NGHIÊN cứu mối LIÊN QUAN GIữA đặc điểm lâm SàNG, HìNH ảNH học và điện SINH lý dẫn TRUYềN THầN KINH TRÊN BệNH ĐAU THầN KINH HÔNG DO THOáT vị đĩa đệm

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BI TH NGA

NGHIÊN CứU MốI LIÊN QUAN GIữA ĐặC ĐIểM LÂM
SàNG,
HìNH ảNH HọC Và ĐIệN SINH Lý DẫN TRUYềN
THầN KINH TRÊN BệNH ĐAU THầN KINH HÔNG DO
THOáT Vị ĐĩA ĐệM

CNG LUN VN THC S Y HC


H Ni- 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BI TH NGA

NGHIÊN CứU MốI LIÊN QUAN GIữA ĐặC ĐIểM LÂM
SàNG,
HìNH ảNH HọC Và ĐIệN SINH Lý DẫN TRUYềN
THầN KINH TRÊN BệNH ĐAU THầN KINH HÔNG DO
THOáT Vị ĐĩA ĐệM

Chuyờn ngnh : Thn kinh
Mó s

: 60720147

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn:
PGS.TS Nguyn Vn Liu


Hà Nội- 2017
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CHT

: Cộng hưởng từ

DML

: Thời gian tiềm ngoại vi ( Distal Motor Latency)

ĐTKH

: Đau thần kinh hônh

F- fre

: Tần số sóng F (F wave frequency)

F mean

: Thời gian tiềm trung binhg sóng F

F min

: Thời gian tiềm ngắn nhất song F

MA

: Biên độ song vận động (Motor Amplitude)

MCV

: Tốc độ dẫn truyền vận động
(Motor Conduction Velocity)

TVĐĐ

: Thoát vị đĩa đệm


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau thần kinh hông (ĐTKH) là bệnh lý thường gặp trong lĩnh vực thần
kinh và nội khoa[1]. ĐTKH là bệnh lý khá phổ biến ở Việt Nam cũng như
mọi nơi trên thế giới. Bệnh do nhiều nguyên nhân, trong đó thoát vị đĩa đệm
cột sống thắt lưng (TVĐĐCSTL) là nguyên nhân hay gặp nhất trên lâm sàng.
Qua nghiên cứu ở Hoa Kỳ, Lehric J.R thấy 1/3 dân số trưởng thành có thoát
vị đĩa đệm cột sống, trong đó có 2/3 là thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng[2],
[3].Theo tác giả Nguyễn Văn Chương có tới 80% bệnh nhân ở lứa tuổi lao
động có hội chứng thắt lưng hông là do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng[4],
theo Lambert (1960) tỷ lệ này là 63%[3],[5].
ĐTKH do thoát vị đĩa đệm CSTL đã ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống
của người bệnh bao gồm những rối loạn về chức năng vận động, cảm giác,
dinh dưỡng và thực vật ở vùng rễ thần kinh chi phối. TVĐĐCSTL có xu
hướng dễ tái phát và tiến triển nặng hơn, nếu không được điều trị kịp thời và
đúng phương pháp[6],[7].
TVĐĐCSTL thường gặp ở lứa tuổi lao động từ 20 đến 50 tuổi[8]. Do ở vị
trí chuyển tiếp, chịu tải và chuyển động nên đĩa đệm L4-L5, L5-S1 là nơi dễ
xảy ra thoát vị nhất[9],[10]. Đĩa đệm cột sống thắt lưng khi thoát vị ra khỏi vị
trí sinh lý nằm giữa các khoang liên đốt sẽ gây ra xung đột đĩa-rễ, làm tổn
thương rễ dây thần kinh.
Hiện nay chụp cộng hưởng từ CSTL (MRI-maganetic resonance imaging) đã
cho những hình ảnh rõ nét về đĩa đệm thoát vị, mức độ chèn ép thần kinh, các
tổn chức phần mềm kế cận[11],[10]. Tuy nhiên điều này chưa đủ khi đánh giá
mức độ tổn thương chức năng của rễ thần kinh đó.
Trên lâm sàng để đánh giá tổn thương chức năng của rễ, dây thần kinh dựa
vào các triệu chứng: rối loạn cảm giác, vận động, phản xạ, dinh dưỡng thực


