KẾT QUẢ điều TRỊ NANG ỐNG mật CHỦ ở NGƯỜI lớn BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2016 –2020

1

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

NGUYN THU H

kết quả điều trị nang ống mật chủ
ở ngời lớn bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016
2020
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

:

CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Mnh Hựng

H NI 2019
1


2

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CT

: chụp cắt lớp vi tính (Computerized Tomography)

ERCP

: chụp nội soi mật tụy ngược dòng
(Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreato graphy)

MRI

: cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)

NB

: người bệnh

OMC

: ống mật chủ

2


3

MỤC LỤC

3

4

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

4


5

DANH MỤC HÌNH

5


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang ống mật chủ (OMC) là tình trạng giãn khu trú hay lan tỏa đường
mật trong và ngoài gan. Đây là một bất thường giải phẫu bẩm sinh của đường
mật được mô tả đầu tiên bởi Vater và Ezler năm 1723. Đến năm 1959 AlonsoLej F, Revor W.B vàPessagno D.J là những người đầu tiên đưa ra phân loại cho
bệnh này và các phươngpháp điều trị khác nhau cho từng thể loại [1].
Đa số các tác giả cho rằng nguồn gốc của nang đường mật nói chung
cũng như của nang OMC nói riêng là bẩm sinh vì bệnh thường được phát hiện
ở trẻ em, hơn nữa trong 5% số các trường hợp có kèm theo các bất thường về
giải phẫu của đường mật tụy[2].
Nang OMC thường gặp ở trẻ nhỏ, theo Howard E.R. 60% được chẩn
đoán trước 10 tuổi và hơn 2/3 các trường hợp được báo cáo có nguồn gốc từ các
nước Châu Á, số người bệnh (NB) phải nhập viện vì nang OMC tại các nước
Châu Á là 1/1000, trong khi tại các nước Âu – Mỹ tỷ lệ này là 1/100000 và

1/150000 ở trẻ nhỏ[1]. Bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam từ 3 đến 4 lần.
Phần lớn NB bị nang OMC không có biểu hiện đầy đủ tam chứng cổ điển
(đau bụng, vàng da và u bụng), các xét nghiệm hoá sinh chỉ phản ánh mức độ tắc
mật và tình trạng nhiễm trùng đường mật hoặc chức năng của gan. Do vậy việc
chẩn đoán chính xác nang OMC chủ yếu phụ thuộc vào các phương pháp chẩn
đoán hình ảnh. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh bao gồm: siêu âm, chụp mật
tụy ngược dòng, chụp mật qua da, chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hường từ
(MRI)…[3, 4]
Biến chứng của nang OMC bao gồm: nhiễm trùng đường mật, viêm
tuỵ, xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa và có thể thoái hoá ác tính (ung thư
đường mật)[5].

6


7

Việc điều trị nang OMC đã thay đổi trong nhiều thập niên qua, phương
pháp dẫn lưnang hoặc tạo hình nang đã dần bị bác bỏ. Phương pháp điều trị
bằng nối nang với tá tràng được thay thế bằng phương pháp nối nang với quai
hỗng tràng biệt lập[6]. Ngày nay phẫu thuật nội soi đang dần thay thế cho
đường mổ kinh điển làđường trắng giữa trên rốn hoặc đường ngang dưới sườn
phải để phẫu thuậtđiều trị bệnh nang OMC[6]. Cùng với những ưu điểm
vượttrội như thẩm mỹ, ít gây chấn thương bụng, thời gian phục hồi nhanh. Tại
Việt Nam, một số trung tâm đã áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý này
từnăm 2008, nhưng đa số các tác giả chủ trương cắt nang, nối ống gan chung
với hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y và mở nhỏ (5cm) dưới sườn phải để thực
hiện miệng nối mật ruột cho kết quả khả quan[7].
Trong khoảng 10 năm trở lại đây, một số trung tâm đã thực hiện phẫu
thuật cắt nang ống mật chủ và thực hiện miệng nối mật ruột qua nội soi ở trẻ

em. Tuy nhiên tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, phẫu thuật nội soi cắt nang
ống mật chủ ở người lớn còn chưa nhiều do số lượng bệnh nhân ít. Do vậy
chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả điều trị nang ống mật chủ ở người lớn
bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 –
2020” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các hình thái tổn
thương nang ống mật chủ ở người lớn được điều trị bằng phẫu thuật nội
soi tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 – 2020.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật
chủ, nối ống gan chung – hỗng tràng trên quai Y ở nhóm người bệnh trên.

