NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, và XQUANG TRONG BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH tại KHOA nội hô hấp BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT TIỆP hải PHÒNG

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

PHẠM ĐỨC MINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, VÀ XQUANG
TRONG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI KHOA NỘI HÔ
HẤP- BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP-HẢI PHÒNG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP Y HỌC
Chuyên ngành : NỘI KHOA
Mã số:


HẢI PHÒNG 2019
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

PHẠM ĐỨC MINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, VÀ XQUANG
TRONG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI KHOA NỘI HÔ
HẤP- BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP-HẢI PHÒNG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP Y HỌC

Chuyên ngành : NỘI KHOA
Mã số:

Người hướng dẫn khoa học:
TS LÊ THỊ DIỆU HIỀN


HẢI PHÒNG 2019
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. Định Nghĩa-Dịch Tễ Học Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính......................3
1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BPTNMT..........4
1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH BPTNMT...............................................................6
1.4 LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG – CHẨN ĐOÁN BPTNMT................7
Hình 1.1. Kiểu hình phù tím (trái) và hồng phị (phải)....................................11
Hình 1.2: Sơ đồ Venn về sự giao thoa của các bệnh lý phổi tắc nghẽn...........12
Bảng 1.3. Mức độ tắc nghẽn đường thở (theo GOLD 2015)..........................13
1.5 Chẩn đoán BPTNMT................................................................................14
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
.........................................................................................................................15
2.1 Đối tượng nghiên cứu..............................................................................15
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................................15
2.2.1 Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang ...................................................15
2.2.2 Phương pháp lấy mẫu:............................................................................16
2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU...............................................................16
2.4 Phương pháp thu thập chỉ tiêu nghiên cứu................................................17
2.4.1 Phương pháp thu thập các chỉ tiêu cơ năng............................................17
2.4.2 Phương pháp thu thập các chỉ tiêu cận lâm sàng....................................18

2.5 Xử lý số liệu..............................................................................................21
2.6 Đạo đức nghiên cứu..................................................................................21
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................22


3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân COPD :
3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới (N=32).......................................................22
3.2 đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu.......................................25
3.2.1 Triệu chứng cơ năng...............................................................................25
Biểu đồ: Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng (N=32)......................25
3.3 Đặc Điểm Cận Lâm Sàng Nhóm Bệnh Nhân Nghiên Cứu
Biểu đồ : Đặc điểm hình ảnh trên X- quang ngực (N=32)..............................27
Bảng: Phân loại giai đoạn bệnh theo chức năng hô hấp

.......................28

3.4 Đặc điểm các kiểu hình COPD................................................................29
3.5 Đặc điểm X-quang ngực với mức độ nặng COPD....................................31
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................32
4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu....................................32
4.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu...................................34
4.3 Đặc Điểm Cận Lâm Sàng Nhóm Bệnh Nhân Nghiên Cứu 4.3.1 Xét
nghiệm công thức bạch cầu.............................................................................35
.........................................................................................................................36
4.4 Đặc điểm các kiểu hình copd của đối tượng nghiên cứu 4.4.1 Phân bố các
kiểu hình COPD..............................................................................................37


DAH MỤC BẢNG

Bảng: Phân loại giai đoạn bệnh theo chức năng hô hấp

.......................28


DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1. Kiểu hình phù tím (trái) và hồng phị (phải)....................................11
Hình 1.2: Sơ đồ Venn về sự giao thoa của các bệnh lý phổi tắc nghẽn...........12
Biểu đồ: Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng (N=32)......................25
Biểu đồ : Đặc điểm hình ảnh trên X- quang ngực (N=32)..............................27



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD: Chronic Obstructive
Pulmonary Disease) là tình trạng bệnh đặc trưng bởi sự giới hạn đường thở
không hồi phục hoàn toàn. Đây là bệnh phổ biến với tỉ lệ tử vong cao trong
các bệnh hô hấp hiện nay (29,33,67 yhp)
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1990 tỉ lệ mắc COPD của
nam và nữ tương ứng trong 1000 dân là 9,33 ở nam và 7,33 ở nữ (83, yhp).Tỷ
lệ gây tử vong do COPD năm 1990 đứng hàng thứ 6, dự kiến đến năm 2020
đứng thứ 3 trong 10 bệnh chính gây tử bong trên toàn thế giới. Hàng năm có
khoảng 3 triệu người chết do COPD (71,yhp).
Biểu hiện lâm sàng chính của COPD là ho, khạc đờm, khó thở, nặng
ngực…các triệu chứng diễn biến âm thầm, kéo dài và nặng dần, không hồi
phục hoàn toàn do sự tắc nghẽn đường hô hấp. Đo chức năng thông khí là
phương pháp quan trọng nhất để xác định chẩn đoán COPD. Trong diễn biến

