ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm của STENT có MÀNG bọc (COVERED STENT) điều TRỊ tổn THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CHẬU mạn TÍNH PHỨC tạp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

-----***-----

NGUYỄN VĂN CÔNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM
CỦA STENT CÓ MÀNG BỌC (COVERED STENT)
ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CHẬU MẠN
TÍNH PHỨC TẠP
Chuyên ngành : Nội Tim mạch
Mã số

: CK62722025

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM MẠNH HÙNG

HÀ NỘI - 2019


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ABI

Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay
(Ankle - Branchial Index)

ACC

Trường môn tim mạch Hoa Kỳ

AHA

Hội tim mạch học Hoa Kỳ

BĐMCDMT

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính

BN

Bệnh nhân

CLVT

Cắt lớp vi tính

ĐM

Động mạch

DSA

Chụp mạch số hóa xóa nền
(Digital Subtraction Angiography)

ESC

Hội tim mạch học Châu Âu

TASC

Liên hội Đại Tây Dương
(Trans Atlantic Inter-Society Consensus)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Hệ động mạch chi dưới và giải phẫu các động mạch tầng chậu
[16,29,39]. 3
1.1.1. Hệ động mạch chi dưới 3
1.1.2. Các động mạch vùng chậu 3
1.1.3. Hệ thống vòng nối của động mạch chi dưới trong bệnh lý động mạch chậu mạn tính. 4

1.2. Dịch tễ học bệnh động mạch chậu. [5,11,13,14,17,24,28]. 4
1.3. Cơ chế bệnh sinh của bệnh lý hẹp, tắc động mạch chậu [16,37] 5
1.4. Các yếu tố nguy cơ [3,5,9,13] 5
1.4.1. Tuổi 5
1.4.2. Giới [17] 5
1.4.3 Hút thuốc lá [3,9,28] 5
1.4.4. Đái tháo đường.[ 28,37] 6
1.4.5. Rối loạn lipid máu [3,9,28,33] 6
1.4.6. Tăng huyết áp [17] 6
1.4.7. Tăng Protein C phản ứng [16,17,37] 7
1.4.8.Tăng homocystein máu 7

1.4.9. Tiền sử gia đình và các yếu tố di truyền 7

1.5. Triệu chứng lâm sàng 8
1.5.1. Triệu chứng cơ năng 8
1.5.2. Triệu chứng thực thể 8

1.6. Các biện pháp thăm dò không xâm lấn và chẩn đoán hình ảnh 9
1.6.1. Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay(ABI) 9
1.6.2. ABI gắng sức. 9
1.6.3. Đo phân áp oxy qua da 10
1.6.4. Siêu âm Doppler động mạch chậu (Lợi) 10
1.6.5. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) động mạch chậu và có dựng hình mạch máu chi dưới. 11
1.6.6. Chụp cộng hưởng tử mạch máu (MRA) 11
1.6.7. Chụp động mạch chậu bằng kỹ thuật số hóa xóa nền (DSA) 11

1.7. Điều trị 13
1.7.1. Điều trị nội khoa 13
1.7.2. Điều trị tái tưới máu 14


1.8. Bệnh động mạch chậu mạn tính phức tạp 18
1.8.1. Khái niệm . 18
1.8.2. Tần suất và gánh nặng kinh tế 19
1.8.3. Cơ chế bệnh sinh 20
1.8.4. Chẩn đoán 21
1.8.5. Điều trị 22

CHƯƠNG 2 26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 26

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27
2.3. Phương pháp nghiên cứu 27
2.3.1. Sơ đồ nghiên cứu 27
2.3.2. Các quy trình 28

2.4. Chọn mẫu: mẫu thuận tiện. 31
2.5. Các thông số đánh giá 31
2.5.1. Tiền sử và bênh lý đi kem 31
2.5.2. Triệu chứng lâm sàng 32
2.5.3. Phân loại mức độ thiếu máu chi theo ABI 32
2.5.4. Phân loại tổn thương động mạch trên siêu âm Doppler 33
2.5.5. Phân loại mức độ tổn thương động mạch chậu trên MSCT và DSA 35
2.5.6. Các biến số về can thiệp động mạch chậu 35

2.6. Xử lý số liệu 36
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3 38
KẾT QUẢ 38
3.1. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và can thiệp qua
đường ống thông của đối tượng nghiên cứu 38
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 38

3.1.2. Đặc điểm về các bệnh lý mạch máu khác kèm theo 38
3.1.2. Đặc điểm sinh hóa máu của đối tượng nghiên cứu 39
3.1.4. Đặc điểm tổn thương chi dưới của đối tượng nghiên cứu 39
3.1.5. Đặc điểm can thiệp động mạch chậu qua đường ống thông 41

3.1.6.Đặc điểm tổn thương động mạch chi dưới phối hợp 46

3.2. Đánh giá kết quả can thiệp động mạch chậu 48
3.2.1. Đánh giá thành công về mặt thủ thuật 48
3.3.2. Thời gian thủ thuật và lượng cản quang sử dụng 48
3.3.3. Biến chứng trong và sau can thiệp 49
3.3.4. Sự thay đổi giai đoạn thiếu máu chi dưới theo phân loại Fontain trước và sau can thiệp 50
3.3.5. Sự thay đổi về khoảng cách đi bộ trước và sau can thiệp 50
3.3.6. Sự thay đổi ABI trung bình trước và sau can thiệp 50
3.3.7. Đánh giá kết quả siêu âm sau can thiệp 50
3.3.8. Tỉ lệ bảo tồn chi 51

