Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tẽ, lâm sàng và kết quả điều trị bệnh lao phổi mới tại quận ngô quyền hải phòng trong 5 năm (2009 2013

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
AFB

: Acid Fast Bacilli. Trực khuẩn kháng Axít

AIDS

: Acquired Immuno Deficency Syndrome.
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

ALT

: Alamin amino tranferace

AST

: Aspartat amino tranferace

BC

: Bạch cầu

CTBC

: Công thức bạch cầu

CS

: cộng sự

CTCLQG

: Chương trình chống lao quốc gia

DOTS

: Directly Observed Treatment Short Course.
Điều trị lao ngắn ngày có giám sát hoặc điều trị lao
ngắn hạn có kiểm soát trực tiếp

EMB(E)

: Ethambutol

G/L

: Giga/lít (1 Giga = 109)

(+)

: Dương tính

(-)

: Âm tính

HC

: Hồng cầu

HIV

: Human Immuno Deficency virus.
Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người

HTĐT

: Hoàn thành điều trị

INH(H)

: Isoniazit

KQĐT

: Kết quả điều trị

NCMT

: Nghiện chích ma túy


PCR

: Polymease Chaine Reaction. Phản ững chuỗi
Polymerase

PZA(Z)

: Pyrazinamide

RMP(R)

: Rifampycin

STM

: Streptomixin

TDMP

: Tràn dịch màng phổi

TKMP

: Tràn khí màng phổi

T/L

: Tera/lit (1Tera = 1012)

WHO

: World Health Oganization (Tổ chức Y tế thế giới)

XQ

: X quang


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 3
1.1. Tình hình bệnh lao hiện nay ............................................................. 3
1.1.1 Trên thế giới: ................................................................................... 3
1.1.2. Ở Việt Nam .................................................................................... 7
1.1.3. Tình hình bệnh lao ở Hải Phòng. .................................................. 11
1.2. Đặc điểm bệnh lao ........................................................................... 12
1.2.1. Trực khuẩn lao .............................................................................. 12
1.2.2. Đáp ứng miễn dịch trong lao ........................................................ 14
1.2.3. Bệnh sinh lao phổi ....................................................................... 14
1.2.4. Chẩn đoán xác định lao phổi ......................................................... 18
1.2.6. Chỉ định và phác đồ điều trị .......................................................... 20
1.2.7 Theo dõi điều trị ............................................................................ 23
1.2.8 Đánh giá kết quả điều trị ................................................................ 24
CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................... 26
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................. 26
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 26
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu:.................................................................... 27
2.1.3. Thời gian nghiên cứu: ................................................................... 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 27
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 27
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu .................................................................... 27
2.2.3. Các chỉ số và biến số nghiên cứu .................................................. 28
2.3. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu...................................... 29
2.2.4.1. Khỏi:.......................................................................................... 34
2.2.4.2. Hoàn thành điều trị (HTĐT): ..................................................... 34
2.2.4.3. Bỏ điều trị .................................................................................. 34
2.2.4.4. Thất bại...................................................................................... 34
2.2.4.5.Tử vong ...................................................................................... 34
2.4. Thu thập số liệu ............................................................................... 35

2.5. Xử lí và phân tích số liệu. ................................................................ 35
2.6. Khống chế sai số trong nghiên cứu: ................................................ 35
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................... 35


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 36
3.1. Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân lao phổi mới ............................... 36
3.1.1. Tỷ lệ bệnh lao phổi mới ................................................................ 36
3.1.2. Phân bố BN lao phổi mới theo một số yếu tố kinh tế, xã hội......... 39
3.1.3. Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi mới......... 41
3.1.4. Một số yếu tố liên quan đến lao phổi mới ..................................... 47
3.2. Kết quả điều trị ở bệnh nhân lao phổi mới .................................... 51
Kết quả điều trị ở bệnh nhân lao phổi mới AFB (+)................................ 51
Kết quả điều trị ở bệnh nhân lao phổi mới AFB (-)................................. 54
Tử vong ở bệnh nhân lao phổi mới ......................................................... 56
Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 57
4.1 Một số đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng của bệnh nhân lao phổi
mới .......................................................................................................... 57
4.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh ............................................................................. 57
4.1.2. Phân bố BN lao phổi mới theo một số yếu tố kinh tế, xã hội. ........ 61
4.1.3. Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi mới .. 64
4.1.4. Một số yếu tố liên quan đến mắc lao phổi mới .............................. 69
4.2. Kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới........................................ 73
KẾT LUẬN ................................................................................................. 78
1. Một số đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh nhân lao phổi mới .. 78
2. Kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới .......................................... 79
KHUYẾN NGHỊ......................................................................................... 80


