Nghiên cứu tình trạng thai nghén ở những thai phụ bị bệnh van tim tại bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm (2006 - 2008)

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

Trờng Đại học y H Nội
[\


Phạm Ngọc H

Nghiên cứu tình trạng thai nghén
ở những thai phụ bị bệnh van tim tại
bệnh viện bạch mai trong 3 năm (2006 - 2008
)









luận văn thạc sĩ y học









H Nội - 2009

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

Trờng Đại học y H Nội
[\


Phạm Ngọc H

Nghiên cứu tình trạng thai nghén
ở những thai phụ bị bệnh van tim tại
bệnh viện bạch mai trong 3 năm (2006 - 2008
)




Chuyên ngành : sản phụ khoa
M số : 60.72.13




luận văn thạc sĩ y học




Ngời hớng dẫn khoa học:
Ts. Nguyễn việt hùng

H Nội - 2009
Lời cảm ơn
Luận văn này đợc hoàn thành với sự giúp đỡ và chỉ dẫn quý báu của
các thày cô Bộ môn Phụ sản Trờng Đại học Y Hà Nội. Nhân dịp này, cho
phép tôi đợc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới:
TS. Nguyễn Việt Hùng - Trởng khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai, ngời
thày đã dành nhiều thời gian và công sức trực tiếp chỉ bảo tôi, cho tôi nhiều
kiến thức quý báu trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trờng Đại học
Y Hà Nội.
- Đảng ủy, Ban giám đốc, tập thể cán bộ khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai.
- Đảng ủy, Ban giám đốc, Khoa Sản Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu nặng với cha mẹ, chồng con, ngời thân
và các bạn đã luôn ở bên tôi, là nguồn động viên cổ vũ, giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập cũng nh trong cuộc sống.
Hà Nội, tháng 12 năm 2009
Tác giả

Phạm Ngọc Hà
LỜI CAM ĐOAN

T«i xin cam đoan đ©y là c«ng tr×nh nghiªn cứu của riªng t«i. C¸c số liệu,
kết quả nghiªn cứu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai
c«ng bố trong bất kỳ c«ng tr×nh nào.

T¸c giả

Phạm Ngọc Hà














mục lục
Trang
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Một số định nghĩa 3
1.1.1. Bệnh van hai lá 3
1.1.2. Bệnh van động mạch chủ 4
1.1.3. Suy tim 4
1.2. Những bệnh van tim mắc phải thờng gặp 4
1.2.1. Hẹp van hai lá 4
1.2.2. Hở van hai lá 5
1.2.3. Hẹp van động mạch chủ 6
1.2.4. Hở van động mạch chủ 6
1.2.5. Các bệnh van động mạch phổi 6

1.2.6. Các bệnh van ba lá 7
1.3. ảnh hởng của thai nghén đến bộ máy tuần hoàn 7
1.3.1. Những thay đổi tuần hoàn trong thai nghén 7
1.3.2. Thời kỳ chuyển dạ 8
1.3.3. Thời kỳ sổ rau 9
1.3.4. Thời kỳ hậu sản 9
1.4. Các bệnh van tim và thai nghén 10
1.4.1. Hẹp van hai lá và thai nghén 10
1.4.2. Hở van hai lá và thai nghén 11
1.4.3. Các bệnh van tim khác và thai nghén 12
1.5. Các tai biến tim sản 12
1.5.1. Những yếu tố thuận lợi gây biến cố 12
1.5.2. Những tai biến tim sản thờng gặp 13
1.6. Xử trí bệnh tim trong thời kỳ thai nghén 16

1.6.1. Điều trị nội khoa 16
1.6.2. Điều trị ngoại khoa 17
1.6.3. Tim mạch học can thiệp 17
1.7. Xử trí sản khoa: Dựa trên mức độ suy tim 18
1.7.1. Trớc khi có chuyển dạ 18
1.7.2. Nguyên tắc xử trí trong chuyển dạ 19
1.8. Các nghiên cứu về bệnh van tim và thai nghén 20
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 24
2.1. Đối tợng nghiên cứu 24
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu 24
2.1.2. Đối tợng nghiên cứu 24
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 24
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 25
2.3. Các biến số nghiên cứu 25

2.3.1. Những thông tin về ngời mẹ 25
2.3.2. Những thông tin về phía con 27
2.4. Phơng pháp phân tích số liệu 28
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 28
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 29
3.1. Một số đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 29
3.1.1. Tuổi 29
3.1.2. Nghề nghiệp 30
3.1.3. Thứ tự lần sinh 30
3.1.4. Thời điểm chẩn đoán bệnh 31
3.1.5. Các loại bệnh van tim mắc phải 31
3.1.6. Tình hình điều trị bệnh van tim 32
3.2. Tỷ lệ bệnh van tim mắc phải và một số biến chứng 33
3.2.1. Tỷ lệ bệnh van tim mắc phải 33
3.2.2. Biến chứng đối với mẹ 33