7

vật[12],[7]. Việc đo dẫn truyền dây thần kinh, ghi điện thế kích thích đã được
ứng dụng rất nhiều vào thực hành lâm sàng, góp phần chẩn đoán, tiên lượng
và theo dõi tiến triển của bệnh. Kết hợp giữa lâm sàng và chẩn đoán điện thần
kinh bằng các kỹ thuật đo tốc độ dẫn truyền thần kinh, thời gian tiềm vận
động, sóng F, phản xạ H nhằm sớm phát hiện những giai đoạn và định khu
được các rễ thần kinh tổn thương để xác định các hướng điều trị phù hợp
nhất[13],[5],[14],[15].
Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về chẩn đoán, điều trị thoát vị đĩa đệm và
một số nghiên cứu điện sinh lý ở bệnh nhân đau thần kinh hông do thoát vị
đĩa đệm cột sống thắt lưng[16],[17],[13],[18]. Tuy nhiên vẫn cần tiếp tục có
những nghiên cứu để hiểu đầy đủ hơn, đặc biệt là mối liên quan của các chỉ số
điện sinh lý dẫn truyền thần kinh chi dưới với lâm sàng, giai đoạn và mức độ
ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Chính vì vậy, chúng tôi tiến
hành đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh
cộng hưởng từ và điện cơ đồ ở bệnh nhân đau thần kinh hông do thoát vị
đĩa đệm cột sống thắt lưng”.
Mục tiêu nghiên cứu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ của bệnh nhân đau
thần kinh hông do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

2.

Nhận xét một số chỉ số dẫn truyền thần kinh chi dưới và mối liên
quan với lâm sàng và hình ảnh học ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột
sống thắt lưng.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
I.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU THẦN KINH HÔNG TO[19], [20]
Dây thần kinh hông to (dây thần kinh ngồi, dây thần kinh tọa) là một dây
to và dài nhất trong cơ thể người được tạo nên bởi thân thắt lưng cùng (do
một phần ngành trước rễ thần kinh IV và toàn bộ ngành trước rễ thắt lưng V)
và ngành trước của các rễ cùng I, II, III.
Dây thần kinh hông sau khi ở chậu hông chạy ra, nằm dưới cơ tháp,
giữa cơ mông to ở phía sau và các cơ sinh đôi, cơ xương đùi, cơ bịt ở phía
trước. Sau đó dây hông to chạy chính giữa đùi sau xuống kheo chân chia
làm hai ngành:
- Dây thần kinh hông khoeo ngoài (thần kinh mác, vận động các cơ duỗi
ngón chân và gấp bàn chân gồm các cơ ở cẳng chân trước ngoài, cơ mu chân)
và là dây cảm giác của cẳng chân trước ngoài, mắt cá ngoài, mu bàn chân.
- Dây thần kinh hông khoeo trong (dây thần kinh chày: vận động các cơ
gấp ngón chân, duỗi bàn chân ở cẳng chân sau, gan chân và là dây cảm giác
của cẳng chân sau, gan chân) .
Như vậy, các rễ thần kinh tạo nên dây thần kinh hông xuất phát từ các rễ
thắt lưng IV (L4), thắt lưng V (L5) và các rễ cùng I (S1), cùng II (S2), cùng
III (S3). Rễ L4 tách ra ở độ cao thân đốt L3, rễ L5 tách ra ở ngang bờ dưới
thân đốt L4, rễ S1 ở ngang bờ dưới thân đốt L5. Các rễ này đều liên quan đến
cột sống thắt lưng như: thân đốt sống, ống sống, các khớp đốt sống, đĩa đệm
và các dây chằng.


9

Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu của dây thần kinh hông to[21]
I.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỘT SỐNG THẮT LƯNG[22]

Người ta chia cột sống thành những đoạn khác nhau: đoạn cột sống cổ,
đoạn ngực, đoạn thắt lưng, đoạn cùng cụt để tiện nghiên cứu:
Đoạn cột sống thắt lưng có 5 đốt sống, 4 đĩa đệm, 2 đĩa đệm chuyển đoạn
(thuộc đoạn thắt lưng - ngực và thắt lưng - cùng). Như các đoạn cột sống
khác, cột sống thắt lưng gồm nhiều đơn vị chức năng gọi là đoạn vận động.
Đoạn vận động gồm 1 đĩa đệm, 2 thân đốt sống trên và dưới, 1 ống sống. Do
thường xuyên phải chịu áp lực tải trọng lớn theo trục dọc cơ thể nên cấu trúc
đốt sống ở đoạn này có những điểm khác biệt so với các đoạn khác như thân
đốt sống chiều ngang rộng hơn chiều trước sau, chân cung to, mỏm gai dài,
mảnh,...