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Tình hình dịch tễ học bệnh lao tại Việt Nam năm 2013 .............. 8
Bảng 1.2. Xếp loại thuốc chống lao theo cơ chế tác dụng ......................... 21
Bảng 1.3. Liều lượng thuốc chống lao theo cân nặng ............................... 21
Bảng 1.4. Số lượng viên, lọ thuốc đơn lẻ dùng hàng ngày cho người lớn
theo cân nặng ........................................................................................... 22
Bảng 1.5. Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày cho người lớn theo
cân nặng ................................................................................................... 23
Bảng 2.1.Đánh giá kết quả soi AFB đờm ................................................. 30
Bảng 2.2. Số lượng hồng cầu, hemoglobin ở người Việt Nam .................. 33
Bảng 3.1.. Tỉ lệ bệnh nhân lao phổi mới tính theo 100.000 dân, theo tổng số
bệnh nhân lao và theo năm ....................................................................... 36
Bảng 3.2.Tử vong ở bệnh nhân lao phổi mới theo dân số và theo năm ..... 37
Bảng 3.3. Tử vong do lao phổi mới so với tử vong chung và theo năm .... 38
Bảng 3.4. Tử vong ở bệnh nhân lao phổi mới so với tổng bệnh nhân lao
chung theo năm ........................................................................................ 38
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân lao phổi mới theo giới và dân số ................ 39
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân lao phổi mới theo phường .......................... 39
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân lao phổi mới theo tuổi và dân số ................ 40
Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm đờm .......................................................... 42
Bảng 3.9. Kết quả nuôi cấy BK ở bệnh nhân lao phổi mới ....................... 43
Bảng 3.10. Kết quả xét nghiệm Mantoux (n=437) .................................... 43
Bảng 3.11. Mức độ dương tính của xét nghiệm Mantoux (n=339)............ 44
Bảng 3.12. Độ rộng tổn thương trên X-quang........................................... 45
Bảng 3.13. Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố ............................................. 46
Bảng 3.14. Công thức hồng cầu, huyết sắc tố ........................................... 46


Bảng 3.15. Công thức bạch cầu ................................................................ 47
Bảng 3.16. Liên quan giữa lao phổi mới và nhóm tuổi ............................. 47
Bảng 3.17. Liên quan giữa lao phổi mới và giới tính ................................ 48

Bảng 3.18. Liên quan giữa lao phổi mới và nghề nghiệp .......................... 48
Bảng 3.19. Liên quan giữa lao phổi mới và tiền sử tiếp xúc với nguồn lây49
Bảng 3.20. Liên quan giữa XN soi đờm AFB (+) với cấy đờm tìm BK .... 49
Bảng 3.21. Liên quan giữa lao phổi mới và hút thuốc lá ........................... 50
Bảng 3.22. Liên quan giữa LP mới và tiền sử mắc bệnh đái tháo đường .. 50
Bảng 3.23. Liên quan giữa lao phổi mới và gia đình có người mắc lao ..... 51
Bảng 3.24. Kết quả điều trị khỏi theo phản ứng Mantoux trước điều trị . . 52
Bảng 3.25.Kết quả điều trị khỏi theo phân lập vi khuẩn trước điều trị . .... 52
Bảng 3.26. Phân bố kết quả điều trị khỏi theo tổn thương trên phim Xquang phổi trước điều trị (n=394) ............................................................. 53
Bảng 3.27.Kết quả hoàn thành điều trị theo SL bạch cầu trước điều trị .... 54
Bảng 3.28.Kết quả hoàn thành điều trị theo tổn thương trên phim X- quang
phổi trước điều trị (n=279) ....................................................................... 55
Bảng 3.29. Tỉ lệ bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) tử vong theo năm và lao
phổi mới ................................................................................................... 56
Bảng 3.30. Tỉ lệ bệnh nhân lao phổi mới có AFB (-) tử vong theo năm và
lao phổi mới chung ................................................................................... 56


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Năm 2007, tỷ lệ mắc lao/100.000 dân cao nhất ở cận Sahara, và
còn cao ở khu vực Châu Á ........................................................................ 4
Hình 1.2. Ước tính tỷ lệ mắc lao năm 2013 ............................................... 5
Hình 1.3. Ước tính tỷ lệ tỷ vong do lao không bào gồm lao và HIV (+),
2013 .......................................................................................................... 6
Hình 1.4. So sánh tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) mới trên 100.000 dân
năm 2014, 2013 theo miền. ........................................................................ 9
Hình 1.5: Sơ đồ quy trình chẩn đoán lao phổi AFB(-) (WHO 2006)….. 19
Hình 3.1. Số lượng bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi mới AFB (+) theo
năm .......................................................................................................... 37
Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ........................................... 40

Hình 3.3. Phân bố bệnh nhân lao phổi mới theo nghề nghiệp ................... 41
Hình 3.4. Triệu chứng lâm sàng ............................................................... 41
Hình 3.5. Tỷ lệ lao phổi mới theo mức độ AFB (+) (n=394) .................... 42
Hình 3.6. Vị trí tổn thương trên X-quang phổi (n=673) ........................... 44
Hình 3.7. Phân loại tổn thương trên phim X-quang phổi (n=673) ............. 45
Hình 3.8. Kết quả điều trị chung bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) .......... 51
Hình 3.9. Kết quả điều trị chung bệnh nhân lao phổi mới AFB (-) ........... 54


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Lao phổi được loài người biết đến từ trước Công Nguyên trong
một thời gian dài, người ta xem bệnh Lao là một bệnh di truyền không thể
chữa được.
Có nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu về bệnh Lao nhưng mãi đến
năm 1882 Robert Kock tìm ra nguyên nhân gây bệnh là do vi khuẩn Lao, đã
mở ra một kỷ nguyên mới về chẩn đoán, phòng và điều trị Lao [1].
Với sự ra đời của hàng loạt thuốc chống lao, đồng thời với việc áp
dụng rộng rãi việc tiêm phòng lao cho trẻ em bằng vắc xin BCG đã làm
thay đổi tình hình dịch tễ bệnh lao. Tuy nhiên do tính chất và đặc điểm lây
truyền của bệnh lao làm nhiều người mắc, tỷ lệ tử vong cao, nên ngày nay
bệnh lao vẫn là mối đe dọa trực tiếp đến xã hội loài người. Tháng 4/1993 tổ
chức Y tế thế giới (WHO) đã báo động đến chính phủ các quốc gia trên
toàn cầu về nguy cơ quay lại của bệnh lao và sự gia tăng của nó. Ở Việt
Nam, bệnh lao vẫn còn phổ biến và là một trong 22 quốc gia có bệnh lao ở
mức độ trầm trọng nhất thế giới [85].
Bệnh lao là một bệnh xã hội, bệnh tăng hay giảm phụ thuộc nhiều
vào nền kinh tế xã hội, chế độ xã hội, mức sống, hoàn cảnh sinh hoạt, các
hiện tượng xã hội như thiên tai, chiến tranh, những nước có nhiều người
nhiễm HIV, đều ảnh hưởng đến tình hình bệnh lao. Điều đáng chú ý là 95%

