ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG bán PHẦN KHÔNG XI MĂNG điều TRỊ gãy LIÊN mẫu CHUYỂN XƯƠNG đùi ở BỆNH NHÂN TRÊN 80 TUỔI tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN MNH LINH

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT
THAY KHớP HáNG BáN PHầN KHÔNG XI MĂNG
ĐIềU TRị GãY LIÊN MẫU CHUYểN XƯƠNG ĐùI
ở BệNH NHÂN TRÊN 80 TUổI TạI BệNH VIệN
HữU NGHị

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN MNH LINH

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT
THAY KHớP HáNG BáN PHầN KHÔNG XI MĂNG
ĐIềU TRị GãY LIÊN MẫU CHUYểN XƯƠNG ĐùI
ở BệNH NHÂN TRÊN 80 TUổI TạI BệNH VIệN

HữU NGHị
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 60720123
CNG LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:
1.
2.

PGS.TS. Ngụ Vn Ton
TS. Trn Hong Tựng

H NI 2019


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
AO
ASA
DHS
LMCXĐ
MCB
MCL
TKHBP
TKHTP
TNGT
TNSH
BN

America orthopaedic
American Society of Anaesthesiologists
Dynamic hip screw

Liên mấu chuyển xương đùi
Mấu chuyển bé
Mấu chuyển lớn
Thay khớp háng bán phần
Thay khớp háng toàn phần
Tai nạn giao thông
Tai nạn sinh hoạt
Bệnh nhân


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy liên mấu chuyển xương đùi (LMCXĐ) là loại gãy có đường gãy
nằm trong vùng tính từ nền cổ xương đùi đến sát bờ dưới mấu chuyển bé, đây
là loại gãy ngoài bao khớp [1], [2], [3],[4].
Gãy LMCXĐ khá phổ biến, chiếm 55% các loại gãy đầu trên xương đùi,
hay xảy ra ở người cao tuổi, nữ gặp nhiều gấp 2-3 lần nam giới, bệnh chủ yếu
gặp ở người cao tuổi chiếm 95% trong tổng số các bệnh nhân gãy
LMCXĐ[3].
Nguyên nhân ở người trẻ thường gặp do tai nạn giao thông, ngã cao. Ở
người cao tuổi, do chất lượng xương kém nên hay gặp sau ngã đập vùng

mông, đùi xuống nền cứng.
Điều trị gãy LMCXĐ có nhiều phương pháp: bảo tồn hoặc phẫu thuật.
Điều trị bảo tồn gãy LMCXĐ bao gồm: bó bột Whitman, bột chống
xoay, kéo liên tục. Điều trị bảo tồn được chỉ định cho những trường hợp gãy ít
di lệch, hoặc bệnh nhân mắc các bệnh lý nội khoa nặng nề, không còn khả
năng phẫu thuật. Tuy nhiên, các phương pháp này có nhiều nhược điểm như:
dễ di lệch thứ phát, can lệch, chậm liền, khớp giả. Thời gian bất động lâu dễ
dẫn đến cứng khớp, viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, loét tỳ đè… Năm 1999,
Nguyễn Trung Sinh đã công bố kết quả nghiên cứu 50 người bệnh gãy liên
mấu chuyển xương đùi bằng bó bột chậu lưng chân cho thấy: tỷ lệ phục hồi
chức năng kém lên tới 40%, tử vong trong 3 tháng đầu 26%, loét do tỳ đè
14% [5]. Chính vì vậy, ngày nay các phương pháp phẫu thuật điều trị
GLMCXĐ ngày càng được áp dụng rộng rãi, giúp cho bệnh nhân có thể vận
động sớm, tránh được những biến chứng do bất động kéo dài.
Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị gãy LMCXĐ. Và đến nay,
việc lựa chọn phương pháp nào phù hợp vẫn còn là vấn đề cần được nghiên
cứu. Các phương pháp phẫu thuật kết hợp xương như: kết xương bằng vít
xốp, đinh nội tủy, nẹp vít AO, nẹp DHS, nẹp khóa. Các phương pháp này giúp
nắn chỉnh ổ gãy về đúng giải phẫu, kết xương vững chắc. Tuy nhiên, đối với


