NGHIÊN cứu xử TRÍ sản KHOA ở NHỮNG sản PHỤ đẻ CON từ 3500 GAM TRỞ lên tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ HƯƠNG GIANG

NGHI£N CøU Xö TRÝ S¶N KHOA
ë NH÷NG S¶N PHô §Î CON Tõ 3500 GAM
TRë L£N
T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số

: 60720131

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đặng Thị Minh Nguyệt

HÀ NỘI – 2019


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai nghén và sinh đẻ là chức năng sinh lý quan trọng của người phụ nữ.
Trọng lượng khi sinh của trẻ có một vai trò quan trọng trong đời sống của trẻ
sơ sinh khi thay đổi từ môi trường trong buồng tử cung của người mẹ sang
môi trường sống bên ngoài. Trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh Việt nam
là 3000g ± 200g [1]. Thai to được xác định khi trọng lượng thai vượt quá một
giá trị cân nặng tuyệt đối bất kể tuổi thai. Ở các nước phát triển, giá trị này là
4000g hoặc 4500g. Ở Việt Nam, giá trị này chưa được thống nhất. Theo giáo
trình Bài giảng sản phụ khoa của Đại học Y Hà Nội, thai to khi trong lượng thai
từ 3500g trở lên [2].
Sinh thai to được coi là một yếu tố nguy cơ bất lợi cho sản phụ và trẻ sơ
sinh. Những tháng gần sinh, thai phụ mang thai con to tăng nguy cơ mệt mỏi,
khó thở, phù chân, đau do căng dãn tĩnh mạch chi dưới. Các biến chứng trong
chuyển dạ: ngôi bất thường, chảy máu, sang chấn đường sinh dục… đều cao hơn
nhóm phụ nữ đẻ con có trọng lượng trung bình. Bên cạnh đó, cuộc chuyển dạ
kéo dài dễ làm suy thai, tăng sang chấn cho thai nhi, kẹt vai và tổn thương đám
rối thần kinh cánh tay. Hơn nữa, trẻ sơ sinh nặng cân dễ suy hô hấp do chậm
trưởng thành phổi, dễ bị hạ đường huyết, magie huyết , khi lớn lên dễ bị béo phì,
đái tháo đường thiếu nhi… Do vậy, cần phải nhận ra tình trạng thai to như là một
thai kỳ nguy cơ cao để lập ra một kế hoạch theo dõi và can thiệp phù hợp.
Trong bối cảnh phát triển kinh tế xã hội, đời sống sức khỏe của người dân
ngày càng được nâng cao và một thực tế mà ngành sản khoa đang phải đối mặt
là tỷ lệ sinh thai to ngày càng tăng [3],[4]. Trên thế giới và Việt Nam đã có rất
nhiều nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ và thái độ xử trí sản khoa với thai có cân
nặng từ 4000g trở lên. Tuy nhiên, thể trạng của người Việt Nam không giống với
người nước ngoài, cũng như chưa có sự thống nhất về giá trị cân nặng tuyệt đối

5

của thai to đã gây ra những bối rối trong chẩn đoán và không thống nhất về thái
độ xử trí, đặc biệt ở nhóm thai ước tính có cân nặng 3500g -4000g. Điều này dẫn
đến những can thiệp không cần thiết hoặc quá muộn có ảnh hưởng xấu đến kết
cục của sản phụ và trẻ sơ sinh. Xuất phát từ tình hình thực tế và tầm quan trọng
của vấn đề này, với mục tiêu chăm sóc sức khoẻ sinh sản dành ưu tiên cho bà mẹ
và trẻ em, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu xử trí sản khoa ở những sản
phụ đẻ con từ 3500 gam trở lên tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương".
Mục tiêu của nghiên cứu:
1.

Mô tả một số đặc điểm ở những sản phụ sinh con từ 3500 gam trở lên
tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

2.

Nhận xét kết quả xử trí sản phụ sinh con từ 3500 gam trở lên tại Bệnh
viện Phụ Sản Trung ương.


6

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm thai to
Có hai khái niệm về thai to:


Tính theo giá trị tuyệt đối, định nghĩa thai to (macrosomia) khi trọng

lượng thai vượt quá một giá trị cân nặng tuyệt đối bất kể tuổi thai. Ở Việt
Nam, giá trị này hiện vẫn chưa thống nhất. Ở các nước phát triển, giá trị cân
nặng tuyệt đối này thường là 4000g hoặc 4500g [5],[6]. Tùy theo tác giả,trong
đó thai to phân ra làm 2 loại [5]:


Thai to toàn bộ (thai mập): các kích thước của thai đều tăng một cách

cân đối.


Thai to từng phần: chỉ một phần nào đó của thai phát triển quá mức

như đầu to, bụng to… Loại này thường do các bệnh lý dị dạng trầm trọng của
thai như não úng thủy, bụng cóc…
Phân bố tỷ lệ thai to cũng khác nhau giữa các nước. Tỷ lệ thai>= 4000g
ở các nước phát triển lớn hơn ở các nước đang phát triển. Tỷ lệ thai to gặp
nhiều ở các nước đang phát triển như Canada với 10% [7], Đan Mạch với
15%[8] và ít gặp ở các nước đang phát triển như Bengal với 3,67% [9]. Tại
Việt Nam, theo nghiên cứu của một số tác giả thì tỷ lệ thai >=4000g là 1%
theo Nguyễn Hữu Cần (1991-1992) [10], 1,74% theo Đào Quang Trung
(1986) và 2,6% theo Lê Thị Yến (2002) [11].


Nếu quan tâm đến sự phân bố trọng lượng thai theo tuần tuổi lúc sinh,

và chọn mốc khi đối chiếu cân nặng với đường bách phân vị, ta sẽ có định

nghĩa [12]:


Sơ sinh cân nặng phù hợp với tuổi thai (AGA): có cân nặng tương

xứng với tuổi thai từ đường bách phân vị 10th đến 90th.


7



Sơ sinh cân nặng lớn hơn so với tuổi thai (LGA): có cân nặng trên

đường bách phân vị 90th.


