NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG LOÉT BÀN CHÂN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI 3 – BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

NGUYỄN VIẾT GIỎI

NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG LOÉT BÀN
CHÂN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TÝP 2 ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI 3 –
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY
KHÓA 2013 - 2019


HẢI PHÒNG – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

NGUYỄN VIẾT GIỎI

NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG LOÉT BÀN
CHÂN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TÝP 2 ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI 3 –
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP

Chuyên ngành: NỘI KHOA
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY
KHÓA 2013 - 2019

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: 1. THS. NGUYỄN VĂN THÀNH
2. THS. NGUYỄN THỊ THÙY NGÂN

HẢI PHÒNG – 2019


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài này là kết quả nghiên cứu của riêng tôi. Mọi số
liệu, thông tin thu thập trong quá trình nghiên cứu là hoàn toàn trung thực,
chưa được công bố trên các bài báo hay tạp chí nào.

Hải Phòng, ngày …….tháng……năm 2019
Người viết

Nguyễn Viết Giỏi


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả tấm lòng kính trọng, cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu
sắc tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học, Bộ môn Y Học Gia Đình, Bộ
môn Nội trường Đại học Y Hải Phòng. Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng
hợp - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng. Ban lãnh đạo, tập thể các
Bác sĩ, điều dưỡng khoa Nội 3 - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng.
Tập thể các Bác sĩ, kỹ thuật viên khoa Sinh hoá, khoa Vi sinh, khoa Chẩn
đoán hình ảnh - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng đã tạo điều kiện

thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu đề tài.
Đặc biệt, cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
-ThS. Nguyễn Văn Thành, Giảng viên Bộ môn Y Học Gia Đình - Trường
Đại học Y Hải Phòng. Người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên
và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành khóa luận.
- ThS. Nguyễn Thị Thùy Ngân, trưởng khoa Nội 3 - Bệnh viện Hữu Nghị
Việt Tiệp Hải Phòng. Người đã luôn ở bên cạnh ủng hộ, cổ vũ, động viên,
hướng dẫn tận tình và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình
làm việc, học tập và hoàn thành khóa luận.
Xin cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè, đặc biệt là mẹ tôi, người luôn
cổ vũ, động viên, khích lệ và ủng hộ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên
cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này.
Hải Phòng, ngày…..tháng…..năm 2019
Người viết
Nguyễn Viết Giỏi


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA:

American Diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đường
Hoa Kỳ)

BC:

Bạch cầu

BMI:

Body mass index (chỉ số khối cơ thể)

BN:

Bệnh nhân

BV:

Bệnh viện

CS:

Cộng sự

CT:

Cholesterol toàn phần

DCCT:

Diabetes Complications and Control Trial
(Thử nghiệm về kiểm soát bệnh đái tháo đường và biến
chứng)

ĐTĐ:

Đái tháo đường

HA:

Huyết áp

HbA1c:

Hemoglobine A1c

HDL - C:

High Density Lipoprotein Cholesterol

IDSA:

Infectious Diseases Society of America (Hiệp hội bệnh
truyền nhiễm Hoa Kỳ)

KSĐ:

Kháng sinh đồ

LBC:

Loét bàn chân

LDL - C:

Low Density Lipoprotein Cholesterol

THA:

Tăng huyết áp

UKPDS:

United Kingdom Prospective Diabetes Study

WHO:

World Health Organistation (Tổ chức y tế thế giới)

XVĐM:

Xơ vữa động mạch


MỤC LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC HÌNH – BIỂU ĐỒ


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đường thực sự đang là mối lo ngại chung của thế giới bởi
sự gia tăng tốc độ rất nhanh, đặc biệt là đái tháo đường týp 2, được xem là
dịch bệnh ở các nước công nghiệp phát triển, chiếm 80% - 90% tổng số bệnh
nhân đái tháo đường [2]. Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm
2015 toàn thế giới có 415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo

đường (ĐTĐ), tương đương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040
con số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ [4].
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc đái tháo đường trong cộng đồng tăng từ 2,7% (2002)
lên 3,8% (2010) và lên tới 5,8% (2012) [2]. Theo thống kê mới nhất năm
2015 thì số người mắc ĐTĐ ở Việt Nam là 3,5 triệu người báo cáo của Hiệp
hội đái tháo đường thế giới IDF, con số này dự báo tới năm 2040 sẽ là 6,1
triệu người. Tỷ lệ người mắc tiền ĐTĐ là 3,6% và tỷ lệ mắc ĐTĐ là 4,1% [4].
Bệnh tiến triển âm thầm, từ từ, ước tính khoảng 30% - 90% không
được chẩn đoán kịp thời, khi phát hiện bệnh thường kèm theo nhiều biến
chứng như: tim mạch, thận, thần kinh, mạch máu và bàn chân; trong đó biến
chứng chính, phổ biến và tốn kém nhất là loét bàn chân; 10% bệnh nhân có
vết loét bàn chân ĐTĐ mà không nhận biết cho đến khi họ đến gặp bác sĩ do
biến chứng thần kinh ĐTĐ; 25% bệnh nhân ĐTĐ sẽ tiến triển đến loét chân
vào một thời điểm nào đó trong đời [26], [37]. Nếu vết loét không điều trị
đúng sẽ dẫn đến nhiễm trùng. Trong các trường hợp đoạn chi không do chấn
thương thì số trường hợp do biến chứng nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ chiếm
60%. Nhiễm trùng vết loét bàn chân được xem như là nguyên nhân chính gây
tàn phế và nhập viện ở bệnh nhân ĐTĐ. Tính chung trên toàn thế giới cứ 30
giây lại có một bệnh nhân ĐTĐ bị cắt cụt chân [33]. Biến chứng này gây ra
cho bệnh nhân những tổn thất nặng nề về mặt tâm lý, sức khỏe, kinh tế cũng
như gánh nặng cho toàn ngành y tế. Việc chữa lành các tổn thương loét bàn


2

chân ở bệnh nhân đái tháo đường rất khó khăn, thời gian điều trị kéo dài, tốn
kém chi phí và công chăm sóc.
Trong điều trị, ngoài việc điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa trên bệnh
nhân, sự cắt lọc vết thương nhằm loại bỏ mảnh mô chết, chăm sóc vết thương
tại chỗ và dùng kháng sinh thích hợp đóng vai trò rất quan trọng. Việc phát

hiện sớm và điều trị đúng vết loét giúp hạn chế được số trường hợp phải cắt
cụt chi do đái tháo đường gây ra.
Tại Hải Phòng, chưa có nhiều báo cáo về tình trạng tổn thương bàn
chân trên bệnh nhân đái tháo đường trong khi đó số lượng bệnh nhân đến
khám và điều trị về biến chứng bàn chân có nhiều thay đổi. Do đó, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tổn thương loét bàn chân trên
bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị tại khoa Nội 3 - bệnh viện Hữu
Nghị Việt Tiệp’’ với các mục tiêu như sau:
1. Mô tả yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng loét bàn chân trên bệnh nhân
đái tháo đường týp 2 điều trị tại khoa Nội 3 - bệnh viện Hữu Nghị Việt
Tiệp.
2. Mô tả đặc điểm cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị loét bàn chân
trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại khoa Nội 3 - bệnh viện Hữu
Nghị Việt Tiệp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái quát về bệnh đái tháo đường týp 2
1.1.1. Định nghĩa
ĐTĐ là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid gây tăng glucose huyết
mạn tính…Đây là hậu quả của thiếu hụt bài tiết insulin, hoặc hoạt động kém
hiệu quả của insulin hoặc phối hợp cả hai. Kèm theo rối loạn chuyển hóa
protid và lipid [9].
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) 2015 [17].
− HbA1c ≥ 6,5 %.
− Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dL (11,1 mmol/L) kết hợp với

triệu chứng của tăng đường huyết (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều,
gầy nhiều).
− Glucose huyết tương lúc đói (sau 8 giờ nhịn ăn) ≥ 126mg/dL (7,0
mmol/L).
1.1.3. Biến chứng của đái tháo đường týp 2
1.1.3.1. Biến chứng cấp tính [15]
− Hôn mê do nhiễm toan ceton.
− Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu.
− Hạ đường huyết.
− Hôn mê tăng acid lactic.
1.1.3.2. Biến chứng mãn tính [15]
−
+
+
+

Biến chứng tim mạch:
Tăng huyết áp.
Cơn đau thắt ngực.
Nhồi máu cơ tim.


