Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa nội, bệnh đa khoa tỉnh quảng trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI





NGUYỄN THỊ HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
QUẢNG TRỊ


LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC




HÀ NỘI 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI


NGUYỄN THỊ HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG

TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
QUẢNG TRỊ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60.72.04.05


Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền
2. Ths. Phan Văn Khánh



HÀ NỘI 2013

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền – Nguyên Trưởng bộ môn Dược lâm
sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội và Th.s. Phan Văn Khánh –
Trưởng khoa Dược Bệnh viện tỉnh Quảng Trị đã trực tiếp hướng dẫn,
tận tình chỉ bảo và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá
trình thực hiện và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại
học, Bộ môn Dược lâm sàng, Thư viện Trường Đại học Dược Hà Nội
đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện, Ban lãnh
đạo và các cán bộ nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp và Phòng lưu

trữ hồ sơ Bệnh viện tỉnh Quảng Trị đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi thực
hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các cán bộ nhân viên khoa Dược,
khoa Nội và khoa Vi sinh Bệnh viện tỉnh Quảng Trị đã tạo điều kiện và
giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè và
người thân đã khích lệ động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học
tập.

Hà Nội, tháng 8 năm 2013
Học viên
Nguyễn Thị Hương


MỤC LỤC
Trang bìa phụ
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ, đồ thị
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG 3
1.1.1. Định nghĩa 3
1.1.2. Dịch tễ 3
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ 4
1.1.4. Chẩn đoán xác định 8
1.1.5. Chẩn đoán căn nguyên 9
1.2. Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng 10

1.2.1.Phác đồ điều trị của thế giới 10
1.2.2. Phác đồ điều trị của Việt Nam 13
1.3. Tổng quan về một số kháng sinh được sử dụng trong điều trị VPMPCĐ16
1.3.1. Nhóm -lactam 16
1.3.2. Nhóm macrolid 18
1.3.3. Nhóm aminosid 18
1.3.4. Nhóm fluoroquinolon 19
1.4. Tổng quan các nghiên cứu trong nước về sử dụng kháng sinh trong
điều trị VPMPCĐ 19
1.5. Tổng quan về tình hình kháng kháng sinh ở Việt Nam 20
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu 23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 23
2.2.2. Nội dung nghiên cứu 24
2.2.3. Các tiêu chí đánh giá 24
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu 29
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30
3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN VÀ VI KHUẨN
GÂY BỆNH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 30
3.1.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 30
3.1.2. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong mẫu nghiên cứu 33
3.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ
VPMPCĐ 40
3.2.1. Các kháng sinh được sử dụng và tần suất sử dụng 40
3.2.2. Số phác đồ sử dụng trong điều trị trên 1 bệnh nhân 42
3.2.3. Các kiểu phác đồ kháng sinh ban đầu 42
3.2.4. Sự thay đổi phác đồ kháng sinh trên những bệnh nhân không xét

nghiệm vi khuẩn và xét nghiệm âm tính 45
3.2.5. Thời gian sử dụng kháng sinh 47
3.3. ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ
VPMPCĐ 48
3.3.1. Đánh giá lựa chọn phác đồ kháng sinh 48
3.3.2. Đánh giá về liều dùng và chế độ liều nhóm aminosid 50
3.3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị 52
Chương 4. BÀN LUẬN 54
4.1. BÀN LUẬN VỀ VI KHUẨN GÂY BỆNH 54
4.1.1. Các loài vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 54
4.1.2. Tình hình đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn trong mẫu
nghiên cứu 56
4.2. BÀN LUẬN VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
VPMPCĐ 59
4.2.1. Bàn luận về danh mục các kháng sinh sử dụng điều trị
VPMPCĐ 59
4.2.2. Bàn luận về lựa chọn kháng sinh ban đầu 60
4.2.3. Bàn luận về lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh
đồ 63
4.2.4. Bàn luận về sự thay đổi phác đồ kháng sinh trên những bệnh
nhân không xét nghiệm vi khuẩn và xét nghiệm âm tính 64
4.2.5. Bàn luận về liều dùng và chế độ liều kháng sinh nhóm aminosid 65
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 68





DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

C1G Cephalosporin thế hệ 1
C2G Cephalosporin thế hệ 2
C3G Cephalosporin thế hệ 3
C4G Cephalosporin thế hệ 4
Clcr Độ thanh thải creatinin
COPD Viêm phổi tắc nghẽn mãn tính
FQ Fluoroquinolon
Gr (-) Gram âm
Gr (+) Gram dương
HDĐT Hướng dẫn điều trị
HSCC Hồi sức cấp cứu
HSTC Hồi sức tích cực
KS Kháng sinh
MDD Chế độ liều nhiều lần/ngày
MIC Nồng độ ức chế tối thiểu
ODD Chế độ liều 1 lần/ngày
VPMPCĐ Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng








DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN

E.coli Escherichia coli
K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae
S.aureus Staphylococcus aureus

S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae
P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa
H.influenzae Heamophilus influenzae
M.pneumoniae Mycoplasma pneumoniae
C.pneumoniae Chlamydia pneumoniae
M.catarrhalis Moraxella catarrhalis

















DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Định hướng căn nguyên gây VPMPCĐ. 8
Bảng 1.2. Lựa chọn kháng sinh khi chưa có kháng sinh đồ 10
Bảng 1.3. Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh 11
Bảng 1.4. Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh. 15
Bảng 1.5. Mức độ đề kháng của phế cầu Streptococcus pneumoniae và
Haemophilus influenzae 21

Bảng 1.6. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của 5 vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở
Việt Nam năm 2005 22
Bảng 2.1. Cách tính điểm nguy cơ nhóm II đến nhóm V theo tiêu chuẩn Fine
25
Bảng 2.2. Phân loại yếu tố nguy cơ cho bệnh nhân VPMPCĐ 26
Bảng 2.3. Chế độ liều 1 lần/ngày của amikacin theo hướng dẫn sử dụng
kháng sinh của Sandford 27
Bảng 2.4. Chế độ liều nhiều lần/ngày của amikacin theo hướng dẫn sử dụng
kháng sinh của Sandford 27
Bảng 2.5. Chế độ liều 1 lần/ngày của gentamicin theo hướng dẫn sử dụng
kháng sinh của Sandford 28
Bảng 2.6. Chế độ liều nhiều lần/ngày của gentamicin theo hướng dẫn sử
dụng kháng sinh của Sandford 28
Bảng 2.7. Phân loại mức độ suy thận dựa vào độ thanh thải creatinin hoặc
nồng độ creatinin/huyết thanh 28
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 30
Bảng 3.2 Thời gian điều trị 31
Bảng 3.3. Phân loại độ nặng của bệnh VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine 31
Bảng 3.4. Các yếu tố nguy cơ mắc VPMPCĐ 32
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm tìm vi khuẩn và tỷ lệ dương
tính 33
Bảng 3.6. So sánh giữa tỷ lệ XNVK dương tính ở nhóm bệnh nhân đã
dùng và chưa dùng KS trước khi vào viện. 33
Bảng 3.7. Các loài được phân lập trong mẫu nghiên cứu 34
Bảng 3.8. Số loại vi khuẩn phân lập được trên 1 bệnh nhân 35
Bảng 3.9. Tỷ lệ phát hiện VK trên các loại bệnh phẩm 36
Bảng 3.10. Tình hình đề kháng kháng sinh của S.pneumoniae. 37
Bảng 3.11. Tình hình đề kháng kháng sinh của K.pneumoniae 38
Bảng 3.12. Tình hình đề kháng kháng sinh của P.aeruginosa 39
Bảng 3.13. Danh mục các kháng sinh được sử dụng trong điều trị ban đầu 40

Bảng 3.14. Số phác đồ sử dụng trong điều trị trên 1 bệnh nhân 42
Bảng 3.15. Tỷ lệ phác đồ đơn độc và phác đồ phối hợp 42
Bảng 3.16. Phác đồ kháng sinh đơn độc 43
Bảng 3.17. Phác đồ phối hợp 2 kháng sinh 43
Bảng 3.18. Phác đồ phối hợp 3 kháng sinh 44
Bảng 3.19. Đổi phác đồ ở BN không xét nghiệm VK và xét nghiệm VK (-)
dùng kháng sinh đơn độc 45
Bảng 3.20. Đổi phác đồ ở BN không xét nghiệm VK và xét nghiệm VK (-)
dùng kháng sinh phối hợp 46
Bảng 3.21. Thời gian sử dụng kháng sinh 47
Bảng 3.22. Lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ 49
Bảng 3.23. Sự phù hợp về liều của amikacin với hướng dẫn sử dụng kháng
sinh của Sandford. 50
Bảng 3.24. Sự phù hợp về liều của gentamicin với hướng dẫn sử dụng kháng
sinh của Sandford 52
Bảng 3.25. Hiệu quả điều trị tổng thể 52
DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1. Sự lựa chọn kháng sinh ban đầu so với khuyến cáo 48