Sơ sinh cân nặng nhỏ hơn so với tuổi thai (SGA): có cân nặng

dướiđường bách phân vị 10th.
Tuổi thai dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối (sản phụ nhớ rõ ngày kinh
và kinh nguyệt đều) hoặc siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ có đối chiếu sổ khám
thai và hồ sơ khám.
1.2. Sự hình thành và phát triển thai nhi bình thường
1.2.1. Sự hình thành và phát triển bào thai
Trong nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt, các nang noãn trong buồng trứng
phát triển lớn lên, được chọn lọc, trưởng thành. Đến ngày 14 của chu kỳ kinh 28
ngày, hiện tượng trứng rụng xảy ra và được hút vào vòi trứng. Ở đó, trứng có thể
gặp tinh trùng và thụ tinh. Hợp tử do trứng và tinh trùng tạo thành sẽ phát triển
thành phôi nang tự do di chuyển trong vòi trứng. Buồng tử cung sẽ là nơi phôi

nang đến làm tổ và phát triển[13]. Nghiên cứu về phôi thai học, toàn bộ quá
trình phát triển của thai kể từ khi thụ tinh chỉa thành 2 giai đoạn chính:
-

Giai đoạn phát triển phôi
Bắt đầu tính từ khi thụ tinh đến tuần thứ 8 ( hay tuần 10 khi tính theo kì
kinh cuối). Đây là giai đoạn đặc trưng bởi sự tạo ra các mầm cơ quan dẫn đến
sự hình thành và biệt hóa các bộ phận.Đến cuối tuần thứ 8 thì mầm các cơ
quan đã hình thành đầy đủ và sắp xếp vào các vị trí nhất định. Đây cũng là
giai đoạn tăng cân ít[14].

-

Giai đoạn phát triển thai
Bắt đầu tính từ tuần thứ 9 đến tuần thứ 40. Đây là giai đoạn các mô và cơ
quan tiếp tục phát triển, trưởng thành và biểu hiện hoạt động chức năng. Đến
tuần thứ 16, rau thai phát triển hoàn chỉnh và đảm nhiệm hoàn toàn việc nuôi
dưỡng thai nhi thông qua tuần hoàn rau thai. Sự phát triển của thai nhi là kết


8

quả của 2 quá trình: tăng về số lượng và kích thước tế bào, hai quá trình này
xảy ra đan xen và kế tiếp nhau. Giai đoạn sớm nhất của quá trình phát triển là
tăng số lượng tế bào, nên còn gọi là giai đoạn tăng sản.Giai đoạn giữa, quá
trình tăng về số lượng và tăng về kích thước cùng siễn ra song song. Đến giai
đoạn cuối,quá trình tăng về kích thước tế bào chiếm vai trò chính. Sự phát
triển thai nhi đến tuần thứu 38 thì chậm dần, đến hết tuần 40 thai nhi đạt tới
mức tối đa [14].
Bảng 1.1. Phát triển thai[13]

Tuổi thai
(tuần)

Cân Chiều dài
nặng đầu mông
(g)
(cm)

10

5

4

12

14

7-8

Đặc điểm

Cấu trúc cơ thể đã đầy đủ.
Xương có trung tâm đốt hóa. Ngón tay,
chân có móng. Cơ quan sinh dục xác định.

16

110

12

Cơ quan sinh dục phát triển.

20

300

16

Da trở nên đục, nhiều lông tơ.

24

630

21

Da nhăn. Đầu lớn. Bắt đầu có khả năng thở.

28

1100

25

Da đỏ phủ chất gây dày.

32

1800

28

Có khả năng sống.

36

2500

32

Da bớt nhăn do mỡ dưới da phát triển.
Khả năng sống mạnh.

40

3100

36

Trẻ sơ sinh hoàn chỉnh.

Theo dõi diễn tiến về trọng lượng và chiều dài của thai nhi theo tuần tuổi
tính từ kinh chót để hình dung ra quy mô và tốc độ phát triển của một thai nhi.


9

Tư thế tự nhiên của thai nhi là co gập đùi và cẳng chân, nên chiều dài

theo dõi được là chiều dài ngồi, đo từ đầu đến mông.
1.2.2. Sinh lý thai nhi đủ tháng
Thai sống trong tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào thai phụ qua hệ tuần
hoàn tử cung, nhau, vì vậy sinh lý bộ máy hô hấp, tuần hoàn có những điểm
khác biệt so với người lớn. Thai đủ tháng có cân nặng trung bình
3000g±200g, có chiều dài trung bình 48-50 cm. Các kích thước, trọng lượng,
tư thế của thai nhi trong tử cung là những yếu tố ảnh hưởng tới cuộc đẻ [10].
1.2.2.1. Tuần hoàn
Tim có 4 buồng nhưng 2 tâm nhĩ thông nhau bởi lỗ Botal, động mạch
phổi thông với động mạch chủ bởi ống động mạch. Từ 2 động mạch chậu
trong tách ra 2 động mạch rốn đi theo dây nhau vào bánh nhau, máu đỏ đi từ
các mao mạch của các tua nhau trở về nuôi dưỡng thai nhi qua tĩnh mạch rốn.
Chu kỳ tuần hoàn như sau: máu đỏ từ các gai nhau mang các chất dinh dưỡng
và oxy đi vào thai nhi bằng tĩnh mạch rốn. Khi tới tĩnh mạch chủ dưới máu đỏ
sẽ pha trộn với máu đen từ nửa dưới cơ thể, để cùng đổ vào tĩnh mạch chủ.
Đến tâm nhĩ phải máu một phần xuống tâm thất phải để vào động mạch phổi,
một phần qua lỗ Botal sang tâm nhĩ trái. Vì phổi chưa làm việc nên một phần
máu từ động mạch phổi theo ống động mạch đến động mạch chủ. Động mạch
chủ cũng nhận máu từ tâm thất trái chảy ra, rồi đem đi nuôi khắp cơ thể, đến
động mạch hạ vị tách ra hai động mạch rốn đưa máu về bánh nhau để trao đổi
chất. Như vậy, hầu hết máu trong thai nhi là máu pha trộn, nồng độ bão hòa
oxy thấp. Sau khi thai nhi sổ ra ngoài được gọi là trẻ sơ sinh, khi cuống rốn
được cắt thì nhau đình chỉ chức phận của nó. Trẻ sơ sinh bắt đầu thở, phổi bắt
đầu hoạt động, tiểu tuần hoàn bắt đầu làm việc, lỗ Botal đóng lại, ống động
mạch teo đi, các mạch máu rốn và ống Arantius thôi làm việc. Trẻ sơ sinh bắt
đầu sống với hệ tuần hoàn vĩnh viễn giống như người lớn [15].