4

− Bệnh lý võng mạc.
− Nhiễm khuẩn da, niêm mạc.
− Bệnh lý thần kinh: viêm đa dây thần kinh ngoại biên, bệnh lý đơn dây
thần kinh, bệnh lý thần kinh tự động.
− Bệnh lý về thận: do hàm lượng đường trong máu luôn cao khiến suy
giảm các chức năng quan trọng lọc, bài tiết của thận, nặng hơn nữa có thể dẫn

đến suy thận không hồi phục.
− Bệnh lý bàn chân đái tháo đường.
1.1.4. Tình hình mắc bệnh đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam
Theo thông báo của Tổ chức Y tế thế giới, tốc độ phát tiển của bệnh
ĐTĐ tăng nhanh trong những năm qua. ĐTĐ týp 2 đang là một cuộc khủng
hoảng trên toàn cầu đe dọa sức khỏe và kinh tế cho tất cả các quốc gia, đặc
biệt là những nước đang phát triển. Nguyên nhân đầu tiên của sự gia tăng
bệnh ĐTĐ trong cộng đồng là do tình trạng đô thị hóa nhanh chóng, thay đổi
tình trạng dinh dưỡng và gia tăng lối sống tĩnh tại. Sự gia tăng ĐTĐ ở Châu Á
được đăc trưng là mức BMI thấp và trẻ tuổi so với dân số da trắng [25], [27].
Theo Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế cả thế giới có khoảng 381.8 triệu người
mắc bệnh ĐTĐ và ước tính đến 2035 sẽ lên đến 591,9 triệu người [37]. Đối
với bệnh ĐTĐ ngày nay khi phát hiện là bệnh nhân có biến chứng, thực tế khi
phát hiện bệnh ĐTĐ trên 50% đã có biến chứng tim mạch. Điều đó chứng tỏ
biến chứng trên bệnh nhân ĐTĐ đã xảy ra khi bệnh nhân ở giai đoạn tiền
ĐTĐ, chưa có triệu chứng lâm sàng [26].
Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ tăng nhanh ở các quốc gia có nền kinh tế đang
phát triển là do sự thay đổi nhanh chóng về thói quen ăn uống và lối sống ít
hoạt động thể lực. Ở các nước phát triển, bệnh ĐTĐ chiếm 6,2% (năm 2030,
dự báo tỷ lệ này là 7,6% (vào năm 2025). Ở các nước Mỹ La Tinh theo thống
kê 2000, điều trị bệnh ĐTĐ ở Chi Lê là 1,2%, ở Aghentina là 8,2%, ở Nam


5

Phi là 7% (Tanzania) đến 10% (Bắc Sudan), Ở Châu Á tỷ lệ ĐTĐ ở
Bangladesh là 1 – 2%, ở Pakistan là 4,7% [28], [29], [30].
Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1 % (ở
thành phố Hà nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố
Huế) [4], vào năm 2002, theo điều tra trên phạm vi toàn quốc gia ở lứa tuổi

trên 30 – 64 của bệnh viện Nội tiết Trung Ương, tỷ lệ mắc ĐTĐ chung cho cả
nước là 2,7%, ở các thành phố là 4,4%, vùng đồng bằng ven biển 2,2% và
miền núi là 2,1% [5]. Nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung
Ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là
5.42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63.6%.
Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose toàn quốc 7,3%, rối loạn glucose máu lúc đói
toàn quốc 1,9% [2]. Theo Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế, năm 2013, tỷ lệ ĐTĐ ở
Việt Nam là 4% - 6%, tăng nhanh so với những năm trước [50]. Theo kết quả
điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y
tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là
4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [4].
1.1.5. Mục tiêu kiểm soát đường huyết
Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ người lớn, không
mang thai:
− HbA1c < 7%.
− Glucose mao mạch lúc đói: 70 – 130 mg/dL (3,9 – 7,2 mmol/L).
− Glucose mao mạch sau ăn: 180mg/dL (10mmol/L).
− Mục tiêu kiểm soát đường huyết chặt chẽ (HbA1c < 6,5%) hoặc ít chặt
chẽ (HbA1c < 8%) tùy từng cá thể. Mục tiêu kiểm soát đường huyết
chặt chẽ thích hợp cho những BN có thời gian mắc ĐTĐ ngắn (<10
năm), không bị hạ đường huyết nặng, kỳ vọng sống dài, không có bệnh
lý tim mạch, không có tác dụng phụ của điều trị. Mục tiêu kiểm soát


6

đường huyết ít chặt chẽ thích hợp cho BN có tiền căn hạ đường huyết
nặng, đã có biến chứng mạch máu, kỳ vọng sống ngắn, nhiều bệnh lý đi
kèm, thời gian mắc ĐTĐ lâu (> 10 năm) [17].
1.2. Loét chân trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2

