sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa

BỘ MÔN NGOẠI – ĐẠI HỌC Y-DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGOẠI KHOA ỐNG TIÊU HÓA

Chủ biên: PGS TS BS NGUYỄN VĂN HẢI
PGS TS BS ĐỖ ĐÌNH CÔNG

i


Chủ biên

PGS TS BS NGUYỄN VĂN HẢI
PGS TS BS ĐỖ ĐÌNH CÔNG

Ban biên soạn
GS TB BS LÊ QUANG NGHĨA

GS TS BS TRẦN THIỆN TRUNG

PGS TS BS NGUYỄN TẤN CƯỜNG

PGS TS BS VÕ TẤN LONG

PGS TS BS NGUYỄN THÚY OANH

PGS TS BS ĐỖ ĐÌNH CÔNG

PGS TS BS LÊ VĂN QUANG

PGS TS BS NGUYỄN VĂN HẢI

PGS TS BS VƯƠNG THỪA ĐỨC

PGS TS BS TRẦN VĂN PHƠI

TS BS NGUYỄN VIỆT THÀNH

TS BS VÕ NGUYÊN TRUNG

ThS BS TRẦN PHÙNG DŨNG TIẾN

ThS BS UNG VĂN VIỆT

ThS BS NGUYỄN HỮU THỊNH

ThS BS NGUYỄN HỒNG SƠN

BS CK1 LÝ HỮU TUẤN

BS CK1 LA MINH ĐỨC

BS CK 1 ĐẶNG TRẦN KHIÊM

BS CK1 TRẦN XUÂN HÙNG

ThS BS NGUYỄN VÕ VĨNH LỘC

ThS BS TRẦN ĐỨC HUY

BS TRẦN ANH MINH

Biên tập

PGS TS BS NGUYỄN VĂN HẢI
ThS BS TRẦN ĐỨC HUY

ii


LỜI NÓI ĐẦU
Ngoại Tiêu hóa là một chuyên ngành của ngoại khoa tập trung vào chẩn đoán và điều trị
các bệnh ngoại khoa của ống tiêu hóa (thực quản, dạ dày, tá tràng, ruột non, ruột già) và tuyến
tiêu hóa (gan, mật, tụy). Đi sâu hơn, hiện nay, trên thế giới, Ngoại Tiêu hóa đã được phân chia
thành Phẫu thuật Gan – Mật –Tụy, Phẫu thuật đường tiêu hóa trên, Phẫu thuật đường tiêu hóa
dưới; hay hẹp hơn nữa như Phẫu thuật Gan, Phẫu thuật Tụy, Phẫu thuật Đại-Trực tràng… Ở
Việt nam, Ngoại Tiêu hóa là một chuyên ngành lớn dành để đào tạo các bác sĩ ngoại khoa muốn
đi sâu vào lĩnh vực này.
Trong nhiều chục năm qua, Bộ môn Ngoại Đại học Y – Dược Thành phố Hồ Chí Minh
là một trong những nơi trọng điểm ở phía Nam đào tạo sau đại học chuyên ngành Ngoại Tiêu
hóa, nhưng các bài giảng hay tài liệu tham khảo cho học viên chưa được tập hợp lại. Thiết nghĩ,
cho dù việc tiếp cận các tài liệu chính thống bằng tiếng nước ngoài hiện nay là không khó với
sự phổ biến của internet, vẫn rất cần có một bộ sách bằng tiếng Việt để học viên tiện tham khảo,
học tập. Vì vậy, sau một thời gian tập hợp tư liệu, biên soạn, chỉnh lý, Bộ môn Ngoại Đại học
Y- Dược TP Hồ Chí Minh giới thiệu với bạn đọc quyển “Ngoại Khoa Ống Tiêu hóa”. Quyển
này gồm có 2 phần: phần I liên quan đến những vấn đề chung như chuẩn bị bệnh nhân trước
mổ, sử dụng kháng sinh, sự lành vết thương ống tiêu hóa,…và phần II liên quan đến một số
bệnh ngoại khoa của ống tiêu hóa mà chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật chương trình. Phần
các cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa, các chấn thương cũng như các bệnh ngoại khoa gan, mật, tụy
không cấp cứu sẽ được viết riêng trong các quyển sắp tới.
Y học nói chung và Ngoại khoa nói riêng không ngừng phát triển. Cái hôm nay đúng thì

vài năm sau có thể không còn phù hợp nữa. Trong quá trình soạn thảo, ban biên soạn đã cố
gắng hệ thống lại cũng như cập nhật những thông tin liên quan đến từng chủ đề cho phù hợp
với sự phát triển của Ngoại khoa hiện đại. Tuy vậy, lần xuất bản đầu tiên này chắc chắn sẽ
không tránh khỏi một số sai sót. Chúng tôi rất mong được quý đồng nghiệp tha thứ và góp ý
để các lần xuất bản kế tiếp được hoàn thiện hơn.
Chân thành cảm ơn quý bạn đọc.
Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại

PGS TS Nguyễn Văn Hải

iii


MỤC LỤC
PHẦN I .......................................................................................................................................... 1
SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NGOẠI KHOA .................................................................... 2
Lê Quang Nghĩa .......................................................................................................................... 2
SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG ỐNG TIÊU HÓA ............................................................................. 18
Vương Thừa Đức ...................................................................................................................... 18
ĐÁNH GIÁ, CHUẨN BỊ TRƯỚC PHẪU THUẬT..................................................................... 30
Đặng Trần Khiêm, Lê Văn Quang ............................................................................................ 30
PHỤC HỒI SỚM SAU MỔ.......................................................................................................... 46
Nguyễn Tấn Cường................................................................................................................... 46
TẦM SOÁT UNG THƯ TIÊU HOÁ ........................................................................................... 55
Nguyễn Thúy Oanh ................................................................................................................... 55
PHẦN II ........................................................................................................................................ 62
THOÁTVỊ KHE HOÀNH THỰC QUẢN ................................................................................... 63
Võ Tấn Long, Trần Phùng Dũng Tiến, Nguyễn Võ Vĩnh Lộc ................................................. 63
UNG THƯ THỰC QUẢN ............................................................................................................ 75
Trần Phùng Dũng Tiến, Võ Nguyên Trung, Nguyễn Võ Vĩnh Lộc.......................................... 75

UNG THƯ DẠ DÀY .................................................................................................................. 101
Trần Thiện Trung, Trần Anh Minh ......................................................................................... 101
HẸP MÔN VỊ - TÁ TRÀNG ...................................................................................................... 125
Đỗ Đình Công, Nguyễn Hồng Sơn, Trần Đức Huy ................................................................ 125
BƯỚU RUỘT NON ................................................................................................................... 144
Trần Văn Phơi ......................................................................................................................... 144
U MÔ ĐỆM ĐƯỜNG TIÊU HÓA ............................................................................................. 152
Nguyễn Việt Thành, Lý Hữu Tuấn ......................................................................................... 152
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG............................................................................................................ 171
Nguyễn Hữu Thịnh, La Minh Đức.......................................................................................... 171
UNG THƯ TRỰC TRÀNG ........................................................................................................ 191
Ung Văn Việt, Trần Xuân Hùng ............................................................................................. 191
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH RUỘT DO VIÊM ............................................................... 212
Nguyễn Văn Hải ..................................................................................................................... 212

iv


PHẦN I

1


SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NGOẠI KHOA
Lê Quang Nghĩa
MỤC TIÊU
1. Hiểu rõ các khái niệm về sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật bụng
2. Nắm bắt được các sự kiện mới liên quan đến sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm
trùng ổ bụng
3. Chọn lựa được kháng sinh thích hợp để dự phòng cho phẫu thuật tiêu hóa chương trình

cũng như điều trị cho nhiễm trùng ổ bụng

QUAN ĐIỂM CĂN BẢN VỀ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG (KSDP)

I.

1.1. KSDP là gì ?
Mục đích của KSDP là làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ. Cần phân biệt KSDP (prophylaxis) và
kháng sinh dùng theo kinh nghiệm (empiric therapy). KSDP được áp dụng khi phẫu thuật thuộc loại dễ
bị nhiễm, trường hợp có cấy ghép vật lạ ngoài thân và trường hợp nếu nhiễm trùng thì hậu quả có thể
đưa đến tử vong. Kháng sinh phải diệt được đa số vi trùng dự kiến là gây nhiễm và phải hiện diện trong
máu ngay khi phẫu thuật viên rạch da. Nồng độ thuốc để điều trị phải được giữ vững suốt thời gian phẫu
thuật.
Cephalosporin thế hệ I, thế hệ II (Xorim) hoặc kháng sinh beta-lactam phối hợp với chất ức chế
beta-lactamase như Amoxicillin + Clavulanate (Augmentin, Curam) là các kháng sinh được ưa chuộng
để dùng như KSDP vì nhạy với các vi trùng gây nhiễm. Thời gian dùng KSDP không quá 24 giờ.
Kháng sinh dùng theo kinh nghiệm là dùng kháng sinh liên tục sau phẫu thuật dựa vào các thông
tin tìm thấy trong khi mổ. Kháng sinh điều trị được chỉ định khi phẫu thuật trên bệnh nhân có nhiễm
trùng rõ (áp xe, có mủ hoặc có mô hoại tử).
Sai lầm thông thường là dùng kháng sinh phổ rộng một cách không cần thiết và dùng kéo dài bất
hợp lý. Sử dụng như thế sẽ gây ra các tai biến và gây tình trạng lờn thuốc. Nhiều thống kê trên thế giới
cho thấy ở mọi nơi việc dùng KSDP vẫn còn nhiều bất hợp lý. Kiểm toán ở Anh năm 2001 cho thấy
62 % bệnh nhân được dùng hơn 3 liều KSDP khi phẫu thuật ngoại tổng quát và phẫu thuật chấn thương
chỉnh hình. Bên cạnh đó có 12% bệnh nhân được dùng KSDP quá 24 giờ.

1.2. Vi trùng trong ngoại khoa
Trên thực tế phẫu thuật viên cần nhớ một số họ vi trùng thường gặp sau đây để dễ chọn KSDP. Có
3 nhóm vi trùng quan trọng trong ngoại khoa là:

1.2.1. Cầu trùng Gram (+)

Còn gọi là vi trùng sinh mủ gồm họ Staphylococcus và Streptococcus.
-

Staphylococcus aureus thường gây nhiễm trùng vết mổ nhất.