10

1.2.2.2. Hô hấp
Trao đổi khí O2 và CO2 của thai nhi qua tuần hoàn rau thai. Phổi chưa
hoạt động nên xẹp, đặc, thả xuống nước thì chìm. Máu từ tĩnh mạch rốn đến
thai nhi có oxy nên mang màu đỏ, trái lại máu ở động mạch rốn thì đen vì có
chứa carbonic. Sự trao đổi oxy và carbonic qua gai nhau do sự chênh lệch
nồng độ giữa máu thai phụ và máu con quyết định, khi sản phụ bị ngạt, thai
nhi có thể nhường oxy cho thai phụ và có thể tử vong trước. Nhưng thai nhi
sử dụng ít oxy nên khả năng chịu đựng thiếu oxy của thai nhi khá cao. Máu
động mạch của thai thường chỉ bão hòa khoảng 75% oxy. Vì vậy trong trường
hợp thai phụ bị tử vong một cách đột ngột (do tai nạn,…) thì thai nhi có thể
sống thêm một thời gian và người ta có thể đặt vấn đề phẫu thuật nhanh để
cứu thai nhi sau khi sản phụ tử vong trong vòng 15 phút [15].
Tuy vậy, nếu thai nhi bị thiếu oxy thì sẽ có những hậu quả sau:
-

Đầu tiên là toan khí do ứ đọng carbonic, sau đó bị toan chuyển hóa do thừa
acid lactic.
-

Thiếu oxy sẽ gây hiện tượng tập trung tuần hoàn co mạch ngoại biên

và nội tạng để tập trung máu vào những bộ phận quan trọng như não, tim.
Tình trạng thiếu
oxy làm tăng nhu động ruột và tống phân su vào nước ối. Vì vậy, nước ối
có lẫn phân su là triệu chứng quan trọng của suy thai.
1.2.2.3. Tiêu hóa
Thai nhi nhận những chất dinh dưỡng của thai phụ từ bánh nhau, thẩm
thấu qua thành của gai nhau. Bộ máy tiêu hóa cũng có hoạt động chút ít.
Trong ống tiêu hóa có phân su là chất dịch sánh đặc, có chứa chất nhầy của
niêm mạc dạ dày, ruột, mật, nước ối do thai uống vào và ít tế bào bong từ

đường tiêu hóa [15].


11

1.2.3. Dinh dưỡng trong thai kỳ
1.2.3.1. Hoạt động trao đổi chất của bánh nhau
Khoảng gian gai nhau là ngăn vận chuyển sinh học chính giữa thai phụ
và thai. Máu thai phụ nằm trong khoang này và ngoài mạch, thấm đẫm chung
quanh các nguyên bào nuôi. Sự vận chuyển các chất từ thai phụ vào thai trước
tiên phải đi từ khoảng gian gai nhau vào hợp bào nuôi. Đó là oxy và các chất
dinh dưỡng. Đào thảicác chất chuyển hóa cũng theo đường này với hướng
ngược lại. Các gai nhau và khoảng gian gai đóng vai trò như là phổi, hệ tiêu
hóa và thận của thai.
Lưu lượng máu đi qua tử cung, nhau lúc gần sinh khoảng 800ml/phút. Các
chất từ máu thai phụ muốn vào được máu thai phải đi qua hợp bào nuôi, chất nền
khoảng gian gai và thành mao mạch thai. Hàng rào này không phải là màng vật
lý đơn thuần. Hợp bào nuôi có thể thụ động, hoặc chủ động thúc đẩy, điều chỉnh
lượng và tốc độ nhiều chất vào thai. Mao mạch của thai phát triển trên bề mặt gai
nhau để hấp thu dinh dưỡng. Thame (2001) đo thể tích bánh nhau bằng siêu âm
ở quý II để tiên đoán trọng lượng thai và chứng minh rằng chỉ số này đáng tin
cậy hơn cả số đo kích thước thai cùng thời điểm [16]. Tổng diện tích bề mặt này
lúc thai đủ tháng khoảng 10m2.
Khuếch tán là phương cách trao đổi chất qua nhau đơn giản nhất. Hầu
hết các chất có khối lượng phân tử dưới 500D dễ dàng khuếch tán qua gai
nhau. Trọng lượng phân tử càng nhỏ, tốc độ khuếch tán càng nhanh[15].
Khuếch tán đơn giản là cơ chế vận chuyển oxy, carbonic, nước, hầu hết chất
điện giải. Bánh nhau cung cấp khoảng 8 ml oxy/phút mỗi kg cân nặng của
thai nhi. Kho dự trữ oxygen chỉ đủ cho 1-2 phút nên sự cung cấp phải liên
tục.Độ bão hòa oxygen trung bình ở khoảng gian gai nhau là 65-75%. Mặc dù

pO2 tương đối thấp, thai bình thường vẫn thích nghi, không thiếu oxy. Lý do
là cung lượng tim trên một đơn vị trọng lượng ở thai lớn hơn, khả năng vận


12

chuyển oxy của Hb thai tốt hơn và nồng độ Hb ở thai cao hơn ở người lớn.
Khí CO2 cũng bằng cách khuếch tán đi từ thai vào sản phụ. Tính thấm của
CO2 qua nhau cao hơn O2 và ái lực với CO2 của Hb thai rất thấp so với của
thai phụ, cho nên chỉ cần một độ chênh lệch áp lực 5mmHg, sự vận chuyển
CO2 đã diễn ra rất hiệu quả.
Tuy nhiên, khuếch tán đơn giản không phải là cơ chế duy nhất vận
chuyển các chất trọng lượng phân tử nhỏ, đặc biệt là những chất có nồng độ
thấp trong huyết tương thai phụ nhưng quan trọng cho sự tăng trưởng của thai.
Một ví dụ là acid ascorbic, với trọng lượng phân tử nhỏ, không được vận chuyển
bằng khuếch tán đơn giản, và nồng độ của nó trong máu thai cao gấp 4 lần trong
máu sản phụ [17]. Sắt trong huyết tương thai cũng cao hơn ở thai phụ mặc dù
khả năng gắn kết sắt của huyếttương thai phụ mạnh hơn thai. Đó là do vận
chuyển chủ động, thậm chí lượng vận chuyển không phụ thuộc vào trạng thái
sắt của thai phụ.
Insulin, hormon steroid, hormone giáp đi qua nhau rất chậm. Hormon được
tổng hợp trong nguyên bào nuôi sẽ đi vào tuần hoàn cả thai phụ lẫn con nhưng
không đều. Ví dụ nồng độ hCG, hLP trong máu thai phụ cao hơn trong máu thai
rất nhiều. Những chất trọng lượng phân tử cao thường không qua nhau, nhưng
có một ngoại trừ quan trọng là IgG (160.000) đi qua nhau nhờ thụ thể trong
nguyên bào nuôi.
1.2.3.2. Dinh dưỡng thai
Trong hai tháng đầu thành phần của phôi hầu như là nước, dần dần
những thành phần đặc hơn được thêm vào. Bởi vì, trứng người chỉ có một
lượng nhỏ noãn hoàng nên sự phát triển của phôi thai rất sớm lệ thuộc vào