1.2.1. Định nghĩa
Loét là sự hoại tử da đặc trưng bởi mất nhiều biểu mô che phủ từ lớp
thượng bì đến mô bên dưới. Loét bàn chân khu trú những tổn thương ở vùng
bàn chân từ mắt cá đến các ngón chân.
Nhiễm trùng vết loét bàn chân do ĐTĐ được định nghĩa là nhiễm trùng
ở phía dưới mắt cá chân, bao gồm: viêm mô tế bào, viêm cơ, áp - xe, hoại tử
cơ, viêm khớp nhiễm trùng, viêm gân cơ, viêm tủy xương. Biến chứng này
thường gặp và kéo dài thời gian điều trị nội viện hơn bất kỳ biến chứng nào
khác và là nguyên nhân hàng đầu gây đoạn chi không do chấn thương [40].
Bàn chân ĐTĐ được định nghĩa là có sự hiện diện của loét, nhiễm
trùng và/ hoặc là có sự phá hủy mô ở sâu tại bàn chân trên bệnh nhân ĐTĐ.
1.2.2. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ loét bàn chân do đái tháo đường
1.2.2.1. Dịch tễ học
Trong số những bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ, nguy cơ tiến triển đến loét
bàn chân trong suốt cuộc đời là 25%, tỷ suất mắc mới loét bàn chân hàng năm
là 1% đến 4,1%, tần suất loét chân dao động từ 4% đến 10% [32], [37], [43].
Bệnh động mạch ngoại biên, bệnh thần kinh ngoại biên, loét chân hoặc đoạn
chi ở người ĐTĐ cao gấp 2 lần những người không bị ĐTĐ và ảnh hưởng đến
30% những người ĐTĐ lớn tuổi [36]. Nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân
ĐTĐ thường bắt đầu từ vết loét do nông ở bề mặt, nhưng khoảng 25% sẽ lan
xuống cân cơ và xương [39].
Những vết loét bị nhiễm trùng là tiền đề dẫn đến đoạn chi. Nguy cơ
đoạn chi ở người ĐTĐ cao gấp 10 đến 30 lần so với dân số nói chung [32].


7

Tỷ lệ tử vong sau đoạn chi 30 ngày có thể lên tới 10%, sau 1 năm là 10% đến
50%, sau 5 năm là 30% đến 80%, cao hơn các bệnh lý ác tính khác [20], [32],
[37].

1.2.2.2. Yếu tố nguy cơ [17]
Các yếu tố nguy cơ làm gia tăng loét chân:
− Biến chứng thần kinh ngoại biên: (tê, ngứa ran, hoặc cảm giác nóng rát
−
−
−
−
−
−

bàn chân).
Bệnh mạch máu ngoại biên (giảm tưới máu tới chân).
Mang giày không phù hợp.
Biến dạng bàn chân.
Cục chai ở chân.
Kiểm soát đường huyết không tốt.
Hút thuốc lá, thuốc lào.

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh loét bàn chân do đái tháo đường
Cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ có thể tóm tắt
theo sơ đồ sau:


8

Hình 1.1. Sơ đồ bệnh học bàn chân đái tháo đường
1.2.3.1. Bệnh lý thần kinh
Bệnh lý thần kinh là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra vết loét bàn
chân ĐTĐ. Bệnh lý này xảy ra sớm và nó cũng là một yếu tố nguy cơ nổi bật
trong sinh bệnh học của bệnh lý bàn chân ĐTĐ [27], [41].

Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của bệnh lý thần kinh ĐTĐ
trong đó phổ biến nhất là giả thuyết chuyển hóa của tình trạng tăng đường
huyết kéo dài [33].
Đường huyết càng tăng và sự tiếp xúc giữa đường và protein càng lâu
thì quá trình glycat hóa protein không enzyme càng lan rộng. Quá trình glycat
hóa này tạo ra các gốc tự do và các sản phẩm gọi chung là AGE (Advanced
Glycosylation End products).
Các gốc tự do và các sản phẩm được tạo ra từ quá trình glycat hóa có
vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh bệnh lý thần kinh và các biến
chứng mạn tính khác của ĐTĐ. Glycat hóa myelin protein làm giảm tốc độ
dẫn truyền thần kinh gây nên bệnh lý thần kinh ngoại vi do ĐTĐ. Sự tăng
đường huyết kéo dài làm tăng hoạt động hóa con đường polyol, dẫn đến sự
tích tụ sorbitol và fructose trên sợi thần kinh và làm tổn thương chúng theo
một cơ chế chưa được biết đến. Sự tích tụ này làm giảm myoinositol trong tế
bào vốn rất cần cho hoạt động của hệ Na+-K+ ATPase, do đó làm giảm hoạt
động của hệ này là hệ duy trì điện thế màng tế bào. Khi hệ thống này hoạt
động kém sẽ làm tăng natri trong tế bào, gây phù myelin, rối loạn chức năng
sợi trục, thoái hóa sợi thần kinh. Stress oxy hóa và protein kinase C cũng có
vai trò trong bệnh lý thần kinh ĐTĐ [33].
− Thần kinh cảm giác – vận động