3.2.3. Biến chứng suy tim 34
3.2.4. Tai biến phù phổi cấp và tử vong 36
3.2.5. Biến chứng loạn nhịp 37
3.2.6. Đặc điểm các biến chứng khác: 37
3.2.7. ảnh hởng của bệnh van tim đối với thai nhi 37
3.3. Thái độ xử trí sản khoa 40
3.3.1. Thái độ xử trí đối với thai dới 22 tuần 40
3.3.2. Thái độ xử trí đối với thai 22-37 tuần 42
3.3.3. Thái độ xử trí đối với thai đủ tháng 44
3.3.4. Những chỉ định phẫu thuật ở các thai phụ bị bệnh van tim 46
3.3.5. Vấn đề triệt sản ở các thai phụ bị bệnh van tim 47
3.3.6. Điều trị dự phòng huyết khối và nhiễm khuẩn 47
Chơng 4: Bàn luận 49
4.1. Tỷ lệ bệnh van tim mắc phải và một số biến chứng 49

4.1.1. Tỷ lệ bệnh van tim mắc phải 49
4.1.2. Một số đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 50
4.1.3. Biến chứng suy tim 54
4.1.4. Một số biến chứng khác 57
4.1.5. ảnh hởng của bệnh van tim đối với thai 59
4.2. Thái độ xử trí sản khoa 63
4.2.1. Thái độ xử trí đối với thai dới 22 tuần 63
4.2.2. Thái độ xử trí đối với thai 22-37 tuần 65
4.2.3. Thái độ xử trí khi thai đủ tháng 66
4.2.4. Những chỉ định phẫu thuật 69
4.2.5. Triệt sản ở các thai phụ bị bệnh van tim 70
4.2.6. Điều trị dự phòng huyết khối và nhiễm khuẩn 70
Kết luận 73
Kiến nghị 74
Tài liệu tham khảo
Phụ lục


Danh mục chữ viết tắt

ALĐMP áp lực động mạch phổi
cắt TCBP Cắt tử cung bán phần
cttm Can thiệp tim mạch
ĐCTN
Đình chỉ thai nghén
HAĐM
Huyết áp động mạch
HHL
Hẹp van hai lá
HHoHL Hẹp hở van hai lá

HoHL Hở van hai lá
PPC Phù phổi cấp




Danh mục bảng
Trang
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của các thai phụ bị bệnh van tim 29
Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp của các thai phụ bị bệnh van tim 30
Bảng 3.3. Phân bố các thai phụ bị bệnh theo thứ tự lần sinh 30
Bảng 3.4. Các loại tổn thơng van tim mắc phải 31
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh van tim mắc phải trong 3 năm 33
Bảng 3.6. Các biến chứng đối với mẹ 33
Bảng 3.7. Các bệnh van tim và suy tim 34
Bảng 3.8. Tổn thơng van hai lá và suy tim 34
Bảng 3.9. Tuổi mẹ và biến chứng suy tim 35
Bảng 3.10. Thứ tự lần sinh và biến chứng suy tim 35
Bảng 3.11. Biến chứng loạn nhịp tim 37
Bảng 3.12. Nguyên nhân kết thúc thai nghén 37
Bảng 3.13. Tuổi thai khi kết thúc thai nghén 38
Bảng 3.14. Cân nặng sơ sinh 39
Bảng 3.15. Mức độ ngạt của trẻ sơ sinh 39
Bảng 3.16. Thứ tự lần sinh và cách xử trí thai dới 22 tuần 41
Bảng 3.17. Tình trạng mẹ và cách xử trí 41
Bảng 3.18. Cách xử trí đối với thai 22-37 tuần 42
Bảng 3.19. Thứ tự lần sinh và cách xử trí thai 22-37 tuần 43
Bảng 3.20. Tình trạng mẹ và cách xử trí khi thai 22-37 tuần 43
Bảng 3.21. Cách xử trí khi thai đủ tháng 44
Bảng 3.22. Thứ tự lần sinh và cách xử trí thai đủ tháng 45

Bảng 3.23. Tình trạng mẹ và cách xử trí 46
Bảng 3.24. Một số đặc điểm của triệt sản 47
Bảng 3.25. Đặc điểm trong điều trị thuốc chống đông máu 48

