ĐẶC điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG LAO HẠCH NGOẠI BIÊN NGƯỜI lớn tại BỆNH VIỆN LAO và BỆNH PHỔI hải PHÒNG TRONG BA năm từ năm 2016 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

BÙI PHƯƠNG HUỆ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
LAO HẠCH NGOẠI BIÊN NGƯỜI LỚN
TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI HẢI PHÒNG
TRONG BA NĂM TỪ NĂM 2016-2018

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY
KHÓA 2013-2019

HẢI PHÒNG – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

BÙI PHƯƠNG HUỆ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
LAO HẠCH NGOẠI BIÊN NGƯỜI LỚN
TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI HẢI PHÒNG
TRONG BA NĂM TỪ NĂM 2016-2018

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY
KHÓA 2013-2019

Người hướng dẫn: PGS.TS NGUYỄN HUY ĐIỆN

HẢI PHÒNG – 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan bản khóa luận này là công trình nghiên cứu do chính
bản thân tôi thực hiện. Các số liệu và kết quả nghiên cứu nêu trong khóa luận
là trung thực và chưa từng được công bố dưới bất kỳ hình thức nào bởi bất cứ
ai khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Hải Phòng- Tháng 5/2019
Tác giả khóa luận

Bùi Phương Huệ


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và nghiên cứu, tôi đã nhận được rất nhiều sự
giúp đỡ, đóng góp quý báu của các thầy cô, gia đình, bạn bè cùng nhiều tập
thể khác.
Trước hết, tôi xin cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo trường Đại
Học Y Dược Hải Phòng cùng toàn thể các bộ môn trong toàn trường cũng
như các thầy cô trong bộ môn Lao đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong
suốt quá trình học tập, rèn luyện và nghiên cứu.
Đặc biệt, với tấm lòng thành kính, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới
PGS.TS Nguyễn Huy Điện- Chủ nhiệm bộ môn Lao, trường Đại Học Y Dược
Hải Phòng, là người thầy tận tụy đã dành nhiều tâm huyết và thời gian quý
báu của mình bồi dưỡng kiến thức cho tôi, trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tôi
trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận này.
Tôi cũng xin gửi lời cám ơn tới Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch Tổng

hợp cùng tập thể cán bộ nhân viên Bệnh viện Lao và bệnh phổi Hải Phòng
cũng như cán bộ nhân viên thư viện trường Đại Học Y Dược Hải Phòng đã
tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài này.
Cuối cùng, tôi xin cám ơn gia đình, bạn bè đã luôn sát cánh bên tôi, giúp
đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn vất vả, luôn động viên và khích lệ tôi trong quá
trình học tập cũng như trong cuộc sống.
Hải Phòng- Tháng 5/2019
Tác giả khóa luận
Bùi Phương Huệ


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFB

: Vi khuẩn kháng acid (Acid Fast Bacilli)

AIDS

: Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
(Acquied Immuno Deficiency Sydrome)

ATS

: Hội lồng ngực Mỹ (American Thoracic Society)

BK

: Vi khuẩn lao (Bacillus de Koch)

BN

: Bệnh nhân

CS

: Cộng sự

CTCLQG

: Chương trình chống lao quốc gia

HHCLQT

: Hiệp hội chống lao quốc tế

HIV

: Human Immunodeficiency Virus

L

: Lymphocyte (Bạch cầu lympho)

M

: Mycobacterium

N

: Neutrophil (Bạch cầu đa nhân trung tính)

TC

: Triệu chứng

TCYTTG

: Tổ chức Y tế thế giới

TN

: Thâm nhiễm

VKL

: Vi khuẩn lao

RIF

: Rifampicin

XN

: Xét nghiệm


MỤC LỤC
Đặt vấn đề.....................................................................................................1
Chương 1. Tổng quan tài liệu.....................................................................3
1.1. Tình hình bệnh lao hiện nay...............................................................3

1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh lao...............................................................5
1.3. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh lao........................................................6
1.4. Đặc điểm lao hạch ngoại biên..........................................................11
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu................................19
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................19
2.3. Nội dung nghiên cứu........................................................................19
2.4. Phương pháp xử lý số liệu................................................................19
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu................................................................21
Chương 3: Kết quả nghiên cứu................................................................22
3.1 Phân bố theo tuổi, nghề nghiệp, giới, địa dư.....................................22
3.2.Triệu chứng lâm sàng lao hạch ngoại biên........................................24
3.3.Cận lâm sàng lao hạch ngoại biên.....................................................29
Chương 4: Bàn luận..................................................................................35
4.1 Phân bố theo tuổi, nghề nghiệp, giới, địa dư.....................................35
4.2. Triệu chứng lâm sàng lao hạch ngoại biên.......................................37
4.3. Cận lâm sàng lao hạch ngoại biên....................................................40
Chương 5:Kết luận....................................................................................42
Chương 6: Kiến nghị ................................................................................44
Tài liệu tham khảo
Mẫu bệnh án
Danh sách bệnh nhân


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Kết quả phân bố tuổi của lao hạch .................................................22
Bảng 3.2. Kết quả phân bố nghề nghiệp của lao hạch ....................................22
Bảng 3.3. Kết quả phân bố địa dư của lao hạch ngoại biên. ..........................24
Bảng 3.4. Kết quả triệu chứng cơ năng kèm theo của lao hạch ngoại biên.....24
Bảng 3.5. Kết quả triệu chứng toàn thân của lao hạch ngoại biên..................25