tự nhiên của COPD sẽ có những đợt cấp. Các đợt cấp này có thể có nhiễm
trùng siêu vi, hoặc ô nhiễm khí thở làm nặng thêm các triệu chứng của bệnh.
Cùng với sự gia tăng tần suất của COPD trên toàn thế giới cũng như
tại Việt Nam, tỉ lệ bệnh nhân COPD vào đợt cấp và nhập viên ngày càng
nhiều hơn làm tăng chi phí điều trị cũng như giảm chất lượng cuộc sống.
Bệnh là một gánh nặng rất lớn cho ngành y tế, gia đình và cá nhân bệnh nhân.
COPD thực sự đã trở thành vấn nạn về sức khỏe cho toàn nhân loại.
Chẩn đoán xác định COPD dựa vào đo thông khí phổi ( rối loạn chức
năng thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoặc hồi phục ít- test phục hồi (-).
Các triệu chứng lâm sàng, X-quang lồng ngực chỉ có giá trị định hướng, gợi
ý. Hình ảnh cắt lớp vi tính (CT) có giá trị trong chẩn đoán khí thũng phổi.
Chẩn đoán COPD hay bị nhầm với bệnh lí có tính chất khó thở : hen
phế quản, suy tim trái mạn tính (suy tim ứ huyết). Tuy nhiên tại tuyến y tế cơ


2

sở ( thậm chí cao hơn) , chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng (tiền sử hút
thuốc là thuốc lào mạn tính và triệu chứng ho, khó thở, khạc đờm mạn tính)
và X-quang lồng ngực. Do đó, hiện nay mặc dù có rất nhiều phương tiện hiện
đại như đo chức năng hô hấp bằng hô hấp kế điện tử, CT,… vẫn có những
công trình nghiên cứu về vai trò X-quang lồng ngực trong chẩn đoán COPD.
Những nghiên cứu này xác định hình ảnh phim X-quang lồng ngực có giá trị
trong chẩn đoán COPD.
Vì vậy chúng em tiến hành đề tài này với 2 mục tiêu sau:
1.

Mổ tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các chỉ số về hình ảnh
trên X-quang lồng ngực có giá trị trong bệnh COPD

2.

Đánh giá sự liên quan giữa các chỉ số trên phim X-quang lồng ngực
đối với mức độ nặng và các kiểu hình của bệnh COPD.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Định Nghĩa-Dịch Tễ Học Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính
1.1.1 Định nghĩa
Theo hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) năm 1995 định nghĩa: Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh lí đặc trưng bởi tình trạng tắc nghẽn lưu
lượng thở. Sự tắc nghẽn này có tính tiến triển và không hồi phục hoàn toàn
hoặc chỉ hồi phục một phần, thường phối hợp với sự tăng phản ứng thở do
viêm phế quản hoặc khí phế thũng gây ra (41,yhp).
Theo GOLD (2016): COPD là một bệnh lí thường gặp có thể dự phòng
được và điều trị được, đăc trưng bởi tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi
phục, tiến triển nặng dần theo thời gian, liên quan đến phản ứng viêm bất
thường của phổi với các phân tử và khí độc hại. Đợt cấp và bệnh đồng mắc
góp phần vào mức độ năng của mỗi bệnh nhân (gold,2016).
1.1.2 Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Tỷ lệ mắc COPD trên toàn thế giới ước tính thay đổi trong khoảng 7-19
% Một nghiên cứu của Ủy ban gánh nặng của bệnh nghẽn phổi (BOLD) thấy
tỷ lệ BPTNMT 10,1%(3, thu hà). Trong đó nam giới là 11,8 % và nữ giới
8,5%. Các tỷ lệ này khác nhau ở các vùng khác nhau của thế giới. Hannover,
Đức, có tỷ lệ thấp nhất, 8,6% đối với nam và 3,7% đối với phụ nữ. Sự khác
biệt có thể được giải thích do sự khác biệt trong tỷ lệ hút thuốc ở các vùng

khác nhau và các giới khác nhau. Mặc dù hiện tại tỷ lệ COPD ở nam giới cao
hơn so với tỷ lệ ở phụ nữ, song tỷ lệ ở phụ nữ đã tăng lên, xảy ra chủ yếu ở
những người lớn hơn tuổi 40.
Ở Việt Nam, Ngô Quý Châu và cộng sự (2006) nghiên cứu tỷ lệ mắc
BPTNMT trong dân cư một số tỉnh thành phía Bắc cho thấy tỷ lệ mắc trung
bình cho cả 2 giới là 5,1%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 6.7%, nữ là 3,3%(7,thu