10

Hình 1.2. Giải phẫu đốt sống thắt lưng[21]
I.2.1. Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng[20]
Mỗi Thân đốt sống: Hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vành
chung quanh. Thân đốt sống có kích thước tăng dần từ đốt trên đến đốt dưới, phù
hợp với sự tăng dần của trọng lượng từng phần cơ thể và lực tác dụng lên các
đốt sống phía dưới.
Cung đốt sống gồm hai phần: phần trước dính với thân đốt sống gọi là
cuống, phần sau gọi là mảnh đốt sống.
Các mỏm đốt sống: đi từ cung đốt sống ra, mỗi cung đốt sống đều có:
mỏm ngang, mỏm diện khớp và mỏm gai.
Lỗ đốt sống: Nằm giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ở
phía sau. Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống.
I.2.2. Đặc điểm của đĩa đệm thắt lưng
Cột sống thắt lưng có 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển tiếp. Các đĩa đệm
thắt lưng chiếm 33% chiều dài đĩa đệm cột sống, kích thước các đĩa đệm càng
ở dưới càng to. Đĩa đệm là cấu trúc không xương nằm trong các khoang gian

đốt bao gồm:


11

- Nhân nhầy: nằm ở khoảng nối 1/3 giữa 1/3 sau của đĩa đệm chiếm
40% bề mặt cắt ngang của đĩa đệm. Nhân nhày được cấu tạo bởi một lưới liên
kết, trong chứa chất cơ bản nhày lỏng, chứa nhiều nước, tỷ lệ nước giảm dần
theo tuổi già. Ở người trẻ, nhân nhày và vòng sợi có ranh giới rõ, trái lại ở
người già do tổ chức đĩa đệm mất tính thuần nhất ban đầu nên khó xác định.
- Vòng sợi đĩa đệm: được cấu tạo bởi vòng sợi rất chắc và đàn hồi, các
sợi xếp đan hoặc ngoặc lấy nhau theo kiểu xoắn ốc. Phía sau và sau bên,
vòng sợi mỏng và chỉ gồm một số ít những bó sợi tương đối mảnh, nên đấy là
điểm yếu nhất của vòng sợi[23],[24].
- Mâm sụn: là phần dính sát mặt đốt sống và ôm lấy nhân nhầy đĩa đệm,
tham gia sự trao đổi chất lỏng giữa đĩa đệm và thân đốt .
- Thành phần cấu tạo chất: nước, mucopolysacachharid, collagen, men,
các yếu tố vi lượng như canxi, phosphor, đồng sắt, silic…[25],[26].

Hình 1.3. Đặc điểm đĩa đệm[21]
I.2.3. Đặc điểm các lỗ liên đốt
Có vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây đau thần kinh hông do liên
quan đến các đĩa đệm và rễ thần kinh. Nói chung các lỗ ở ngang mức vơi đĩa
đệm, lỗ to dần từ trên xuống dưới, phù hợp với độ lớn của rễ thần kinh thoát
ra (bình thường đường kính của lỗ liên đốt to gấp 5-6 lần đường kính của
đoạn dây thần kinh xuyên qua lỗ). Khi đĩa đệm bị lồi hoặc thoát vị về phía sau
bên sẽ làm hẹp lỗ liên đốt, chèn ép rễ thần kinh gây đau.[19]


12

I.2.4. Đặc điểm của các khớp đốt sống
Các khớp đốt sống là các diện khớp ở sát sau các lỗ liên đốt. Những thay
đổi của diện khớp cũng gây hẹp các lỗ liên đốt. Ngoài ra các yếu tố khác như
bất thường về chu vi đĩa đệm, di lệch cột sống cũng ảnh hưởng đến rễ thần
kinh qua lỗ, gây đau thần kinh hông.
I.2.5. Các dây chằng cột sống thắt lưng
Có nhiệm vụ bảo vệ, tăng độ vững chắc của cột sống đảm bảo chức năng
vận động. Các dây chằng chính là dây chằng dọc trước, dọc sau, bao khớp,
dây chằng vàng. Dây chằng dọc sau nằm ở mặt sau thân đốt sống cổ 2 đến
xương cùng. Dây chằng này dính chặt vào bờ thân xương, khi tới thân đốt
sống thắt lưng dây chằng này chỉ còn là một dải nhỏ không phủ kín giới hạn
sau của đĩa đệm. Do đó phần sau bên của đĩa đệm được tự do nên thoát vị đĩa
đệm thường xảy ra nhiều nhất ở vùng này. Dây chằng vàng phủ phần sau của
ống sống, góp phần giữ cố định cho ống sống và các rễ thần kinh.Vì thế, sự
phì đại của dây chằng vàng cũng gây đau rễ thắt lưng[12],[7].

