THựC TRạNG KIểM SOáT GLUCOSE máu và một số yếu tố NGUY cơ ở BệNH NHÂN CAO TUổI đái THáO ĐƯờNG TYP 2 điều TRị NGOạI TRú tại BệNH VIệN XANH pôn

B Y T
TRNG I HC Y H NI

HONG MINH KHOA

THựC TRạNG KIểM SOáT GLUCOSE MáU
Và MộT Số YếU Tố NGUY CƠ ở BệNH NHÂN
CAO TUổI
ĐáI THáO ĐƯờNG TYP 2 ĐIềU TRị NGOạI TRú
TạI BệNH VIệN XANH PÔN

LUN VN BC S CHUYấN KHOA II


HÀ NỘI - 2017


B Y T
TRNG I HC Y H NI

HONG MINH KHOA

THựC TRạNG KIểM SOáT GLUCOSE MáU
Và MộT Số YếU Tố NGUY CƠ ở BệNH NHÂN
CAO TUổI
ĐáI THáO ĐƯờNG TYP 2 ĐIềU TRị NGOạI TRú
TạI BệNH VIệN XANH PÔN
Chuyờn ngnh: Lóo khoa
Mó s: CK. 62 72 20 30
LUN VN BC S CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc:

PGS.TS. TH KHNH H


HÀ NỘI - 2017

DANH MỤC VIẾT TẮT
ADA
BMI
BN
CT
DCCT

: American Diabetes Association (Hội đái tháo đường Hoa Kỳ)
: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
: Bệnh nhân
: Cholesterol total (Cholesterol toàn phần)
: Diabetes Control and Complication Trial
(Thử nghiệm về kiểm soát ĐTĐ và biến chứng)
ĐTĐ
: Đái tháo đường
ĐMMM
: Đường máu mao mạch
GM
: Glucose máu
HbA1c
: Hemoglobin Glycosyl hoá
HDL-C
: High density lipoprotein cholesterol
(Cholesterol của lipoprotein tỷ trọng cao)
IDF

: International Diabetes Federation (Liên đoàn đái tháo đường thế giới)
IDL
: Lipoprotein tỷ trọng trung gian (Intermediate density lipoprotein)
LDL-C
: Low density lipoprotein cholesterol
(Cholesterol của lipoprotein tỷ trọng thấp)
MLCT
: Mức lọc cầu thận
NCEP/ATPIII : National Cholesterol Education Program-Adult Treatenzymt Panel
(Chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol tại Mỹ phiên
bản III, điều trị cho người trưởng thành)
RLLP
: Rối loạn chuyển hóa lipid máu
TG
: Triglycerid
THA
: Tăng huyết áp
UCMC
: Ức chế men chuyển dạng Angiotensinogen
UKPDS
: United Kingdom Prospective Diabetes Study
(Nghiên cứu tiền cứu về ĐTĐ Anh Quốc)
VLDL-C
: Very low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng rất thấp)
WHO
: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
XN
: Xét nghiệm

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN 3
1.1. Bệnh ĐTĐ 3
1.1.1. Định nghĩa 3
1.1.2. Dịch tễ học 3
1.1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh ĐTĐ typ 2 4
1.1.4. Chẩn đoán: 5
Theo ADA (2014) [17] 5
1.1.5. Phân loại bệnh [18] 7
1.1.6. Biến chứng của bệnh[19] 7
1.1.7. Điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 [1],[3],[16],[19] 14
1.1.7.8. Nguyên tắc điều trị ĐTĐ typ 2 ở người cao tuổi 21
1.2. Kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 22
1.2.1. Tầm quan trọng của việc kiểm soát glucose máu ở BN ĐTĐ ty 2
22
1.2.2. Mục tiêu kiểm soát glucose máu 23
1.2.3. Theo dõi kiểm soát glucose máu 23
1.3. Kiểm soát một số yếu tố nguy cơ ở BN ĐTĐ typ 2 24
1.3.1. Rối loạn chuyển hóa lipid máu 24
1.3.2. Huyết áp 26
1.3.3. Béo phì và thừa cân 26
1.4. Các yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose 28
1.4.1. Tuổi và giới 28


1.4.2. Trình độ học vấn 28
1.4.3. Hút thuốc lá 28

1.4.4. Thời gian mắc bệnh 29
1.4.5. Các bệnh lý kèm theo 29
1.4.6. Chế độ ăn và tập luyện 29
1.4.7. Điều trị thuốc thường xuyên 30
1.4.8. Theo dõi glucose máu mao mạch tại nhà 30
1.6. Tình hình nghiên cứu về kiểm soát GM và các yếu tố nguy cơ 30
1.6.1. Trên thế giới 30
1.6.2. Tại Việt Nam 31