1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community Acquired Pneumonia –
CAP) là hiện tượng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện.
Đây là bệnh nhiễm khuẩn hô hấp phổ biến và nguy hiểm trên thế giới cũng
như ở Việt Nam. Bệnh có thể tiến triển nặng và gây ra nhiều biến chứng ảnh
hưởng trực tiếp đến cuộc sống của người bệnh. Đây là nguyên nhân hàng đầu
dẫn đến tử vong trên thế giới [57]. Ngoài tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi
khuẩn, bệnh có thể do các chủng virus gây ra với nguy cơ gây bội nhiễm vi
khuẩn cao. Do đó, việc sử dụng kháng sinh đóng vai trò rất quan trọng trong
điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng.
Hiện nay, tỷ lệ tử vong do bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng đang có
xu hướng ngày càng tăng do nhiều yếu tố như: ô nhiễm không khí, sự đa dạng
của các dịch bệnh với nhiều tác nhân gây bệnh mới xuất hiện. Một nguyên
nhân quan trọng nữa là việc sử dụng kháng sinh quá rộng rãi và thiếu hợp lý
làm gia tăng tỷ lệ kháng kháng sinh, ảnh hưởng đến chất lượng điều trị. Chính
vì vậy, lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý được xem là một trong những
giải pháp tốt nhất để kiểm soát mức độ đề kháng kháng sinh, góp phần nâng
cao hiệu quả điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện, an toàn và tiết kiệm chi phí.
Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị là bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh nhân bị
viêm phổi mắc phải cộng đồng thường đã được điều trị từ tuyến huyện, một
số khác đã điều trị tại nhà trước đó nên tính chất bệnh đã thay đổi và quá trình
xét nghiệm xác định căn nguyên bệnh cũng gặp khó khăn. Do đó, một lượng
lớn bệnh nhân được điều trị dựa theo kinh nghiệm. Chính vì vậy, việc đánh
giá tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện là cơ sở để định hướng mô
hình bệnh, mô hình vi khuẩn, từ đó có sự lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp
2

lý nhằm nâng cao hiệu quả, giảm giá thành và hạn chế sự phát triển lan tràn

của các chủng vi khuẩn kháng thuốc.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá tình
hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại
khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị” với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại
khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị và đặc điểm vi khuẩn gây bệnh
trong thời gian nghiên cứu.
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc
phải ở cộng đồng tại khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị
3. Đánh giá việc sử dụng kháng sinh về lựa chọn phác đồ, liều dùng
nhóm aminoglycosid và hiệu quả trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng
đồng tại khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị.
Từ đó đưa ra những đề xuất nhằm nâng cao chất lượng điều trị viêm
phổi mắc phải ở cộng đồng.











3

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
1.1.1. Định nghĩa

Viêm phổi mắc phải cộng đồng là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô
phổi xảy ra ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang,
tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây viêm
phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải là
trực khuẩn lao [7].
1.1.2. Dịch tễ
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong phương pháp chẩn đoán và có nhiều
kháng sinh mới ra đời nhưng viêm phổi mắc phải cộng đồng vẫn là nguyên
nhân phổ biến gây tử vong. Bệnh là nguyên nhân đứng đầu gây tử vong trên
thế giới. Ở Hoa Kỳ, bệnh là nguyên nhân gây tử vong thứ sáu và riêng trong
các bệnh nhiễm khuẩn, bệnh là nguyên nhân lớn nhất gây tử vong [51]. Hàng
năm khoảng 4 – 5 triệu trường hợp VPMPCĐ, khoảng 500.000 – 600.000 ca
phải nhập viện (dao động từ 10 – 20%), và khoảng 45.000 ca tử vong [28]. Ở
Pháp, Đức, Ý và Anh, mỗi năm có khoảng 1 – 3 triệu trường hợp VPMPCĐ,
trong đó, khoảng 22 – 51% ca cần nhập viện điều trị. Tỷ lệ tử vong do
VPMPCĐ thay đổi theo từng quốc gia như ở Canada là 6%, Thụy Điển là 8%,
Anh là 13% và Tây Ban Nha là 20%. Nói chung, tần suất mắc bệnh VPMPCĐ
thay đổi từ 2,6 – 16,8 trường hợp/1.000 dân mỗi năm và tỷ lệ tử vong từ 2 –
30% ở bệnh nhân được nhập viện và dưới 1% ở bệnh nhân không nhập viện.
Ngoài ra, tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc và tình
trạng kinh tế. VPMPCĐ thường gặp ở bệnh nhân dưới 5 tuổi và trên 65 tuổi
[63]. Tỷ lệ mắc bệnh của bệnh nhân từ 0 – 4 tuổi là từ 12 – 18/1.000 dân; từ 5
– 60 tuổi là 1 – 5/1.000 dân và trên 65 tuổi là 11,6/1.000 dân. VPMPCĐ gặp
nhiều nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm. Nguy
4