Bảng 3.6. Kết quả triệu chứng thực thể khác kèm theo .................................26
Bảng 3.7. Kết quả vị trí hạch ngoại biên của lao hạch ngoại biên..................26
Bảng 3.8. Kết quả đường kính hạch................................................................27
Bảng 3.9. Kết quả tính chất hạch ngoại biên...................................................28
Bảng 3.10. Các bệnh kèm theo ở bệnh nhân lao hạch ngoại biên..................28
Bảng 3.11. Đặc điểm tổn thương cơ bản trên X-quang của lao hạch ngoại
biên..................................................................................................................30
Bảng 3.12. Phương pháp xét nghiệm chẩn đoán mô bệnh..............................31
Bảng 3.13. Kết quả xét nghiệm mô bệnh học.................................................32
Bảng 3.14: Xét nghiệm hồng cầu máu ngoại vi bệnh nhân ............................32
Bảng 3.15: Kết quả xét nghiệm bạch cầu máu ngoại vi bệnh nhân...............33
Bảng 3.14. Công thức bạch cầu ở máu ngoại vi..............................................34


DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1. Kết quả phân bố giới của lao hạch ngoại biên.................................23
Hình 3.2. Kết quả số lượng hạch ngoại biên...................................................27
Hình 3.3. Kết quả tổn thương phổi trên X-quang kèm theo............................29
Hình 3.4. Vị trí tổn thương trên phim X-quang của lao hạch ngoại biên........31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao gắn liền với sự xuất hiện của loài người, từng được xem là bệnh
di truyền và không chữa được. Song mãi đến năm 1882, Robert Koch tìm ra
nguyên nhân gây bệnh là trực khuẩn lao (Mycobacteria Tuberculosis), từ đó mở
ra một kỷ nguyên mới về chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa bệnh lao. Những
tiến bộ của khoa học kĩ thuật đã giúp loài người tìm ra thuốc chữa bệnh, trong đó
cóthuốc chống lao. Nhưng phải sau hơn 50 năm, một số thuốc có tác dụng tiêu

diệt vi khuẩn lao như Streptomycin(1944) mới được phát hiện. Và khi các thuốc
chống lao đặc hiệu khác lần lượt ra đời: Rimifon (1952), Rifampicin (1965), loài
người tưởng rằng có thể thanh toán bệnh lao một cách dễ dàng, nhưng thực tế đã
trả lời không phải như vậy. Tháng 4 năm 1993, Tổ chức Y tế Thế giới
(TCYTTG) đã công bố: “Bệnh lao quay trở lại và trở thành vấn đề khẩn cấp toàn
cầu”. Trong đó nguyên nhân chủ yếu là sự xuất hiện của đại dịch HIV/AIDS và
sự kháng thuốc. Theo số liệu ước tính của TCYTTG hiện nay 1/3 dân số thế giới
đã bị nhiễm lao, hàng năm có khoảng 10 triệu trường hợp lao mới và 3 triệu
người chết do lao. Bệnh lao là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong các bệnh
nhiễm trùng.Có thể nói không một bệnh nhiễm khuẩn nào do một loại vi khuẩn
gây nên mà nhân loại mắc nhiều như bệnh lao. Không một châu lục, không một
quốc gia nàolà không có người mắc và chết vì lao. Tỷ lệ tử vong do bệnh lao
chiếm 25% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân. Khoảng 95% số bệnh nhân lao
và 98% số người chết do lao ở các nước có thu nhập vừa và thấp, 75% số bệnh
nhân lao cả nam và nữ ở độ tuổi lao động [1], [5], [9].
Ở Việt nam, bệnh lao vẫn còn nặng nề, xếp thứ 12 trong 22 nước có số
bệnh nhân lao cao nhất thế giới và thứ 14 trong 27 nước có tình hình lao đa
kháng và siêu kháng cao. Mỗi năm ở Việt Nam có 145.000 người mới mắc bệnh,


2

trong đó chừng 65.000 ngưòi bị lao phổi khạc ra vi khuẩn lao, số người chết do
lao ước chừng 20.000 người một năm, nguy cơ nhiễm lao hàng năm khoảng
1,7%.
Lao hạch là một thể lao ngoài phổi còn gặp khá phổ biến ở nước ta. Theo
thống kê tại phòng khám Viện Lao – Bệnh phổi trung ương năm 1985: lao hạch ở
người lớn chiếm 20% tổng số lao ngoài phổi, ở trẻ em lao hạch chiếm 13% trong
các thể lao và đứng thứ ba sau lao sơ nhiễm và lao màng não. Theo số liệu của
trung tâm lao thành phố Hà Nội từ năm 1989 – 1990, lao hạch chiếm 83,58% và

đứng đầu trong các thể lao ngoài phổi. Trước đây lao hạch chủ yếu gặp ở trẻ em
nhưng ngày nay lao hạch cũng hay gặp ở người lớn và gặp ở nữ nhiều gấp 2 lần
so với nam. Lao hạch có thể gặp là các hạch ở ngoại biên như hạch cổ, hạch
nách, hạch bẹn và các hạch ở nội tạng như hạch trung thất, hạch mạc treo…
Trong đó lao hạch ngoại biên là thể lao thường gặp nhất. Đây là thể lao nhẹ xong
nếu không chẩn đoán kịp thời và điều trị sớm đôi khi gây ra rất nhiều phiền toái
cho người bệnh, thậm chí để lại sẹo răn rúm thâm tím làm mất tự tin cho nhiều
người bệnh.Vì vậy chúng em thực hiện đề tài này với mục tiêu:
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao hạch ngoại biên người
lớn tại bệnh viện lao và bệnh Phổi Hải Phòng trong ba năm từ 2016 – 2018