CHƯƠNG 4 52
DỰ KIẾN BÀN LUẬN 52
4.1. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và can thiệp
động mạch chậu qua đường ống thông của đối tượng nghiên cứu. 52
4.2. Đánh giá kết quả can thiệp động mạch chậu 52

DỰ KIÊN KẾT LUẬN 53
DỰ KIÊN KIẾN NGHỊ 54
TÀI LIỆU THAM KHẢO 55
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
BẢNG 1.1. CƠ CHẾ BỆNH SINH BĐMC TRONG TỔN THƯƠNG
MẠN TÍNH 21
BẢNG 2.1. PHÂN LOẠI CỦA FONTAINE VÀ RUTHERFORD [8]

32
BẢNG 2.2. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ HẸP ĐỘNG MẠCH CHI
DƯỚI[42] 33
BẢNG 2.3. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH [43]
33
BẢNG 2.4. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN[12]
33
BẢNG 2.5. PHÂN LOẠI VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH
CHẬU (THEO TASC II)[1] 35
BẢNG 3.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
38
BẢNG 3.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ CÁC BỆNH LÝ MẠCH MÁU KHÁC
KÈM THEO 38
BẢNG 3.3. ĐẶC ĐIỂM SINH HÓA MÁU CỦA ĐỐI TƯỢNG
NGHIÊN CỨU 39
BẢNG 3.4.1. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN THIẾU MÁU CHI DƯỚI
THEO FONTAINE 39
BẢNG 3.4.2. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN THIẾU MÁU CHI DƯỚI
THEO RUTHERFORD 40
BẢNG 3.5. ABI TRUNG BÌNH CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
40
BẢNG 3.6. PHÂN LOẠI CHI BỊ TỔN THƯƠNG 40
BẢNG 3.7. PHÂN LOẠI VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH
CHẬU THEO SIÊU ÂM 40


BẢNG 3.8. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH
CHẬU TRÊN DSA (THEO TASC II) 41
BẢNG 3.9. TẦNG ĐỘNG MẠCH ĐƯỢC CAN THIỆP 41
BẢNG 3.10. ĐƯỜNG VÀO VÀ HÌNH THỨC ĐÓNG ĐỘNG

MẠCH 43
BẢNG 3.11. ỐNG THÔNG VÀ DÂY DẪN CAN THIỆP 43
BẢNG 3.12. VỊ TRÍ ĐỘNG MẠCH CHẬU ĐƯỢC CAN THIỆP 43
BẢNG 3.13. HƯỚNG VÀ TRÌNH TỰ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH
CHẬU 44
BẢNG 3.14. CÁC KỸ THUẬT CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH CHẬU
44
BẢNG 3.15. KÍCH THƯỚC BÓNG NONG ĐỘNG MẠCH CHẬU
45
BẢNG 3.16 KÍCH THƯỚC STENT ĐỘNG MẠCH CHẬU 46
BẢNG 3.17. VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PHỐI HỢP 46
BẢNG 3.18. PHÂN LOẠI VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH
CHI DƯỚI PHỐI HỢP 47
BẢNG 3.19. CÁCH THỨC CAN THIỆP TỔN THƯƠNG ĐỘNG
MẠCH CHI DƯỚI PHỐI HỢP 48
BẢNG 3.20. ĐÁNH GIÁ THÀNH CÔNG THỦ THUẬT 48
BẢNG 3.21. THỜI GIAN THỦ THUẬT VÀ LƯỢNG CẢN QUANG
SỬ DỤNG 48
BẢNG 3.22. BIẾN CHỨNG CAN THIỆP 49
BẢNG 3.23. SỰ THAY ĐỔI GIAI ĐOẠN THIẾU MÁU CHI DƯỚI
THEO PHÂN LOẠI FONTAIN TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP 50
BẢNG 3.24. SỰ THAY ĐỔI VỀ KHOẢNG CÁCH ĐI BỘ TRƯỚC
VÀ SAU CAN THIỆP 50
BẢNG 3.25. SỰ THAY ĐỔI ABI TRUNG BÌNH TRƯỚC VÀ SAU


CAN THIỆP 50
BẢNG 3.26. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SIÊU ÂM SAU CAN THIỆP 50
BẢNG 3.27. TỈ LỆ BẢO TỒN CHI 51

DANH MỤC HÌNH
HÌNH 1.1. HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CHẬU
TRÊN DSA 12
HÌNH 1.2. STENT GẮN TRÊN BÓNG (BALLOON EXPANDABLE
STENTS)[39] 16
HÌNH 1.3. ĐẶT STENT GẮN TRÊN BÓNG VÀO TỔN THƯƠNG
ĐỘNG MẠCH CHẬU [5] 17
HÌNH 1.4. STENT TỰ NỞ (SELF EXPANDING STENTS) [40] 17
HÌNH 1.5. STENT CÓ MÀNG PHỦ (COVERED STENTS)[41] 18
HÌNH 2.1. CÁC DỤNG CỤ ĐỂ ĐO ABI 28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch chậu thuộc nhóm bệnh lý Bệnh động mạch chi dưới,
nguyên nhân thường gặp là vữa xơ động mạch [16, 17]. Vữa xơ Động mạch
chậu (ĐMC) làm lòng mạch hẹp dần và cuối cùng gây tắc mạn tính động
mạch chậu dẫn đến giảm lượng máu tới hạ lưu gây ra triệu chứng của thiếu
máu chi dưới nạm tính[13],. Bệnh thường biểu hiện dưới 2 hình thái là thiếu
máu chi dưới khi gắng sức (có triệu chứng lâm sàng hoặc chưa) và thiếu máu
chi dưới thường xuyên (trầm trọng)[17]. Ở Việt nam, Bệnh nhân nhập viện
điều trị lâm sàng đã ở giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng, tức là khi đã có đau
khi nghỉ, hoặc có dấu hiệu hoại tử hoặc loét chi dưới, là giai đoạn mà BN có
nguy cơ cao phải cắt cụt chi [37].
Về điều trị, tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh, mức độ tổn thương vữa
xơ có thể áp dụng các phương pháp điều trị khác nhau như điều chỉnh các yếu
tố nguy cơ, tập luyện có giám sát, điều trị nội khoa, tái tưới máu chi dưới

