Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cộng hưởng từ và hiệu quả điều trị đau thắt lưng thấp do bệnh lý đĩa đệm bằng phư¬ơng pháp đốt nhiệt nội đĩa (IDET) tại bệnh viện việt đức giai đoạn 2015 – 2019

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau thắt lưng thấp rất thường gặp với tỷ lệ ngày càng tăng do thói quen
sinh hoạt trong cuộc sống hiện đại. Chỉ riêng tại Mỹ, bệnh lý cột sống ảnh
hưởng đến khoảng 10 triệu người với chi phí điều trị lên đến khoảng 20 tỷ đô
la hàng năm [Carey1995].
Các nghiên cứu cho thấy khoảng 63-73% các trờng hợp đau thắt lưng và
72% các trường hợp đau thần kinh tọa là do bệnh lý đĩa đệm cột sống thắt
lưng. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có thể gặp ở nhiều vị trí trong đó
chiếm hơn 90% xảy ra ở L4-L5 và L5-S1. Do tính chất phức tạp và sự thường
gặp của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng gây khó khăn rất lớn đến chất
lượng cuộc sống, khả năng sản xuất của bệnh nhân. ở Mỹ ước tính tổn thất
kinh tế do đau cột sống nói chung khoảng trên 21 tỷ USD mỗi năm.
Về điều trị đau thắt lưng thấp, điều trị nội khoa, đã được đề cập từ lâu.
Trong mấy năm gần đây điều trị ngoại khoa đã được áp dụng rộng rãi và bước
đầu mang lại kết quả khả quan. Nhưng trong một nghiên cứu của Carragee và
cộng sự (2001) với những trường hợp kích thước của thoát vị nhỏ hơn 6mm
(tính từ bờ sau của thân đốt sống), mổ lấy thoát vị cho kết quả tốt chỉ đạt 24%
so với 98% của những BN có kích thước thoát vị lớn hơn 9mm. Như vậy, cần
có phương án điều trị phù hợp với những trường hợp đau lưng do bệnh lý đĩa
đệm giai đoạn sớm, nhỏ, chưa vỡ (thoát vị còn bao) chưa có dấu hiệu chèn ép
tuỷ, điều trị nội khoa thất bại. Đốt nhiệt nội đĩa có thể là một giải pháp cho
những trường hợp này, được áp dụng vào điều trị đau thắt lưng thấp do bệnh
lý đĩa đệm từ năm 2000.
Với tác dụng làm phân hủy, bốc hơi một phần nhân nhầy đĩa đệm, giảm
áp lực nội đĩa, từ đó giúp phần thoát vị tự co nhỏ lại (khi đĩa đệm cha rách
bao xơ), giảm chèn ép cho những trường hợp thoát vị nhỏ. Mặt khác, đốt nhiệt


2

nội đĩa giúp cân bằng các rối loạn vật lý, hóa học tại vị trí thoát vị chèn ép,
góp phần làm giảm triệu chứng kích thích rễ cũng như đau cột sống.
Từ năm 2007 Bệnh viện Việt Đức đã áp dụng các kỹ thuật cao trên thế
giới vào điều trị bệnh lý đĩa đệm, trong đó có kỹ thuật tạo hình bao xơ điều trị
đau thắt lưng thấp bằng đốt nhiệt nội đĩa, nhưng chưa có công trình nghiên
cứu, đánh giá nào về kỹ thuật này và theo dõi kết quả sau phẫu thuật một cách
có hệ thống.
Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cộng hưởng từ và hiệu quả điều trị đau thắt lưng thấp do bệnh lý đĩa đệm
bằng phương pháp đốt nhiệt nội đĩa (IDET) tại Bệnh viện Việt Đức giai
đoạn 2015 – 2019” nhằm mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cộng hưởng từ của nhóm bệnh nhân có chỉ
định điều trị đau thắt lưng thấp do bệnh lý đĩa đệm bằng phương pháp
đốt nhiệt nội đĩa tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2015 – 2019.

2.

Đánh giá kết quả điều trị đau thắt lưng thấp do bệnh lý đĩa đệm bằng
đốt nhiệt nội đĩa tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2015 – 2019.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
Chỉ riêng tại Mỹ, bệnh lý cột sống ảnh hưởng đến khoảng 10 triệu ngời

với chi phí điều trị lên đến khoảng 20 tỷ đô la hàng năm [Carey 1995].
Schumorld qua nghiên cứu 10.000 cột sống (1925-1951) đã mô tả đĩa
đệm cột sống gồm hai phần: Nhân là một chất mềm được bao bọc bằng những
vòng sợi dày và chắc ở phía trước, mỏng và ít vững chắc ở phía sau.
Về chẩn đoán, năm 1934 Mixter và Barr mới thực sự mô tả kỹ lâm sàng,
giải phẫu bệnh của thoát vị đĩa đệm. Saporta khi nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng của thoát vị đĩa đệm, tác giả đã nêu ra 6 triệu chứng để chẩn đoán thoát
vị đĩa đệm. Việc ra đời phim chụp XQ cuối thế kỷ XIX (1895) đã góp phần
giải thích các dấu hiệu lâm sàng bằng hình ảnh thoái hoá trên phim. Nhưng
ngay từ năm 1952 Brain đã nhận định rằng “Các hình ảnh XQ rõ ràng về thoái
hoá không nhất thiết bao hàm thoát vị đĩa đệm” [30;29;48]
Năm 1919, lần đầu tiên Dandy đã tiến hành chụp ống tuỷ bơm khí. Và
tới năm 1922 Sicard và Forestier J chụp ống tuỷ bằng chất cản quang bằng
Lipiodol. Năm 1972 Henz và Goldman đề xuất chụp ống tuỷ cổ bằng kỹ thuật
chọc giữa C1–C2 đường bên [7;4;13].
Junghans (1931), Lindbom (1948) tiến hành chụp cản quang đĩa đệm cột
sống bằng cách tiêm chất cản quang vào nhân nhầy đĩa đệm. Đây là phương
pháp chẩn đoán trực tiếp các thay đổi hình thái và cấu trúc bên trong của đĩa
đệm [7;61].
Năm 1971 Housfield người Anh đã cho ra đời máy chụp cắt lớp vi tính
(Computerized Tomography) ứng dụng vào chẩn đoán là một bước tiến quan
trọng trong việc chẩn đoán vị trí chèn ép, mức độ chèn ép và các hình ảnh