4

hà). Báo cáo của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự trong Hội nghị Lao và Bệnh phổi
tháng 6 năm 2011 cho biết tỉ lệ COPD trong cộng đồng dân cư Việt Nam từ
40 tuổi trở lên là 4,2%; trong đó nam là 7,1% và nữ là 1,9%. Nếu chia theo
khu vực thì nông thôn là 4,7%, thành thị là 3,3% và miền núi là 3,6%(8, thu
hà). Một số nghiên cứu tiến hành tại khoa hô hấp Bạch Mai từ 1996 – 2000
cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 25,1%, đứng đầu trong số các bệnh lý hô
hấp(9, thu hà).
1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BPTNMT
1.2.1 Hút Thuốc
Là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của BPTNMT. Khoảng 15 – 20%
những người hút thuốc có triệu chứng lâm sàng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính và có khoảng 80 – 90% các bệnh nhân BPTNMT có hút thuốc. Tuổi bắt
đầu hút thuốc lá, tổng bao- năm , và tình trạng hút thuốc hiện tại có thể dự
đoán tỷ lệ tử vong COPD.
Khói thuốc lá ảnh hưởng xấu đến chuyển động lông chuyển của biểu mô
hô hấp, ức chế chức năng của các đại thực bào phế nang và tăng sinh các
tuyến chế nhầy. Thuốc lá gây tăng kháng lực đường hô hấp, giảm hoạt tính
Antiprotease và kích thích bạch cầu phóng thích men tiêu protease.
Khói thuốc lá làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp , làm tăng các
triệu chứng hen suyễn, và gây ra giảm các số đo chức năng hô hấp.

1.2.2 Yếu tố môi trường
Ô nhiễm không khí: COPD có thể xảy ra ở những người chưa bao giờ
hút thuốc. Mặc dù vai trò của ô nhiễm không khí trong bệnh căn của COPD là
không rõ ràng, tác động là nhỏ khi so sánh với khói thuốc lá. Ở các nước phát
triển, việc sử dụng nhiên liệu sinh học trong nấu ăn và sưởi ấm trong nhà có
thể sẽ đóng vai trò lớn cho sự phổ biến trên toàn thế giới của COPD.
Bụi và hóa chất nghề nghiệp- ô nhiễm nghề nghiệp: làm gia tăng tần suất mắc


5

bệnh đường hô hấp, làm tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm FEV1 nhanh hơn.
Bụi và hóa chất nghề nghiệp (hơi, chất kích thích, khói) gây BPTNMT khi
phơi nhiễm mạnh và kéo dài. Các tác nhân bụi và hóa chất khi xâm nhập
đường thở, lắng đọng ở biểu mô niêm mạc phế quản, lòng phế nang từ đó gây
viêm niêm mạc biểu mô phế quản, xâm nhập bạch cầu đa nhân và đại thực
bào, giải phóng các chất trung gian hóa học gây nên tình trạng phù nề, tăng
tiết và co thắt cơ trơn phế quản. Tiến trình này lặp đi lặp lại gây phù nề, phì
đại cơ trơn và thắt hẹp đường thở.Tỷ lệ VPQMT cao hơn ở những công nhân
làm việc trong môi trường có nhiều bụi và chất kích thích hóa học ngay cả khi
họ không bao giờ hút thuốc.
1.2.3 Nhiễm trùng đường hô hấp
Bệnh nhân bị VPQMT dễ mắc các đợt nhiễm trùng đường hô hấp cấp
hơn so với người bình thường. Nhiễm trùng có liên quan đến nguyên nhân
cũng như tiến triển của BPTNMT.Những người hút thuốc có thể bị viêm tắc
đường thở ngay khi chỉ nhiễm trùng đường hô hấp nhẹ. Nhiều nghiên cứu đã
làm rõ quan hệ giữa các bênh đường hô hấp với nhiễm nấm, virus, vi khuẩn.
Tiền sử có nhiễm trùng đường hô hấp khi còn nhỏ có liên quan đến
giảm chức năng phổi và tăng các triệu chứng ở tuổi trưởng thành. Viêm
phổi nặng do virus xảy ra khi còn nhỏ có thể dẫn đến tắc nghẽn mạn tính

các đường thở sau này. Nhiễm virus có thể liên quan đến các yếu tố khác
như là trọng lượng khi sinh thấp và bản thân điều này cũng là yếu tố nguy
cơ của BPTNMT.
1.2.4 Các yếu tố cá thể
Tăng tính phản ứng của phế quản là yếu tố nguy cơ phát triển
BPTNMT. Tình trạng nhiễm trùng và tăng tính phản ứng của đường thở
không đặc hiệu có thể làm những người hút thuốc lá xuất hiện tắc nghẽn