số bệnh nhân lao và 98% trường hợp tử vong do lao đều ở các nước đang
phát triển, bệnh nhân tử vong thường ở lứa tuổi 15-65 (80%) đó cũng là lứa
tuổi lao động như vậy bệnh lao trở thành một gánh nặng thật sự đối với các
nước đang phát triển cả về mặt xã hội và kinh tế [11].
Tất cả các bệnh nhân lao đều có thể là nguồn lây, nhưng mức độ lây
khác nhau. Lao phổi là thể lao dễ đưa vi khuẩn ra môi trường bên ngoài vì
vậy lao phổi là nguồn lây quan trọng nhất, nhưng ngay đối với bệnh nhân


2
lao phổi phát hiện vi khuẩn lao AFB (+) trong đờm bằng phương pháp
nhuộm soi trực tiếp thì khả năng lây cho người khác gấp 10 lần các bệnh
nhân lao phổi phải nuôi cấy mới phát hiện được vi khuẩn lao hoặc không
tìm thấy vi khuẩn lao trong đờm.
Bệnh nhân lao phổi có vi khuẩn lao trong đờm phát hiện được bằng
phương pháp soi kính trực tiếp là nguồn lây nguy hiểm nhất (nguồn lây
chính). Chương trình chống lao quốc gia ở nước ta đang tập trung phát hiện
và điều trị cho những bệnh nhân này.
Việc nghiên cứu những đặc điểm ở bệnh nhân lao phổi mới để góp
phần phát hiện, chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời những bệnh nhân này là rất
cần thiết.
Quận Ngô Quyền là quận nằm ở phía đông Nam của thành phố Hải
Phòng, là quận có nhiều cơ quan xí nghiệp cả Trung ương và địa phương
đóng trên địa bàn, là một quận đông dân nhất nhì thành phố bên cạnh đó đời
sống của nhân dân vẫn còn gặp nhiều khó khăn, vẫn còn mắc nhiều bệnh tật
như các bệnh xã hội, nghiện hút, có tỷ lệ bệnh nhân lao cao, tuy vậy chưa
có nghiên cứu nào về dịch tễ học và kết quả điều trị lao phổi.
Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu:
1) Mô tả một số đặc điểm dịch tễ và lâm sàng lao phổi mới tại quận
Ngô Quyền - thành phố Hải Phòng trong 5 năm (2009-2013).

2) Đánh giá kết quả điều trị lao phổi mới theo chương trình chống
lao quốc gia tại quận Ngô Quyền - thành phố Hải Phòng trong 5 năm
(2009-2013).


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.
1.1. Tình hình bệnh lao hiện nay
1.1.1 Trên thế giới:
Khoảng một phần ba dân số thế giới đã bị nhiễm M. tuberculosis, và
các trường hợp nhiễm trùng mới xuất hiện với tốc độ của giây [88]. Tuy
nhiên, không phải tất cả những ai nhiễm vi khuẩn M. tuberculosis đều mắc
bệnh lao phổi và nhiều người bệnh không có triệu chứng [60].
Nhưng sau 129 năm tìm ra vi khuẫn lao và 67 năm tìm ra thuốc trị
lao, lao vẫn là bệnh gây chết người nhiều nhất hằng năm tại các nước đang
phát triển.
Vào những năm 1970 - 1980 của thế kỷ XX, WHO ước tính tỷ lệ mắc
lao là 300 người/100.000 dân và tuyên bố bệnh lao sẽ thanh toán ở cuối thế
kỷ XX [53]. Nhưng bệnh lao không những không giảm mà còn gia tăng rất
cao không những ở các nước đang phát triển mà ngay cả các nước phát triển
trước đây có tỷ lệ bệnh lao rất thấp.
Năm 1998, WHO báo động “Bệnh lao - vấn đề khẩn cấp toàn cầu”
[5], [6]. Theo WHO năm 1997 toàn cầu có khoảng gần 2 tỷ người nhiễm
lao và 1,62 triệu người bị mắc lao [45].
Bệnh lao là nguyên nhân phổ biến thứ hai tử vong do bệnh truyền
nhiễm (sau HIV) [64]. Số lượng tuyệt đối của các trường hợp bệnh lao đã
giảm kể từ năm 2005 và các trường hợp lao mới giảm từ năm 2002.
Trong năm 2007 đã có khoảng 13,7 triệu trường hợp mãn hoạt động

và trong năm 2010 đã có 8,8 triệu trường hợp mới, và 1,45 triệu người chết,
chủ yếu là ở các nước đang phát triển [89], trong số này có 0,35 triệu ca tử
vong xảy ra ở những người đồng nhiễm HIV [90].