cơ mắc bệnh cao hơn ở người già mắc các bệnh mãn tính như phổi tắc nghẽn
mãn tính, tim mạch, đái tháo đường [4]. Tuy nhiên, trong những năm gần đây,
dịch tễ học của VPMPCĐ đã thay đổi, có sự gia tăng rất nhiều do các yếu tố
như sự thay đổi dân số; điều kiện kinh tế; môi trường sống ô nhiễm, nhiều

khói bụi; thay đổi khí hậu, thời tiết; bệnh lý nội khoa đi kèm (như bệnh phổi
tắc nghẽn mãn tính, đái tháo đường, suy tim sung huyết, suy thận mạn, bệnh
lý gan mạn, suy giảm miễn dịch…); và do sự xuất hiện những tác nhân gây
viêm phổi mới cũng như sự thay đổi độ nhạy cảm của những vi khuẩn thường
gặp (như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và
Staphylococcus aureus).
Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi [25]. Riêng VPMPCĐ
là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thường gặp nhất trên lâm sàng, một số
nghiên cứu ghi nhận như sau:
- Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội), từ 1996 – 2000 có 345 bệnh nhân viêm
phổi nhập viện, chiếm 9.57% [4],[10].
- Bệnh viện Quân Y 103, trước 1985, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi cấp
tính nhập viện chiếm từ 1/5 đến 1/4 số bệnh nhân ở khoa phổi [19].
- Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (TP. Hồ Chí Minh), năm 2004, có 710
trường hợp viêm phổi trong số 29.353 bệnh nhân nhập viện (chiếm tỷ lệ là 2.4
%), có 44 trường hợp tử vong do viêm phổi trong tổng số 297 trường hợp tử
vong (chiếm tỷ lệ là 14.8%) [9].
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ
1.1.3.1. Nguyên nhân gây bệnh
Có khoảng 100 chủng vi sinh vật khác nhau có thể gây viêm phổi mắc
phải cộng đồng. Song trên thực tế lâm sàng chỉ gặp một số chủng nhất định.
Tỷ lệ của các tác nhân gây bệnh này thay đổi tùy theo mùa, vùng địa lý. Tuy
nhiên, viêm phổi xác định được nguyên nhân gây bệnh chỉ chiếm từ 30 – 50%
5

tổng số trường hợp VPMPCĐ. Trong một số trường hợp, có nhiều tác nhân
khác nhau cùng gây ra viêm phổi trên một bệnh nhân. Các tác nhân gây bệnh
thường gặp bao gồm:
- Nhóm tác nhân gây viêm phổi điển hình thường là Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae.

- Nhóm tác nhân gây viêm phổi không điển hình chính gồm Legionella
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.
- Một số tác nhân gây nên các thể viêm phổi nặng: Staphylococus aureus,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh),
vi khuẩn yếm khí.
- Một số trường hợp do virus, nấm, ký sinh trùng [7].
Cụ thể các tác nhân gây bệnh ở bệnh nhân ngoại trú và bệnh nhân nhập
viện như sau:
 Những tác nhân gây bệnh ở bệnh nhân ngoại trú:
Khoảng 40- 50% bệnh nhân ngoại trú bị VPMPCĐ không chẩn đoán rõ
tác nhân. Với kết quả cấy đàm, Streptococcus pneumoniae là tác nhân gây
bệnh thường được xác định nhất, chiếm khoảng 9-20%, trong khi
Mycoplasma pneumoniae thường được xác định qua test huyết thanh, chiếm
khoảng 13-37%. Chlamydia pneumoniae chiếm khoảng 17%, Legionella
khoảng 0.7-13%. Tỷ lệ nhiễm virus thay đổi, chiếm khoảng 36% bệnh nhân.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn Gram (-) khó xác định, nhưng hiện nay do gia tăng điều trị
ngoài bệnh viện, nhiều bệnh nhân đã được xác định rõ ràng những yếu tố
nguy cơ gây nhiễm khuẩn đường hô hấplà do vi khuẩn Gram (-) [1].
 Những tác nhân gây bệnh ở bệnh nhân nhập viện không vào hồi
sức cấp cứu:
Streptococcus pneumoniae là tác nhân gây bệnh thường được xác định
nhất chiếm khoảng 20-60%, sau đó là Haemophilus influenzae chiếm khoảng
6