7

người cao tuổi, đặc biệt là lứa tuổi trên 80, chất lượng xương thường kém, dẫn
đến biến chứng lỏng, bung phương tiệt kết xương, chậm liền, khớp
giả...Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh lý nội khoa, đòi hỏi phải vận
động đi lại sớm, trong khi phẫu thuật kết xương cần thời gian để liền xương
nên không thể đi lại sớm được. Do đó phẫu thuật kết hợp xương ở bệnh nhân
cao tuổi không được đặt lên hàng đầu.
Nhằm khắc phục những nhược điểm của các phương pháp điều trị nêu

trên, những năm gần đây, nhiều tác giả đã lựa chọn phẫu thuật thay khớp háng
bán phần trong điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi [6],
[7], [8], [9], với ưu điểm là bệnh nhân có thể vận động đi lại sớm tránh các
biến chứng do nằm lâu, nhanh chóng trở về với cuộc sống hàng ngày. Hiện
nay có 2 loại thay khớp háng bán phần: có xi măng và không xi măng. Tuy
nhiên, khớp háng có xi măng ít được sử dụng hơn, do nguy cơ tử vong cao
hơn so với nhóm không sử dụng xi măng, đặc biệt là bệnh nhân có bệnh lý tim
mạch [10], [11], [12]. Tại bệnh viện Hữu Nghị, chúng tôi đã tiến hành phẫu
thay khớp háng bán phần không xi măng cho những bệnh nhân trên 80 tuổi gãy
LMCXĐ . Nhằm đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này, chúng tôi đã
thực hiện đề tài nghiên cứu “ Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng
bán phần không xi măng điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ở bệnh
nhân trên 80 tuổi, tại bệnh viện Hữu Nghị”, với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Xquang của bệnh nhân trên 80
tuổi gãy liên mấu chuyển xương đùi.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ở bệnh
nhân trên 80 tuổi bằng phương pháp thay khớp háng bán phần không
xi măng, và các yếu tố liên quan, tại bệnh viện Hữu Nghị.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN


8

1.1. Giải phẫu
1.1.1. Giải phẫu vùng đầu trên xương đùi
Trong ngoại khoa, đầu trên xương đùi được phân thành bốn vùng: chỏm
xương đùi, cổ xương đùi, vùng mấu chuyển, vùng dưới mấu chuyển.
1) Chỏm xương đùi

2) Cổ xương đùi
3) Vùng mấu chuyển
4) Vùng dưới mấu chuyển

Hình 1.1. Phân vùng giải phẫu đầu trên xương đùi [1], [4]
a) Chỏm xương đùi:

Có hình cầu (độ 2/3 khối cầu), hướng lên trên, vào trong và hơi chếch
ra trước. Ở sau và dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm gọi là hố dây chằng tròn.
Dây chằng này gắn chỏm xương đùi với ổ cối. Chỏm xương đùi có đường
kính từ 40-60 mm, phần diện khớp với ổ cối được bao bọc bởi một lớp sụn.
b) Cổ xương đùi:

Là phần nối tiếp giữa chỏm và khối mấu chuyển xương đùi, có
hướng chếch lên trên và vào trong, dài 30 - 40 mm, mang hình ống dẹt từ
trước và sau.
- Giới hạn trước là một gờ đi từ mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé
(đường liên mấu) nơi bám của bao khớp.
- Giới hạn sau là một gờ sắc và rõ nét hơn (mào liên mấu).
- Góc cổ thân:
+ Góc nghiêng: là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và trục của thân
xương đùi (góc cổ thân), bình thường bằng 125-1300.


9

+ Góc xiên: là góc hợp bởi trục cổ xương đùi và mặt phẳng qua hai lồi
cầu đùi, bình thường khoảng 10-150 có khi tới 300.

Hình 1.2. Góc cổ thân và góc nghiêng [4]

c) Vùng mấu chuyển:

Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền bao khớp. Phía dưới tiếp
với thân xương đùi giới hạn bởi bờ dưới mấu chuyển bé.
- Mấu chuyển lớn: Có 2 mặt và 4 bờ.

+ Mặt trong phần lớn dính vào cổ xương đùi. Phía sau có hố ngón
tay, nơi cơ bịt ngoài và gân chung của ba cơ (hai cơ sinh đôi và cơ bịt
trong) bám vào.
+ Mặt ngoài lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo để cơ mông nhỡ bám, ở trên
và dưới gờ có hai diện liên quan đến túi thanh mạc của cơ mông lớn và nhỏ.
+ Bờ trên có một diện để cơ tháp bám. Bờ dưới có cơ rộng ngoài bám.
Bờ trước có gờ để cơ mông nhỡ bám. Bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có
cơ vuông đùi bám.
- Mấu chuyển nhỏ: là một núm lồi ở mặt sau và dưới cổ khớp, có cơ
thắt lưng chậu bám. Từ núm đó có 3 đường tỏa ra một đi xuống dưới gặp
đường ráp để cơ lược bám, còn hai đường khác chạy lên đi ra cổ khớp.
1.1.2. Giải phẫu vùng khớp háng
a) Phương tiện giữ khớp


10

Đó là hệ thống các dây chằng bên trong và bên ngoài (Hình 1.3). Dây
chằng bên trong là dây chằng tròn, đi từ chỏm xương đùi vòng xuống dưới ổ
cối, bám vào khuyết ngồi mu và dây chằng ngang.
Dây chằng bên ngoài gồm: dây chằng chậu đùi, dây chằng mu đùi, dây
chằng ngồi đùi. Ngoài ra còn có dây chằng vòng ở phía sau và dưới bao khớp
tạo thành thừng buộc cổ xương đùi.