Hình 1.4. Hình ảnh các dây chằng cột sống thắt lưng[21]
I.2.6. Đặc điểm của ống sống thắt lưng
Ống sống thắt lưng được giới hạn ở phía trước bởi thân đốt sống và các
đĩa đệm, phía sau bởi dây chằng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh là các
cuống vòng cung và lỗ liên đốt.Trong ống sống thắt lưng có bao màng cứng,


13

rễ thần kinh và tổ chức quanh màng cứng, vì vậy các rễ thần kinh không bị
chèn ép bởi các thành xương của ống sống cả khi vận động cột sống thắt lưng
với biên độ lớn. Đường kính ngang của ống sống thắt lưng trung bình là
21mm, đường kính trước sau trung bình là 19mm. Sự thay đổi độ rộng của

ống sống thắt lưng có ý nghĩa lớn trong cơ chế phát sinh chứng đau thần kinh
hông do hẹp ống sống thắt lưng (bẩm sinh hoặc mắc phải).
I.2.7. Liên quan giữa đĩa đệm với rễ thần kinh trong ống sống đoạn
cột sống thắt lưng [22].
- Do vị trí của các đốt tủy sống không tương xứng với các đốt sống
tương ứng, (tủy sống ngắn hơn cột sống) nên càng xuống dưới đường đi của
các dễ thần kinh càng chếch xuống nhiều (khoang đuôi ngựa các rễ thần kinh
đi thẳng xuống).
- Bởi vậy:

Đĩa đệm L2 - L3 liên quan đến rễ L3.
Đĩa đệm L3 - L4 liên quan đến rễ L4.
Đĩa đệm L4- L5 liên quan đến rễ L5.

Còn đĩa đệm L5 - S1 liên quan đến 2 rễ L5 và S1 (vì rễ L5 chạy chếch
xuống 450 nên khoảng trống tự do rất hẹp và nằm sát lỗ ghép L5- S1).
- Khi đĩa đệm cột sống thắt lưng bị thoát vị sẽ xuất hiện xung đột đĩa-rễ
theo quy luật như sau[Error: Reference source not found].
* Trường hợp thoát vị đơn thuần gây đau một rễ:
Các rễ bị tổn thương là do đĩa đệm ở tầng trên nó bị thoát vị chèn ép vào,
cụ thể: Thương tổn rễ L2 là do thoát vị đĩa đệm L1- L2
Rễ L3 do thoát vị đĩa đệm L2- L3
Rễ L4 do thoát vị đĩa đệm L3- L4
Rễ L5 do thoát vị đĩa đệm L4- L5
Rễ S1 do thoát vị đĩa đệm L5- S1 chèn ép.


14

* Trường hợp thoát vị đĩa đệm vào lỗ ghép:

Quy luật xung đột đĩa - rễ như sau: các rễ bị tổn thương là do đĩa đệm ở
cùng tầng với nó bị thoát vị chèn ép vào[Error: Reference source not found],
cụ thể:
Thương tổn rễ L1 là do thoát vị đĩa đệm L1- L2
Rễ L2 do thoát vị đĩa đệm L2- L3
Rễ L3 do thoát vị đĩa đệm L3- L4
Rễ L4 do thoát vị đĩa đệm L4- L5
Rễ L5 do thoát vị đĩa đệm L5- S1

Hình 1.5 Giải phẫu đám rối thăt lưng cùng cụt[21]


15

I.3. ĐAU THẦN KINH HÔNG DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG
THẮT LƯNG
I.3.1. Nguyên nhân, bệnh sinh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
+ Thoái hoá cột sống: nguyên nhân cơ bản bên trong
+ Tác động cơ học: yếu tố thúc đẩy bên ngoài [7],[12],[27].
1.3.1.1. Nguyên nhân
Sự hình thành thoát vị đĩa đệm cần có các điều kiện sinh lý, cơ học như sau
Thoái hóa đĩa đệm là do hai quá trình thoái hóa sinh học và thoái hóa
bệnh lý. Thoái hóa sinh học là quá trình lão hóa sinh lý tất yếu, thoái hóa bệnh
lý liên quan đến các yếu tố: cơ học, di truyền, miễn dịch, chuyển hóa …
Yếu tố cơ học: là tác động thuận lợi gây thoát vị đĩa đệm, bao gồm: áp lực
trọng tải cao, áp lực căng phồng của đĩa đệm, sự lỏng lẻo từng phần và tan rã của
tổ chức đĩa đệm, lực đẩy, lực xoắn vặn do các vận động cột sống quá mức.
Các yếu tố khác liên quan đến thoát vị đĩa đệm:
- Những chất trung gian của phản ứng viêm: khi bị thoát vị đĩa đệm
những chất trung gian gây phản ứng viêm sẽ bị phóng thích, những chất trung