dưỡng chất lấy được từ thai phụ. Vài ngày đầu sau khi làm tổ, dinh dưỡng của
phôi nang (blastocyte) đến từ dịch kẽ của nội mạc tử cung. Tuần thứ 3 sau thụ


13

tinh, mạch máu thai xuất hiện trong gai nhau. Tuần thứ tư một hệ thống tim
mạch hình thành. Tuần hoàn thật sự đã xác lập và nuôi dưỡng phôi.
Cuối cùng các bữa ăn của thai phụ cung cấp tất cả chất dinh dưỡng tới
thai. Thực phẩm sản phụ ăn sẽ được chuyển vào dạng dự trữ và được sử dụng
liên tục. Ba kho dự trữ lớn của thai phụ là gan, cơ và mỡ. Nội tiết giúp cho
chương trình dự trữ là insulin có liên quan mật thiết tới chuyển hóa các chất
dinh dưỡng hấp thu từ ruột thai phụ. Sự chế tiết insulin duy trì nhờ nồng độ
glucose và acid amin tăng trong máu. Hiệu quả thực sự là dự trữ glucose dưới
dạng glycogen ở gan và cơ, giữ lại một số acid amin dưới dạng protein, và
năng lượng dư thừa dưới dạng mỡ. Dự trữ mỡ của thai phụ đạt đỉnh cao vào 3
tháng giữa thai kỳ, sau đó giảm dần vì sự sử dụng của thai tăng.
Lúc đói glucose phóng thích từ glycogen, nhưng kho glycogen của thai
phụ không lớn và không thể cung cấp đủ lượng glucose cho nhu cầu năng lượng
thai phụ và phát triển thai. Việc phân cắt triacylglycerol dự trữ trong mô mỡ
cung cấp năng lượng cho thai phụ ở dạng acid béo tự do. Phân hủy lipid được
hoạt hóa trực tiếp hoặc gián tiếp nhờ một số nội tiết gồm: glucagon,
norepinephrine, placental lactolgen, glucocortico-steroid và thyroxine.
Thai nhi phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn dinh dưỡng từ thai phụ. Để tồn
tại và phát triển, thai không thể là vật ký sinh thụ động, nó chủ động tham gia
vào việc cung cấp dinh dưỡng cho chính nó. Vào giữa thai kì, nồng độ
glucose trong thai độc lập và có thể cao hơn ở thai phụ.
Vì glucose là một chất dinh dưỡng quan trọng cung cấp năng lượng cho
phát triển thai. Những cơ chế giảm thiểu sử dụng glucose từ thai phụ thì có lợi
cho thai. Hoạt động chuyển hóa của hPL, một nội tiết tố thường có rất nhiều

trong thai phụ nhưng không có trong thai, được nghĩ là ngăn chặn việc lấy và
sử dụng glucose ngoại biên đồng thời huy động và sử dụng acid béo tự do.
Vận chuyển glucose qua nhau là một quá trình khuếch tán có hỗ trợ.Người ta
đã phát hiện được 6 loại protein vận chuyển glucose.


14

Mỡ trung tính không đi được qua nhau nhưng thành phần của nó là
glycerol và acid béo thì qua được bằng cách khuếch tán.Acid béo còn được
tổng hợp ở bánh nhau. Men lipoprotein lipase chỉ xuất hiện ở phía thai phụ
của bánh nhau mà không phía con, cho thấy quá trình thủy phân chất béo xảy
ra ở máu sản phụ nhưng lại bảo tồn mỡ trung tính ở thai. Acid béo chuyển đến
thai sẽ tổng hợp thành triacylglycerol gan thai.
Bánh nhau tập trung một lượng lớn acid amin trong tế bào nhờ quá trình
thủy phân. Các acid amin trung tính từ thai phụ được các nguyên bào nuôi bắt
lấy. Sau đó chúng được tập trung trong hợp bào nuôi rồi di chuyển qua phía
thai bằng cách khuếch tán. Các dữ liệu từ chọc dò cuống rốn cũng cho thấy
nồng độ amino acid trong máu cuống rốn cao hơn trong máu thai phụ [17].
Protein và những phân tử lớn qua nhau rất hạn chế.Cũng có những ngoại
lệ mà quan trọng phải kể đến là Immunoglobulin G (IgG).Chúng đi qua nhau
với một lượng rất lớn.
Các ion như Iod, kẽm, calci phải được vận chuyển chủ động qua
nhau.Quá trình cần năng lượng và chất vận chuyển trung gian. Các vitamin
A,C và D cũng vậy và nồng độ của chúng trong máu thai luôn cao hơn trong
máu thai phụ [13].
Cân nặng của trẻ sơ sinh đủ tháng
1.3. Thai to và các yếu tố ảnh hưởng
Trong số những yếu tố có thể dẫn đến thai to thì đái tháo đường và béo
phì đang là những yếu tố thời sự nhất hiện nay. Các yếu tố khác như tuổi thai

phụ, tiền sử sinh con to, thể tạng của thai phụ và chồng thai phụ, chủng tộc, con
rạ, tăng cân thai phụ trong thai kỳ quá mức, thai quá ngày sinh, giới tính cũng
được cho là nguyên nhân. Nhiều yếu tố nguy cơ có thể xuất hiện trên cùng một
thai phụ [18],[19].