Bảng 3.26. Điều trị kháng sinh phòng nhiễm khuẩn 48
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ bệnh van tim mắc phải với các tác giả khác 49
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ các can thiệp tim mạch với tác giả khác 52
Bảng 4.3. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim 54
Bảng 4.4. Tỷ lệ suy tim và số lần sinh qua các nghiên cứu 56
Bảng 4.5. Tuổi thai khi kết thúc thai nghén 60
Bảng 4.6. So sánh với các tác giả khác 61
Bảng 4.7. Tỷ lệ chết sơ sinh, so sánh với các tác giả khác 62
Bảng 4.8. Cách xử trí đối với thai dới 22 tuần, so sánh với tác giả khác 63
Bảng 4.9. So sánh với các tác giả khác về cách đẻ khi thai đủ tháng 67
Bảng 4.10. Suy tim và cách đẻ, so sánh với các tác giả khác 69
Bảng 4.11. Những chỉ định phẫu thuật, so sánh với tác giả khác 69


danh mục biểu đồ
Trang
Biểu đồ 3.1. Thời điểm chẩn đoán bệnh 31
Biểu đồ 3.2. Tình hình điều trị bệnh van tim 32
Biểu đồ 3.3. Tuổi thai và biến chứng suy tim 36
Biểu đồ 3.4. Cách xử trí đối với thai dới 22 tuần 40
Biểu đồ 3.5. Những chỉ định mổ 46



1
đặt vấn đề

Thai nghén ở những phụ nữ bị bệnh tim nói chung cũng nh các bệnh
van tim nói riêng luôn có nguy cơ cao, có thể gây ra những biến chứng nguy
hiểm nh phù phổi cấp, suy tim cấp và có thể gây tử vong. Theo Ramin S.
[63], nguy cơ tử vong đối với thai phụ bị hẹp van hai lá có suy tim độ III và IV
theo cách phân độ của Hội tim mạch New York (New York Heart
Association, viết tắt là NYHA) từ 5% đến 15%, với những thai phụ bị hẹp van
hai lá đã có tăng áp lực động mạch phổi thì nguy cơ tử vong lên tới 50%. Tỷ lệ
tử vong ở những thai phụ có suy tim trong nghiên cứu của Sawhney H. là 20%
[59]
Tình trạng thiếu oxy kéo dài ở những thai phụ bị bệnh tim, nhất là khi
đã có suy tim cũng có thể ảnh hởng tới thai nhi ở các mức độ khác nhau nh
doạ sảy thai, sảy thai, doạ đẻ non, đẻ non, thai kém phát triển, thai chết lu
trong tử cung.
Để hạn chế các tai biến xảy ra ở các thai phụ bị bệnh van tim cần có sự
phối hợp theo dõi, điều trị của các thầy thuốc chuyên khoa tim mạch và
chuyên khoa sản.
Hiện nay, những tiến bộ của y học trong chẩn đoán và xử trí sớm các
bệnh van tim, đặc biệt là những can thiệp nội tim mạch và phẫu thuật có thể
đợc thực hiện cả khi đang mang thai [22] đã giúp cải thiện tình trạng bệnh,
giảm bớt các tai biến đối với ngời mẹ. Từ đó có thể giúp ngời phụ nữ bị
bệnh tim thực hiện đợc ớc mơ làm mẹ của mình.
Tuy vậy, bệnh thấp tim mà di chứng hay gặp nhất là tổn thơng van hai
lá và van động mạch chủ trên phụ nữ có thai vẫn còn là một vấn đề lớn đối với
các nớc đang phát triển trong đó có Việt Nam.


2
Do đó, để góp phần tìm hiểu về bệnh van tim mắc phải trên phụ nữ có
thai, tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu tình trạng thai nghén ở những thai

phụ bị bệnh van tim tại bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm (2006 - 2008)
với hai mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ bệnh van tim mắc phải trong số các sản phụ đẻ tại
Bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm (2006 - 2008) và một số biến chứng do
bệnh van tim.
2. Nhận xét về thái độ xử trí sản khoa đối với các thai phụ bị bệnh
van tim mắc phải.



















3
Chơng 1
Tổng quan TI LIệU

Tại Việt Nam, bệnh van tim mắc phải ở phụ nữ có thai liên quan nhiều
đến các di chứng do thấp tim với hậu quả là hở hoặc hẹp, hẹp hở các van, chủ
yếu là van hai lá và van động mạch chủ, ít khi hở van ba lá và van động mạch
phổi do thấp tim [22].
Các bệnh van tim nếu không đợc điều trị và theo dõi đầy đủ sẽ dẫn đến
những biến chứng nặng nề nh suy tim, phù phổi cấp, tắc mạch do huyết
khối Hơn nữa, trong quá trình thai nghén, cơ thể ngời phụ nữ cũng có nhiều
thay đổi nh tăng thể tích máu, tăng cung lợng tim, tăng tần số tim dẫn đến
tăng gánh nặng cho bộ máy tuần hoàn. Do đó, thai nghén càng làm tăng nguy
cơ xuất hiện những biến chứng nặng đối với những phụ nữ có bệnh van tim.
1.1. Một số định nghĩa
1.1.1. Bệnh van hai lá
1.1.1.1. Hẹp van hai lá [22]
- Bình thờng, diện tích lỗ van hai lá quy định bởi các mép van khi mở
tối đa là 4 - 6cm
2
. Hẹp van hai lá (HHL) là một tắc nghẽn dòng máu lu thông
từ tâm nhĩ trái đổ vào tâm thất trái do diện tích lỗ van hai lá bị hẹp lại.
- Phân loại HHL dựa vào mức độ diện tích của lỗ van hai lá:
HHL vừa khi diện tích lỗ van từ 1,5 - 2,0 cm
2
HHL khít khi diện tích lỗ van từ 1,0 - 1,5 cm
2
HHL rất khít khi diện tích lỗ van < 1,0 cm
2