6

đường thở. Ở những người hút thuốc có BPTNMT, tăng đáp ứng đường thở tỷ
lệ nghịch với FEV1 và có thể dự đoán một sự suy giảm chức năng phổi.
Thiếu hụt Alpha-1 antitrypsin (AAT) là yếu tố nguy cơ di truyền duy
nhất được biết đến trong phát triển BPTNMT.Mặc dù thiếu hụt AAT là yếu tố
nguy cơ lớn cho BPTNMT nhưng chỉ có < 1% dân số mắc bệnh này.
1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH BPTNMT
Đặc điểm nổi bật của COPD là tình trạng viêm nhiễm thường xuyên toàn
bộ đường dẫn khí và nhu mô phổi. Xâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T
(đặc biệt TCD8) và bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Các tế bào viêm giải
phóng ra rất nhiều chất trung gian hóa học gồm: Leucotrien B4 (LTB4),
interleukin 8 (IL-8), yếu tố hoại tử u (TNF- alpha) và các chất khác- có khả
năng phá hủy cấu trúc của phổi và/ hoặc duy trì tình trạng viêm tăng bạch cầu
trung tính.
Hầu hết các trường hợp COPD là kết quả của việc tiếp xúc với tác nhân
kích thích độc hại, nhất là khói thuốc lá.Phản ứng viêm thường được khuếch
đại trong những người dễ bị phát triển COPD. Các cơ chế gây bệnh không rõ
ràng nhưng rất đa dạng. Tăng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính và kích
hoạt đại thực bào giải phóng elastase – một enzyme tiêu protein không bị ức
chế bởi antiprotease, kết quả là phổi bị phá hủy.

Thủ phạm chính đã được tìm thấy là các enzyme phá hủy của bạch
cầu, với vai trò hiệp đồng cho proteinase-3 và metalloproteinase có nguồn
gốc từ matrix của đại thực bào (MMP), proteinases cysteine và chất kích
hoạt plasminogen. Ngoài ra, tăng stress oxy hóa gây ra bởi các gốc tự do
trong khói thuốc lá, các chất oxy hóa được giải phóng bởi đại thực bào,
bạch cầu đa nhân trung tính và tất cả có thể dẫn đến quá trình chết theo
chương trình hoặc hoại tử của các tế bào tiếp xúc. Tăng tốc độ lão hóa phổi


7

và cơ chế tự miễn dịch cũng đã được đề xuất như là có vai trò trong cơ chế
bệnh sinh của bệnh COPD.
Khói thuốc lá gây tăng số lượng bạch cầu trung tính, đó là cần thiết cho
sự bài tiết của MMP; điều này cho thấy, do đó, rằng bạch cầu trung tính và đại
thực bào là cần thiết cho sự phát triển của bệnh khí thũng.
Các nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng ngoài các đại thực bào, tế bào
lympho T, đặc biệt là CD8 +, cũng đóng một vai trò quan trọng trong sinh
bệnh học của việc giới hạn luồng không khí do khói thuốc gây ra. Để hỗ trợ
cho giả thuyết viêm hơn nữa,các giai đoạn trong quá trình viêm phế nang đã
được tìm thấy trong các mẫu phẫu thuật từ bệnh nhân không có bệnh COPD
so với khí phế thũng nhẹ hay nặng.
1.4 LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG – CHẨN ĐOÁN BPTNMT
1.4.1 Biểu hiện lâm sàng của BPTNMT
1.4.1.1. Triệu chứng toàn thân
Các triệu chứng ho nhiều, khạc đờm, khó thở đã nhiều năm, trong tiền sử
hay có những đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính rồi dẫn đến khả năng lao động
giảm sút dần, ở giai đoạn cuối bệnh nhân chán ăn, sút cân, mệt mỏi, rối loạn
giấc ngủ, trầm uất, khi bệnh nhân có rối loạn giấc ngủ, nhức đầu buổi sáng,
ngủ gật ban ngày thì gợi ý tới hội chứng ngừng thở khi ngủ ở bệnh nhân

BPTNMT nhất là ở bệnh nhân béo phì, ngáy to khi ngủ. Bệnh nhân có thể bị
rối loạn khả năng tập trung chú ý và mất trí nhớ do thiếu oxy máu. Rối loạn
chức năng tình dục có liên quan đến mức độ tắc nghẽn phế quản. Nói chung
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân giảm sút rõ rệt.
1.4.1.2 Các triệu chứng cơ năng
Các triệu chứng cơ năng chủ yếu của bệnh nhân BPTNMT đó là: ho
(thường kèm theo khạc đờm) và khó thở khi gắng sức. Ho thường không được