4
Trong năm 2007, ước tính các quốc gia có tỷ lệ mắc lao cao nhất là
Swaziland, với 1.200/100.000 người. Tính đến năm 2014, Ấn Độ có tổng số
người mắc lao lớn nhất, với ước tính 2,2 triệu trường hợp mới. Ấn Độ đã có
hơn 0,3 triệu người chết và thiệt hại kinh tế khoảng 23000000000 USD mỗi
năm. [77] [89]. Ở các nước phát triển, bệnh lao là ít phổ biến và chủ yếu là
một căn bệnh đô thị. Năm 2007, tỷ lệ mắc trung bình tại Vương quốc Anh,
là 15/100.000 dân, và tỷ lệ mắc cao nhất ở Tây Âu là 30/100.000 dân ở Bồ
Đào Nha và Tây Ban Nha, Trung Quốc là 98/100.000 dân, và ở Brazil là
48/100.000 dân, Hoa Kỳ là 4/100.000 dân [86]

Hình 1.1. Năm 2007, tỷ lệ mắc lao/100.000 dân cao nhất ở cận Sahara, và
còn cao ở khu vực Châu Á [86]
Năm 2009, trên toàn thế giới ước tính có khoảng 9,4 triệu người mắc
lao, 5.780.714 người bệnh lao mới hay tái phát (trong đó số lao phổi có phết
đàm dương là 57%) và khoảng 1,3 triệu người chết vì bệnh lao.
Hàng năm có 7 – 8 triệu người mắc lao mới, riêng lao phổi AFB(+) là
> 3,5 triệu người. Trên 95% người mắc lao ở các nước có thu nhập thấp và


5
88% ở 22 nước có tỷ lệ mắc lao cao trong đó 50% ở khu vực Tây Thái Bình
Dương. So với năm 1990 thì số bệnh nhân lao năm 1995 tăng lên 16,3%
[44]. Trong thập kỷ 90, khoảng 30 triệu người tử vong do lao [83]. Bệnh lao
đứng thứ 5 về nguyên nhân gây tử vong (sau bệnh tim mạch, nhiễm khuẩn

hô hấp cấp tính, ung thư và ỉa chảy) [25]. Theo WHO công bố năm 2005 về
tình hình bệnh lao trên toàn cầu và ở 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao thì
vấn đề dịch tễ bệnh lao vẫn còn rất nghiêm trọng
Lao và HIV là nguy cơ phát triển bệnh lao, làm tăng nguy cơ nhiễm
lao 5,6 – 9% ở người HIV, 20-44% ở người bị AIDS. Theo WHO có trên 4
triệu người đồng nhiễm HIV và lao, trong đó: Mỹ la tinh là 7,5%, Đông
Nam Á và Tây Thái Bình Dương là 10,2%, Châu Phi là 77,8%. Nguy cơ tử
vong lao sẽ tăng 10 lần ở người HIV [86].
Nguy cơ nhiễm nước ở các nước đang phát triển rất nghiêm trọng,
như ở Châu phi là 1,5%-2,5%. Hiện nay mức độ giảm chỉ số R hàng năm
trên 10% ở các nước phát triển, 5-10% ở các nước phát triển, 5-10% ở các
nước đang phát triển.

Hình 1.2. Ước tính tỷ lệ mắc lao năm 2013 [92]


6

Hình 1.3. Ước tính tỷ lệ tỷ vong do lao không bao gồm lao và HIV (+), năm
2013 [92]
Tỷ lệ mắc bệnh lao thay đổi theo tuổi. Tại châu Phi, TB chủ yếu ảnh
hưởng thanh thiếu niên và người lớn trẻ tuổi [84]. Tuy nhiên, ở những nước
mà tỷ lệ mắc lao thấp, chẳng hạn như Hoa Kỳ thì chủ yếu lao là bệnh ở
người lớn tuổi, hoặc suy giảm miễn dịch [61] [77]
WHO ước tính năm 2013 trên toàn cầu có khoảng 9 triệu người hiện
mắc lao; 13% trong số mắc lao có đồng nhiễm HIV. Bệnh lao là nguyên
nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong các bệnh nhiễm trùng với khoảng
1,3 triệu người tử vong do lao, trong đó có khoảng 510.000 phụ nữ chết do
lao. Số tử vong này làm cho lao là một trong các bệnh gây tử vong hàng
đầu ở nữ giới. Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp

và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia. Năm 2013 trên toàn cầu ước tính tỷ
lệ mắc lao đa kháng thuốc là 3,5% trong số bệnh nhân mới và là 20,5%
trong số bệnh nhân điều trị lại [88].
Xu hướng dịch tễ bệnh lao trên toàn cầu nói chung đang có chiều hướng
giảm với tỷ lệ mới mắc giảm trong khoảng thời gian dài và có tốc độ giảm


7
khoảng 2%/năm. Trong kế hoạch chiến lược giai đoạn 2011-2015, WHO
đã đưa ra mục tiêu phát triển thiên niên kỷ trên toàn cầu đến năm 2015
giảm 50% số người bệnh lao hiện mắc và tử vong so với năm 1990. Hiện
nay, ước tính mục tiêu này có thể đạt được ở một số khu vực trên thế giới,
tuy nhiên sẽ không đạt được ở khu vực châu Phi vì liên quan đến tình hình
dịch tễ HIV cao [88].
1.1.2. Ở Việt Nam
Chương trình chống lao Việt Nam được thành lập từ 1955, đã thu
được nhiều kết quả, góp phần bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Năm 1986 do tình
hình bệnh lao thế giới ngày càng phức tạp nên đã được nhà nước tập trung
chỉ đạo sâu hơn. Các tổ chức quốc tế (Hội chống lao Hoàng gia Hà Lan;
Hiệp hội chống lao thế giới...Đại sứ quán Hà Lan tại Việt Nam, WHO..) đã
giúp đỡ về kỹ thuật, đào tạo cán bộ, kinh phí.
Từ 1995, nhà nước đã đưa Chương trình chống lao quốc gia
(CTCLQG) vào một trong những chương trình y tế mục tiêu quốc gia và
được cung cấp kinh phí, trang thiết bị kỹ thuật, đào tạo cán bộ.
Theo dịch tễ bệnh lao ở Việt Nam: Nguy cơ nhiễm lao trên cả nước là
1,7%. Trong đó Miềm Bắc: 1,2%; Miền Nam 2,2% [11]
Theo ước tính của WHO: Việt Nam đứng thứ 13 trong tổng số 22
nước có tỷ lệ bệnh lao cao trên toàn cầu. Tại khu vực Tây Thái Bình
Dương, Việt Nam đứng thứ 3 (Sau Trung Quốc và Philippin) về số lượng
bệnh nhân [83]. Đồng thời đứng thứ 14 trong số 27 nước có gánh nặng bệnh

lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới [92].
Năm 2003 số mới mắc các thể là 178 người /100.000dân. Trong đó tỷ
lệ lao mới AFB(+) là 80/100.000dân. Tổng số lao hiện mắc là
240.000người. Tỉ lệ chết do lao trong điều trị là 23/100.000 người. Tỉ lệ
bệnh nhân lao trong đối tượng bi nhiễm HIV ở độ tuổi từ 15 – 49 tuổi là
3,8%, tỉ lệ lao kháng thuốc mới là 2,3% [12], [13], [14].


8
Giai đoạn 2001 – 2005 trung bình mỗi năm số bệnh nhân phát hiện
các thể khoảng 17.000 bệnh nhân. Tỷ lệ số người mắc bệnh được phát hiện
lao phổi AFB(+) là 84% [8]. Trong đó khoảng 55.000 bệnh nhân lao phổi
AFB(+) mới: Kết quả điều trị khỏi đạt 91% [12],[13],[14]
Bảng 1.1. Tình hình dịch tễ học bệnh lao tại Việt Nam năm 2013
Số lượng

Tỷ lệ (trên

(nghìn người)

100.000 dân)

17 (12-24)

19 (13-26)

Lao hiện mắc các thể (bao gồm cả HIV +)

190 (79-350)

209 (86-384)

Lao mới mắc các thể (bao gồm cả HIV +)

130 (110-160)

144 (121-174)

9,4 (8-12)

10 (8,7-13)

Ước tính gánh nặng bệnh lao – 2013
Tử vong do lao (loại trừ HIV)

Lao /HIV dương tính mới mắc
Tỷ lệ phát hiện các thể (%)
Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới (%)
Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân điều trị
lại (%)
% bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV
% HIV dương tính trong số người xét nghiệm
HIV

* Nguồn: updated country profile Vietnam 2014 – WHO

76 (63-91)
4 (2,5 – 5,4)
23 (17 – 30)
70 %

6%


9

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

77.55 80.05

54.48 55.87
47.47 46.81

2014

35.73 37.23

2013

M. Bắc

M. Trung

M. Nam

Toàn Quốc

Hình 1.4. So sánh tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) mới trên 100.000 dân
năm 2014, 2013 theo miền [3].
Dựa trên số liệu phát hiện – điều trị của CTCL trong giai đoạn 20002012 và kết quả điều tra tình hình hiện mắc lao toàn quốc năm 2006-2007,
tại Hội thảo phân tích tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt nam tháng 1 năm
2013, các chuyên gia của TCYTTG phối hợp với CTCL đã ước tính tỷ lệ
hiện mắc lao tại Việt nam giai đoạn 1990-2010 giảm khoảng 4,6% hàng
năm; tỷ lệ lao mới mắc giảm khoảng 2.6% hàng năm và tỷ lệ tử vong do lao
giảm khoảng 4,4% hàng năm
Đường lối CTCLQG:
- Phát hiện thụ động bằng phương pháp soi đờm trực tiếp. Ưu tiên phát
hiện nguồn lây chính
- Điều trị bằng phác đồ hoá trị ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp
- Lồng ghép hoạt động chống lao vào hệ thống y tế chung
- Tiêm vacxin BCG cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi


10
Mục tiêu cơ bản của Chương trình chống lao quốc gia giai đoạn 2001 2010: [10], [15], [17]
- Giảm 50% số bệnh nhân hiện mắc (Prevalance) vào năm 2010 và 50%
số bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới (Incidence) vào năm 2015 nhằm
giảm tỉ lệ chết và tỉ lệ nhiễm lao.
- Giảm tối đa nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn lao bằng duy trì kết quả
khỏi trên 85% bằng hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp
(DOTS).
Sau khi được chẩn đoán là mắc lao, bệnh nhân sẽ được thu dung điều

trị trong khuôn khổ Chương trình Chống lao Quốc gia (CTCLQG) tại các
Tổ lao quận huyện nơi bệnh nhân cư trú. Bệnh nhân được điều trị theo
phương pháp DOTS. Tất cả thuốc chống lao của CTCLQG được cấp miễn
phí cho bệnh nhân.
Từ năm 1994, Tổ chức Y-tế thế giới đã khuyến cáo một chiến lược
chống lao có tên gọi là DOTS (Directly Observed Treatment, Short course) có nghĩa là "Điều trị hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp".
Chiến lược của CTCLQG hiện nay là áp dụng khuyến cáo này.
Mục đích của DOTS là:
- Điều trị khỏi cho bệnh nhân
- Rút ngắn thời gian lan truyền của bệnh
- Tránh kháng thuốc
Nội dung của DOTS:
- Trực tiếp giám sát việc dùng từng liều thuốc của bệnh nhân, đảm bảo
bệnh nhân dùng đúng loại thuốc, đúng liều, đều đặn và đủ thời gian.
Việc giám sát sẽ được thực hiện tại các Tổ Lao Quận Huyện, phòng