Hình 1.3. Giải phẫu khớp háng [2]
Chính vì hệ thống dây chằng bao khớp có sự liên kết chắc chắn, khi
tiến hành phẫu thuật phải cố gắng không làm tổn thương nhiều dây chằng để
bảo đảm cho khớp vững chắc nhằm hồi phục tối đa chức phận vận động của
khớp sau này.
b) Bao khớp:


11

Là bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp hông dính vào cổ giải phẫu ở phía
trước vào đường liên mấu, ở phía sau dính vào 2/3 trong cổ giải phẫu xương
đùi, để hở 1/3 ngoài cổ và mào liên mấu sau. Khi phẫu thuật vào khớp,
thường mở bao khớp theo hình chữ T hay chữ Z.
c) Màng hoạt dịch:

Là màng bao bọc mặt trong bao khớp, gồm bao chính đi từ chỗ bám của
bao khớp quặt ngược lên cổ khớp tới chỏm xương đùi để dính vào sụn bọc, bao
phụ bọc quanh dây chằng tròn dính vào hố chỏm xương đùi và đáy ổ cối.
1.1.3. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển xương đùi
- Vùng đầu trên xương đùi được cấu tạo bởi hai hệ thống xương đó là hệ
thống các bè xương và hệ thống vỏ xương cứng.
a) Hệ thống vỏ xương cứng:

Đi từ thân xương phát triển lên trên và mở rộng ra giống hình lọ hoa, vỏ
xương cứng dày nhất ở vòng cung của cổ xương gọi là vòng cung Ađam. Lớp vỏ
xương cứng ở phía trước, phía trên và phía sau mỏng, ở phía dưới dày hơn.
b) Hệ thống bè xương:

Vùng mấu chuyển và cổ xương đùi chủ yếu là xương xốp, vỏ xương

quanh mấu chuyển mỏng hơn rất nhiều so với vỏ thân xương đùi, nhưng có
khả năng chịu tải trọng cao gấp 2 - 3 lần trọng tải cơ thể, vì có cấu trúc đặc
biệt của các bè xương. Các bè xương này được Ward mô tả vào năm 1838,
bao gồm 2 hệ thống chính và 3 hệ thống phụ (Hình 1.4):
+ Các bè xương chịu lực nén ép chính (bè xương hình quạt): Bè này đi
từ bờ dưới trong nền cổ xương đùi (gọi là cung Adam) toả lên tới sụn của
chỏm theo hình quạt.
+ Các bè xương chịu lực căng giãn chính (bè xương hình vòm): Chạy từ
vỏ ngoài xương đùi qua vùng mấu chuyển lớn dọc theo phần trên cổ phía dưới
vách xương, cắt vuông góc các bè xương của hệ quạt tới dưới sụn của chỏm
phía trong.


12

+ Bè căng giãn phụ: Bắt đầu từ vỏ xương đùi phía ngoài dưới bè xương
căng giãn chính hướng vào giữa cổ.
+ Bè xương nén ép phụ: Bắt đầu từ vùng vỏ xương mấu chuyển bé
hướng tới mấu chuyển lớn.
+ Bè xương khối mấu chuyển lớn: Bắt đầu ở thành xương toả lên mấu
chuyển lớn.
- Các bè xương đã tạo ra các vùng chịu lực rất chắc đó là:

+ Mào Meckel: Đó là đường cong phía dưới của cổ xương đùi. Các hệ
quạt tập trung lại, nên đường này đậm vôi và rất khoẻ.
+ Tâm chỏm xương đùi: Đường nối dài của hệ vòm và hệ quạt giao nhau
tạo nên sự vững chắc ở tâm chỏm.
- Có 2 điểm yếu chính đó là:

+ Tam giác Ward: Điểm ở giữa cổ xương đùi nơi mà các bè xương chịu

lực không tập trung. Điểm yếu này cho mọi lứa tuổi do cấu trúc tạo lên.
+ Vùng tâm mấu chuyển: Là điểm loãng xương tối đa ở người lớn tuổi.