8

bệnh nhân chú ý tới. Khó thở lúc đầu xuất hiện khi gắng sức và là lý do để họ
tìm đến bác sỹ.
Ho khạc đờm 3 tháng trong một năm và liên tiếp trong 2 năm trở lên.
Ho có đờm thường gặp ở 50% số đối tượng hút thuốc và có thể xuất hiện
ngay trong 10 năm đầu tiên hút thuốc. Ho khạc đờm mạn tính thường vào
buổi sáng hoặc sau khi hút điếu thuốc đầu tiên. Ho thường nặng lên trong
những tháng mùa đông và đặc biệt là sau nhiễm khuẩn hô hấp. Lúc đầu là
ho ngắt quãng sau là ho hàng ngày và thường là ho cả ngày.
Sự xuất hiện khó thở khi gắng sức làm cho tiên lượng bệnh tồi hơn và
chứng tỏ sự suy giảm CNHH nặng lên. Khó thở tiến triển từ từ và bệnh nhân
cố gắng làm giảm cảm giác khó thở bằng cách tự giảm gắng sức, biến đổi
kiểu thông khí để thích nghi do vậy làm cho sự phát hiện bị chậm trễ. Mức độ
khó thở khi gắng sức có thể đánh giá rất dễ dàng dựa trên khả năng hoạt động
của bệnh nhân trong cuộc sống hàng ngày (leo cầu thang, khoảng cách đi bộ
trên đường thẳng) và lượng giá theo thang khó thở.
1.4.1.3 Triệu chứng thực thể
Lồng ngực thường bị biến dạng, tăng đường kính trước sau (lồng ngực
hình thùng), nếu bệnh nặng thì bệnh nhân thở ra phải mím môi lại, ngồi thở,
hai tay chống về phía trước.

Khe gian sườn thấp bị rút lõm khi hít vào (dấu hiệu Hoover), khí quản
co rút vào hõm ức khi hít vào (dấu hiệu Campbell), hai dấu hiệu này hay gặp
ở bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng, có rối loạn thông khí rõ rệt.
Nghe phổi: Tiếng rì rào phế nang giảm tương tự với FEVı giảm; dấu
hiệu Hoover và rì rào phế nang giảm là dấu hiệu của khí phế thũng nặng.
Nghe thấy tiếng ran rít, ran ngáy là dấu hiệu của tắc nghẽn phế quản, cường
độ tăng lên và nghe rõ hơn khi thở ra gắng sức, ở bệnh nhân bị KPT chiếm ưu


9

thế thường chỉ phát hiện được ran rít ở cuối thì thở ra và có thể nghe thấy khi
bệnh nhân thở ra mạnh.
Triệu chứng tăng áp động mạch phổi và suy tim phải cũng thường gặp
ở bệnh nhân BPTNMT :
 Nhịp tim nhanh, có thể loạn nhịp hoàn toàn.
 T2 đanh mạnh, tiếng click tống máu, rung tâm trương ở ổ van động
mạch phổi.
 Dấu hiệu Carvallo: thổi tâm thu ở dọc theo bờ trái xương ức tăng lên
ở thì hít vào.
 Tĩnh mạch cổ nổi, đập theo nhịp tim, tăng lên khi làm việc gắng sức.
Đau hạ sườn phải lan ra sau lưng. Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương
tính.
 Phù chân và cổ chướng.
1.4.1.4 Kiểu hình COPD
* Định nghĩa:
- Theo MeiLan K. Han, Alvar Agusti và cộng sự định nghĩa: “Kiểu hình là
một thuộc tính đơn lẻ hoặc kết hợp các thuộc tính mô tả bệnh, sự khác biệt giữa
các cá nhân COPD mà liên quan đến kết quả có ý nghĩa lâm sàng (các triệu
chứng, đợt cấp, đáp ứng với điều trị, tiến triển bệnh, hoặc tử vong)'' [10. Thu hà]

- Theo tác giả Nguyễn Minh Sang và J-L. Corhay [11, thu hà ]
Kiểu hình được định nghĩa là sự tồn tại cùng lúc của các đặc điểm về
thể chất và sinh lý của một cá thể, đó là kết quả của sự tương tác giữa kiểu
gen của cá thể với môi trường.
Hiện nay có một số định nghĩa về kiểu hình ít thiên về mô tả các đặc
điểm về cấu trúc và chức năng quan sát được mà thiên về xem xét các thông


10

tin để tiên lượng và điều trị [12, thu hà]. Những tác giả này định nghĩa kiểu
hình, đặc biệt trong COPD như sau: ‘‘Kiểu hình là một đặc điểm hoặc kết hợp
của nhiều đặc điểm về bệnh, mô tả sự khác nhau giữa các cá thể mắc COPD
và mối liên quan của các đặc điểm này cho kết quả có ý nghĩa về mặt y học
(triệu chứng, đợt cấp, đáp ứng với điều trị, tiến triển, và tử vong)”.
Kiểu hình được xác định bởi các triệu chứng, chẩn đoán hình ảnh, sinh
lý học, dấu ấn sinh học.Nói cách khác, các kiểu hình COPD có ý nghĩa cả về
điều trị và tiên lượng bệnh.
* Các kiểu hình COPD:

 Kiểu hình viêm phế quản mạn và khí phế thũng:
Theo Fishman A.P (1998), Monahan FD and Neighbors M. (1998),
Macnee W.(1994), có 2 kiểu hình:
- Thể “phù tím”: VPQMT chiếm ưu thế (Blue bloater – thể BB)
- Thể “hồng phị”: KPT chiếm ưu thế (Pink puffer – thể PP)
+ Thể “phù tím”: VPQMT chiếm ưu thế (týp BB): Tuổi trẻ hơn, từ 40
đến 50. Thường có biểu hiện ho và khạc đờm có nhày mủ, mạn tính trong
nhiều năm. Toàn trạng bệnh nhân béo phì. Triệu chứng nổi bật là ho, tím tái,
ho nhiều hơn khó thở, đờm nhiều. Gõ phổi đa số bình thường. Trên phim
phổi: Hình ảnh vòm hoành bình thường, mạch máu tăng đậm vùng thấp, bóng

tim hơi to ra. Khi có suy tim phải thì bóng tim to hơn, các mạch máu phổi
tăng đậm hơn và có hình ảnh tăng phân bố mạch máu vùng cao của phổi (hiện
tượng tái phân bố mạch máu). Trên CT- scanner thường gặp KPT trung tâm
tiểu thùy.Hay có biến chứng tâm phế mạn.
+ Thể “hồng phị”: KPT chiếm ưu thế (týp PP): Tuổi từ 50 đến 75, gầy,
môi hồng. Triệu chứng nổi bật của thể bệnh này là khó thở, ban đầu khó thở khi
gắng sức, tiến đến khó thở thường xuyên. Gõ vang trống, rì rào phế nang giảm


11

cả hai bên. Phim x-quang phổi: Hai phổi tăng sáng, khe gian sườn giãn rộng và
nằm ngang, cơ hoành hạ thấp và dẹt, giảm mạng lưới mạch máu phổi ở ngoại vi,
bóng tim dài và nhỏ hình giọt nước. Trên CT- scanner thường gặp KPT toàn bộ
tiểu thùy. Tâm phế mạn là biến chứng gặp ở giai đoạn cuối của bệnh.

Hình 1.1. Kiểu hình phù tím (trái) và hồng phị (phải)
* Nguồn: Theo Dornhorst AC và CS (1955)
Hai kiểu hình này ngày nay hiếm gặp trong thực hành lâm sàng do tác động
của điều trị. Petty TL cho rằng kiểu hình phù tím không luôn đồng nghĩa với viêm
phế quản mạn đi kèm mặc dù viêm phế quản mạn có thể ưu thế. Tương tự, kiểu
hình hồng phị cũng không luôn đồng nghĩa với khí phế thũng [13, Thu hà]
- Phân loại của GOLD không phản ánh hết được sự phong phú trong
biểu hiện lâm sàng trong cùng một giai đoạn tắc nghẽn phế quản. Điều này
được thể hiện ở sơ đồ Venn do Hội lồng ngực Mỹ đưa ra (hình 1), chúng ta
thấy bệnh nhân COPD có thể có hoặc không có VPQM, KPT, kết hợp với hen
phế quản. Nhóm bệnh COPD bao gồm nhóm có VPQM, nhóm có KPT, hoặc
thậm chí có thể kết hợp cả VPQM, KPT và hen phế quản trên cùng 1 người
bệnh (nhóm số 8 trên sơ đồ). Bệnh nhân có VPQM có thể không có triệu
chứng của tắc nghẽn đường thở (vùng 1 và 11), cũng như vậy một số khác lại

có tình trạng KPT mà cũng không hề có tắc nghẽn (vùng 2 và 11), và một số


12

bệnh nhân hen phế quản có thể biểu hiện hội chứng tắc nghẽn không hồi phục
(vùng 6, 7, 8). Chúng ta có thể dễ dàng nhận thấy một bệnh nhân có cùng một
mức độ tắc nghẽn (dựa vào chức năng hô hấp) có thể có biểu hiện lâm sàng
khác nhau và vì vậy COPD tồn tại nhiều kiểu hình khác nhau và cũng có thể
các kiểu hình cùng tồn tại trên một bệnh nhân (overlaps).

