Ung thư da tế bào đáy và ung thư da tế bào vảy

UNG THƯ DA TẾ BÀO ĐÁY VÀ UNG THƯ DA TẾ BÀO VẢY
Ung thư da không hắc tố (NMSCs) là một trong những bệnh ung thư
thường gặp nhất ở Mỹ, với ung thư biểu mô tế bào đáy (BCC) và ung thư biểu
mô tế bào vảy (SCC). Hàng năm có hơn 1 triệu trường hợp mắc ở Mỹ, và tỷ lệ
mắc đã tăng nhanh trong thập kỷ qua. Vùng đầu và cổ là vị trí thường mắc nhất,
chiếm > 80% của tất cả BCC và SCC. Những tổn thương này thường phát triển
chậm và rất hiếm khi di căn. Tuy nhiên, trong trường hợp tiến triển ung thư da
có thể gây phá hủy và xâm lấn các cấu trúc xung quanh ảnh hưởng tới chức năng
và thẩm mỹ. Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị ung thư da giai
đoạn sớm và cần cân nhắc phối hợp đa chuyên khoa trong những trường hợp
bệnh tiến triển, giai đoạn muộn.
1.

Dịch tễ học:
Ung thư biểu mô tế bào đáy (BCC)
BCC có nguồn gốc từ các tế bào đa năng ở lớp đáy của biểu bì. Mặc dù các
số liệu thống kê chính thức không xác định chính xác tỷ lệ mắc của BCC của da,
Hiệp hội ung thư học của Mỹ ước tính có từ 800.000- 900.000 trường hợp mỗi
năm tại Mỹ, tương đương 300-350/100.000 bệnh nhân mỗi năm. Tỷ lệ mắc cao
hơn đáng kể ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi và cao hơn nhiều ở người da trắng so
với người Mỹ gốc Phi. Nam giới cũng có nhiều khả năng phát triển BCC hơn nữ
giới. Tỷ lệ mắc BCC cũng tăng khoảng 100% trong thập kỷ qua, nhưng chỉ
chiếm < 1% số bệnh nhân tử vong do ung thư. Người da trắng tại Mỹ có nguy cơ
mắc BCC khoảng 30% trong suốt cuộc đời, những người có tiền sử mắc BCC có
35-50% nguy cơ mắc ung thư thứ 2 trong thời gian 5 năm. BCC thường xuất
hiện ở vùng da tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, giải thích cho sự gia tăng mắc ở
vùng đầu cổ. Vị trí địa lý cũng đóng vai trò quan trọng với Úc là nước có tỷ lệ
mắc cao nhất trên toàn thế giới.
Ung thư da tế bào vảy (SCC)
SCC là khối u ác tính có nguồn gốc tử lớp keratin và là loại ung thư phổ
biến thứ 2 của ung thư da. Loại ung thư này lần đầu tiên được mô tả bởi Percival

1


Pott năm 1775, ông đã ghi nhận mối liên quan giữa ung thư vùng da bìu và sự
tiếp xúc với muội khói. Mặc dù hầu hết các trường hợp đều được điều trị một
cách dễ dàng và tỷ lệ khỏi cao, một số khối u có thể phát triển mạnh hơn, tái
phát hoặc di căn, gây tử vong cho hầu hết các trường hợp mắc NMSC ở Mỹ. Tỷ
lệ mắc chính xác của SCC rất khó xác định vì Hiệp hội ung thư Mỹ chỉ thu thập
số liệu mắc các khối u ở bộ phận sinh dục. Tuy nhiên, các nghiên cứu dịch tễ
cho rằng khoảng 100-150/100.000 trường hợp mỗi năm. Tỷ lệ mắc trong số
người >75 tuổi gấp 10 lần. Tỷ lệ này có vẻ tăng 50 – 200% trong 10 – 30 năm
qua. Vị trí địa lý khác nhau trong tiếp xúc với ánh sáng mặt trời cũng góp phần
tạo nên tỷ lệ mắc khác nhau ở các khu vực, với tỷ lệ mắc ở Arizona gấp 3-6 lần
với các khu vực khác ở phía Bắc. Tương tự tại Úc, tỷ lệ mắc cao hơn đáng kể so
với Mỹ trong các báo cáo gần đây.
2.

Các yếu tố nguy cơ
Ung thư da tế bào đáy (BCC)
Tiếp xúc trực tiếp với tia cực tím được ghi nhận là nguyên nhân chủ yếu
của BCC, tia UV-B có liên quan nhiều hơn so với tia UV-A. Tia cực tím gây ra
liên kết cộng hóa trị trong DNA giữa các primidin liền kề, dẫn đến đột biến gen
không thể sữa chữa. Cả tiếp xúc tích lũy và tiếp xúc trực tiếp ít gặp hơn nhưng
liên quan trực tiếp tới sự hình thành BCC. Sự tiếp xúc nhiều với tia cực tím là
đặc biệt quan trọng với những bệnh nhân có đặc điểm da thuộc nhóm I và II theo
phân loại của Fitzpatrick.
Sự tiếp xúc với các bức xạ ion hóa cũng là một yếu tố nguy cơ phát triển
BCC. Ghi nhận sự gia tăng này ở vùng da xạ trị. Trong một nghiên cứu, Lichter
và cs cho thấy sự gia tăng đáng kể tỷ lệ mắc BCC khoảng 3,3 lần da có chiếu xạ
để điều trị trước đó, tỷ lệ mắc thấp hơn ở những bệnh nhân được xạ trị điều trị