11
khám đa khoa khu vực, trạm y tế phường xã. Thân nhân bệnh nhân
cũng có trách nhiệm tham gia nhắc nhở bệnh nhân.
- Giai đoạn tấn công: ít nhất 4 loại thuốc chính S, H, R, Z với thời gian 23 tháng
- Giai đoạn duy trì: ít nhất 2 loại thuốc, thời gian 4-6 tháng.
1.1.3. Tình hình bệnh lao ở Hải Phòng.
Cũng như cả nước, công tác phòng và chống lao của Hải Phòng vẫn được
duy trì tốt và thường xuyên. Tuy nhiên tình hình mắc lao ở thành phố vẫn
còn khá nghiêm trọng.
Theo Đào Thị Huấn và cộng sự (2001), Hải Phòng với dân số khoảng
1,7 triệu người, trong 5 năm (1996-2000) toàn thành phố đã phát hiện 7.052
bệnh nhân lao các thể, trong đó số bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) hàng
năm từ 800 đến 1.000 người, năm 2001 là 788 người [26].

Theo điều tra của Đinh Ngọc Sỹ và cs , năm 2004 bệnh nhân lao các
thể ở Hải phòng là 1.945, lao mới AFB (+) là 949. Tỷ lệ đồng nhiễm
LAO/HIV chiếm 13,8%, nam gấp 6 lần nữ [29].
Theo báo cáo tại hội nghị tổng kết năm 2006 của Bệnh viện lao và
bệnh phổi Hải phòng, tổng số bệnh nhân lao được phát hiện là 2069 so với
chỉ tiêu là 1430 đạt 144.7% trong đó AFB (+) mới 880 trên tổng số 2069 là
42,53%, tỷ lệ AFB (+) mới so với chỉ tiêu kế hoạch là 800 đạt 110,0%. Tỷ
lệ lao phổi AFB (+) mới/dân số bằng 50,3/100.000 dân. Như vậy, so với chỉ
tiêu của CTCLQG giao đạt 102,6%. Tỷ lệ lao phổi AFB(-) và lao ngoài
phổi còn cao (53,9%) so với qui định của CTCLQG là 30- 35%, điều này
thể hiện công tác xét nghiệm vẫn còn hạn chế. Việc thực hiện chương trình
DOTS vẫn được duy trì đều đặn nhưng đôi lúc chưa đạt hiệu quả mong
muốn do khó khăn về biên chế, phương tiện và cơ sở vật chất còn thiếu
thốn.


12
Chỉ số nguy cơ nhiễm lao ở Hải Phòng là 1,31%, thấp hơn toàn quốc
và cao hơn so với chỉ số trung bình của các tỉnh phía Bắc là 1,12 lần. So với
năm 1996, nguy cơ nhiễm lao ở Hải Phòng từ 1,6% - 1,58% đã giảm xuống
1,35% - 1,31% năm 2001. Điều đó chứng tỏ hoạt động phòng và chống lao
tại thành phố những năm qua đã đạt được những thành quả nhất định [26],
[27].
1.2. Đặc điểm bệnh lao [1], [34], [37], [40], [41], [43], [59]:
- Là một bệnh nhiễm khuẩn, do trực khuẩn lao (Bacilli de Koch) viết
tắt là BK.
- Là một bệnh lây từ người bệnh sang người lành
Diễn biến qua 2 giai đoạn:
+ Lao nhiễm ( lao tiên phát ): lần đầu tiên BK xâm nhập vào cơ thể
sau 3 tuần đến 3 tháng dị ứng lao hình thành ( gọi là tình trạng nhiễm lao)

+ Lao bệnh: 90% người bị lây chỉ ở giai đoạn lao nhiễm . Khi sức
bảo vệ cơ thể giảm, thì lao nhiễm trở thành lao bệnh
- Là một vấn đề xã hội: bệnh lao liên quan chặt chẽ đến chế độ và tập
quán sinh hoạt, nghèo đói, lạc hậu, HIV...
- Có thể phòng và điều trị được: phòng bệnh bằng tiêm chủng vắc xin
BCG. Nếu được điều trị kịp thời, đúng phác đò, đủ thời gian đa số lao phổi
mới đều được chữa khỏi hoàn toàn.
1.2.1. Trực khuẩn lao [2], [4], [30]:
- Các vi khuẩn gây bệnh là vi khuẩn lao người (Mycobacteria
Tuberculosis hominis) và vi khuẩn lao bò (M. bovis). Người ta dùng phản
ứng Niacin để phân biệt vi khuẩn lao người và bò: vi khuẩn lao người có
khả năng sản xuất ra axit Nicotinic, mà vi khuẩn lao bò không có khả năng
này.


13
- Các Mycobacteria không điển hình Atipical Mycobacterium trước
đây thường gây tổn thương phổi không điển hình , nằm trong nhóm trực
khuẩn kháng cồn và axit. Từ khi có đại dịch HIV / AIDS, thì các
Mycobacteria không điển hình thường gây bệnh ở những người HIV(+)
tính. Đó là các chủng: M. Avium Intracellulaire (MAI), M. Xenopi, M.
Malmoenese,... người ta dùng phản ứng Sensitin để phân biệt giữa BK và
nhóm này.
- Đặc điểm vi khuẩn lao:
+ Là trực khuẩn ưa khí tuyệt đối, phát triển tốt nhất ở môi trường có
phân áp Oxy cao.
+ BK sinh sản chậm: 20h - 24 giờ / 1lần. Khi gặp điều kiện không
thuận lợi, BK sinh sản chậm, thậm chí “ nằm ngủ “ chờ khi thuận lợi sẽ tiếp
tục sinh sản và phát triển.
+ Khả năng gây bệnh phụ thuộc vào số lượng BK. Độc tính của BK

