễn biến nhanh, thường trong hai tuần đầu của bệnh. Ví
dụ: suy tim ngay sau nhồi máu cơ tim, tắc động mạch phổi, viêm cơ tim, chấn
thương tim… [14].
- Suy tim mạn tính: suy tim diễn biến từ từ, trải qua giai đoạn bù trừ
trong một thời gian dài. Ví dụ: sau bệnh van tim do thấp, viêm màng ngoài
tim mãn tính, bệnh tim bẩm sinh, suy tim do bệnh tăng huyết áp, suy tim do
bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim [14].
Biểu hiện của suy tim phụ thuộc vào mức độ tiến triển và thời gian để
hiện tượng tích tụ dịch mô kẽ xảy ra. Nhìn chung nếu bệnh tim ban đầu tiến
triển chậm, các cơ chế bù trừ có đủ thời gian để hoạt hóa, bệnh nhân có khả
năng điều chỉnh phù hợp với tình trạng thay đổi cung lượng tim. Nếu bệnh lý
ban đầu tiến triển nhanh và/hoặc đi kèm những yếu tố nguy cơ thúc đẩy suy
tim, kết quả có thể là tưới máu cơ quan không đủ hoặc trở thành cấp tính (đợt
cấp của suy tim mạn tính hay còn gọi là suy tim mất bù). Hệ thống tĩnh mạch
dẫn máu về các buồng tim phải bị cản trở, cung lượng tim giảm đã khởi phát
cấp tính các triệu chứng suy tim.
15


16

Trong suy tim mạn tính, các cơ chế thích nghi dần được hoạt hóa, cơ tim
được tái cấu trúc, buồng tim giãn ra và cơ tim phì đại dày lên. Những thay đổi
này cho phép bệnh nhân điều chỉnh và dung nạp tình trạng giảm cung lượng
tim. Tuy nhiên đây cũng là những biểu hiện không tốt đối với tiên lượng xa
của người bệnh. Nguy cơ tử vong và đột tử do loạn nhịp tim bắt đầu gia tăng,
vì vậy cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời để ngăn chặn sự tái cấu trúc thích
nghi của cơ tim khi tim bị suy. Khi suy tim trái xảy ra từ từ, tim (bên) phải

dần co bóp mạnh hơn để thắng sự tăng lên của sức cản mạch phổi. Nếu sức
cản mạch phổi tăng cao cấp tính nặng có thể gây nên suy tim phải cấp (tâm
phế cấp tính). Bệnh nhân suy tim mạn tính có thể ổn định về lâm sàng trong
một thời gian dài, xen kẽ những đợt suy tim mất bù như đã nói ở trên nếu gặp
có yếu tố thúc đẩy suy tim như ăn mặn, gắng sức, bị lạnh hay ngừng thuốc đột
ngột… [14]
1.1.4. Phân độ suy tim
Hiện nay trong lâm sàng tim mạch ở nước ta và các nước khác trên thế
giới đều dùng tiêu chuẩn phân độ suy tim của Hội tim mạch New York (New
York Heart Assosiation) viết tắt là NYHA. Phân độ NYHA dùng những thông
tin rất dễ áp dụng trên lâm sàng, bên cạnh đó phân độ này cũng được dùng để
đánh giá chất lượng cuộc sống và khả năng gắng sức. Phân độ NYHA được
chia làm bốn mức độ như sau [13] [2]:
Độ I: Hay còn gọi là NYHA I. Không hạn chế, vận động thể lực thông
thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.
Độ II: Hay còn gọi là NYHA II. Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh
nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi
hộp, khó thở hoặc đau ngực.

16


17

Độ III: Hay còn gọi là NYHA III. Hạn chế nhiều vận đông thể lực. Mặc
dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng
cơ năng.
Độ IV: Hay còn gọi là NYHA IV. Không vận động thể lực nào mà không
gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ
một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng.

- Phân độ suy tim theo giai đoạn: [2]
•

Giai đoạn A : nguy cơ cao suy tim, không có bệnh tim thực tổn hoặc triệu
chứng suy tim.

•

Giai đoạn B : có bệnh tim thực tổn nhưng không có triệu chứng suy tim.