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LI ỆU
1.1. Tình hình bệnh lao hiện nay.
1.1.1. Trên thế giới
Vào những năm 1970 - 1980 của thế kỷ XX, WHO ước tính tỷ lệ mắc lao
là 300 người/100.000 dân và tuyên bố bệnh lao sẽ thanh toán ở cuối thế kỷ XX.
Nhưng bệnh lao không những không giảm mà còn gia tăng rất cao không những
ở các nước đang phát triển mà ngay cả các nước phát triển trước đây có tỷ lệ
bệnh lao rất thấp.
Năm 1993, WHO báo động “Bệnh lao – vấn đề khẩn cấp toàn cầu”[44].
Theo WHO năm 1997 toàn cầu có khoảng gần 2 tỷ người nhiễm lao và 1,62 triệu
người bị mắc lao.
Hàng năm có 7 – 8 triệu người mắc lao mới, riêng lao phổi AFB(+) là >3,5
triệu người. Trên 95% người mắc lao ở các nước có thu nhập thấp và 88%
ở 22 nước có tỷ lệ mắc lao cao trong đó 50% ở khu vực Tây Thái Bình Dương.
So với năm 1990 thì số bệnh nhân lao năm 1995 tăng lên 16,3% .

Trong thập kỷ 90, khoảng 30 triệu người tử vong do lao [30]. Bệnh lao
đứng thứ 5 về nguyên nhân gây tử vong (sau bệnh tim mạch, nhiễm khuẩn hô
hấp cấp tính, ung thư và ỉa chảy) . Theo WHO công bố năm 2007 về tình hình
bệnh lao trên toàn cầu và ở 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao thì vấn đề dịch tễ
bệnh lao vẫn còn rất nghiêm trọng.
Những nghiên cứu về lao hạch trên thế giới và Việt Nam. Từ giữa những
năm 1980 cho đến những năm gần đây, các nhà khoa học đã ghi nhận có sự gia
tăng số mới mắc lao ngoài phổi tại các nước phát triển cũng như đang phát triển.


4

Tại Mỹ mặc dù tỷ lệ lao phổi tại Mỹ tiếp tục giảm nhưng tỷ lệ các thể lao ngoài
phổi trong đó có lao hạch lại tăng cao. Một nghiên cứu khảo sát trên 12904 ca
lao tại Mỹ vào năm 2008 cho thấy có 8,5 số trường hợp là lao hạch. Còn tại Đức
thì tỷ lệ lao hạch trên tổng số ca lao ngoài phổi phổ biến nhất và chiếm đến 35%
số trường hợp lao ngoài phổi.
1.1.2. Ở Việt Nam
Việt Nam đứng thứ 12 trong 22 nước có số lượng bệnh nhân lao cao
trên toàn cầu (WHO - 2007). Trong khu vực Tây Thái Bình Dương Việt Nam
đứng thứ 3 sau Trung Quốc và Philippine về số lượng bệnh nhân lao. Theo
CTCLQG cùng phối hợp với WHO phân tích và ước tính nguy cơ nhiễm lao
hàng năm ở nước ta là 1,7% (miền Bắc là 1,2%; miền Nam là 2,2%)[4]. Áp dụng
theo cách tính của Styblo thấy tình hình lao của Việt Nam như sau:
* Số mới mắc lao mọi thể trong một năm : 145.000
* Số lao phổi mới AFB(+) : 65.000
* Tổng số trường hợp lao : 221.000
* Tổng số trường hợp lao phổi có AFB(+) : 78.000
* Tử vong do lao mỗi năm : 20.000
1.1.3. Tại Hải Phòng

Theo điều tra nguy cơ nhiễm lao năm 2001 tại Hải phòng R=1,31% tương
đương với 65 lao phổi AFB(+) mới /100.000 dân. Tỷ lệ mắc lao các thể hàng
năm trung bình 2301/100.000 dân. Tại Hải Phòng, tỷ lệ mắc lao của Hải Phòng
trung bình cao trong khu vực Thành phố đồng bằng Bắc Bộ và Miền Trung . Hải
Phòng là thành phố hạng một cấp quốc gia có hơn 2 triệu dân theo báo cáo của
chương trình chống lao Hải Phòng thì số bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới hàng


5

năm trong cộng đồng khoảng 1.300 bệnh nhân, theo đó có thêm khoảng 700
bệnh nhân lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi.
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH LAO
Triệu chứng lâm sàng của lao phổi rất đa dạng và không đặc hiệu, nó chỉ có
ý nghĩa gợi ý chẩn đoán và bao giờ cũng được khám đầu tiên khi bệnh nhân vào
viện. Một số trường hợp có lao phổi mà không biểu hiện triệu chứng lâm sàng,
hoặc biểu hiện không rõ ràng [24],[29],[40].
Theo Trần Văn Sáng (1999)[31], những triệu chứng lâm sàng hay gặp trong
lao phổi là:
- Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc lao: mệt mỏi, giảm khả năng lao động,
ăn kém, gầy sút cân, sốt nhẹ về chiều nhiệt độ thường từ 3705C – 3800C.
- Khám thực thể: giai đoạn đầu tổn thương còn nhỏ thì thường không phát
hiện triệu chứng gì rõ rệt, một số có thể nghe thấy rì rào phế nang giảm ở vùng
liên bả cột sống, nếu ran nổ tại một vị trí cố định (thường ở vùng đỉnh phổi) là
một dấu hiệu có giá trị trong lao phổi. Giai đoạn muộn, bệnh ngày càng nặng dần
nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.
Theo Crofton J và CS (2001) [41], những triệu chứng gợi ý đến lao phổi
là: Triệu chứng hô hấp: Ho (+++), khạc đờm (+++), khái huyết (++), đau ngực
(+), khó thở (+), ran rít khu trú (+), cảm cúm (+).
- Triệu chứng toàn thân: sút cân (++), sốt và ra mồ hôi đêm (++), mệt

mỏi (+), kém ăn (+).
- Triệu chứng thực thể ít có giá trị, tuy nhiên có một số dấu hiệu bất
thường: ran ẩm, ran nổ ở nửa trên hai phổi, đôi khi có tiếng ran rít khu trú do tổn
thương lao hoặc do hạch chèn vào phế quản. Giai đoạn muộn có thể thấy xơ co
kéo làm biến dạng lồng ngực, kéo tim sang một bên.


