Cập nhật hướng dẫn 2016 của esc eas về rối loạn lipid máu

Cập nhật hướng dẫn 2016 của Esc/Eas về rối loạn Lipid
máu

Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ tim mạch chính và
thường gặp trong dân số chung cũng như nhiều đối tượng bệnh nhân khác
nhau.
ThS.BS TRẦN CÔNG DUY1
GS.TS.BS ĐẶNG VẠN PHƯỚC2
1

Giảng Viên Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
2

Chủ Tịch Hội Tim Mạch TP. Hồ Chí Minh

Rối loạn lipid máu, chủ yếu là nồng độ cholesterol cao, góp phần gây ra
khoảng 56% bệnh tim thiếu máu cục bộ và 18% đột quỵ, dẫn đến 4,4 triệu
người tử vong hàng năm trên thế giới [1]. Vào cuối tháng 8 năm 2016, Hội
Tim Châu Âu (European Society of Cardiology – ESC) và Hội Xơ Vữa
Động Mạch Châu Âu (European Atherosclerosis Society – EAS) đã công
bố hướng dẫn mới nhất về rối loạn lipid máu [2]. Bài báo này cập nhật
những khuyến cáo chính với mức độ khuyến cáo (MĐKC) và mức độ
chứng cứ (MĐCC) trong hướng dẫn của ESC/EAS 2016 để giúp các bác sĩ
có hướng tiếp cận chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân thích hợp
trong thực hành lâm sàng hàng ngày.
1.

ĐÁNH GIÁ CÁC THÔNG SỐ LIPID VÀ APOLIPOPROTEIN

Tầm soát rối loạn lipid máu (RLLM) luôn luôn được chỉ định ở các đối
tượng có biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch, các tình trạng lâm sàng

liên quan với tăng nguy cơ bệnh tim mạch và bất kỳ khi nào cần tầm soát
yếu tố nguy cơ. Các tình trạng viêm mạn tự miễn như viêm khớp dạng


thấp, lupus ban đỏ hệ thống và vảy nến có liên quan tăng nguy cơ tim
mạch và rối loạn lipid máu. Hơn nữa, ở phụ nữ, đái tháo đường hoặc tăng
huyết áp trong thai kỳ là các chỉ điểm nguy cơ, và ở nam rối loạn cương
dương. Bệnh nhân bệnh thận mạn cũng tăng nguy cơ các biến cố tim
mạch và nên được tầm soát RLLM. Các biểu hiện lâm sàng của RLLM di
truyền như u vàng (xanthoma), xanthelasma (< 45 tuổi) nên được tầm soát
vì các dấu hiệu này có thể chỉ điểm rối loạn lipoprotein nặng, nhất là tăng
cholesterol máu gia đình, một rối loạn đơn gen thường gặp nhất liên quan
với bệnh tim mạch sớm. Điều trị kháng siêu vi có thể liên quan với tăng xơ
vữa động mạch. Tầm soát RLLM cũng nên được chỉ định ở các bệnh nhân
bệnh động mạch ngoại biên hoặc tăng độ dày lớp nội trung mạc hoặc xơ
vữa động mạch cảnh.
Tầm soát RLLM nên được thực hiện ở tất cả người trưởng thành nam ≥ 40
tuổi và nữ ≥ 50 tuổi hoặc sau mãn kinh, nhất là khi có các yếu tố nguy cơ
tim mạch. Những thành viên trong gia đình của bệnh nhân RLLM nặng và
bệnh tim mạch sớm cũng được chỉ định tầm soát RLLM.
Các thông số được đề nghị sử dụng để đánh giá lipid ban đầu là
cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL-C, LDL-C (tính theo công thức
Friedewald trừ khi triglyceride tăng > 4,5 mmol/L hoặc > 400 mg/dL hoặc
phương pháp xét nghiệm trực tiếp) và non-HDL-C. ApoB có thể được xem
tương đương non-HDL-C. Các trị số lipid huyết tương khác có thể xem xét
là Lipoprotein (a), tỉ số apoB:apoA1 và tỉ số non-HDL-C:HDL-C (Bảng 1).
Trước đây, các mẫu máu để xét nghiệm lipid cần được lấy lúc đói. Tuy
nhiên, các mẫu máu lúc đói hoặc không đói có kết quả cholesterol toàn
phần, LDL-C và HDL-C tương tự. Triglyceride bị ảnh hưởng bởi thức ăn,
dẫn đến tăng trung bình nồng độ huyết tương 0,3 mmol/L (27 mg/dL) phụ

thuộc vào thành phần và thời gian của bữa ăn cuối cùng. Nồng độ lipid


không nhịn đói có giá trị tiên lượng tương tự như nồng độ lúc đói và có thể
được dùng để tầm soát và đánh giá nguy cơ chung. Tuy nhiên, nguy cơ có
thể bị đánh giá thấp ở các bệnh nhân đái tháo đường bởi vì trong một
nghiên cứu, các bệnh nhân đái tháo đường có LDL-C thấp hơn 0,6 mmol/L
ở mẫu máu không nhịn đói [3]. Hơn nữa, các mẫu máu lúc đói được
khuyến cáo để xác định RLLM nặng và theo dõi các bệnh nhân tăng
triglyceride.
Bảng 1. Khuyến cáo phân tích lipid để xác định đặc điểm RLLM trước
khi điều trị
Khuyến cáo

MĐKC

MĐCC

LDL-C phải được sử dụng là phân tích lipid chính

I

C

Khuyến cáo phân tích HDL-C trước khi điều trị

I

C

I

C

I

C

IIa

C

cao, tái phân loại ở nguy cơ giới hạn và có tiền sử gia đình bệnh tim IIa

C

Triglyceride cung cấp thêm thông tin về nguy cơ và được chỉ định để
chẩn đoán và chọn lựa điều trị.
Non-HDL-C được khuyến cáo tính, đặc biệt ở những đối tượng tăng
triglyceride.
Nếu sẵn có, apoB nên là trị số thay thế cho non-HDL-C.
Lp (a) nên được khuyến cáo ở những trường hợp chọn lọc nguy cơ

mạch sớm.
Cholesterol toàn phần có thể được xem xét nhưng thường không đủ
để xác định đặc điểm của RLLM trước khi khởi trị.