3-10% và Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Legionella,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và virus khoảng trên 10%.
Không có tác nhân gây bệnh trong khoảng 20-70% bệnh nhân.
Trong nhiều trường hợp bệnh nhân nhập viện với VPMPCĐ do nhiễm
tác nhân gây bệnh không điển hình, khoảng 40-60%, trong đó chủ yếu là
Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae, tỷ lệ nhiễm Legionella

thấp. Tỷ lệ này được xác định chủ yếu bởi test huyết thanh. Những tác nhân
gây bệnh không điển hình không giới hạn ở quần thể bệnh nhân trẻ và có sức
khỏe tốt, mà gặp ở mọi lứa tuổi.
Vi khuẩn Enterobacteriaceae gặp trong hơn 10% bệnh nhân nhập viện
không vào hồi sức cấp cứu. Chúng thường gặp nhất ở bệnh nhân có bệnh mắc
kèm (đặc biệt là bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính) đã dùng kháng sinh trước, ở
những bệnh nhân đến từ trại dưỡng lão, bệnh nhân bị bệnh máu ác tính, suy
giảm miễn dịch, suy thận mạn, bệnh gan nhiễm độc, bệnh tim, bệnh thần kinh
mạn, đái tháo đường. Tỷ lệ nhiễm trùng do Pseudomonas aeruginosa không
cao ở bệnh nhân bị VPMPCĐ, khoảng 4% bệnh nhân bị VPMPCĐ [1].
 Những tác nhân gây bệnh ở bệnh nhân nhập viện vào hồi sức cấp
cứu:
Những vi khuẩn hiếu khí Enterobacteriaceae được xác định với tần
suất cao ở bệnh nhân bị VPMPCĐ vào hồi sức cấp cứu, sau đó là
Streptococus pneumoniae, Ligionella, Haemophilus influenzae, Staphylococus
aureus. Trong đó, Streptococus pneumoniae hiện diện trên 1/3 số bệnh nhân.
Thêm vào đó, những tác nhân không điển hình như Chlamydia pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae có thể gây bệnh nặng, có thể gặp Legionella nhưng
tỷ lệ ít hơn và cũng gây VPMPCĐ nặng. Trong các bệnh nhân nhập viện tại
hồi sức cấp cứu, Pseudomonas aeruginosa được xác định, đặc biệt là những
7

người bị giãn phế quản kèm theo, Enterobacteriaceae gặp trên 22% bệnh
nhân [1].
1.1.3.2. Yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ là các yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho viêm phổi
xảy ra. Đánh giá các yếu tố này giúp bác sĩ định hướng căn nguyên gây bệnh,
từ đó có hướng chẩn đoán đúng và điều trị thích hợp. Các yếu tố nguy cơ chủ
yếu bao gồm: tuổi già, nghiện rượu, hút thuốc lá, bệnh hen suyễn, COPD,
bệnh tai mũi họng (viêm xoang, viêm amiđan…), mất trí nhớ,…[4],[50].

VPMPCĐ thường gặp nhất ở lứa tuổi trên 65 tuổi [51], ở tuổi này, sức
đề kháng của cơ thể giảm và thường mắc các bệnh lý nội khoa đi kèm nên
khả năng chống lại vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể giảm, nhất là nhiễm trùng
đường hô hấp.
Về thói quen và tiền căn bệnh lý: thói quen hút thuốc lá và nghiện rượu
là những thói quen không tốt, hút thuốc lá gây tổn hại niêm mạc đường hô
hấp làm giảm khả năng thanh thải vi khuẩn qua đường hô hấp, nghiện rượu
làm suy giảm sức đề kháng, miễn dịch của cơ thể, cả hai đều tạo điều kiện
thuận lợi cho nhiễm trùng phát triển. Mặt khác, phần lớn bệnh nhân có tiền
căn bệnh phổi cơ bản, nhất là viêm phế quản mãn, khí phế thủng, xơ mô kẽ
phổi, giãn phế quản…, là những bệnh lý có tác dụng trực tiếp làm thay đổi
cấu trúc mô học, sinh lý học của niêm mạc đường hô hấp, gây giảm khả năng
đề kháng với nhiễm trùng của phổi. Đây là những yếu tố nguy cơ tại chỗ tạo
cơ hội cho nhiễm trùng phổi dễ xảy ra nhất. Ngoài ra, tiền căn bệnh lý nội
khoa khác cũng thường gặp như bệnh tim cơ bản, suy tim, suy thận mạn, bệnh
lý tổn thương hệ thần kinh, suy gan mạn, và bệnh lý ung thư Đồng thời,
cũng có nhiều trường hợp phối hợp nhiều bệnh lý nội khoa khác nhau. Đây
cũng là những bệnh lý gây suy giảm từ từ sức đề kháng, miễn dịch của cơ thể,
và tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng bùng phát, trong đó có viêm phổi.
8