bằng can thiệp nội mạch hay phẫu thuật bắc cầu mạch chi dưới. Tái tưới máu
chi dưới bằng can thiệp nội mạch hay phẫu thuật bắc cầu mạch chi dưới là
những phương pháp điều trị được lựa chọn ngay cả đối với những trường hợp
phức tạp như tắc động mạch chậu, động mạch đùi hay động mạch chày trên
đoạn dài và có hiệu quả cao trong cải thiện triệu chứng và khả năng hoạt động
trong công việc và cuộc sống do chứng đau cách hồi, không đáp ứng với điều
trị nội khoa và tập luyện PHCN [14,17,24]. Trong đó phương pháp can thiệp
nội mạch đang là hướng tiếp cận mới, được ưu tiên lựa chọn đầu tiên trong
điều trị thiếu máu chi dưới, đây là phương pháp điều trị ít xâm lấn, thời gian
điều trị ngắn và hồi phục nhanh, giảm thiểu được những nguy cơ quanh phẫu
thuật để bảo tồn chi tổn thương [17]. Tuy nhiên, với những tổn thương xơ vữa
mạn tính phức tạp, đa tầng (tầng chậu đơn thuần hoặc phối hợp) đặc biệt bệnh


2

nhân cao tuổi, có nhiều bệnh lý nội khoa nặng kèm theo thì các nguy cơ, biến
chứng trong can thiệp nội mạch hay các nguy cơ tai biến trong phẫu thuật sẽ
tăng cao thậm chí có thể gây tử vong gây ảnh hưởng đến sự thành công của
kỹ thuật, chất lượng điều trị cũng như an toàn người bệnh.
Trong can thiệp động mạch chậu qua da nong và/hoặc đặt Stent có
màng bọc (Covered Stent) qua vị trí tổn thương đã được áp dụng và ghi nhận
có hiệu quả như đặt các Stent thông thường khác [2,23,27,28,36]. Stent có
màng bọc với cấu tạo là một khung giá đỡ làm bằng kim loại, Nitinol, Coban,
Tital bên ngoài được bao phủ bằng vải polyester siêu mỏng hay Polycarbonate
có độ xốp cao nên có ưu điển vượt trội về độ an toàn, hạn chế được các biến
chứng như vỡ mạch chậu, dò mạch, lóc tách thành mạch máu, tái hẹp sau can
thiệp, tắc mạch cấp sau can thiệp và được chỉ định trong điều trị biến chứng
vỡ mạch, dò mạch khi can thiệp tránh được các nguy cơ của phẫu thuật [2]. Ở
Việt Nam Stent có màng bọc đã đươc sử dụng từ năm 2018 trên cả động mạch

vành, động mạch chủ, động mạch chậu nhưng chưa có nghiên cứu, đánh giá
nào về kết quả của Stent có màng bọc điều trị bệnh động mạch chậu mạn tính
phức tạp.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả
sớm của stent có màng bọc (covered stent) điều trị bệnh động mạch chậu
mạn tính phức tạp” với mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của stent có màng
bọc (covered stent) điều trị bệnh động mạch chậu mạn tính phức tạp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Hệ động mạch chi dưới và giải phẫu các động mạch tầng chậu
[16,29,39].
1.1.1. Hệ động mạch chi dưới
Các nhánh chính của hệ thống ĐM chi dưới bao gồm: ĐM chậu chung,
ĐM chậu trong, ĐM chậu ngoài, ĐM đùi chung, ĐM đùi sâu, ĐM đùi nông,
ĐM khoeo, ĐM chày trước, thân chày mác, ĐM chày sau và ĐM mác.
1.1.2. Các động mạch vùng chậu
Các ĐM vùng chậu bao gồm: ĐM chậu chung, ĐM chậu ngoài và ĐM
chậu trong. ĐM chậu chung bắt đầu từ chỗ chia đôi của ĐM chủ bụng, gồm
ĐM chậu chung trái và ĐM chậu chung phải. ĐM chậu chung chia thành ĐM
chậu trong và ĐM chậu ngoài. ĐM chậu ngoài đi xuống, khi đi tới ngang mức
dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung.
1.1.2.1. Động mạch chậu chung
Động mạch chậu chung trái và phải là hai nhánh tận của động mạch
chủ bụng. Sau khi được phân ra ngang mức đốt sống Thắt lưng 4 thì chúng đi
ra ngoài và xuống dưới theo hướng của đường nối rốn với điểm giữa dây
chằng bẹn; khi đến ngay trước khớp cùng – chậu, thường ngang mức đĩa đệm

thắt lưng – cùng (tương ứng trên bề mặt da là đường nối hai gai chậu trước
trên) thì động mạch chậu chung phân chia thành động mạch chậu ngoài và
động mạch chậu trong .
1.1.2.2. Động mạch chậu ngoài
Động mạch chậu ngoài tiếp tục đường đi của động mạch chậu chung
theo hướng xuống dưới và ra ngoài. Khi đi đến bên dưới dây chằng bẹn thì
động mạch chậu ngoài đổi tên thành động mạch đùi, vị trí này tương ứng với