Tam giác Ward

Hình 1.4. Hệ thống bè xương vùng đầu trên xương đùi[4]
1.1.4. Sự cấp máu cho đầu trên xương đùi
Nguồn mạch cung cấp máu cho đầu trên xương đùi là các động mạch
mũ, được tách ra từ động mạch đùi sâu gồm:


13

+ Động mạch mũ đùi trước chia thành các nhánh: nhánh lên, nhánh
ngang, nhánh xuống. Từ các nhánh này cho các nhánh nhỏ đi vào bao khớp
cấp máu cho vùng cổ chỏm và cấp máu cho vùng mấu chuyển.
+ Động mạch mũ đùi sau chia thành hai nhánh cấp máu cho vùng cổ
chỏm và các nhánh cấp máu cho vùng mấu chuyển.
+ Động mạch dây chằng tròn cấp máu cho vùng chỏm. Ở người cao
tuổi thì động mạch này hầu như không còn tưới máu cho chỏm xương đùi.

Hình 1.5. Cấu trúc hệ thống mạch máu nuôi vùng đầu trên xương đùi[2]
1.1.5. Biên độ vận động của khớp háng
Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp duỗi, dang khép, xoay
trong, xoay ngoài. Theo Robert Judet thì biên độ vận động của khớp háng
bình thường của người lớn[13]:
•

Gấp / duỗi: 1300/00/100

•

Dạng / khép: 500/00/300

•

Xoay trong / xoay ngoài: 500/00/450

1.2. Chẩn đoán gãy liên mấu chuyển xương đùi:
- Khám lâm sàng:
+ Cơ chế tai nạn: thường do ngã đập vùng mông, đùi xuống nền cứng.


14

+ Cơ năng: Sau tại nạn, BN đau, hạn chế vận động vùng khớp háng.
+ Thực thể:
•
•
•
•
•

Sưng, bầm tím tại vùng mấu chuyển.
Ấn tam giác Scarpa đau chói.
Bàn chân đổ ngoài, đùi giạng.
Ngắn chi so với chân lành.
Mất vận động khớp háng.

- Cận lâm sàng:

+ X-quang khung chậu thẳng, khớp háng thẳng, ngiêng cho chẩn đoán
xác định.
+ Chụp cắt lớp vi tinh trong trường hợp nghi ngờ.
1.3. Các yếu tố liên quan tới gãy liên mấu chuyển xương đùi
1.3.1. Tuổi
Tuổi tác là yếu tố nguy cơ hàng đầu đối với gãy liên mấu chuyển xương
đùi. Sau 50 tuổi, số lượng gãy liên mấu chuyển tăng 1,5 lần khi tuổi tăng 5
năm. Nguyên nhân là do người già dễ bị trượt ngã, khối lượng khoáng xương
bị giảm nhiều, xương trở nên giòn và dễ gãy sau một chấn thương nhẹ [14],
[15]. Các nghiên cứu về sinh lý phát triển và lão hóa của hệ xương cho biết,
thường từ tuổi 70 trở lên, có những thay đổi rõ rệt mang tính bệnh lý gây
giảm sức bền và khả năng chịu lực, không những tăng nguy cơ gãy xương mà
còn ảnh hưởng nhiều tới độ vững chắc của các phương tiện kết hợp xương
[15], [16].


15

Hình 1.6. Mối liên quan giữa tuổi và số lượng gãy LMCXĐ ở một số quốc
gia trên thế giới[14]
1.3.2. Các bệnh nội khoa mạn tính
Ở người già sự suy thoái các cơ quan dẫn đến xuất hiện các bệnh lý nội
khoa mạn tính với một tỷ lệ rất cao, đặc biệt xã hội càng phát triển thì tỷ lệ
các bệnh tim mạch, hô hấp, huyết áp, nội tiết, rối loạn chuyển hóa, loãng
xương, v.v. ngày càng tăng. Khi xuất hiện các bệnh lý nội khoa, nó luôn là
một thách thức đối với người bệnh gãy liên mấu chuyển xương đùi, đồng thời
cũng gây nhiều khó khăn cho thầy thuốc trong quá trình điều trị, phải thật sự
chu đáo từ việc đánh giá tình trạng người bệnh để lên kế hoạch điều trị cho
đến gây mê hồi sức, chăm sóc người bệnh trước và sau phẫu thuật, cũng như
tiên lượng khả năng phục hồi. Để tiên lượng khả năng phẫu thuật ở người

bệnh có nhiều nguy cơ, Hiệp hội gây mê Hoa kỳ (American Society of
Anaesthesiologists) chia nguy cơ trong phẫu thuật thành 6 mức độ [17]:


16

+ ASA I: Người bệnh khoẻ mạnh, không bệnh kèm theo.
+ ASA II: Người bệnh mắc một bệnh nhẹ, không ảnh hưởng đến chức
năng các cơ quan trong cơ thể.
+ ASA III: Người bệnh mắc một bệnh nặng, ảnh hưởng đến chức năng
các cơ quan trong cơ thể.
+ ASA IV: Người bệnh mắc một bệnh nặng, thường xuyên đe dọa tính
mạng, gây suy sụp chức năng các cơ quan trong cơ thể.
+ ASA V: Người bệnh đang hấp hối, có thể tử vong trong 24 giờ, dù có
phẫu thuật hay không .
+ ASA VI: Chết não, có thể lấy cơ quan để ghép.
1.3.3. Loãng xương
Ở người cao tuổi, bệnh loãng xương là yếu tố nguy cơ chính làm tăng
tỷ lệ gãy LMCXĐ ở người cao tuổi, vì vậy, 95% số gãy LMCXĐ là những
bệnh nhân trên 70 tuổi. Ở người trẻ tuổi, ngược lại, gãy LMCXĐ thường do
một chấn thương nặng[18].
Loãng xương cũng là yếu tố gây bất lợi cho phẫu thuật kết xương vùng
liên mấu chuyển xương đùi. Dễ gây biến chứng chậm liền, khớp giả, lỏng
phương tiện kết xương. Năm 2013, L. Konstantinidis và cộng sự đã thử
nghiệm trên 30 xương đùi gãy liên mấu chuyển, đo mật độ xương, được kết
xương bằng đinh nội tủy. Tác giả đã tác động một lực 2100N nên xương đùi,
với số lần tăng dần lên đến 20000 lần. Nghiên cứu chỉ ra rằng với những BN
có tình trạng loãng xương, BMD< 250 mg/cm3 thì có nguy cơ thất bại cao khi
kết hợp xương điều trị gãy LMCXĐ.
* Phân độ loãng xương theo Singh:

Năm 1970, dựa vào sự tiêu đi của các bè xương, đọc trên phim Xquang
thường, Singh chia loãng xương thành 6 độ [19].


17

Hình 1.7. Phân độ loãng xương theo Singh [19]
- Độ 6: Tất cả các bè xương đều rõ trên Xquang, các bè xương nén ép và
căng giãn giao nhau rõ thậm chí trong tam giác Ward vẫn thấy các bè xương
mỏng tuy không rõ ràng .
- Độ 5: Thấy có cấu trúc của bè xương căng giãn và nén ép chính, lộ rõ
tam giác Ward, bè xương nén ép phụ không rõ .
- Độ 4: Bè xương căng giãn chính giảm bớt số lượng nhưng vẫn kéo dài
từ vỏ xương bên ngoài tới phần trên của cổ xương đùi, tam giác Ward mở
rộng ra ngoài.
- Độ 3: Mất liên tục của bè xương căng giãn chính ở mấu chuyển lớn, chỉ
thấy bè xương này ở phần trên của chỏm. Ở mức độ này mới xác định rõ độ
loãng xương.
- Độ 2: Trên Xquang chỉ còn bè xương của nhóm nén ép chính, tất cả
đều mất gần như hoàn toàn.
- Độ 1: Tiếp tục mất các bè xương ngay cả bè xương nén ép cũng không
nhìn thấy trên Xquang .
Theo Singh thì loãng xương độ 1 và độ 2 là những loãng xương rất nặng,
không có khả năng KHX; thường gặp ở những chi thể mất chức năng hoặc ít
vận động [20]


18

1.4. Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi:

Theo AO, gãy liên mấu chuyển xương đùi được chia thành 3 nhóm
chính A1 - A2 - A3.
- Loại A1: Loại gãy đơn giản có một đường gãy chạy từ mấu chuyển lớn đến
vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau:
+ A1.1: Đường gãy nền cổ mấu chuyển,gồm 2 phần đơn giản
+ A1.2: Đường gãy kết thúc ở mặt trong bên trên mấu chuyển bé, phần
cựa cổ lún vào đầu dưới
+ A1.3: Đường gãy dưới mấu chuyển bé.
- Loại A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường gãy được
xác định giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành 2 mức trở
lên, mảnh rời ở mặt sau.
+ A2.1: Gãy có một mảnh rời.
+ A2.2: Gãy có 2 mảnh rời.
+ A2.3: Gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời.
- Loại A3: Đường gãy chạy từ mặt ngoài thân xương đùi ngay dưới mấu
chuyển lớn chạy vào trong mấu chuyển bé, nếu đường gãy bên ngoài bắt đầu
từ dưới mấu chuyển lớn kết thúc bên trong trên mấu chuyển bé thì loại gãy
này cũng được xếp vào nhóm A3 (đường gãy chéo ngược).
+ A3.1: Đường gãy đơn giản (chéo, chếch lên).
+ A3.2: Đường gãy đơn giản (ngang).
+ A3.3: Gãy A3.1 có kèm gãy mấu chuyển nhỏ,vỡ xương thành trong