•

Giai đoạn C : có bệnh tim thực tổn, hiện tại hoặc trước kia có triệu chứng suy
tim.

•

Giai đoạn D : Suy tim kháng trị cần can thiệp đặc biệt.
1.1.5. Chẩn đoán suy tim
1.1.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Để chẩn đoán xác định suy tim, có một số tiêu chuẩn được đặt ra, trong
đó các yếu tố quan trọng như hỏi bệnh và thăm khám kỹ lâm sàng, các xét
nghiệm cận sàng (đặc biệt là xét nghiệm BNP hoặc NT-proBNP có giá trị),
điện tâm đồ, X-quang tim phổi thẳng, siêu âm tim giúp chẩn đoán xác định
suy tim [16].
Trong thực tế có hai hệ thống tiêu chuẩn được ứng dụng rộng rãi để
chẩn đoán suy tim là: tiêu chuẩn Framingham và tiêu chuẩn của hội tim
mạch châu Âu (ESC). Tiêu chuẩn Framingham thường ứng dụng trong điều
tra cộng đồng. Tiêu chuẩn ESC có giá trị trong thực tiễn lâm sàng.

17


18

Bảng 1.2. Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng trong suy tim [2] [15]
Triệu chứng

Dấu hiệu

Điển hình
- Khó thở
- Khó thở tư thế
- Khó thở kịch phát về đêm
- Giảm dung nạp khi gắng sức
- Mệt mỏi, tăng thời gian để phục
hồi sau gắng sức
- Phù chi dưới

Đặc hiệu
- Tĩnh mạch cổ nổi
- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương
tính
- Tiếng tim thứ 3
- Diện đập mỏm tim lệch

Ít điển hình
- Ho về đêm
- Thở khò khè
- Cảm giác sưng phồng (bloated)

- Ăn mất ngon
- Lẫn lộn (đặc biệt người lớn tuổi)
- Trầm cảm
- Đánh trống ngực
- Choáng váng
- Ngất

Ít đặc hiệu
- Tắng cân (> 2kg/tuần)
- Giảm cân (trong suy tim tiến
triển)
- Suy mòn
- Tiếng thổi tim
- Phù ngoại biên (mắt cá chân,
xương cùng, bìu)
- Ran ở phổi
- Tràn dịch phổi
- Nhịp tim nhanh
- Mạch không đều
- Thở nhanh
- Nhịp thở Cheyne Stokes
- Gan to
- Cổ chướng
- Chi lạnh
- Thiểu niệu
- Huyết áp kẹt

18

19

Bảng 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo ESC 2012 [16]
Chẩn đoán suy tim tâm thu: gồm 3 tiêu chuẩn
Triệu chứng cơ năng.
Triệu chứng thực thể.
Giảm EF.
Chẩn đoán suy tim tâm trương: gồm 4 tiêu chuẩn
- Có triệu chứng cơ năng và/hoặc thực thể của suy tim.
- EF bảo tồn (EF≥50%).
- Tăng Natriuretic Peptide (BNP >35 pg/ml và/hoặc NT-proBNP > 125
pg/ml).
- Bằng chứng biến đổi cấu trúc và chức năng của suy tim.

Hình 1.1: Quy trình chẩn đoán suy tim theo ESC 2016 [12]
19


20

1.1.5.2. Các xét nghiệm giúp chẩn đoán suy tim trong thực hành lâm sàng
* Định lượng nồng độ B-type natriuretic peptide (BNP) trong máu:
Các peptid bài niệu natri trong máu là nhóm các hormon được bài tiết
khi tim bị bệnh hoặc tăng tải thể tích ở bất kỳ buồng tim nào [17]. Có rất
nhiều nguyên nhân tại tim và ngoài tim gây tăng BNP, nồng độ BNP tăng theo
tuổi và có thể giảm ở bệnh nhân béo phì [18]. Nồng độ peptid bài niệu bình
thường ở một bệnh nhân chưa được điều trị giúp loại trừ gần như hoàn toàn
bệnh lý tim mạch nặng và không cần siêu âm tim [19]. Rất nhiều các nghiên
cứu tìm nồng độ ngưỡng để loại trừ suy tim với 2 peptid bài niệu natri hay
dùng là BNP và NT- proBNP [18]. Với những bệnh nhân khởi phát cấp tính