gian gây viêm này bao gồm: prostaglandin, leukotriene, nitricoxide và những
cytokin tiền phản ứng viêm bao gồm: interleukin i-alpha, interleukin-6 TNF
alpha những yếu tố này có thể tạo ra một sự kích thích rễ thần kinh và gia
tăng những chất gây đau
- Sự tự tiêu nhân nhày: sự tự tiêu đĩa đệm là một phần của quá trình lành
tự nhiên của đĩa đệm bị thoát vị. Tình trạng tự tiêu hủy đĩa đệm sẽ có khả
năng tự làm hồi phục triệu chứng lâm sàng một cách nhanh chóng. Sự tự tiêu
hủy đĩa đệm đi liền với sự gia tăng rõ rệt về thâm nhiễm đại thực bào và sự
sản xuất của hỗn hợp matrix metalloproteinases 3 và 7. Nerlish và cộng sự
nghiên cứu đã nhận thấy, những tế bào là những đại thực bào tại chỗ, được
khởi động hơn là những đại thực bào xâm nhập từ nơi khác đến


16

Các yếu tố khác liên quan đến thoát vị đĩa đệm là: tuổi, giới, nghề
nghiệp, vị trí đĩa đệm [9],[26].
1.3.1.2. Bệnh sinh
Trong lịch sử tiến hóa sự xuất hiện tư thế, dáng đi đứng thẳng ở người
dẫn đến hàng loạt những biến đổi thích nghi của cơ thể đặc biệt là cấu trúc
chức năng của cột sống. Ở động vật đi bằng bốn chân từ đoạn ngực trở xuống,
cột sống tạo thành một đường cong hình cung lõm xuống để thích nghi với
việc gánh chịu trọng tải của cơ thể ở tư thế nằm ngang. Ở người trong giai
đoạn bào thai cột sống cũng có dạng hình cung, khi đứa trẻ ra đời cùng với
dáng đi đứng thẳng, dần dần cột sống hình thành các đoạn cong kế tiếp nhau,
từ đoạn cổ xuống để thích nghi với trọng tải theo trục. Chức năng giảm sóc
của đĩa đệm trở nên quan trọng, vì trong cơ chế này các đĩa đệm nói chung và
đặc biệt là hai đĩa đệm L4- L5 và L5- S1, phải gánh chịu toàn bộ sức nặng của
cơ thể, cũng như các tải trọng bổ xung trong các hoạt động hàng ngày. Tổ
chức đĩa đệm phải bảo đảm thích nghi về cơ học rất lớn, trong khi lại phải

chịu áp lực cao thường xuyên làm mạch máu đều dồn ra khỏi đĩa đệm. Sự
nuôi dưỡng bằng thẩm thấu làm đĩa đệm thắt lưng sớm xuất hiện loạn, thiểu
dưỡng dẫn đến thoái hóa. Đĩa đệm thoái hóa sinh ra trạng thái bệnh lý. Do
chức năng sinh cơ học đặc biệt của cột sống thắt lưng, khi có tác động đột
ngột hoặc một tác động sai tư thế hay chấn thương bất kỳ đều có thể gây đứt,
rách vòng sợi đĩa đệm, nhân nhày chuyển dịch ra khỏi ranh giới sinh lý của
nó, hình thành thoát vị đĩa đệm. Ở đĩa đệm thoái hóa nặng do xuất hiện nhiều
khe, kẽ tổ chức xơ hóa của nhân nhày, khả năng dịch chuyển của nó giảm
nhiều do đó có thể hình thành thoát vị đĩa đệm


17

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ bệnh căn và bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm [7]
I.3.2. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán bệnh ĐTKH do thoát vị đĩa đệm
cột sống thắt lưng
1.3.2.1. Lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng
- Phân bố của đau theo giải phẫu: Đau vùng thắt lưng lan xuống theo
đường đi của rễ thần kinh hông tùy theo vị trí tổn thương rễ L4, L5, S1.
+ Đau rễ L4: đau mặt trước gối và mặt ngoài cẳng chân.
+ Đau rễ L5: Đau thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt trước
ngoài cẳng chan và mu chân.
+ Đau rễ S1: Đau thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng
chân và gan chân.