là ở khả năng sinh sản, nhân lên trong tổ chức tế bào (đại thực bào).
+ BK có khả năng đột biến kháng thuốc. Niacin test (+) tính khử
Nitrat(+) tính
+ BK có thể thay đổi dưới tác động của môi trường. Nhờ đặc điểm
này người ta nuôi cấy BK trong môi trường có mật để tạo ra BCG(BacillusCanmette-Guerin) là loại trực khuẩn không gây bệnh, dùng để tiêm chủng
phòng lao.
+ BK có sức đề kháng cao với các thuốc khử trùng thông thường: cồn
900 giết BK trong vòng 3-5 phút, nhiệt độ 420 chúng ngừng phát triển, nhiệt
độ 1000 chết trong vòng 1 phút, ở môi trường ánh sáng 10 ngày sau mới mất
độc tính, trong sách vở sống được 3 tháng, tia cực tím giết BK trong 2 - 3
phút. Axitphenic 5% diệt được BK sau 1 phút, nhưng chất sát trùng tốt nhất
là CloraminB 3%-5%.


14
1.2.2. Đáp ứng miễn dịch trong lao [62]:
Đáp ứng miễn dịch trong bệnh lao do LymphoT và đại thực bào thực
hiện thông qua Lympho.
Khi cơ thể tiếp xúc với BK thì cơ thể sinh ra LT và LDTH, lần thứ 2
tiếp xúc với BK thì các Lympho bào này phản ứng và sinh yếu tố hòa tan
(Limphokin)
Lympho hoạt hóa đại thực bào (yếu tố hóa ứng động đại thực bào:
MIF (Migration Inhibition Factor: yếu tố ức chế di tản đại thực bào) có tác
dụng giữ chân đại thực bào; MAF (Macophage Activiting Factor: yếu tố
hoạt hóa đại thực bào), tác dụng chiêu mộ, hấp dẫn đại thực bào đến nơi có
BK và tiêu diệt BK.
1.2.3. Bệnh sinh lao phổi [40, 48]:
1.2.3.1 Nguồn bệnh: Là người bị lao phổi có BK(+) tính ở đờm.
1.2.3.2. Đường lây:
+ Đường hô hấp: là chủ yếu, do bệnh nhân nói, ho khạc đờm có BK,

hoặc đờm khạc ra khô thành bụi và bay lơ lửng trong không khí. Các hạt
nước bọt hoặc hạt bụi có đường kính < 10 mm chứa BK, có khả năng được
tới phế nang. Tại phế nang BK phát triển và lan tràn.
+ Đường tiêu hóa: ít gặp, chỉ xảy ra sau khi uống phải sữa tươi có BK
(lao ở vú bò), lây truyền đường này số lượng BK phải nhiều gấp hàng nghìn
lần ở đường hô hấp.
+ Các đường khác: da và niêm mạc; bào thai: rất hiếm gặp.
1.2.3.3. Những yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm và mắc bệnh lao:
Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải: dùng Corticoid kéo dài,
nhiễm HIV / AIDS. Mắc các bệnh mạn tính: đái tháo đường, bụi phổi, suy
thận mạn, chửa đẻ, mổ cắt dạ dầy...


15
- Di truyền: ngưới có nhóm máu HLA-DR2 dễ mắc lao hơn
- Tuổi giới, chủng tộc, cũng thấy liên quan đến nguy cơ nhiễm lao.
- Sau chấn thương và sau phẫu thuật.
1.2.3.4. Cơ chế bệnh sinh lao tiên phát:
Trong lao tiên phát, cơ thể đáp ứng với BK qua 2 quá trình:
+ Quá trình đáp ứng không đặc hiệu.
+ Quá trình đáp ứng đặc hiệu.
1.2.3.4.1. Quá trình đáp ứng không đặc hiệu:
Còn gọi là thời kỳ tiền dị ứng. Thời kỳ này kéo dài 2-8 tuần. BK vào
cơ thể qua các nhân nước bọt, đến phế nang gây nên phản ứng viêm xuất
tiết fibrin, bạch cầu. Lúc này cơ thể chưa có dị ứng với lao, do đó đáp ứng
của cơ thể là một phản ứng viêm không đặc hiệu. Đám viêm phế nang này
gọi là xăng sơ nhiễm. Đại thực bào nuốt BK nhưng không tiêu diệt được
chúng nên BK vẫn tiếp tục sinh sản. Đại thực bào di chuyển theo đường
bạch huyết về hạch rốn phổi, đem cả BK về hạch rốn phổi, gây viêm hạch
rốn phổi cùng bên. Đường bạch huyết cũng bị viêm theo cơ chế như vậy. 3

yếu tố: xăng sơ nhiễm, viêm đường bạch huyết, và viêm hạch rốn phổi cùng
bên, tạo thành phức bộ sơ nhiễm.
Khi di chuyển theo đường bạch huyết, một số BK lọt vào dòng máu,
đa số chúng bị tiêu diệt, chỉ một số ít sống sót được nằm lại ở những nơi có
phân áp Oxy cao (đỉnh phổi , khớp, thận). Lúc này nếu sức đề kháng của cơ
thể giảm, BK gây bệnh và tạo nên những huyệt lao lan tràn. Sự lan tràn BK
thời kỳ này, gọi là lan tràn sớm (lan tràn tiền dị ứng). Phản ứng Mantoux
âm tính.