các bệnh ác tính. Phơi nhiễm liều thấp với các bức xạ ion hóa có liên quan tới sự
phát sinh đột biến nhiều hơn và có thể giải thích cho sự khác nhau này, nghiên
cứu cho thấy rằng không có sự gia tăng tỷ lệ mắc NMSC ở các vùng da lân cận.
Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm sự tiếp xúc với các chất hóa học gây ung
thư như: asen, than đá, các chất ức chế miễn dịch. Hút thuốc lá và nhiễm HPV
2


cũng là yếu tố nguy cơ phát triển BCC. Mỗi yếu tố nguy cơ trên góp phần biến
đổi gen gây nên BCC. Với mỗi con đường liên quan, phổ biến nhất là đột biến
nhóm gen liên quan. Đột biến gan p53 là đột biến di truyền phổ biến nhất liên
quan tới NMSC mặc dù phổ biến ở SCC hơn BCC. P53 đóng vai trò quan trọng
trong apoptosis và sự ảnh hưởng của tình trạng đột biến ATM gen, p38, protein
kinase kích hoạt mitogen ( MAT) trong phosphorin hóa dư lượng p53 serin được
thấy trong phản ứng với tia cực tím. Sự tiếp xúc với tia cực tím có thể gây hao
hụt đáng kể của liên kết Fas với kết quả sự tích tụ các đột biến p53 ở da.
Các đột biến trong gen ức chế sự phát triển của các khối u cũng đóng vai
trò trong sự phát triển của BCC. Nằm trên NST 9, gen PTCH1 là thành phần của
sonic hedgehog (SHH) đường dẫn tín hiệu và mã hóa một protein màng, trong
đó cùng với các protein màng khác ức chế các yếu tố phiên mã điều chỉnh các
gen có liên quan trong hình thái học của mô. Con đường này có liên quan tới sự
gia tăng tỷ lệ BCC trong các hội chứng di truyền, bao gồm hội chứng Gorlin và
bệnh khô da nhiễm sắc tố, cũng như rải rác BCC.
Hội chứng Gorlin là một rối loạn di truyền trội, với tần suất khoảng
1/100.000 người được phát hiện chủ yếu ở người da trắng. Bệnh nhân với rối
loạn này biểu hiện nhiều dị tật bao gồm sớm mắc BCC, gan bàn tay bàn chân, dị
dạng xương sọ, xương sườn. Những bệnh nhân này cũng tăng nguy cơ mắc u xơ
tử cung tỷ lệ 3-5%.
Bệnh khô da sắc tố đặc trưng bởi sự thiếu hụt trong sửa chữa cắt bỏ các
nucleotid dẫn tới sự tích tụ đột biến khi tiếp xúc với tia cực tím và tăng tỷ lệ mắc

BCC. Biểu hiện lâm sàng của bệnh khô da sắc tố là phản ứng quá mức của da
khi tiếp xúc với áng sáng mặt trời, nhạy cảm với áng sáng, nhiều u sừng và ung
thư da.
Ung thư da tế bào vảy (SCC)
Tia UVA (320-400 nm) và UVB (290- 320nm) dẫn tới đột biến thymidin
trong DNA, và đột biến gen ức chế khối u p53 là nguyên nhân phổ biến nhất
trong SCC. Nguy cơ cao nhất ở người có làn da trắng sáng, màu mắt nâu hoặc
3


mắt xanh, tóc vàng hoặc tóc đỏ và những người tiếp xúc với ánh sáng mặt trời
trong thời gian dài. Sự kết hợp methoxsalen và PUVA điều trị bệnh vẩy nến và
các điều kiện khác đã được chỉ rõ liên quan tới SCC. Bức xạ ion hóa bao gồm tia
X, tia gama, tia gama sử dụng trong điều trị hoặc phơi nhiễm nghề nghiệp cũng
góp phần nguy cơ gây SCC. Nguy cơ này liên quan trực tiếp tới liều tích lũy của
bức xạ. Một số bệnh da di truyền có thể dẫn tới SCC ở một số trường hợp riêng
lẻ. Trong bệnh bạch tạng, bệnh nhân mất hoặc giảm sản xuất melanin bảo vệ làm
tăng SCC trong những vùng tiếp xúc với ánh sáng. Bệnh nhân khô da sắc tố
thiếu hụt enzym đáp ứng để sửa chữa DNA gây ra do tia cực tím sẽ phát triển
SCC từ khi nhỏ. Các đột biến di truyền khác liên quan đến SCC bao gồm hội
chứng Ferguson – Smith và bệnh loạn dưỡng da do bong biểu bì bọng nước.
HPV có liên quan tới phát triển SCC đặc biệt xung quanh bộ phận sinh dục,
đặc biệt rõ ràng ở bệnh nhân mắc bệnh vẩy nến và các bệnh nhân HIV tiến triển.
Sự tiếp xúc với nhiều hóa chất liên quan tới phát triển SCC, bao gồm các
hydrocacbon vòng, asenic. Bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch cũng
có nguy cơ mắc SCC. Cụ thể, bệnh nhân ghép tạng có tỷ lệ gấp 40-250 lần mắc
SCC so với dân số. Trên thực tế tỷ lệ SCC so với BCC bị đảo ngược ở bệnh
nhân ghép tạng. Bệnh nhân AIDS tăng nhẹ tỷ lệ mắc SCC, với sự tăng các tổn
thương hậu môn, mà đặc biệt biểu hiện lâm sàng dữ dội hơn. SCC cũng được
biết xảy ra phổ biến hơn ở những vùng da viêm mạn tính bao gồm: loét, viêm

xương tủy, viêm da bức xạ, vết sẹo do tiêm vacxin, và một số bệnh như lupus,
sán lá gan, bệnh da do lao. Nhiễm HPV cũng được chỉ ra liên quan tới SCC. Đặc
biệt, typ 5, 16, 18 đã được chứng minh tăng so với các typ khác. Mặc dù con
đường HPV gây ung thư chưa được chứng minh, được biết nhiễm HPV, trong quá
trình tổng hợp các protein của virus được mã hóa bởi gen E6 và E7 vô hiệu hóa gen
p53, pRB. Ngoài ra, việc chỉ nhiễm HPV không đủ điều kiện gây SCC và các chất
gây ung thư như bức xạ ion hóa và tia cực tím gây biến đổi ác tính. Nhiễm HPV ở
người ức chế miễn dịch tăng SCC và bệnh mụn cóc ở người ghép tạng.