-

Staphylococcus epidermidis có ở da và niêm mạc hay gây nhiễm trùng khi có vật lạ trong cơ
thể bệnh nhân.

-

Enterococcus faecalis (enterocoque) trước được xem như thuộc họ Streptococcus nhưng nay
thấy thuộc một nhóm khác nữa hay gây nhiễm trùng trong khoa săn sóc tích cực.
2


1.2.2. Trực trùng Gram (–) háo khí và tùy biến
Đa số thuộc họ Enterobacteriaceae thường trú trong ống tiêu hóa. Ở bệnh nhân bị nhiễm trùng vết
mổ, viêm phổi, nhiễm trùng niệu và viêm phúc mạc chậu, áp xe trong ổ bụng sau mổ chúng ta thường
tìm thấy Escherichia, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia, Providencia.
Pseudomonas aeruginosa trong nhóm này là nguyên nhân của hầu hết nhiễm trùng ngoại khoa
nhất là ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Vi trùng có tính kháng thuốc cao nên khi điều trị thường cần
phối hợp 2 kháng sinh.

1.2.3. Nhóm vi trùng kỵ khí
Thường thấy ở miệng, âm đạo và ống tiêu hóa. Gồm có:
-

Bacteroides fragilis có nội độc tố.

-

Họ Clostridium là họ gây bệnh nặng nhất và gây nhiễm trùng hoại tử.

1.3. Chọn KSDP
Họ Cephalosporins được dùng làm KSDP nhiều nhất vì ít độc mà lại diệt được cầu trùng Gram
dương và vi trùng đường ruột Gram âm. Cefuroxime (Xorim) là loại Cephalosporin thế hệ II rất hiệu
quả khi mổ dạ dày tá tràng sạch, mổ hệ mật, mổ đầu cổ và cho chấn thương. Cephalosporin thế hệ I hay
thế hệ II cũng tốt khi mổ phụ khoa hay mổ bắt con.
Một chọn lựa quan trọng khác là kháng sinh beta-lactam phối hợp với chất ức chế beta-lactamase
như Amoxicillin + Clavulanate (Augmentin, Curam). Đây là thuốc tốt để sử dụng như KSDP trong mọi
loại phẫu thuật bụng thuộc nhóm sạch-nhiễm. Các loại Cephalosporin thế hệ mới hơn nên hạn chế dùng
dự phòng để tránh tình trạng thuốc bị đề kháng.

1.4. Thời điểm dùng KSDP
Để có hiệu quả phải dùng thuốc trước khi mổ. Thử nghiệm của Miles năm 1957 và của Burke năm
1961 đã xác định được thời điểm dùng kháng sinh để đạt hiệu quả tối ưu. Burke khuyên nên tiêm kháng
sinh 30 đến 60 phút trước mổ như thế khi phẫu thuật viên rạch da thì trong máu của bệnh nhân đã có
sẵn nồng độ kháng sinh cần thiết.

1.5. Thời gian dùng KSDP
Các tác giả chỉ dùng KSDP trong thời gian chu phẫu (perioperative). Nói chung thời gian bán hủy
của các KSDP thông thường rất ngắn (1-2 giờ) cho nên chúng ta cần tiêm thêm liều thứ hai nếu cuộc
mổ kéo dài quá 2-4 giờ.
KSDP không dùng quá 1 ngày sau mổ. Sai lầm hay gặp nhất là dùng kháng sinh quá lâu gây lãng
phí và tạo ra tình trạng đề kháng thuốc. Trên nguyên tắc dùng dự phòng chỉ dùng 1 liều kháng sinh duy
nhất trước mổ rồi thôi không dùng thêm nữa trừ khi hậu phẫu có nhiễm trùng rõ.
Đối với mổ đại - trực tràng, sau mổ 8 hoặc 12 giờ sau, chúng ta có thể dùng thêm liều kháng sinh
thứ hai nhưng nói chung vẫn không nên dùng kháng sinh quá 24 giờ.

1.6. Liều thuốc
Như đã nêu trên, thông thường ở người lớn chỉ cần tiêm một liều trước mổ 30-60 phút là đủ. Chúng
ta phải tiêm thêm liều thứ hai khi cuộc mổ kéo dài quá 2-4 giờ hay khi mổ kéo dài gấp hai lần thời gian
bán hủy của thuốc hoặc khi mổ mất máu quá nhiều.

3


1.7. Ngả dùng
Theo Burke (1961) thì tiêm kháng sinh ngả tĩnh mạch là tốt nhất. Tiêm bắp là chọn lựa thứ hai.

1.8. Mất máu, truyền dịch và KSDP
Khi bệnh nhân bị mất máu hay được truyền dịch nhiều thì nồng độ KSDP bị giảm trong cơ thể.
Tuy nhiên, thông thường, lượng thay đổi về máu và dịch trong khi mổ không nhiều.
Ở người lớn, nếu máu mất hơn 1500 ml hay truyền dịch 15 ml/kg mới cần xét vấn đề thêm liều
KSDP thứ hai trong khi mổ. Nếu máu mất trên 1500 ml chúng ta dùng thêm 1 liều KSDP sau khi truyền
bù trả dịch. Không được pha KSDP trong dịch truyền vì dễ gây sai lầm khi tính toán.

CHỌN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG Ổ BỤNG NẶNG

II.

2.1. Đại cương
Từ nhiễm trùng ổ bụng chỉ tình trạng nhiễm trùng của bất cứ cơ quan nào nằm trong bụng, từ cơ
hoành cho đến vùng chậu. Nhiễm trùng có thể chỉ khu trú tại một cơ quan hoặc lan tràn khắp diện tích
phúc mạc. Các thí dụ cụ thể là áp xe trong ổ bụng, viêm phúc mạc, viêm túi mật, viêm ruột thừa và
viêm túi thừa.
Nhiễm trùng ổ bụng luôn luôn là vấn đề lớn của phẫu thuật viên. Ngoài các kỹ thuật phẫu thuật
thích hợp, chúng ta cần đến kháng sinh và ngay từ đầu nếu dùng không đúng thì tỷ lệ tử vong sẽ rất cao.

Thập niên 1900, tỷ lệ tử vong là 90%. Mười năm gần đây con số này thay đổi từ 10-50% trong đó nếu
bệnh nhân có suy đa tạng thì tử vong trên 50%.
Các nguyên tắc dùng kháng sinh điều trị nhiễm trùng trong ổ bụng được nêu ra chú trọng vào viêm
phúc mạc, viêm túi mật, viêm đường mật là các tình huống thường gặp hàng ngày trên lâm sàng.

2.2. Vi trùng học
Đối với bệnh nhân bị nhiễm trùng trong ổ bụng thì thông thường từ đầu người ta khởi dùng kháng
sinh theo kinh nghiệm (empiric therapy). Vì thế thầy thuốc cần biết rõ các loại vi trùng gây bệnh trong
từng tình huống và hiệu quả của các phác đồ.
Về mặt thực nghiệm cũng như về lâm sàng chúng ta cần sử dụng kháng sinh diệt được vi trùng
Gram âm hiếu khí và kỵ khí.

2.2.1. Vi trùng thường trú trong hệ tiêu hóa
Trong một mẫu phân có hơn 400 loại vi trùng. Số lượng vi trùng tăng dần khi càng đi dần xuống
thấp. Ở dạ dày và phần đầu ruột non có ít vi trùng háo khí và kỵ khí (<104/ml). Dịch vị ở dạ dày khiến
vi trùng khó tăng trưởng.
Vi trùng trên niêm mạc dạ dày gồm vi trùng kỵ khí và coliforms. Vi trùng ở đoạn dưới ruột non là
loại vi trùng chuyển tiếp giữa đường tiêu hóa trên và dưới. Số lượng vi trùng nhiều nhất là ở đại tràng:
108 vi trùng háo khí và 1011 vi trùng kỵ khí cho mỗi gram hay mỗi ml phân.

2.2.2. Vi trùng gây bệnh trong Ngoại khoa
Loại vi trùng tùy vào nguồn nhiễm trùng và tùy tình huống xảy ra (nhiễm trùng cộng đồng hoặc
nhiễm trùng bệnh viện), nhiễm trùng từ ruột non, ruột thừa hay đại tràng. Nhiễm trùng ổ bụng thường
do đa vi trùng, thường là vi trùng háo khí và vi trùng kỵ khí.

4


Vi trùng háo khí thường gặp là Escherichia coli, Klebsiella, Streptococcus, Proteus, Enterobacter.
Vi trùng kỵ khí thường gặp là Bacteroides, Peptostreptococci trong đó riêng Bacteroides fragilis chiếm

tỷ lệ 30-60% các trường hợp.
Nhiễm trùng bệnh viện thường do các vi trùng đề kháng thuốc như Pseudomonas aeruginosa,
Serratia marcescens, Acinetobacter, Providencia. Trong viêm phúc mạc kéo dài ở bệnh nhân nằm viện
dài ngày (ICU), bệnh bị mổ đi mổ lại nhiều lần chúng ta có thể thấy Staphylococccus epidermidis cũng
như Enterococci và nấm Candida.

2.3. Suy đa cơ quan, nhiễm trùng nặng và hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
Nhiễm trùng nặng (Sepsis) và tổn thương mô tạo ra hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (systemic
inflammatory response syndrome: SIRS) nhằm thích nghi và loại bỏ mô hoại tử. Tại nơi tổn thương,
các tế bào tại chỗ và bạch cầu phối hợp tiết ra các chất như cytokines, interleukins, interferons,
leukotrienes, prostaglandins, các bổ thể (complement), histamine, bradykinin.
Các phối hợp phản ứng này thường khu trú được, loại bỏ được mô hoại tử và tiến hành tu sửa lại
các mô. Tuy nhiên, nếu độ nhiễm trùng hoặc tổn thương quá nặng thì phản ứng viêm lúc đầu sẽ làm
phá vỡ biến dưỡng của tế bào và gây rối loạn vi tuần hoàn. Hiện tượng này làm diễn tiến lâm sàng xấu
đi:
-

Trên não: bệnh nhân mê sảng
Trên phổi: thiếu dưỡng khí
Trên tim và mạch máu: sốc và phù
Trên thận: thiểu niệu
Trên ruột: liệt ruột
Trên gan: tăng lượng bilirubin
Trong máu: rối loạn đông máu và thiếu máu
Trên hệ miễn dịch: giảm sức đề kháng

Hiện tượng nói trên được gọi là hội chứng suy đa tạng (MODS: multiple organ dysfunction
syndrome).