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu 34
2.1.1. Nguồn bệnh nhân 34
2.1.2. Thời gian nghiên cứu 34
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn 34
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu 35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 35
2.2.2. Cỡ mẫu 35
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 35
2.2.4. Các bước tiến hành 36
2.2.5. Chỉ số, biến số nghiên cứu 36
2.2.6. Mô tả cách thức nghiên cứu 37
2.3. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 41
2.4. Đạo đức nghiên cứu 41


CHƯƠNG 4 83
DỰ KIẾN BÀN LUẬN 83
4.1. Tuổi và giới của nhóm nghiên cứu 83

4.2. Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ 83
4.3. Chu vi vòng eo, vòng mông và chỉ số BMI 83
4.4. Đặc điểm huyết áp của nhóm đối tượng nghiên cứu 83
4.5. Đặc điểm rối loạn lipid máu của nhóm đối tượng nghiên cứu 83
4.6. Tình hình kiểm soát glucose máu: Đặc điểm kiểm soát glucose máu
lúc đói, HbA1c của đối tượng nghiên cứu. 83
4.6.1. Đặc điểm glucose máu lúc đói 83
4.6.2. Đặc điểm HbA1C 83
4.7. Nguyên nhân của kiểm soát glucose máu không tốt 83
4.7.1. Về chế độ ăn và tập luyện 83
4.7.2. Dùng thuốc hạ glucose máu 83
4.7.3. Theo dõi glucose máu 83
4.7.4. Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kiểm soát glucose máu
83
4.8. Một số yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose máu 83
4.8.1. Tuổi và giới 83
4.8.2. Trình độ học vấn 83
4.8.3. Hút thuốc lá 83
4.8.4. Chế độ ăn 83
4.8.5. Chế độ luyện tập 83
4.8.6. Thời gian phát hiện bệnh 83
4.8.7. Tuân thủ chế độ điều trị 83
4.8.8. Phác đồ dùng thuốc điều trị ĐTĐ 83
4.8.9. Các thuốc dùng kèm có ảnh hưởng đến nồng độ glucose máu 83


DỰ KIẾN KẾT LUẬN 84
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO 86
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
BẢNG 1.1. CÁC LOẠI INSULIN 19
BẢNG 1.2. MỤC TIÊU KIỂM SOÁT CÁC CHỈ SỐ CỦA BN
ĐTĐ TYP 2 23
CỦA HỘI NỘI TIẾT - ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VIỆT NAM 2013
[32] 23
BẢNG 1.3. MỤC TIÊU KIỂM SOÁT LIPID MÁU Ở BN ĐTĐ
TYP 2 THEO ADA 2014 [17]. 26
NĂM 2010, PHẠM THỊ HỒNG HOA NGHIÊN CỨU KẾT
QUẢ KIỂM SOÁT MỘT SỐ CHỈ SỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG, BIẾN CHỨNG Ở BN ĐTĐ TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI
TRÚ SAU 3 NĂM ĐIỀU TRỊ CHO THẤY: KIỂM SOÁT
GLUCOSE MÁU ĐẠT MỨC TỐT TĂNG TỪ 13,1% LÊN
34,3%, MỨC CHẤP NHẬN TĂNG TỪ 9,4% LÊN 20,7%,
MỨC KÉM GIẢM TỪ 77,6% XUỐNG 45,7%, NỒNG ĐỘ
HBA1C ĐẠT MỨC TỐT TĂNG TỪ 28,6% LÊN 56,5%, MỨC
CHẤP NHẬN TĂNG TỪ 23,3% LÊN 24,6%, MỨC KÉM
GIẢM TỪ 48,2% XUỐNG 18,8% [43]. 32
NĂM 2010, NGUYỄN THỊ THÚY HẰNG NGHIÊN CỨU
RLLP VÀ TÌNH HÌNH KIỂM SOÁT GM LÚC ĐÓI Ở BN
ĐTĐ TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN XANH
PÔN. KIỂM SOÁT GM LÚC ĐÓI ĐẠT MỨC TỐT 18,5%,
MỨC CHẤP NHẬN 17,0% VÀ MỨC KÉM LÀ 64,5%, HBA1C