15

Thai nhi sống và phát triển trong buồng tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào
thai phụ qua tuần hoàn thai. Vì vậy, thể tạng của thai phụ khi bắt đầu mang
thai và quá trình tăng cân của thai phụ trong suốt thai kỳ có tác động rất lớn
đến sự phát triển của thai và ảnh hưởng đến cân nặng của trẻ lúc sinh.
1.3.1. Yếu tố từ phía mẹ
1.3.1.1. Tuổi của mẹ
Kết quả nghiên cứu cho thấy các bà mẹ dưới 20 tuổi và trên 35 tuổi có
nguy cơ đẻ con nhẹ cân hơn so với nhóm tuổi từ 21 – 34. Các bà mẹ trẻ do cơ
thể chưa phát triển hoàn thiện, khung xương chậu phát triển chưa chín muồi,
mặt khác ở lứa tuổi này có thể do bà mẹ còn thiếu kiến thức bảo vệ và chăm
sóc thai nghén nên tăng nguy cơ đẻ con nhẹ cân. Ở một số nghiên cứu thấy tỷ
lệ thai ≥4000g thường gặp ở những bà mẹ cao tuổi, điều này do phối hợp một
số yếu tố thuận lợi con rạ, tiền sử đẻ thai to [20],[21].
1.3.1.2. Dinh dưỡng của mẹ khi mang thai.
Thai nhi sống và phát triển trong buồng tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào
người mẹ qua tuần hoàn rau thai. Vì vậy, chế độ dinh dưỡng của mẹ trong thời
gian mang thai có tác động rất lớn và được coi là những yếu tố liên quan đến
sự phát triển của thai và ảnh hưởng đến cân nặng của trẻ lúc đẻ. Ở Việt Nam
việc đánh giá khẩu phần dinh dưỡng cho các bữa ăn rất khó khăn, việc xác dịnh
chế độ dinh dưỡng tốt trong khi mang thai chỉ là tương đối khi người mẹ được tư
vấn về chế độ ăn uống khi mang thai và có thay đổi chế độ ăn phù hợp trong khi
thai nghén. Tuy nhiên, một số nghiên cứu nước ngoài đã chứng minh mối liên

quan giữa chế độ dinh dưỡng của người mẹ khi mang thai với cân nặng thai
nhi[21],[22],[23],[24].
1.3.1.3. Tăng cân của mẹ trong quá trình mang thai.
Ở Mỹ, Hytten đưa ra tiêu chuẩn tăng cân sinh lý bình thường của một
thai phụ trong một thai kỳ là 12,5kg. Trong đó, khoảng 9kg là để tạo lập ra thai,


16

nhau, nước ối, phát triển vú, tử cung, gia tăng lượng máu và giữ nước. Còn 3,5kg
góp phần vào kho mỡ dự trữ của thai phụ [25]. Quá trình hiểu biết và nhìn nhận
về tăng cân thai phụ là cả một lịch sử đấu tranh giữa các quan niệm.
Đầu thế kỷ 19 có một khái niệm ăn kiêng để phòng ngừa sinh khó.
Nhưng đồng thời ở giai đoạn này cũng có những công trình nghiên cứu công
bố có mối liên quan giữa thai nhẹ cân và việc ăn uống không đầy đủ ở thai
phụ. Những năm 1930, tăng cân quá mức ở thai phụ được coi là dấu hiệu của
phù và nguy cơ tiềm tàng của tiền sản giật. Hạn chế tăng cân khi mang thai
còn được coi là cách phòng bệnh, và thai phụ được khuyến khích không nên
tăng cân quá 6,8kg trong một thai kỳ. Qua 70 năm tiêu chuẩn tăng cân trong
thai kỳ cho các thai phụ ngày nay tăng gần gấp đôi, và quan điểm ăn uống phù
hợp đã thay thế sự kiêng cữ quá mức [26]. Ảnh hưởng của tăng cân thai phụ
lên trọng lượng thai còn tùy thuộc vào tình trạng dự trữ của thai phụ trước lúc
mang thai. Dự trữ này phản ánh qua chỉ số khối cơ thể (BMI). Chỉ số khối
càng cao tức là thai phụ ở tình trạng béo phì thì ảnh hưởng của sự tăng trọng
thai phụ lên trọng lượng thai càng lớn [26]. Viện Y học Hoa Kỳ (IOM) đưa ra
một hướng dẫn tăng cân theo chỉ số khối (BMI) cho các thai phụ.
Bảng 1.2. Hướng dẫn của IOM cho tăng cân trong thai kỳ[27].
Chỉ số BMI trước khi mang thai

Đề nghị tăng cân theo IOM (kg)

<19,8 (thấp)

12,5 – 18

19,8

– 26(bình thường)

11,5 – 16

26,1

– 29(cao)

7 – 11,5

>29 (béo phì)

6


17

Thai phụ tăng cân nhiều hơn tiêu chuẩn của IOM, thì nguy cơ sinh thai
to tăng khoảng 3 lần. Trẻ sơ sinh của những sản phụ này cũng có nguy cơ hạ
đường huyết và tăng billirubin máu gấp 1,5 lần. Tăng cân của thai phụ trong
mỗi quý có ảnh hưởng khác nhau lên tăng trọng của thai [28]. Quý II của thai
kỳ là lúc mức tăng cân ảnh hưởng lớn nhất. Abrams và Selvin đã tính toán ra
là mỗi kg tăng trọng của thai phụ trong quý I và quý III sẽ làm cho trọng

lượng thai tăng 18g và 17g, nhưng mỗi kg tăng trọng thai phụ của quý II làm
tăng cân nặng thai nhi đến 32,8g[27].
Nghiên cứu năm 2006 của Nguyễn Thị Tuyết Anh tại bệnh viện Đại học
Y dược 2, đã chứng minh sự tăng cân thai phụ trong thai kỳ có liên quan với
trọng lượng trẻ sơ sinh với hệ số tương quan R = 0,84 và một thai phụ tăng
hơn 16kg lúc mang thai có trọng lượng con trung bình là 3800g [1].
Trong nghiên cứu tiền cứu của Phan Thị Kim Ngân trên 134 sản phụ tại
xã Hương Hồ, thành phố Huế cho thấy tăng cân thai phụ khi mang thai có ảnh
hưởng đến cân nặng con lúc sinh với hệ số tương quan R = 0,67 [29].
Nghiên cứu của Phạm Thị Quỳnh Hoa ( 2007) cho thấy nhóm thai phụ
tăng trên 12kg đặc biệt tăng trên 18kg trong suốt thai kỳ có nguy cơ sinh thai
to tăng so với nhóm thai phụ tăng ≤12kg [30]. Bergmann so sánh nhóm thai
phụ tăng cân trong thai kỳ ≥16kg thấy tăng nguy cơ thai to gấp 3 lần so với
nhóm thai phụ tăng cân trong thai kỳ <10 kg [19].
1.3.1.4. BMI thai phụ
BMI là từ viết tắt của chỉ số khối cơ thể là một đại lượng tính bằng trọng
lượng cơ thể (kg) chia cho bình phương chiều cao (m). Chỉ số này nhằm khảo
sát mức độ cân đối của cơ thể. Phân loại BMI theo Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) có tiêu chuẩn dành riêng cho người Châu Á.