9

Giảm cảm giác bản thể và các cơ bàn chân bị suy yếu dẫn đến sự biến
đổi cấu trúc của bàn chân (ngón chân hình vuốt, hình búa, sập vòm bàn chân)
làm thay đổi các điểm tỳ đè của bàn chân [22], [27].
Tổn thương thần kinh cảm giác - vận động kéo dài làm cho bàn chân
phải chịu những tải trọng bất thường khi đi và đứng. Các tác động đối lập của
gân duỗi ngón chân làm phần đầu các đốt bàn chân bị nhô ra trước, dẫn đến

tổn thương da và tạo vết loét [41].
Giảm nhạy cảm với cảm giác đau và cảm giác bản thể phối hợp với áp
lực bất thường lên bàn chân đặc biệt là các đầu xương bàn chân làm cho các
vị trí này dễ bị loét.
− Thần kinh tự động
Tổn thương thần kinh tự động làm mờ các shunt động tĩnh mạch dẫn
tới rối loạn tuần hoàn bàn chân, tăng nhiệt độ da, tăng quá trình tiêu xương cổ
chân, gây phù nề bàn chân.
Mặt khác, rối loạn thần kinh tự động gây giảm tiết mồ hôi tạo thuận lợi
cho sự xuất hiện của các vết nứt ở da, tạo đường cho các chủng vi khuẩn xâm
nhập vào và là điểm bắt đầu gặp của loét ở gan bàn chân [31].
Cuối cùng, một trong các tiến triển của bệnh lý thần kinh trong ĐTĐ ở
bàn chân là bệnh lý xương khớp, gây nên biến dạng bàn chân charcot với các
điểm tỳ đè bất thường rất dễ bị loét [41].


10

Hình 1.2. Biến dạng bàn chân Charcot
1.2.3.2. Bệnh lý mạch máu ngoại biên
Bệnh lý mạch máu ngoại biên ở người mắc ĐTĐ nhiều hơn 2 – 4 lần so
với người không ĐTĐ. Bệnh lý này là yếu tố góp phần gây ra vết loét bàn
chân ĐTĐ chiếm hơn 50% các trường hợp. Bệnh lý mạch máu ngoại vi chịu
ảnh hưởng của các yếu tố liên quan như: độ kết dính tiểu cầu, số lượng bạch
cầu đơn nhân, nồng độ lipid máu, tình trạng tế bào cơ trơn…Tất cả đều giống
người bình thường thì không mắc ĐTĐ [24].
Tình trạng tăng đường huyết kéo dài làm thay đổi chức năng của tế bào nội
mô và tế bào cơ trơn của mạch máu. Hơn nữa tình trạng tăng đường huyết còn
làm tăng thromboxane A2, các yếu tố co mạch và tăng kết tập tiểu cầu dẫn
đến tình trạng tăng đông máu và thay đổi chất nền ngoại bào mạch máu gây

xơ vữa mạch máu [33]. Tổn thương mạch máu gây nên tình trạng thiếu máu
bàn chân, rối loạn dinh dưỡng bàn chân, chủ yếu liên quan đến hệ động mạch
chi dưới, tăng nguy cơ loét bàn chân ĐTĐ. Bệnh lý mạch máu trên người
ĐTĐ thường ở đoạn xa, hay gặp hơn ở các động mạch cẳng chân, nhưng cũng
có thể phối hợp với các tổn thương mạch máu ở gốc chi [24], [28].