1.1.3.3. Định hướng căn nguyên vi sinh theo yếu tố nguy cơ
Bảng 1.1 Định hướng căn nguyên gây VPMPCĐ [27],[51].
Yếu tố nguy cơ/ điều kiện
dịch tễ
Căn nguyên thường gặp
Nghiện rượu
S.pneumoniae, VK kỵ khí
COPD/ hút thuốc lá
S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis,

loài Legionella
Sống ở nhà điều dưỡng
S.pneumoniae, VK Gr(-), H.influenzae,
S.aureus, VK kỵ khí, C.pneumoniae
Vệ sinh răng miệng kém
VK kỵ khí
Tiếp xúc với chim
C.psittaci
Tiếp xúc với thỏ
Francisenlla tularensis
HIV giai đoạn sớm
S.pneumoniae, H.influenzae, M.tuberculosis
HIV giai đoạn muộn
P.carrini, Cryptococus, loài Histoplasma
Tiếp xúc thú ở trang trại và
mèo thời kỳ sinh sản
Coxiella burnetii (sốt Q)
Dịch cúm trong cộng đồng
H.influenzae, S.pneumoniae, S.aureus,
S.pyogenes
Bệnh lý về cấu trúc phổi (giãn
phế quản, xơ nang, )
P.aeruginosa, P.cepacia, S.aureus
Dùng thuốc tiêm
S.aureus, VK kỵ khí, M.tuberculosis,
S.pneumoniae
1.1.4.Chẩn đoán xác định
Dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng sau:
1.1.4.1.Triệu chứng lâm sàng
- Bệnh khởi phát đột ngột.

9

- Có cơn rét run và sốt cao 39 – 40
0
C, mạch nhanh, mặt đỏ, sau vài giờ
thì khó thở, toát mồ hôi, môi tím, có mụn herpes ở mép, môi.
- Ở người già, người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ con có thể có co
giật.
- Đau ngực có khi rất nổi bật, đau bên tổn thương.
- Ho khan lúc đầu và sau ho đờm đặc, vàng hoặc xanh hoặc có máu
màu gỉ sắt.
- Khó thở, ở các thể nặng thì khó thở nhiều.
- Hội chứng đông đặc (gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm,
có tiếng thổi ống) rõ ở thời kỳ toàn phát [7].
1.1.4.2.Triệu chứng cận lâm sàng
- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng (15000 – 25000/mm
3
), 80-
90% là bạch cầu đa nhân trung tính.
- Tốc độ lắng máu tăng.
- Cấy máu hoặc đờm: có thể thấy vi khuẩn.
- X-quang: có hội chứng lấp đầy phế nang với đám mờ đều hình tam
giác đỉnh quay về phía trung thất, có thể có hình ảnh tràn dịch màng phổi
hoặc hình rãnh liên thuỳ dày [7].
1.1.5.Chẩn đoán căn nguyên
- Việc xác định căn nguyên phải dựa vào xét nghiệm vi sinh vật các
bệnh phẩm đường hô hấp dưới, máu và phản ứng huyết thanh:
+ Đờm: nhuộm soi tươi và cấy, cho độ nhạy và độ đặc hiệu là 50 – 60%
và trên 80% theo thứ tự.
+ Cấy máu

+ Cấy tìm vi khuẩn từ bệnh phẩm đường hô hấp dưới (cấy dịch màng
phổi, cấy dịch phế quản) nhất là trong các trường hợp nặng.
10