4


Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ của SCC
Tiếp xúc tia cựa tím UVA/ UVB
Liệu pháp methoxsalen và tia cực tím PUVA
Bệnh da liễu
HPV (5,6,11,16,18)
Hóa chất gây ung thư (áen, hydrocarbon đa vòng)
Thuốc ức chế miễn dịch
Viêm mạn tính (loét, viêm xương tủy, …)
Viêm da do phóng xạ
Arsenic keratosis
3.

Phòng bệnh:
Thời gian tiếp xúc và cường độ áng sáng liên quan đến cả BCC và SCC.
BCC liên quan đến các hoạt động giải trí, còn SCC liên quan tới yếu tố nghề
nghiệp. Ngăn ngừa cả 2 loại NMSC này có thể đạt được bằng cách giảm tiếp
xúc tổng thể, sử dụng quần áo bảo hộ để giảm thiểu các vùng bị phơi nhiễm.
Thường xuyên sử dụng kem chống nắng là một cách hiệu quả để phòng ung thư

da ở vùng cận nhiệt đới. Kem chống nắng làm giảm sự hình thành photon gây
ung thư. Tháng 8/2007, FDA đã đề suất cập nhật các sửa đổi về kem chống
nắng, có điểm chính hạn chế nhãn hiệu SPF đến 50+, sản phẩm có SPF tới 60 và
cao hơn, bổ sung hiệu quả bảo vệ của 4 - star UVA, phê duyệt các thành phần
kết hợp mới của kem chống nắng, cải thiện các hướng dẫn sử dụng đặt trên các
sản phẩm được chấp thuận.

4.

Biểu hiện lâm sàng và Mô học:
Ung thư da tế bào đáy BCC
Không giống với SCC, không có tổn thương tiền ung thư liên quan tới
BCC, bệnh nhân thường xuất hiện với tổn thương phát triển chậm, không chữa
lành, phổ biến nhất ở vùng đầu cổ, mặc dù còn nhiều dạng tổn thương khác. Các
khối u phát triển cục bộ có thể thấy các triệu chứng của bệnh xâm lấn vào cấu
trúc xung quanh bao gồm: tê liệt, đau đớn và yếu. Có nhiều dạng tổn thương
khác của BCC: dạng nốt, bề ngoài có nhiều nốt nhỏ hơn là phổ biến nhất. Các
dạng ít phổ biến hơn là thâm nhiễm, tế bào sáng, dạng basosquamuos.
Dạng nốt của BCC (Nudolar- type) giống màng mờ với các đường viền
mép và có thể loét trung tâm. Khi các khối u này không được chú ý tới, chúng
5


phát triển lớn hơn và lồi ra ngoài. Về mô học, khối u bao gồm các tế bào được
bọc trong một màng giàu mucin. Khi có hắc tố, các tế bào của khối u thường lẫn
lâm sàng với u hắc tố. BCC có khuynh hướng phát triển chậm và hiếm khi xâm
lấn các cấu trúc xung quanh.
Dạng phẳng của BCC (Superficial-type) biểu hiện dưới dạng những tổn
thương đỏ, vảy, thường trên thân hoặc chi thường bị nhẫm lẫn trên lâm sàng với
acema hoặc vẩy nến. Chúng ít gây xâm lấn về lâm sàng, nhưng có thể lớn hơn

nếu không chú ý, tạo thành lớp vỏ, lan rộng các mảng đỏ da. Những tổn thương
này có liên quan tới những phụ nữ trẻ hơn. Không giống như thể nốt, tỷ lệ mắc
tăng tuổi trung niên, các dạng phẳng có xu hướng đỉnh và sau đó giảm đều đặn ở
cuối những năm 70. Các biến dạng khác của BCC cũng được mô tả là xơ cứng,
biểu hiện dưới dạng các mảng bám phẳng, trắng, không xác định được. Khi
phóng to, nó thường nhỏ và giống như một vết sẹo, vì vậy biểu hiện lâm sàng
kín đáo này có thể không được phát hiện cho tới khi to.
Hình thái dày sừng (morphaeform) có liên quan đến các đảo nhỏ tế bào u bị
xơ hóa, dày. Ở ngoại vi, thường có sự mở rộng dưới dạng vi mô vào da xung
quanh. Loại mô bệnh học này là một trong những loại BCC có tính xâm lấn cao.
Bao gồm những bệnh nhân bị basosquamous có biểu hiện giống SCC hơn. Dạng
xâm nhập của BCC cũng ác tính hơn so với dạng nốt và dạng phẳng.
Ung thư da tế bào vảy SCC
SCC thường phát triển từ những tổn thương trước đó như actinic keratoses
(bệnh dày sừng ánh sáng). Những mảng vảy 1-3mm, hồng hoặc nâu có cấu trúc
thô, dễ dàng chẩn đoán bằng mắt thường. Những tổn thương này thường xảy ra
trên những vùng tiếp xúc với ánh sáng mặt trời cao, bao gồm: mặt, da đầu, mặt
mu tay. Về mô bệnh học, actinic keratoses gồm các lớp keratinocytes không điển
hình nằm giữa các lớp cơ bản của biểu bì và lớp sừng bên ngoài. Ước tính, tỷ lệ
phát triển SCC khoảng 0,5- 20% mỗi năm.
SCC tại chỗ (bệnh Bowen) biểu hiện những mảng vảy đơn độc, mờ, màu
đỏ, nâu hoặc hồng. Phần lớn những tổn thương này xảy ra trên những vùng phơi
nắng. SCC còn xảy ra trên quy đầu đương vật của những người đàn ông không
cắt bao quy đầu.
6