2.4. Sự kiện mới

Gần đây có nhiều thay đổi về cách điều trị nhiễm trùng trong ổ bụng. Thay đổi lớn nhất là tình
trạng kháng thuốc của vi trùng gây bệnh. Các sự kiện mới là:
- Vi trùng Pneumococcus và Enterococcus kháng thuốc.
- Kháng sinh giảm hiệu lực đối với trực trùng Gram âm trong ruột và vi trùng kỵ khí.
- Nhiều kháng sinh mới được đưa ra sử dụng như Ticarcillin/Clavulanic acid,
Piperacillin/Tazobactam, Quinolones thế hệ 4, Carbapenem (Imipenem, Meropenem và
Ertapenem).
- Phác đồ dùng thuốc cũng đổi mới như dùng Aminoglycoside một lần duy nhất trong ngày.
- Việc dùng kháng sinh ở bệnh nhân bị viêm phúc mạc nguyên phát hoặc sau thẩm phân phúc
mạc.
- Điều trị chuyển tiếp (Stepdown therapy): Vài ngày đầu dùng kháng sinh dạng tiêm truyền. Sau
khi bệnh thuyên giảm thì chuyển qua dạng uống. Phương pháp điều trị này vẫn hữu hiệu mà có
lợi về kinh tế y tế.

5


- Quan niệm về điều trị xuống thang (De-escalation therapy) dành cho nhiễm trùng nặng: Phương
pháp này gồm 2 giai đoạn. Giai đoạn đầu phải tấn công mạnh bằng kháng sinh phổ thật rộng có
thể trị được vi trùng háo khí Gram dương, Gram âm và vi trùng kỵ khí hay gặp. Giai đoạn sau
đó 24 đến 72 giờ, sau khi có kết quả biết rõ loại vi trùng, thầy thuốc có thể hoặc giữ nguyên
thuốc hoặc chuyển qua kháng sinh phổ hẹp hơn nhưng thích hợp. Phương pháp này có lợi là
giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nặng và không tạo ra tình trạng kháng thuốc.

Hình 1. Tương quan giữa SIRS, SEPSIS và INFECTION.

2.5. Các phác đồ về kháng sinh
Ngày nay, theo đà tiến bộ của khoa học, thầy thuốc có nhiều phác đồ để chọn lựa:

2.5.1. Phác đồ dùng Aminoglycoside

Aminoglycoside phối hợp với một kháng sinh diệt vi trùng kỵ khí và có thể với một Cephalosporin
thế hệ 3 để trị vi trùng gram dương từ lâu được biết hữu hiệu với viêm phúc mạc thứ phát (thí dụ
Cefotaxime+Metronidazole+Gentamicin). Tuy nhiên Aminoglycoside không được ưa chuộng vì độc
cho thận và vì thế cần theo dõi điều chỉnh thường xuyên.
Gần đây với cách dùng một lần trong ngày với liều cao ít độc cho thận khiến các tác giả trở lại với
Aminoglycoside. Cách dùng mới là liều duy nhất trong ngày (6mg/kg/ngày) có lợi về mặt dược động
học và dược lực học mà không tăng độc tính trên thận trong khi hiệu quả diệt khuẩn lại tối ưu.
Aminoglycoside là thuốc có tác dụng diệt khuẩn tùy thuộc vào nồng độ, nghĩa là nồng độ càng cao
thì tính diệt khuẩn càng nhanh càng mạnh.

2.5.2. Phác đồ dùng Cephalosporin thế hệ 3
Trong trường hợp nhiễm trùng nặng hoặc người già bị nhiễm đa vi trùng chúng ta có nhiều chọn
lựa khác. Phác đồ thông dụng nhất là phối hợp một Cephalosporin thế hệ 3 (thí dụ Ceftazidime) với một
kháng sinh diệt vi trùng kỵ khí như Metronidazole. Các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng (Randomized
Controlled Trials - RCT) cho thấy phác đồ này hiệu quả tương đương với phác đồ có Aminoglycoside
đã nêu trên hoặc phác đồ có Imipenem.
Một chọn lựa khác là thay Aminoglycoside bằng Aztreonam (trị trực trùng Gram âm). Các thử
nghiệm lâm sàng có đối chứng cho thấy phác đồ này hiệu quả tương đương với phác đồ có
Tobramycin/Clindamycin. Aztreonam đặc biệt tốt cho bệnh nhân dị ứng với Penicillin và Cephalosporin
mặc dù trong một số trường hợp hiếm có thể có phản ứng chéo.

2.5.3. Phác đồ dùng Quinolone
Lịch sử: Nalidixic acid được xem là dược chất đầu tiên của họ Quinolones, thuốc này được phát
hiện khi tổng hợp Chloroquine. Theo Emmerson và Jones thì có 5 thời kỳ phát triển Quinolones (hình
6


2). Thế hệ 1 cụ thể là Nalidixic acid và Cinoxacin xuất hiện trong năm 1962. Từ đó có 10.000 chất
tương tự được nghiên cứu nhưng chỉ có một số được lưu hành. Ngày 15 tháng 5 năm 1998, Nalidixic
acid bị ngưng sản xuất do nguy cơ gây ung thư.

Hình 2. Các thời kỳ phát triển Quinolones (theo Emmerson-Jones)(2003).
Phân loại Quinolones: Ý tưởng được nêu ra năm 1997 nhằm giúp các thầy thuốc thực hành dễ
chọn thuốc (Bảng 1).
Bảng 1. Các thuốc Quinolones chính (không kể các thuốc đang thử nghiệm).
Quinolone thế hệ 1
Nalidixic acid (Negram)
Cinoxacin (Cinobac)...
Quinolone thế hệ 2
Ciprofloxacin (Ciprobay)
Norfloxacin (Noroxin)
Ofloxacin
Pefloxacin...
Quinolone thế hệ 3
Levofloxacin...
Quinolone thế hệ 4
Moxifloxacin (Avelox)...
Quinolones thế hệ 1: gồm Nalidixic acid và Cinoxacin. Các thuốc này rất ít được dùng và chỉ
dùng điều trị nhiễm trùng tiểu không phức tạp. Thuốc cũng chống chỉ định khi bệnh nhân có suy thận.
Quinolones thế hệ 2: thuốc được dùng nhiều là Ciprofloxacin và Ofloxacin. Các thuốc này chỉ
tác động trên vi trùng Gram âm và một số vi trùng gram dương nên được dùng để điều trị nhiễm trùng
tiểu phức tạp, nhiễm trùng qua đường sinh dục, một số viêm phổi và nhiễm trùng da. Thuốc có dạng
tiêm và dạng uống. Có thể áp dụng điều trị chuyển tiếp (Stepdown therapy).
Quinolones thế hệ 3: cụ thể có Levofloxacin. Thuốc được gọi là thế hệ 3 vì có phổ tác dụng
rộng trên vi trùng gram dương. Mặc dù cũng có phổ rộng trên vi trùng gram âm nhưng không trị
Pseudomonas tốt như Ciprofloxacin.
Quinolones thế hệ 4: còn được gọi là Quinolone thế hệ mới gồm có Trovafloxacin,
Moxifloxacin, Gemifloxacin, Grepafloxacin, Gatifloxacin. Thuốc có tác dụng tốt trên vi trùng gây viêm
phổi thông thường như S.pneumoniae, H.influenzae và M.catarrhalis. Các Quinolones này cũng trị
được vi trùng sinh men Betalactamases phổ rộng kháng đa thuốc và hiệu quả trên Chlamydia

7


pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae cũng như Legionella pneumophila. Sau một thời gian thì
Trovafloxacin, Gemifloxacin và Grepafloxacin bị ngưng dùng vì tác dụng phụ nặng. Riêng
Moxifloxacin tỏ ra an toàn hơn hết.
Gần đây nhất, phối hợp Quinolone với một kháng sinh trị vi trùng kỵ khí được chú ý nhiều. Các
thử nghiệm lâm sàng mù đôi với số lượng lớn bệnh nhân cho thấy phác đồ Ciprofloxacin/Metronidazole
hiệu quả tương đương với phác đồ dùng Imipenem trong điều trị nhiễm trùng ổ bụng.
Thời gian tối ưu để điều trị nhiễm trùng ổ bụng thường là 5-7 ngày.
Phác đồ này còn lợi điểm là khi bệnh thuyên giảm có thể chuyển qua thuốc dạng uống (Stepdown
therapy).

2.5.4. Phác đồ dùng một thuốc
Việc dùng một thuốc cũng hấp dẫn vì đơn giản. Các thuốc -lactam/-lactamase inhibitor mới như
Ticarcillin/Clavulanate hoặc Piperacillin/Tazobactam được dùng ngày càng nhiều như đơn trị liệu cho
viêm phúc mạc thứ phát. Nhiều nghiên cứu cho thấy các thuốc này hiệu quả ngang với phác đồ có
Aminoglycoside hoặc phác đồ dùng Imipenem. Nếu nghi ngờ nhiễm với Enterococci thì nên chọn
Piperacillin thay vì Ticarcillin. Tương tự với Penicillin và các Cephalosporin khác, hai thuốc này có thể
tạo nên sự kháng thuốc khi dùng để điều trị vi trùng Pseudomonas, Enterobacter, Citrobacter, Serratia
và Proteus (tất cả chúng đều có thể sinh -lactamase nếu được kích hoạt).
Ngoài ra còn một nhóm quan trọng dùng đơn trị liệu là Carbapenem và Quinolone thế hệ thứ 4
(Moxifloxacin - Avelox). Imipenem và Meropenem là 2 đại diện của Carbapenem nhóm đầu tiên. Phổ
rất rộng và diệt mọi cầu trùng Gram dương trừ MRSA và tác dụng không mạnh trên Enterococcci.
Chúng trị tốt mọi vi trùng kỵ khí với phổ rộng trên trực trùng Gram âm kể cả chủng Pseudomonas.
Meropenem là một Carbapenem mới có phổ rộng tương tự như phổ của Imipenem nhưng ít có nguy cơ
động kinh. Ertapenem là thuốc mới trong nhóm Carbapenem có thời gian bán hủy dài nên mỗi ngày chỉ
dùng 1 lần. Đây là một ưu điểm lớn. Thuốc điều trị tốt Enterococcci (Streptococcus nhóm D) nhưng
kém hơn Imipenem trên vài loại cầu trùng Gram dương, Pseudomonas và Acinetobacter.
Tetracycline ra đời năm 1945, là thuốc rất được ưa chuộng thời này nhưng đến 1953 trường hợp

kháng Tetracycline đầu tiên được báo cáo. Đến năm 1972 Minocycline ra đời, và năm 2006 Tigecycline
xuất hiện như một thuốc mới phổ rất rộng tránh được các cơ chế đề kháng của vi trùng đối với
Tetracycline. Thuốc nhiều hứa hẹn vì trị được các vi trùng trùng rất độc như vi trùng tiết men ESBL,
MRSA, VRE, Acinetobacter baumannii. Nhược điểm của thuốc là không chữa được Pseudomonas và
chống chỉ định trên sản phụ và trẻ con do thuốc tụ tập trên xương cũng như làm đổi màu răng.