ĐẠT MỨC TỐT 15,5%, MỨC CHẤP NHẬN LÀ 18,5% VÀ
MỨC KÉM LÀ 66,0% [44]. 32
BẢNG 2.1. ĐÁNH GIÁ BMI THEO TIÊU CHUẨN PHÂN

LOẠI CỦA HIỆP HỘI ĐTĐ CHÂU Á-THÁI BÌNH DƯƠNG 37


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính mang
tính chất xã hội trên toàn thế giới cũng như Việt Nam. Trong những năm
gần đây ĐTĐ là một trong ba bệnh không lây (Ung thư, Tim mạch, ĐTĐ) phát
triển nhanh nhất, bệnh được xem là đại dịch ở các nước đang phát triển [1].
Thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2013 cho
thấy có 382 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và ước tính sẽ gia tăng đến 592 triệu
người vào năm 2035 [2]. Điều đáng lo ngại là trên thế giới mỗi năm có
khoảng 3,2 triệu người chết vì bệnh ĐTĐ trong đó có khoảng 80% biến chứng
tim mạch đặc biệt ở ĐTĐ typ 2 vì bệnh thường được phát hiện muộn [2].
Các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân (BN) ĐTĐ typ 2 chịu ảnh hưởng
của các yếu tố như kiểm soát glucose máu (GM), rối loạn chuyển hóa lipid máu
(RLLP), tăng huyết áp (THA) … Chính vì vậy nếu kiểm soát đồng thời GM và
các yếu tố nguy cơ thì các biến chứng tim mạch sẽ giảm 50% ở BN ĐTĐ typ 2
[3],[4]. Trong các yếu tố này, tăng GM được coi là nguyên nhân chính dẫn tới
RLLP và THA. Tuy nhiên, việc quản lý BN ĐTĐ điều trị ngoại trú vẫn còn là
một vấn đề khó kiểm soát chung ở trên thế giới cũng như Việt Nam. Theo thống
kê của một số nghiên cứu, tỷ lệ kiểm soát tốt GM ở nhiều nước còn thấp, tỷ lệ
kiểm soát kém GM ở Mỹ là 64% BN ĐTĐ typ 2, ở Châu Âu là 69% [4] và theo
Diabetes Care Việt Nam năm 2003 thì có tới 70% BN ĐTĐ typ 2 kiểm soát
kém GM [5].
Ở Mỹ hàng năm có tới 80% người mù mới do ĐTĐ, 50% BN suy thận
giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ, khoảng 60% BN ĐTĐ typ 2 có kèm
THA. Bệnh lý động mạch chi dưới, bệnh lý thần kinh gia tăng kết hợp tình
trạng nhiễm trùng khiến trên 50% số BN cắt cụt chân là hậu quả của vết loét

bàn chân biến chứng của bệnh ĐTĐ [6]. Ngân sách chi phí cho việc điều trị
bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng rõ rệt.
Theo UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) đã kết luận
kiểm soát GM chặt chẽ trên BN ĐTĐ typ 2 bằng kết hợp nhiều phương pháp


2
làm giảm tỷ lệ tử vong và mức độ tàn phế tới 60-70% [7]. Nhiều nghiên cứu
đã chỉ ra rằng BN ĐTĐ nếu được quản lý tốt sẽ giảm đáng kể các biến chứng
và tỷ lệ tử vong [4],[6],[8], [9]. Một số nước trên thế giới đã quản lý BN ĐTĐ
theo mô hình Hội BN ĐTĐ, Câu lạc bộ BN ĐTĐ, Phòng giáo dục tư vấn,
giáo dục BN ĐTĐ tại bệnh viện và cộng đồng. Các hình thức này đạt kết quả tốt,
phát hiện sớm bệnh ĐTĐ, giảm thiểu được các biến chứng, nâng cao chất lượng
cuộc sống cho người bệnh, giảm chi phí điều trị [10].
Đối với BN ĐTĐ cao tuổi, do những thay đổi đặc biệt về sinh lý và bệnh
lý của người cao tuổi, ngoài bệnh ĐTĐ còn có thể mắc thêm nhiều bệnh khác.
Thực tế, ở BN ĐTĐ cao tuổi tỷ lệ sa sút trí tuệ tăng cao hơn so với BN không
mắc ĐTĐ [11]. Các yếu tố đó ảnh hưởng đến kiểm soát GM và các yếu tố
nguy cơ, do vậy kiểm soát GM khó khăn hơn.
Vì vậy, vấn đề được đặt ra làm thế nào nhằm giảm thiểu tỷ lệ biến chứng
và tử vong ở BN ĐTĐ. Việc quản lý BN ĐTĐ là rất quan trọng, bao gồm:
kiểm soát chặt GM, HbA1c và một số yếu tố nguy cơ, đặc biệt là THA và
RLLP [9].
Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn là bệnh viện cấp I của Thủ đô Hà Nội,
hiện đang quản lý hơn 3000 BN ĐTĐ typ 2, trong đó BN cao tuổi chiếm trên
70%. Để tăng cường hơn nữa hiệu quả trong công tác điều trị ĐTĐ và hạn chế
các biến chứng của bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2
mục tiêu:
1. Nhận xét tình hình kiểm soát glucose máu và một số yếu tố nguy cơ ở
bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại

Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn.
2. Khảo sát một số mối liên quan đến kiểm soát glucose máu và các yếu
tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh ĐTĐ
1.1.1. Định nghĩa
Năm 2003, các chuyên gia thuộc Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh
ĐTĐ Hoa Kỳ đã đưa ra định nghĩa bệnh ĐTĐ như sau:
“Đái tháo đường là một nhóm bệnh chuyển hóa với đặc trưng tăng
glucose máu. Glucose máu gia tăng do sự tiết insulin bị thiếu hụt hoặc do
insulin tác dụng kém hoặc do cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong đái
tháo đường dẫn đến những thương tổn, rối loạn chức năng và suy yếu nhiều
cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [6].
1.1.2. Dịch tễ học
Bệnh ĐTĐ có xu hướng gia tăng không ngừng trong suốt nhiều năm qua,
đặc biệt là ĐTĐ typ 2, chiếm trên 90%, tại bất kỳ quốc gia giàu hay nghèo
trên toàn thế giới [9]. Khoảng 80% BN ĐTĐ sống tại các nước có thu nhập từ
thấp cho đến trung bình. Việt Nam là một trong những quốc gia thuộc khu
vực Tây Thái Bình Dương, là vùng có tốc độ ĐTĐ tăng nhanh nhất trên thế
giới với ước tính năm 2013 khoảng 3,2 triệu người mắc bệnh, chiếm tỷ lệ
5,37% [10]. ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 6 ở Mỹ, là
nguyên nhân tử vong của 18% các trường hợp tử vong trên 25 tuổi và là
nguyên nhân hàng đầu dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối, mù lòa và cắt cụt
chân không do chấn thương [6].
Ở Việt Nam, thống kê ở một số các bệnh viện lớn cho thấy ĐTĐ là bệnh

thường gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh nội tiết. Theo
Trần Đức Thọ, Nguyễn Huy Cường tỷ lệ ĐTĐ người > 15 tuổi tại Hà Nội
năm 2002 là 2,42% [12]. Điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ của Tạ Văn Bình
Bệnh viện Nội Tiết năm 2001 tại 4 thành phố lớn (Hà Nội, Hải Phòng, Đà


4
Nẵng, Thành phố Hồ Chí Minh) ở tuổi 30-64 tuổi, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 4%,
rối loạn dung nạp glucose là 5,1%. Điều tra năm 2002-2003 cho thấy tỷ lệ
ĐTĐ chung cả nước là 2,7%. Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở vùng cao chiếm 2,1%, trung
du là 2,2%, vùng đồng bằng ven biển là 2,7%, khu đô thị và khu công nghiệp
là 4.4% [14]. Năm 2010 ở nhóm tuổi 20-79, có 1,646,600 người mắc ĐTĐ
trên toàn quốc, trong đó nhóm tuổi 60-79 có 707,000 người [13]

Theo kết quả điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ năm 2012 do Bệnh viện Nội
tiết Trung ương tiến hành, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng
thành là 5.42%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng lên tới 63.6%.
Kết quả từ một nghiên cứu quan sát cắt ngang về sự kiểm soát bệnh ĐTĐ ở BN
được tiến hành năm 2010 tại TPHCM cũng cho thấy, cứ 10 BN bệnh nhân được
chẩn đoán mắc bệnh thì có 6 người đã có biến chứng ĐTĐ [14].
1.1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh ĐTĐ typ 2
Tình trạng kháng Insulin có thể được thấy ở hầu hết các BN ĐTĐ typ 2
và tăng GM xảy ra khi khả năng bài xuất Insulin của các tế bào beta của tụy


5
không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa. Tình trạng kháng Insulin được
cho là vẫn tương đối ổn định ở những người trưởng thành không có tình trạng
tăng cân [15].
Thiếu hụt Insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng Insulin

máu nhằm để bù trừ cho tình trạng kháng Insulin.
Suy tế bào beta xảy ra trong suốt cuộc đời của hầu hết các BN ĐTĐ typ 2,
dẫn tới biểu hiện tiến triển của bệnh và theo thời gian BN sẽ cần phải điều trị
phối hợp thuốc, thậm chí có thể bao gồm cả điều trị bằng Insulin. Thiếu hụt
Insulin bao gồm tình trạng khiếm khuyết khởi đầu trong tiết Insulin là tình
trạng mất phóng thích Insulin pha đầu và mất dạng tiết dao động của Insulin.
Tăng GM tham gia vào quá trình gây suy giảm chức năng tế bào beta và được
biết dưới tên gọi “ngộ độc glucose” [16].
Tăng mạn tính các acid béo tự do, một đặc trưng khác của ĐTĐ typ 2,
có thể góp phần làm giảm Insulin và gây hiện tượng chết tế bào đảo tụy theo
chương trình. Các thay đổi mô bệnh học trong đảo Langerhans ở BN ĐTĐ typ 2
lâu ngày bao gồm tình trạng tích tụ amyloid và giảm số lượng các tế bào beta
sản xuất Insulin [15].
Yếu tố di truyền có vai trò gây tình trạng kháng Insulin, nhưng có lẽ chỉ
giải thích cho 50% rối loạn chuyển hóa. Béo phì nhất là béo bụng (tăng mỡ
tạng), tuổi cao, và không hoạt động thể lực tham gia một cách có ý nghĩa vào
tình trạng kháng Insulin [15].
1.1.4. Chẩn đoán:
 Theo ADA (2014) [17]
- Một mẫu glucose huyết tương ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) hoặc
- Glucose huyết tương đói ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) hoặc
- Glucose huyết tương 2 giờ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) trong nghiệm
pháp dung nạp glucose hoặc
- HbA1c ≥ 6,5% (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp)


6
 Theo tiêu chuẩn của WHO 1999 (Vận dụng phù hợp với điều kiện Việt
Nam), dựa vào một trong 3 tiêu chí sau:
- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmo/l (≥ 126 mg/dl).

- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmo/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ
sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống.
- Có các triệu chứng của ĐTĐ (Lâm sàng); mức glucose huyết tương ở
thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmo/l (200mg/dl).
Những điểm cần lưu ý:
- Nếu chẩn đoán dựa vào GM lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp
tăng GM bằng đường uống, thì phải làm 2 lần vào 2 ngày khác nhau.
- Có những trường hợp được chẩn đoán ĐTĐ nhưng lại có GM lúc đói
bình thường. Trong những trường hợp đặc biệt này phải ghi rõ chẩn đoán
bằng phương pháp nào.
 Chẩn đoán sớm ĐTĐ type 2: Đối tượng có yếu tố nguy cơ để sàng lọc
bệnh ĐTĐ type 2: Tuổi ≥ 45 và có một trong các yếu tố nguy cơ sau:
- BMI ≥ 23.
- Huyết áp > 130/85 mmHg
- Trong gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ ở thế hệ cận kề (Bố, mẹ, anh,
chị, em ruột, con ruột)
- Tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền ĐTĐ (suy
giảm dung nạp GM lúc đói, rối loạn dung nạp glucose).
- Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (ĐTĐ thai kỳ, sinh con to - nặng >
3600 gam, sảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu).
 Chẩn đoán tiền ĐTĐ:
- Rối loạn dung nạp glucose (IFG), nếu mức GM lúc đói (Sau ăn 8 giờ)
từ 6,1 mmo/l (110 mg/dl) đến 6,9 mmo/l (125 mg/dl) và lượng GM ở thời
điểm 2 giờ của nghiệm pháp tăng GM < 7,8 mmo/l (< 140 mg/dl).


7
1.1.5. Phân loại bệnh [18]
1.1.5.1. Đái tháo đường typ 1
Phá hủy tế bào β tụy, thiếu hoàn toàn insulin gặp trẻ em, 10% người lớn

LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults).
1.1.5.2. Đái tháo đường typ 2
Rối loạn tiết tế bào β tụy, kháng insulin (90% người lớn).
1.1.5.3. Đái tháo đường thai kỳ
Rối loạn tiết tế bào β tụy, kháng insulin khi mang thai.
1.1.5.4. Các thể đặc biệt khác
•

Thiếu hụt chức năng tế bào β tụy do di truyền (MODY)

•

Bệnh lý tụy ngoại tiết

•

Bệnh nội tiết

•

Thuốc hoặc hóa chất

•

Thể hiếm gặp khác

1.1.6. Biến chứng của bệnh[19]
1.1.6.1. Biến chứng cấp tính
 Hôn mê nhiễm toan ceton: là biến chứng cấp tính của ĐTĐ có nguy
cơ tử vong cao. Nguyên nhân chính là do tăng hormon gây tăng GM và thiếu

hụt Insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, giảm chuyển hóa glucose, tăng
ly giải lipid tăng tổng hợp các thể ceton gây toan ceton. Hậu quả cuối cùng
dẫn tới tình trạng lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mất nước điện giải, toan
chuyển hóa.
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: là do tình trạng GM tăng rất cao, mất
nước nặng do tăng đường niệu và lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mất
nước. Khi áp lực thẩm thấu > 320-340 mOsm/kg, nước sẽ bị kéo ra khỏi các
Neron hệ thần kinh trung ương gây ra tình trạng lú lẫn, hôn mê.


8

 Hạ glucose máu
Hạ GM là một trong những biến chứng cấp tính rất nguy hiểm ở BN
ĐTĐ, nếu không phát hiện và điều trị kịp thời dẫn đến tử vong nhanh chóng.
Ở BN cao tuổi và có bệnh tim mạch từ trước, biến chứng này góp phần làm
tăng tỷ lệ tử vong. Các BN ĐTĐ thường có hạ GM nhiều lần do ngưỡng của
hạ GM cũng thấp hơn do cơ chế hormone điều hòa ngược [6].
BN ĐTĐ nhiều năm thì hệ thống hormone điều hòa GM và các triệu
chứng báo động của hệ thống thần kinh tự động giảm đi. Đây là nguyên nhân
để các triệu chứng thần kinh do thiếu glucose ở mô trở thành triệu chứng biểu
hiện lâm sàng đầu tiên. Một vài thuốc cũng có khả năng gây hạ GM hoặc làm
mờ đi các triệu chứng sớm của hạ GM.
Hạ GM khi GM < 70 mg/dl (3,9 mmol/l) [6].
Các yếu tố nguy cơ làm hạ glucose máu ở bệnh nhân cao tuổi đái tháo
đường typ 2 .
- Dùng thuốc quá liều
- Kiểm soát GM quá chặt chẽ
- Bệnh lý thần kinh tự động
- Hạ GM không nhận biết được