Hình 1.2: Sơ đồ Venn về sự giao thoa của các bệnh lý phổi tắc nghẽn
* Nguồn: American Thoracic Society (1995)
1.4.2 Biểu hiện cận lâm sàng của BPTNMT
1.4.2.1 Đo chức năng hô hấp
Đo chức năng hô hấp là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định, nhất là
chẩn đoán sớm, xác định mức độ nặng nhẹ và theo dõi tiến triển của bệnh.
Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau nghiệm
pháp giãn phế quản (400 µg salbutamol hoặc 80 µg ipratropium hoặc 400 µg
salbutamol và 80 µg ipratropium khí dung hoặc phun hít với buồng đệm): Chỉ
số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%.
FEV1 dùng để đánh giá mức độ nặng nhẹ của BPTNMT và để theo dõi
tiến triển lâm sàng cũng như đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng ở bệnh


13

nhân BPTNMT. Khi FEV1 giảm xuống dưới 1 lít thì chỉ có khoảng 50% số
bệnh nhân sống được trên 5 năm. Khi có đợt cấp tiến triển thì FEV1 giảm rõ rệt.
GOLD – 2015 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

đã dựa vào chỉ số FEV1 để chẩn đoán mức độ tắc nghẽn đường thở của
BPTNMT. ( GOLD 15)
Bảng 1.3. Mức độ tắc nghẽn đường thở (theo GOLD 2015)
Giai đoạn
Giai đoạn I (nhẹ)
Giai đoạn II (trung bình)
Giai đoạn III (nặng)
Giai đoạn IV (rất nặng)

Đặc điểm
FEV1/ FVC < 70%
FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết
FEV1/FVC < 70%
50% ≤ FEV1< 80% trị số lý thuyết
FEV1/FVC < 70%
30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết
FEV1/FVC < 70%
FEV1< 30% trị số lý thuyết

1.4.2.2 X quang ngực thẳng
Nên là một xét nghiệm thường quy khi bắt đầu đánh giá bệnh nhân nhằm
phát hiện những bất thường có ý nghĩa tại phổi giúp ích cho những can thiệp
điều trị. Trên phim chụp X-quang lồng ngực phát hiện các tổn thương:
+) Hội chứng phế quản: Hình ảnh dày thành phế quản tạo thành các ổ sang
hình ống hay hình tròn ở vùng cạnh tim tạo thành các hình ảnh đường ray.
Hình nét tròn phổi tăng đậm lên: thường gọi là phổi bẩn, có tương quan về tổ
chức học với viêm mạn tính và xơ hóa nhẹ.
+) Hội chứng phế nang: Dấu hiệu căng giãn phổi, giảm tuần hoàn phổi,
hình ảnh bóng khí.
Căng giãn phổi: Trên phim có hình ảnh phổi tăng sang, đỉnh phổi tròn,

các khoang liên sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang, dẹt hay hạ thấp vòm


14

hoành.
Giảm tuần hoàn phổi: Giảm số lượng các mạch máu ở các đoạn xa. Các dấu
hiệu khác như mạch máu bị đẩy ép, cắt cụt… gián tiếp cho ta biết sự hiện diện
của các khoang khí thũng không nhìn thấy được.
Hình ảnh các bóng khí: là các khoang khí thũng, dạng nang khí, có
đường kính trên 1 cm. Tùy vào vị trí của bóng khí, thành của nó được hình
thành do nhu mô phổi bị ép hoặc màng phổi. Các bóng khí có thể có kích
thước từ 1cm đến rất lớn, chiếm toàn bộ phổi, đơn độc hay nhiều bóng khí.
Thành bóng khí thường mỏng nhẵn.
- Hội chứng mạch máu: có 2 hình ảnh X-quang lồng ngực về biến đổi
tuần hoàn phổi đó là: Động mạch phổi ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm
động mạch kết hợp với hình ảnh căng giãn phổi. Hình ảnh động mạch phổi
tăng nét đậm: mạch máu nhìn rất rõ, bờ không đều khó xác định mà dược gọi
là phổi bẩn. Khi có tăng áp lực động mạch phổi thì rốn phổi to và vồng ra,
trong khi các mạch máu ngoại vi thưa thớt.
- Các tổn thương khác: Đường kính ngang: kẻ một đường thẳng đi ngang
qua xương ức, sau đó từ điểm lồi nhất hai cung dưới phải và trái, kẻ các
đường thẳng góc với đường kể trên ta được các đoạn d và d’. Đường kính
ngang D= d + d’. Bình thường đường kính ngang của tim không vượt quá nửa
bề ngang lồng ngực đo ở vị trí rộng nhất (dưới 50%).
1.5 Chẩn đoán BPTNMT
Chẩn đoán xác định theo GOLD 2017 ( gold 2017)
- Có yếu tố nguy cơ: yếu tố chủ thể, hút thuốc, nghề nghiệp, ô nhiễm trong
hoặc ngoài nhà.
- Triệu chứng: khó thở, ho mạn tính, khạc đờm.

- Đo chức năng thông khí: Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%.