2.6. Chọn kháng sinh
Khi bệnh nhân được định bệnh nhiễm trùng ổ bụng, điều trị đầu tiên là hồi sức trợ hô hấp-tuần
hoàn, dùng kháng sinh và phẫu thuật nhằm cắt bỏ mô hoại tử, giải quyết nguồn lây trùng, lấy vật lạ và
tháo lưu mủ.
Vì lẽ nhiễm trùng ổ bụng thường do ít nhất 3 đến 5 loại vi trùng háo khí lẫn kỵ khí nên lần trị đầu
tiên là điều trị theo kinh nghiệm và thầy thuốc cần dùng kháng sinh phổ rộng diệt hết loại vi trùng
thường gây bệnh.
Trong thời gian gần đây có nhiều loại kháng sinh mới nên việc chọn lựa đa dạng hơn. Đối với
nhiễm trùng trong cộng đồng, ít nguy cơ có trực trùng Gram âm đề kháng thuốc và tình trạng bệnh nhân
không nguy kịch, chúng ta có thể khởi đầu với Cefoxitin, Cefotetan, Ticarcillin/Clavulanate, Ertapenem.

8


Đa số các trường hợp, trong vòng 24 giờ chúng ta chưa định danh được vi trùng và trong vòng 48
- 72 giờ thường chưa biết sự nhạy với kháng sinh sau khi cấy vi trùng lấy ra từ cuộc mổ.
Đối với bệnh nhân nặng hơn, nằm viện dài ngày, có dùng kháng sinh từ trước chúng ta phải dùng
loại khác. Lúc này chúng ta cần Imipenem, Meropenem, Piperacillin/Tazobactam hoặc phối hợp kháng
sinh trong bảng 2: chọn một kháng sinh diệt vi trùng háo khí phối hợp với một kháng sinh diệt vi trùng
kỵ khí.
Bảng 2. Kháng sinh diệt được vi trùng đại tràng háo khí và kỵ khí.
Diệt vi trùng háo khí
Gentamicin, Tobramycin, Amikacin, Netilmicin
Cefotaxime, Ceftizoxime, Ceftriaxone, Ceftazidime, Cefepime

Aztreonam
Ciprofloxacin, Ofloxacin, Levofloxacin, Quinolone thế hệ 4

Diệt vi trùng kỵ khí
Chloramphenicol
Clindamycin
Metronidazole

Phác đồ lý tưởng vẫn còn nhiều bàn cãi. Tuy nhiên qua thực nghiệm và kinh nghiệm lâm sàng cho
thấy kháng sinh phải hội đủ yêu cầu là phổ bao trùm được vi trùng đại tràng háo khí và vi trùng kỵ khí,
kể cả Bacteroides fragilis.
Trong y văn có rất nhiều nghiên cứu, chúng tôi chỉ liệt kê trong bảng 2 các kháng sinh thường
được dùng về mặt thực hành. Chúng ta có thể theo hướng dẫn của Lawrence và cộng sự (2003) chọn
phác đồ trình bày trong bảng 3.
Bảng 3. Chọn kháng sinh cho nhiễm trùng ổ bụng
Nguy cơ cao trong nhiễm trùng trong cộng đồng
Phối hợp thuốc
Aminoglycoside+Metronidazole hay Clindamycin
Aztreonam + Clindamycin
Ceftazidime + Metronidazole hay Clindamycin
Ceftriaxone + Metronidazole hay Clindamycin
Cefotaxime + Metronidazole hay Clindamycin
Ciprofloxacin + Metronidazole
Nguy cơ cao trong nhiễm trùng bệnh viện
Một thuốc
Phối hợp thuốc
Imipenem
Aminoglycoside + Metronidazole hay Clindamycin
Meropenem
Aztreonam + Clindamycin

Piperacillin/Tazobactam
Ceftazidime + Metronidazole hay Clindamycin
Moxifloxacin (Avelox)
Ceftriaxone + Metronidazole hay Clindamycin
Cefotaxime + Metronidazole hay Clindamycin
Ciprofloxacin + Metronidazole
Một thuốc
Cefotetan
Ertapenem (Invanz)
Ticarcillin/Clavulanate
Moxifloxacin (Avelox)

2.7. Chọn kháng sinh cho viêm phúc mạc thứ phát do vi trùng (secondary peritonitis)
Viêm phúc mạc thứ phát toàn diện có thể do nhiều nguyên nhân như viêm ruột thừa, viêm túi thừa,
vết thương thấu bụng hoặc thủng tạng rỗng. Đa số các trường hợp là do đa vi trùng cần đến kháng sinh
phổ rộng.
Phương pháp điều trị là cắt bỏ hoặc khâu cơ quan bị thủng, cắt lọc loại bỏ mô hoại tử kèm với sử
dụng kháng sinh trị được vi trùng háo khí và vi trùng kỵ khí. Cách dùng kháng sinh theo kinh nghiệm
này được áp dụng ngay vì thầy thuốc chưa biết rõ nguyên nhân cho đến khi bệnh nhân được mổ mở
9


hoặc mổ qua nội soi thám sát ổ bụng và vì nguyên nhân gây tử vong cao nhất là thủng đại tràng do có
nhiều vi trùng.
Điều trị cơ quan gây nhiễm kèm với kháng sinh thích hợp thì tỷ lệ tử vong chỉ có 5-6%. Nếu không
kiểm soát được cơ quan gây nhiễm thì tử vong lên đến 40%. Trong nhiều thập niên mức độ thành công
của cách điều trị này lên đến 70-90%.
Nhiều phác đồ điều trị viêm phúc mạc thứ phát được các tác giả đề ra. Phác đồ thông dụng nhất
trên thực tế là: phối hợp 1 kháng sinh trị vi trùng kỵ khí với Cephalosporin thế hệ 3. Các phác đồ thông
dụng khác là:

-

Phối hợp kháng sinh trị vi trùng kỵ khí với Aminoglycoside hay Aztreonam.
Phối hợp kháng sinh trị vi trùng kỵ khí với Ciprofloxacin.
Chúng ta cũng có thể chọn theo bảng 4:
-lactam/-lactamase inhibitor dùng đơn thuần
Imipenem
Meropenem
Ertapenem.
Moxifloxacin (Avelox)
Bảng 4. Kháng sinh dùng cho viêm phúc mạc thứ phát

Phác đồ
Aminoglycoside/Kỵ khí

Trị vi trùng
Hầu hết trực trùng gram âm
và vi trùng kỵ khí

Cephalosporin/Kỵ khí

Hầu hết trực trùng gram âm,
vi trùng kỵ khí và vi trùng
gram dương
Hầu hết trực trùng gram âm,
vi trùng kỵ khí và vi trùng
gram dương
Hầu hết trực trùng gram âm
và vi trùng kỵ khí

Aztreonam/Clindamycin

Ciprofloxacin /Metronidazole
Moxifloxacin(Avelox)
/Metronidazole
Ticarcillin/Clavulanate
hoặc Hầu hết trực trùng gram âm,
Piperacillin/Tazobactam
vi trùng kỵ khí và vi trùng
gram dương
Imipenem, Meropenem hoặc Phổ diệt trùng rất rộng
Ertapenem

Chú thích
Độc cho thận
Dùng liều duy nhất trong
ngày
Thay cho Aminoglycoside
trong nhiễm trùng nặng
Tốt cho bệnh nhân dị ứng với
Penicillin/Cephalosporin
Có thể chuyển sang dạng
uống
Nên dùng
Piperacillin/Tazobactam nếu
nghi ngờ có Enterococci
Có thể gây bội nhiễm

Một câu hỏi được đặt ra là cần điều trị vi trùng Enterococcus hay không? Trong nhiễm trùng ổ
bụng, khi cấy chúng ta hay gặp vi trùng Enterococcus. Tuy nhiên, có bằng chứng cho rằng trong giai

đoạn đầu không cần chú ý đến loại này vì không dùng kháng sinh diệt Enterococcus vẫn hữu hiệu mặc
dù kết quả cấy có vi trùng Enterococcus. Tuy nhiên, chúng ta cần diệt Enterococcus khi có nhiễm trùng
huyết, cấy dương tính liên tục và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân không cải thiện.

10


III.

ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG ĐA KHÁNG THUỐC
3.1. Mở đầu.
Ngày nay, thầy thuốc phải đối mặt với loại nhiễm trùng gây ra bởi vi trùng đa kháng thuốc. Thí dụ
cụ thể trong y văn thế giới là 90% các trường hợp nhiễm Staphylococcus aureus đã kháng với Penicillin.
50% các trường hợp nhiễm vi trùng Escherichia coli kháng với Amoxycillin.
Điều đáng ngại là số kháng sinh mới ngày càng ít dần: trong 20 năm qua số thuốc kháng sinh do
FDA phê duyệt giảm 50%. Số vi trùng đa kháng thuốc gia tăng, nguy cơ khủng bố sinh học cũng đe
dọa khiến cho việc dùng thuốc trị vi trùng đa kháng thuốc lúc này có tính thời sự nhất.
Về mặt thực hành có thể kể các vi trùng đáng ngại hiện nay gồm có:
-

Tụ cầu vàng kháng Methicillin (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus-MRSA),
Cầu khuẩn ruột kháng Vancomycin (Vancomycin Resistant Enterococcus-VRE),
Streptococcus pneumoniae kháng Penicillin,
Vi khuẩn Gram (-) kháng Betalactamase phổ rộng (Extended Spectrum Betalactamase-ESBL),
Acinetobacter Baumannii,
Pseudomonas aeruginosa.