6

Dấu "+" thể hiện giá trị của triệu chứng.
- Triệu chứng lâm sàng của lao ngoài phổi tuỳ thuộc vào thể lao mà có các
triệu chứng chỉ điểm của bệnh.
•Tràn dịch màng phổi có hội chứng của màng phổi như hội chứng 3 giảm
khi khám phổi...
•Lao màng não có hội chứng màng não..
• Lao xương khớp có dấu hiệu chỉ điểm của đau và hạn chế vân động..vv
1.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH LAO
1.3.1. Nghiên cứu về Xquang thường quy
X.Q phổi xác định khách quan vị trí, tính chất và mức độ của tổn thương.
Giúp chẩn đoán, nghiên cứu khoa học, đánh giá kết quả điều trị lao [12].
* Tổn thương cơ bản trong lao phổi không nhiễm HIV [12]:
- Vị trí hay gặp là ở đỉnh phổi và phân thuỳ đỉnh của thùy dưới, một hoặc
hai bên phổi, có thể rộng hay hẹp tuỳ theo thời gian phát hiện bệnh hoặc
thể trạng của người bệnh.
- Tổn thương cơ bản là: thâm nhiễm, nốt, hang, xơ, vôi hoá. Trên một
phim phổi có thể gặp nhiều dạng tổn thương cơ bản khác nhau.
+Nốt: là một bóng mờ có kích thước nhỏ, đường kính nốt kê ≤ 2mm (lao
kê), 2mm < đường kính nốt nhỏ ≤ 5mm, 5mm < đường kính nốt to < 10mm.
Đậm độ của nốt rất thay đổi: có thể độ tương phản rất ít so với mô phổi xung
quanh hoặc gần bằng đậm độ của mạch máu, có khi đậm độ cao gần bằng đậm

độ xương hoặc kim loại. Tập hợp của các nốt gọi là đám mờ.
+Thâm nhiễm: là đám mờ đồng đều có đặc điểm: Có hình “phế quản hơi’’.
Không đẩy hoặc co kéo các tổ chức lân cận. Có thể mờ theo định khu: thùy/phân
thùy hoặc mờ rải rác.


7

+ Hang: là hình sáng giới hạn bởi một bờ mở tròn khép kín liên tục, đường kính
≥ 0,5cm. Độ sáng của hang cao hơn của nhu mô phổi, kích thước của hang đa
dạng: trung bình từ 2 – 4cm, 4cm ≤ hang lớn < 6cm, hang khổng lồ ≥ 6cm, tuy
nhiên có thể rất lớn chiếm 1/2 phế trường, 1 thuỳ phổi.. hoặc rất nhỏ và tập trung
lại tạo hình “rỗ tổ ong” hoặc “ruột bánh mì”. Thành hang: có độ dày ≥ 2mm phân
biệt với những bóng giãn phế nang. Trong lòng hang thường là hình sáng của
khí, đôi khi có mức dịch còn gọi là hình liềm khí.
+ Dải xơ mờ: là các đường mờ có đường kính rộng từ 0,5 – 1 mm, thường tạo
giống “hình lưới” hoặc hình “vân đá”.
+ Nốt vôi hoá: đâm độ gần tương đương kim loại và chất cản quang, hoặc đậm
hơn xương, là những nốt có đậm độ cao, ranh giới rõ, thường gặp ở những
trường hợp lao ổn định hoặc lao cũ …
+Bóng mờ (u lao): Hình tròn hoặc hình ovan đậm độ đồng đều, bờ rõ, có thể đơn
độc hoặc phối hợp với các dạng tổn thương khác của lao phổi. Cần phân biệt về
kích thước, ranh giới của bóng mờ, có nốt vôi hoá không? (nếu có thì đồng tâm
hay lệch tâm).
+Bóng mờ giả định là hạch (thường gặp trong lao sơ nhiễm): các nhóm hạch
thường gặp: nhóm cạnh khí quản, nhóm khí phế quản, nhóm rốn phổi, nhóm
dưới chỗ phân chia phế quản gốc phải và phế quản gốc trái (Subcarina).
+Hình ảnh tràn dịch màng phổi - Mờ đồng đều không theo định khu thuỳ, phân
thuỳ: Góc giữa ranh giới trên của hình mờ với thành ngực là góc tù. Có xu hướng
đẩy các cơ quan – bộ phận lân cận sang bên đối diện, làm rộng các khoang liên

sườn: nếu là tràn dịch màng phổi tự do.Có xu hướng co kéo các cơ quan bộ phận
lân cận về bên tổn thương, kéo hẹp các khoang liên sườn: nếu là dày dính màng
phổi hoặc vôi hóa màng phổi.