18

Bảng 1.3. Phân loại BMI theo chuẩn chung của tổ chức Y tế thế giới
(WHO), và chuẩn dành riêng cho người châu Á (IDI&WPRO)[31].
Phân loại

WHO BMI
(kg/m2)

IDI&WPRO BMI
(kg/m2)

Cân nặng thấp (gầy)

<18,5

<18,5

Bình thường

18,5 – 24,9

18,5 – 22,9

Thừa cân

25

23

Tiền béo phì

25 – 29,9

23 – 24,9

Béo phì độ I

30 – 34,9

25 – 29,9

Béo phì độ II

35 – 39,9

30

Béo phì độ III

40

Nhiều nghiên cứu đã tìm thấy mối liên hệ giữa thaiphụ béo phì và mang
thai con to. Thai phụ có chỉ số khối (BMI) càng cao thì khi mang thai có nguy
cơ cao huyết áp do thai và thai to càng tăng [94]. Nguyễn Thanh Tuyền trong
một nghiên cứu tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định (2004) cũng nhận thấy thai
phụ dư cân hoặc béo phì có con nặng cân hơn thai phụ có BMI trung bình
[32]. Thai ở thai phụ béo phì ngoài nguy cơ thai to, còn tăng nguy cơ chết lưu,
sinh non, dị tật ống thần kinh và béo phì niên thiếu (ACOG, 2005) [33]. Yếu
tố tăng cân thai phụ lúc mang thai cũng tương tác thêm vào để làm tăng nguy
cơ thai to. Tỷ lệ đái tháo đường trong số thai phụ béo phì cũng cao hơn. Tuy
rằng, đái tháo đường và béo phì ở thai phụ cùng làm tăng nguy cơ thai to, đa
số các nhà nghiên cứu cho rằng béo phì có vai trò lớn hơn[34],[32]. Thai phụ
đái tháo đường làm tăng dự trữ mỡ ở thai, làm tăng kích thước chu vi vai và
chi trên của thai nên làm tăng nguy cơ sinh kẹt vai. Trái lại, thai phụ béo phì
không phải là yếu tố làm tăng nguy cơ này [35].


19

1.3.1.5. Chiều cao của mẹ
Chiều cao và kích thước khung chậu của mẹ có liên quan đến trọng
lượng của trẻ sơ sinh trong quá trình chuyển dạ. Những bà mẹ có chiều cao
thấp liên quan đến khung chậu hẹp hay dẫn đến đẻ khó, có nhiều biến chứng
khi đẻ, thường đẻ con cân nặng hơn. Theo nghiên cứu của Trần Thị Trung Chiến
năm 2000 cho thấy chiều cao phụ nữ dưới 145cm là mang yếu tố nguy cơ cho
thai sản [36]. Nghiên cứu về chiều cao của phụ nữ 7 tỉnh cho thấy 90,7% phụ nữ
có chiều cao từ 145cm trở lên và 9,3% phụ nữ có chiều cao dưới 145cm. Theo
nghiên cứu của Phan Văn Quý năm 1995 thì mối tương quan giữa chiều cao của
mẹ với cân nặng của trẻ sơ sinh khi đẻ là chặt chẽ với hệ số tương quan r = 0,03
và cho biết mẹ càng cao thì đẻ con càng nặng cân[37].
Theo nghiên cứu của Vũ Thị Duyên, chiều cao của mẹ liên quan đến
trọng lượng thai lúc sinh với p < 0,01[38]. Một số nghiên cứu nước ngoài
cũng đá chứng minh được mối liên quan dương tính giữa chiều cao mẹ với
trọng lượng thai khi sinh [21],[23].
1.3.1.6. Khoảng cách giữa 2 lần sinh của mẹ.
Trong quá trình mang thai dinh dưỡng dự trữ của mẹ được huy động dần
dần cho thai nhi. Để phục hồi lại sức khoẻ cho bà mẹ sau đẻ nuôi con và
chuẩn bị tốt cho đẻ lần sau đòi hỏi phải có thời gian không quá ngắn (từ 2 – 4
năm). Những bà mẹ có thai lại trong vòng 2 năm sẽ không có đủ dự trữ năng
lượng cho thai phát triển bình thường vì đã tiêu hao nhiều năng lượng cho đẻ
và nuôi con lần trước, dẫn đến hậu quả là không đủ dinh dưỡng cho phát triển
bào thai lần sau và gây nguy cơ cao đẻ con nhẹ cân. Vì vậy khoảng cách giữa
hai lần sinh hợp lý sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của thai trong tử
cung. Tỷ lệ đẻ thai ≥4000gr cao hơn ở nhóm có khoảng cách giữa hai lần sinh
trên 5 năm, tuy nhiên một số tác giả cho rằng mối tương quan này chưa có ý
nghĩa thống kê [35], [29], [5], [36].