IIb

C

Bảng 2. Khuyến cáo phân tích lipid để xác định mục tiêu điều trị trong
dự phòng bệnh tim mạch
Khuyến cáo

MĐKC MĐCC

LDL-C được khuyến cáo là mục tiêu điều trị chính

I

A

IIa

A

IIa

B

IIa

B

III

A

III

B

Cholesterol toàn phần có thể được xem xét là mục tiêu
điều trị nếu các thông số khác không có sẵn.
Non-HDL-C có thể được xem xét là mục tiêu điều trị phụ.
ApoB nên được xem xét là mục tiêu điều trị phụ khi có
sẵn.
HDL-C không được khuyến cáo là mục tiêu điều trị.
Tỉ số apoB/apoA1 và non-HDL-C/HDL-C không được
khuyến cáo là mục tiêu điều trị.

2.

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Trong hướng dẫn điều trị RLLM của EAS/ESC 2011 và hướng dẫn giảm
cholesterol để giảm nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa của ACC/AHA
2013, tầm quan trọng của giảm LDL-C để dự phòng bệnh tim mạch được
nhấn mạnh. Các tiếp cận đạt mục tiêu LDL-C của hai hướng dẫn khác
nhau. Ban biên soạn hướng dẫn về RLLM của EAS/ESC 2016 đã xem xét
vấn đề này. Các chuyên gia của Hoa Kỳ chỉ chọn nguồn chứng cứ từ kết
quả của các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng. Mặc dù
vậy, không đủ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng ủng
hộ các khuyến cáo của AHA/ACC về sử dụng statin liều cao ở tất cả bệnh
nhân nguy cơ cao bất kể nồng độ LDL-C ban đầu. Ban biên soạn


EAS/ESC cảm thấy việc giới hạn hiểu biết hiện tại về dự phòng bệnh tim

mạch chỉ từ kết quả của các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm
chứng sẽ làm giảm việc phát hiện tiềm năng dự phòng bệnh tim mạch. Sự
phù hợp của các kết luận từ nhiều tiếp cận khác nhau (khoa học cơ bản,
quan sát lâm sàng, di truyền học, dịch tễ học, thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên có nhóm chứng, …) góp phần hiểu biết về các nguyên nhân của
bệnh tim mạch và tiềm năng dự phòng. Ban biên soạn nhận biết các hạn
chế của một số nguồn chứng cứ và chấp nhận các thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên có nhóm chứng không kiểm tra các mục tiêu LDL-C khác nhau
một cách hệ thống nhưng cảm thấy thích hợp để nhìn lại toàn bộ chứng
cứ. Thực ra, ban biên soạn chấp nhận việc chọn lựa bất kỳ mục tiêu LDL-C
có thể mở ra cuộc tranh luận về bản chất liên tục của mối quan hệ giữa
giảm LDL-C và giảm nguy cơ. Sự xem xét đặc biệt các kết quả từ các tổng
quan hệ thống khẳng định giảm nguy cơ tim mạch với giảm LDL-C phụ
thuộc liều; giảm LDL-C càng nhiều, giảm nguy cơ tim mạch càng nhiều.
Lợi ích liên quan giảm LDL-C không đặc hiệu đối với điều trị statin. Không
có nồng độ LDL-C được xác định mà dưới đó lợi ích ngừng hoặc gây hại.
Có sự biến thiên đáng kể giữa các cá thể trong đáp ứng LDL-C với chế độ
ăn và điều trị thuốc. Việc giảm nguy cơ tim mạch toàn thể nên được cá thể
hóa, và điều này có thể đặc hiệu hơn nếu các mục tiêu được xác định. Sử
dụng các mục tiêu có thể hỗ trợ giao tiếp bệnh nhân – bác sĩ. Tiếp cận
theo mục tiêu có thể tăng cường sự tuân thủ điều trị mặc dù ý kiến đồng
thuận này chưa được kiểm tra đầy đủ. Vì những lý do trên mà EAS/ESC
duy trì tiếp cận theo mục tiêu để điều trị RLLM và các mục tiêu điều trị
được xác định, điều chỉnh theo mức nguy cơ tim mạch toàn thể. Các
chứng cứ đề nghị rằng giảm LDL-C vượt quá mục tiêu trong các hướng
dẫn EAS/ESC trước đây liên quan với ít biến cố tim mạch hơn. Do đó, việc


giảm LDL-C càng thấp càng tốt có thể hợp lý, ít nhất ở các bệnh nhân
nguy cơ tim mạch rất cao.

Các mục tiêu lipid là một phần của chiến lược làm giảm nguy cơ tim mạch
toàn diện. Phân loại mức nguy cơ tim mạch toàn thể và chiến lược can
thiệp dựa vào nguy cơ tim mạch toàn thể và nồng độ LDL-C được trình
bày ở bảng 3 và bảng 4. Tiếp cận điều trị RLLM theo mục tiêu chủ yếu
nhắm vào giảm LDL-C. Đối với bệnh nhân nguy cơ tim mạch toàn thể rất
cao: mục tiêu LDL-C < 1,8 mmol/L (70 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% trị số
ban đầu (nếu > 1,8 mmol/L). Đối với bệnh nhân nguy cơ tim mạch toàn thể
cao, mục tiêu nồng độ LDL-C < 2,6 mmol/L (100 mg/dL) hoặc giảm ít nhất
50% trị số ban đầu [nếu > 2,6 mmol/L (100 mg/dL)]. Ở những người nguy
cơ tim mạch trung bình, mục tiêu LDL-C < 3 mmol/L (115 mg/dL) (Bảng 3).
Khi các mục tiêu phụ được sử dụng, các khuyến cáo là:
·