11

Biểu hiện lâm sàng sớm nhất của bệnh lý mạch máu ngoại biên là đau cách
hồi. Ở bệnh nhân ĐTĐ, các mạch máu hay bị tổn thương là động mạch chày,
động mạch khoeo gây nên những cơn đau điển hình vùng cẳng chân và bàn
chân khi đi bộ [6].
Bệnh lý mạch máu ngoại biên thường được phát hiện sớm bằng siêu âm
cho thấy lớp áo giữa động mạch dày lên, muộn hơn có thể thấy mảng xơ vữa,
lòng mạch hẹp lại, đôi khi có thể tắc bởi mảng xơ vữa [6], [11].
1.2.3.3. Vai trò của nhiễm trùng
Nhiễm trùng là một yếu tố đe dọa đoạn chi, nhiễm khuẩn gây ra những
hoại tử mô rộng và sâu vào mô mềm, là nguy cơ phải cắt cụt bàn chân ở bệnh
nhân ĐTĐ dù điều trị kháng sinh tích cực. Các nhiễm trùng sâu vào mô mềm,
viêm xương tủy là nguyên nhân chính đe dọa phải cắt chi dưới [48].
Đặc điểm tổn thương nhiễm khuẩn bàn chân ở người bị ĐTĐ có nhiều
kiểu tổn thương khu trú: loét khoét gan bàn chân, sưng tấy mu chân, áp-xe ở
giữa hoặc ở bên của bàn chân, nhiễm khuẩn kẽ ngón chân [12].
Da là hàng rào bảo vệ cơ học chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn gây
bệnh. Bề mặt da bình thường có sự xuất hiện của các loại vi khuẩn vô hại, chủ
yếu là vi khuẩn Gram (+), phổ biến nhất là Staphylococcus coagulase độc lực
thấp, Streptococcus α-haemolytic và Corynebacteria. Khi da có bất thường
hoặc BN giảm sức đề kháng (ĐTĐ), các vi khuẩn thường trú trên da thay đổi
chủ yếu là Staphylococcus aureus và streptococcus β-haemolytic. Điều trị

kháng sinh cũng làm thay đổi chủng vi khuẩn thường trú của da hoặc vết
thương.
Trong vết thương có yếu tố như số lượng, chủng loại vi khuẩn, sự
tương tác giữa chúng với nhau và với môi trường vết thương, tình trạng tưới
máu và khả năng đề kháng của cơ thể quyết định sự lành vết loét. Tác nhân


12

thường gặp là vi khuẩn Gram (+), đặc biệt là vi khuẩn Staphylococcus và
Streptococcus [19], [40].
Về giải phẫu, nhiễm trùng lan từ khoang này sang khoang khác hoặc
trực tiếp do vách ngăn hoặc từ điểm hội tụ của xương gót. Ngoài ra, các
khoang ở gan bàn chân được xương và cân cứng nối kết với nhau cho nên khi
nhiễm trùng dễ phù nề, gây chèn ép khoang gia tăng thiếu máu và hoại tử
[27], [33], [41], [45].
1.2.4. Các loại tổn thương bàn chân do đái tháo đường
1.2.4.1. Loét thần kinh
Ổ loét xuất hiện nhiều tuần, nhiều tháng và không có triệu chứng.
thường ở lòng bàn chân, nơi tỳ đè. Khởi đầu bằng sự dày tổ chức sừng về sau
hình thành cục chai đôi khi xuất huyết bên trong. Bờ loét nhô cao, xung quanh
có viền chai. Tùy tình trạng ổ loét mà đáy loét đỏ hồng hoặc nâu đen, bị mất
cảm giác đau, không bị hẹp mạch máu [22].
1.2.4.2. Loét do mạch máu
Loét đầu ngón chân, kẽ ngón hoặc tự nhiên hoại tử khô đầu chi. Tổn
thương điển hình bờ rõ, đáy loét khô màu đen, có mảng mô chết hoại tử che
phủ, khi cắt lọc rất ít chảy máu, có cảm giác đau và vùng thiếu máu khá rõ
[22].