4

kèm theo của ống sống. Di Chiro và Chellinger (1976) đề xuất phương pháp
phối hợp chụp tuỷ cản quang và cắt lớp vi tính vùng tổn thương để chẩn đoán
thoát vị đĩa đệm [16;3].
Chụp cộng hưởng từ (MRI) được tiến hành trên người từ đầu những năm

80, là một bước tiến lớn trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh và đặc biệt là bệnh
lý cột sống cổ. Chụp cộng hưởng từ cho phép thấy được hình ảnh không gian
3 chiều, cắt ở các bình diện khác nhau, thấy được hình ảnh chèn ép do đĩa
đệm và mức độ chèn ép, đây là phương pháp an toàn.
Riêng phương pháp IDET được giới thiệu để điều trị đau lưng thấp do
bệnh lý đĩa đệm bởi Saal et al vào năm 1997.
Các phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn (minimal invasive
discectomy)
- Phương pháp sử dụng năng lượng sóng laser để tiêu nhân nhầy đĩa đệm
- Phương pháp mổ thoát vị đĩa đệm vi phẫu (Microdiscectomy)
- Phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu nội soi hỗ trợ (Microendoscopic
discectomy, MED)
- Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm (Arthroscopic discectomy or endoscopic
discectomy)
- Phương pháp sử dụng sóng cao tần để tạo hình nhân nhầy đĩa đệm sử
dụng công nghệ cobalation (Nucleoplasty) [12]
Với sự phát triển không ngừng của y học trên thế giới các phương pháp
điều trị hiện đại cũng dần đựợc nghiên cứu và ứng dụng.
1.2. Giải phẫu sinh lý đoạn cột sống thắt lưng-cùng
1.2.1. Định nghĩa đau lưng thấp do bệnh lý đĩa đệm:
(Discogenic low back pain)
Là đau do nguyên nhân từ đĩa đệm bị tổn thương, đặc biệt hay gặp do


5

thoái hóa đĩa đệm, thoái hóa đĩa đệm xảy ra tự nhiên theo tuổi tác.
Khi một đĩa đệm thoái hóa hoàn toàn thường sẽ không gây đau do không
còn protein gây viêm, do đó đau lưng thấp do bệnh lý đĩa đệm thường ít gặp ở
tuổi lớn hơn 60.

1.2.2. Cấu trúc cột sống thắt lưng- cùng:
Đoạn thắt lưng gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển đoạn (là
ngực-thắt lưng và thắt lưng-cùng), chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ
đến đoạn cùng, trung bình đoạn thắt lưng là 9mm và chiều cao của đĩa đệm
L4- L5 là lớn nhất, đây là nơi chịu 80% trọng lượng cơ thể và có tâm hoạt
động rộng theo mọi hướng.


6

1.2.3. Cấu tạo đốt sống thắt lưng
Đốt sống thắt lưng được cấu tạo bởi hai phần chính: thân đốt ở phía
trước, cung đốt ở phía sau.
Thân đốt: là phần lớn nhất của đốt sống, chiều rộng lớn hơn chiều cao
và chiều dày (chiều trước- sau), mặt trên và mặt dưới là mâm sụn.
Cung sống: có hình móng ngựa, liên quan 2 bờ là mỏm khớp liên cuống.
Mỏm khớp chia cung sống thành hai phần, phần trước là cung sống, phần sau
là lá cung. Gai sau gắn vào cung sống ở đường giữa sau, hai mỏm ngang ở hai
bờ gắn vào cung sống ở gần mỏm khớp, giữa thân đốt với cung sống là ống
tủy. Riêng L5, thân đốt phía trước cao hơn phía sau để tạo độ ưỡn thắt lưng.

+ Dây chằng: có các dây chằng chính như dây chằng dọc trước, dây
chằng dọc sau, dây chằng liên gai, dây chằng trên gai và dây chằng vàng.
Những dây chằng này liên quan trực tiếp đến bệnh lý TVĐĐ.
- Dây chằng dọc trước: chắc, dày, phủ thành trước thân đốt sống và
phần trước của vòng sợi.
- Dây chằng dọc sau: nằm ở mặt sau thân đốt sống từ C2 tới xương cùng.
Khi tới thân đốt sống thắt lưng, dây chằng này chỉ còn là một dải nhỏ, không hoàn
toàn phủ kín giới hạn sau của đĩa đệm, nên phần sau bên của đĩa đệm được tự do,

7

nên mặt sau bên thân đốt sống là nơi xẩy ra TVĐĐ nhiều nhất.
- Dây chằng vàng: phủ phía sau ống sống, có tính chất đàn hồi cao, khi
cột sống cử động nó góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí. Sự phì đại
dây chằng vàng vùng thắt lưng cũng gây nên đau rễ thần kinh thắt lưng cùng, dễ nhầm với TVĐĐ.
- Dây chằng liên gai, trên gai: góp phần gia cố phần sau thân đốt sống
khi đứng thẳng và khi gấp cột sống tối đa.