- Bệnh thận giai đoạn cuối
- Bệnh gan
- Suy dinh dưỡng
- Uống rượu mà không ăn
- Thay đổi bữa ăn mà không thay đổi liều thuốc
- Theo dõi GM không đầy đủ.
1.1.6.2. Biến chứng mạn tính bệnh ĐTĐ


9
Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ typ 2 được chia thành 2 nhóm
chính: biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ [20].
Biến chứng mãn tính đều có thể gặp ở cả ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2, tuy nhiên
có những loại biến chứng hay gặp ở thể loại ĐTĐ này hơn thể loại ĐTĐ kia
 Biến chứng vi mạch: bao gồm biến chứng mắt do ĐTĐ và biến chứng
thận. Cơ chế là dày màng đáy các vi mạch và gây dễ vỡ thành mạch vì
vậy làm chậm dòng chảy các mạch máu gây tăng tính thấm mao mạch.
Biến chứng mắt do ĐTĐ: biến chứng võng mạc
a. Biến chứng võng mạc
- Thường xuất hiện 5 năm sau ĐTĐ typ 1 và ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ
typ 2
- Tiến triển âm thầm, khi phát hiện thị lực giảm thì bệnh đã nặng, chia làm
3 giai đoạn:
+ Bệnh võng mạc chưa tăng sinh (viêm võng mạc tổn thương nền): là
giai đoạn sớm của biểu hiện ở võng

mạc do ĐTĐ, các đặc điểm bao

gồm: giãn tĩnh mạch nhỏ, có các vi phình mạch, xuất huyết hình chấm, phù nề
võng mạc, tổn thương hoàng điểm có thể dẫn tới mù.

+ Bệnh võng mạc tiền tăng sinh: giãn tĩnh mạch, xuất tiết bông, thiếu
máu võng mạc chu biên, biến đổi vi mạch vùng hậu cực, xuất huyết rộng
trong võng mạc.
+ Bệnh võng mạc tăng sinh: do tăng sinh các mao mạch, tổ chức xơ tại
võng mạc gây tắc các mạch máu nhỏ gây thiếu ôxy tại võng mạc, kích thích
phát triển các tân mạch trước võng mạc, các tân mạch trước điểm vàng, gây
xuất tiết trong dịch kính, bong võng mạc co kéo, hậu quả cuối cùng là mù.
- Điều trị laser từng vùng hoặc toàn bộ võng mạc càng sớm càng tốt đặc
biệt khi soi đáy mắt có tân mạch, vi phình mạch, xuất huyết, phù dát.
b. Đục thủy tinh thể:


10
- Cơ chế: tăng glucose dẫn đến tăng tạo sorbitol thay đổi tính thẩm thấu
thủy tinh thể, xơ hóa thủy tinh thể gây đục thủy tinh thể.
- Có 2 thể:
+ Thể dưới vỏ: tiến triển nhanh cả 2 mắt, tạo hình ảnh bông tuyết dưới
vỏ thủy tinh thể.
+ Thể lão hóa: thường gặp ở người lớn, ở nhân thủy tinh thể.
c. Glaucoma: xảy ra ở 6% bệnh nhân ĐTĐ, thường là glaucoma góc mở,
góc đóng ít gặp, gặp trong trường hợp có tân mạch ở mống mắt.
Biến chứng thận do ĐTĐ:
- Bệnh cầu thận ĐTĐ:
+ Có 2 dạng: xơ hóa ổ hoặc lan tỏa hoặc phối hợp cả hai
+ Cơ chế dày màng đáy mao mạch cầu thận và lắng đọng glycoprotein ở
trung mạc
+ Tổn thương thận sẽ nặng lên khi có các bệnh phối hợp như NKTN tái
phát, viêm thận kẽ…
+ Tiến triển qua các giai đoạn: giai đoạn đầu im lặng, tăng MLCT
- Albumin niệu vi thế 30-300mg/ng

- Albunieu đại thế > 500mg/ng, có thể có HCTH kèm theo
(Kimmelstiel - Wilson )
- Giai đoạn cuối là suy thận
- Các biến chứng khác: viêm hoại tử đài bể thận và tổn thương thận mất
bù sau tiêm thuốc cản quang.
 Biến chứng mạch máu lớn: xơ vữa ĐM sớm, lan rộng ảnh hưởng đến
các mạch máu ở xa
- Bệnh lý mạch vành: tăng gấp 2-3 lần người không ĐTĐ