7


8

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN LIÊN QUAN
TỚI PHẪU THUẬT
1.1.1. Ống gan chung và ống mật chủ
Sau khi vừa ra khỏi rốn gan, ống gan phải và ống gan trái hợp dòng tạo
thành ống gan chung, do động mạch gan phân nhánh ở mức thấp hơn vị trí hợp
dòng của ống mật nên lúc này có thể thấy động mạch gan phải chạy ngang sang
phải và định vị giữa ống gan chung và thân tĩnh mạch cửa; ống gan chung tiếp
tục hướng xuống dưới và hợp với ống túi mật tạo thành OMC. OMC tiếp tục đi
xuống dưới và hướng vào trong, ra sau để cùng ống tuỵ đổ vào tá tràng, có thể
chia OMC thành các phần theo thứ tự từ đoạn gần đến đoạn xa như sau[8]:
- Đoạn nằm trên bờ bên phải của mạc nối nhỏ (cùng với hai thành phần
còn lại của cuống gan là động mạch gan và tĩnh mạch cửa, chúng được bao

bọc bởi mạc nối nhỏ).
- Đoạn nằm sau tá tràng DI.
- Đoạn nằm ở mặt sau ngoài của đầu tuỵ, lúc này OMC định vị trong
một rãnh trên mặt sau nhu mô đầu tuỵ, đôi khi được nhu mô tuỵ bao bọc lấy;
đoạn này thường tương ứng ngay phía trước của rãnh tĩnh mạch chủ dưới.
- Từ vị trí sau đầu tuỵ, OMC đổi hướng đi ra phía ngoài và hợp dòng
với ống tuỵ để đổ chung vào nhú hình nón gọi là bóng Vater nằm trên thành
sau trong của tá tràng DII. Tại vị trí đổ vào tá tràng có hiện diện cơ vòng Oddi
có nhiệm vụ điều hoà sự bài tiết dịch mật và dịch tuỵ.
Ống gan chung và OMC đều nằm trên giường cửa và lúc này sự tương
quan vị trí của phần xa ống gan chung và phần gần OMC với động mạch gan

8


9

tương đối hằng định là phần xa ống gan chung và phần gần OMC nằm bên
phải của động mạch gan trên giường cửa.

Hình 1.1. Đường mật ngoài gan và các thành phần của cuống gan
Khẩu kính của ống gan chung trung bình khoảng 4-5mm, khẩu kính của
OMC trung bình khoảng 5-6mm, thành của OMC mỏng và mảnh, thành trong
của đường mật ngoài gan cũng được lót bởi lớp tế bào thượng bì, bên ngoài là
mô xơ liên kết và sợi cơ trơn có tính đàn hồi, tuy nhiên khi tuổi càng lớn thì
các sợi cơ trơn này mất dần tính đàn hồi và vì thế khẩu kính của ống mật gia
tăng dần theo tuổi, người ta ước tính sự gia tăng này khoảng 1mm cho một
thập niên.
Ống tuỵ có thể cùng chung một lỗ trên nhú tá lớn với OMC, ống tuỵ
hợp lưu với OMC gần chỗ đổ vào tá tràng hay hai ống này có thể tách rời

nhau trên nhú tá lớn.
Ống chung mật – tụy dài từ 1mm đến vài cm. Tỷ lệ hai ống mật và ống
tuỵ đổ vào tá tràng rời nhau gặp trong 25% số trường hợp.

9


10

1.1.2. Túi mật
Trong tình trạng sinh lý, túi mật có hình dạng quả lê, kích thước chiều
dài từ 6-8cm, đường kính ngang từ 3-4cm, thành túi mật dày không quá 3mm,
túi mật được phân chia các phần: đáy, thân và cổ, đáy túi mật là nơi phình ra
lớn nhất sau đó thon nhỏ dần từ đáy đến thân và cổ (mất đi sự thon nhỏ này
báo hiệu cho giãn túi mật), ở cổ túi mật trên mặt sau dưới hiện diện túi phình
nhỏ, túi Hartman còn gọi là phễu túi mật. Túi mật được định vị ở giường túi
mật, trên mặt dưới của gan, đáy túi mật là phần nằm thấp và phía ngoài nhất.
Một phần của đáy lồi hẳn ra phía trước của bờ gan, thân và cổ túi mật hướng
dần lên trên và vào trong về phía rốn gan, cổ túi mật nằm ngay bên phải của
rốn gan.
Về mặt liên hệ giải phẫu: túi mật gần tiếp xúc trực tiếp với gan qua
giường túi mật, phía trong thì tiếp xúc với tá tràng DII; phía sau dưới liên hệ
với đại tràng góc gan và đại tràng ngang.
1.2. CĂN NGUYÊN - PHÂN LOẠI BỆNH HỌC CỦA NANG ỐNG
MẬT CHỦ:
1.2.1. Căn nguyên của nang ống mật chủ
1.2.1.1. Giả thuyết bẩm sinh ống chung mật – tuỵ
Ống chung mật – tuỵ thường phối hợp với nang OMC đã được Babbitt
mô tả năm 1969. Ống chung mật – tuỵ được định nghĩa là chỗ nối OMC và
ống tuỵ chính nằm ngoài thành tá tràng với độ dài thay đổi tuỳ theo tuổi.

10


11

Hình 1.2. Cơ chế bẩm sinh trong sự hình thànhnang OMC.
A.

Mối liên hệ bình thường của phần cuối OMC và ống tụy.

B.