Về mô bệnh học, SCC tại chỗ bao gồm các lớp keratin chiếm hết các lớp
của biểu bì nhưng không vượt qua màng đáy. SCC có thể xâm lấn qua màng đáy
nếu không được điều trị hoàn toàn.

SCC xâm nhập thường có vảy màu hồng, hoặc có màu da, hoặc các mảng
xơ vùng đầu cổ, thân hoặc các dạng khác vùng phơi nắng. Bệnh nhân có thể
phàn nàn về ngứa, đau, chảy máu hoặc các tổn thương nhẹ ở vùng da bị bệnh.
Sinh thiết cho thấy các tế bào keratin không điển hình xâm lấn qua màng đáy vào hạ
bì và các cấu trúc bên dưới. Khối có thể dễ dàng phân biệt với các dạng không điển
hình tối thiểu hoặc sừng hóa rõ ràng, nhưng rất khó phân biệt với dạng không điển
hình đáng kể khi đó cần xét nghiệm hóa mô miễn dịch để phân biệt.
Ung thư biểu mô dạng mụn cơm (verrucous carcinoma) là một biến thể
không phổ biến SCC biểu hiện lâm sàng giống mụn cơm lồi ra ngoài, tốc độ
phát triển chậm. Khối u này phổ biến ở khoang miệng, bộ phận sinh dục, lòng
bàn tay bàn chân. Nó liên quan tới nhiều loại HPV bao gồm 6, 11, 16 và 18.
Không giống các SCC khác, xạ trị là chống chỉ định cho tổn thương này vì nó có
thể làm khối u phát triển hơn.
Keratoacanthoma là một biến thể phổ biến hơn của SCC nó có dạng một
nốt đơn độc phát triển nhanh hoặc nốt với trung tâm keratin ở giữa. Tổn thương này
có thể tái phát nếu không điều trị sau 6-9 tháng và gần giống SCC về mô bệnh học.
Tuy nhiên, keratoacanthoma cần được chẩn đoán dựa vào tương quan lâm sàng và
cần điều trị như SCC vì nó có khả năng di căn trong số ít trường hợp.
5.

Tiến triển tự nhiên:
Ung thư biểu mô tế bào đáy (BCC)
Phần lớn BCC tại chỗ khi phát hiện. Khối u phát triển chậm, ước tính
khoảng 5mm/năm hoặc ít hơn nhưng chúng có thể lớn nếu không được phát
hiện. Với những khối u điều trị đầy đủ, tỷ lệ tái phát < 10%, nhưng tỷ lệ chữa
khỏi thấp hơn với các khối u tiến triển. Mô bệnh học có thể dự đoán được tiến
triển của bệnh. Sexton và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 1039 bệnh
nhân và ghi nhận: tỷ lệ âm tính đạt >93% với dạng nốt, hoặc dạng phẳng, so với

7

81,4% đối với dạng micronudolar và 73,5% với dạng thâm nhiễm, 66,7% với
các biến dạng khác.
Vị trí khối u cũng đóng vai trò là một yếu tố tiên lượng. Những u vùng chữ
H: mũi, vùng xung quanh mũi, môi trên, vùng da xung quanh mắt. Những vị trí
này có tính xâm lấn sâu hơn và tỷ lệ tái phát cao hơn.
Bảng 2: Yếu tố nguy cơ tái phát BCC
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

>T1
Mô học: thâm nhiễm, xơ cứng - morphaform, basosquanous
Margin <4mm
U vùng H
Vùng xạ trí trước đó
Ranh giới không rõ ràng
Xâm lấn xung quanh
Tái phát

Hình 1: Vùng H
Giai đoạn của khối u là yếu tố quyết định nhất đến tiến triển của bệnh. BCC
ít di căn tới các hạch bạch huyết gần hoặc xa chủ yếu là T3, T4. Ngoài ra, tiến
triển tại chỗ của BCC có thể xâm nhập vào các xoang, sọ, gây liệt các dây thần

kinh sọ. Tỷ lệ di căn hạch của BCC là cực kỳ thấp 0,01-0,5% có liên quan tới
các khối u có nguy cơ cao. Tuy nhiên, tiên lượng của bệnh là xấu với thời gian
trung bình 8 tháng – 3 năm. Sự di căn xa tới các hạch bạch huyết tiếp theo
xương, phổi và gan.
Ung thư da tế bào vảy (SCC)