1.2.4. Cấu tạo đĩa đệm cột sống thắt lưng:
Đĩa đệm nằm giữa hai đốt sống, hoạt động như một lò so giảm sóc, có
tác dụng chống đỡ có hiệu quả các sang chấn cơ giới. Kích thước của đĩa đệm
to dần từ trên xuống dưới và dày từ 9 - 10mm. Chiều cao đĩa đệm thắt lưng ở
phía trước lớn hơn phía sau nên đĩa đệm có dáng hình thang ở bình diện đứng
thẳng dọc.
Do vậy, đĩa đệm khi chưa bị thoái hóa hoặc thoát vị sẽ tạo cho CSTL có
độ cong sinh lý ưỡn ra trước. Đĩa đệm ngoài việc tạo hình dáng cho cột sống
còn có khả năng hấp thu, phân tán và dẫn truyền, làm giảm nhẹ các chấn động
trọng tải theo dọc trục cột sống. Cấu trúc của đĩa đệm gồm hai phần:
* Nhân nhầy: có hình cầu hoặc hình bầu dục:
- Nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài


8

của vòng sợi 3 - 4mm, chiếm khoảng 40% của đĩa đệm cắt ngang.
- Chứa 80% là nước, có đặt tính hút nước mạnh, chất gian bào chủ yếu là
mucopýolysaccarite, không có mạch máu và thần kinh.
- Khi vận động (cúi, nghiêng, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch

về phía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn. Đây cũng là một trong
những cơ chế làm cho nhân nhầy ở đoạn CSTL dễ lồi ra sau.
- Đặc điểm của áp lực nội đĩa đệm CSTL: ở người do dáng đi thẳng nên
đoạn dưới CSTL phải chịu những trọng tải dồn nén xuống trên vài cm2 diện
tích bề mặt, áp lực trọng tải này sẽ nhân lên gấp nhiều lần khi tư thế cột sống
không nằm trên trục sinh lý của nó.
* Vòng sợi:
- Là những bó sợi tạo bởi những vòng sợi đồng tâm. - Được cấu tạo bằng
những sụn sợi rất chắc và đàn hồi, các bó sợi đan xen nhau kiểu xoắn ốc, chạy
xiên từ ngoài vào trong, các bó sợi của vòng sợi tạo thành nhiều lớp, giữa các
lớp có các vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi. Cấu trúc này làm tăng sức
bền, giúp vòng sợi chịu được những áp lực lớn. Sự nuôi dưỡng ở đĩa đệm
nghèo nàn, chỉ có ít mạch máu và thần kinh phân bố cho vòng sợi. Do đó, đĩa
đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng hình thức khuyết tán.

- Ở đoạn CSTL, phần sau và sau bên được cấu tạo bởi một ít các sợi
mảnh, nên ở đây bề dày của vòng sợi mỏng hơn chỗ khác. Đây là điểm yếu


9

nhất của vòng sợi, dễ bị phá hủy gây thoát vị sau bên.
1.3. Tổng quan về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đau lưng thấp
do bệnh lý đĩa đệm.
1.3.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng được biểu hiện bằng hai hội chứng: Hội chứng cột
sống và hội chứng rễ thần kinh [1].
1.3.1.1. Hội chứng cột sống
- Đau cột sống thắt lưng: Đau có thể khởi đầu cấp tính hoặc bán cấp rồi
tiến triển thành mạn tính. Đau lan theo khu vực rễ thần kinh thắt lưng - cùng

chi phối. Đau có đặc điểm cơ học: đau tăng lên khi ho, hắt hơi, khi ngồi, khi
đứng lâu, khi thay đổi tư thế, giảm khi được nghỉ ngơi, tăng lên lúc nửa đêm
gần sàng.
- Biến dạng cột sống: mất đường cong sinh lý và vẹo cột sống thắt lưng
là thường gặp nhất.
- Điểm đau cột sống và cạnh sống thắt lưng: là điểm xuất chiếu đau
của các rễ thần kinh tương ứng.
- Hạn chế tầm vận động cột sống thắt lưng: hạn chế khả năng vận
động cột sống ngược với tư thế chống đau và hạn chế khả năng cúi.
1.3.1.2. Hội chứng rễ thần kinh
Theo Hồ Hữu Lương (2006), hội chứng rễ thần kinh thuần túy có những
đặc điểm sau [18].
- Đau lan dọc theo rễ thần kinh chi phối.
- Rối loạn cảm giác theo dải chi phối cảm giác của rễ thần kinh.
- Teo cơ khi sợi trục của dây thần kinh chi phối bị đè ép mạnh.
- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
+ Đặc điểm đau rễ: đau lan theo sự chi phối của rễ, xuất hiện sau đau
thắt lưng cục bộ, đau có tính chất cơ học, cường độ đau không đồng đều giữa


10

các vùng của chân và giữa các bệnh nhân. Có thể gặp đau hai chân kiểu rễ, do
khối thoát vị to nằm ở trung tâm đè ép vào rễ hai bên và có thể có hẹp ống
sống kèm theo. Khi đau chuyển từ chân này sang chân kia đột ngột hoặc đau
vượt quá định khu của rễ hoặc hội chứng đuôi ngựa, có thể do mảnh thoát vị
bị đứt và di chuyển.
+ Dấu hiệu kích thích rễ:
- Dấu hiệu Lassègue: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, từ từ
nâng gót chân lên khỏi mặt giường. Bình thường có thể nâng lên một góc 90