Non-HDL-C < 2,6 mmol/L (100 mg/dL) và < 3,4 mmol/L (130 mg/dL)

lần lượt ở các đối tượng nguy cơ tim mạch toàn thể rất cao và cao (MĐKC:
IIa, MĐCC: B).
·

apoB < 80 mg/dL và < 100 mg/dL lần lượt ở các đối tượng nguy cơ

tim mạch toàn thể rất cao và cao (MĐKC: IIa, MĐCC: B).
Các mục tiêu phụ non-HDL-C và apoB cũng được xác định bằng cách suy
luận vì không được nghiên cứu rộng rãi trong các thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên có nhóm chứng. Các bác sĩ dùng apoB trong thực hành có thể
sử dụng nồng độ mục tiêu < 100 mg/dL và < 80 mg/dL lần lượt ở các đối
tượng nguy cơ tim mạch toàn thể cao hoặc rất cao. Mục tiêu chuyên biệt
non-HDL-C nên cao hơn mục tiêu LDL-C tương ứng 0,8 mmol/L (30
mg/dL). Điều chỉnh liệu pháp giảm lipid máu theo các mục tiêu phụ có thể
được xem xét sau khi đạt mục tiêu LDL-C ở bệnh nhân nguy cơ tim mạch

rất cao mặc dù sự thuận lợi lâm sàng của cách tiếp cận này về mặt các kết


cục vẫn còn được đề cập. Cho đến hiện tại, không có mục tiêu chuyên biệt
đối với HDL-C và triglyceride được xác định trong các thử nghiệm lâm
sàng, mặc dù tăng HDL-C tiên đoán sự thoái triển xơ vữa động mạch và
HDL-C thấp có liên quan với tăng các biến cố và tử vong ở bệnh nhân
bệnh mạch vành, thậm chí khi LDL-C < 1,8 mmol/L (70 mg/dL). Tuy nhiên,
thiếu chứng cứ thử nghiệm lâm sàng về hiệu quả của can thiệp các thông
số này để giảm thêm nguy cơ tim mạch. Các bác sĩ nên đánh giá lâm sàng
khi xem xét điều trị tăng cường cho các bệnh nhân có nguy cơ tim mạch
toàn thể cao hoặc rất cao.
Bảng 3. Phân loại nguy cơ tim mạch toàn thể
Các đối tượng với bất kỳ tiêu chuẩn sau:
Bệnh tim mạch đã được xác định bằng lâm sàng hoặc rõ
ràng trên hình ảnh. Bệnh tim mạch đã được xác định bao
gồm tiền sử nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, tái
thông mạch vành (can thiệp mạch vành qua da, phẫu thuật
bắc cầu động mạch vành) và thủ thuật tái thông các động
Nguy
rất cao

cơ

mạch khác, đột quỵ và cơn thoáng thiếu máu não, và bệnh
động mạch ngoại biên. Bệnh tim mạch đã xác định rõ ràng
trên hình ảnh là các tình trạng thúc đẩy mạnh các biến cố
lâm sàng như mảng xơ vữa có ý nghĩa trên chụp mạch vành
hoặc siêu âm động mạch cảnh.
Đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích như tiểu đạm

hoặc có một yếu tố nguy cơ chính khác như hút thuốc lá,
tăng huyết áp hoặc rối loạn lipid máu.
Bệnh thận mạn mức độ nặng (độ lọc cầu thận <30


mL/phút/1,73 m2)
Điểm số SCORE ≥ 10% đối với nguy cơ 10 năm của bệnh
tim mạch gây tử vong.
Các đối tượng có:
Một yếu tố nguy cơ tăng đáng kể, đặc biệt cholesterol > 8
mmol/L (>310 mg/dL) (như tăng cholesterol máu có tính gia
đình) hoặc huyết áp ≥ 180/110 mmHg.
Nguy
cao

cơ

Hầu hết các bệnh nhân đái tháo đường (một số bệnh nhân
trẻ đái tháo đường típ 1 có thể ở mức nguy cơ thấp hoặc
trung bình).
Bệnh thận mạn mức độ trung bình (độ lọc cầu thận 30-59
mL/phút/1,73 m2)
Điểm số SCORE ≥ 5% và < 10% đối với nguy cơ 10 năm
của bệnh tim mạch gây tử vong.

Nguy

cơ Điểm số SCORE ≥ 1% và < 5% đối với nguy cơ 10 năm của

trung bình bệnh tim mạch gây tử vong.

Nguy
thấp

cơ Điểm số SCORE < 1% đối với nguy cơ 10 năm của bệnh tim
mạch gây tử vong.

Bảng 4. Chiến lược can thiệp dựa vào nguy cơ tim mạch toàn thể và
nồng độ LDL-C
Nguy cơ tim Nồng độ LDL-C
mạch

toàn <
70 70
đến 100 đến 155 đến < ≥
190
thể (SCORE) mg/dL
<100
<155
190
mg/dL


%

<

1,8 mg/dL

mmol/L

2,6

mg/dL

đến 4,0

mg/dL

đến 4,0

≥

4,9

đến mmol/L

4,0

<4,9

<4,9

mmol/L

mmol/L

mmol/L
Can thiệp
lối sống,

Không
<1

Không

Không

can thiệp can thiệp can thiệp
lipid

lipid

lipid

Không can
thiệp lipid

xem

xét

dùng
thuốc nếu
không
kiểm soát

MĐKC/MĐCC I/C

I/C

I/C

I/C

IIa/A

Can thiệp Can thiệp Can thiệp
lối
Không
≥ 1 đến 5

Không

sống, lối

xem

xét xem

can thiệp can thiệp dùng
lipid

lipid

Không
≥ 5 đến 10

can thiệp
lipid

I/C

xét xem

dùng

xét

dùng

thuốc nếu thuốc nếu thuốc nếu
không

MĐKC/MĐCC I/C

sống, lối sống,

không

không

kiểm soát kiểm soát

kiểm soát

IIa/A

I/A

IIa/A

Can thiệp Can thiệp Can thiệp Can thiệp
lối sống, lối

sống lối sống và lối

xem

thuốc thuốc

dùng

xét và

đồng thời

đồng thời

sống

và thuốc
đồng thời


thuốc nếu
không
kiểm soát
MĐKC/MĐCC IIa/A

IIa/A

IIa/A

I/A

I/A

Can
thiệp lối Can thiệp Can thiệp Can thiệp Can thiệp
≥ 10

sống,

lối

sống lối

xem xét và thuốc và
dùng

sống lối sống và lối
thuốc thuốc

sống

và thuốc

đồng thời đồng thời

đồng thời

đồng thời

IIa/A

I/A

I/A

thuốc
MĐKC/MĐCC IIa/A

I/A

Bảng 5. Khuyến cáo mục tiêu điều trị của LDL-C
Khuyến cáo

MĐKC MĐCC

Ở bệnh nhân nguy cơ tim mạch RẤT CAO, mục tiêu LDL-C <
1,8 mmol/L (70 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% nếu LDL-C
ban đầu ở khoảng giữa 1,8 và 3,5 mmol/L (70 và 135 mg/dL)