+ Các test phát hiện kháng thể như test ngưng kết bổ thể, ngưng kết
lạnh.
+ Phát hiện kháng nguyên qua nước tiểu.
+ PCR (phản ứng khuếch đại chuỗi) với từng loại vi khuẩn riêng biệt
[7],[4].
1.2. Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng
1.2.1.Phác đồ điều trị của thế giới
1.2.1.2. Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị VPMPCĐ
Bảng 1.2. Lựa chọn kháng sinh khi chưa có kháng sinh đồ [28],[51].
Đối tượng
Kháng sinh lựa chọn
Ngoại trú
Doxycyclin, marcrolid, fluoroquinolon (lựa chọn ưu
tiên đối với bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh mắc
kèm là fluoroquinolon).
Nội trú
Không
nhập khoa
HSTC
- Cephalosporin phổ rộng (cefotaxime, ceftriaxone) +
macrolid (azithromycin, clarithromycin,
erythromycin)
- β-lactam/ức chế β-lactamase (ampicillin-
sulbactam, piperacillin-tazobactam) + macrolid
- Fluoroquinolon (đơn độc) (levofloxacin,
gatifloxacin, moxifloxacin, trovafloxacin).

Nhập
khoa
HSTC
- Cephalosporin phổ rộng hoặc β-lactam/ức chế β-
lactamase + macrolid hoặc + fluoroquinolon
- Bệnh lý về cấu trúc phổi: KS kháng pseusomonas
(piperacilin, piperacilin-tazobactam, carbapenem,
cefepim) + fluoroquinolon (bao gồm cả
ciprofloxacin liều cao)
- Dị ứng β-lactam: fluoroquinolon + clindamycin
- Nghi ngờ hít chất tiết ở mũi họng : fluoroquinolon
± clindamycin, metronidazol.
- β-lactam/ức chế β-lactamase.
Với tiêu chuẩn nhập khoa hồi sức tích cực (HSTC) (ICU-intensive care
unit) theo Hướng dẫn điều trị VPMPCĐ của Hiệp hội các bệnh nhiễm
trùng/Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (IDSA/ATS)như phụ lục 2.

11

1.2.1.3. Điều trị theo căn nguyên gây bệnh
Bảng 1.3. Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh [51].
Tác nhân gây bệnh
Thuốc ưu tiên
lựa chọn
Thuốc thay thế
Streptococcu
s pneumoniae
Không kháng
penicillin; MIC
< 2µg/mL

Penicillin
G,amoxicillin
Macrolid; cephalosporin
(đường uống
[cefpodoxim, cefprozil,
cefuroxim, cefdinir,
cefditoren] hoặc ngoài
đường uống
[cefuroxim, ceftriaxon,
cefotaxim]; clindamycin;
doxycylin; FQ.
Kháng
penicillin; MIC
≥ 2µg/mL
Cefotaxim,
ceftriaxon, FQ
Vancomycin, linezolid,
liều cao amoxicillin.
Haemophilus
influenzae
Không tiết β-
lactam
Amoxicillin
FQ, doxycyclin,
arithromycin,
clarithromycin.
Tiết β-lactam
C2G/ C3G,
amoxicillin-
clavulanic

FQ, doxycylin,
arithromycin,
clarithromycin.
Mycoplasma pneumoniae/
chlamydophila pneumoniae
Macrolid,
tetracyclin
FQ
Loài Legionella
FQ, arithromycin,
Doxycyclin
Chlamydophila psittaci
Tetracyclin
Macrolid
Francisella tularensis
Doxycyclin
Gentamicin,
streptomycin.
Coxiella burnetii
Tetracyclin
Macrolid
Yersinisa pestis
Streptomycin,
gentamicin
Doxycylin, FQ
Bacillus anthracis
Ciprofloxacin,
levofloxacin,
doxycyclin
FQ, β-lactam(nếu nhạy),

rifampin, clindamycin,
chloramphenicol.
Enterobacteria
C3G, carbapenem
β-lactam/ức chế β-
lactamase, FQ
12

Tác nhân gây bệnh
Thuốc ưu tiên
lựa chọn
Thuốc thay thế
Pseudomonas aeruginosa
β-lactam kháng
Pseudomonaskết
hợp
(levofloxacin/cipr
ofloxacin/aminog
lycosid )
Aminoglycosid kết hợp
(levofloxacin/ciprofloxa
cin).
Burkholderia pseudomallei
Carbapenem,
ceftazidim
FQ, TMP-SMX
Loài Acinetobacter
Carbapenem
Cephalosporin –
aminoglycosid,

ampicillin- sulbactam,
colistin.
Staphylococc
us aureus
Nhaỵ với
methicillin
Penicillin kháng
staphylococcus
Cefazolin, clindamycin.