8


Hầu hết các bệnh nhân SCC có tiên lượng tốt hơn hẳn. Tuy nhiên SCC xâm
nhập có nguy cơ di căn và tái phát. Mặc dù các ước tính khác nhau, tỷ lệ tái phát
các tổn thương da đầu tiên trong 5 năm 8%, tỷ lệ di căn 1,4-6%. Các tổn thương
lớn (>2cm) có tỷ lệ di căn 30%. Các tổn thương trên mí mắt, tai cũng ác tính
hơn và có thể di căn trong 1/3 các trường hợp. Tương tự, tỷ lệ di căn tương đối
cao tại tại (11%), môi (13,7%), với tỷ lệ sống sau 5 năm 25-50%. Với những tiến
triển trong điều trị, tỷ lệ tái phát và di căn SCC hiện nay có thể tấp hơn.
Một số đặc điểm mô bệnh học có tiên lượng xấu. Độ sâu > 4mm, xâm lấn
vào hạ bì, mỡ dưới da, cơ xương có nguy cơ di căn. Các khối u có độ biệt hóa
kém ác tính hơn, tỷ lệ di căn gấp 3 lần các dạng khác. Các khối u xâm nhập dọc
theo các sợi thần kinh gặp 5% SCC. Các tổn thương không liên tục, đặc trương
xâm lấn tiến triển và có tỷ lệ di căn 50% dù phẫu thuật cắt bỏ.
Bảng 3: Các yếu tố nguy cơ di căn và tái phát của SCC
Yếu tố
Tái phát
Di căn
1. Phát triển nhanh
2. Kích thước >2cm
2
3
3. Vị trí: môi

2
3
4. Vị trí: tai
2
3
5. Ức chế miễn dịch
2
6. Bức xạ
7. Tái phát trước đây
3
4
8. Độ sâu >4mm
2
5
9. Biệt hóa kém
2
3
10. Xâm lấn TK
2
5
11. Lây lan xâm nhập
12. MBH: Spindle cell
13. MBH: acantholytic
Với những bệnh nhân di căn xa, thời gian tiên lượng kém, bệnh nhân có di
căn hạch bạch huyết khu vực thời gian sống 10 năm < 20%, di căn xa <10%.
85% di căn liên quan tới hạch bạch huyết khu vực, 15% liên quan phổi, gan não
và xương. SCC vùng đầu cổ, di căn tới tuyến mang tai và cổ không phải hiếm.
Với BN có nguy cơ cao, tái phát sau 1 năm khoảng 50% sau phẫu thuật. phẫu
9

thuật có liên quan tới tỷ lệ tái phát của bệnh, xạ trị sau phẫu thuật không liên
quan tới cải thiện kết quả và kéo dài thời gian sống.
6.

Giai đoạn:
Bảng 4: Phân loại giai đoạn NMSC – AJCC 2010
T
Tx
T0
Tis
T1
T2
T3
T4
N
Nx
N0
N1
M
Mx
M0
M1
Giai đoạn
0
1
2
3
4

Chưa thể đánh giá được u nguyên phát
Chưa rõ u nguyên phát
U tại chỗ, chưa qua màng đáy
<2 cm tại kích thước lớn nhất
2- 5cm tại kích thước lớn nhất
>5 cm tại kích thước lớn nhất
Khối u xâm nhập các cấu trúc xung
quanh liên quan tới thẩm mỹ
Không xác định được di căn hạch
Không di căn hạch
Di căn hạch vùng
Không xác định được di căn
Không di căn
Di căn xa
Tis
T1
T2/T3
T4
Bất kỳ T

N0
N0
N0
N1
Bất kỳ N

M0
M0
M0
M0

M1

Bảng 5: Phân loại của NMSC tại mí mắt
T
Tx
Tis
T0
T1
T2
T3

Không đánh giá được khối u nguyên phát
Không có bằng chứng của khối u ban đầu
U tại chỗ, chưa qua màng đáy
Khối u có kích thước bất kỳ không xâm lấn vào đĩa đệm
hoặc mép mi mắt. <5mm hoặc kích thước nhỏ hơn
Khối u xâm lấn vào đĩa đệm, mép mi mắt. 5-10mm
Khối u làm dày và rộng mi mắt, > 10mm
10


T4
N
Nx
N0
N1
M
Mx
M0
M1

7.

Khối u xâm lấn vào các cấu trúc xung quanh bao gồm:
kết mặc, xoang, khoang mũi, hệ thần kinh
Không xác định được di căn hạch
Không di căn hạch
Di căn hạch
Không xác định được di căn xa
Không di căn xa
Di căn xa

Chẩn đoán hình ảnh:
Hầu hết các NMSC tại chỗ không yêu cầu bất cứ chẩn đoán hình ảnh nào.
Tuy nhiên, những khối u tiến triển tại chỗ, các khối u nằm ở vị trí trung tâm
cũng như xâm lấn vào xương nên được chụp để xác định mức độ bệnh và đánh
giá xâm lấn. Phổ biến nhất là CT và MRI, để đánh giá các khối u. Với SCC, CT
có ưu điểm đánh giá giai đoạn của các nốt và mức độ lan rộng của bệnh. PET
cũng đóng vai trò ở các bệnh nhân SCC có nguy cơ cao. Một phương pháp khác
có thể sử dụng, siêu âm tần số cao để xác định độ sâu của tổn thương. 29% các
tổn thương BCC được phát hiện qua khám lâm sàng. Đây là bước quan trọng
trong xác định hướng điều trị.

8.

Điều trị:
Điều trị NMSC dựa vào 2 khía cạnh. Thứ nhất, kiểm soát tại chỗ là rất quan
trọng để hạn chế khối u phá vỡ cấu trúc chức năng xung quanh và liên quan tới
thẩm mỹ đặc biệt ở mặt. Thứ hai, điều trị tận gốc (phẫu thuật hoặc xạ trị) quan
trọng trong việc loại bỏ nguy cơ lan truyền di căn. Bởi nguy cơ tăng lên khi khối
u lớn do đó cần điều trị khi khối u nhỏ.