8

+Hình ảnh tràn khí màng phổi : Có hình dải sáng dọc theo màng phổi ở bên bị
tràn khí, rất rõ ở vùng đỉnh. Thấy hình màng phổi tạng dưới dạng một dải viền,
bao lấy nhu mô phổi bị co lại. Không thấy hình mạch phổi ngoài giới hạn của
màng phổi tạng.
* Tổn thương phổi ở những bệnh nhân lao phổi HIV(+)
- Trường hợp cơ thể chưa bị suy giảm miễn dịch nhiều thì tổn thương lao
trên phim phổi giống với tổn thương kinh điển.
- Trường hợp suy giảm miễn dịch nhiều thì hình ảnh XQ thường không
điển hình, hay gặp ở thuỳ giữa và thuỳ dưới hơn, có thể thấy hình ảnh hạch trung
thất, hạch rốn phổi, tràn dịch màng phổi, đám mờ phế nang, đa ổ, lao kê, nhưng
ít khi có hang.
Hỷ Kỳ Phoóng (2002) [29] cho biết tổn thương lao ở bệnh nhân HIV(+)
là: Thâm nhiễm 60,6%, nốt 90,9%, hang 30,3%, tổn thương 1/2 trên 1 phổi
27,3%, 1/2 dưới 1 phổi 9,1%, còn 1/2 trên + 1/2 dưới là 63,6%.
1.3.2. Phản ứng Mantoux (MT)
Theo Crofton J. và CS. (2001) phản ứng MT thường (+) ở bệnh nhân trẻ,
đôi khi người già phản ứng MT (-), nhưng sẽ (+) sau một tháng thử lại, hoặc (-) ở
người nhiễm HIV, người suy dinh dưỡng [37].
Nhiễm HIV làm suy giảm đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào, vì vậy
bệnh nhân có HIV (+) phản ứng MT thường (-), âm tính tới 90% trường hợp
lao/AIDS và 50% với lao/HIV (+). Tiêu chuẩn (+) là đường kính cục sẩn từ 5mm
trở lên (ATS - 1990). Ở bệnh nhân AIDS thường vô dị ứng với phản ứng MT, vì
vậy giữa số lượng TCD4 và phản ứng MT (-) diễn ra song song nên có thể coi

phản ứng MT là dấu hiệu gián tiếp của AIDS.


9

1.3.3. Xét nghiệm máu
Xét nghiệm TCD4, TCD8, là xét nghiệm đặc trưng để đánh giá tình trạng suy
giảm miễn dịch, số lượng TCD4 bình thường chiếm 65% (từ 540 - 1248/mm 2) ở
máu ngoại vi. Có suy giảm miễn dịch khi TCD4< 400/ mm 3, giảm miễn dịch nặng
khi TCD4< 200mm3, TDC4/TDC8 < 0,8 (bình thường 1,4 - 2,2) [3].
Vũ Đức Phan (2002) [17] nghiên cứu bệnh nhân lao HIV(+) tại Quảng
Ninh thấy số lượng huyết cầu và bạch cầu lymphocyte trong máu ngoại vi ở bệnh
nhân lao HIV(+) thấp hơn so với bệnh nhân lao/HIV(-). Giá trị trung bình số
lượng bạch cầu Lymphocyte trong máu ngoại vi trong giới hạn bình thường; số
lượng bạch cầu tuyệt đối, bạch cầu đa nhân trung tính và máu lắng tăng.
1.3.4. Nghiên cứu về xét nghiệm ELISA trong chẩn đoán lao
Kháng thể trong bệnh lao không phải là cơ chế căn bản của cơ thể chống
lại bệnh. Tuy vậy có nhiều ý kiến cho rằng kháng thể chống lại yếu tố thừng
(Cord-Factor) và các yếu tố biểu hiện độc tính của vi khuẩn cao có khả
năng độc với chính nó.
Ở Việt Nam một số tác giả cũng sử dụng xét nghiệm ELISA vào việc chẩn
đoán và theo dõi điều trị bệnh nhân lao. Bùi Đại Lịch và CS. (1992) đã sử dụng
xét nghiệm ELISA với 3 loại kháng nguyên để phát hiện kháng thể kháng lao
trong dịch não tuỷ chẩn đoán lao màng não trẻ em. Kết quả thấy độ nhậy từ 56 74%, độ đặc hiệu 63%-100% [21].
1.3.5. Nghiên cứu về PCR trong chẩn đoán lao
Những năm gần đây cùng với sự phát triển không ngừng của công nghệ
sinh học, các nhà khoa học trên thế giới đã áp dụng kỹ thuật khuếch đại Acid
mnucleic (ADN hoặc ARN) để xác định và định danh Mycobacteria trực tiếp từ

10

bệnh phẩm trong một thời gian ngắn. Để ghi nhận đóng góp của kỹ thuật này
Kary Mullis đã được nhận giải thưởng Nobel năm 1993.
Kỹ thuật tiêu biểu là phản ứng chuỗi polymease PCR. Kỹ thuật dựa trên
nguyên lý vi khuẩn lao vào cơ thể bị tiêu diệt bởi các loại kháng sinh chống lao,
nhưng các đoạn DNA, ARN vẫn còn. Đoạn DNA được sử dụng nhiều nhất trong
PCR là trình tự IS 6110, trình tự này chỉ có ở nhóm M. tuberculosis complex. Kỹ
thuật nhằm tạo ra hàng triệu bản copy của một trình tự DNA đã được biết. Đoạn
DNA được tách triết từ một bệnh phẩm, được nhân lên theo quy trình sinh tổng
hợp DNA.
Kỹ thuật PCR cho kết quả nhanh gần như nhuộm soi trực tiếp tìm vi
khuẩn lao (sau 24 - 48 giờ). Độ nhậy và độ đặc hiệu cao hơn soi kính và nuôi
cấy, chỉ cần một số lượng nhỏ vi khuẩn (từ 1- 3 vi khuẩn/1ml bệnh phẩm) đã cho
kết quả dương tính. Độ nhậy thay đổi từ 74 - 91% và độ đặc hiệu từ 95 - 100%.
Ở nước ta kỹ thuật PCR đã được áp dụng để chẩn đoán một số thể lao
ngoài phổi. Hoàng Thị Phượng (1999) trong 30 bệnh nhân được chẩn đoán tràn
dịch màng phổi thanh tơ do lao đã được chẩn đoán xác định bằng soi lồng ngực
có sự hỗ trợ của video và sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học thì 22 bệnh nhân có
PCR (+) chiếm tỷ lệ 73,3% [28]. Nguyễn Huy Điện, Lê Huy Chính, Trần Quang
Phục (2007) nghiên cứu PCR trong chẩn đoán TDMP do lao ở bệnh nhân HIV(+)
tại Hải Phòng cho độ nhậy là 46,67% [10].
Một tiến bộ mới của kỹ thuật PCR là phát hiện vi khuẩn lao kháng thuốc
dựa vào hiện tượng đột biến gen làm thay đổi cấu trúc AND [32].