4
1.1.1.2. Hở van hai lá [22]
Hở van hai lá (HoHL) là tình trạng van hai lá đóng không kín trong thì

tâm thu gây nên dòng máu phụt ngợc từ tâm thất trái lên tâm nhĩ trái.
1.1.2. Bệnh van động mạch chủ
1.1.2.1. Hẹp van động mạch chủ (HC) [22]
- HC là tình trạng tắc nghẽn sự tống máu của thất trái do diện tích lỗ
van động mạch chủ giảm.
- Mức độ HC đợc phân loại dựa vào diện tích lỗ van nh sau:
HC nhẹ: diện tích lỗ van > 1,5 cm
2

HC vừa: diện tích lỗ van từ 1-1,5 cm
2
HC nặng: diện tích lỗ van < 1 cm
2
, HC rất khít khi diện tích < 0,75 cm
2
.
1.1.2.2. Hở van động mạch chủ (HoC) [22]
HoC là tình trạng van động mạch chủ đóng không kín trong thì tâm
trơng gây ra một dòng phụt ngợc trở về thất trái.
1.1.3. Suy tim [22]
Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lợng tim không đủ đáp
ứng với nhu cầu của cơ thể trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân.
1.2. Những bệnh van tim mắc phải thờng gặp
1.2.1. Hẹp van hai lá (HHL)
1.2.1.1. Nguyên nhân hẹp van hai lá mắc phải
- Di chứng của thấp tim
- Bệnh hệ thống có thể gây xơ van hai lá:
+ Luput ban đỏ hệ thống
+ Viêm khớp dạng thấp
+ Lắng đọng mucopolysaccharide

+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đã liền sẹo.

5
1.2.1.2. Đặc điểm sinh lý bệnh
Bình thờng, chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái ở thời kỳ tâm trơng
khoảng 4-5 mmHg. Khi van hai lá càng hẹp thì chênh áp này càng tăng, đặc
biệt là khi bệnh nhân gắng sức hoặc có thai (do tăng thể tích và dòng máu lu
thông). Sự tăng áp lực nhĩ trái kéo dài sẽ dẫn đến ứ trệ tuần hoàn phổi và tăng
áp lực động mạch phổi. Chức năng thất trái thờng ít bị ảnh hởng trong hẹp
van hai lá nhng có khoảng 25-30% số bệnh nhân có giảm nhẹ phân số tống
máu của thất trái do hậu quả của việc giảm máu xuống thất trái [22].
1.2.2. Hở van hai lá (HoHL)
1.2.2.1. Nguyên nhân HoHL mắc phải
Tổn thơng có thể thấy ở lá van, vòng van, dây chằng, cột cơ do:
- Di chứng thấp tim
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- Thoái hoá nhầy
1.2.2.2. Sinh lý bệnh
HoHL dẫn đến tăng áp lực cuối tâm trơng thất trái, tăng khối lợng
máu thất trái, dần dần gây giãn thất trái và suy thất trái. Những ảnh hởng của
bệnh lên áp lực trong nhĩ trái, áp lực tĩnh mạch phổi và áp lực động mạch phổi
phụ thuộc vào lu lợng dòng hở và HoHL cấp hay mạn tính.
HoHL mạn tính do thấp tim thờng diễn biến từ từ, nhĩ trái giãn dần, kế
theo đó là tình trạng ứ máu tiểu tuần hoàn, tăng áp lực mao mạch phổi, tăng áp
lực động mạch phổi, tăng gánh thất phải và suy thất phải
HoHL cấp có thể gặp do đứt dây chằng van hai lá trong đợt thấp tim
tiến triển hoặc biến chứng của Osler trên tổn thơng van cũ do thấp tim. Trong
HoHL cấp, tăng áp nhĩ trái nhiều dẫn đến tăng ALĐMP, tăng gánh thất phải
nhanh và chủ yếu. Do đó trên lâm sàng chủ yếu là dấu hiệu phù phổi.