hoặc triệu chứng nặng lên thì ngưỡng tối ưu để loại trừ là 300 pg/ml với NTproBNP và 100 pg/ml với BNP. Những bệnh nhân khởi phát không cấp tính
thì ngưỡng tối ưu để loại trừ là 125 pg/ml đối với NT-proBNP và 35 pg/ml với
BNP. Độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 chất chỉ điểm trên là thấp hơn ở những
bệnh nhân không có biểu hiện cấp tính [20].
 Các tình trạng có tăng nồng độ BNP trong huyết tương [21] [22] .
- Suy tim.
- Nhồi máu cơ tim, bệnh van tim, tim bẩm sinh, bệnh mạch vành, rung nhĩ.
- Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), tâm phế mạn tính,
suy hô hấp, nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi.
- Suy thận.
- Xơ gan cổ trướng.
- Bệnh nội tiết: cường Aldosterol nguyên phát, cường giáp, hội chứng Cushing.
- Nhiễm trùng nặng.
- Tuổi già.

20


21

Bảng 1.4. Điểm giới hạn (cut-off) NT-proBNP theo đơn vị pmol/L
(theo nghiên cứu PRICE) [22]
Tuổi

Điểm cut-off NT-proBNP
pmol/L

pg/ml

< 50

53

450

Từ 50 – 75

106

900

>75

212

1800

Các nghiên cứu đã xác định một mức độ BNP bình thường chứng tỏ khó
thở là do một tình trạng bệnh lý khác hơn là suy tim (do hô hấp) hoặc loại trừ
nguyên nhân phù do tim: nồng độ BNP ở bệnh nhân phù mà không suy tim là
63pg/ml và 1063pg/ml ở bệnh nhân phù do suy tim [21].
* Điện tâm đồ (ECG): Điện tâm đồ có thể cung cấp những thông tin chẩn
đoán nguyên nhân của suy tim. Tìm kiếm dấu hiệu nhồi máu cơ tim cũ (sóng
Q), phì đại nhĩ hoặc phì đại thất, dấu hiệu của thiếu máu cục bộ cơ tim (thay
đổi bất thường của ST-T), các rối loạn dẫn truyền, các loạn nhịp (trên thất
hoặc tại thất). Trong những trường hợp cần đánh giá chi tiết hơn về rối loạn
nhịp của bệnh nhân, có thể mắc Holter ECG trong 24 giờ [2] [15].
* X-Quang ngực: Có vai trò quan trọng trong đánh giá các dấu hiệu tim
có to không? Chỉ số tim/lồng ngực, và đánh giá nhu mô và mạch máu phổi.
Giúp loại trừ các nguyên nhân khác gây khó thở, chẳng hạn như: viêm phổi,

tràn khí màng phổi. Trong suy tim X-Quang ngực ghi nhận có bóng tim to,
chỉ số tim/lồng ngực >0.5, tăng tuần hoàn phổi thụ động, đường Kerley B,
tràn dịch màng phổi. Có thể thấy hình ảnh cánh bướm trong phù phổi cấp.
* Siêu âm tim: là phương pháp thăm dò không chảy máu và an toàn
được ưa chuộng cho việc đánh giá các rối loạn chức năng tim lúc nghỉ để
chẩn đoán suy tim. Siêu âm tim qua thành ngực là phương pháp nhanh chóng, an
toàn và khả dụng, cho phép đánh giá kích thước buồng tim, bề dày và hình dạng
21