3.2. Tụ cầu trùng kháng methicillin (MRSA)
Mặc dù ngày nay Methicillin không còn được dùng nữa nhưng từ này vẫn còn thông dụng để nhắc
đến một loại vi trùng đa kháng thuốc rất quan trọng. Cần phân biệt hai loại nhiễm:

3.2.1. Nhiễm MRSA trong cộng đồng:
Nhiễm trùng trong cộng đồng như nhọt, viêm mô tế bào và nhiễm trùng vết thương. Loại này điều
trị đơn giản như dẫn lưu mủ và dùng kháng sinh.
Đa số vi trùng còn nhạy với Macrolides (Erythromycin, Clarithromycin), Lincosamides
(Clindamycin, Lincomycin), Trimethoprim/Sulfamethoxazole (Bactrim) và họ Tetracyclines.
Nhạy với Erythromycin đồng nghĩa nhạy với Clindamycin. Đây là thuốc hàng đầu cho nhiễm trùng
cộng đồng từ nhẹ đến trung bình. Doxycycline cũng có thể dùng cho nhiễm trùng nhẹ.

3.2.2. Nhiễm MRSA trong bệnh viện:
Loại nhiễm trùng bệnh viện rất nguy hiểm và rất khó trị vì số kháng sinh còn nhạy cảm rất hạn
chế. Nhiễm trùng nặng cần cho bệnh nhân nhập viện và khởi trị ngay với Vancomycin.
Thuốc mới có nhiều hứa hẹn là Tigecycline.

3.3. Cầu trùng ruột kháng vancomycin (VRE)
Bệnh hiếm khi xảy ra trong cộng đồng.
Enterococcus faecium và Enterococcus faecalis hay được nhắc đến. Loại vi trùng này bình thường
ít độc nhưng có thể trở nên cực độc ở người suy giảm miễn dịch nặng có dùng kháng sinh phổ rộng
trước đó.
Năm 1990, ở Mỹ ghi nhận tình trạng kháng Vancomycin đầu tiên. Vi trùng nằm trong hệ tiêu hóa
và lây lan qua bàn tay của nhân viên y tế.
Nhiễm vi trùng này thường xảy ra trong bệnh viện và kèm với các vi trùng đa kháng thuốc khác.
Đa số là nhiễm trùng tiểu.
11


Nguyên nhân: bệnh nhân trước đó có dùng Vancomycin, Cephalosporin phổ rộng, nằm viện kéo
dài, suy thận, có dùng ống nuôi ăn, vi trùng thường sống trong các trung tâm chăm sóc lâu dài (longterm care facilities).
Cơ chế kháng thuốc của vi trùng gồm:
-

Biến chủng protein gắn với Penicillin
Vi trùng tiết ra men betalactamase
Thay đổi men liên quan họ Aminoglycoside
Vi trùng tạo bơm đẩy kháng sinh ra ngoài
Vi trùng thay đổi cấu trúc của thành tế bào vi trùng.

Loại nhiễm trùng này rất khó điều trị vì:
-

Lan tràn nhanh
Số kháng sinh còn dùng được rất hạn chế.

Vi trùng thường kháng với Macrolides, Lincosamides, Cephalosporins, và Bactrim.
Vi trùng cũng có hai nhóm:
-

Van A: kháng với Vancomycin và Teicoplanin,
Van B: kháng với Vancomycin nhưng còn nhạy với Teicoplanin. Ở Úc thì Van B chiếm đa số.

Chọn thuốc điều trị VRE còn tùy vào mức độ nhiễm trùng và loại Van A hay Van B.
Enterococcus faecalis còn nhạy với Penicillin và Amoxycillin (cần phải dùng với liều cao) với
điều kiện là bệnh nhân không dị ứng với Penicillin.
Enterococcus faecalis kháng với Penicillin và Amoxycillin thì chỉ còn Linezolide và Daptomycin
dưới dạng tiêm truyền.
Điều may mắn là nhiễm trùng tiểu với Van A và Van B còn nhạy với Nitrofurantoin và Norfloxacin.
Thuốc mới có nhiều hứa hẹn là Tigecycline.

3.4. Vi trùng Escherichia coli sinh men ESBL.
Năm 1983, cùng lúc ở Mỹ và Đức phát hiện ra hiện tượng kháng thuốc lạ với nhiều kháng sinh

thường dùng do vi trùng Escherichia coli và họ Klebsiella gây ra. Các vi trùng này tiết men
betalactamase nên men được gọi là men betalactamase phổ rộng (Extended Spectrum Betalactamase:
ESBL).
Năm 2010, Turnidge báo cáo trên 5% vi trùng này ở Úc kháng kháng sinh Amoxycillin,
Cefazolin/Cephalexin và Bactrim. Đa số vi trùng còn nhạy với Fluoroquinolones (Norfloxacin và
Ciprofloxacin) và Nitrofurantoin.
Hiện nay vi trùng còn kháng thêm Cephalosporin thế hệ 3 (Cefotaxime, Ceftriaxone), Gentamicin
và Fluoroquinolones.

3.5. Các vi trùng đường ruột đa kháng thuốc khác
Họ Klebsiella cũng gây bệnh cảnh lâm sàng tương tự. Thuốc trị tốt là Bactrim hay
Fluoroquinolones (nếu còn nhạy) và Carbapenem cho nhiễm trùng nặng.

12


3.6. Vi trùng Streptococcus pneumoniae đa kháng
Ngày nay nhờ có vắcxin ngừa ở trẻ con nên tần suất bệnh trên thế giới có giảm nhưng bệnh vẫn
còn. Vi trùng kháng với Macrolides, Lincosamides, Tetracyclines và Bactrim.
Ở Úc tỷ lệ vi trùng kháng thuốc là 10%. Thuốc còn dùng được là Amoxycillin uống 1g/mỗi 8 giờ.
Bảng 5. Chọn kháng sinh cho vi trùng đa kháng thuốc
Loại vi trùng
Đề kháng với thuốc
đa kháng
MRSA
bệnh Penicillin, Methicillin,
viện
Erythromycin, Tetracyclines,
Bactrim, Ciprofloxacin
MRSA

cộng Penicillin, Methicillin,
đồng
Erythromycin, Tetracyclines,
Bactrim, Ciprofloxacin
VRE
Penicilli, Amoxycyclin,
Vancomycin
Escherichia
Amoxycyclin,
coli đa kháng
Amoxycyclin/clavulanate,
(ESBL)
Cefazolin, Cefalexin,
Bactrim, Cefotaime, Ceftriaxone

Gây nhiễm
trùng
Mọi loại

Thuốc tốt cho nhiễm trùng từ
nhẹ đến trung bình
Rifampicin+Flusidic acid,
Tigecycline

Mọi loại

Clindamycin, Tigecycline

Pseudomonas
Ticarcillin, Ceftazidime,

aeruginosa đa Meropenem, Gentamicin,
kháng
Tobramycin, Norfloxacin,
Ciprofloxacin
Acinetobacter
Kháng nhiều thuốc
baumaunnii
Streptococcus
Macrolides,Lincosamides,
pneumoniae
Tetracyclines và Bactrim

Nhiễm trùng Norfloxacin hay Ciprofloxacin
tiểu
(nếu còn nhạy)

Nhiễm trùng Nitrofuranoin, Norfloxacin,
tiểu
Tigecycline
Nhiễm trùng Amoxycyclin/clavulanate (nếu
tiểu
còn nhạy)
Norfloxacin (nếu còn nhạy)

Colistin, Tigecycline
Amoxycillin uống 1g / mỗi 8 giờ

3.7. Vi trùng Pseudomonas aeruginosa đa kháng
Trong cộng đồng, vi trùng cũng đa kháng gây nhiễm trùng tiểu phức tạp. Vi trùng này trong thiên
nhiên đã kháng nhiều thuốc qua các cơ chế:

-

Bơm đẩy kháng sinh ra ngoài vi trùng
Mất các lỗ porin ở thành tế bào vi trùng
Thay đổi các đích của enzyme
Sinh men betalactamase
Sinh men metallocarbapenemase
Thay đổi các enzyme với họ Aminoglycoside.

Số kháng sinh còn nhạy rất hạn chế gồm: Ticarcillin, Piperacillin, Ceftazidime, Cefepime và
Meropenem, Aminoglycosides (Gentamicin,Tobramycin, Amikacin), Fluoroquinolones (Norfloxacin,
Ciproloxacin).

13


Nếu nhiễm trùng nặng có thể dùng: Ciprofloxacin, Gentamicin, Tobramycin, Ceftazidime,
Piperacillin-Tazobactam(Tazocin), Ticarcillin-Potassium/Clavulanate
(Timentin),
Imipenem,
Meropenem, Amikacin, Colistin.
Do vi trùng rất khó trị nên các tác giả khuyến cáo nên dùng phối hợp hai thứ trong đó có
Aminoglycoside.

3.8. Vi trùng Acinetobacter baumannii đa kháng
Đây là vi trùng Gram âm háo khí, bình thường ít độc, gây nhiễm trùng cơ hội sau khi bệnh nhân
dùng Cephalosporin, Quinolones và Carbepenem liều cao. Cơ chế đề kháng qua tiết men betalactamase.
Điều trị rất khó và bệnh lan tràn nhanh. Có thể dùng:
-

Colistimethate sodium (người lớn và trẻ con) 2,5 mg/kg lên đến 150 mg/kg, mỗi 12 giờ,
Tigecycline 100 mg IV (liều đầu tiên) sau đó 50 mg IV mỗi 12 giờ (người lớn).
Thời gian điều trị là 14 đến 21 ngày nhưng phải điều chỉnh tùy từng bệnh nhân.