11

1.3.6. Nghiên cứu kỹ thuật cấy MGIT (Mycobacteria-Growth Indicator
Tuber)

MGIT là loại môi trường lỏng, được dùng để phát hiện nhanh vi khuẩn lao
cũng như kết quả khám sau đó. Thời gian trung bình để vi khuẩn lao tăng trưởng
trong kỹ thuật này thay đổi từ 16,6 ngày theo Ichiyama, đến 20,8 ngày theo
Contield . Kết quả kháng sinh đồ trong kỹ thuật MGIT cũng chỉ mất khoảng 3 - 7
ngày.
Theo Rusch-Gerdes S. và cộng sự (2006), đây là kỹ thuật nuôi cấy có
nhiều ưu điểm vì thao tác đơn giản, không đòi hỏi hệ thống máy kèm theo, nhận
định kết quả dễ dàng, có độ nhậy cao và cho biết vi khuẩn còn sống [42].
Nghiên cứu của nhóm tác giả Gutierrez J., Vaquero M., Lasal M. (1999)
cho biết phương pháp cấy MGIT 960 trên 1947 bệnh phẩm cho độ nhậy 95,4%
thời gian nuôi cấy 7 - 31 ngày, tỷ lệ nhiễm trùng 6,7% [39].
1.3.7. Soi đờm trực tiếp
Soi đờm trực tiếp tìm AFB trong lao phổi là phương pháp đơn giản, kinh
tế, hiệu quả cao, nhưng có nhược điểm là độ nhậy thấp, ngưỡng phát hiện yêu
cầu ≥ 103 vi khuẩn trong 1ml đờm. Nếu 1ml đờm chứa 10 4- 105 trực khuẩn lao thì
tỷ lệ soi đờm dương tính đạt trên 90%. Độ nhạy của soi trực tiếp theo Lê Anh
Tuấn (1986) là 44%, Nguyễn Thản là 52,7%.
Làm thuần nhất đờm bằng quay ly tâm, lắng cặn rồi nhuộm ziehl - Neelsen
sẽ tăng tỷ lệ dương tính lên 20% khi soi trực tiếp âm tính.
1.3.8. Cấy cổ điển trong môi trường Lowenstein - Jensen
Đây là phương pháp có độ nhậy và độ đặc hiệu cao, cho phép phân loại
được vi khuẩn lao, làm kháng sinh đồ. Nhược điểm của phương pháp này là vi
khuẩn chỉ mọc sau hơn 3 tuần, nên ít có giá trị cho chẩn đoán bệnh lao sớm.


12

1.4. ĐẶC ĐIỂM LAO HẠCH NGOẠI BIÊN
1.4.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.
- Nguyên nhân gây bệnh: Vi khuẩn lao gây bệnh lao hạch là

M.tuberculois, M.bovis, M.africannum, trong đó chủ yếu do M. tuberculois.
Các trực khuẩn không điển hình ngày càng được nêu lên là nguyên nhân gây
lao hạch, nhất là ở bệnh nhân HIV/AIDS. Các trực khuẩn không điển hình gây
lao hạch thường gặp là M. scrofulaceum, M.avium - intracellulare và M.
kansasii... [33]
-Đường gây bệnh: Trước đây theo chu kỳ 3 giai đoạn của Ranke thì lao
hạch xuất hiện ở giai đoạn 2. Ngày nay theo chu kỳ 2 giai đoạn thì lao hạch ở
giai đoạn 2 - giai đoạn sau sơ nhiễm. Vi khuẩn lao từ tổn thương tiên phát
(thường là ở phổi) lan theo đường máu và bạch huyết tới hạch vùng kế cận gây
lao hạch.
1.4.2. Giải phẫu bệnh lý
Một mảng hoặc dính vào da và các tổ chức xung quanh làm hạn chế di
động. ở giai đoạn muộn hạch bị nhuyễn hoá, mật độ mềm dần và có thể rò chất
bã đậu ra ngoài. Vết rò lâu liền để lại sẹo nhăn nhúm, bờ không đều.
* Vi thể: Điển hình là nang lao với các thành phần sau: ở giữa là vùng
hoại tử bã đậu, bao quanh là các tế bào bán liên, tế bào khổng lồ (Langhans) và
tế bào lympho, ngoài cùng là lớp tế bào xơ.
1.4.3. Lâm sàng
* Toàn thân : Trong lao hạch bệnh nhân thường ít khi có sốt, chỉ có
khoảng 25 - 30% bệnh nhân sốt nhẹ về chiều hoặc gai gai rét, sốt không rõ căn
nguyên, điều trị bằng kháng sinh thông thường không thấy hết sốt, kèm theo
người mệt mỏi, gầy sút cân, ra mồ hôi ban đêm..