Sự bất thường của chỗ nối ống tuỵ và OMC dẫn đến sự trào ngược của dịch tuỵ
vào trong đường mật gây ra sự phá huỷ thành đường mật vào sau đó là sự giãn ra

Babbitt cho rằng có dị dạng bẩm sinh chỗ nối ống tuỵ và OMC, gây
nên trào ngược dịch tuỵ vào đường mật, quá trình này tái diễn gây nhiễm
trùng đường mật mãn tính, lâu dần làm xơ hoá phần cuối OMC, đoạn OMC
trên chỗ hẹp dần dần sẽ giãn thành nang. Tác giả báo cáo 15 trường hợp nang
OMC có OMC đoạn xa nhỏ, cắm vào ống tuỵ với góc vuông, cách bóng Vater
2,5-3cm, cho phép dịch tuỵ trào ngược vào đường mật.
Wong và Lister năm 1981 nghiên cứu trên bào thai người cho thấy đoạn
chung mật – tuỵ nằm ngoài thành tá tràng trước tuần lễ thứ 8 của thời kỳ thai
nghén, sau đó dần dần di chuyển vào trong lòng tá tràng. Sự ngưng trệ của
quá trình này trong thời kỳ thai nghén gây nên bất thường của chỗ nối ống
chung mật – tụy.
Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy sự huỷ hoại niêm mạc đường
mật đơn thuần không đủ gây nên nang đường mật mà sự tăng áp lực trong
lòng đường mật mới là quan trọng. Năm 1977, Spitz làm thí nghiệm buộc

đoạn xa OMC ở phôi thai cừu tạo thành nang đường mật.
11


12

Miyno năm 1981 qua chụp đường mật cho thấy ống chung mật – tuỵ
dài bất thường là căn nguyên quan trọng, ngoài ra nồng độ dịch tuỵ cao trong
nang, biến chứng viêm tuỵ và các hình ảnh thực nghiệm phù hợp với giả
thuyết này [11].
Về mặt phôi thai, người ta cho rằng sự bất thường trong sự tạo kênh
ống mật gây nên nang đường mật. Đường mật phát triển trong phôi từ phần
cuống của một chồi ở mặt bụng thành tá tràng, trong giai đoạn ban đầu có sự
tăng sản tế bào làm lòng đường mật bị tắc. Quá trình tạo kênh sẽ tiến hành
cho đến tháng thứ 5 của thời kỳ thai nghén. Saito và Ishida năm 1974 cho
rằng sự sai lệch của quá trình này có thể dẫn đến sự yếu thành ống mật và làm
hẹp phần cuối O.M.C, do đó nang đường mật có thể gặp ở trẻ sơ sinh.
Matsumoto. Y và cộng sự cho rằng một dòng chảy bất thường giữa ống
mật và ống tụy có thể gây nên những hậu quả bệnh lý. Những bất thường của
ống chung mật - tụy thường gây nên một dị thường về dòng chảy giữa ống
mật và tụy. Matsumoto. Y cũng đưa ra 3 tiêu chuẩn giải phẫu để xác định các
dị dạng của ống chung mật – tụy, đó là :
- Ống chung mật – tụy dài hơn 15 mm.
- Vị trí chỗ nối ngoài thành tá tràng.
- Góc hợp lưu trên 30o.[9]
Các dị dạng của ống chung mật - tụy là những dị dạng hiếm gặp. Trên
phim chụp mật – tụy ngược dòng tỷ lệ gặp là 0,08% - 3,2%.
1.2.1.2. Giả thuyết thiếu vắng tế bào thần kinh vận động
Sự khiếm khuyết tế bào thần kinh ở đoạn cuối OMC làm rối loạn chức
năng vận động của đường mật, hiện tượng giảm nhu động và lưu thông một

phần đoạn cuối OMC dần dần đưa đến giãn OMC ở phía trên tạo thành nang
OMC.

12


13

1.2.1.3. Giả thuyết về khuyết tật bẩm sinh
Giả thuyết về khuyết tật bẩm sinh được ủng hộ nhất là của Yotuyanagi
vào năm 1936, tác giả cho rằng sự tăng trưởng không đều của tế bào biểu mô
khi đường mật phôi thai còn đặc dẫn đến sự bất thường ở dạng phôi có thể
xảy ra trong suốt quá trình phát triển của đường mật. Việc tế bào sinh sản hoạt
động nhiều ở phần giữa hơn ngoại vi trong quá trình bít biểu mô, lúc này sau
khi tạo các nhánh mật sẽ bị giãn bất thường ở đoạn giữa và bình thường hoặc
hẹp một phần ở đoạn cuối của đường mật.
Một vài nhận định ủng hộ cho giả thuyết này với lý lẽ là các nang
đường mật xuất hiện ở tất cả các nhó tuổi. Trên thực tế, chẩn đoán trước
khi sinh của nang đường mật đã được thông báo trên thai nghén 15 tuần,
rất có thể do nguồn gốc bẩm sinh. Hơn nữa, một số trường hợp có nhiều
sự bất thường phối hợp của hệ thống đường mật như: có 2 OMC, 2 túi
mật, túi mật có nhiều tầng, hẹp đường mật, xơ gan bẩm sinh và tuỵ hình
nhẫn. Mặt khác, nhiềnang OMC đã không thể co lại một cách đáng kể sau
khi được phẫu thuật giảm áp đã ủng hộ cho khái niệm về sự bất thường
trong quá trình phát triển thành ống mật.
1.2.2. Phân loại bệnh học
Năm 1958, Caroli đã mô tả sự tồn tại của nhiềnang đường mật ở trong
gan mà có thể có hoặc không có nang ở đường mật ngoài gan. Là người đầu
tiên mô tả nhiều sự giãn hình túi của đơn thuần đường mật trong gan nên thuật
ngữ “bệnh Caroli” đã được ứng dụng rộng rãi để mô tả bất cứ một NB nào với