Một nhóm kháng sinh quan trọng là Tetracycline. Được phát hiện năm 1940, Tetracycline có phổ
rất rộng hiệu quả trên nhiều loại vi sinh. Thuốc được dùng rộng trong việc phòng ngừa và điều trị trên
người lẫn trên thú. Đến năm 1953 lần đầu tiên thuốc bị đề kháng. Cho đến 2005, hậu duệ của
Tetracyclines và Minocycline là Tigecycline ra đời. Thuốc có tác dụng mạnh trên vi trùng háo khí lẫn
kỵ khí Gram âm và Gram dương. Dù trên Pseudomonas aeruginosa thuốc không có tác dụng nhưng
nhiều hứa hẹn với các vi trùng đa kháng thuốc hiện nay.

IV.

KẾT LUẬN VỀ KHÁNG SINH TRONG NGOẠI KHOA.
Nhiễm trùng ổ bụng thường do đa vi trùng. Đây là bệnh thường gặp và luôn luôn là vấn đề lớn
trong ngoại khoa. Trong thập niên vừa qua, tuy tỷ lệ tử vong có được cải thiện nhưng vẫn còn rất cao.
Vì thế, ngoài vấn đề phẫu thuật thích hợp thầy thuốc cần chọn đúng kháng sinh vừa an toàn vừa
hữu hiệu. Vì thế thầy thuốc cần cập nhật hóa kiến thức về vi trùng, về kháng sinh cũng như về cách
phối hợp các thuốc hợp lý để tránh đa kháng ngày nay đã là vấn nạn toàn cầu.
Mặc dù đối với vi trùng đa kháng, số kháng sinh còn tác dụng có hạn chế nhưng trong nhiều tình
huống chúng ta có thể điều trị được sau khi nghiên cứu cẩn thận tình trạng của bệnh nhân.
Một cách cần lưu ý để đối phó với tình hình nhiễm khuẩn đa kháng thuốc là dùng lại các thuốc cũ
và xoay dần các thuốc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Farber M.S - Abrams J.H : Antibiotics for the Acute Abdomen. Surg. Clin. North. Am. 77 : 1395-1417.
1997.
2. Marik P.E : The ICU Therapeutics Handbook.Mosby. pp 237. 1996.
3. Reese R.E - Hruska J.F : Gastrointestinal and Intraabdominal Infections in Reese R.E - Betts R.F (eds) :"A
Practical Approach To Infectious Diseases". Little, Brown and Company. 4 th edition. pp 416 - 449. 1996.

4. Wittmann D.H : Surgical Infections and Antibiotic Therapy in Condon R.E - Nyhus L.M (eds) :"Manual of
Surgical Therapeutics". Little,Brown and Company . pp. 367 - 380. 1996.
5. Moulton M.J - Olson J.A Jr ,Whelan A.J - Allen B.T (eds):"The Washington Manual of Surgery". Little,
Brown and Company . pp. 82 - 133. 1997.

14


6. Solomkin J.S : Use of New Beta-Lactam Antibiotics for Surgical Infections. Surg. Clin. North. Am. 68 : 124. 1988.
7. Grenwood D : Antimicrobial Chemotherapy. Oxford University Press. 1995.
8. Nathen A.B – Ahrenholz D.H – Simmons R.L – Rotstein O : Peritonitis and other Intraabdominal Infections
in Howard R.J – Simmons R.L (eds): ”Surgical Infectious Diseases”. Appleton & Lange. 3 th edition. pp
959 - 1010. 1995.
9. Finegold S.M : Anaerobic bacteria. Their role in infection and their management. Postgraduate Med. 81.
June 1987.
10. Nichols R.L: Emerging trends in Surgery. Antibiotic resistance in the 1990s. A continuting Medical
Education Monograph. Current Medical Directions INC. 1997.
11. Meakins J.L: Prophylactic Antibiotics in Wilmore D.W - Brennan M.F - Harken A.H - Holcroft J.W Meakins J.L (eds): "American College of Surgeons. Care of the Surgical patient. Scientific American, Inc.
Vol II. VI. pp. 1-9. 1988.
12. Howard R.J: Surgical Infections in Schwartz S - Tom Shires G - Spencer F.C - Daly J.M - Fischer J.E –
Galloway A.C (eds): " Principles of Surgery" International Edition. McGraw-Hill. 7 th edition. Vol. I . pp.
123-151. 1999.
13. Dellinger E.P: Surgical Infections I. Surgical Infections and Choice of Antibiotics in Sabiston D.C - Kim
Lyerly H (eds): "Textbook of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Prctice". W.B. Saunders
Company. 15 th edition. pp. 264-280. 1997.
14. Malangoni M.A: Chemoprophylaxis of Wound Infections in Howard R.J – Simmons R.L (eds): ”Surgical
Infectious Diseases”. Appleton & Lange. 3 th edition. pp. 465-482. 1995.
15. Briskin B.S - Khachatryan N.N - Sosnovikova O.G: Experience with Augmentin (Amoxicillin/ Clavulanic
acid) in surgical pratice. Antibiotics and Chemotherapy. Abstracts 3. 2000.
16. Augmentin (Amoxicillin/ Clavulanic acid) in Prophylaxis of Postoperative Infectious Complications in

Patients with Acute Surgical Diseases of the Abdominal Cavity Organs. Antibiotics and Chemotherapy.
Abstracts 3. 2000.
17. Ricart E - Soriano G - Novella M.T and al : Amoxicillin/ Clavulanic acid versus Cefotaxime in the therapy
of bacterial infections in cirrhotic patients. J. Hepat. 32: 596- 602. 2000.
18. Hopkins L - Smaill. F: Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section (Cochrane review).
The Cochrane Library, Oxford, Issue 1. 2000.
19. Antibiotic Prophylaxis in Surgery. SIGN Publication N 045. Published July 2000.
20. Antibiotic Policy in Surgery 2003. Antimicrobial Prophylaxis in Surgery,page28.
21.Antibiotic
Prophylaxis
for
www.healthsynergies.co.za/ab/prophylaxis_non_surgery.htm.

Non-Surgical

Conditions.

22. Antibiotic Prophylaxis in Surgery. Department of Surgical Education. Orlando Regional Medical center.
2002.
23. Mundy LM-Doherty GM: Inflammation, Infection & Antimicrobial Therapy in Doherty GM (ed): Current
Surgical Diagnosis & Treatment. Lange Medical Books/McGraw-Hill. Medical Publishing Division. 13 th
edition. pp. 68-92. 2010.
24. Cheng HQ: Antibiotic Prophylaxis of Surgical Site Infections in McPhee SJ et al (eds): Current Medical
Diagnosis & Treatment. Lange Medical Books/McGraw-Hill. Medical Publishing Division. 49 th edition.
pp. 59-60. 2010.
25. Beilman GJ-Dunn DL: Surgical Infections in Brunicardi FCh et al (eds): Schwartz’s Principles of Surgery.

15

McGraw-Hill Medical. 9th edition. pp. 124-125. 2010.
26.Younes Z – Johnson D.A: New Developments and Concepts in Antimicrobial Therapy for Intraabdominal
Infections. Current Science 2: 277-282.2000.
27.Intraabdominal
Infections.
A
Therapeutic
Piperacillin/Tazobactam.tazaction/intraabdominal.htm. 2004.

Updates

on

28. Clinical note on the use of Imipenem. 2004.
29. Merck “Product Monograph. Invanz (Ertapenem, MSD). 2003.
30. Intraabdominal Infections. A Surgical Perspective. Clinical Updates. Infectious Diseases. Vol III, Issue 1.
March 1996.
31. Overview of Antimicrobial Resistance. Clinical Updates. Infectious Diseases. Vol III, Issue 1. March 1996.
1997.
32. Consensus Conference Jury’s Recommendations. Management of community-acquired peritonitis. 16 June
2000. Hopital d’Instruction des Armées Begin 94163 Saint Mandé. 2000.
33. Schein M: Surgical management of Intraabdominal Infection: Is there any Evidence? Arch. Surg. 387: 17. 2000.
34. Lawrence K.R – Adra M – Schwaitzberg S.D: An overview of the pathophysiology and treatment of
secondary peritonitis. Cover Article. Formulary. Vol. 38. February 2003.
35. Global health leaders meet in Philadelphia to praise “DE-ESCALATION THERAPY”. Hospital-acquired
pneumonia focus of Merch Sharp & Dohme symposium. . 2001.
36. Kollef M.H: Optimizing antibiotic therapy in the intensive care unit setting. Critical care. 5: 189 – 195.
2001.
37. Anaya D.A – Dellinger E.P: Surgical infections and choice of Antibiotics in Townsend C.M – Beauchamp
R.D – Evers B.M – Mattox K.L (eds): Sabiston Textbook of Surgery. The Biological Basis of Modern

Surgical Practice. Saunders. An Imprint of Elsevier. pp 257 - 282. 2004.
38. Condon R.E – Wittmann D.H: Surgical infection. Medical Online Library. . 2002.
39. Lampiris H.W – Maddix D.S: Clinical Use of Antimicrobial Agents in Katzung B.G (ed): Basic &Clinical
Pharmacology. Lange Medical Books/McGraw-Hill. Medical Publishing Division. 8 th edition. pp 854 –
868. 2001.
40. Cobb J.P et al: Inflammation, Infection & Antibiotics in Way L.W et al (eds): Current Surgical Diagnosis
& Treatment. Lange Medical Books/McGraw-Hill. Medical Publishing Division. 11 th edition. pp. 112-141.
2003.
41. Witt M.D et al: Infections in the Critical Ill in Way L.W et al (eds): Current Critical Care Diagnosis &
Treatment. Lange Medical Books/McGraw-Hill. Medical Publishing Division. 2 nd edition. pp. 405-434.
2002.
42. Cheng E.Y et al: The Use of Antimicrobials in the Intensive Care Unit in Murray M.J et al (eds): Critical
Care Medicine. Perioperative Management. Lipincott-Raven. pp. 691- 708. 1997.
43. Laterre PF: Progress in medical management of intra-abdominal infection. Current Opinion in Infectious
Diseases 21: 393-398. 2008.
44. Marshall JC: Current focus. Intra-abdominal infections. Microbes and Infection. 6: 1015-1025. 2004.
Elservier SAS.
45. Pieracci FM – Barie Ph: Intra-abdominal infections. Current Opinion in Critical Care. 13: 440-449. 2007.