15

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán là BPTNMT, điều trị tại khoa Nội 2 bệnh
viện hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 8/2018 đến tháng 4/2019.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được chuẩn đoán xác định COPD.
Bệnh nhân được chụp X-quang lồng ngực.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân (GOLD 2017)
-

Có yếu tố nguy cơ: yếu tố chủ thể, hút thuốc, nghề nghiệp, ô nhiễm trong
hoặc ngoài nhà.

- Triệu chứng: khó thở, ho mạn tính, khạc đờm mạn tính.
- Đo chức năng thông khí: Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những đối tượng sau:
 Bệnh nhân kèm theo lao phổi, viêm phổi, chấn thương vùng ngực.
 Bệnh nhân suy hô hấp nguy kịch.
 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3 Thời gian, địa điểm nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại khoa hô hấp - bệnh viện Hữu Nghị

Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 8/2018 đến tháng 4/2019.


16

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang
Chọn mẫu thuận tiện, không xác suất.


17

2.2.2 Phương pháp lấy mẫu:
Lấy mẫu thuận tiện không xác suất trong thời gian nghiên cứu. Trong
thời gian nghiên cứu chúng em thu thập được n = 33 bệnh nhân.
2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU
- Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: họ và tên, nghề nghiệp, tuổi, giới,
nghề nghiệp, địa chỉ, ngày vào viện.
- Lý do vào viện: Ho, khạc đờm tăng và thay đổi màu, sốt, khó thở
tăng.
- Tiền sử: Dùng thuốc trước khi vào viện (kháng sinh, giãn phế quản,
các thuốc khác), hút thuốc, bệnh đã mắc (COPD, bệnh đồng mắc (tim mạch,
ung thư, đái tháo đường, tai biến mạch não, loãng xương…)
- Triệu chứng lâm sàng
+) Triệu chứng cơ năng: ho, khạc đờm, khó thở, tức ngực.
+) Triệu chứng toàn thân: ý thức, tím môi đầu chi, vã mồ hôi, môi
khô lưỡi bẩn, phù, sốt.
+) Triệu chứng thực thể: co kéo cơ hô hấp, lồng ngực hình thùng, gõ
lồng ngực vang, rì rào phế nang giảm, rale rít, rale ngáy, rale nổ, rale
ẩm, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính.

- Triệu chứng cận lâm sàng:
+) X-quang ngực: đỉnh phổi tròn, lồng ngực giãn, khoang liên sườn
giãn rộng, xương sườn nằm ngang, hai trường phổi tăng sáng, chỉ số
tim ngực lớn hơn 50%, cung động mạch phổi nổi, hình phổi bẩn,
hình phổi bình thường.
+) Điện tâm đồ: có dày thất phải không.
+) Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu.
+) Đo chức năng hô hấp: các chỉ số FEV1, FVC, FEV1/FVC.


18

2.4 Phương pháp thu thập chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1 Phương pháp thu thập các chỉ tiêu cơ năng
Bệnh nhân được hỏi bệnh tại khoa nội Hô Hấp- Bệnh viện Hữu Nghị
Việt Tiệp Hải Phòng theo mẫu bệnh án ( phụ lục)
- Ho: là phản xạ tự nhiên giúp bảo vệ, làm sạch đường thở và tống các
dị vật ra ngoài.
- Khạc đờm: Khạc đờm là dùng hơi từ mũi, đẩy mạnh đờm xuống cổ
họng. Sau đó, lại dùng hơi đẩy mạnh đờm ra miệng.
- Khó thở: là tình trạng khó khăn hoặc tình trạng gắng sức khi thở.
- Tức ngực: là cảm giác khó chịu, bất ổn ở vùng ngực.
2.2.4.2 Phương pháp thu thập các chỉ tiêu thực thể
- Ý thức: đánh giá trạng thái hay đặc tính của sự nhận thức.
- Tím môi đầu chi: kết quả tình trạng gây ra bởi dòng máu chảy chậm,
tăng tách lấy oxi ở các chi.
- Vã mồ hôi: tình trạng bệnh nhân gắng sức khi thở gây nên.
- Môi khô lưỡi bẩn: tình trạng nhiễm trùng toàn thân.
- Phù: là biểu hiện của tâm phế mạn, nguyên nhân do giảm lượng máu
về tim phải trong tâm phế mạn gây ứ máu ngoại vi.

- Sốt: tình trạng thân nhiệt cơ thể cao hơn bình thường, nguyên nhân do
nhiễm trùng toàn thân.
- Co kéo cơ hô hấp: là sự huy động các cơ hô hấp như cơ ức đòn chũm,
cơ liên sườn, cơ thang và cơ thành bụng khi hít vào gắng sức
- Lồng ngực hình thùng: đường kính trước sau của lồng ngực tăng lên,
tỉ lệ đường kính trước sau và đường kính ngang lớn hơn 0,9.
- Gõ lồng ngực vang: là âm trầm, rỗng nghe được qua phổi do tình
trạng ứ khí quá mức.