19

Hình 1.8. Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi của AO [21]
* Ý nghĩa lâm sàng:
A1: Là loại gãy vững dễ nắn chỉnh.
A2: Là loại gãy không vững, đặc biệt là A2.3.
A3: Là loại gãy rất không vững dễ di lệch, khó nắn chỉnh, hay di lệch khép.

1.5. Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi
1.5.1. Điều trị bảo tồn
Chỉ định:

+ gãy LMCXĐ không di lệch ở bệnh nhân trẻ tuổi
+ Người già, mắc nhiều bệnh nội khoa nặng nề, nguy cơ tử

vong cao khi gây mê, phẫu thuật.
+ Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật.
Phương pháp điều trị bảo tồn có ưu điểm dễ thực hiện, có thể áp dụng ở
nhiều tuyến cơ sở, rẻ tiền… Nhưng nhược điểm là thời gian bất động lâu, biến


20

chứng nhiều như liền lệch, chậm liền, cứng khớp, viêm phổi, loét tỳ đè, nhiễm
trùng, tử vong.
Một số phương pháp như: bó bột Whitmann, bột chống xoay, kéo liên tục.
1.5.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật
1.5.2.1. Các phương pháp kết hợp xương
a) Phương pháp cố định ngoài
Chỉ định: bệnh nhân lớn tuổi, mắc nhiều bệnh lý nặng phối hợp, nguy
cơ tử vong cao đối với phẫu thuật mổ mở ổ gãy.
Năm 1991, Anil Dhal, Mathew, Varghesc, Bhasin báo cáo kết quả điều
trị 154 ca gãy LMCXĐ bằng cố định ngoài trong thời gian 8 năm ở New
Delhi Ấn Độ. Kỹ thuật được thực hiện cho những gãy liên mấu chuyển xương
đùi ở những người cao tuổi mắc các bệnh lý mạn tính nặng nề như bệnh mạch
vành, tiểu đường có biến chứng, ung thư... [22]
Năm 1999, Pathania, Balakrishnan, Khare, báo cáo 20 trường hợp gãy liên
mấu chuyển xương đùi được phẫu thuật cố định ngoài, cho kết quả rất tốt 14/20

trường hợp, tốt 2/20 trường hợp, không có trường hợp nào kết quả kém [23].
Các tác giả kết luận: Do không phẫu thuật vào ổ gãy nên bảo vệ được
khối máu tụ giúp cho quá trình liền xương dễ dàng, chấn thương do phẫu
thuật là nhỏ nhất, mất máu do kỹ thuật không đáng kể, thời gian nằm viện
ngắn và chuyển về điều trị ngoại trú, kỹ thuật đơn giản, chi phí kinh tế không
nhiều và đạt hiệu quả trong điều trị [22]
Tuy nhiên, phương pháp này cũng có một số nhược điểm như dễ viêm
rò chân đinh, phương tiện kết xương bên ngoài nên vướng víu trong vận động,
sinh hoạt hàng ngày, nắn chỉnh ổ gãy khó. Ngoài ra, ngày này có nhiều
phương pháp kết xương bên trong cho phép nắn chỉnh xương tốt hơn, giảm
nguy cơ viêm rò nên phương pháp này hiện nay ít được sử dụng.


21

b) Phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy
- Năm 1930, Smith-Petersen dùng đinh loại 3 cạnh để kết xương cho gãy
vững liên mấu chuyển cổ xương đùi. Tuy nhiên qua thời gian đinh Smith bộc
lộ nhiều khuyết điểm dễ tụt đinh, khó áp sát 2 mặt gãy [24].