Đánh giá bệnh nhân và phân tầng nguy cơ:
Khi thăm khám bệnh nhân cần hỏi tiền sử, khám toàn thân, khám da và tiến
hành sinh thiết. Tiền sử nên tập trung vào thời gian, tốc độ tăng trưởng, điều trị
trước đó cho một tổn thương nghi ngờ. Ngoài ra cần khai thắc tiền sử tiếp xúc
với bức xạ, tia cực tím và tiền sử gia đìnhvề các bệnh da. Tiền sử dùng thuốc
hiện nay, bao gồm các vấn đề sức khỏe hiện nay, thuốc, dị ứng, cần chú ý đến

11


tình trạng ức chế miễn dịch, như ghép gan, HIV, dùng thuốc ức chế miễn dịch,
bệnh ác tính về máu.
Khi khám lâm sàng cần xác định vị trí, kích thước, ranh giới, và các vết sẹo
liên quan đến liệu pháp trước đó. khi đánh giá kích thước cần đánh giá độ sâu
của tổn thương, cũng như các cấu trúc phía dưới, hạch bạch huyết khu vực, và
toàn thân.
Sinh thiết cần được tiến hành khi nghi ngờ. Tiến hành cạo các lớp bề mặt
với SCC phẳng, hoặc SCC tại chỗ. Khi tổn thương sâu hơn cần sinh thiết được
các lớp sâu của da (sinh thiết đục lỗ). Kết quả sinh thiết cần trả lời dưới nhóm
của BCC hoặc SCC. Ngoài ra cần lưu ý tới mô bệnh học có nguy cơ cao: độ biệt
hóa của SCC, xâm lấn mạch máu, phá vỡ màng đáy. Từ đó phân nhóm bệnh
nhân có nguy cơ cao hoặc nguy cơ thấp để lựa chọn phác đồ điều trị.
9.

Các phương pháp điều trị:
Có rất nhiều phương pháp điều trị NMSC bao gồm: cắt lạnh, điện phân,
nạo, phẫu thuật Mohs, xạ trị. Các phương pháp điều trị mới: cắt bằng laser, điều
trị bằng quang tuyến, hóa chất tại chỗ, điều trị đích. Các phương pháp điều trị
các thể này hiện nay còn nhiều tranh luận.
Điều trị điện và nạo thìa:

Điều trị bằng điện (electrodesiccation) và nạo thìa (Curettage) là phương
pháp đơn giản và tiết kiệm chi phí cho NMSC có nguy cơ thấp. Trong kĩ thuật
này, 1 thìa nào được sử dụng để loại bỏ khối u có sức bền thấp hơn các mô lành
xung quanh. Áp lực nhẹ, thận trọng không gây ảnh hưởng đến mô liên kết xung
quanh sau đó được cầm máu bằng điện cực, xác định giới hạn của khối u. Lặp
lại điều trị 3 chu kỳ. Tuy nhiên phương pháp này có hạn chế, không có mẫu mô
học để đánh giá mép tổn thương. Kỹ thuật này không áp dụng cho vùng da có
lông do nguy cơ u lan rộng theo chân lông.
Ngoài ra, cũng không dùng phương pháp này với cá khối u lan rộng xuống
lớp dưới da, vì khó phân biệt được khối u vỡ với mỡ xung quanh. Khi điều trị
với các u nhỏ, tăng trưởng chậm, nguyên phát, vị trí có nguy cơ thấp, tỷ lệ chữa
12


khổi 5 năm 96%. Các khối u có nguy cao tỷ lệ chữa khổi thấp hơn. Kỹ thuật này
không được khuyến cao cho NMSC tiến triển.
Liệu pháp bề mặt:
Có nhiều phương pháp điều trị bề mặt cho NMSC bao gồm: áp lạnh, liệu
pháp quang động (photodynamic), 5FU tại chỗ, imiquimod tại chỗ. Mặc dù
phương pháp này xấm lấn tối thiểu, dung nạp tốt nhưng tỷ lệ chữa khỏi thấp hơn
vì vậy chỉ định cho các bệnh nhân khi PT và xạ trị không tiến hành được.
Cắt lạnh:
Phương pháp cắt lạnh hiện đại liên quan tới việc sử dụng nitơ lỏng trong hệ
thống khép kín. Tế bào BCC không phát triển sau 3 ngày điều trị. Cần nhiệt độ
-50 đến -60. Kỹ thuật này hiệu quả trong điều trị các tổn thương tiền ung thư,
các trường hợp NMSC chọn lọc gồm: tổn thương phát triển chậm như BCC
dạng nốt, dạng phẳng, SCC có độ biệt hóa cao, tổn thương có đường viền rõ, tổn
thương chính < 1cm, BN có nguy cơ thấp. Tỷ lệ điều trị khỏi là > 97% với bệnh
nhân nguy cơ thấp và các NMSC chọn lọc. Đây không phải là lựa chọn ưu tiên
cho bệnh nhân nguy cơ cao, SCC kém biệt hóa, BCC thâm nhiễm… nhưng có

thể áp dụng là liệu pháp điều trị thay thế để giảm đau, và tiến triển bệnh.
Sử dụng thuốc ngoài da.
5FU là thuốc điều trị tại chỗ cho bệnh dày sừng ánh sáng. Chế phẩm 5FU
0,5%, 2%, 5% dùng 1-2 lần/ngày kéo dài 2-4 tuần. Xuất huyết, phù, ban đỏ, khó
chịu vùng da có thể kéo dài vài tháng. Gel chứa declofenac là phương pháp điều
trị thay thế cho bệnh dày sừng ánh áng, dùng 2lần/ngày, 60-90 ngày. Phương
pháp điều trị tại chỗ không hiệu quả với SCC nhưng có thể sử dụng để làm sạch
các tổn thương nghiêm trọng phát hiện sớm các tổn thương mới hoặc biến đổi.
Kem imiquimod là phương pháp điều trị miễn dịch tại chỗ. Thành phần 5%
hoặc 3,75%. Với dày sừng ánh sáng, kem 5% 3 lần/tuần trong 2 tuần sau đó 1
lần/tuần trong 12 tuần. Với bệnh Bowen, 1 lần/này trong 16 tuần. BCC phẳng 1
lần/ ngày trong 6 tuần hiệu quả 77% và 93% sau 12 tuần. Imiqiumod không