I

B

I

B

được khuyến cáo.
Ở bệnh nhân nguy cơ tim mạch CAO, mục tiêu LDL-C < 2,6
mmol/L (100 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% nếu LDL-C ban
đầu ở khoảng giữa 2,6 và 5,2 mmol/L (100 và 200 mg/dL)
được khuyến cáo.
Ở bệnh nhân nguy cơ THẤP hoặc TRUNG BÌNH, LDL-C < IIa

C


3,0 mmol/L (< 115 mg/dL) được xem xét.

3.

ĐIỀU CHỈNH LỐI SỐNG

Vai trò của dinh dưỡng và lối sống trong dự phòng bệnh tim mạch đã được
đánh giá nhiều. Nhiều chứng cứ mạnh cho thấy các yếu tố dinh dưỡng và
lối sống có thể ảnh hưởng trực tiếp đến sự hình thành xơ vữa động mạch
hoặc thông qua ảnh hưởng đến các yếu tố nguy cơ truyền thống như lipid
huyết tương, huyết áp hoặc nồng độ đường huyết. Sự ảnh hưởng của thay
đổi lối sống và thực phẩm lên nồng độ lipoprotein được đánh giá và tóm tắt
ở bảng 6; trong bảng này mức độ tác dụng và mức độ chứng cứ đề cập
ảnh hưởng của thay đổi lối sống lên nhóm lipoprotein chuyên biệt, không
phải các kết cục bệnh tim mạch. ESC khuyến cáo các biện pháp thay đổi
lối sống và chọn lựa thức ăn lành mạnh để điều trị nguy cơ tim mạch toàn
thể như sau:
·

Các khuyến cáo chế độ ăn nên luôn luôn xem xét thói quen sử dụng

thực phẩm địa phương; tuy nhiên, chọn lựa thực phẩm lành mạnh từ các
nền văn hóa khác cũng nên được khuyến khích.
·

Nên ăn đa dạng thực phẩm. Nên điều chỉnh năng lượng nhập để

phòng ngừa thừa cân và béo phì.
·

Nên khuyến khích sử dụng trái cây, rau, cây họ đậu, hạt, ngũ cốc

nguyên hạt và cá (đặc biệt cá có dầu).
·

Nên thay thế thực phẩm giàu chất béo trans hoặc bão hòa (bơ cứng,

dầu nhiệt đới, thịt nhiều chất béo hoặc nấu sẵn, kẹo, kem, bơ, pho mát
thường) với các thực phẩm trên và chất béo đơn không bão hòa (dầu oliu)
và chất béo đa không bão hòa (dầu thực vật không nhiệt đới) để giữ chất


béo trans < 1% tổng năng lượng và chất béo bão hòa < 10% (< 7% trị số
cholesterol huyết tương cao).
·

Giảm nhập muối < 5 g/ngày bằng cách giảm muối ăn và hạn chế

muối trong nấu ăn và chọn thực phẩm tươi hoặc đông lạnh không có muối;

nhiều thức ăn chế biến sẵn có nồng độ muối cao bao gồm bánh mì.
·

Đối với người sử dụng thức uống có cồn, nên tư vấn sử dụng mức

độ trung bình (< 10g/ngày đối với nữ và < 20g/ngày đối với nam) và các
bệnh nhân tăng triglyceride máu nên kiêng rượu.
·

Nên hạn chế sử dụng thức uống và thực phẩm thêm đường, đặc

biệt những người thừa cân, tăng triglyceride máu, hội chứng chuyển hóa
hoặc đái tháo đường.
·

Nên khuyến khích hoạt động thể lực, tập thể dục ít nhất 30

phút/ngày mỗi ngày.
·

Nên tránh sử dụng và tiếp xúc với các sản phẩm thuốc lá.
Bảng 6. Ảnh hưởng của thay đổi lối sống lên nồng độ lipid
Mức
độ tác MĐCC
dụng

Can thiệp lối sống làm giảm nồng độ cholesterol toàn phần và LDLC
Giảm ăn chất béo trans

+++

A

Giảm ăn chất béo bão hòa

+++

A

Tăng ăn chất xơ

++

A


Sử dụng thực phẩm chức năng giàu phytosterol

++

A

Sử dụng bổ sung gạo đỏ lên men

++

A

Giảm thừa cân

++

A

Giảm cholesterol trong chế độ ăn

+

B

Tăng thói quen hoạt động thể lực

+

B

Sử dụng sản phẩm protein đậu nành

+/-

B

Can thiệp lối sống làm giảm nồng độ lipoprotein giàu triglyceride
Giảm thừa cân

+++

A

Giảm uống rượu

+++

A

Tăng thói quen hoạt động thể lực

++

A

Giảm lượng carbohydrate trong chế độ ăn

++

A

Sử dụng viên bổ sung chất béo đa không bão hòa n-3

++

A

Giảm nhập mono- và disaccharide

++

B

+

B

Giảm ăn chất béo trans

+++

A

Tăng thói quen hoạt động thể lực

+++

A

Giảm thừa cân

++

A

Thay thế chất béo bão hòa với chất béo đơn hoặc đa
không bão hòa
Can thiệp lối sống làm tăng nồng độ HDL-C


Giảm carbohydrate trong chế độ ăn và thay thế bằng
chất béo không bão hòa
Có thể tiếp tục sử dụng mức độ trung bình ở những
người uống rượu

Ngưng hút thuốc lá

++

A

++

B

+

B

Trong số thực phẩm giàu carbohydrate, ưu tiên chọn
thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp và chất xơ +/-

C

nhiều
Giảm nhập mono- và disaccharide

+/-

C

Mức độ tác dụng: +++ = tác dụng đáng kể, ++ = tác dụng ít đáng kể hơn, +
= tác dụng ít, - = không hiệu quả
4.