11
+ Triệu chứng: cơn đau thắt ngực điển hình hoặc chỉ biểu hiện trên điện
tâm đồ
+ NMCT điển hình hoặc tình cờ khi thấy NMCT cũ trên điện tim đồ
+ Điều trị: chụp mạch vành đặt stent hoặc mổ làm cầu nối chủ - vành
+ Phòng bệnh: kiểm soát HA < 130/80, kiểm soát chặt GM, điều trị RLLP,
ngừng hút thuốc lá, điều trị bằng

aspirin 75-162 mg/ngày

- THA: thường gặp ở ĐTĐ typ 2 (50%) > ĐTĐ typ 1 (30%)
- TBMMN: TBMN thoáng qua, xuất huyết não, nhồi máu não
- Bệnh mạch máu ngoại biên:
+ Viêm ĐM chi dưới: đau cách hồi, đau chân ở tư thế nằm, chân lạnh tím ở
phần chi dưới và ngón chân, mạch chi dưới yếu hoặc mất, teo cơ liên đốt.
Chẩn đoán xác định bằng cách chụp mạch chi dưới hoặc siêu âm Dopller
+ Hoại tử: có 2 dạng, hoại tử khô ngọn chi không kèm theo nhiễm khuẩn,
tiên lượng tốt, còn hoại tử ướt có viêm nhiễm kèm theo, tiên lượng xấu
 Biến chứng thần kinh:
Cơ chế là chuyển hóa glucose theo con đường polyol gây tích tụ

sorbitol tại các dây thần kinh, giảm myoinosytol là năng lượng chính của sợi
dây thần kinh, thiếu máu nuôi dưỡng thần kinh
a.Viêm đa dây thần kinh ngoại biên: hay gặp nhất
- Có tính chất đối xứng, thường bị ở chi dưới
- RL cảm giác: dị cảm, kiến bò, tê bì, tăng cảm giác và đau, đau thường
ở sâu, rất dữ dội và tăng về đêm nhưng thường chỉ kéo dài vài tháng tới vài
năm rồi tự khỏi. Giai đoạn sau mất cảm giác
- Giảm phân xạ gân xương chi dưới
- Teo cơ, rối loạn vận động.


12
- Thiểu dưỡng và loét da gây bàn chân charcot.
b. Bệnh lý đơn dây thần kinh:
- Viêm một dây thần kinh: liệt hoặc yếu xảy ra đột ngột tại vùng chi
phối bởi một dây thần kinh, liệt có hồi phục sau 6-8 tuần.
- Teo cơ do ĐTĐ: đau và yếu các cơ đùi 2 bên, tiếp theo là gầy sút và
teo cơ. Tiên lượng thường tốt phục hồi sau vài tháng trường hợp nặng gây suy
kiệt chỉ hồi phục một phần
c. Bệnh thần kinh tự chủ:
- Tim mạch: rối loạn nhịp tim, mạch nhanh liên tục, hạ HA tư thế,
NMCT không triệu chứng
- Tiêu hóa: ỉa lỏng, táo bón, buồn nôn, đầy bụng
- Tiết niệu - sinh dục: đờ bang quang, bất lực ở nam giới
- Da: rối loạn bài tiết mồ hôi gây khô da, teo da
- Mắt: rối loạn điều tiết đồng tử
 Biến chứng xương và khớp:
- Bàn tay người ĐTĐ trẻ tuổi:
+ Tay cứng dần do co kéo da ở phía trên khớp
+ Thường gặp ở ĐTĐ typ 1 sau khi bị bệnh khoảng 5-6 năm

+ Nguyên nhân do biến đổi (glucose hóa) các collagen và các protein
khác ở mô liên kết
- Gãy Dupuytren: các cân ở gan bàn tay dày thành nốt, gây biến dạng
như vuốt thú.
- Mất chất khoáng xương.
 Bàn chân người ĐTĐ:


13
- Là biến chứng hay gặp và là nguyên nhân dẫn tới cắt cụt và tỷ lệ tử
vong cao ở BN ĐTĐ.
- Cơ chế, phối hợp 3 yếu tố: biến chứng thần kinh ngoại vi, bệnh lý mạch
máu ngoại vi và nhiễm trùng.
- Vị trí tổn thương:
+ Ngón chân, ô mô ngón bị mất cảm giác, đặc biệt những ngón bị biến dạng/
hoặc thiếu máu.
+ Ngón chân dễ bị chấn thương, dễ hình thành những cục chai hay ổ loét
nhiễm trùng và hoại thư.
+ Tổn thương thần kinh gây giảm tiết mồ hôi và khô da, làm da người bệnh
dễ nứt nẻ, loét và hoại tử.
- Phân độ bàn chân theo Wagner và Meggit:
+ Độ 0: không có tổn thương nhưng có các yếu tố nguy cơ như các chai chân.
+ Độ 1: loét nông ở những nơi chịu sự tỳ đè lớn (mô út, mô cái, gót chân).
+ Độ 2: loét sâu có nhiễm trùng tại chỗ, có tổn thương thần kinh nhưng chưa
có tổn thương xương.
+ Độ 3: có viêm mô tế bào, đôi khi hình thành ổ áp xe, có thể có viêm xương.
+ Độ 4: hoại tử ngón phần trước của bàn chân hoặc gót chân.
+ Độ 5: hoại tử nặng rộng và sâu của bàn chân.
 Biến chứng nhiễm trùng: hay gặp
- Da, niêm mạc: mụn nhọt, viêm cơ, hậu bối, viêm lợi, viêm mủ chân rặng