độ so với mặt giường, nếu đau thần kinh tọa (tùy mức độ) chỉ nâng đến một
góc nào đó đã xuất hiện đau từ mông đến mặt sau đùi và phải gấp gối lại
(Lassègue dương tính). Góc nâng càng nhỏ, mức độ đau càng nặng.
- Dấu hiệu Bấm chuông: khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng (cách
cột sống khoảng 2 cm) xuất hiện đau lan theo rễ thần kinh tương ứng.
- Dấu hiệu Valleix: dùng ngón tay ấn vào các điểm trên đường đi của
dây thần kinh tọa, xuất hiện đau tại chỗ ấn và lan theo đường đi của rễ thần
kinh chi phối. Gồm các điểm đau: điểm giữa ụ ngồi - mấu chuyển lớn, giữa
nếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng
chân [18].
+ Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm ở da
theo khu vực rễ thần kinh chi phối.
+ Rối loạn vận động: khi ép rễ L5 lâu làm yếu các cơ cẳng chân trước
ngoài khiến bệnh nhân không đi được bằng gót chân. Khi ép rễ S1 lâu làm
yếu các cơ cẳng chân sau khiến bệnh nhân không đi được bằng mũi bàn chân.
+ Giảm phản xạ gân xương: có thể giảm hoặc mất phản xạ gân gót nếu
tổn thương rễ S1.
+ Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn: khi có tổn thương vùng đuôi
ngựa (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh


11

dục) [21].
1.3.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Chụp Xquang cột sống thắt lưng
* Thường chụp 2 tư thế thẳng và nghiêng để đánh giá: đường cong sinh
lý; kích thước và vị trí đốt sống; khoang gian đốt và đĩa đệm; kích thước lỗ
tiếp hợp.
Các hình ảnh tổn thương trên phim X quang:

- Hình ảnh trên phim gián tiếp cho biết TVĐĐ
- Hẹp khe khớp liên đốt biểu hiện chiều cao khe liên đốt thấp so với khe
liên đốt trên.

- Kết đặc xương ở mâm đốt sống.
- Gai xương.
- Hẹp lỗ tiếp hợp.
- Biến dạng trục đốt sống.
1.2.2.2. Chụp bao rễ thần kinh
Là phương pháp đưa thuốc vào khoang dưới nhện qua chọc dò cột sống


12

thắt lưng, hiện nay ít dùng.
1.2.2.3. Chụp cắt lớp vi tính
Năm 1971 Housfield và Ambrose đã tìm ra kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính
CT (Computer Tomorgraphy) là bước tiến lớn trong chẩn đoán các bệnh lý sọ
não và cột sống. Có 2 phương pháp chụp CT là: không tiêm thuốc cản quang
và có tiêm thuốc cản quang [4;13].
* Phương pháp chụp CT không tiêm thuốc cản quang: trên các ảnh cắt
ngang thấy đĩa đệm thoát vị có tỷ trọng từ 60-100 đơn vị Housfield (UH).
Nhược điểm là không phân biệt được đĩa đệm thoát vị với cốt hoá dây
chằng dọc sau, và hay bị nhiễu do vai bệnh nhân [4;29].
* Phương pháp chụp CT có tiêm thuốc cản quang. Cho thấy các hình thái
khác nhau của TVĐĐ, có thể thoát vị trung tâm, thoát vị cạnh trung tâm, hay thoát
vị bên với sự xâm lấn vào lỗ tiếp hợp. Hình ảnh đĩa đệm thoát vị là hình giảm tỷ
trọng tại lát cắt ở khe liên đốt. Phương pháp này còn cho phép thấy được hình ảnh
tĩnh mạch, hình ảnh gai xương hay thoái hoá khớp móc (Khớp Luschka).
* Chụp CT phối hợp tiêm thuốc cản quang ống tuỷ (CTM) được Di

Chiro và Chelliger đề xuất năm 1976, cho phép chẩn đoán vị trí và mức độ
thoát vị, kích thước của ống sống và lỗ gian đốt sống, các biến đổi của đốt
sống hoặc tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ. Phương pháp này được chỉ định
khi không chụp được cộng hưởng từ hoặc khi cần biết rõ hơn về xương, hiện
rất ít dùng.
1.2.2.4. Chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ (MRI: Magnetic Resonence Imaging) là kỹ thuật
chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng trong y học lâm sàng bắt đầu từ năm 80
của thế kỷ XX. Đây là công trình của nhiều nhà khoa học với một nguyên lý
vật lý mới, nguyên lý về sự cộng hưởng moment từ trong hạt nhân nguyên tử,
được thử nghiệm đầu tiên vào người năm 1980 do một nhóm các nhà nghiên