4

điểm giữa của đường nối gai chậu trước trên với xương mu trên bề mặt da.
Động mạch chậu ngoài cho các nhánh nhỏ đến cơ thắt lưng chậu và các
tuyến bạch huyết và cho hai nhánh động mạch thượng vị dưới và động mạch
mũ chậu sâu tham gia vào tuần hoàn bên, tạo vòng nối trên thành bụng trước.
1.1.2.3. Động mạch chậu trong
Động mạch chậu trong được tách ra từ động mạch chậu chung và chạy
hướng vào trong và xuống dưới.Động mạch chậu trong làm nhiệm vụ cấp
máu cho vùng chậu bằng cách chia các nhánh thành chậu và các nhánh cho
tạng vùng chậu .
1.1.3. Hệ thống vòng nối của động mạch chi dưới trong bệnh lý động mạch
chậu mạn tính.
Hệ thống vòng nối của ĐM chi dưới rất đa dạng, có thể phát triển
phong phú để giúp tái thông tuần hoàn và cấp máu cho chi dưới phía hạ lưu
trong trường hợp có tình trạng hẹp tắc lòng động mạch phía trên.
Có 2 hệ thống vòng nối tương ứng với 3 vùng giải phẫu ĐM chi dưới:
- Vòng nối giữa các ĐM vùng chậu và vùng đùi: được tạo bởi nhánh
bên của ĐM chậu ngoài và ĐM đùi chung, gồm ĐM mũ chậu sâu và ĐM mũ
chậu nông, ĐM thượng vị dưới và thượng vị nông. Nếu ĐM đùi chung bị hẹp
tắc, phía hạ lưu sẽ tái thông qua các vòng nối này để cấp máu cho chi dưới.

- Vòng nối giữa Động mạch chủ với các ĐM vùng đùi: được tạo bởi
nhánh của động mạch chủ và động mạch đùi
1.2. Dịch tễ học bệnh động mạch chậu. [5,11,13,14,17,24,28].
BĐMCD là hội chứng thường gặp với số lượng lớn trong đối tượng
người trưởng thành trên thế giới
Tần suất mắc bệnh trên toàn thế giới trung bình từ 3-12%. Ở châu Âu
và Bắc Mỹ, ước tính có 27 triệu người mắc, và 413 nghìn người mắc mỗi năm
(Trang).


5

Hàng năm có khoảng 8 – 10 triệu người Mỹ mắc các bệnh lý động
mạch chi dưới, trong đó có bệnh lý động mạch chậu [17]. Tỷ lệ bệnh lý động
mạch chậu chỉ bằng 1/5 lần so với bệnh lý động mạch đùi – khoeo [16,37]
1.3. Cơ chế bệnh sinh của bệnh lý hẹp, tắc động mạch chậu [16,37]
Thành động mạch chậu bình thường gồm ba lớp đồng tâm, từ trong ra
ngoài lần lượt là lớp nội mạc, lớp áo giữa và lớp áo ngoài. Lớp nội mạc bao
gồm một lớp tế bào liên kết chặt chẽ với nhau, có vai trò trong việc tạo trương
lực mạch, sự bám dính của bạch cầu và ngăn cản sự hình thành huyết khối
trong lòng mạch.
Trong bệnh lý hẹp, tắc động mạch chậu mạn tính tổn thương nội mạc
làm mảng xơ vữa dần phát triển gây hẹp dần, cuối cùng là tắc hoàn toàn động
mạch[16].
1.4. Các yếu tố nguy cơ [3,5,9,13]
Bệnh lý hẹp, tắc động mạch chậu có chung các yếu tố nguy cơ của bệnh
ĐM vành bao gồm tuổi, giới, hút thuốc, THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, tăng
homocystein máu và hội chứng chuyển hóa rối loạn đông máu, chủng tộc
không phải người da trắng[14].
1.4.1. Tuổi

Tần suất mắc BĐMCD tăng theo tuổi, thường bắt đầu sau tuổi 40. Tuổi
trên 70 là một yếu tố nguy cơ độc lập của BĐMCD, trong khi các đối tượng
trẻ hơn thường do các yếu tố nguy cơ khác, hay gặp nhất là hút thuốc [3]. Tuy
nhiên, chỉ một nửa trong số những người lớn tuổi bị BĐMCD biểu hiện triệu
chứng vì những BN này thường mắc các bệnh kèm theo làm giảm khả năng đi
lại [13,16,28,37].
1.4.2. Giới [17]
Bệnh lý hẹp tắc động mạch chậu phổ biến hơn ở nam so với nữ.
1.4.3 Hút thuốc lá [3,9,28]