16
1.2.3.4.2. Quá trình đáp ứng đặc hiệu:
Sau 2-8 tuần lễ, cơ thể bắt đầu sản xuất ra kháng thể và các tế bào
miễn dịch (Lympho bào T, DTH) hình thành miễn dịch và dị ứng lao. Phản
ứng Mantoux dương tính. Miễn dịch xuất hiện. Nếu sức đề kháng tốt sẽ làm
ngừng sự lan tràn của BK và gây hoại tử bã đậu, tạo nên môi trường có hại
cho BK, đa số BK bị chết. Sau đó tổn thương hấp thu đi, chỗ hoại tử lắng
đọng canxi và hình thành vôi hoá. Nếu sức đề kháng không tốt, BK lan tràn
và chuyển thành lao hậu tiên phát. Nếu sức đề kháng không diệt được hết
BK, một số chúng không hoạt động gọi là BK “ngủ”, sau này gặp điều kiện
thuận lợi sẽ “thức dậy” hoạt động và thành lao hậu tiên phát.
Đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với BK là CMI (miễn dịch qua
trung gian tế bào) còn miễn dịch dịch thể chỉ có vai trò phụ. CMI diệt BK
nhờ Lympho Th1 và đại thực bào, thông qua điều hoà miễn dịch . Đại thực
bào được hoạt hoá bởi IFN g (Inles ferong) và các Cytokin khác để diệt BK.
LymphoT CD4 giữ vai trò nhạc trưởng trong đáp ứng miễn dịch tế bào.
Tăng cảm muộn (DTH) là biểu hiện do sự tương tác giữa CMI và trực
khuẩn lao xác định bằng test Tuberculin (phản ứng Mantoux).
1.2.3.4.3. Đặc điểm của lao tiên phát:
- Mẫn cảm tổ chức cao.

- Hay có tổn thương ở hạch rốn phổi, hạch trung thất.
- Xăng sơ nhiễm thường ở 2/3 dưới phổi.
- Tổn thương là viêm xuất tiết và hoại tử bã đậu, rất hiếm có nhuyễn
hóa thành hang.
- Lan tràn chủ yếu theo đường máu và bạch huyết.
- Ít dấu hiệu lâm sàng.
- Đa số tiến triển rất tốt và khỏi, khi khỏi để lại vôi hóa.


17
1.2.3.5. Cơ chế lao hậu tiên phát: có 3 cơ chế
1.2.3.5.1. Lao tiên phát tiến thẳng sang lao hậu tiên phát:
Do sức đề kháng của cơ thể giảm, BK tiếp tục sinh sản, lan tràn và
phát triển thành lao hậu tiên phát ngay trong thời kỳ lao hậu tiên phát. Cơ
chế này hay gặp ở người đồng nhiễm lao/ AIDS do Lympho T CD4 giảm
nhiều.
1.2.3.5.2. Tái hoạt động nội tại:
Là cơ chế chủ yếu, BK nằm "ngủ" từ những tổn thương sơ nhiễm cũ,
nay do điều kiện thuận lợi, sức đề kháng cơ thể giảm, BK "thức dậy" hoạt
động, sinh sản, phát triển thành lao hậu tiên phát. Thời gian tái hoạt động
nội lai, có thể từ vài tháng đến vài chục năm.
1.2.3.5.3. Tái nhiễm ngoại lai:
Là mắc lao mới, sau khi lao sơ nhiễm đã khỏi, Bk mới xâm nhập vào
cơ thể và gây bệnh, làm xuất hiện tổn thương lao mới. Bằng kü thuËt RLFP
(Restriction Rength Fragment Polymorphism: sự đa dạng chiều dài các
mảnh DNA bằng men hạn chế) người ta xác định được vào khoảng 30%
mắc lao theo cơ chế này.
1.2.3.5.4. Đặc điểm lao hậu tiên phát:
- Đã có miễn dịch chống lao một lần, phản ứng Mantoux dương tính
từ trước.

- Tổn thương xuất tiết tăng sinh. Nhiều xơ hóa, hay có hoại tử bã đậu
hiếm viêm hạch rèn phổi.
- Nhiều triệu chứng lâm sàng.
- Tiến triển từng đợt, bán cấp, mạn tính.
- Lan tràn theo đường tiếp cận hoặc đường phế quản là chủ yếu. Lan
tràn đường máu thường chỉ khu trú ở phổi, ít khi ra ngoài phổi.


18
- Thường gặp nhiều dạng tổn thương: Cục nhỏ, nốt, thâm nhiễm, xơ
hang, hạt kê, ít gặp ngoài phổi.
- Thường khu trú ở thùy trên và phân thùy 6 của thùy dưới.
1.2.4. Chẩn đoán xác định lao phổi
- Lao phổi AFB (+):
Thỏa mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
+ Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB (+) bằng phương pháp soi trực tiếp từ
2 mẫu đờm khác nhau.
+ Một tiêu bản đờm AFB (+) và có hình ảnh lao tiến triển trên phim
Xquang phổi.
+ Một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy dương tính.
Riêng đối với người bệnh HIV (+) cần có ít nhất 1 tiêu bản xét
nghiệm đờm AFB (+) được coi là lao phổi AFB (+).
- Lao phổi AFB (-):
Thỏa mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB (-) qua 2 lần khám mỗi lần xét
nghiệm 03 mẫu đờm cách nhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghi lao
tiến triển trên phim Xquang phổi và được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa
lao.
+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB (-) nhưng nuôi cấy dương tính.
Riêng đối với người bệnh HIV(+) chỉ cần ≥ 2 tiêu bản đờm AFB(-),

điều trị kháng sinh phổ rộng không thuyên giảm, có hình ảnh Xquang phổi
nghi lao và bác sĩ chuyên khoa quyết định là lao phổi AFB(-).