13

cứu người Anh tiến hành tạo ảnh não người.
Nguyên lý cộng hưởng các moment từ trong một hạt nhân nguyên tử có
trong cơ thể, lấy hạt nhân của nguyên tố Hydro là cơ sở, đây là nguyên tố
tham gia cấu tạo nhiều nhất trong cơ thể (cơ thể có 70% là nước) và có
moment từ hạt nhân tương đối mạnh [21]. Khi đặt trong một từ trường lớn thì
các proton H sẽ chuyển động quay và hướng theo từ trường bên ngoài. Sau đó
lại dùng các chuỗi sung có cùng tần số làm cho các proton cộng hưởng với tần
số đó và vận chuyển các vectơ từ hoá, khi tắt các chuỗi xung thì chuyển động
dần trở lại như cũ và nhả năng lượng nhận được. Chính tín hiệu năng lượng
này là cơ sở cho việc ghi hình cộng hưởng từ.
Đĩa đệm là tổ chức chứa nhiều nước nên CHT là một thăm khám lý
tưởng cho việc chẩn đoán tổn thương đĩa đệm [16]. Đĩa đệm là tổ chức đồng
nhất tín hiệu ở giữa các thân đốt sống với độ cao khá đồng đều có xu hướng
tăng dần cân đối từ trên xuống. Trên ảnh T1 là tổ chức giảm tín hiệu và tăng
tín hiệu trên ảnh T2 do có chứa nhiều nước, nước có hình ảnh giảm tín hiệu

(màu đen) trên ảnh T1 và tăng tín hiệu (màu trắng) trên T2. Bình thường đĩa
đệm có ranh giới rõ và mềm mại, được giới hạn phía sau và trước bởi dây
chằng dọc, phía trên và dưới là các thân đốt sống liền kề. Khi có thoát vị các
ranh giới trên bị phá vỡ, tổ chức thoát vị có thể vượt qua giới hạn bình thường
và lồi ra sau, lồi ra trước, thậm chí phình cả vào thân đốt sống, trong đó thoát
vị ra sau là hay gặp nhất.
Hình ảnh thoát vị trên lát cắt ngang gồm hình thoát vị trung tâm, thoát vị
cạnh trung tâm hoặc thoát vị bên, có thể đánh giá và xác định chính xác vị trí của
phần đĩa đệm thoát vị so với ống tuỷ và các chèn ép. Trên lớp cắt dọc cho phép
đánh giá các vị trí thoát vị. Ngoài ra còn phát hiện các thương tổn phần mềm
khác: cốt hoá dây chằng vàng, cốt hoá dây chằng dọc sau…Đặc biệt trong
nghiên cứu này cộng hưởng từ có giá trị trong phân độ thoái hóa đĩa đệm (theo


14

phân độ thoái hóa của Pfirrmann năm 2001) với 5 mức độ thoái hóa:
- Độ I: tín hiệu đĩa đệm sáng đồng nhất và chiều cao đĩa đệm bình thường.
- Độ II: tín hiệu đĩa đệm sáng không đồng nhất, ranh giới giữa nhân
nhầy và bao xơ còn rõ và chiều cao đĩa đệm bình thường, có hoặc không có
giải xám nằm ngang.
- Độ III: cấu trúc đĩa đệm không đồng nhất, giải xám nằm ngang tương
đối rõ, mất ranh giới giữa nhân nhầy và bao xơ, chiều cao của đĩa đệm còn
duy trì hoặc có giảm nhẹ.

Hình ảnh thoái hóa đĩa đệm theo Pfirrmann
- Độ IV: cấu trúc đĩa đệm không đồng nhất, tín hiệu đĩa đệm giảm (màu
tối xám) mất ranh giới giữa nhân nhầy và bao xơ, chiều cao của đĩa đệm giảm
nhẹ hoặc trung bình.
- Độ V: cấu trúc đĩa đệm không đồng nhất, tín hiệu đĩa đệm giảm (màu

đen) mất ranh giới giữa nhân nhầy và bao xơ, chiều cao liên thân đốt thu hẹp


15

gần hoàn toàn.
Khối TVĐĐ là phần đồng tín hiệu với đĩa đệm nhô ra phía sau so với bờ
sau thân đốt sống và không ngấm thuốc đối quang từ, nhìn rõ trên ảnh T1W
và T2W. Thoát vị ra sau là hay gặp nhất, dựa trên các hình ảnh cắt dọc và cắt
ngang có thể đánh giá được thể thoát vị, vị trí thoát vị, mức độ thoát vị, để có
chỉ định điều trị thích hợp.

Chụp cộng hưởng từ cũng còn một số nhược điểm như: về hình ảnh đôi
khi khó phân biệt xương với phần mềm, kỹ thuật khó tiến hành khi bệnh nhân
không hợp tác, cử động của bệnh nhân làm cho hình ảnh không rõ. Chống chỉ
định với người mang dụng cụ kim loại trong người (máy tạo nhịp, van tim
nhân tạo) tình trạng bệnh quá nặng cần có máy hồi sức bên cạnh.
Tóm lại chụp cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá
trị cao cho việc đánh giá và chẩn đoán đau cột sống do nguyên nhân đĩa đệm,
gần như là tiêu chuẩn chẩn đoán vì cho hình ảnh trực tiếp đĩa đệm cũng như
rễ thần kinh trong ống sống và ngoại vi, có thể phát hiện thoát vị khi không có