13

*Vị trí hạch
• Trong lao hạch ngoại biên, nhóm hạch ở cổ là hay gặp nhất, chiếm tới 70%
các trường hợp lao hạch ngoại biên, trong khi hạch bẹn rất ít khi gặp.
•Trong nhóm hạch ở cổ, hay gặp nhất là hạch dọc theo cơức đòn chũm, sau đó

đến hạch thượng đòn, hạch dưới hàm. Nhiều công trình nghiên cứu vềlao
hạch cho thấy: lao hạch cổ bên phải gặp nhiều gấp 2 lần so với hạch cổbên
trái và lao hạch ở một bên cổ gặp nhiều gấp 4 lần so với hai bên cổ, tuy vậy
cũng có thể gặp lao hạch ở cả hai bên cổ.
•Nhóm hạch ở cổ hay bị lao là do có sự liên quan đến việc phân bố giữa
hệthống bạch mạch trong cơ thể và bạch mạch ở phổi. Các hệ thống bạch
mạch ở trong cơ thể đổ vào hai ống bạch mạch lớn nhất của cơ thể là ống
ngực và ống bạch huyết lớn. ống ngực nhận bạch huyết của 3/4 cơ thể
(trừnửa phải của đầu, cổ, ngực và chi trên ở bên phải) sau đó đổ vào hội lưu
tĩnh mạch ở bên trái. ống bạch huyết lớn nhận bạch huyết phần còn lại và đổ
vào hội lưu tĩnh mạch ở bên phải. Điều này cũng giải thích vì sao lao hạch cổ
hay gặp ở nhóm hạch cổ bên phải.
*Tại chỗ
+Thường là một nhóm hạch bị sưng to. Hạch xuất hiện tự nhiên, người
bệnh không rõ hạch to từ lúc nào. Hạch sưng to dần, không đau, mật độ hơi chắc,
mặt nhẵn, không nóng, da vùng hạch sưng to không tấy đỏ. Thường có nhiều
hạch cùng bị sưng, cái to cái nhỏ không đều nhau tập hợp thành một chuỗi, nếu
nhiều nhóm hạch ở cổ bị sưng, sau đó loét rò để lại sẹo nhăn
nhúm, trước đây được gọi là bệnh tràng nhạc. Cũng có khi chỉ gặp một
hạch đơn độc vùng cổ sưng to, không đau, không nóng, không đỏ.
+Hạch lao có thể phát triển qua các giai đoạn sau:


14

•Giai đoạn đầu hạch bắt đầu sưng to, các hạch to nhỏ không đều nhau,
chưa dính vào nhau và chưa dính vào da nên còn dễ di động.
•Giai đoạn sau các hạch có thể dính vào với nhau thành mảng, hoặc dính
vào da và các tổ chức xung quanh làm hạn chế di động.
•Giai đoạn nhuyễn hoá: các hạch mềm dần, da vùng hạch sưng tấy đỏ,

không nóng và không đau. Hạch đã hoá mủ thì dễ vỡ và nếu đểtự vỡ gây những
lỗ rò lâu liền, miệng lỗ rò tím ngắt và tạo thành sẹo nhăn nhúm. ở những người
nhiễm HIV/AIDS, nếu bị lao hạch thì sẽcó bệnh cảnh lâm sàng hạch to toàn thân
kèm theo với các triệu chứng của nhiễm HIV như tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng,
nhiễm nấm Candida ở miệng, mụn giộp zona, sarcom Kaposi ở da
1.4.4. Các thể lâm sàng
-Lao hạch bã đậu hóa: Là thể lao hạch điển hình, gặp nhiều nhất trong lâm
sàng.
-Thể u hạch lao: Thường là một hạch lao đơn độc, to, mật độ chắc, không
đau, ít khi nhuyễn hoá. Do sự phát triển của tế bào xơ và mô liên kết trong hạch
làm cho hạch trở nên xơ cứng. Loại này chẩn đoán khó và dễ nhầm với bệnh lý
hạch to do các nguyên nhân khác.
-Thể viêm nhiều hạch: Hay gặp ở những bệnh nhân HIV/AIDS với bệnh
cảnh viêm nhiều nhóm hạch ở toàn thân, cơ thể gầy sút nhanh, phản ứng
Mantoux thường âm
-Thể phối hợp lao nhiều bộ phận khác: Lao hạch có thể phối hợp với lao
sơ nhiễm, lao phổi, lao các màng... Ngoài triệu chứng lao hạch, bệnh nhân còn
biểu hiện các triệu chứng kèm theo ởnhững bộ phận khác trong cơ thể bị lao.