13


được khuyến cáo cho SCC xâm nhập, BCC tái phát, vị trí nguy cơ cao, hình thái
xâm nhập hoặc dạng nốt.
Liệu pháp quang động:
Liệu pháp quang học liên quan tới việc cung cấp chất nhạy cảm quang học
vào vị trí của khối u và gây ra sự hủy hoại chọn lọc khi kích thích với ánh sáng
nhìn thấy. Bước sóng điều trị xác định bằng chiều sâu tối đa cần điều trị. Sử
dụng đường tại chỗ, uống, tiêm tĩnh mạch. Liệu pháp này sử dụng cho bệnh dày
sừng ánh sáng, actinic cheilitis, bệnh Bowen, không được khuyến cáo cho SCC
xâm nhập, BCC có nguy cơ thấp tổn thương bề mặt.
Phương pháp cắt bỏ:
Cắt bỏ tiêu chuẩn với xét nghiệm bờ là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho
NMSC có nguy cơ thấp. Ngược lại với nạo điện, phương pháp này cung cấp mô
bệnh học về bờ của tổn thương, chữa bệnh nhanh chóng, cải thiện thẩm mỹ, mặc
dù tỷ lệ chữa khỏi 5 năm không khác biệt giữa hai kỹ thuật. NMSC <2cm cần

cắt bờ 4mm hiệu quả 95%. SCC tỷ lệ tái phát 5-8%. Các NMSC có nguy cơ cao,
>2cm tỷ lệ tái phát 15,7%. Vì vậy NMSC nguy cơ cao khuyến cáo bờ 6mm.
Phẫu thuật Mohs:
Kỹ thuật được dùng cho Ung thư da có nguy cơ cao, xác định được bờ và
độ sâu của bệnh phẩm.
Xạ trị:
Phương pháp xạ trị trong điều trị NMSC có hiệu quả tương đương phương
pháp phẫu thuật, được sử dụng trong điều trị triệt căn và điều trị bổ trợ. Mặc dù,
mục đích điều trị khỏi của phương pháp xạ trị là bảo tồn hoặc vượt quá các
phương pháp điều trị khác nhưng việc duy trì chức năng và thẩm mỹ cũng rất
quan trọng. Sử dụng xạ trị có một số ưu điểm: không xâm lấn nên không cần
gây tê, và không cắt bỏ đi các mô bình thường. Điều này đặc biệt quan trọng khi
khối u ở vị trí nhạy cảm về thẩm mỹ và kích thước lớn gần các cấu trúc quan
trọng. Cũng thuận lợi cho bệnh nhân phải dừng sử dụng thuốc chống đông khi
phải phẫu thuật. Nhược điểm của xạ trị không xác định được giới hạn bờ của tổn
thương, điều này có thể dẫn tới không điều trị hết giới hạn của khối u.
14


Bệnh nhân thường được điều trị nhiều lần, kéo dài 2-6 tuần, các tác dụng
liên quan tới vùng chiếu xạ.
Hầu hết các bệnh nhân có NMSC vùng đầu cổ được chiếu xạ, chống chỉ
định tuyệt đối với bệnh nhân hội chứng Gorlin, bệnh lý về da khác vì có thể dẫn
tới phản ứng phụ, cũng có thể dẫn tới nhiều ung thư da. Ngoài ra một số bệnh tự
miễn như Xơ cứng bì, lupus có thể bệnh nặng hơn do xạ trị.
Trong điều trị bệnh có thể tăng buổi chiếu hoặc tăng tổng liều điều trị: có
thể

sử

dụng

2600cGy/2buổi,

3500cGy/5buổi,

4500cGy/10-12buổi,

5100cGy/17buổi. Cách tăng tổng liều trường được sử dụng. Một số nghiên cứu
cho thấy nhiều tác dụng phụ hơn khi >5Gy trong 1 buổi chiếu. Sử dụng suất liều
lớn chỉ áp dụng với bệnh nhân có khối u< 2cm, cấu trúc quan trọng và bệnh
nhân không có điều kiện điều trị lâu dài. Thường sử dụng 3Gy x 17 buổi
(5100cGy), 2,5 Gy x 20 buổi (5000 cGy) có tác dụng tương tự mà độc tính và
thẩm mỹ tốt hơn. Đối vơi các khối u rất lớn, xâm lấn xương sụn, sử dụng 2 Gy
với tổng liều 6000- 7500 cGy. Suất liều < 2 Gy không được khuyến cáo vì làm
tăng tái phát.
Sử dụng xạ trị liên quan tới vị trí của u: Thường được áp dụng phẫu thuật
vùng trán, cổ, điều trị xạ vùng quanh mũi, quanh ổ bụng, môi, ung thư trong
khoang miệng, tổn thương vùng H phù hợp với kết quả thẩm mỹ khi phẫu thuật
ở những vùng này khó khăn cần tạo hình lại và suy yếu chức năng. Mỗi vị trí
đều có vai trò quan trọng trong thẩm mỹ, khi khối u vùng mi mắt thì chức năng
quan trọng hơn.
Vùng vành tai: Sử dụng xạ ngoài
Vùng mũi: Xạ trị thường được sử dụng cho các bệnh nhân ung thư da vùng mũi
vì vùng này quan trọng với thẩm mỹ và chức năng. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ
tái phát thấp < 5%. tỷ lệ kiểm soát là 93% ở 2 năm. Với các khối u>2cm tỷ lệ kiểm
soát là 96%. Các khối u ở vùng da ngoài mũi tốt hơn tiền đình mũi.
Khối u vùng quanh mắt: những tổn thương quanh mắt cso tỷ lệ tái phát cao
hơn. Xạ trị rất hiệu quả với các tổn thương này trừ khi các tổn thương đã lan