22

thành tim, các chỉ số chức năng tâm thất từng vùng, toàn bộ, chức năng tâm thu,
chức năng tâm trương và các bệnh lý phối hợp khác của tim [15].
Thông số quan trọng để phát hiện bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm
thu và bệnh nhân còn bảo toàn chức năng tâm thu là phân số tống máu (EF).
Về mặt toán học EF = Thể tích nhát bóp (thể tích cuối tâm trương – thể tích
cuối tâm thu)/thể tích cuối tâm trương. Ở những bệnh nhân có giảm co bóp và
khả năng làm rỗng thất trái (ví dụ: rối loạn chức năng tâm thu), thể tích nhát
bóp được duy trì bằng thể tích cuối tâm trương thất trái (nhờ giãn tâm thất
trái), tim sẽ bơm một phân suất nhỏ hơn của thể tích lớn hơn. Suy chức năng
tâm thu thất trái càng nặng, EF càng giảm và thông thường thể tích cuối tâm
trương và cuối tâm thu thất trái càng tăng [15].
* Siêu âm tim qua thực quản: Siêu âm tim qua thực quản không cần thiết
làm thường quy ở những bệnh nhân suy tim trừ trường hợp siêu âm tim qua
thành ngực không đạt chất lượng và các phương pháp thay thế khác không sẵn
có hoặc không áp dụng được [23]. Siêu âm tim trong thực quản giúp chẩn
đoán trong trường hợp bệnh tim phức tạp, nghi ngờ sùi van tim, giúp kiểm tra
huyết khối tiểu nhĩ ở bệnh nhân rung nhĩ.
* Siêu âm tim gắng sức: Được sử dụng để xác định sự có mặt và mức độ

thiếu máu cơ tim cục bộ̂, đồng thời xác định vùng cơ tim không hoạt động
còn sống hay không [24]. Kỹ thuật này cũng có ý nghĩa trong trường hợp nghi
ngờ hẹp chủ khít, EF giảm và chênh áp qua van thấp. Ngoài ra còn có ý nghĩa
trong chẩn đoán suy tim tâm trương [25].
* Cộng hưởng từ tim: Có giá trị đặc biệt quan trọng trong xác định tình
trạng viêm và thâm nhiễm tại cơ tim, cung cấp các thông tin có ý nghĩa tiên
lượng ở những bệnh nhân này [26]. Cũng có ý nghĩa trong chẩn đoán khối u
tim, nghi ngờ suy tim do bệnh cơ tim, bệnh màng ngoài tim.
* Chụp mạch vành: Nên tiến hành chụp mạch vành ở bệnh nhân có biểu
hiện của đau thắt ngực hoặc có dấu hiệu của thiếu máu cục bộ trên ECG, hoặc
22


23

xét nghiệm gắng sức dương tính (ECG gắng sức, hoặc siêu âm tim gắng sức).
Chụp ĐMV có thể là chỉ định cấp cứu ở bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp do
hội chứng mạch vành cấp.
1.2. Tổng quan về dấu hiệu "đuôi sao chổi B-line" trên siêu âm phổi
1.2.1. Lịch sử và nguồn gốc
Các dấu hiệu "đuôi sao chổi B-line" trên siêu âm đã được mô tả lần đầu
bởi Ziskin và đồng nghiệp vào năm 1982 [27]. Tuy nhiên nó đã không được
để ý đến cho đến năm 1989 khi Daniel Lichtenstein, một bác sĩ người Pháp đã
mô tả “đuôi sao chổi” như một dấu hiệu siêu âm của hội chứng phế nang – kẽ.
Trong nghiên cứu của mình ông đã kiểm tra 250 bệnh nhân trong đó 121 bệnh
nhân được chẩn đoán là hội chứng phế nang – kẽ bằng X-quang phổi, 129
bệnh nhân có X-quang phổi bình thường. Ông thấy độ nhạy của siêu âm trong
việc phát hiện mô hình này là 93,4%, độ đặc hiệu là 93% trên những bệnh
nhân không có bằng chứng hội chứng phế nang – kẽ trên X-quang phổi [28].
Khi Lichtenstein so sánh với CT-Scaner lồng ngực, ông đã tìm thấy đuôi sao