ĐIỀU TRỊ TĂNG CHOLESTEROL MÁU

4.1 Statin
Statin làm giảm tổng hợp cholesterol ở gan bằng cách ức chế hoạt tính
HMG-CoA reductase. Mức độ giảm LDL-C phụ thuộc liều và thay đổi theo
các statin khác nhau (Hình 1). Statin là thuốc được nghiên cứu nhiều nhất
trong dự phòng bệnh tim mạch. Một số thử nghiệm quy mô lớn đã chứng
minh statin làm giảm đáng kể bệnh suất và tử suất tim mạch trong dự
phòng nguyên phát lẫn thứ phát ở cả hai giới và tất cả các nhóm tuổi.
Statin làm giảm tiến triển hoặc thậm chí thúc đẩy sự thoái triển của mảng
xơ vữa động mạch vành.
Chứng cứ hiện tại từ các phân tích gộp cho thấy lợi ích lâm sàng độc lập
với loại statin nhưng phụ thuộc vào mức độ giảm LDL-C, do đó sử dụng


loại statin nên dựa vào mục tiêu LDL-C ở bệnh nhân. Kế hoạch điều trị có
thể được đặt ra như sau:
·

Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể của đối tượng.

·

Yêu cầu bệnh nhân quyết định điều trị nguy cơ tim mạch.

·

Xác định mục tiêu LDL-C cho mức nguy cơ đó.

·

Tính phần trăm LDL-C cần giảm để đạt mục tiêu đó (Bảng 8).

·

Chọn một statin và liều trung bình có thể cung cấp mức giảm này.

·

Đáp ứng với điều trị statin biến thiên, do đó có thể cần tăng liều.

·

Nếu liều cao nhất dung nạp được không đạt mục tiêu, xem xét phối

hợp thuốc.
·

Ngoài ra, đối với các đối tượng nguy cơ rất cao và cao, nên đạt mức

giảm LDL-C ≥ 50%.
·

Mục tiêu LDL-C có thể đạt được bằng statin đơn trị hoặc phối hợp

với các thuốc khác (Bảng 7).
Bảng 7. Khuyến cáo điều trị tăng cholesterol máu bằng thuốc
Khuyến cáo
Kê đơn statin đến liều cao nhất theo khuyến cáo hoặc liều
cao nhất dung nạp được để đạt mục tiêu.

MĐKC MĐCC
I

A

Trong trường hợp không dung nạp statin, ezetimibe hoặc
thuốc gắn axit mật hoặc phối hợp các thuốc này nên được IIa

C

xem xét.
Nếu không đạt được mục tiêu, phối hợp statin với thuốc ức

IIa

B

Nếu không đạt dược mục tiêu, phối hợp statin với thuốc IIb

C

chế hấp thu cholesterol nên được xem xét.


gắn axit mật có thể được xem xét.
Ở bệnh nhân nguy cơ rất cao với LDL-C tăng kéo dài mặc
dù điều trị liều statin cao nhất dung nạp được, phối hợp với
ezetimibe hoặc ở bệnh nhân không dung nạp statin, thuốc

IIb

C

ức chế PCSK9 có thể được xem xét.

Hình 1. Mức độ giảm LDL-C của các statin qua tổng quan hệ thống và
phân tích gộp. ATOR = atorvastatin; FLU = fluvastatin; LOVA = lovastatin;
PRAVA = pravastatin; SIMVA = simvastatin; ROSU = rosuvastatin; PITA =
pitavastatin

Bảng 8. Phần trăm giảm LDL-C để đạt mục tiêu theo trị số ban đầu


4.2 Thuốc gắn axit mật
Với liều cao nhất 24g cholestyramine, 20g colestipol hoặc 4,5g
colesevelam, LDL-C giảm 18 -25%. Thuốc này không ảnh hưởng lên HDLC nhưng có thể làm tăng triglyceride ở một số bệnh nhân. Trong các thử
nghiệm lâm sàng, thuốc gắn axit mật góp phần chứng minh hiệu quả của
giảm LDL-C trong giảm các biến cố tim mạch ở các bệnh nhân tăng
cholesterol máu với lợi ích tỉ lệ thuận với mức độ giảm LDL-C. Tuy nhiên,
nghiên cứu này được thực hiện trước khi nhiều chọn lựa điều trị hiện đại
có sẵn.
4.3 Thuốc ức chế hấp thu cholesterol
Ezetimibe là thuốc giảm lipid đầu tiên ức chế hấp thu cholesterol trong thức
ăn và mật mà không ảnh hưởng chất dinh dưỡng tan trong chất béo. Trong
các thử nghiệm lâm sàng, đơn trị ezetimibe giảm LDL-C 15–22% ở các
bệnh nhân tăng cholesterol máu. Điều trị phối hợp ezetimibe và statin làm
giảm thêm 15-20% nồng độ LDL-C. Hiệu quả giảm các biến cố tim mạch
của ezetimibe phối hợp với simvastatin được chứng minh ở bệnh nhân hẹp
động mạch chủ trong nghiên cứu SEAS (Simvastatin and Ezetimibe in

Aortic Stenosis study), bệnh nhân bệnh thận mạn trong nghiên cứu
SHARP (Study of Heart and Renal Protection) và bệnh nhân sau hội chứng
mạch vành cấp trong nghiên cứu IMPROVE-IT (Improved Reduction of


Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial). Các nghiên cứu này ủng hộ
đề nghị rằng giảm LDL-C bằng các thuốc ngoài statin có thể mang lợi ích
và không có tác dụng phụ nặng. Tác dụng có lợi của ezetimibe cũng được
hỗ trợ bằng các nghiên cứu di truyền về đột biến NPC1L1. Đột biến xảy ra
tự nhiên bất hoạt protein này có liên quan với giảm LDL-C huyết tương và
giảm nguy cơ bệnh mạch vành. Thực hiện cùng với các nghiên cứu khác
như PRECISE-IVUS, IMPROVE-IT ủng hộ ezetimibe nên được sử dụng
như điều trị hàng thứ hai phối hợp với statin khi mục tiêu điều trị không đạt
được với liều statin cao nhất dung nạp được hoặc ở các bệnh nhân không
dung nạp hoặc chống chỉ định với statin.
4.4 Thuốc ức chế PCSK9
Một nhóm thuốc mới gần đây, ức chế PCSK9, đã có mặt trên thị trường
với cơ chế nhắm vào protein PCSK9 liên quan với kiểm soát thụ thể LDL.
EMA (European Medicines Agency) và FDA (US Food and Drug
Administration) đã chấp thuận hai kháng thể đơn dòng kiểm soát LDL-C
huyết tương. Hiệu quả giảm LDL-C khoảng 50 – 70% độc lập với điều trị
nền (statin, ezetimibe …); dữ liệu sơ bộ từ các thử nghiệm pha 3 cho thấy
giảm các biến cố tim mạch cùng với giảm LDL-C. Một phân tích gộp gần
đây khẳng định các phát hiện này [4]. Thuốc không có tác dụng lên HDL-C
và triglyceride huyết tương. Tuy nhiên, tác dụng lên triglyceride phải được
xác nhận lại trong các dân số với nồng độ triglyceride cao hơn. Nhóm
thuốc này có hiệu quả giảm LDL-C ở tất cả bệnh nhân có khả năng biểu lộ
thụ thể LDL ở gan. Do đó, thuốc ức chế PCSK9 hiệu quả ở phần lớn bệnh
nhân bao gồm bệnh nhân tăng cholesterol dị hợp tử và hiệu quả thấp hơn
ở bệnh nhân tăng cholesterol đồng hợp tử với biểu lộ thụ thể LDL tồn dư.

Bệnh nhân tăng cholesterol đồng hợp tử thiếu thụ thể LDL đáp ứng kém
với điều trị.


Bệnh nhân nguy cơ tim mạch toàn thể rất cao, tăng cholesterol dị hợp tử
(và một số bệnh nhân tăng cholesterol đồng hợp tử) đang điều trị liều tối
đa dung nạp được của thuốc hàng thứ nhất và hàng thứ hai và/hoặc lọc
máu và không dung nạp statin với nồng độ LDL-C cao kéo dài là các ứng
cử viên thích hợp cho sử dụng thuốc ức chế PSCK9.
4.5 Nicotinic acid
Nicotinic acid có tác dụng điều hòa lipid rộng, tăng HDL-C đến 25% phụ
thuộc liều và giảm LDL-C 15 – 18% và triglyceride 20 – 40 % với liều 2
g/ngày. Axit nicotinic giảm Lp(a) đến 30% với liều này. Sau hai nghiên cứu
về axit nicotinic [5],[6] cho thấy không có tác dụng lợi ích mà còn tăng tần
suất tác dụng phụ nặng, không thuốc nào chứa axit nicotinic hiện tại được
chấp thuận ở châu Âu.
5.

ĐIỀU TRỊ TĂNG TRIGLYCERIDE MÁU

Mặc dù vai trò của triglyceride như là một yếu tố nguy cơ tim mạch vẫn còn
tranh luận nhưng dữ liệu gần đây thiên về vai trò của các lipoprotein giàu
triglyceride là yếu tố nguy cơ tim mạch. Các nghiên cứu tiến cứu lớn đã
báo cáo nồng độ triglyceride lúc không nhịn đói tiên đoán nguy cơ bệnh
mạch vành mạnh hơn triglyceride lúc đói.
Nồng độ triglyceride lúc đói ≤ 1,7 mmol/L (150 mg/dL) được mong đợi kiểm
soát. Bước đầu tiên của chiến lược kiểm soát triglyceride huyết tương là
xem xét các nguyên nhân và đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể. Mục tiêu
chính là đạt nồng độ LDL-C khuyến cáo dựa vào mức nguy cơ tim mạch
toàn thể. So với chứng cứ về lợi ích của giảm LDL-C, chứng cứ về lợi ích

của giảm triglyceride vẫn còn khiêm tốn, và chủ yếu từ các phân tích dưới
nhóm hoặc hậu kiểm. Tuy nhiên các chứng cứ gần đây về triglyceride là
một yếu tố nguy cơ tim mạch có thể khuyến khích việc giảm triglyceride.


Mặc dù nguy cơ bệnh tim mạch gia tăng nếu triglyceride lúc đói > 1,7
mmol/L (150 mg/dL) nhưng việc sử dụng thuốc giảm triglyceride chỉ có thể
xem xét ở những đối tượng nguy cơ cao khi triglyceride > 2,3 mmol/L (200
mg/dL) và không thể giảm bằng các biện pháp thay đổi lối sống. Các can
thiệp bằng thuốc có sẵn bao gồm statin, fibrate, ức chế PCSK9. Axit
nicotinic hiện không được chấp thuận bởi Cục Dược Phẩm Châu Âu EMA.

Bảng 9. Khuyến cáo về thuốc điều trị tăng triglyceride máu
Khuyến cáo

MĐKC MĐCC

Điều trị thuốc nên được xem xét ở các bệnh nhân
nguy cơ cao với triglyceride > 2,3 mmol/L (200 IIa

B

mg/dL)
Điều trị statin có thể được xem xét như thuốc đầu tay
để giảm nguy cơ bệnh tim mạch ở những người tăng IIb

B

triglyceride máu nguy cơ cao.
Ở các bệnh nhân nguy cơ cao với triglyceride > 2,3

mmol/L (200 mg/dL) mặc dù điều trị statin, fenofibrate IIb

C

có thể được xem xét phối hợp với statin.

6.