các nang của đường mật trong gan.
Năm 1977, Todani và cộng sự đã cải tiến hệ thống phân loại của nang
đường mật bằng sự kết hợp phân loại của Alonso-Lej và những điểm khác biệt
liên quan tới bệnh Caroli. Theo đó nang đường mật được chia thành 5 nhóm:
13


14

Nhóm I: IA: Nang OMC hình cầu; IB: OMC giãn khu trú; IC: nang hình thoi.
Nhóm II: túi thừa ở đường mật ngoài gan ở đoạn trên tá tràng.
Nhóm III: sa OMC.
Nhóm IVa: nang hình thoi ở đường mật trong và ngoài gan.
Nhóm IVb: OMC giãn thành từng đoạn.
Nhóm V: nhiềnang ở đường mật trong gan.

Hình1.3. Nang ống mật chủ theo phân loại của Todani (Neil Kaplowiz, 1996)
Năm 1994, Nguyễn Thanh Liêm và Valayer đã phân thành 4 loại giãn
đường mật dựa trên kinh nghiệm thu được qua 52 B.N
+ Loại I: giãn OMC hình cầu không có kèm theo giãn đường mật
trong gan.
+ Loại II: giãn OMC hình cầu có kèm theo giãn đường mật trong gan.
+ Loại III: giãn OMC hình thoi không kèm theo giãn đường mật trong gan.
+ Loại IV: giãn OMC hình thoi có kèm theo giãn đường mật trong gan.
14


15

1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦANANG ỐNG

MẬT CHỦ
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Tam chứng cổ điển: vàng da, đau bụng và u bụng chỉ có trong một số
trường hợp (5-30%). Hầu hết trẻ em (40-80%) có từ 2 đến 3 triệu chứng của
tam chứng cổ điển khi chẩn đoán[5].
Buồn nôn và nôn chỉ xuất hiện trong khoảng 1/3 số NB. Đối với NB
lớn tuổi có thể có biểu hiện của một viêm tuỵ (liên quan đến sỏi mật và bùn
mật hình thành ở trong nang), hoặc có triệu chứng giống như cơn đau quặn
gan trong sỏi mật hoặc trong viêm túi mật cấp. Vàng da chỉ xuất hiện trong
1/3 số các NB lớn tuổi, và ở một số NB lớn tuổi khác có thể có nhiễm trùng
đường mật như là một dấu hiệu khởi đầu của nang .
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2. 1. Xét nghiệm máu
Các xét nghiệm sinh hoá có thể thay đổi tuỳ theo loại nang và bệnh lý
của gan mật đi kèm hay có biến chứng không[10]. Nếu có sự ứ mật do tắc
đường mật ngoài gan thì bilirubin máu sẽ tăng, men gan và phosphatase kiềm
cũng tăng. Trương Nguyễn Uy Linh với 72 trường hợp nang OMV thấy có 34
trường hợp (47,2%) tăng bilirubin máu. Tác giả nhận thấy tỷ lệ tăng bilirubin
máu hay gặp ở những trẻ dưới 10 tuổi bị nang OMC. Nếu có nhiễm trùng
đường mật cấp thì kèm theo cả bạch cầu tăng cao. Tỷ lệ prothrombin giảm khi
có vàng da kéo dài và xơ gan do mật. Trong trường hợp có viêm tuỵ cấp
amylase máu và niệu sẽ tăng cao.
Nguyễn Cao Cương thấy men gan tăng cao trong 23,3%các trường hợp
nang đường mật ở người lớn và bilirubin toàn phần tăng trên 10mg/l trong
16/34 trường hợp (43%) và chủ yếu là bilirubin trực tiếp, amylase máu tăng
15