6

Hút thuốc có mối tương quan chặt chẽ với các bệnh lý tim mạch. Cơ
chế của thuốc lá làm tiến triển bệnh xơ vữa ĐM vẫn chưa thực sự được hiểu
thấu đáo. Một số cơ chế có thể được giải thích như: thuốc lá làm tổn thương
nội mạc, tăng sinh cơ trơn mạch máu, huyết khối vi mạch, tăng tình trạng
viêm, tăng trương lực giao cảm và nhiều bất thường chuyển hóa khác.
Tỉ lệ hút thuốc lá ở bệnh nhân tổn thương động mạch chậu khá cao, dao
động từ 36 - 91% .
Ngừng hút thuốc lá làm giảm tỉ lệ cắt cụt do BĐMCD so với nhóm vẫn
tiếp tục hút, tuy nhiên, tỉ lệ tiến triển BĐMCD của những đối tượng này vẫn
cao hơn nhóm chưa từng hút thuốc [3, 9].
1.4.4. Đái tháo đường.[ 28,37]
ĐTĐ là một yếu tố nguy cơ thường gặp của xơ vữa ĐM nên có tỷ lệ mắc
BĐMCD cao ở những người bệnh này và tổn thương xuất hiện sớm hơn, đối
xứng 2 bên, ảnh hưởng tới nhiều đoạn ĐM với ưu thế ở ngọn chi nhiều hơn gốc
chi, và hay tổn thương ĐM chày; quá trình vữa xơ ĐM tiến triển nhanh, thường
gây thiếu máu mạn tính trầm trọng, loét, hoại tử và phải cắt cụt chi.
Một số nghiên cứu cho thấy Tỉ lệ đái tháo đường ở bệnh nhân tổn

thương động mạch chậu khoảng từ 24 – 41%.
1.4.5. Rối loạn lipid máu [3,9,28,33]
Trong BĐMCD thường gặp kiểu rối loạn lipid máu phối hợp giữa giảm
HDL-C và tăng LDL-C, tăng triglycerid máu giống người ĐTĐ và hội chứng
chuyển hóa. Theo nghiên cứu Framingham, tăng cholesterol làm tăng gấp đôi
nguy cơ đau cách hồi. Thông báo của nghiên cứu NHANES cho thấy hơn 60%
người mắc BĐMCD có tăng cholesterol máu và tỷ lệ này là 77% trong nghiên cứu
PARTNERS .
Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân hẹp, tắc động mạch chậu thường có
tăng lipid máu từ 21 - 64% .
1.4.6. Tăng huyết áp [17]
THA là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của xơ vữa mạch máu ở cả nam


7

và nữ. Theo nghiên cứu Rotterdam những người có chỉ số ABI bất thường, tỉ
lệ THA là 60%. Nguy cơ tiến triển triệu chứng của BĐMCD như đau cách
hồi, cao hơn gấp 2 lần ở những có THA so với những người không có THA.
Phần lớn bệnh nhân tổn thương động mạch chậu có tăng huyết áp, tỉ lệ
THA ở trong khoảng từ 58 – 67%.
1.4.7. Tăng Protein C phản ứng [16,17,37]
Người ta thấy có sự tăng nồng độ CRP (CRP-C Reactive Protein),
fibrinogen, interleukin-6 và bạch cầu ở những người có xơ vữa ĐM. Những
nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng viêm đóng vai trò rất quan trọng trong
BĐMCD cũng như xơ vữa ĐM. CRP tham gia vào quá trình viêm tại chỗ
trong lòng ĐM và các mô khác (mô mỡ) dẫn đến hình thành mảng xơ vữa.
1.4.8.Tăng homocystein máu
Tăng homocystein là một yếu tố thúc đẩy hình thành tổn thương động
mạch chậu[22]. Graham IM và cs [23] cho thấy tăng homocystein làm tăng 2

– 3 lần nguy cơ xơ vữa ĐM. Khoảng 30 - 40% người mắc BĐMCD có tăng
homocysteine, không giới hạn độ tuổi. Dù chưa rõ cơ chế nhưng homocystein
còn đẩy nhanh quá trình tiến triển của BĐMCD. Đây là một yếu tố nguy cơ
mới đang tiếp tục được nghiên cứu.
1.4.9. Tiền sử gia đình và các yếu tố di truyền
Yếu tố tiền sử gia đình mắc các bệnh tim mạch và di truyền với
BĐMCD vẫn còn là một hướng mở trong nghiên cứu Tuy nhiên BĐMCD
không do gen nào riêng rẽ quyết định mà do rất nhiều gen tương tác với nhau
và tuơng tác với yếu tố môi trường [24]


8

1.5. Triệu chứng lâm sàng
1.5.1. Triệu chứng cơ năng
Bệnh lý hẹp tắc động mạch chậu thường có biểu hiện lâm sàng là đau
cách hồi vùng mông, đùi, teo cơ,…và không phải là nguyên nhân trực tiếp
gây hoại tử, phải cắt cụt chi nhưng đây lại là nguồn gốc của các tổn thương
khác xuất hiện tiếp theo ở phía hạ lưu.
Đau cách hồi là triệu chứng chính phản ánh tình trạng giảm cấp máu
phía hạ lưu và là nguyên nhân khiến bệnh nhân phải đến khám bệnh.
Đau cách hồi chi dưới điển hình: đau kiểu chuột rút, xuất hiện sau khi
đi được một khoảng cách nhất định, giảm hoặc mất đi khi nghỉ.
Đau cách hồi chi dưới không điển hình: đau liên quan đến gắng sức,
nhưng không giảm rõ rệt khi nghỉ hay hạn chế khả năng đi lại một cách không
hằng định với những quãng đường tương tự.
Mỏi hai chân: xuất hiện sớm, là dấu hiệu báo hiệu của đau cách hồi.
Cảm giác lạnh chân: phản ánh tình trạng giảm tưới máu nặng chi dưới,
là dấu hiệu cho thấy bắt đầu có sự thay đổi vi tuần hoàn, ảnh hưởng đến chức
năng thần kinh và mất dần cảm giác, vận động.