chổi được tạo ra tại phổi qua 2 nguồn riêng biệt. Cả 2 nguồn đều liên quan
đến phù phổi cấp, dày dưới vách liên thùy [28].
Ứng dụng lâm sàng của đuôi sao chổi bắt đầu sau khi Jambrik và đồng
nghiệp đánh giá 121 bệnh nhân nhập viện với siêu âm phổi và so sánh với kết
quả chụp X-quang. Họ tìm thấy mối tương quan tuyến tính giữa số đuôi sao chổi
và X-quang (r= 0,78, p<0.01). Khi bệnh nhân đã được kiểm tra nhiều lần, một
tương quan thậm chí còn cao hơn đã được nhìn thấy (r= 0,89, p<0,01) [29].
Nghiên cứu của Lichtenstein và Jambrik đã được mở rộng và thực hiện
kỹ thuật trên bệnh nhân bởi Tsereva [30] và Volpicelli [8]– Người chứng
minh việc sử dụng siêu âm trong chẩn đoán hội chứng kẽ phế nang, với độ
nhạy 85,7% và 97,7% độ đặc hiệu. Độ nhạy thấp hơn ở nghiên cứu sau có thể
được giải thích bởi thời gian của X-quang và siêu âm. Hình ảnh X-quang
được thu thập khi bệnh nhân nhập viện và hướng điều trị được đưa ra, trong
khi siêu âm phổi được thực hiện sau khi bắt đầu điều trị. Các nghiên cứu khác
23


24

tiếp tục xác nhận vai trò của đuôi sao chổi và đã gợi ý rằng nó có giá trị cao
hơn X-quang phổi và độ nhạy tương tự như mức NT-proBNP [31] [9]. NTproBNP đã trở thành một dấu ấn sinh học phổ biến trong đánh giá tình trạng
quá tải dịch do suy tim và theo dõi đánh giá điều trị suy tim.
Và gần đây nhất nghiên cứu của Gregor Prosen và cộng sự năm 2011
[32] đã nghiên cứu chẩn đoán xác định của dấu hiệu đuôi sao chổi trong siêu
âm phổi tại giường, so sánh với NT-proBNP đã rút ra được kết quả: Dấu hiệu
đuôi sao chổi có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 95%, giá trị dự báo âm tính
100%, và giá trị dự báo dương tính 96% để chẩn đoán suy tim. NT-proBNP
(với điểm cắt 1000 pg/ml) có độ nhạy 92%, 89% độ đặc hiệu, 86% giá trị dự
báo âm tính và 90% giá trị dự báo dương tính. Sự kết hợp của dấu hiệu đuôi
sao chổi và NT-proBNP có độ nhạy 100%, đặc hiệu 100%, 100% giá trị dự

báo âm tính và 100% giá trị dự báo dương tính. Việc sử dụng dấu hiệu đuôi
sao chổi trên siêu âm phổi có thể chẩn đoán phân biệt khó thở do suy tim, loại
trừ khó thở do nguyên nhân bệnh lý hô hấp khác có tổn thương phổi [33].
1.2.2. Kỹ thuật thực hiện
 Trang thiết bị:

Hầu hết các máy siêu âm 2D và TM đều có thể làm được siêu âm ULCs,
không cần Doppler. Máy siêu âm xách tay là tốt nhất vì có thể thực hiện tại
giường, không cần di chuyển bệnh nhân đến phòng siêu âm, và có thể thực
hiện đồng thời với những thủ thuật khác [11].
Đầu dò thường được sử dụng là đầu dò phased array đa tần số (2,5 – 3,5
MHz), convex và microconvexe (3,5 – 7,0 MHz) và linear (5,0 – 10 MHz).
Tốt nhất nên sử dụng đầu dò tim phased array vì nó lý tưởng để xem giữa các
khoang liên sườn và vẫn cho phép chùm tia siêu âm thâm nhập đủ sâu để xem
cấu trúc xa [11] [34].
 Kỹ thuật thực hiện:

Thời gian thực hiện có thể trong vòng 5-10 phút .

24


25

Bệnh nhân có thể nằm hoặc ngồi. Đặt đầu dò theo các khoang liên sườn
để khám. Khảo sát các vùng ngực cả 2 bên, trước, bên và sau. Cắt dọc để lấy
được dấu con dơi (“bat” sign) sau đó mới xác định các dấu khác.Trong trường
hợp cắt dọc không lấy được nhu mô phổi mới cắt ngang. Mỗi vùng được thăm
dò từ đỉnh đến đáy. Volpicell và cộng sự đề nghị quét 8 chỗ, 4 bên phải và 4
bên trái theo các đường: cạnh ức, giữa đòn, nách trước, nách giữa mỗi bên.

Bên phải quét từ KLS 2 đến 5, bên trái từ KLS 2 đến 4. Điều này cho phép
kiểm tra 28 cửa sổ khác nhau, 16 bên phải và 12 bên trái [11] [34].

25