ĐIỀU TRỊ HDL-C THẤP

Nồng độ HDL-C thấp là một yếu tố tiên đoán mạnh và độc lập của nguy cơ
phát triển sớm xơ vữa động mạch. Tình trạng tăng nguy cơ tim mạch liên
quan nồng độ HLD-C thấp đặc biệt đáng kể trong ngưỡng HDL-C từ 0,65
đến 1,17 mmol/L (25 đến 45 mg/dL). Kết quả từ một phân tích gộp của bốn
thử nghiệm can thiệp về sử dụng siêu âm nội mạch để đánh giá sự thay


đổi của thể tích mảng xơ vữa động mạch vành, cho thấy tăng 7,5% HDL-C
cùng với giảm LDL-C đến mục tiêu 2,0 mmol/L (< 80 mg/dL) là yêu cầu tối
thiểu cho thoái triển mảng xơ vữa [7].
Các bệnh nhân đái tháo đường típ 2, rối loạn lipid máu hỗn hợp, suy thận
và suy gan hoặc bệnh tự miễn thường có nồng độ HDL-C huyết tương
thấp. Ngoài HDL-C thấp, các tình trạng này có tăng triglyceride máu trung
bình hoặc nặng. Chuyển hóa nội mạch cuối cùng của các lipoprotein giàu
triglyceride (chủ yếu VLDL) có liên quan với HDL. Tăng HDL-C bằng thuốc
có thể làm giảm nồng độ VLDL và LDL.
Các chọn lựa sẵn có để điều trị HDL-C thấp tương đối ít. Trong khi nồng
độ HDL-C có thể tăng đến 10% bằng cách thực hiện các biện pháp thay
đổi lối sống bao gồm giảm cân, tập thể dục, ngưng hút thuốc và sử dụng
rượu mức độ trung bình, nhiều bệnh nhân cần can thiệp bằng thuốc. Tuy

nhiên, cho đến hiện tại chưa có chứng cứ rõ ràng rằng tăng HDL-C thực
sự dẫn đến dự phòng bệnh tim mạch. Các nghiên cứu gần đây nhằm kiểm
định giả thuyết này đã thất bại chứng minh bất kỳ tác dụng có lợi:
ILLUMINATE

(torcetrapib),

Dalcetrapib

Outcomes,

ACCELERATE

(evacetrapib), HPS2-THRIVE (axit nicotinic và statin), AIM-HIGH (axit
nicotinic trên nền statin) [2]. Nghiên cứu REVEAL (the Randomized
Evaluation of the Effects of Anacetrapib Through Lipid Modification) đang
tiến hành sẽ cung cấp nhiều thông tin hơn [2].
Bảng 10. Khuyến cáo điều trị HDL-C thấp
Khuyến cáo
Statin và fibrate làm tăng HDL-C với mức độ tương
tự và các thuốc này có thể được xem xét.

MĐKC

MĐCC

IIb

B

Hiệu quả của fibrate làm tăng HDL-C có thể bị giảm
ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2

7.

IIb

B

ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TRONG MỘT SỐ TÌNH HUỐNG

LÂM SÀNG
7.1 Rối loạn lipid máu gia đình
Tăng cholesterol máu gia đình được khuyến cáo tầm soát ở các bệnh nhân
bệnh mạch vành trước 55 tuổi ở nam và 60 tuổi ở nữ, những đối tượng có
người thân trực hệ mắc bệnh tim mạch sớm tử vong hoặc không tử vong,
có người thân bị u vàng ở gân và đối tượng tăng LDL-C nặng [người
trưởng thành > 5 mmol/L (190 mg/dL), trẻ em > 4 mmol/L (150 mg/dL)].
Chẩn đoán xác định dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng và phân tích ADN nếu
được. Tầm soát các thành viên trong gia đình được khuyến cáo nếu chẩn
đoán một trường hợp bị tăng cholesterol máu gia đình. Các bệnh nhân này
được khuyến cáo điều trị bằng statin liều mạnh, thường phối hợp với
ezetimibe (MĐKC: I; MĐCC: C). Điều trị nên hướng đến mục tiêu đạt LDLC < 2,6 mmol/L (100 mg/dL) hoặc < 1,8 mmol/L (70 mg/dL) nếu có bệnh
tim mạch. Nếu không thể đạt mục tiêu, giảm tối đa LDL-C nên được xem
xét bằng cách sử dụng phối hợp thuốc thích hợp (MĐKC: IIa; MĐCC: C).
Điều trị với kháng thể PCSK9 nên được xem xét ở bệnh nhân tăng
cholesterol máu gia đình với bệnh tim mạch hoặc các yếu tố nguy cơ khác
làm họ có nguy cơ rất cao bệnh mạch vành như các yếu tố nguy cơ bệnh
tim mạch khác, tiền sử gia đình, Lp(a) cao hoặc không dung nạp statin

(MĐKC: IIa. MĐCC: C).
Ở trẻ em, xét nghiệm được khuyến cáo từ 5 tuổi hoặc sớm hơn nếu nghi
ngờ tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử. Trẻ em mắc bệnh này nên


được giáo dục thực hiện chế độ ăn phù hợp và điều trị bằng statin từ 8-10
tuổi. Mục tiêu điều trị nên là LDL-C < 3,5 mmol/L (135 mg/dL) ở tuổi > 10
(MĐKC: IIa, MĐCC: C).
7.2 Trẻ em
Chỉ trẻ em tăng cholesterol máu gia đình nên được xem xét điều trị bằng
thuốc giảm lipid. Trong các trường hợp rối loạn lipid máu khác ở trẻ em,
nên tập trung vào chế độ ăn và điều trị các rối loạn chuyển hóa cơ bản.
Bệnh nhân tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử nên được điều trị
bằng thuốc giảm lipid càng sớm càng tốt, tương tự đối với bệnh nhân tăng
cholesterol máu ia đình dị hợp tử với LDL-C rất cao như ≥ 400 mg/dL (≈
10,3 mmol/L). Trong trường hợp trẻ em tăng cholesterol máu gia đình
khác, điều trị statin nên trì hoãn đến khoảng 8-10 tuổi. Tuy nhiên, độ tuổi
chính xác khởi trị statin là một vấn đề của đánh giá lâm sàng.
7.3 Phụ nữ
Trong số các nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của điều trị giảm lipid lên dự
phòng nguyên phát và thứ phát bệnh mạch vành, chỉ một số nghiên cứu có
phụ nữ với số lượng nhỏ, và các kết quả thường không được báo cáo
riêng theo giới tính. Tuy nhiên, phân tích gộp CTT gần đây nhất cho thấy
lợi ích tương đối tương tự giữa nam và nữ [8]. Điều trị statin được khuyến
cáo dự phòng nguyên phát bệnh mạch vành ở phụ nữ nguy cơ cao. Statin
được khuyến cáo dự phòng thứ phát ở nữ với cùng chỉ định và mục tiêu
như ở nam. Các thuốc giảm lipid không nên sử dụng khi dự định mang
thai, trong thai kỳ hoặc trong thời gian cho con bú; tuy nhiên, thuốc gắn axit
mật (không hấp thu) có thể được xem xét.
7.4 Người cao tuổi