13

1.2.4.3. Loét nhiễm trùng
Chẩn đoán khi có hai hay nhiều hơn các dấu hiệu sau: sưng, nóng, đỏ,
có lỗ dò, tiết dịch mủ, hoại tử hôi thối. Xét nghiệm giúp chẩn đoán là cấy mủ,
dịch tiết, mẫu mô hoặc máu [35].
1.2.5. Chẩn đoán loét bàn chân nhiễm trùng do đái tháo đường
Chẩn đoán nhiễm trùng vết loét bàn chân chủ yếu dựa vào triệu chứng
lâm sàng tại chỗ và toàn thân, cần kết hợp với cận lâm sàng mà quan trọng
nhất là cấy định danh và khảo sát sự nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn gây
bệnh, giúp bác sĩ đánh giá mức độ nhiễm trùng từ đó đưa ra phương pháp xử
trí thích hợp.
Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của nhiễm trùng vết loét bàn chân theo
Hiệp Hội các bệnh truyền nhiễm của Hoa Kỳ (IDSA) năm 2012 như sau [39]:
− Vết thương tiết dịch mủ.
−

Hoặc có ít nhất 2 triệu chứng của tình trạng viêm tại chỗ: sưng, nóng,

đỏ, đau. Bàn chân qua phương pháp cấy định danh vi khuẩn.
Nhiễm trùng vết loét bàn chân do ĐTĐ bao gồm: nhiễm trùng vết loét
bàn chân có kết quả cấy dương tính và âm tính, có vi khuẩn gây bệnh hiện
diện tại vết loét bàn chân qua phương pháp cấy định danh vi khuẩn [39].
1.2.6. Phân độ loét nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường
Có nhiều hệ thống phân loại đã được đưa ra trên thế giới nhưng phân
loại Wagner vẫn được sử dụng phổ biển nhất do sự đơn giản và tiện lợi của
nó. Phân loại này dựa trên độ sâu của vết thương, sự hiện diện của viêm
xương và mức độ lan rộng của hoại thư [42].

14

Bảng 1.1. Phân độ Wagner loét do ĐTĐ [42]
Tổn thương
Không có tổn thương loét, có thể có biến dạng ngón hoặc viêm
mô tế bào
Loét trên bề mặt
Loét sâu tới gân, dây chằng, cân cơ, xương hoặc khớp
Viêm xương hoặc áp - xe sâu
Hoại tử khu trú: ngón, phần trước của bàn chân hoặc gót chân
Hoại tử nặng (lan rộng và sâu toàn bộ bàn chân)

Phân độ
0
1
2
3
4
5

1.3. Thăm khám bàn chân đái tháo đường
Đây được coi là khâu quan trọng nhất trong phòng và chăm sóc bàn chân
ĐTĐ. Nhưng thực tế có tỷ lệ lớn BN có bệnh lý bàn chân bị bỏ sót do thầy thuốc
không ý thức được mức độ nghiêm trọng của bệnh. Theo Cohen chỉ có 19% 25% BN ĐTĐ có tổn thương bàn chân được phát hiện khi thăm khám; Bailey
thấy con số này còn thấp hơn chỉ khoảng 12,3%. Có tới 60% (trung bình là 40%)
số BN ĐTĐ không bao giờ được thấy thuốc khám về bàn chân; còn nếu lấy tiêu
chuẩn khám bằng dụng cụ thì con số này lên tới 94% [3].
Do vậy việc yêu cầu thăm khám bàn chân BN ĐTĐ cần phải được chú
trọng hơn nhiều. Thông thường BN ĐTĐ phải được kiểm tra bàn chân 3 – 4 lần/
năm; trường hợp nghi ngờ cần được khám kỹ và thường xuyên hơn [31], [24].

1.3.1. Nhìn
Bằng mắt thường thầy thuốc có thể thu được những thông tin về tình
trạng mạch máu, thần kinh: mất lông mu chân và ngón cái, da bóng, teo cơ
bàn chân; các tổn thương thực thể khác như các vết loét, nốt phổng, chai chân,
tình trạng móng, tình trạng ngón chân…Khá nhiều trường hợp chỉ bằng nhìn,
sờ đã có thể phát hiện ra dị vật gây tổn thương bàn, ngón chân. Những trường
hợp này BN thường không biết đã có tổn thương do họ đã mất cảm giác ở chi.
1.3.2. Sờ


15

Đây là động tác đơn giản nhưng rất quan trọng. Yêu cầu tối thiểu phải
bắt động mạch đùi, mạch khoeo, mạch mu chân và mạch chày sau. Một triệu
chứng khác là xem da chân có ấm hay lạnh. Sờ tổn thương cũng có thể phát
hiện ra dị vật gây nên tổn thương.
1.3.3. Khám cảm giác
Được coi là khâu khó khăn nhất trong thăm khám bàn chân để đánh giá
mức độ tổn thương dù cho đã có nhiều kỹ thuật hỗ trợ thăm khám. Dụng cụ
khám cảm giác thường dùng là Monofilament.