16

cao trong 11%. Amylase tăng cao có thể do amylase tăng trong dịch nang
thấm vào máu hoặc do biến chứng viêm tuỵ cấp.
1.3.2. 2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
* Siêu âm
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên bởi vì tính chính xác
trong việc đánh giá nang OMC, kết quả thu nhận được nhanh chóng, hơn nữa
có thể cho hình ảnh, kích thước, bờ viền và vị trí nang và hình ảnh của tạng kế
cận. Bùn mật và sỏi mật có thể được phát hiện thấy ở trong nang hoặc trong
đường mật hình ảnh giãn đường mật theo phân loại của Todani là những hình
cấu trúc dịch thông với đường mật. Dịch có thể trong hoặc có lắng cặn bùn
mật, đôi khi có kèm theo sỏi.
Siêu âm còn sử dụng trong chẩn đoán nang OMC trước sinh.
Tuy vậy siêu âm bị hạn chế trong trường hợp NB có tiền sử mổ mật cũ,
hoặc trong chẩn đoán nang OMC nhóm III bởi vì nang thường nhỏ, nằm trong
tá tràng nên bị hơi che lấp, ngoài ra siêu âm không xác định được bất thường
đoạn nối mật – tuỵ.
Biểu hiện siêu âm của nang OMC là sự hiện diện cấu trúc dạng dịch
định vị dưới gan, hình thể cấu trúc dịch có thể là dạng nang hình cầu hay dạng
hình thoi tuỳ theo nhóm (theo phân loại của Todani 1977), giới hạn bởi thành
riêng biệt và sẽ tìm thấy cấu trúc dịch này thông thương với phần OMC còn
lại và đường mật trong gan, dịch bên trong có thể đồng nhất không hoặc chứa
lớp lắng đọng do quá trình viêm hoặc sắc tố mật kết thành [10].

16


17

Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm của NB Đỗ Thị P.
1.3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính có thể mô tả rõ kích thước, vị trí và phạm vi của
giãn đường mật trong và ngoài gan ở NB bị nang OMC. Nếu NB bị nang
OMC thì trên phim chụp cắt lớp vi tính sẽ thấy giãn to đơn thuần ở đuờng mật
ngoài gan, nếu có giãn ở đường mật trong gan thì điểm đặc trưng là chỉ giãn ở
phần trung tâm[11].
Ngược lại, nếu NB bị tắc đường mật ngoài gan thứ phát như sỏi hoặc
ung thư thì trên phim chụp sẽ thấy đường mật trong gan giãn toàn bộ (ra cả
vùng ngoại vi). Do vậy, CT còn giúp phân biệt giữa giãn nang đường mật
trong gan bẩm sinh (giãn ở phần trung tâm) và mắc phải (giãn cả ở phần ngoại
biên). Ngoài ra CT còn cho thấy mối liên quan của nang OMC với các tạng
khác ở trong ổ bụng cũng như là ở khoang sau phúc mạc.
* Chụp đường mật – tụy ngược dòng qua nội soi
Đối với nang OMC, chụp đường mật – tụy ngược dòng qua nội soi cho
thấy hình ảnh rõ ràng của nang đường mật. Đặc biệt ở người có mổ nối nang –
ruột trước thì phương pháp chụp này cho thấy miệng nối, cũng qua nội soi mật –
tụy ngược dòng, có thể tiến hành sinh thiết thành nang để loại trừ ung thư hóa,

17


18

nong miệng nối hẹp (nếu có), lấy sỏi để làm giảm nhiễm trùng đường mật trước
mổ, và xác định bất thường của ống chung mật – tụy [12].
Chụp đường mật – tụy ngược dòng qua nội soi đặc biệt có ích cho chẩn
đoán nang OMC thuộc nhóm III.Nét đặc trưng là sự xuất hiện một hình dạng
không bình thường ở đầu dưới OMC. Đó là một hình tròn như nang, lấp đầy
thuốc cản quang ở trong nang, thường nhô vào trong lòng thành tá tràng,
thuốc cản quang ở nang thường chậm hết (do xuống tá tràng chậm).

Hình 1.5. Nang ống mật chủ nhóm I (dạng hình thoi) trên phim chụp đường
mật – tụy ngược dòng với ống chung mật – tụy (Arnold.C, 1994).
* Chụp cộng hưởng từ
Trong những trường hợp khó chẩn đoán thì nên lựa chọn phương pháp
chụp cộng hưởng từ đường mật (MRI) hơn là chụp CT vì MRI cho phép làm
hiện hình rõ cây đường mật và ống tuỵ vì thế cho phép xác định tổn thương dễ
dàng hơn [11]. Hiện nay những tiến bộ mới về chụp cộng hưởng từ đã làm
giảm hẳn số lượng thuốc cản quang bơm vào đường mật. Trên thực tế, chụp
cộng hưởng từ đường mật - tuỵ cũng cho độ chính xác tương tự như chụp mật
18


19

– tuỵ ngược dòng qua nội soi. Ando H. và Miyazaki năm 1998 đã báo cáo các
phương pháp chẩn đoán nang OMC bằng chụp cộng hưởng từ với độ chính
xác là 100% và đo đoạn dài của ống chung mật – tuỵ so với độ chính xác của
chụp mật - tuỵ ngược dòng qua nội soi là 82%, là phương pháp chẩn đoán
hình ảnh có độ chính xác cao và không xâm lấn.