gây rụng răng.
- Phổi: lao phổi hay gặp nhất, viêm phổi, áp xe phổi.
- Tiết niệu, sinh dục: nặng khi phối hợp biến chứng thần kinh thực vật bàng quang.
+ Viêm bang quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến


14
+ Viêm đài bể thận cấp -> mạn -> suy thận.
+ Đái buốt, đáu dắt, ngứa bộ phận sinh dục ngoài.
1.1.7. Điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 [1],[3],[16],[19]
1.1.7.1. Mục đích điều trị
- Giảm các tri`ệu chứng lâm sàng, đạt mục tiêu kiểm soát GM.
- Đạt cân nặng lý tưởng (giảm cân đối với ĐTĐ typ 2 béo phì).
- Làm chậm xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính.
- Giúp BN có cuộc sống gần như người bình thường.
1.1.7.2. Nguyên tắc
- Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập
thể lực, dinh dưỡng và thay đổi lối sống [17].
- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba điều trị
bệnh đái tháo đường.
- Phải phối hợp điều trị hạ GM, điều chỉnh các RLLP, duy trì số đo
huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu...
- Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính,
bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật...).
1.1.7.3. Điều trị bằng chế độ ăn
Chế độ ăn là nền tảng cơ bản của điều trị bệnh ĐTĐ. Không thể điều trị
bệnh ĐTĐ typ 2 có hiệu quả nếu không thực hiện tốt chế độ ăn hợp lý, cung
cấp đầy đủ các thành phần thức ăn và lượng calori đảm bảo cho cân nặng ổn
định, phù hợp. Chế độ ăn còn ảnh hưởng đến các yếu tố nguy cơ tim mạch
như: THA, RLLP và béo phì. Khi áp dụng chế độ ăn cần phù hợp với từng BN

và phải thoả mãn một số yếu tố cơ bản sau [16]:
- Đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, muối khoáng và nước với
khối lượng hợp lý.


15
- Duy trì cân nặng ở mức lý tưởng hoặc giảm cân đến mức hợp lý. Cân
nặng lý tưởng được tính theo công thức:
Cân nặng lý tưởng = (Chiều cao)2 × 22
- Phân bố bữa ăn: 3 bữa chính, hoặc 3 bữa chính và 2 bữa phụ (nếu
tiêm nhiều mũi insulin). Ăn một bữa trước khi đi ngủ nếu tiêm mũi insulin
trước khi đi ngủ nhằm tránh hạ GM ban đêm.
- Duy trì hoạt động thể lực bình thường hàng ngày.
- Không làm thay đổi các yếu tố nguy cơ như: RLLP, THA, suy thận…
1.1.7.4. Hoạt động thể lực và luyện tập
Hoạt động thể lực và luyện tập đóng vai trò rất quan trọng trong điều
trị ĐTĐ typ 2. Hoạt động thể lực làm tăng độ nhạy cảm của insulin, nhờ đó
cải thiện kiểm soát mức glucose và có thể làm giảm cân [28]. Nếu tập đều
đặn 30-45 phút mỗi ngày có thể giúp cải thiện việc kiểm soát GM tốt trong
thời gian dài. BN nên chọn các môn thể dục, thể thao phù hợp với điều kiện
kinh tế và tình trạng bệnh. BN nên luyện tập tăng dần cho đến khi đạt thời
gian ít nhất là 30 phút/ngày và 5 ngày/tuần. (Khi glucose máu lúc đói < 5,0
mmol/l và > 14,0 mmol/l thì không nên luyện tập) [19].
1.1.7.5. Các thuốc viên điều trị ĐTĐ typ 2
Theo khuyến cáo của TCYTTG 2002, IDF 2005: nên điều trị bằng
thuốc khi chế độ ăn và luyện tập không giúp người bệnh đạt được mục tiêu
điều trị [11],[2]. Tuỳ thuộc vào nồng độ GM, cân nặng của BN và tình trạng
các biến chứng cấp tính để lựa chọn phác đồ đơn trị liệu hay phối hợp [6].
 Thuốc kích thích tiết insulin nhóm sulfonylurea:
- Các chế phẩm:

+ Thế hệ 1: Tolbutamid, Chlorpropamid… Thuốc có độc tính cao với
thận nên hiện nay không còn sử dụng trên lâm sàng.