Hình 1.9: Kết xương LMCXĐ bằng đinh 3 cạnh [24]
- Năm 1970, Ender và Simon Wedner đã chế tạo loại đinh nhỏ mô phỏng
đinh Rush cỡ 3/16 inch, năm 1974 tác giả đã thay đổi phần cuối đinh thành
dẹt và có lỗ để đóng kín cho gãy liên mấu chuyển. Phương pháp này đòi hỏi
bàn mổ chỉnh hình và màn huỳnh quang tăng sáng. Các báo cáo gần dây cho
thấy phương pháp này cũng có nhiều kết quả không như mong đợi: di lệch thứ
phát, bàn chân xoay ngoài, ngắn chi...[25]

Hình 1.10: Kết xương LMCXĐ bằng đinh Ender [26]

22

- Năm 1985, tại bệnh viện Royal Halifax, đinh Gamma được chế tạo
thành công và được ứng dụng trong điều trị gãy xương vùng LMCXĐ vào
năm 1988 [27]. Đinh Gamma là đinh nội tủy ngắn được đóng từ mấu chuyển
lớn vào thân xương đùi, kết hợp với một vis trượt bắt từ dưới mấu chuyển lớn
xuyên qua đinh cố định toàn bộ khối thân xương vào cổ chỏm, nó có thể được
chốt ngang ở đầu ngoại vi. Năm 2014, I. Kempf và cộng sự đã báo cáo 121
bệnh nhân gãy LMCXĐ được điều trị bằng đinh Gamma với kết quả rất tốt
66%, tốt 27%. Tuy nhiên, có 6 trường hợp bị chồi vít chốt sau 6 tháng, 7
trường hợp khớp giả, lệch trục, những trường hợp này chủ yếu thuộc nhóm
bệnh nhân cao tuổi, loãng xương[28].

Hình 1.11. Kết xương liên mấu chuyển bằng đinh Gamma [28]
c) Phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít
Đã có nhiều loại nẹp vít được chế tạo để áp dụng kết xương cho các loại
gãy liên mấu chuyển xương đùi như:
- Nẹp gấp góc liền khối của Jewett: có 2 loại với góc 130 0 và 1500 phần
cổ nẹp được đóng sâu vào cổ xương đùi, phần thân nẹp được vít vào thân
xương. Nẹp Jewett có nhược điểm không tạo được sức nén ép diện gãy [29]
- Nẹp gấp góc liền khối của A.O được đưa vào sử dụng từ năm 1958, tiết
diện ngang của nẹp hình chữ U. Loại này có ưu điểm vững hơn nẹp Jewett
nhưng cũng không tạo được sức nén ép khi kết xương, nhất là trong các gãy
liên mấu chuyển có kèm loãng xương.


23

- Nẹp DHS (Dynamic Hip Screw) được coi là phương tiện kết xương

chuẩn nhất được Schumpelic chế tạo khuôn mẫu đầu tiên 1955 sau đó được
hoàn thiện dần và sản xuất hàng loạt năm 1970. Nẹp có góc độ là 130 0,
1350,1500. Nẹp có 2 khối đó là nẹp và vít có đặc điểm cổ nẹp là một khối
được cố định chắc vào thân xương vít được bắt vào cổ chỏm có kích thước to,
rãnh ren sâu, đầu tù phần không có ren của vít có thể trượt trong lòng nẹp.
Nẹp DHS được chỉ định cho gãy LMCXĐ vững, chất lượng xương còn
tốt. trường hợp bệnh nhân cao tuổi, loãng xương, gãy không vững thì nẹp
DHS không được khuyến cáo. Năm 2001, W. Y. Kim và cộng sự đã báo cáo
178 trường hợp gãy LMCXĐ được kết xương bằng nẹp DHS. Kết quả theo
dõi sau 1 năm cho thấy có 49 trường hợp kết quả thất bại trên Xquang (2
trường hợp gãy vững, 47 trường hợp gãy không vững). nghiên cứu cũng chỉ ra
rằng gãy LMCXĐ không vững, kèm loãng xương thì phẫu thuật kết xương
bằng nẹp DHS có tỷ lệ thất bại lên tới hơn 50% [30]. Năm 2001,
Haidukewych và cộng sự đã nhận xét về tỷ lệ thất bại 56% khi sử dụng DHS
ở bệnh nhân LMCXĐ loại A3 [31]. Một báo cáo gần đây vào năm 2014 của P.
J. Kregor đã kết luận rằng tỷ lệ thất bại trong điều trị gãy LMCXĐ mất vững
bằng nẹp DHS là quá cao để khuyến cáo sử dụng [32].