Hình 1.6: Hình ảnh MRI nang ống mật chủ loại IVA của bệnh nhân Đỗ Thị P.
Ngoài ra, chụp cộng hưởng từ còn cho thấy được mối liên quan của nang
OMC với các tạng xung quanh ở các bình diện khác nhau [13].
Tuy nhiên hạn chế của nó là thời gian tiến hành kỹ thuật kéo dài, trang bị
kỹ thuật đắt tiền.
* Chụp đường mật trong mổ:
Có thể tiến hành chụp đường mật qua ống dẫn lưu túi mật sau khi đã hút
bớt dịch mật trong đường mật. Chụp đường mật trong mổ ngoài việc cung cấp
các thông tin về hình thái của đường mật còn cho phép xác định có ống chung
mật tuỵ hay không. Tuy nhiên đây cũng là một kỹ thuật đòi hỏi có trang thiết bị

đồng bộ trong phòng mổ (máy chụp X.quang, màn hình tăng sáng ...).
1.3.2.3. Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác
* Chụp mật đường tĩnh mạch
Là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cho độ tin cậy khá cao và được sử
dụng từ năm 1953 để chẩn đoán các bệnh lý của đường mật, thuốc cản quang
19


20

có thể được tiêm chậm vào tĩnh mạch hoặc pha vào 250ml dung dịch đường
đẳng trương và truyền tĩnh mạch. Phim sẽ được chụp sau 10, 20, 30 và 60 phút
(nếu tiêm chậm vào tĩnh mạch) hoặc sau 60 phút nếu truyền vào tĩnh mạch.
Tuy nhiên, hiện nay phương pháp chụp mật đường tĩnh mạch ít khi được sử
dụng do một số hạn chế của nó như không thực hiện được khi NB có vàng da,
chức năng gan thận không tốt, NB dị ứng với thuốc cản quang.
Chụp đường mật qua da, qua gan :.
Trong chẩn đoán nang OMC, chụp mật qua da qua gan tương đương
với chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi nhưng chụp đường mật qua da qua
gan có lợi hơn ởnang OMC thuộc nhóm IV, vì nếu có những chỗ hẹp hay
nang ở chỗ các ống gan thì chụp mật – tụy ngược dòng hiện hình kém đường
mật trong gan, ngược lại chụp đường mật qua da qua gan có thể sử dụng để
đánh giá chi tiết hệ thống đường mật trong và ngoài gan. Chụp đường mật qua
da, qua gan cho phép nhận định rõ ràng sự bất thường của đường mật cũng
như cấu trúc của ống mật.
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NANG ỐNG
MẬT CHỦ
1.4.1. Dẫn lưu nang ống mật chủ ra ngoài
Đây là phẫu thuật đã được thực hiện rất sớm – theo y văn để điều trị nang
OMC. Ngày nay phẫu thuật này hầu như không còn được thực hiện nữa vì tỷ lệ

thất bại và tử vong cao..
Tuy nhiên với các nang OMC có biến chứng như: thủng gây viêm phúc
mạc mật, nhiễm trùng nặng đường mật… được một số tác giả khuyên nên dẫn
lưu tạm thời ra ngoài trước và sau đó sẽ mổ lại để điều trị phẫu thuật triệt để, vì
thực hiện các phẫu thuật nặng nề trong lúc này có thể gây nguy hiểm cho NB.

20


21

Trong những trường hợp trên, dẫn lưu ra ngoài tạm thời có tác dụng
làm giảm áp hệ thống đường mật, dẫn lưu dịch mật nhiễm khuẩn ra ngoài và
chuẩn bị tốt hơn để mổ lại lần 2.
1.4.2. Dẫn lưu vào trong nang
1.4.2.1. Dẫn lưu nang trực tiếp vào trong (cắt cơ thắt)
Loại dẫn lưu này trên thực tế không còn được áp dụng trong điều trị
phẫu thuật nang OMC. Trừ một số rất ít trường hợp ngoại lệ: nang OMC nằm
ngay sau đầu tuỵ (OMC đoạn trên tá tràng bình thường) và cực dưới của nang
nằm sát cơ thắt.
1.4.2.2. Nối túi mật – ruột hoặc nang ống mật chủ - ruột đơn thuần[12]
* Nối túi mật – hỗng tràng
Trên thực tế không được dùng nữa vì nguy cơ nhiễm trùng đường mật
ngược dòng và tạo sỏi ở túi mật ngay cả trong trường hợp cổ túi mật rộng
* Nối nang OMC – tá tràng
Đây là phẫu thuật được lựa chọn trong những năm 1950. Tuy nhiên,
Alonso – Leij và O’neillja đã theo dõi lâu dài và thấy tỷ lệ phải mổ lại và các
biến chứng khác chiếm từ 30-50%. Còn Flanigan (1975) thấy tỷ lệ phải mổ lại
là 13%, Tsuchida (1971) là 50% với thời gian trung bình là 9 năm sau lần mổ
đầu tiên. Biến chứng thường gặp về sau là nhiễm trùng đường mật ngược

dòng do thức ăn trào ngược vào nang. Ngoài ra còn phải kể đến biến chứng
hẹp miệng nối, khoảng 58% trường hợp theo thống kê của Flanigan DP. Tuy
nhiên, đây là phẫu thuật có kỹ thuật đơn giản và dễ thực hiện, cho kết quả tốt
ngay sau mổ. Nhìn chung trong vài thập kỷ trở lại đây hầu hết các tác giả đều
cho rằng đây là phẫu thuật tuy dễ nhưng không nên thực hiện trừ khi ở những
B.N già, thể trạng yếu[14].