15


rộng ra nhiều mô lân cận. Điều trị cần bảo vệ nhãn càu và tuyến lệ để tránh khô
mắt. Thường sử dụng lề 1-1,5 cm, suất liều khoảng 3Gy hoặc thấp hơn.
10.

Điều trị cụ thể:
T1 và khối u T2 nhỏ
Hầu hết các bệnh nhân T1, hoặc T2 nhỏ, SCC có thể được điều trị bằng
phương pháp trên mà kết quả điều trị về thẩm mỹ và chức năng đều tốt, tái phát
<10%. Các khối u có nguy cơ cao nên điều trị bằng phẫu thuật Mohs hoặc xạ trị.
Quyết định phương pháp điều trị phụ thuộc vào vị trí, và điều kiện sức khỏe của
từng bệnh nhân. Với các tổn thương ở đầu cổ phẫu thuật và xạ trị có kết quả tương
tự nhau. Phẫu thuật có ưu điểm cắt bỏ tổn thương, mô bệnh học vùng mép của u
nên được xem xét cho hầu hết bệnh nhân. Nhưng bệnh nhân cao tuổi, liền vết
thương khó, vùng mũi, mí mắt, vành tai điều trị xạ trị được ưu tiên. Điều kiện phẫu
thuật tiêu chuẩn cần đạt mép từ 4mm trở lên với BCC và 1cm với SCC. Xạ trị sử
dụng suất liều <4Gy và với tổn thương xâm lấn xương sụn <3 Gy.
Khối u tái phát:
Khối u tái phát nên được điều trị như những tổn thương ban đầu dù tỷ lệ tái
phát cao hơn 5-10%. Trước khi điều trị, cần đánh giá kỹ lại khối u đặc biệt tình
trang xâm lấn. Điều trị phẫu thuật Mohs hoặc xạ trị có tỷ lệ tái phát thấp hơn các
phương pháp khác. Với nạo điện >17% tái phát.
Tiến triển tại chỗ và di căn:
Các khối u T2, T3 lớn có thể được điều trị bằng phẫu thuật hoặc xạ trị.
Phẫu thuật Mohs là lựa chọn tốt hơn cho những khối u này, xạ trị đạt tỷ lệ kiểm
soát bệnh tại chỗ >80%, có thể đạt được với cả bệnh nhân xạ trị cứu vãn sau
phẫu thuật. Hầu hết các bệnh nhân BCC có thể kiểm soát được bệnh bằng các
phương pháp này, một số bệnh nhân không có khả năng phẫu thuật hoặc không

đồng ý phẫu thuật lựa chọn điều trị đích.
Điều trị đích với BCC chủ yếu tập trung vào con đường tín hiệu Hedgehog.
Patched (PTCH) và Smoothened (SMO) là 2 gen chính quan trọng. PTCH là
một gen trong họ gen nối (patched), là một thụ quan trong ức chế SMO, protein
16


liên quan đến quá trình phiên mã của gen. Các đột biến trong PTCH dẫn tới
SMO liên tục bị kích hoạt thường xuyên được tìm thấy trong BCC. GDC- 0449
hoặc vismodegid – một chất ức chế protein kích hoạt SMO đang được nghiên
cứu. Tác dụng phụ bao gồm co thắt cơ, rụng tóc, thay đổi vị giác, giảm cân, mệt
mỏi, buồn nôn, chán ăn, tiêu chảy.
Với các bệnh nhân có di căn hạch, sau phẫu thuật vùng cổ, xạ trị, hoặc với
trường hợp điều trị phối hợp hiệu quả tuy nhiên dữ liệu nghiên cứu còn nhiều
hạn chế. Điều trị phối hợp với bệnh tại chỗ, tại vùng cho hiệu quả sau 5 năm 3040%. NCCN khuyến cáo nên điều trị xạ trị bổ trợ với bệnh nhân có nhiều hạch
dương tính, rộng ở lòng bàn tay, nốt > 3 cm sau khi phẫu thuật vùng cổ.
Điều trị SCC có di căn xa dùng hóa chất toàn thân hoặc điều trị bằng chất
sinh học, nhưng hiệu quả của phương pháp này chưa được tốt. Những chất ức
chế receptor tăng trưởng của biểu bì da (EGFR) là một thuốc mới có hiệu quả
trong điều trị SCC tiến triển và di căn. Mới đây trong một nghiên cứu 8 BN điều
trị bằng cetuximab đơn thuần hoặc với xạ trị cho kết quả tương đương, 6/8 đáp
ứng trong đó 3 đáp ứng hoàn toàn, thời gian sống trung bình 22,5 tháng.
BCC di căn có tỷ lệ rất nhhỏ khoảng 0,03%. Tuy nhiên, BCC di căn điều trị
bằng phẫu thuật, xạ trị hóa chất có kết quả thấp. Hiện nay nghiên cứu các phân
tử điều trị đích là hy vọng mới cho bệnh nhân BCC di căn.

17