Hình 1.3. Dụng cụ khám bàn chân Monofilament


16

1.3.4. Siêu âm Doppler mạch máu
Giúp phát hiện các bệnh lý động mạch chi dưới bằn hình ảnh trực tiếp
trên siêu âm Doppler: tắc mạch máu sẽ không thấy tín hiệu Doppler; hẹp
mạch làm tăng tốc độ dòng chảy, dòng chảy rối. Siêu âm Doppler cho phép

khảo sát được các động mạch sâu, quanh co giúp phát hiện nhanh và chính
xác các bệnh lý động mạch [5].
1.3.5. Cấy mủ vết loét tìm vi khuẩn
Để tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ. Từ kết quả nuôi cấy vi
khuẩn, KSĐ và đáp ứng của BN có thể lựa chọn tiếp tục điều trị như ban đầu
hay phải đổi kháng sinh theo kết quả KSĐ.
1.3.6. X-quang xương bàn ngón chân
Mọi tổn thương loét bàn chân ở BN ĐTĐ đều phải được chụp X-quang
để đánh giá tình trạng tổn thương của xương, tủy xương, phát hiện dị vật ở
bàn chân [18].
Phát hiện các tổn thương xương như: biến dạng xương, gãy xương nhỏ,
viêm xương.
Phát hiện các chỗ canxi hóa ở thành động mạch.
Nếu phát hiện có khí trong mô bàn chân thì gợi ý có nhiễm khuẩn kỵ
khí.
1.4. Điều trị nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường
Việc điều trị các vết loét nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường thường
khó khăn, đòi hỏi phải điều trị toàn diện: toàn thân, tại chỗ và phối hợp nhiều
chuyên khoa, chẩn đoán đúng và điều trị đúng có thể phòng được phẫu thuật
đoạn chi. Việc phối hợp tốt các chuyên khoa giúp giảm tỷ lệ đoạn chi dưới tới
hơn 50% cho người ĐTĐ có loét bàn chân [29].


17

1.4.1. Điều trị toàn thân
1.4.1.1. Kiểm soát đường huyết
Theo kết quả của hai nghiên cứu DCCT (Diabetes Complications and
Control Trial) và UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) cho
thấy việc kiểm soát đường huyết tích cực giảm 57% tỷ lệ mới mắc biến chứng

thần kinh trên lâm sàng và mỗi 1% HbA1c giảm được sẽ làm giảm 25% biến
chứng mạch máu nhỏ và 36% đoạn chi ở nhóm điều trị tích cực [16].
Mục tiêu kiểm soát đường huyết lúc đói ≤ 140mg/dL; đường huyết bất
kỳ ≤ 180mg/dL; đối với bệnh nhân nặng, điều trị tại khoa hồi sức tích cực
hoặc có nhiều nguy cơ hạ đường huyết thì mục tiêu kiểm soát đường huyết có
thể cao hơn (≤ 200mg/dL) [42].
1.4.1.2. Kháng sinh
Kháng sinh thường được sử dụng, ngay cả khi những dấu hiệu nhiễm
trùng không rõ ràng để ngăn chặn sự lây nhiễm. Thông thường kháng sinh
được sử dụng từ 4-6 tuần.
Ban đầu khi bệnh nhân mới vào viện thì kháng sinh lựa chọn điều trị
theo kinh nghiệm. Cần chú ý tới: mức độ nhiễm trùng, tác nhân gây bệnh,
kháng sinh điều trị gần đây, nhiễm trùng xương, tình trạng mạch máu tại vị trí
nhiễm trùng, chức năng gan – thận, tiền sử dị ứng, tiền sử bệnh mạn tính, phổ
tác dụng của kháng sinh, độc tính, sự tương tác thuốc và chi phí điều trị [37].
Khi có kết quả kháng sinh đồ thì xem xét việc lựa chọn thuốc ban đầu
có phù hợp hay không, nếu cần có thể phải đổi kháng sinh. Một số trường hợp
lâm sàng không cải thiện dù có sự nhạy cảm kháng sinh, khi đó ta cần mở
rộng phổ kháng sinh để đạt được đáp ứng [39].
1.4.2. Điều trị tại chỗ
Điều trị kháng sinh đơn thuần với nhiễm trùng bàn chân do ĐTĐ là
không đủ, cần phải kết hợp với các biện pháp điều trị tại chỗ để đạt được kết