21


22

* Nối nang OMC – hỗng tràng
Để tránh nhược điểm của phẫu thuật nối nang OMC – tá tràng là sự trào
ngược của thức ăn và dịch tá tràng vào đường mật. Một phẫu thuật khác được
thay thế và đã được các phẫu thuật viên thích áp dụng từ những năm 1950 –
1970 đó là phẫu thuật nối nang OMC – hỗng tràng. Tuy nhiên nhiễm trùng
đường mật sau mổ vẫn còn gặp trong phương pháp này. J Jouvie, B Descottes
đã thông báo một trường hợp nang OMC được điều trị phẫu thuật bằng nối
nang OMC - hỗng tràng và NB đã phải mổ lại sau 25 năm vì biến chứng nhiễm
trùng và sỏi trong nang. Hepp với 67 trường hợp nối nang OMC – hỗng tràng
(53 trường hợp nối Roux-en-Y; 11 nối Omega; 3 trường hợp không xác định
được nối kiểu gì) tác giả ghi nhận một trường hợp tử vong (13,4%).Tuy nhiên
phương pháp điều trị phẫu thuật nối nang OMC với hỗng tràng vẫn còn được áp
dụng ở những trường hợp bệnh nhi quá nhỏ, người bệnh có thể trạng già yếu
hoặc có biến chứng gan – mật nặng, nang viêm dính nhiều mà phẫu thuật cắt bỏ
có thể gây nguy hiểm cho B.N.
1.4.3 Nối ống gan (trên nang) – hỗng tràng và loại trừ nang ống mật chủ
Trong phương pháp phẫu thuật này, nang được để lại hoàn toàn hoặc
chỉ cắt một phần nhỏ của nang và loại trừ nang bằng cách cắt đôi qua ống gan

trên nang và nối đầu trên với hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y (nối tận - bên
hoặc tận – tận).
Nhiều tác giả cho rằng phẫu thuật nối ống gan (trên nang) – hỗng tràng
để loại trừ nang OMC có thể được lựa chọn trong những trường hợp nang
hoàn toàn phát triển ở đoạn thấp của OMC (đoạn sau tuỵ và tá tràng) còn
đoạn OMC ở trên tá tràng hầu như bình thường hoặc giãn ít. Hepp đã thực
hiện 8 trường hợp nối ống gan (trên nang) – hỗng tràng để loại trừ nang
không có trường hợp nào tử vong.

22


23

1.4.4. Phẫu thuật cắt bỏ nang ống mật chủ
Mc Whorter là người đầu tiên mô tả cắt bỏ nang OMC vào năm 1924,
kỹ thuật này không được phổ biến cho đến tận năm 1970 khi Kasai đã báo cáo
kết quả tốt của 14 trường hợp được cắt bỏ nang OMC. Cắt bỏ nang OMC
cùng túi mật và nối ống gan chung – hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y là
phương pháp phẫu thuật cho kết quả tốt nhất. Từ hơn 2 thập kỷ qua nhiều tác
giả đã cổ vũ cho phương pháp này và coi đây là phương pháp chuẩn để điều
trị nang OMC vì phương pháp này giải quyết được hai vấn đề cơ bản: nhiễm
trùng đường mật ngược dòng mà chúng tôi đã nêu ở trên và ung thư hoá nang
OMC [15].
1.4.5. Các phương pháp điều trị phẫu thuật cho từng nhóm nang đường mật
1.4.5.1. Nang nhóm I
Phẫu thuật lựa chọn cho nang nhóm I là cắt bỏ toàn bộ nang và nối ống
gan – hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y. Cắt bỏ nang, loại bỏ được mô nang
bệnh lý, loại trừ được ứ mật và cho phép nối ống gan – hỗng tràng niêm mạc
với niêm mạc, cách nối này giúp cho tránh được hẹp miệng nối, sự tạo sỏi,

nhiễm trùng đường mật và thoái hoá ác tính trong nang. Kết quả lâm sàng của
cắt bỏ nang và nối ống gan – hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y là rất tốt, hơn
nữa tử vong và biến chứng không nhiều hơn so với phẫu thuật nối nang –
ruột[16]. Ngoài ra nhiều báo cáo cho thấy hầu hết các B.N hết các triệu chứng
sau khi cắt nang [5, 17].
Kỹ thuật cắt nang ở người lớn khó khăn hơn ở trẻ em bởi vì ở một số NB
lớn tuổi đã có mổ nối nang – ruột cũ nên có dầy dính ở quanh nang. Hơn nữa
nhiễm trùng đường mật tái diễn làm thoái hoá mất lớp niêm mạc và sự tái sinh
lớp niêm mạc mới sẽ dính chặt vào thành nang, thêm vào đó có sự tăng sinh
mạch máu ở quanh nang đặc biệt ở thành nang.