6
1.2.3. Hẹp van động mạch chủ (HC)
- Hẹp van động mạch chủ gây tăng gánh tâm thu thất trái dẫn đến phì
đại thất trái, làm rối loạn chức năng tâm trơng thất trái; rối loạn chức năng
tâm thu thất trái xảy ra ở giai đoạn muộn.
- Nguyên nhân gây HC mắc phải:
+ Thờng gặp do thoái hoá và vôi hoá
+ HC do thấp thờng kèm với bệnh van hai lá.
1.2.4. Hở van động mạch chủ (HoC)
- HoC chiếm 15% trong số các bệnh tim mắc phải, có thể HoC đơn
thuần hoặc phối hợp với các bệnh tim khác [22].
- HoC làm tăng thể tích thất trái, dẫn đến tăng khối lợng thất trái, có
thể dẫn đến rối loạn thất trái và suy thất trái.
- Nguyên nhân gây hở van động mạch chủ mắc phải:
+ Thấp tim là nguyên nhân phổ biến nhất
+ Các nguyên nhân khác: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, giang
mai, thoái hoá vôi hoặc thoái hoá nhầy.
1.2.5. Các bệnh van động mạch phổi
- Bao gồm hẹp van động mạch phổi và hở van động mạch phổi.
- Các bệnh van động mạch phổi ảnh hởng đến tình trạng huyết động
của tim phải và gây rối loạn chức năng thất phải.
- Nguyên nhân gây bệnh van động mạch phổi:
+ Di chứng thấp tim: van động mạch phổi là van ít bị ảnh hởng
nhất do bệnh thấp tim.
+ Nguyên nhân khác: u carcinoid, viêm nội tâm mạc nhiễm
khuẩn, hẹp van hai lá.

7
1.2.6. Các bệnh van ba lá
- Hở van ba lá mắc phải thờng là bệnh phối hợp với hẹp van hai lá.

- Hẹp van ba lá là tổn thơng rất hiếm gặp, gây nên một chênh áp giữa
nhĩ phải và thất phải.

1.3. ảnh hởng của thai nghén đến bộ máy tuần hoàn
1.3.1. Những thay đổi tuần hoàn trong thai nghén
Khi có thai, nhu cầu nuôi dỡng thai và oxy tăng lên. Vì vậy, hệ tuần
hoàn của ngời mẹ có các biến đổi sau:
1.3.1.1. Tần số tim
Nhịp tim tăng sớm từ tuần thứ t của thai kỳ và tăng tối đa ở tuần thai
thứ 30. Trung bình nhịp tim của thai phụ tăng nhanh hơn 10 - 20 nhịp/phút so
với thời kỳ không mang thai [41], [45].
1.3.1.2. Lu lợng tim
Bình thờng, lu lợng tim từ 3-5 lít/phút và tăng dần lên, đạt tối đa vào
tháng thứ 7 (tuần thứ 28). Lu lợng tim có thể tăng từ 30 - 50% so với lúc
cha có thai sau đó giảm dần vào những tháng cuối và trở lại bình thờng sau
đẻ [17], [30], [41], [59].
Lu lợng tim tăng phần nhiều là do nhịp tim tăng và khả năng co bóp
của tim tăng mà biểu hiện là tăng chỉ số tim [17], [26].
1.3.1.3. Thể tích máu
Thể tích máu bắt đầu tăng từ tuần thứ 6 của thai kỳ, tăng nhanh vào
tháng 4, 5, 6 của thai kỳ. Lợng máu tăng trung bình là 34%, chủ yếu là tăng
huyết tơng nên hematocrit hạ [23], [33], [41].
1.3.1.4. T thế tim
Trong những tháng cuối của thai kỳ, đáy tử cung đẩy cơ hoành lên cao
làm cho mỏm tim bị đẩy lên cao và trục của tim chuyển thành nằm ngang.
Các mạch máu lớn bị gập lại làm lòng mạch hẹp lại do đó tim phải làm việc
trong điều kiện khó khăn hơn.