18

- Hoàn cảnh xuất hiện và diễn biến của đau: Có thể xuất hiện tự nhiên

hoặc sau gắng sức, hoặc sau một chấn thương vào vùng CSTL, sau một vận
động sai tư thế, xoắn vặn, cúi ngửa thân mình.
- Các yếu tố ảnh hưởng đến cường độ đau: tăng lên khi ho, khi hắt hơi,rặn,
vận động hoặc thay đổi tư thế, giảm khi nằm nghỉ ngơi .
- Các triệu chứng phối hợp khác: Có thể có tê bì, dị cảm, rối loạn cơ
tròn, yếu chân.
TVĐĐ cột sống thắt lưng xảy ra sau khi bị chấn thương hay có sự
gắng sức đột ngột khi bị xoay vặn hoặc cúi, ngửa thân mình đột ngột.
Đau thần kinh hông xuất hiện với nhiều mức độ khác nhau, có khi nặng
nề đến mức bệnh nhân không thể đi lại được. Đau có tính chất cơ học, đau
tăng lên khi ho, hắt hơi, gắng sức [28].
* Triệu chứng thực thể[29], [7]
+ Hội chứng đau cột sống
Các triệu chứng thường gặp là: điểm đau cột sống, thay đổi hình dạng
cột sống, co cứng cơ cạnh cột sống, chỉ số Schöber giảm (<14/10 cm), hạn
chế vận động cột sống.
+ Hội chứng đau rễ thần kinh
Các triệu chứng thường gặp là: điểm đau cột sống, dấu hiệu “chuông
bấm” dương tính, điểm đau Walleix, dấu hiệu Lasègue dương tính và các triệu
chứng vận động, cảm giác, phản xạ, dinh dưỡng thực vật do tổn thương rễ
thần kinh.
1.3.2.2. Chẩn đoán lâm sàng
* Chẩn đoán bệnh TVĐĐ dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của M.Saporta
(Saporta đã được sửa đổi) [7],[12].
Chẩn đoán TVĐĐ được xác định khi có bốn triệu chứng trở lên trong sáu
triệu chứng sau:


19

- Có yếu tố chấn thương
- Đau cột sống thắt lưng lan dọc theo dây thần kinh hông to
- Đau có tính chất cơ học
- Lệch, vẹo cột sống
- Dấu hiệu chuông bấm dương tính
- Dấu hiệu Lasègue dương tính
* Chẩn đoán định khu TVĐĐ[12],[7].
+ Chẩn đoán xác định tầng đĩa đệm bị thoát vị:
Bước 1: xác định rễ thần kinh bị tổn thương.
Bước 2: căn cứ vào quy luật xung đột đĩa – rễ để xác định đĩa đệm nào bị
thoát vị
- Nếu thoát vị đơn thuần gây đau một rễ: các rễ bị thương tổn do đĩa đệm
ở tầng trên thoát vị chèn ép vào: tổn thương rễ L 2 do thoát vị đĩa đệm L1-L2, rễ
L3 do thoát vị đĩa đệm L 2-L3, rễ L4 do thoát vị đĩa đệm L 3-L4, rễ L5 do thoát vị
đĩa đệm L4-L5, rễ S1 do thoát vị đĩa đệm L5-S1.
- Nếu thoát vị đĩa đệm vào lỗ ghép: do đĩa đệm ở cùng tầng thoát vị chèn
vào. Cụ thể: tổn thương rễ L1 do thoát vị đĩa đệm L1-L2, rễ L2 do thoát vị đĩa đệm
L2-L3, rễ L3 do thoát vị đĩa đệm L3-L4, rễ L4 do thoát vị đĩa đệm L4-L5, rễ L5 do
thoát vị đĩa đệm L5-S1.
- Trường hợp đau hai hay nhiều rễ ở các mức khác nhau: chẩn đoán định
khu dựa vào lâm sàng rất khó khăn.
- Trường hợp đau hai rễ cùng tầng đĩa đệm (rễ L 5 hai bên hay rễ S1 hai
bên) đa số do thoát vị đĩa đệm ở vị trí sau giữa hoặc ra sau ở hai bên. Triệu
chứng đau rễ thường tăng, giảm không đều nhau ở hai bên.
- Trường hợp đau nhiều rễ: ít gặp, ít có giá trị chẩn đoán định khu nhưng
quan trọng vì có thể là khởi đầu của hội chứng đuôi ngựa do khối thoát vị lớn
(thể giả u) chèn ép đuôi ngựa.