15

1.4.5. Xét nghiệm
*Chọc hút hạch để chẩn đoán tế bào học
Được coi là xét nghiệm đầu tiên trong chẩn đoán lao hạch ngoại biên. Tất
cả những trường hợp hạch ngoại biên to cần phải chọc hút hạch bằng kim nhỏđể
làm xét nghiệm tế bào học. Trong các trường hợp lao hạch điển hình, trên tế bào
đồ bao giờ cũng gặp các thành phần sau: chất hoại tử bã đậu, tế bào khổng lồ
(Langhans) và tế bào bán liên. Chẩn đoán tế bào học lao hạch ngoại biên qua
chọc hút kim nhỏ cho kết quả chẩn đoán xác định cao từ 70 - 90%. Ngoài ra có

thể tìm vi khuẩn lao trong bệnh phẩm chọc hút hạch bằng phương pháp soi trực
tiếp hoặc nuôi cấy. Tỷ lệ tìm thấy BK trong bệnh phẩm chọc hút hạch bằng
phương pháp soi trực tiếp thường thấp (17%), nhưng tỷ lệ tìm thấy BK trong
bệnh phẩm chọc hút hạch bằng phương pháp nuôi cấy lại cao (tới 40%). Tìm
thấy vi khuẩn lao trong bệnh phẩm chọc hút hạch có ý nghĩa quyết định chẩn
đoán lao hạch[19].
*Sinh thiết hạch để chẩn đoán mô bệnh học
•Đây là một xét nghiệm có giá trị quan trọng trong chẩn đoán lao hạch ngoại
biên. Xét nghiệm mô bệnh học mảnh sinh thiết hạch có hình ảnh nang lao điển
hình (như đã mô tả ở phần giải phẫu bệnh). Qua mảnh sinh thiết có thể tìm BK
bằng phương pháp soi trực tiếp hoặc nuôi cấy.
•Tuy nhiên sinh thiết hạch là một kỹ thuật phức tạp chỉ thực hiện được ở một số
bệnh viện, nên kỹ thuật này chỉ nên làm khi chọc hút hạch không cho kết quả
chẩn đoán.
*Phản ứng Mantoux
•Trong lao hạch phản ứng Mantoux thường dương tính mạnh (> 80%), thậm chí
có cả phồng nước nơi tiêm. Đây là một dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán lao


16

hạch và là cơ sởđể chẩn đoán phân biệt với các bệnh Hodgkin, bệnh sarcoid và
ung thư hạch.
•Tuy nhiên có những trường hợp lao hạch nhưng phản ứng Mantoux âm tính,
thường gặp ở bệnh nhân suy dinh dưỡng hoặc suy kiệt, và hiện nay hay gặp ở
những trường hợp lao hạch ở bệnh nhân HIV (+)
*Hạch đồ
-Tìm thấy nang lao
-Tỷ lệ tìm BK trong hút hạch bằng phương pháp soi trực tiếp là 17%
-Tìm thấy VK trong bệnh phẩm chọc hút bằng phương pháp nuôi cấy là

40% có ý nghĩa quyết định trong chẩn đoán lao hạch.
*Công thức máu
HC bình thường, BC bình thường hoặc tăng nhẹ chủ yếu tăng BC
lymphocyte, VSS tăng cao
*Các xét nghiệm khác
-XQ phổi tìm tổn thương phối hợp: Do lao hạch là lao thứ phát sau lao sơ
nhiễm hoặc lao phổi. Vì vậy cần chụp X quang phổi để phát hiện các tổn thương
lao sơ nhiễm, lao phổi hoặc lao màng phổi phối hợp.
-Xét nghiệm đờm tìm AFB.
1.4.6. Chẩn đoán
*Chẩn đoán xác định
•Triệu chứng lâm sàng: cần chú ý tới vị trí hạch xuất hiện và diễn biến của hạch,
có giá trị gợi ý chẩn đoán.
•Yếu tố chẩn đoán quyết định là tìm thấy vi khuẩn lao trong bệnh phẩm chọc hút
hạch hoặc mảnh sinh thiết hạch. Hoặc các tổn thương đặc hiệu trong chẩn đoán
tế bào học hoặc mô bệnh học.


17

• Trường hợp không có điều kiện chẩn đoán tế bào học hoặc mô bệnh học, thì
cần kết hợp các yếu tố khác như: phản ứng Mantoux, X quang phổi, cùng các
yếu tố thuận lợi như: có tiếp xúc với nguồn lây, trẻ chưa được tiêm phòng lao
bằng vaccin BCG, đang bị lao ở một bộ phận khác trong cơ thể.
*Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt hạch lao với các trường hợp hạch to do các bệnh
lý khác gây nên:
•Phản ứng hạch do nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng: Cần kiểm tra các ổnhiễm
khuẩn vùng tai mũi họng và phải điều trị kháng sinh để giải quyết nhanh các ổ
nhiễm khuẩn. Trường hợp này hạch sẽ thu nhỏ lại rất nhanh khi các nhiễm khuẩn

đã được loại bỏ.
•Viêm hạch do tạp khuẩn: Bệnh tiến triển cấp tính, bệnh nhân sốt cao kèm theo
hạch sưng to, đỏ, nóng, đau. Xét nghiệm máu số lượng bạch cầu tăng cao và tỷ lệ
bạch cầu đa nhân tăng. Chọc dò hạch có nhiều mủ và đem nuôi cấy mủ có thể
tìm thấy vi khuẩn gây bệnh. Bệnh đáp ứng tốt với điều trị bằng kháng sinh.
•Viêm hạch do virus: Thường do Adenovirus. Bệnh thường diễn biến thành dịch
với các biểu hiện lâm sàng: bệnh nhân sốt vừa kèm theo đau mắt đỏ, có nhiều
hạch nhỏ, bệnh diễn biến nhanh, không cần điều trị hạch cũng mất. Chọc dò hạch
chỉ thấy có tổn thương viêm không đặc hiệu, không thấy có tổn thương lao.
Hạch to trong một số bệnh khác:
-Ung thư hạch tiên phát: Rất ít khi gặp.
-Hạch di căn ung thư: Ung thư ở phần nào trong cơ thể thì hạch dẫn
lưuvùng đó bị di căn trước. Hạch di căn ung thư thường rắn chắc, mặt gồ ghề.
Kèm theo bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng ở các bộ phận bị ung thư. Chẩn
đoán xác định bằng sinh thiết hạch tìm tế bào ung thư.