8
1.3.1.5. Huyết áp

Rubler S. và cộng sự chỉ ra rằng ít có sự thay đổi về huyết áp động
mạch (HAĐM) trong thai kỳ [58]. Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu dọc trên
cùng một nhóm phụ nữ khi mang thai đã cho thấy sự giảm nhẹ HAĐM và trở
lại mức trớc có thai vào lúc bắt đầu chuyển dạ [23], [37], [41]. Huyết áp tâm
trơng giảm nhiều hơn HA tâm thu do giảm sức cản mạch ngoại vi.
1.3.1.6. Hạ huyết áp t thế nằm ngửa trong thai kỳ
Hội chứng này xảy ra ở khoảng 11% phụ nữ có thai [42] do khi nằm
ngửa, tử cung lớn chứa thai nhi đè lên tĩnh mạch chủ dới, ngăn máu trở về
tim dẫn đến cảm giác yếu, buồn nôn, xây xẩm, đôi khi ngất. Vì vậy, các nhà
sản khoa khuyên thai phụ nên nằm ở t thế nghiêng trái khi nghỉ ngơi thay vì
nằm ngửa.
1.3.1.7. Thay đổi về yếu tố đông máu
Các nghiên cứu cho thấy có sự tăng các yếu tố đông máu, đặc biệt
fibrinogen tăng lên khoảng 50% (bình thờng là 2-4 g/l, tăng lên 3-6g/l) làm
tăng nguy cơ tắc mạch sau đẻ, nhất là ở sản phụ bị bệnh tim [14], [33].
Tất cả những thay đổi trên làm cho tim dễ bị suy hoặc suy nặng hơn, gây ứ
huyết ở phổi, ở gan, có thể dẫn đến loạn nhịp và phù phổi cấp [14], [16], [24], [54].
1.3.2. Thời kỳ chuyển dạ
ảnh hởng của thai nghén lên hệ tim mạch vẫn còn tồn tại. Bên cạnh
đó, do cơn co tử cung dẫn đến những thay đổi sau [17], [26], [64]:
- Tăng nhu cầu oxy
- Tăng huyết áp lên 10-20 mmHg rồi hạ xuống sau đẻ.
- Tăng áp lực trong các buồng tim phải.
- Tăng tần số co bóp.

9
- Lu lợng tim tăng dần trong chuyển dạ, tăng 17% khi cổ tử cung
mở dới 3cm, tăng 23% khi cổ tử cung mở từ 4-7cm và tăng đến
43% khi cổ tử cung mở từ 8cm trở lên.
Hậu quả là dễ suy tim, phù phổi cấp, loạn nhịp.

1.3.3. Thời kỳ sổ rau
Theo Mendelson A. và cộng sự [54] thì ngay sau đẻ, công suất của tim
vẫn còn cao 20% và duy trì từ 1 đến 2 tuần sau đẻ.
ở giai đoạn này, tuần hoàn tử cung - rau ngừng đột ngột, tử cung co
thành khối cầu an toàn, máu từ tuần hoàn rau thai trở về bị đẩy vào hệ thống
tuần hoàn, áp lực ổ bụng giảm, máu từ 2 chi dới dồn nhanh về tĩnh mạch chủ
dới và về tâm nhĩ phải, xuống thất phải và lên phổi. Lợng máu lu thông
qua tim tăng khoảng 20% trong một thời gian ngắn gây nguy hiểm cho ngời
bị bệnh tim, đặc biệt đối với bệnh hẹp van hai lá có thể gây suy tim, ngừng
tim, suy tim cấp, hay phù phổi cấp [64].
Hiện tợng cầm máu sinh lý sẽ thúc đẩy các yếu tố đông máu hoạt
động mạnh dễ dẫn đến tai biến tắc mạch do huyết khối [25], [54].
Mặt khác, các nút cầm máu ở mạch máu vùng rau bám là nơi dễ nhiễm
khuẩn làm cho nguy cơ viêm nội tâm mạc bán cấp cũng tăng lên.
1.3.4. Thời kỳ hậu sản
- Nguy cơ lớn nhất là huyết khối và nhiễm khuẩn, nguy cơ suy tim và
phù phổi cấp vẫn tồn tại.
- Lu lợng tim vẫn cao sau đẻ 1 ngày rồi giảm nhanh trong 10 - 14
ngày và về bình thờng trong 6 - 10 tuần.
- Nhu cầu oxy còn cao do 2 vú phát triển mạnh để tạo sữa [54].
- Huyết áp và nhịp tim trở lại bình thờng từ tuần thứ 2 sau đẻ [65].

10
1.4. Các bệnh van tim và thai nghén
Khoảng 1% số phụ nữ mang thai có bệnh van tim [28], [45]. Bệnh van
tim thờng đi kèm với tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng nguy hiểm đối
với mẹ, với thai và với cả trẻ sau khi sinh.
Các yếu tố nguy cơ cao cho mẹ bao gồm:
- Rối loạn chức năng thất trái.
- Hẹp các van tim bên trái.

- Ngời mẹ đã có biến chứng tim mạch trớc đó (suy tim, tai biến
mạch não hoặc tai biến mạch não thoáng qua)
- Bệnh tim đã có triệu chứng (NYHA từ độ II trở lên)
Các yếu tố nguy cơ cao cho thai gồm:
- Tuổi của mẹ dới 20 hoặc trên 35.
- Mẹ dùng thuốc chống đông trong suốt thời kỳ mang thai.
- Mẹ hút thuốc khi mang thai.
- Có thai nhiều lần.
1.4.1. Hẹp van hai lá và thai nghén
HHL là hậu quả hay gặp nhất và nguy hiểm nhất của thấp tim, nó có thể
chiếm tới 90% bệnh tim do thấp [58]. Đây là bệnh tim rất đáng quan tâm ở
phụ nữ có thai bởi vì khi bắt đầu có thai thông thờng bệnh nhân có thể không
biểu hiện triệu chứng nhng sau đó tình trạng có thể xấu đi do nhịp tim nhanh,
rối loạn nhịp, hoặc do cung lợng tim tăng. Các biến chứng thờng gặp là suy
tim, phù phổi cấp.
Nguy cơ sẽ tăng lên khi HHL khít, đã có triệu chứng trớc khi có thai
và những trờng hợp phát hiện muộn trong quá trình mang thai.
Việc tiên lợng và điều trị đối với thai phụ có HHL dựa vào tình trạng
chức năng của tim. Chức năng tim hiện nay thờng đợc phân loại theo cách
phân loại mức độ suy tim của Hội tim mạch New York (NYHA) dựa trên sự
đánh giá mức độ hoạt động thể lực của bệnh nhân [22], [24], [68].