16

triệu chứng.
1.4. Chẩn đoán đau lưng do bệnh lý đĩa đệm (ở đây chúng tôi mô tả cho
trường hợp bệnh lý thoát vị đĩa đệm)
1.4.1. Chẩn đoán xác định
- Lâm sàng: theo Saporta, trên lâm sàng bệnh nhân có từ 4/6 triệu chứng

sau có thể chẩn đoán là TVĐĐ.
+ Yếu tố chấn thương, vi chấn thương.
+ Đau rễ thần kinh có tính chất cơ học.
+ Có tư thế chống đau.
+ Có dấu hiệu bấm chuông.
+ Dấu hiệu Lassègue dương tính.
+ Có dấu hiệu vẹo cột sống thắt lưng.
- Cận lâm sàng: dựa vào chụp cộng hưởng từ.
1.4.2. Chẩn đoán mức độ thoát vị đĩa đệm
Dựa theo tiêu chẩn phân loại mức độ TVĐĐ của Nguyễn Văn Thông (1993).
* Mức độ nhẹ:
- Đau thắt lưng lan xuống mông.
- Co cứng khối cơ lưng một bên, chưa lệch vẹo cột sống.
- Khoảng cách tay đất từ 10 - 20 cm, Schober > 13/10 - 14/10 cm,
Lassègue 60 - 800, Valleix (+) ở mông.
- Phản xạ gân gót bình thường hoặc giảm nhẹ.
- Teo cơ chi dưới: bằng hoặc giảm nhẹ so với chi lành.
- Đi bộ trên 500 - 1000 m mới xuất hiện đau.
* Mức độ vừa:
- Đau thắt lưng lan theo rễ thần kinh hông.
- Co cứng khối cơ lưng một bên hoặc hai bên, lệch vẹo hai bên, lệch
vẹo cột sống khi cúi hoặc khi đứng.
- Khoảng cách tay đất 21 - 30 cm, Schober trên 12/10 - 13/10 cm,


17

Lassègue 31 - 590, Valleix (+) ở mông, đùi, cẳng chân.
- Phản xạ gân gót giảm rõ rệt so với chân không đau.
- Teo cơ chi dưới: trên 1 - 2cm.

- Đi bộ trên 200 - 500 m mới đau.
* Mức độ nặng:
- Đau thắt lưng lan theo rễ thần kinh hông thường xuyên.
- Co cứng khối cơ chung cả hai bên, vẹo cột sống nhiều khi đứng.
- Khoảng cách tay đất trên 30 cm, Schober bằng hoặc dưới 12/10 cm,
Lassègue dưới 300; Valleix (+) ở mông, đùi, cẳng - bàn chân.
- Phản xạ gân gót giảm nhiều hoặc mất.
- Teo cơ > 2cm.
- Đi bộ < 200m đã xuất hiện đau.
1.4.3. Phân loại thoát vị đĩa đệm
1.4.3.1. Phân loại đĩa đệm liên quan với dây chằng dọc sau:
Theo Wegener chia TVĐĐ ra hai loại:
- Thoát vị nằm dưới dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau còn nguyên
vẹn, chưa bị rách.
- Thoát vị qua dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau đã bị rách, khối
thoát vị chui qua chỗ rách vào trong ống sống.
Wood chia TVĐĐ ra làm 4 loại, theo sự tương quan giữa khối thoát vị
của nhân nhầy với vòng sợi và dây chằng dọc sau:
- Phình đĩa đệm (Bulge): là sự bè rộng của đĩa đệm ra xung quanh nhưng
vẫn theo viền khớp, gây ra do yếu vòng xơ và dây chằng dọc, thường phình
cân đối làm lõm bờ trước ống sống gây cản trở lưu thông dịch não tủy.
- Lồi đĩa đệm (Protrusion): là sự phá vỡ của vòng xơ, nhân nhầy chui ra
ngoài tạo thành ổ lồi khu trú, tiếp xúc với dây chằng dọc nhưng vẫn liên tục
với tổ chức đĩa đệm gốc.


18

- Thoát vị đĩa đệm thực sự (Extrusion): là khối thoát vị đã chui qua dây
chằng dọc sau, nhưng vẫn còn dính liền với phần nhân keo nằm trước dây

chằng dọc sau.
- Thoát vị đĩa đệm có mảnh rời (Sequestration): là có một phần khối
thoát vị tách rời ra khỏi phần đĩa đệm nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di
trú đến mặt sau thân đốt sống. Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng,
nhưng đôi khi xuyên qua màng cứng gây chèn ép tủy.
Cách phân loại này liên quan chặt chẽ tới điều trị. Vì tỷ lệ bệnh nhân có
phồng, lồi đĩa đệm rất cao, đây là chỉ định của điều trị bằng sóng cao tần.
1.4.3.2. Phân loại theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống:
Rothman và Marve đã chia thoát vị đĩa đệm ra làm ba loại:
- TVĐĐ giữa (Thoát vị trung tâm): chủ yếu chèn ép tủy sống, gây bệnh
cảnh lâm sàng chèn ép tủy.
- TVĐĐ cạnh bên (Thoát vị cạnh trung tâm) chèn ép cả tủy sống và rễ
thần kinh, gây bệnh cảnh lâm sàng chèn ép rễ và tủy phối hợp.
- Thoát vị lỗ ghép (thoát vị bên): chủ yếu chèn ép rễ thần kinh, gây
bệnh cảnh chèn ép rễ. Đây là thể nằm trong chỉ định của điều trị bằng sóng
cao tần.


19

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Bao gồm các Bệnh nhân được chẩn đoán và điều đau thắt lưng thấp
bằng phương pháp đốt nhiệt nội đĩa tại khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện
Việt Đức trong thời gian từ 05/2015- 12/ 2019
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân khám tại Bệnh viện Việt Đức được khám lâm sàng và cận
lâm sàng được chẩn đoán đau thắt lưng thấp do nguyên nhân đĩa đệm (có chỉ
định điều trị bằng IDET) được mổ, được theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ.