1.5.2. Triệu chứng thực thể
Nhìn: vùng thiếu máu có da nhợt rõ hơn khi bệnh nhân đưa chân lên cao,
giảm đi khi bệnh nhân hạ xuống thấp. Hình ảnh cẳng chân, bàn chân và ngón
chân gầy do teo cơ, móng chân khô, lông bị rụng là những hâụ quả của thiếu
máu mạn tính đến nuôi chi. Ngón chân bị hoại tử khô hoặc hoại tử ướt, hoặc
tình trạng vết loét chi dưới lâu lành có kèm theo nhiễm trùng hoặc không.
Sờ: da chân lạnh, mạch không đập hoặc đập yếu hơn bên lành. Sờ có
thể phát hiện phình mạch, hay gặp ở mạch khoeo.
Đặc điểm về bắt mạch chi dưới: cần kiểm tra một cách hệ thống mạch
và so sánh hai bên. Những vị trí mạch cần thăm khám bao gồm: mạch đùi
chung, mạch khoeo, mạch mu chân, mạch chày sau.
Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng: Độ 0: Không có


9

mạch. Độ 1: Mạch yếu. Độ 2: Mạch nảy bình thường. Độ 3: Mạch nảy mạnh
hơn bình thường.
Nghe: có thể thấy tiếng thổi tại vị trí động mạch bị hẹp.
1.6. Các biện pháp thăm dò không xâm lấn và chẩn đoán hình ảnh
1.6.1. Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay(ABI)
Khái niệm: ABI (Ankle-Brachial Index) hay còn gọi là chỉ số cổ chân
-cánh tay là tỷ lệ giữa HA tâm thu cao nhất đo được ở cổ chân (ĐM chày
trước, ĐM chày sau) với HA tâm thu cánh tay bên cao nhất
- ABI > 1,4: ĐM quá cứng.
- 0,90 ≤ ABI < 1,40: ĐM bình thường hoặc tổn thương ĐM chưa gây thay
đổi huyết động.
- 0,70 ≤ ABI < 0,90:BĐMCD mức độ nhẹ (không triệu chứng).
- 0,4 ≤ ABI < 0,70: BĐMCD mức độ vừa (đau cách hồi).
- ABI < 0,4: BĐMCD mức độ nặng.

Ưu điểm: Đo ABI là một phương pháp được lựa chọn trong nhiều
khuyến cáo để chẩn đoán và phân loại mức độ nặng của bệnh, giúp tiên lượng
và đánh giá khả năng hồi phục chức năng chi dưới sau điều trị. Ngoài ra, ABI
còn dùng trong sàng lọc BĐMCD vì đây là một phương pháp thăm dò không
xâm nhập, đơn giản dễ thực hiện và giá thành rẻ, có thể ứng dụng rộng rãi.
Nhược điểm: Nhược điểm khác của phương pháp này là kết quả đo có
thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như tình trạng xơ cứng thành mạch, tình
trạng tuần hoàn bàng hệ vùng chi dưới, tác dụng của trọng lực đối với HA chi
dưới... Tình trạng xơ cứng thành mạch do vôi hóa gặp khá phổ biến ở BN
ĐTĐ, BN tuổi cao, BN suy thận mạn, xơ cứng bì... Các yếu tố này làm tăng tỷ
lệ âm tính giả của phương pháp, giảm độ nhạy, do đó có thể bỏ sót chẩn đoán
ở những nhóm đối tượng như trên.
1.6.2. ABI gắng sức.
Nghiệm pháp gắng sức bao gồm đo chỉ số ABI trước và sau khi cho
bệnh nhân gắng sức (đi bộ thảm lăn, đi bộ trên mặt phẳng cứng 6 phút, đứng


10

lên ngồi xuống). Phương pháp này được dùng để khẳng định những triệu
chứng của bệnh nhân là do BĐMCD gây ra (đau cách hồi) hay là do những
nguyên nhân khác gây ra (giả đau cách hồi). Bên cạnh đó, phương pháp này
còn được dùng để lượng giá khả năng hoạt động thể lực của BN bị BĐMCD
và đánh giá tiến triển của BN sau điều trị (nội khoa, phẫu thuật, can thiệp).
Đây cũng là một thăm dò không xâm nhập tốt giúp chẩn đoán BĐMCD khi
đo chỉ số ABI lúc nghỉ có giá trị bình thường nhưng BN lại có nhiều yếu tố
lâm sàng nghi ngờ mắc BĐMCD. Nhược điểm của phương pháp này là không
thể thực hiện được ở đối tượng già yếu, tổn thương chi giai đoạn thiếu máu
trầm trọng, hoặc đã cắt cụt chi.
1.6.3. Đo phân áp oxy qua da

Lượng oxy cung cấp cho da phụ thuộc vào lượng oxy cấp bởi dòng
máu chảy vào và phần sử dụng bởi mô cho yêu cầu chuyển hoá tại chỗ. Sử
dụng các cực thăm dò nhỏ có thể đặt tại bất cứ vùng nào của cơ thể. Các cực này
được gắn vào da ở cả vùng tưới máu bình thường (như ngực) và tại bắp chân hay
chân để đo trực tiếp phân áp oxy qua da. Bình thường phân áp oxy qua da lớn
hơn 50 - 60mmHg. Khi phân áp oxy qua da ít hơn 20-3mmHg thể hiện thiếu
máu tại chỗ nặng và báo trước khó liền vết thương [1].
1.6.4. Siêu âm Doppler động mạch chậu (Lợi)
Siêu âm Doppler động mạch chậu là thăm khám không xâm lấn, đơn
giản, có thể lặp lại nhiều lần, cho phép đánh giá vị trí, chiều dài, mức độ tổn
thương, tình trạng cấp máu phía hạ lưu, tình trạng thành mạch (huyết khối,
mảng xơ vữa). Nhờ đó, giúp bác sĩ lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị
phù hợp[12],[25], [26].
Siêu âm Doppler động mạch chậu còn giúp bác sĩ can thiệp tim mạch
lựa chọn vị trí chọc động mạch và đường vào động mạch phù hợp, tạo thuận
cho quá trình chụp và can thiệp động mạch. Ngoài ra, siêu âm Doppler động
mạch còn có giá trị đánh giá và theo dõi kết quả tái tưới máu động mạch.
Hạn chế: kết quả phụ thuộc kinh nghiệm của người làm, khó đánh giá