11
Bảng phân độ suy tim theo NYHA [68]
Độ Biểu hiện
I Bệnh nhân có bệnh tim nhng không có triệu chứng cơ năng nào, vẫn
sinh hoạt thể lực gần nh bình thờng.
II Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh nhân bị
giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.

III Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế
nhiều các hoạt động thể lực.
IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thờng xuyên, kể cả lúc bệnh
nhân nghỉ ngơi.

Nhìn chung, thai phụ suy tim độ I thì chịu đựng tình trạng thai nghén
tốt. Tuy nhiên cần lu ý đặc biệt là suy tim độ I và II có thể tiến triển thành
suy tim thực sự [28], [63].
Suy tim có thể xảy ra ở ngay quý đầu của thời kỳ thai nghén đối với
25% thai phụ bị hẹp van hai lá. Hơn nữa, nếu đã suy tim độ III IV thì
nguy cơ tử vong mẹ trong thai kỳ là 5 đến 15% [62].
Hẹp van hai lá lâu ngày sẽ làm tăng áp lực động mạch phổi và có thể
dẫn đến nguy cơ phù phổi cấp. Đây là biến chứng khó đối phó và có tỷ lệ tử
vong cao nhất (50% số thai phụ hẹp van hai lá) [63], [64].
Do vậy tình trạng có thai đặc biệt nguy hiểm đối với thai phụ bị hẹp van
hai lá. Những bệnh nhân này cần đợc chẩn đoán, theo dõi để có những xử trí
kịp thời, ngoài ra còn nên điều trị dự phòng thuốc chống đông máu trong quá
trình thai nghén và kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn khi
có chuyển dạ hoặc làm thủ thuật.
1.4.2. Hở van hai lá và thai nghén
Hở van hai lá đơn thuần (chiếm khoảng 6% các tổn thơng van hai lá,
[52]) thờng ít gây biến cố tim sản hơn hẹp van hai lá, do hở van hai lá thích
ứng tốt với các thay đổi huyết động trong lúc có thai hơn hẹp van hai lá.

12
Tuy nhiên, hầu hết tổn thơng hở van hai lá là kết hợp với hẹp van hai
lá [34], [62]. Thêm vào đó, những thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai nh tăng
tiền gánh do tăng thể tích máu và giảm áp lực keo có thể làm tăng nguy cơ
phù phổi cấp và với bệnh tim có trớc, thai phụ có thể có giãn tâm nhĩ trái,
nhịp nhanh, rung nhĩ, do đó có thể có biểu hiện của suy tim.

Ngoài ra thai phụ có hở van hai lá, giãn nhĩ, rung nhĩ đe doạ biến chứng
tắc mạch. Do đó nên dùng liệu pháp chống đông máu trong thời kỳ mang thai
[28], [29], [62].
1.4.3. Các bệnh van tim khác và thai nghén
- Hẹp van động mạch chủ: nếu hẹp van động mạch chủ nặng hoặc đã có
triệu chứng cơ năng thì cần khuyên ngời bệnh không nên có thai trớc khi
đợc phẫu thuật. Nếu đã có thai và triệu chứng xuất hiện sớm thì nên cân nhắc
việc phá thai.
- Hở van động mạch chủ: sản phụ thờng dung nạp tốt bởi sức cản hệ
thống giảm đi khi mang thai làm giảm thể tích dòng phụt ngợc.
1.5. Các tai biến tim sản
1.5.1. Những yếu tố thuận lợi gây biến cố
1.5.1.1. Mức độ nặng nhẹ của bệnh
- Hẹp van hai lá có khả năng cao dẫn đến các tai biến tim sản, hẹp van
hai lá càng khít càng dễ xảy ra biến cố.
- Hơn nữa trong di chứng thấp tim, hẹp van hai lá thờng phối hợp với
hở van hai lá hoặc tổn thơng van tim khác, vì vậy tỷ lệ biến cố tim sản do
bệnh van tim mắc phải là rất cao.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Hơng tỷ lệ suy tim ở các mức độ
khác nhau trong số bệnh nhân bị bệnh van hai lá mắc phải là 70,59% [8].
Trong nghiên cứu của Bhatla N. và cộng sự tỷ lệ suy tim là 52, 65%
[33], theo nghiên cứu của Đào Thị Hợp thì HHoHL gây biến chứng nhiều nhất
65,6% và HoHL là 23,4% [7].