* Chỉ định phẫu thuật ( theo Pain Physician 2008, David S. Kloth )
1. Đau dọc thắt lưng có hay không lan xuống chân điều trị nội khoa
trong vòng 6 tuần không cải thiện, đau lưng nhiều hơn chân.
2. Tiền sử có triệu chứng đau lưng thấp với đặc điểm đau khi có các
động tác làm tăng áp lực nội đĩa ( ngồi, đứng, cúi...).
3. Hình ảnh MRI: Có hình ảnh rách bao xơ đĩa đệm ở phía bên hay trung
tâm nhưng chưa có dấu hiệu thoát vị trên T2, chiều cao đĩa đệm còn ít nhất 50%.
4. Chụp đĩa đệm trong mổ thấy triệu chứng bệnh nhân đau (do tăng áp
lực nội đĩa ).
* Tiêu chuẩn loại trừ:
Chống chỉ định tuyệt đối:
1. Thoái hóa đĩa đệm nặng biểu hiện bằng giảm chiều cao đĩa trên 50%
trên phim chụp XQ, CT hoặc MRI.
2. Thoát vị đĩa đệm thể lồi hay đã rách vòng xơ kèm thoát vị.
3. Tiền sử đã can thiệp phẫu thuật trước đó tại tầng tổn thương.
4. Tiền sử đã tiến hành IDET trong vòng 6 tháng tại tầng tổn thương hay
tầng liền kề.


20

Chấn thương rễ thần kinh hoặc tổn thương rễ mãn tính.
5. Hẹp ống sống nặng hoặc phì đại dây chằng vàng nặng biểu hiện trên
phim MRI.
6. Thoái hóa đốt sống nặng ở tầng tổn thương.
7. Trượt đốt sống độ 1 ở tầng bị tổn thương hay có trượt từ độ II trở lên
của đốt sống.
8. Có thai.
9. Có bệnh về tâm thần.
Chống chỉ định tương đối:

1. Hẹp ống sống vừa phải, phình đĩa đệm.
2. Đã từng phẫu thuật vào đĩa đệm trước đây.

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu, các trường
hợp đau thắt lưng thấp do nguyên nhân đĩa đệm được điều trị bằng phương
pháp IDET.
2.2.2. Các bước tiến hành
2.2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu
Các thông tin được thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất:
+ Trực tiếp hỏi bệnh, thăm khám và đánh giá bệnh nhân trước mổ
+ Quan sát và đánh giá các hình ảnh cận lâm sàng qua phim chụp
+ Tham khảo hồ sơ bệnh án (triệu chứng, cách thức phẫu thuật…)


21

+ Kiến tập và tham gia phụ mổ
+ Trực tiếp đánh giá tình trạng bệnh nhân sau mổ: dựa vào triệu chứng lâm sàng
+ Trực tiếp khám lại bệnh nhân sau mổ bằng cách gửi thư mời bệnh nhân
đến khám laị tại Khoa Phẫu thuật cột sống, có kèm theo bộ câu hỏi chỉ dẫn
đánh giá và yêu cầu bệnh nhân gửi lại.
+ Nếu bệnh nhân không trực tiếp đến khám lại sẽ liên hệ qua điện
thoại, Email, để hỏi bệnh và đánh giá, hoặc bệnh nhân được khám tại nhà
nếu có điều kiện.
2.2.2.2. Nội dung nghiên cứu
* Các thông tin chung của bệnh nhân và tình trạng bệnh tật:
- Họ và tên
- Tuổi: để tìm hiểu lứa tuổi hay gặp nhất, tuổi trung bình

- Giới: tìm tỷ lệ giữa Nam / Nữ
- Nghề nghiệp: mô tả các nhóm có nguy cơ bị thoát vị đĩa đệm cột sống
thắt lưng - cùng và nhóm ít nguy cơ trong nghiên cứu này
- Tiền sử bệnh tật để ghi nhận các bệnh phối hợp có thể ảnh hưởng đến
kết quả điều trị
- Lí do vào viện: xem hoàn cảnh khởi phát…
* Triệu chứng lâm sàng: Như đã trình bày phần tổng quan
- Các triệu chứng cột sống:
+ Đau cột sống thắt lưng: Đau có thể khởi đầu cấp tính hoặc bán cấp rồi
tiến triển thành mạn tính. Đau lan theo khu vực rễ thần kinh thắt lưng - cùng
chi phối. Đau có đặc điểm cơ học: đau tăng lên khi ho, hắt hơi, khi ngồi, khi
đứng lâu, khi thay đổi tư thế, giảm khi được nghỉ ngơi, tăng lên lúc nửa đêm
gần sàng.
+ Dấu hiệu kích thích rễ thần kinh:
- Dấu hiệu Lassègue: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, từ từ
nâng gót chân lên khỏi mặt giường. Bình thường có thể nâng lên một góc 90


22

độ so với mặt giường, nếu đau thần kinh tọa (tùy mức độ) chỉ nâng đến một
góc nào đó đã xuất hiện đau từ mông đến mặt sau đùi và phải gấp gối lại
(Lassègue dương tính). Góc nâng càng nhỏ, mức độ đau càng nặng.
- Dấu hiệu Bấm chuông: khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng (cách
cột sống khoảng 2 cm) xuất hiện đau lan theo rễ thần kinh tương ứng.
- Dấu hiệu Valleix: dùng ngón tay ấn vào các điểm trên đường đi của dây
thần kinh tọa, xuất hiện đau tại chỗ ấn và lan theo đường đi của rễ thần kinh chi
phối. Gồm các điểm đau: điểm giữa ụ ngồi - mấu chuyển lớn, giữa nếp lằn
mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng chân.
* Triệu chứng cận lâm sàng