16


46. Solomkin JS et al: Diagnosis and Management of Complicated Intra-Abdominal Infection in Adults and
Children: Guidelines by The Surgical Surgical Infection Society and The Infectious Diseases Society of
America. Surgical Infections. 11. Number 1. 2010.
47. Mundy LM-Doherty GM: Inflammation, Infection & Antimicrobial Therapy in Doherty GM (ed): Current
Surgical Diagnosis & Treatment. Lange Medical Books/McGraw-Hill. Medical Publishing Division. 13 th
edition. pp. 68-92. 2010.
48. Cheng HQ: Antibiotic Prophylaxis of Surgical Site Infections in McPhee SJ et al (eds): Current Medical
Diagnosis & Treatment. Lange Medical Books/McGraw-Hill. Medical Publishing Division. 49 th edition.

pp. 59-60. 2010.
49. Beilman GJ-Dunn DL: Surgical Infections in Brunicardi FCh et al (eds): Schwartz’s Principles of Surgery.
McGraw-Hill Medical. 9th edition. pp. 124-125. 2010.
50. Emmerson AM-Jones AM: The Quinolones: decades of development and use.J Antimicro Chemo 51: 2320. 2003.
51. King DE et al: New Classification and Update on the Quinolone Antibiotics Am Fam Physician. 61: 27412748. 2000.
52. CheadleW et al: Clinical Update on the Use of Moxifloxacin in the Treatment of Community-Acquired
Complicated Intraabdominal Infections. Surgical infections 11: 1-8. 2010.
53. De Waele JJ et al: Randomised clinicl trial oc moxifloxacin versus ertapenem in complicated intraabdominal infections: results of the PROMISE study. Int J Antimicrob Agents. 41: 57-64. 2013.
54. Sartelli M et al: 2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal inections. Review. World J
Emerg Surg. 8: 3-29. 2013. BioMed Central.
55. Turnidge J: Multiresistant organisms at the front line. Australian Prescriber. 33: 68-71. 2010.
56. Multi-Resistant Organisms (MROs): cation/ccc/multi-resistant-bacteria.
57. NicasioA et al: The Current State of Multidrug-Resistant Gram-negative Bacille in North America.
Pharmacotherapy. 28: 235-249. 2008.
58. Pankey GA: Tigecycline. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 56: 470-480. 2005.
59. Cunha BA: Antibiotic Therapy of Multidrug-Resistant Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,
and Acinetobacter baumamnii in Critical Care in Cunha BA (ed): Infections diseases in Critical Care
Medicine. Informa Healthcare. 3rd ed. pp. 512-520. 2010.
60. APIC Text of Infection Control and Epidemiology. 2nd ed. Jan. 2005.
61. Welte T: Antibiotics in Severe Sepsis: Which Combinations Work? In Rello J et al (eds): Management of
Sepsis: the PIRO Approach. Springer-Verlag Berlin Heideberg 2009.
62. Hawkey PM: The Control of ESBL-Producing Bacteria in Gould IM et al (eds): Antibiotic Policies.
Springer- Science-Business Media. 2011.
63. Colodner R et al : Risk Factors for the Development of Extended-Spectrum Beta-Lactamase-Producing
Bacteria in Nonhospitalized Patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 23: 163-167. 2004.
64. Hooton ThM et al: Antimicrobial Resistance: A Plan of Action for Community Practice. American Family
Physician. 63: 1087-1096. 2001.
65. Barbosa TM et al: The impact of antiobiotic use on resistance development and persistence. Drug
Resistance Updates 3: 303-311. 2000.

17


SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG ỐNG TIÊU HÓA
Vương Thừa Đức
MỤC TIÊU
1. Mô tả chi tiết 3 giai đoạn của quá trình lành vết thương.
2. Trình bày cấu trúc ống tiêu hóa và những đặc điểm của lành vết thương ở ống tiêu hóa.
3. Trình bày những yếu tố về kỹ thuật và vật liệu mổ liên quan đến lành miệng nối ống tiêu hóa.
4. Trình bày những yếu tố ảnh hưởng đến sự tưới máu miệng nối ống tiêu hóa và những phương
pháp giúp cải thiện sự thiếu máu miệng nối.
5. Trình bày những yếu tố ảnh hưởng lên sự lành miệng nối tiêu hóa: thuốc, xạ trị, hóa trị,
nhiễm trùng, dinh dưỡng, tuổi già.

QUÁ TRÌNH LÀNH VẾT THƯƠNG

I.

Quá trình lành vết thương (VT) gồm 3 giai đọan; viêm, tăng sinh mô, và hoàn thiện mô. Trong
một vết thương rộng, cả 3 giai đọan này có thể xảy ra đồng thời và chồng lẫn lên nhau.
-

Giai đoạn viêm xảy ra ngay sau tổn thương.
Giai đoạn tăng sinh là một quá trình trong đó bao gồm; sự tái biểu mô hóa, sự tổng hợp chất sợi
và sự tái tạo lại hệ mạch máu hình thành mô hạt.
Giai đoạn hoàn thiện hay chỉnh sửa, là quá trình hình thành các liên kết chéo và co rút các sợi
collagen, tạo nên mô sẹo nhỏ nhưng vững chắc hơn.

1.1. Giai đoạn viêm
Giai đoạn này gồm các hiện tượng sau:

1.1.1. Cầm máu và viêm
Mạch máu khi bị tổn thương sẽ co mạch cục bộ, tế bào dưới lớp nội mạc sẽ tiếp xúc với tiểu cầu,
dẫn đến sự ngưng kết tiểu cầu và họat hóa hệ thống đông máu, hình thành những nút chặn mao mạch
làm ngừng chảy máu. Sự ngưng kết cũng sẽ họat hóa tiểu cầu, giải phóng những protein có họat tính
sinh học, làm dãn mạch và tăng tính thấm thành mạch, gây phù nề và lôi kéo thêm các tế bào viêm.

1.1.2. Sự xâm nhập các tế bào viêm
Bạch cầu đa nhân (BCĐN):
BCĐN tập kết đến vùng tổn thương do sự tăng tính thấm thành mạch và tác động của những yếu
tố hóa hướng động như: những yếu tố bổ thể C5a và Leukotriene B4.
Sau khi di chuyển vào vùng tổn thương, BCĐN gia tăng độc tính tế bào, tăng sản xuất và tiết ra
các cytokine, đồng thời chúng cũng bới tìm và ăn những mô hoại tử, dị vật, và vi khuẩn.
Các BCĐN này không sống lâu quá 24h. Do đó, nếu VT không bị nhiễm khuẩn, sự tập kết các tế
bào BCĐN sẽ ngừng sau vài ngày. Nhưng nếu sự lây nhiễm kéo dài hoặc có nhiễm trùng thứ phát xảy
ra, BCĐN sẽ tập trung kéo dài tại vùng bị tổn thương. Khi đó, ngoài việc chậm lành VT, sự viêm kéo
dài này sẽ làm hủy họai mô bình thường, dẫn đến hoại tử mô, hình thành áp xe.

18


Đại thực bào (ĐTB):
ĐTB là những tế bào biến đổi từ các tế bào bạch cầu đơn nhân (tập kết tại VT sau 24-48 giờ). ĐTB
rất cần thiết cho sự lành VT vì chúng tiết ra những cytokines (là những chất thúc đẩy các loại tế bào
khác) và các yếu tố tăng trưởng, kích thích những quá trình trong sự lành VT.
Những cytokine thường gặp trong giai đọan cấp tính này là Interleukin (IL1, IL6, IL8), TNFα
(Tumor Necrotizing Factor), IFN-γ (Inteferon-γ). Chúng là những cytokine phản ứng. gây sốt, kích
thích sản xuất collagenase (men tiêu hủy collagen). Vì vậy, chúng chủ yếu cần thiết trong giai đọan cấp
tính, nhưng nếu nồng độ tại chỗ và toàn thân của các lọai cytokine này cứ tăng kéo dài thì sẽ ảnh hưởng
xấu đến quá trình lành VT.

ĐTB còn tiết ra những yếu tố tăng trưởng, kích thích sự tăng sinh nguyên bào sợi (NBS), tế bào
nội mạc và tế bào biểu mô, vốn rất quan trọng trong giai đọan tăng sinh mô như: PDGF kích thích sự
tổng hợp collagen và proteoglycan, TGF-α và TGF-ß (Transforming Growth Factor a và ß) kích thích
sự tăng trưởng thượng bì và sự tăng sinh mạch máu, TGF- ß1 là chất kích thích mạnh nhất đối với sự
tạo mô sợi có vai trò quan trọng trong chuyển hóa collagen và sự lành của những tổn thương dạ dày –
ruột và những chỗ nối.
Lym phô bào (Lymphocyte):
Lym phô bào T xuất hiện nhiều trong VT vào khoảng ngày thứ 5 và đạt đỉnh vào ngày thứ 7. Lym
phô bào B không giữ vai trò có ý nghĩa gì trong sự lành VT nhưng có vẻ có liên quan đến việc điều hòa
theo xu hướng giảm khi VT liền kín.

1.2. Giai đoạn tăng sinh mô
Khi những phản ứng viêm bắt đầu lùi dần, thì những khung giàn (Fibrin, chất nền ngoại bào) mà
chúng để lại sẽ là nền cho việc sửa chữa VT. Đặc điểm của giai đọan này là sự hình thành mô hạt, trong
đó gồm mạng tân mao mạch, và một khối lỏng lẻo gồm collagen, fibronectin, và hyaluronic acid.

1.2.1. Sự tăng sinh mạch máu
Khi mạch máu bị tổn thương, màng đáy sẽ thoái hóa khiến cho nhiều tế bào nội mạc thoát mạch.
Chúng phân chia thành từng nhóm tạo nên những cấu trúc dạng ống nhỏ và hình thành nên mao mạch
mới hoàn thiện. Vài mao mạch tân tạo sẽ biệt hóa thành những tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch, trong
khi đó một số khác co rút rồi chết, và bị ĐTB ăn.
Sự tăng sinh mạch máu được kích thích và xử lý bởi một lọat các cytokine được sản xuất chủ yếu
từ ĐTB, tiểu cầu, NBS và tế bào biểu mô như:
-

TNF-a điều khiển sự tăng sinh mạch máu trong suốt giai đọan viêm.
VEGF (Vascular Endothelial cell Growth Factor) có hoạt tính sinh mạch rất mạnh được sản
xuất rất nhiều trong suốt quá trình lành VT.
FGF-1 và FGF-2 (Fibroblast Growth Factor 1 và 2) được giải phóng từ tế bào nhu mô vỡ là
những yếu tố kích thích sớm đối với sự tăng sinh mạch máu.