20

1.3.1.7. Đái tháo đường và thai to
Đái tháo đường ở thai phụ là một yếu tố quan trọng gây ra thai to. Nhiều
nghiên cứu cho thấy tác động này là do tăng insulin và các yếu tố tăng trưởng
(IGF-I) trong thai [39], [40], [41]. Đái tháo đường thai kỳ (GDM) được định
nghĩa là tình trạng bất dung nạp đường xuất hiện trong thai kỳ hay được phát
hiện lần đầu tiên trong thai kỳ. Theo American Diabetes Association (ADA) ,
trong thai kỳ, mọi biến dưỡng đường đều được gọi là đái tháo đường thai kỳ.
Theo phân loại White, đái tháo đường thai kỳ được phân thành 2 loại: (A1)
điều trị bằng tiết chế, và (A2) phải điều trị với Insuline
Đái tháo đường thai kỳ có có chế liên quan đến sự thay đổi insulin và
nhiều hormon. Trong giai đoạn đầu của thai kì có hiện tượng tăng sinh tế bào
beta đảo tụy và tăng tiết Insulin. Từ lúc bắt đầu thai kì đến 22 tuần tuổi thai,
nồng độ estrogen và progesteron tăng caogaya tăng sinh tế bào beta đảo tụy,
dẫn đến tăng tiết insulin. Tăng tiết Insuline dẫn đến tăng dự trữ Glucose trong
gan, tăng sử dụng glucose ngoại biên, gây giảm đường huyết đói. Ở giai đoạn
sau thai kì có hiện tượng đề kháng Insuline. Bánh rau là ngườn gốc sản xuất
các yếu tố hPL (human Placental Lactogen), cortisol, prolactin, estrogen và
progesteron. Trong đó hPL chiếm vai trò quan trọng, nồng độ hPL tăng cao
dần theo sự lớn dần của bánh rau, dẫn đến 1 loạt các ảnh hưởng đề kháng với
Insuline: giảm dung nạp glycogen, tăng sự thủy giải glycogen thành glucose,
giảm dung nạp đường ở các mô ngoại biên gây tình trạng tăng đường huyết.
Để cân bằng lại hiện tượng đề kháng Insuline, người mẹ buộc phải tăng
cường sản xuất Insuline. Do glucose từ mẹ qua tai nhi bằng cơ chế khuếch
tán, nên tình trạng tăng glucose của mẹ làm cho đường huyết cảu con tăng rất
nhanh. Trong khi đó, Insuline của mẹ không thể qua rau thai được, đứa bé
buộc phải tự điều chỉnh. Tình trạng tăng đường huyết trong máu thai nhi sẽ
kích thích đảo tụy tăng sinh tế bào beta làm tăng tiết Insuline ở con. Insuline

21

của con tiết ra có thể lệch pha với tăng đường huyết trong máu mẹ, thậm chí
khi mẹ đang ở hõm đường huyết, làm cho thai nhi ở trong tình trạng bất ổn về
đường huyết. Một mặt, thai phải cố gắng tiêu thụ một cách nhanh chống 1
lượng đường quá lớn do sự khuếch tán ồ ạt glucose qua rau thai, gây thai to…
Một mặt khác, tình trạng Insuline thai không đồng bộ với biến động đường
huyết mẹ. Cả 2 hiện tượng này làm tăng tỷ lệ bệnh suất và tử vong ở trẻ.
Ngoài ra, biến động bất lợi của đường huyết của thai nhi có mẹ bị ĐTĐTK
còn bao gồm: thai chậm tăng trưởng trong tử cung do suy chức năng nhau,
chậm trưởng thành các cơ quan như phổi dẫn đến duy hô hấp, hạ Canxi máu,
tăng bilirubin.., hạ đường huyết.Đặc biệt cuộc chuyển dạ với thai to tiềm ẩn
nhiều nguy cơ, trong đó nặng nề nhất là kẹt vai với tổn thương đám rối thần
kinh cánh tay gây liệt Erb và liệt Klumple.
1.3.2. Yếu tố về phía thai
1.3.2.1. Tuổi thai
Thai lớn dần lên trong tử cung theo tuổi thai, nếu không có các dấu hiệu
bệnh lý về phía mẹ và thai. Theo biểu đồ cân nặng thai nhi tương ứng tuổi thai
từ 22 - 42 tuần của Phan Trường Duyệt và cộng sự [42], tốc độ phát triển cân
nặng thai nhi trong tử cung tăng nhanh từ tuần 28, sau tuần 40 cân nặng thai
nhi vẫn tiếp tục tăng. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Duyên và Lê Thị Yến ,
tỷ lệ đẻ thai ≥ 4000gr ở tuổi thai trên 40 tuần cao hơn tỷ lệ thai to ở nhóm tuổi
thai dưới 40 tuần[11, 38]. Khi nghiên cứu về tình hình thai quá ngày sinh tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Huỳnh Thị Bích Ngọc thấy trọng lượng trung
bình ở trẻ sơ sinh của thai quá ngày sinh là 3308g ± 438, trọng lượng trung bình
ở trẻ sơ sinh của thai đủ tháng là 3131g ± 406 (p < 0,05)[43].
Theo tác giả nước ngoài, thai quá ngày sinh là yếu tố nguy cơ rất quan
trọng của thai ≥ 4000g, là một trong những dấu hiệu chỉ điểm thai ≥ 4000g,
cùng một số dấu hiệu khác như béo phì và tiểu đường. Body và cộng sự cho

22

biết 21% thai ≥ 4000g đẻ ở tuổi thai 42 tuần,chỉ có 12% thai ≥ 4000g đẻ ở
tuổi thai 40 tuần và đã đưa ra khuyến cáo gây chuyển dạ khi thai đủ tháng có
nghĩa là làm giảm các biến chứng của đẻ đường âm đạo cho những trường
hợp thai ≥ 4000g[7]. Trong nghiên cứu của Specllacy và cộng sự [6], tỷ lệ thai
quá ngày sinh trong thai ≥ 4000g là 10,8%: nghiên cứu của Berard J. [44]
17% bệnh nhân đẻ ở tuổi thai sau 42 tuần.Tuổi thai ≥42 tuần tăng nguy cơ thai
to gấp 3 lần [45] .
1.3.2.2. Giới tính thai:
Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho cùng một nhận xét: tỷ lệ
thai ≥ 4000g ở trẻ sơ sinh trai cao hơn trẻ sơ sinh gái. Nhiễm sắc thể giới Y có
ảnh hưởng tích cực đến sự phát triển của bào thai.
Năm 1968, Tamura và cộng sự đã nhận xét ảnh hưởng đáng kể của giới đối
với cân nặng của trẻ sơ sinh trên một số trường hợp. Sự ảnh hưởng đó thấy rõ sau
36 tuần, trọng lượng trẻ sơ sinh trai lớn hơn trẻ gái, đồng thời đã nêu ra sự chênh
lệch trong lượng con rạ lớn hơn so 100g từ tuần thứ 32 trở đi[46].
1.3.3. Chẩn đoán thai to
Ước lượng trọng lượng thai trong những trường hợp thai to thường khó
khăn vì những lý do: thai phụ béo phì, bất thường về nước ối, ngôi thai. Thách
thức này buộc các thầy thuốc phải phối hợp nhiều phương pháp như thăm khám
lâm sàng cẩn thận, tỉ mỉ (đo bề cao tử cung, vòng bụng, sờ nắn thai) kết hợp với
siêu âm đo các kích thước của thai, giúp họ đưa ra được chẩn đoán đúng, chỉ
định can thiệp điều trị lâm sàng kịp thời góp phần giảm tỷ lệ các biến chứng và
tử vong cho cả sản phụ và con.
Để ước tính trọng lượng thai trước sinh trên lâm sàng các thầy thuốc
phải dựa vào các số đo chiều cao tử cung và vòng bụng. Nghiên cứu của
Noumi cho rằng tỉ lệ chẩn đoán đúng thai to dựa vào lâm sàng (sai lệch 10%