+ Chụp XQ qui ước:
- XQ thẳng nghiêng: Xác định trượt đốt sống, thoái hóa, gai xương,
không phải để chẩn đoán bệnh lý đĩa đệm.
- XQ chếch 3/4: Nếu nghi ngờ có gãy eo.
- XQ cúi ưỡn: Để đánh giá CSTL có mất vững không.
+ Chụp MRI (Cộng hưởng từ)
- Trên lớp cắt dọc đứng: thấy hình ảnh thoát vị, vị trí thoát vị, mức độ
thoái hóa đĩa đệm trên T2.
- Trên lớp cắt ngang: thấy hình ảnh thoát vị trung tâm, cạnh trung tâm,
thoát vị bên, có thể đánh giá chính xác vị trí của phần đĩa đệm so với ống tuỷ
và các chèn ép. Đặc biệt để xác định có rách bao xơ, vị trí rách bao xơ.
Ngoài ra còn phát hiện các tổn thương khác như: dây chằng vàng, dây
chằng dọc sau, hẹp ống sống cổ, bệnh lý thoái hoá
* Phương pháp điều trị bằng đốt nhiệt nội đĩa :
- Phương pháp ứng dụng đốt nhiệt nội đĩa để tạo hình nhân nhầy và bao
xơ trong điều trị đau thắt lưng thấp do bệnh lý đĩa đệm.


23

* Phương tiện phẫu thuật
- Màn hình tăng sáng (C-arm)
- Máy tạo sóng cao tần
- Kim đốt- đầu que đốt
* Các bước tiến hành:
+ Bệnh nhân nằm ở tư thế sấp.
+ Khảo sát cột sống của bệnh nhân dưới màn huỳnh quang ở hai tư thế
trước sau và tư thế bên. Hoặc quan sát ở góc chếch 45 để hình dung ra hình
ảnh “con chó (small dog)”: quan sát diện khớp trên và dưới, cung sau và các
thành phần gian khớp.

+ Dùng kim thăm dò để xác định đường vào đĩa đệm. Điểm vào ngoài
da cách 8-10cm so với đường giữa, đường vào sẽ là hình chiếu của vùng trên
da tới gốc tai của hình ảnh “con chó”, phía vào ở bên bao xơ lành.
+ Gây tê tại chỗ ở ngoài da và sâu trong mô mềm bằng xylocain.
+ Sử dụng kim thăm dò 17G để dẫn đường vào đĩa đệm, cảm nhận khi
kim chọc vào bao xơ thấy đàn hồi.
+ Kiểm tra trên bình diện trước sau, đầu kim phải qua đường bờ trong
cuống, tức là qua bao xơ vào trong nhân nhầy.

(Hình ảnh được thực hiện bởi Ts Đinh Ngọc Sơn và cộng sự)


24

+ Bơm thuốc cản quang để kiểm tra tính nguyên vẹn của bao xơ, quan
sát trên bình diện thẳng nghiêng thấy hình ảnh của đĩa đệm. Lúc này bệnh
nhân sẽ bị kích thích đau giống như triệu chứng lâm sàng.
+ Kim đốt được đặt vào trong lòng kim thăm sao cho đầu kim ở sâu hơn
so với đầu kim thăm 5mm (khoảng cách tối thiểu để quá trình phân chia hoạt
động bên trong nhân nhầy).
+ Kim đốt được luồn đến bên đối diện. Giới hạn đốt (khoảng cách giữa 2
chấm trên hình C-arm) sẽ bao trùm điểm tổn thương rách của bao xơ.

+ Kim đốt được nối với máy phát sóng cao tần và năng lượng được đặt
ở mức 2 (125V-52 C). Đốt nhiệt ở nhiệt độ 80oC trong vòng 2 phút.
+ Rút kim đốt và kim thăm dò.
+ Sát khuẩn vùng chọc kim bằng cồn hoặc betadin.
* Đánh giá kết quả sau can thiệp:
 Lâm sàng
Khám và đánh giá cải thiện các triệu chứng, hội chứng cột sống và hội

chứng chèn ép rễ. Có so sánh trước mổ và sau mổ.


25

o Dựa vào thang điểm VAS.
Thang điểm đánh giá đau hoặc tê được chia từ 0 đến 10 điểm. Trong đó
0 điểm là không đau/tê, 10 điểm là mức độ đau/tê nhiều nhất mà bệnh nhân có
thể nghĩ tới. Bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau/tê tại thời điểm khám bệnh
bằng khoanh tròn vào mức mà bệnh nhân thấy đúng nhất.
1. Bạn đau lưng thế nào?
0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

5

6

7

8

9

10

2. Bạn đau chân như thế nào?
0 1

2

3

4

3. Bạn thấy chân bị thắt chặt như thế nào trước mổ?
0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

6

7

8

9

10

4. Bạn cảm thấy chân tê như thế nào?
0 1

2

3

4

5

o Thang điểm Owestry
Bảng cầu hỏi về giảm chức năng cột sống thắt lưng của Oswestry
Phần hướng dẫn: Bảng câu hỏi này giúp chúng tôi đánh giá được ảnh
hưởng của đau cột sống cổ đến cuộc sống hàng ngày của BN. Đề nghị trả lời
tất cả các phần, mỗi phần chỉ đánh dấu (khoanh tròn) vào ô duy nhất phù hợp
nhất. Có thể có nhiều hơn một phương án phù hợp với tình trạng của bạn,
nhưng xin đánh dấu (khoanh tròn) vào ô thích hợp nhất ở mỗi phần.