11

được mức độ tổn thương khi hẹp động mạch kèm theo vôi hoá nặng, khó xác
định được mức độ hẹp với những tổn thương lan toả và nhiều tầng.
1.6.5. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) động mạch chậu và có dựng
hình mạch máu chi dưới.
Thường sử dụng phương pháp chụp MSCT 64 dãy hoặc 256 dãy[27].
đây là một phương pháp chẩn đoán cho kết quả nhanh và chính xác.
Phương pháp này cung cấp thông tin về giải phẫu và bất thường giải
phẫu động mạch, vị trí, chiều dài và mức độ tổn thương, tình trạng thành

mạch. Hình ảnh tổn thương của động mạch chậu là hình ảnh giảm khẩu kính
đột ngột do hẹp lòng động mạch hay mất liên tục do không ngấm thuốc của
động mạch trong trường hợp tắc hoàn toàn.
MSCT giúp định hướng chiến lược điều trị bằng phương pháp can thiệp
mạch máu qua đường ống thông, cũng như đánh giá và theo dõi sau can thiệp.
Hạn chế:Việc tiếp cận chẩn đoán bằng MSCT có khó khăn do liên quan
đến việc tiếp xúc tia xạ, sử dụng thuốc cản quang, các bệnh lý nội khoa đi
kèm như suy tim, suy thận...
1.6.6. Chụp cộng hưởng tử mạch máu (MRA)
Chụp động mạch cộng hưởng từ cho hình ảnh tổng quan về hệ động
mạch chi dưới, xác định vị trí, chiều dài và mức độ hẹp. Ngoài ra, chụp cộng
hưởng từ còn cho phép đánh giá tốt tình trạng phần mềm xung quanh. Tuy
nhiên, hạn chế là máy cộng hưởng từ phải có từ lực cao, giá thành đắt, dễ bị
nhiễu ảnh, hạn chế đánh giá khi mảng xơ vữa lớn và thời gian chụp rất dài.
1.6.7. Chụp động mạch chậu bằng kỹ thuật số hóa xóa nền (DSA)
Chụp DSA là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch
chậu. Phương pháp này cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu động mạch,
cho phép chẩn đoán chính xác về vị trí, chiều dài và mức độ tổn thương, tình
trạng thành mạch, tình trạng dòng máu chảy, tuần hoàn bàng hệ[27] và mức
độ lan rộng của tổn thương. Phương pháp này còn cung cấp thông tin chi tiết
về giải phẫu, là cơ sở cho việc xác định chiến lược trong điều trị bằng can


12

thiệp nội mạch.
Đặc điểm của tổn thương hẹp, tắc động mạch chậu trên DSA là hình
khuyết thuốc cản quang làm giảm khẩu kính đột ngột tại vị trí hẹp hoặc không
nhìn thấy hiện hình mạch máu do bị tắc hoàn toàn, tuần hoàn qua hệ thống
thông nối bên.

Hạn chế: là phương pháp chẩn đoán có tính chất xâm lấn vào cơ thể
người bệnh, có liên quan đến thuốc cản quang và mức độ chiếu tia, hình ảnh
trên DSA chỉ là hình ảnh hai bình diện (2D).

a. BN Đỗ Thanh X. (TASC A) b. BN Nguyễn Phạm S. (TASC B)

c. BN Nguyễn Minh Ph. (TASC C)d. BN Nguyễn Duyên Ph. (TASC D)
Hình 1.1. Hình ảnh tổn thương động mạch chậu trên DSA


13

1.7. Điều trị
1.7.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa tổn thương hẹp, tắc động mạch chậu bao gồm điều
chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch và phục hồi chức năng đau cách hồi [23].
1.7.1.1. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch
- Điều trị rối loạn lipid máu.
- Điều trị tăng huyết áp.
- Điều trị đái tháo đường.
- Ngừng hút thuốc lá.
- Điều trị tăng homocystein.
- Điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và thuốc chống đông.
1.7.1.2. Điều trị thuốc và Phục hồi chức năng đau cách hồi
- Các bài tập vận động và phục hồi chức năng bằng chương trình tập
luyện có giám sát [23]. Chương trình luyện tập có giám sát (đạp xe hoặc đi
bộ) được chỉ định đầu tiên trong điều trị khi có triệu chứng đau cách hồi. BN
được hướng dẫn tập luyện ít nhất 30-45 phút mỗi ngày tối thiểu 3 lần/tuần
trong khoảng thời gian ít nhất là 12 tuần.
- Điều trị nội khoa triệu chứng đau cách hồi bằng thuốc:

+ Cilostazol (Pletaal): Liều dùng Cilostazol (100 mg uống 2 lần/ngày)
[28],
+ Pentoxifilin (Trentox): liều dùng Pentoxifilin (400 mg uống 3
lần/ngày).
+ Các Prostaglandin giãn mạch (Iloprost) và các yếu tố làm phát triển
mao mạch chưa được chứng minh có hiệu quả trong điều trị đau cách hồi.
- Chăm sóc và vật lý trị liệu.