Kháng
methicillin
Vancomycin/
linezolid
TMP-SMX
Bordetella pertussis
Macrolid
TMP-SMX
VK kỵ khí
β-lactam/ức chế
β-lactamase,
clindamycin
Carbapenem
Influenza virus
Oseltamivir hoặc
zanamivir

Mycobacter tubeculosis
Isoniazid +
ethambutol +

rifampicin+
pyrazinamid

Loài coccidioides
Itraconazol,
fluconazol
Amphotericin B
Histoplasmosis
Itraconazol
Amphotericin B
Blastomycosis
Itraconazol
Amphotericin B
Các biện pháp điều trị khác :
- Bù nước và điện giải
- Dinh dưỡng tốt
- Giảm đau khi có đau ngực
13

- An thần nhẹ nếu cần
- Oxy liệu pháp nếu có giảm O
2
máu
- Chỉ dùng giảm ho khi bệnh nhân ho quá nhiều gây kiệt sức [51].
1.2.1.4.Thời gian điều trị
- Điều trị các vi khuẩn thường gặp: 7 – 10 ngày
- Điều trị M.pneumoniae và C.pneumoniae cần thời gian dài hơn: 10 – 14
ngày
- Điều trị Legionella: 10 – 14 ngày
- Những bệnh nhân dùng corticoid lâu ngày cần thời gian 14 ngày hoặc

lâu hơn [51].
1.2.2. Phác đồ điều trị của Việt Nam
1.2.1.1. Nguyên tắc điều trị
- Xử lý tùy theo mức độ nặng của bệnh.
- Kháng sinh nên được lựa chọn theo căn nguyên gây bệnh. Tuy nhiên,
việc lựa chọn kháng sinh ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng (dựa
trên các yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, bệnh mắc kèm,
tương tác và tác dụng phụ của thuốc).
- Với VPMPCĐ do các tác nhân gây bệnh điển hình, thời gian dùng
kháng sinh là từ 7 đến 10 ngày, và 14 ngày nếu do các tác nhân không điển
hình.
- Điều trị triệu chứng nếu cần thiết: giảm đau, hạ sốt bằng paracetamol
0.5g x 4 lần/ngày nếu sốt trên 38
o
C, bồi phụ nước – điện giải, vitamin B1, B6
liều cao cho người nghiện rượu, cung cấp đủ oxy [7].
1.2.1.2. Các phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị
VPMPCĐ
Khi chưa có kết quả phân lập vi khuẩn, sử dụng kháng sinh theo các
hướng dẫn điều trị (HDĐT) uy tín là cần thiết để hạn chế tình trạng kháng
14

kháng sinh đang gia tăng hiện nay. Sau đây chúng tôi xin trích dẫn HDĐT của
Bộ Y tế (2006) [7]:
 Điều trị nội trú tại khoa Nội từ bệnh viện tuyến huyện trở lên:
- Amoxicillin 30-50mg/kg/ngày + macrolid (erythromycin 2g/ngày hoặc
clarithromycin 15mg/kg/ngày) khi nghi do vi khuẩn không điển hình.
- Có thể dùng β - lactam/ ức chế β - lactamase (amoxicillin/clavulanic) kết
hợp với một thuốc macrolid.
- Có thể dùng C2G hoặc C3G (cefuroxim 1.5g x 3 lần/ngày hoặc cefotaxim

1g x 3 lần/ngày) kết hợp với một thuốc macrolid.
- Thở oxy: đảm bảo duy trì PaO
2
> 60mm Hg hoặc SaO
2
> 90%.
- Giữ ổn định cân bằng nước – điện giải và thăng bằng cường toan.
 Điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu:
- Liệu pháp ưu tiên: cephalosporin phổ rộng (cefotaxim 1g x 3 lần/ngày hoặc
ceftriaxon 2g/ngày hoặc ceftazidim 1g x 3 lần/ngày) hoặc β-lactam/ức chế
β-lactamase 1g x 3 lần/ngày kết hợp với macrolid hoặc aminoglycosid.
- Liệu pháp thay thế: FQ (levofloxacin 0.5g/ngày + benzylpenicillin 1.2g x
4lần/ngày).
- Xem xét thay đổi kháng sinh tuỳ theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ
(KSĐ) nếu có.
- Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến
chứng nếu có.
Với tiêu chuẩn nhập viện và nhập khoa HSCC theo HDĐT Bộ Y tế (2006) [7]
(phụ lục 3).
1.2.1.3. Phác đồ kháng sinh sau khi đã phân lập được tác nhân gây bệnh
Khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn, phác đồ kháng sinh ban đầu theo kinh
nghiệm nên được xem xét lại để phù hợp với tác nhân gây bệnh.