13
1.5.1.2. Tuổi của sản phụ
Tuổi càng cao thì mức độ suy tim càng nặng. Theo Nguyễn Thu Hơng,
tỷ lệ suy tim ở những sản phụ từ 30 đến 34 tuổi là 71,43%, từ 35 tuổi trở lên là
80% trong khi dới 30 tuổi tỷ lệ này là 52,17% [8].
Theo thống kê của Nguyễn Thìn và cộng sự [19] thì tỷ lệ biến chứng là

30% cho lứa tuổi dới 30, và 70% cho lứa tuổi trên 30.

1.5.1.3. Số lần đẻ
Biến cố tim sản tăng theo số lần đẻ [9], [11], [25].
- Con so biến cố ít hơn con rạ.
- Đẻ càng nhiều lần nguy cơ càng cao.
- Theo Feldman JP. [27] sản phụ đẻ nhiều lần có biến cố tăng gấp đôi so
với sản phụ đẻ con so.
1.5.1.4. Tuổi thai
Theo Feldman JP. [27], 50% các biến cố xuất hiện sớm trong nửa
đầu của thời kỳ thai nghén, sau đó giảm đi rồi lại tăng lên trong lúc đẻ và
ngay sau đẻ.
1.5.1.5. Các yếu tố thuận lợi khác
Yếu tố tâm lý nh đau, mệt mỏi, lo lắng, các bệnh xuất hiện trong thời
kỳ thai nghén nh nhiễm trùng, tăng huyết áp thai nghén cũng có thể làm cho
tình trạng bệnh nặng lên.
1.5.2. Những tai biến tim sản thờng gặp
1.5.2.1. Biến chứng suy tim
Là tai biến hay gặp nhất trong các biến cố tim sản do tăng lu lợng tim
và thể tích máu, tim phải làm việc quá sức [4].
Nguyên nhân suy tim trong các bệnh van tim do thấp là do viêm cơ tim
do thấp, viêm tim toàn bộ, hẹp van hai lá, hở van hai lá, hẹp van động mạch
chủ, hở van động mạch chủ, bệnh phối hợp cả van hai lá và van động mạch

14
chủ, bệnh tổn thơng van ba lá, trong đó các tổn thơng có thể phối hợp với
nhau.
Suy tim có thể xảy ra từ tháng thứ 4 của thai kỳ đến khi đẻ, sau đẻ bắt
đầu giảm dần. Tỷ lệ tử vong ở những thai phụ có mức suy tim độ III - IV (theo
phân độ của NYHA) là 5-15% [63].

1.5.2.2. Phù phổi cấp (PPC)
Phù phổi cấp là tình trạng ứ quá nhiều dịch trong khoảng kẽ và trong
lòng phế nang dẫn đến suy hô hấp.
Phù phổi cấp thờng dẫn đến tử vong nếu không đợc xử trí kịp thời và
tích cực, đồng thời vẫn có khả năng tái phát, lần sau nặng hơn lần trớc.
Tỷ lệ phù phổi cấp chiếm 15% các biến cố tim sản nhng lại chiếm tới
50% các tử vong tim sản [3], [65]. Phù phổi cấp hay gặp ở sản phụ hẹp van hai
lá do tăng áp lực động mạch phổi (ALĐMP). Phù phổi cấp có thể xảy ra ở bất
kỳ giai đoạn nào của thai nghén: trớc khi đẻ, trong khi chuyển dạ, thời kỳ sổ
rau và ngay cả thời kỳ hậu sản [51], [60], [62].
Đánh giá tình trạng tăng ALĐMP trong hẹp hai lá có ý nghĩa quan
trọng trong việc tiên lợng nguy cơ phù phổi.
Phù phổi cấp xuất hiện khi thai dới 28 tuần thờng là do rối loạn huyết
động liên quan đến bệnh tim là chủ yếu.
Phù phổi cấp xuất hiện khi thai trên 28 tuần là do rối loạn huyết động
liên quan đến tình trạng có thai và gắng sức.
Sau cấp cứu cơn phù phổi cấp cần đình chỉ thai nghén bằng mổ lấy thai.
1.5.2.3. Huyết khối
Những thai phụ bị bệnh van hai lá có thể bị giãn tâm nhĩ trái, loạn nhịp
nhanh, rung nhĩ, do đó dễ bị tắc mạch do huyết khối, khả năng này xảy ra ở
10% đến 20% bệnh nhân hẹp van hai lá [21], [38], [40], [46], [47], [56].