20

* Chẩn đoán giai đoạn: theo Arseni (1973)[7].
- Giai đoạn I: lồi đĩa đệm gây đau thắt lưng cục bộ.
- Giai đoạn II: kích thích rễ
- Giai đoạn III: chèn ép rễ
+ Giai đoạn 3a: mất một phần dẫn truyền thần kinh
+ Giai đoạn 3b: mất hoàn toàn dẫn truyền thần kinh.
- Giai đoạn IV: hư đĩa đệm, hư đốt sống thứ phát, đau thắt lưng hông dai
dẳng khó hồi phục
* Chẩn đoán mức độ TVĐĐCSTL[30]
Đánh giá mức độ TVĐĐCSTL theo thang điểm lâm sàng của hiệp hội phẫu
thuật chỉnh hình Nhật Bản (JOA) cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống
thắt lưng.
I.3.3. Cộng hưởng từ thắt lưng (MRI)[31],[10].
Paul Lauterbur là người phát minh ra phương pháp cộng hưởng từ bằng
kỹ thuật tạo hình cắt lớp sử dụng từ trường và sóng radio. Năm 1977 lần đầu
tiên máy chụp cộng hưởng từ (CHT) được áp dụng trong lâm sàng.
Chụp cộng hưởng từ cho thấy hình ảnh không gian ba chiều với các lớp
cắt ở nhiều bình diện khác nhau và độ tương phản cao với hình ảnh tín hiệu
T1 và T2, trong đó tín hiệu trên T1 được coi như ảnh giải phẫu, còn hình ảnh
T2 được coi như ảnh phát hiện tổn thương vì hầu hết các tổn thương đều có tỷ
lệ nước cao hơn mô lành nên có hình ảnh tăng tín hiệu trên T2.
CHT là kỹ thuật tạo hình sử dụng từ trường và sóng radio (dạng sóng
điện từ). Nguyên tử hydro trong cơ thể dưới tác dụng của từ trường và sóng
radio hấp phụ và giải phóng năng lượng. Các mô khác nhau của cơ thể chứa
lượng nguyên tử hydro khác nhau nên hấp phụ và giải phóng năng lượng cũng
khác nhau. Quá trình này sẽ tạo dao động điện thế ở bộ phận nhận cảm tín
hiệu. Tín hiệu được thu nhận, xử lý, chuyển đổi thành tín hiệu hình ảnh cộng
hưởng từ.

21

Mặt cắt dọc
Hình 1.6. Thoát vị đĩa đệm L4-L5 ra sau lệch phải [32]

Mặt cắt ngang
Hình 1.7. Thoát vị đĩa đệm L4-L5 ra sau lệch phải [32]


22

Hình 1.8. Thoát vị đĩa đệm L5- S1 ra sau lệch phải[33]
Thời gian thư chuỗi T1 (thư chuỗi dọc), T2 (thư chuỗi ngang) là hai hiện
tượng khác biệt và chúng có ý nghĩa trong quá trình tạo ảnh cộng hưởng từ.
Tùy thuộc vào thời gian phát sóng radio và loại xung được phát ra mà người
ta tạo ra ảnh T1, T2. Tín hiệu T1 và T2 chính là sự khác nhau về cường độ tín
hiệu giữa các tổ chức trên ảnh. Chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán thoát vị đĩa
đệm cột sống thường sử dụng ba loại xung cơ bản là FSE T1W và FSE T2W cắt
đứng dọc và FSE T2W cắt ngang (FSE là chuỗi xung Fast Spine Echo)
Trong hội chứng thắt lưng hông chụp cộng hưởng từ cho phép đánh giá
được cả tủy sống, rễ thần kinh, đĩa đệm, dịch não tủy, dây chằng, mạch máu
và nhiều tổn thương khác. Phương pháp này an toàn không phải dùng thủ
thuật can thiệp, không dùng thuốc cản quang, không gây nhiễm xạ cho thầy
thuốc và bệnh nhân.


23

Phương pháp chụp CHT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hoàn hảo

nhất trong chẩn đoán bênh lý vùng cột sống thắt lưng. Phương pháp này tạo
được đầy đủ các mặt cắt ngang (axial) và dọc (sagital, coronal) và hơn hẳn so
với chụp cắt lớp vi tính. Vì vậy, nó cho hình ảnh trực tiếp, chính xác, chi tiết của
các tổ chức giải phẫu, giúp chẩn đoán nhanh, sớm, chính xác với tạo điều kiện rất
thuận lợi trong điều trị. Hiện nay chụp CHT được coi là tiêu chuẩn vàng trong
chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống nói chung và TVĐĐCSTL nói riêng.
Trên phim chụp cộng hưởng từ cho biết đầy đủ các thể thoát vị đĩa đệm:
TVĐĐ ra trước; TVĐĐ ra sau lệch bên; TVĐĐ ra sau trung tâm; TVĐĐ vào thân
đốt (kiểu Schmorl); TVĐĐ vào lỗ ghép; TVĐĐ có mảnh rời; TVĐĐ lớn, giả u.
Đồng thời dựa vào hình ảnh cộng hưởng từ có thể phân loại TVĐĐCSTL
như sau.
+ Đĩa đệm bình thường
+ Lồi đĩa đệm. Nhân nhày chỉ lồi vào trong ống sống dây chằng dọc
sau còn nguyên, không có mảnh rời của phần nhân nhày đĩa đệm thoát vị
+ TVĐĐ thực sự gồm hai thể là rách vòng sợi đồng tâm và rách vòng
sợi xuyên tâm. Dây chằng dọc sau vẫn còn nguyên vẹn dù có xuất hiện rõ cổ
túi TVĐĐ
+ TVĐĐ dưới dây chằng với sự đi xuống của vật chất đĩa đệm ở phía
dưới dây chằng dọc sau
+ TVĐĐ có mảnh rời, dưới dây chằng với sự mất liên tục của nhân
nhày và có mảnh rời đĩa đệm
Chống chỉ định chụp cộng hưởng từ: trường hợp có kim loại trong
người như kẹp phình động mạch, máy tạo nhịp tim hoặc bệnh nhân quá sợ
hãi, phụ nữ có thai[34],[31],[4].