Hình 1.12. Kết xương bằng nẹp DHS[33]


24

- Nẹp khóa là loại nẹp vít có các vòng ren ở cả lỗ nẹp và mũ vít. Khi
bắt vít thì các vòng ren này làm cho nẹp và vít gắn chặn với nhau. Các mũ vít
khi được bắt hết vào thân nẹp sẽ một góc cố định mang lại sự vững chắc cho
cấu trúc mà không phụ thuộc vào lực ma sát giữa vít - nẹp – xương. Nẹp khóa
có ưu điểm là kết xương vững chắc, không tổn hại đến lớp màng xương, hạn
chế nguy cơ tuột vít, lỏng vít so với nẹp vít thông thường. .
Năm 2016, K. Liu và cộng sự đã báo cáo 32 trường hợp gãy LMCXĐ

được kết xương bằng nẹp khóa. Kết quả rất tốt 10 trường hợp, tốt 16 trường
hợp, trung bình 4 trường hợp và 2 trường hợp kém. Thời gian liền xương
trung bình là 3,1 tháng. Biến chứng có 1 trường hợp lỏng vít [34].
Năm 2017, L. J. Zhu và cộng sự đã so sánh 3 nhóm bệnh nhân gãy
LMCXĐ ở người cao tuổi. Nhóm 1 gồm 26 BN được kết xương bằng nẹp
khóa, tuổi trung bình 72,5 ± 4,78. Nhóm 2 gồm 39 BN được đóng đinh
Gamma, tuổi trung bình 74,41±5,65. Nhóm 3 gồm 21 BN được thay khớp
háng bán phần, tuổi trung bình 76,23±6,97. Kết quả thu được cho thấy nhóm
Bn thay khớp có thời gian nằm viện ngắn hơn, lượng máu mất ít hơn, thời
gian đi lại chịu trọng lượng cơ thể ngắn hơn. Về tỷ lệ biến chứng thì nhóm
BN kết xương nẹp khóa cao hơn 2 nhóm còn lại. Đánh giá sau 1 năm, nhận
thấy điểm Harris của 2 nhóm thay khớp, và đóng đinh Gamma đều cao hơn so
với nhóm kết xương nẹp khóa. Nghiên cứu cũng kết luận rằng đối với người
cao tuổi gãy LMCXĐ thì phẫu thuật thay khớp háng có thể là lựa chọn tốt
nhất, cho thời gian phẫu thuật ngăn, lượng máu mất ít, đi lại sớm và ít biến
chứng. Trong khi kết xương nẹp khóa không được khuyến cáo trong trường
hợp này [35].
1.5.2.2. Phẫu thuật thay khớp háng
Một số tác giả đã đề xuất phẫu thuật thay khớp háng thay thế cho các
phương pháp kết hợp xương ở những bệnh nhân gãy LMCXĐ mất vững, đặc


25

biệt là người bệnh cao tuổi, loãng xương, có tiền sử viêm khớp háng, thoái
hóa khớp háng trước đó, hoặc sau phẫu thuật kết hợp xương thất bại [36],
[37], [38]. Emami và cộng sự đã so sánh phẫu thuật kết xương bằng DHS và
phẫu thuật thay khớp háng ở bệnh nhân gãy LMCXĐ với 30 bệnh nhân mỗi
nhóm. Thời gian theo dõi trung bình 16, 5 tháng. Kết quả cho thấy nhóm bệnh
nhân thay khớp háng có thể đi lại chịu lực sớm hơn, biên độ vận động khớp

háng tốt hơn ở lần tái khám cuối cùng [33].
Năm 2018, T. Ding và cộng sự cũng đã so sánh các phương pháp điều
trị gãy LMCXĐ ở người cao tuổi như: nẹp DHS, nẹp khóa, đinh Gamma, thay
khớp háng bán phần. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng nẹp DHS được đề nghị cho
bệnh nhân dưới 65 tuổi, hoặc từ 65-80 tuổi kèm theo không có chống chỉ định
phẫu thuật đặc biệt. Đinh Gamma được khuyến cáo trong gãy LMCXĐ vững,
còn nẹp khóa có thể được áp dụng cho loại gãy LMCXĐ mất vững. Trong khi
đó, thay khớp háng bán phần được khuyến cáo cho những bệnh nhân có thể
trạng kém, loãng xương.
a) Khớp háng bán phần bipolar
Cuối năm 1960 một số tác giả đã sáng tạo ra 1 loại chỏm có một lớp đệm
tự xoay ở bên trong nhằm làm giảm tỷ lệ mòn ổ cối,ví dụ như chỏm của
Christiansen(1969)
Trên cơ sở đó Giliberty và Bateman(1974) đã thiết kế ra 1 loại chỏm lưỡng
cực là sự kết hợp giữa chỏm Moore và mũ ổ cối. Chỏm có tác dụng giảm ma sát
giữa chỏm và mũ ổ cối có lớp lót bằng nhựa với nguyên lý ball-in-socket