TGF-ß có tác động lôi cuốn NBS và phụ giúp vào sự tân sinh mạch máu

1.2.2. Sự tạo mô sợi
NBS là những tế bào chuyên biệt, biệt hóa từ tế bào nhu mô trong mô liên kết, di chuyển đến VT
và tại đó chúng phân chia và sản xuất ra những thành phần của chất nền ngoại bào. Sau khi bị kích thích
bởi những cytokine và yếu tố tăng trưởng tiết ra từ ĐTB và tiểu cầu, NBS chuyển từ phase Go sang
phase nhân đôi và tăng sinh. Thời gian tính từ lúc bị tổn thương cho đến khi xuất hiện collagen trong
19


VT đang lành gọi là lag phase của sự lành VT, khoảng 3-5 ngày tùy theo loại mô bị thương tổn. Chức
năng cơ bản của NBS là tổng hợp collagen, bắt đầu từ giai đọan viêm tế bào và tăng dần trong giai đoạn
tạo mô. Sau 4 tuần, tốc độ tạo collagen sẽ giảm dần và cân bằng với tốc độ hủy collagen, do tác động
của men collagenase. Tại thời điểm này, VT tiến vào giai đọan hòan thiện, kéo dài hàng tháng cho đến
hàng năm. Trong suốt giai đọan này, nồng độ glycoprotein và mucopolysaccharide giảm và những mao
mạch tân tạo thoái lui rồi mất dần. Những thay đổi này làm biến đổi hình dạng của VT và đồng thời
làm tăng khả năng chịu lực của sẹo.
Collagen là protein chủ yếu của mô liên kết, chiếm 25% tổng lượng protein trong cơ thể với trên
20 týp khác nhau. Chúng là những phân tử protein giàu gốc proline- và glycine-, là một cấu trúc hình
xoắn ốc, dài và cứng do 3 chuỗi polypeptide α đan bện vào nhau giống như sợi dây thừng, tạo nên một
siêu xoắn ốc. Gốc Proline- giúp tạo nên tính ổn định của hình dạng xoắn ốc trong mỗi chuỗi α, trong
khi đó gốc glycine-; gói chặt 3 chuỗi α lại để tạo nên siêu xoắn ốc cuối cùng và sự hydroxyl hóa các
gốc này để gắn chặt các chuỗi polypeptide α lại với nhau phải cần có vitamin C.

1.2.3. Sự tái biểu mô hóa
Lớp biểu mô là hàng rào vật lý ngăn chặn sự thoát dịch và sự thâm nhập của vi khuẩn. Trong biểu
mô, các tế bào gắn chặt với nhau và với màng đáy tạo nên sức bền, tính chống thấm và sự gắn kết giữa
lớp biểu mô với lớp dưới biểu mô.
Sự tái biểu mô hóa VT bắt đầu sớm, sau tổn thương vài giờ. Đầu tiên, VT được bao che bởi những
cục máu đông, kế đó là những tế bào biểu mô xung quanh và những tế bào sâu trong các hốc tuyến cũng

tập kết đến để tái che phủ bề mặt VT. Khi tái biểu mô hóa, những tế bào này sẽ mọc chen vào giữa mô
hạt và lớp mài (eschar), làm tách rời những mảng mài ra khỏi mô sống. Khi VT đã được tái biểu mô
hóa toàn bộ, lớp biểu mô mới này sẽ gắn chặt vào lớp màng đáy đã được tái lập và lớp dưới biểu mô.

1.2.4. Vai trò của chất nền ngọai bào (Extracellular Matrix - ECM)
ECM là nơi mà toàn bộ những phản ứng sinh học trong quá trình lành VT diễn ra. ECM cung cấp
nguyên vật liệu cho những quá trình này, tạo khung giàn để ổn định cấu trúc vật lý của mô, giữ vai trò
tích cực bằng cách điều hòa thái độ của những tế bào tiếp xúc với nó. Những tế bào trong ECM sản
xuất ra những đại phân tử như:
-

-

Glycosaminoglycans (GAGs), hoặc những chuỗi polysaccharide, thường được liên kết với
protein dưới dạng proteoglycans. Trong mô liên kết, proteoglycans tạo nên một chất nền giống
gel, có tính ngậm nước cao. Lớp gel này giúp cho ECM bền hơn, có khả năng chịu lực, nhưng
vẫn duy trì sự khuếch tán nhanh những chất dinh dưỡng, chất chuyển hóa… giữa máu và mô
tế bào. GAGs và proteoglycans còn giúp đỡ thêm cho sự tạo mô và đẽo gọt lại mô trong quá
trình lành sẹo.
Những protein như collagen, elastin, fibronectin, và laminin. Những sợi collagen làm cho
ECM được tổ chức và là protein lành sẹo chủ lực, sợi elastin giúp tạo tính đàn hồi, còn protein
thì tạo nên tính kết dính. Chúng là những chất liệu tạm thời và là khung để tế bào tập kết đến.

1.3. Giai đoạn hoàn thiện
Trong giai đoạn hoàn thiện có 2 hiện tượng:

1.3.1. Sự chỉnh sửa mô (remodeling)
Trong giai đoạn này, dân số NBS sẽ giảm và mạng mao mạch dầy đặc dần thoái lui. Sự tạo collagen
giảm trong khi đó sự hủy collagen tăng (do collagenase và MMP tiết ra từ ĐTB). Giai đoạn này, chủ
yếu hủy những collagen không định hình và thay bằng những collagen định hình với những liên kết

20


chéo. Kết quả là sẹo tuy nhỏ dần, nhưng sức bền VT tăng dần trong vòng 1-6 tuần và đạt đỉnh sau 1
năm. Lực chịu vỡ của sẹo cũng đồng thời tăng, chủ yếu nhờ vào những liên kết chéo.

1.3.2. Sự thu nhỏ VT (Wound contraction)
Là sự di chuyển hướng tâm của toàn bộ bề dày của mô bao quanh làm giảm kích thước sẹo. Điều
này khác với sự co rút VT (Wound contracture), xảy ra khi sẹo phát triển vượt quá yêu cầu bình thường,
mà hậu quả là làm hạn chế vận động. Cơ chế của sự thu nhỏ VT là do trong trong giai đoạn này, các
NBS sẽ biến đổi thành những tế bào cơ sợi (myofibroblast), vừa có chức năng và cấu trúc của NBS vừa
có chứa những bó sợi actin (giống tế bào cơ trơn), nên ngoài tính năng tạo collagen, nó còn có tính co
rút, làm VT nhỏ dần.

NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG SỰ LÀNH MIỆNG NỐI TIÊU HÓA

II.

2.1. Sơ lược cấu trúc ống tiêu hóa
Ống tiêu hóa gồm 4 lớp (trừ đoạn thực quản cổ, ngực và trực tràng thấp là không có thanh mạc)
theo thứ tự từ trong ra ngoài là: niêm mạc, dưới niêm, cơ và thanh mạc.
-

-

-

Lớp niêm mạc gồm những tế bào trụ, khi bị tổn thương, những tế bào biểu mô tập kết và tăng
sinh làm bít chỗ rách, tạo nên hàng rào ngăn chặn vi khuẩn trong lòng ruột. Nếu được khâu
sớm lớp niêm mạc sẽ lành sau 3 ngày.

Lớp dưới niêm là lớp chịu lực chủ yếu của thành ống tiêu hóa vì chứa nhiều collagen (týp I
68%, týp III 20%, týp V 12%). Những bó collagen trong lớp này xen lẫn với mạch máu, mạch
bạch huyết và thần kinh.
Lớp cơ chứa các tế bào cơ trơn xen lẫn sợi collagen. Lượng collagen trong lớp cơ tăng đáng
kể trong trường hợp tắc ruột mãn tính.
Lớp thanh mạc cấu tạo bởi những tế bào trung mô, là lớp mô liên kết mỏng phủ bên ngoài lớp
cơ trơn mà theo Witte (1997) khi áp trực tiếp vào nhau sẽ hạn chế tối đa xì miệng nối. Do đó,
những đoạn ống tiêu hóa không có thanh mạc sẽ có nguy cơ xì cao hơn những vị trí có thanh
mạc.

2.2. Đặc điểm sự lành VT ống tiêu hóa
Sự lành VT ở ống tiêu hóa cũng diễn ra tương tự như những nơi khác trong cơ thể. Điều cần lưu ý
là, ở ống tiêu hóa, sự vững chắc của mối nối phụ thuộc chủ yếu vào các bó sợi collagen trong lớp dưới
niêm mạc. Trong những ngày đầu, tính vững chắc này bị suy giảm do hoạt tính collagenase (của quá
trình viêm) làm phân hủy collagen tại vùng tổn thương. Cronin (1968) ghi nhận có sự phân hủy collagen
trưởng thành làm mất sức chịu căng (tensile strength) của miệng nối đại tràng trong giai đoạn sớm. Sự
phân hủy này đạt đỉnh trong 24 giờ và vượt hơn sự tổng hợp collagen trong 3- 4 ngày hậu phẫu đầu tiên.
Do đó, trong những ngày này, lượng collagen tại miệng nối bị giảm đi làm lỏng chỉ khâu và có thể gây
xì miệng nối. Lực áp giữ miệng nối trong giai đoạn này (kéo dài 1-3 ngày) phụ thuộc chủ yếu vào chỉ
khâu (hoặc đinh bấm) bám vào mô collagen hiện hữu cho đến khi lượng collagen mới được tạo ra.
Nguy cơ xì miệng nối xảy ra cao nhất trong giai đoạn lag phase (2-3 ngày đầu). Sau 48 giờ, sức
chịu vỡ (bursting strength) của miệng nối ở thực quản giảm 40%, ở ruột non giảm 50%, và ở đại tràng
giảm 35-75% so với lúc đầu. Ở ruột non, sức chịu vỡ này tăng dần lại sau ngày thứ 3 và đạt gần 100%
so với bình thường sau 7 ngày. Trong khi đó, sức chịu căng (breaking strength) phục hồi chậm hơn, chỉ
đạt được 50% ở đại tràng sau 10 ngày.

21