Điều trị statin được khuyến cáo ở người cao tuổi với bệnh tim mạch tương
tự như các bệnh nhân trẻ (MĐKC: I, MĐCC: A). Vì người cao tuổi thường


có bệnh đồng mắc và thay đổi dược lực học, thuốc giảm lipid nên được bắt
đầu liều thấp và sau đó chỉnh liều thận trọng để đạt mục tiêu nồng độ lipid
tương tự như ở các đối tượng trẻ (MĐKC: IIa, MĐCC: C). Điều trị statin
nên được xem xét ở người cao tuổi không có bệnh tim mạch, đặc biệt khi
có tăng huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường và rối loạn lipid máu
(MĐKC: IIa, MĐCC: B).
7.5 Đái tháo đường và hội chứng chuyển hóa
Rối loạn lipid máu trong hội chứng chuyển hóa bao gồm các bất thường
lipid và lipoprotein như tăng triglyceride lúc đói và sau ăn, apoB, LDL nhỏ
đậm đặc, HDL-C và apoA1 thấp. Non-HDL-C hoặc apoB là các dấu ấn đại
diện tốt của các lipoprotein giàu triglyceride và tàn dư và là mục tiêu điều trị
phụ. Non-HDL-C < 3,4 mmol/L (<130 mg/dL) hoặc apoB < 100 mg/dL cần
đạt ở bệnh nhân nguy cơ cao và lần lượt < 2,6 mmol/L (< 100 mg/dL) và <
80 mg/dL ở bệnh nhân nguy cơ rất cao. Tăng vòng eo và tăng triglyceride
có vẻ là công cụ đơn giản để chẩn đoán đối tượng hội chứng chuyển hóa
nguy cơ cao. Rối loạn lipid máu sinh xơ vữa là một trong những yếu tố
nguy cơ chính của bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2.
Ở các bệnh nhân đái tháo đường típ 1 và có albumin niệu vi lượng và/hoặc
bệnh thận, giảm LDL-C (ít nhất 50%) bằng statin là lựa chọn đầu tiên được
khuyến cáo bất kể nồng độ LDL-C ban đầu (MĐKC: I; MĐCC: C). Ở các
bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và bệnh tim mạch hoặc bệnh thận mạn,
bệnh nhân không có bệnh tim mạch > 40 tuổi với một hoặc nhiều hơn các
yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc dấu ấn của tổn thương cơ quan đích, mục
tiêu LDL-C khuyến cáo là < 1,8 mmol/L (< 70 mg/dL) và mục tiêu phụ nonHDL-C < 2,6 mmol/L (< 100 mg/dL) và apoB < 80 mg/dL (MĐKC: I; MĐCC:
B). Ở tất cả bệnh nhân đái tháo đường típ 2 không có yếu tố nguy cơ
và/hoặc chứng cứ của tổn thương cơ quan đích, LDL-C < 2,6 mmol/L (<

100 mg/dL) là mục tiêu chính; non-HDL-C < 3,4 mmol/L (< 130 mg/dL) và
apoB < 100 mg/dL là mục tiêu phụ (MĐKC: I; MĐCC: B).
7.6 Hội chứng mạch vành cấp và can thiệp mạch vành qua da
Tất cả bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được khuyến cáo khởi trị hoặc
tiếp tục statin liều cao sớm sau khi nhập viện nếu không có chống chỉ định
hoặc tiền sử không dung nạp bất kể trị số LDL-C ban đầu (MĐKC: I,
MĐCC: A). Nếu không đạt mục tiêu LDL-C với liều statin cao nhất dung
nạp được, ezetimibe nên được xem xét phối hợp với statin ở bệnh nhân
sau hội chứng mạch vành cấp (MĐKC: IIa, MĐCC: B). Nếu không đạt mục
tiêu LDL-C với liều statin cao nhất dung nạp được và/hoặc ezetimibe, ức
chế PCSK9 có thể được xem xét trên nền điều trị giảm lipid; đơn trị hoặc
phối hợp với ezetimibe ở bệnh nhân không dung nạp statin hoặc chống chỉ
định với statin (MĐKC: IIa; MĐCC: C). Lipid nên được đánh giá lại 4-6 tuần
sau hội chứng mạch vành cấp để xác định có đạt mục tiêu nồng độ LDL-C
< 1,8 mmol/L (< 70 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% nếu trị số ban đầu 1,83,5 mmol/L (70-135 mg/dL) và xem có các vấn đề về tính an toàn hay
không. Liều điều trị nên được điều chỉnh phù hợp. Liều nạp thường quy với
statin liều cao (trên nền điều trị mạn tính) trước can thiệp mạch vành qua
da nên được xem xét trong can thiệp mạch vành qua da chương trình hoặc
hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (MĐKC: IIa; MĐCC: A).
7.7 Suy tim và bệnh van tim
Điều trị giảm cholesterol với statin không được khuyến cáo (nhưng không
gây hại) ở bệnh nhân suy tim không có chỉ định sử dụng (MĐKC: III,
MĐCC: A). Axit béo đa không bão hòa n-3 1g/ngày có thể được xem xét
thêm vào điều trị tối ưu ở bệnh nhân suy tim (MĐKC: IIb, MĐCC: B). Điều
trị giảm cholesterol không được khuyến cáo ở bệnh nhân hẹp van động