trọng lượng thật của thai) là 72%, tuy nhiên độ nhạy của phương pháp này chỉ


23

chiếm 50% và độ đặc hiệu là 95%. Mặc dù giá trị chẩn đoán trọng lượng thai
trên lâm sàng của phương pháp đo chiều cao tử cung không cao nhưng nó lại
là phương pháp đơn giản, an toàn, kinh tế, dễ thực hiện ở các tuyến, đặc biệt ở
những tuyến cơ sở chưa có siêu âm.
Trên thế giới, siêu âm đã được ứng dụng vào thập kỷ 60, để chẩn đoán
cân nặng và theo dõi sự phát triển của thai trong tử cung đạt kết quả chính
xác, giúp các thầy thuốc đưa ra các chỉ định can thiệp điều trị lâm sàng được
kịp thời, góp phần giảm tỷ lệ tử vong sản phụ và con. Siêu âm cho phép đo
các kích thước các phần của thai để xác định trọng lượng thai trong tử cung,
như các phương pháp: đo đường kính lưỡng đỉnh, chu vi đầu, đường kính
ngang bụng, chu vi bụng, đường kính trung bình bụng, chiều dài xương đùi....
Tại bệnh viện phụ sản trung ương, cân nặng thai nhi theo siêu âm được tính
toán dựa vào công thức Hadlock 2, có sử dụng thông số: đường kính lưỡng
đỉnh, chu vi bụng, chiều dài xương đùi. Công thức Hadlock 2 đã được báo cáo
có ước tính trọng lượng thai tốt hơn so với các công thức khác. Đối với thai
có trọng lượng ≥4000g, siêu âm 1 tuần trước sinh có giá trị chẩn đoán dương
tính là 62%. Nghiên cứu của Njoku (2014) về giá trị ước đoán trọng lượng
thai của một số phương pháp chẩn đoán nhận thấy rằng: tỷ lệ chẩn đoán đúng
(sai lệch 10% trọng lượng sau sinh) là 72%, độ nhạy là 69,4%, và giá trị chẩn
đoán âm tính là 92,7%.
1.3.4. Xử trí thai to
- Đề phòng thai to: ngoài những yếu tố không thể can thiệp: yếu tố gen,
di truyền, thai to ở người đẻ nhiều lần, thì việc quản lý điều trị có hệ thống
bệnh tiểu đường, quản lý tăng cân của thai phụ trong thai kỳ cũng có thể hạn
chế được tình trạng thai phát triển quá mức trong tử cung[47].

- Trước những trường hợp nghi ngờ thai to có sự bất tương xứng tương
đối với khung chậu, cần phải làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm khi đủ điều


24

kiện, nếu thất bại chỉ định mổ lấy thai. Nếu nghiệm pháp thành công, ngôi có thể
lọt xuống người phụ nữ có thể đẻ được song có thể gặp nhiều biến chứng: sang
chấn thai nhi, chấn thương đường sinh dục người mẹ, chảy máu sau đẻ. Vì vậy,
cần phải cắt nới tầng sinh môn rộng, giác kéo hay foxep lấy thai. Trong trường
hợp có sự bất cân xứng giữa thai và khung xương chậu rõ rệt cần chỉ định mổ lấy
thai sớm để hạn chế các biến chứng do đẻ đường âm đạo thai to[15].
Trong trường hợp đẻ khó do mắc vai cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa
các bác sỹ sản khoa và sơ sinh, đôi khi cần thiết có cả bác sỹ gây mê hồi sức
để giảm đau cho sản phụ, làm mềm cơ giúp lấy thai được dễ dàng.

Hình 1.1: Mắc vai. Nguồn:Operative Obstetrics.
Hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (1991) đã đề nghị một số bước thực hiện khi
mắc vai [48]:
(1) Yêu cầu người trợ giúp, một bác sĩ gây mê hồi sức, một bác sĩ nhi. Ở
thời điểm này khởi đầu bằng kéo nhẹ nhàng.Thông tiểu nếu bàng quang căng.
(2) Cắt rộng tầng sinh môn.
(3) Nhờ một người phụ ấn trên xương mu trong khi kéo dần đầu ra.


25

(4) Thủ thuật Mc Robert: cần hai người phụ. Mỗi người nắm một bên
chân và gấp mạnh đùi mẹ cho áp sát vào bụng. Những thủ thuật này đã giải
quyết được hầu hết các trường hợp đẻ khó do vai to, tuy nhiên nếu thủ thuật

này thất bại, có thể thực hiện tiếp các bước sau:
(5) Thực hiện thủ thuật xoay của Woods: xoay dần dần vai sau 180 độ ra
trước theo cách xoắn lại thì vai trước sẽ đỡ bị chèn ép.
(6) Cố gắng kéo cánh tay sau ngoài nhưng nếu cánh tay này duỗi ra sau
quá mức thì khó thực hiện.

Hình 1.2: Thủ thuật ấn trên xương mu. Nguồn: Williams Obstetric.
Những kỹ thuật khác chỉ thực hiện khi những thủ thuật trên thất bại:
- Thủ thuật Rubin I: đè ép trên xương vệ.
- Thủ thuật Rubin II: đè ép phía sau của vai trước, giúp đưa trục vai thai
theo vị trí đường kính chéo và mặt thai hướng về âm đạo.
- Thủ thuật Jacquemier hay Barnum: sinh vai sau trước, tìm cẳng tay và
cánh tay trong âm đạo và kéo nhẹ nhàng ra khỏi âm đạo.
- Thủ thuật Gaskin: xoay thai theo nhiều hướng.
- Bẻ xương đòn: giúp giảm đường kính vai.