14

1.7.2. Điều trị tái tưới máu
Điều trị tái tưới máu bao gồm phẫu thuật bắc cầu nối động mạch, can
thiệp mạch máu qua đường ống thông.
Theo khuyến cáo 2010 của Hội Tim mạch học Việt Nam, các chỉ định
điều trị tái tưới máu [23]:
- Bệnh nhân đáp ứng không tốt với điều trị bằng các bài tập phục hồi
chức năng và các thuốc điều trị nội khoa chứng đau cách hồi.
- Bệnh nhân có sự suy giảm rõ rệt khả năng thực hiện công việc hàng
ngày, hay các hoạt động thể lực quan trọng của bản thân.
- Không có các bệnh lý khác làm hạn chế vận động của bệnh nhân (đau
thắt ngực, bệnh phổi mạn tính ...).
- Dựa vào hình thái tổn thương để lựa chọn phương pháp tái tưới máu.
Theo phân loại của TASC II, tổn thương động mạch tầng chủ - chậu được chia
làm 4 type A, B, C, D. Chỉ định điều trị cho từng type như sau[1]:
- Type A: Can thiệp mạch máu qua đường ống thông là lựa chọn tối
ưu
- Type B: Nên chỉ định can thiệp mạch máu qua đường ống thông.
- Type C: Nên chỉ định phẫu thuật.
- Type D: Phẫu thuật là lựa chọn tối ưu. Chỉ định can thiệp mạch máu

qua đường ống thôngđặt ra khi bệnh nhân không có khả năng phẫu
thuật hoặc có các nguy cơ tai biến cao trong phẫu thuật.
Lựa chọn biện pháp tái tưới máu nào còn phụ thuộc vào tình trạng cụ thể của
bệnh nhân, phân tích chi phí,hiệu quả, nguồn lực, khả năng trang thiết bị của
bệnh viện và kinh nghiệm của thầy thuốc. Ngày nay, với sự phát triển của


15

chuyên ngành can thiệp tim mạch, xu hướng can thiệp mạch máu qua đường
ống thông đang ngày một tăng.
1.7.2.1. Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch
Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch đặt ra với các tổn thương TASC C, D, khi
bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa, tiến triển lâm sàng ngày càng
nặng, có hoại tử chi hoặc những trường hợp tắc trên một đoạn dài, đến muộn
gây hoại tử lan rộng, cần tiến hành phẫu thuật để cắt bỏ vùng chi bị hoại tử
[8], [29], [30].
Phẫu thuật viên có thể tiến hành phẫu thuật bảo tồn chi bằng thay thế
động mạch bị tắc bằng đoạn mạch nhân tạo hay tĩnh mạch hiển đảo chiều
(phẫu thuật bắc cầu động mạch - bypass).
Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch hạn chế trong trường hợp bệnh nhân
thể trạng quá yếu không thể tiến hành cuộc mổ hoặc bệnh nhân có nhiều bệnh
lý nội khoa kèm theo mà tiến hành phẫu thuật có thể gây ra nhiều tai biến.
1.7.2.2. Can thiệp động mạch chậu qua đường ống thông
Điều trị hẹp, tắc động mạch chậu bằng can thiệp qua đường ống thông
được chỉ định ngày càng rộng rãi, so với phẫu thuật nó là một phương pháp ít
xâm lấn hơn, đánh giá được hiệu quả sớm ngay sau can thiệp.
1.7.2.2.1. Phương pháp nong bóng
Phương pháp nong bóng được sử dụng với mục tiêu là tái thông lại dòng
chảy đã bị hẹp tắc. Hiện nay loại bóng được sử dụng trong can thiệp động

mạch chậu là bóng thường(bóng không phủ thuốc).
Phương pháp nong bóng có tác dụng ép mảng vữa xơ vào thành động
mạch, mở rộng thành mạch.
Ưu điểm: kỹ thuật đơn giản, giá thành thấp hơn so với đặt stent.
Nhược điểm: lòng mạch sau khi nong bị co lại (hiện tượng recoil), gây ra


16

tình trạng tái hẹp sau can thiệp và lóc tách động mạch có thể làm tắc cấp tính
động mạch sau can thiệp[35].
1.7.2.2.2. Phương pháp đặt khung giá đỡ (stent)
Khung giá đỡ (Stent)là một cấu trúc hình ống bằng kim loại, được đặt
vào trong lòng của đoạn mạch bị hẹp, tắc để đảm bảo lưu thông của dòng máu
qua đoạn mạch đó.
Ưu điểm: tránh được hiện tượng co lại của lòng mạch (recoil) sau khi
nong bóng, lưu thông tuần hoàn qua chỗ hẹp tốt.
Nhược điểm: giá thành cao, để lại khung giá đỡ kim loại bên trong lòng
mạch, phải dùng thuốc chống đông và thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu lâu dài.
Các loại stent động mạch chậu:
 Stent gắn trên bóng (Balloon expandable stents)
Là loại stent được bọc lên bóng, sau khi bơm bóng stent sẽ nở, sau đó
làm xẹp bóng thì stent được cố định lại ở thành động mạch.
Ưu điểm: có thể nong với áp lực cao làm cho stent áp sát vào thành động
mạch.
Nhược điểm: kích thước thường ngắn.

Hình 1.2. Stent gắn trên bóng (Balloon expandable stents)[39]