24

I.4. CHẨN ĐOÁN ĐIỆN THẦN KINH[13]
Phương pháp ghi điện cơ, thực ra thường được y văn gọi là phương

pháp Chẩn đoán điện (electrodiagnosis), bao gồm các phương pháp: 1) đo dẫn
truyền thần kinh (nerve conduction studies), 2) điện cơ đồ (electromyography
– EMG). Ngoài ra, còn có một số kỹ thuật khác như: kích thích lặp lại liên
tiếp (repetitive stimulation), phản xạ nhắm mắt (blink reflex), tetany test…
I.4.1. Lịch sử phương pháp chẩn đoán điện
1.4.1.1. Trên thế giới
Gavani là người đầu tiên đặt nền móng cho phương pháp chẩn đoán điện
vào năm 1791 với phát hiện: dây thần kinh có thể phát ra điện và gây co cơ.
Magendie (1822) lần đầu tiên thực hiện kích thích điện vào dây thần kinh nhờ
điện cực kim.
Duchenne de Boulogne (1833) phát hiện khả năng kích thích gây co cơ
bằng dòng điện. Carlo Matteucci sau đó thấy nếu buộc thắt hoặc cắt đứt dây
thần kinh thì kích thích điện phía trên đó sẽ không gây được co cơ.
Helmholtz (1850) là người đầu tiên ghi được tốc độ dẫn truyền vận động
và cảm giác ở trên người.
Hoffmann (1911) đã phát hiện ra phản xạ H và được mang tên ông, sau đó năm
1950 Magladery và Douglal phát hiện ra sóng F và mô tả tỉ mỉ hơn về phản xạ H.
Năm 1962 Gillat và Thomas là người đầu tiên dùng phương pháp đo dẫn
truyền thần kinh để nghiên cứu các bệnh lý của dây thần kinh ngoại vi.
Gần đây trên thế giới có một số nhà khoa học về điện thần kinh học được
nhắc nhiều đến như Kimura J, Dumitru D, Aminoff M.J, Dong M, Jay A
Liveson [14], [35],[36].
1.4.1.2. Việt Nam
Tại Việt Nam đã có những nghiên cứu về điện cơ, đo tốc độ dẫn
truyền vận động, cảm giác, sóng F, phản xạ H, đo điện thế kích thích cảm
giác thân thể như. Lê Văn Sơn, Nguyễn Hữu Công, Lê Quang Cường,


25

Nguyễn Xuân Thản, Nguyễn Văn Chương, Nguyễn Minh Hiện. Một số
luận văn y khoa, về đề tài này của các tác giả như. Bùi Văn Tố, Lê Văn
Sơn, Đinh Huy Cương, Nguyễn Bảo Đông, Trần Thị Ngọc Trường, Nguyễn
Đình Khánh, Nguyễn Đức Thành
- Lê Văn Sơn, Trần Đăng Dong, Trần Công Đoàn (2001)[32] đã nghiên
cứu tốc độ dẫn truyền vận động của dây thần kinh chày và mác sâu ở người
bình thường và bệnh nhân TVĐĐ L4- L5, L5- S1 và năm 2002 tác giả đã
nghiên cứu tốc độ dẫn truyền cảm giác của dây thần kinh mác nông ở người
bình thường và bệnh nhân TVĐĐ L4- L5, L5- S1
- Đinh Huy Cương (2007) đã nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng,
chức năng dẫn truyền của dây thần kinh chày và mác ở bệnh nhân TVĐĐ cột
sống thắt lưng[37]
- Nguyễn Bảo Đông (2010) nghiên cứu biến đổi lâm sàng, một số chỉ số
dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trước và
sau điều trị bảo tồn[38]
- Trần Thị Ngọc Trường (2012) nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng,
hình ảnh cộng hưởng từ và dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm
cột sống cổ[39].
- Nguyễn Đình Khánh (2013) nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng và
hình ảnh cộng hưởng từ với dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân
TVĐĐCSTL[40].
- Nguyễn Đức Thành (2015) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh
cộng hưởng từ và một số dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm
cột sống thắt lưng.[41]
Các nghiên cứu ngày càng sâu hơn về đánh giá tổn thương dây thần kinh
ngoại vi nhờ phương pháp ghi điện thần kinh.