23


24

1.4.5.2. Nang nhóm II (túi thừa ống mật chủ)
Phẫu thuật lựa chọn là cắt bỏ nang. Kỹ thuật cắt tương tự như cắt túi mật,
tuỳ thuộc hình thức cổ nang dính vào OMC, có thể khâu kín hoặc dẫn lưu Kehr
OMC sau khi cắt bỏ nang để giảm áp OMC. Nhóm II rất hiếm gặp [14]
1.4.5.3. Nang nhóm III (sa ống mật chủ)
Mặc dù cắt cơ vòng qua nội soi mật – tuỵ ngược dòng (CPRE) có thể
thực hiện tốt, song kỹ thuật này chỉ được áp dụng cho nang nhỏ. Ngoài ra sự
phát triển ác tính trong nang làm cho điều trị phẫu thuật sa OMC được chọn
lựa[18].
Trong lúc mổ, cần nhận dạng rõ ràng bóng Vater và các ống tuỵ phụ để
xếp loại giải phẫu và tránh tổn thương các cấu trúc này.
1.4.5.4. Nang nhóm IV
Phẫu thuật chọn lựa là cắt nang ngoài gan và nối ống gan – hỗng tràng
theo kiểu Roux-en-Y giống như ở nang nhóm I. Đối với nang nhóm IVb, nếu

có thêm sa OMC thì ngoài việc cắt nang trên tá tràng, cần cắt tạo hình cơ
vòng Oddi qua mở tá tràng.
1.4.5.5. Nang nhóm V (bệnh Caroli)
Bệnh Caroli có thể khu trú ở một thuỳ gan hoặc một phân thuỳ gan
hoặc có thể lan toả toàn bộ đường mật. Hầu hết B.N bị bệnh này có giãn hình
thoi của đường mật trong gan ở một thuỳ gan, đa số ở gan trái. Nếu bệnh khu
trú ở một thuỳ gan, không có xơ gan, thì cắt gan có thể kèm theo nối mật ruột
quai chữ Y là phương pháp tốt nhất.
1.5. BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT [15, 19]
1.5.1. Biến chứng sớm
1.5.1.1. Rò miệng nối mật ruột
Biểu hiện là dẫn lưu ra mật vàng. Do sự xơ hóa vàviêm nhiễm mạn tính
thành đường mật ở thời điểm mổ nên miệng nối mủn, liền kém.
24


25

1.5.1.2. Chảy máu
Biểu hiện bằng chảy máu ra ống dẫn lưu. Xét nghiệm máu thấy thiếu
máu. Tùy từng mức độ chảy máu mà biểu hiện trên lâm sàng.
Biến chứng này ít gặp, thường được phát hiện và xử trí ngay trong lúc
phẫuthuật. Nguyên nhân do cầm máu không cẩn thận khi phẫu tích nhất là ở
NB lớn tuổi có tăng sinh mạch máu, viêm dính thành nang nhiều.
1.5.1.3. Chảy máu tiêu hóa
Có thể xảy ra do loét hoặc từ miệng nối hỗng – hỗng tràng ở bệnh nhân
được nối ống gan – hỗng tràng Roux-en-Y.
1.5.1.4. Viêm tụy cấp và rò tụy
Biến chứng này xảy ra do làm tổn thương ống hoặc mô tụykhi phẫutích
đoạn cuối OMC nằm trong nhu mô tụy.

1.5.1.5. Tắc ruột
Ở bệnh nhân nối ống gan – hỗng tràng Roux-en-Y, tắc ruột thường gặp
hơn so với nối tá tràng do có nhiều thao tác ở khoang bụng dưới mạc treo đại
tràng ngang. Tắc tá tràng có thể gặp khi di động, đưa tá tràng lên rốn
gan làm xoắn, nghẽn lưu thông. Tắc ruột do dính hoặc lồng ruột chiếm3 –
4,5% trong số các biến chứng.
1.5.1.6. Tụ dịch ổ bụng
Tụ dịch dưới gan có thể do hút không kỹ, do dẫn lưu không hiệu quả.
1.5.1.7. Nhiễm trùng vết mổ
Chủ yếu gặp ở mổ mở, gần như không gặp biến chứng này trong PTNS.
1.5.2. Biến chứng muộn
1.5.2.1. Hẹp miệng nối
Hẹp miệng nối sau phẫu thuật nang OMC là biến chứng nguy hiểmnhất
trong số các biến chứng sớm và muộn vì hẹp miệng nối có thể gây biếnchứng
thứ phát như viêm đường mật tái phát, sỏi mật. Những yếu tố nguy cơ
25