Bài 2 các bất THƯỜNG về NHỊP TIM edited

CÁC BẤT THƯỜNG
VỀ NHỊP TIM
BS Hồ Hữu Phước


MỞ ĐẦU
• Bất thường về hệ thống điện của tim gây ra 2
loại rối loạn nhịp tim: nhịp tim quá chậm (các
RLNT chậm) và nhịp tim quá nhanh (các
RLNT nhanh)
• Để hiểu ứng dụng của điện sinh lý trong việc
đánh giá các RLNT cần hiểu rõ cơ chế của các
RLNT


CÁC RỐI LOẠN NHỊP CHẬM


MỞ ĐẦU
• Hai nhóm lớn:
– Mất khả năng phát xung động điện thích hợp của
các tế bào chủ nhịp (rối loạn về tính tự động)
– Mất khả năng lan truyền xung động điện thích hợp
(blốc tim)


MẤT KHẢ NĂNG PHÁT XUNG
• Suy giảm tính tự động nút xoang, gây ra giảm
số lượng xung động điện phát sinh từ nút xoang
(như nhịp chậm xoang), là nguyên nhân thường
gặp nhất của các RLNT chậm

• Nếu nhịp tim chậm không đáp ứng được nhu
cầu cơ thể sẽ gây ra triệu chứng
• Nhịp chậm xoang gây triệu chứng được gọi là
hội chứng nút xoang bệnh (sick sinus syndrome)


MẤT KHẢ NĂNG PHÁT XUNG
• Nếu nhịp xoang quá chậm, các chủ nhịp bên
dưới gần bộ nối nhĩ thất có thể nắm lấy chức
năng chủ nhịp của tim
• NC điện sinh lý học có thể đánh giá được tính
tự động của nút xoang


MẤT KHẢ NĂNG LAN TRUYỀN XUNG ĐỘNG
• Mất khả năng dẫn truyền các xung động điện
phát sinh từ nút xoang (hay các chủ nhịp nhĩ
bên dưới) xuống tâm thất. Gọi là blốc tim hay
blốc AV
• Bất thường về vận tốc dẫn truyền và/hoặc tính
trơ ở hệ thống dẫn truyền – Nút AV và hệ HisPurkinje
• Blốc tim được chia làm 3 độ


MẤT KHẢ NĂNG LAN TRUYỀN XUNG ĐỘNG
• Trong blốc độ 3, vị trí blốc có ý nghĩa rất quan
trọng:
– Blốc bên trong nút AV: các chủ nhịp ở bộ nối NT
thường nắm vai trò chủ nhịp, tạo ra một nhịp tim
tương đối ổn định, không đe dọa tính mạng, TS

thường >50 l/ph
– Blốc xa nút AV: các chủ nhịp bên dưới thường có
TS <40 l/ph và không ổn định


MẤT KHẢ NĂNG LAN TRUYỀN XUNG ĐỘNG
• Trong blốc không hoàn toàn, vị trí blốc cũng
quan trọng:
– Blốc độ I và II tại nút AV thì lành tính và có
khuynh hướng không tiến triển: đặt máy TNVV
hiếm khi cần thiết
– Blốc độ I và đặc biệt là độ II xa nút AV có khuynh
hướng tiến triển đến độ cao hơn: đặt máy TNVV
dự phòng thường có chỉ định


MẤT KHẢ NĂNG LAN TRUYỀN XUNG ĐỘNG
• Phân biệt vị trí blốc thường có thể thực hiện
được trên ECG bề mặt và lợi dụng vào việc nút
AV giàu sợi TK tự trị còn hệ His-Purkinje thì
không
• Thăm dò điện sinh lý tim thường hữu ích trong
việc định vị blốc


ĐỊNH VỊ BLỐC
• ECG bề mặt:
– QRS rộng: blốc ở xa (blốc dưới nút, infranodal)
– Trong blốc III với nhịp thoát QRS rộng, TS 2040/ph=blốc ở xa. Nhịp thoát QRS hẹp, TS 4055/ph=blốc tại nút (AV nodal)
– Trong blốc II, Mobitz I=blốc tại nút, Mobitz

II=blốc xa.


ĐỊNH VỊ BLỐC
• Các nghiệm pháp TKTT:
– Làm giảm TL PGC hoặc làm tăng TL GC có thể làm
cải thiện blốc tại nút nhưng ko đối với blốc xa
– Làm tăng TL PGC hoặc làm tăng TL GC sẽ làm nặng
hơn blốc tại nút nhưng không ảnh hưởng blốc xa
– NP TKTT đặc biệt hữu ích trong blốc II Mobitz I
hoặc 2:1. Nếu blốc tại nút, gắng sức hoặc tiêm
atropin sẽ cải thiện hoặc làm hết blốc. Trong blốc ở
xa sẽ không cải thiện và thường làm nặng thêm, blốc
2:1 có thể chuyển thành 3:1


ĐỊNH VỊ BLỐC


CÁC RỐI LOẠN NHỊP NHANH


MỞ ĐẦU
• 3 cơ chế:
– Tính tự động (automaticity)
– Vào lại (reentry)
– Hoạt tính kích phát (trigger activity)


TÍNH TỰ ĐỘNG

• Tính tự động là một chức năng chủ nhịp bình thường của tim
• Tốc độ phát xung được quyết định bởi sự tương tác của 3
yếu tố: điện thế thời tâm trương tối đa, điện thế ngưỡng mà
ở đó ĐTĐ được khởi phát, và tốc độ hay độ dốc của sự khử
cực gđ 4.
• Sự thay đổi của bất kỳ yếu tố nào đều có thể làm thay đổi
tốc độ khởi động xung động
• Ổ tự động bất thường có thể ở tâm nhĩ, bộ nối NT, tâm thất
và dẫn đến nhịp nhanh nhĩ, nhịp nhanh bộ nối, nhịp nhanh
thất tự động


TÍNH TỰ ĐỘNG


TÍNH TỰ ĐỘNG


TÍNH TỰ ĐỘNG


TÍNH TỰ ĐỘNG
• Không phải nguyên nhân thường gặp của
RLNT nhanh (< 10%)
• Thường nhận biết được do những đặc thù và
hoàn cảnh xuất hiện của chúng


TÍNH TỰ ĐỘNG
• Một ví dụ là nhịp nhanh xoang

– là một nhịp nhanh tự động bình thường,
– Thường xảy ra do trương lực giao cảm tăng một
cách thích hợp (theo nhu cầu chuyển hóa)
– Khi xuất hiện, TS tăng lên dần
– Khi kết thúc, TS chậm lại dần


TÍNH TỰ ĐỘNG
• Các RLNT nhanh tự động
– Thường có tính chất tăng dần và giảm dần về TS
(warm-up/ warm-down) khi xuất hiện và kết thúc
– Thường có nguyên nhân về chuyển hóa: tmct cấp,
thiếu O2, hạ K, hạ Mg, RL toan kiềm, tăng trương
lực giao cảm, dùng thuốc giống giao cảm
– Thường xảy ra trong những tình huống bệnh nặng
như:


TÍNH TỰ ĐỘNG
• Trong bệnh phổi cấp: nhịp nhanh nhỉ đa ổ
• Dẫn mê và hồi tĩnh sau gây mê gây tăng
trương lực giao cảm: các RL nhịp tự động
nhĩ lẫn thất
• Nhồi máu cơ tim cấp: các RL nhịp thất
sớm


TÍNH TỰ ĐỘNG
• Các thuốc kháng loạn nhịp, đôi khi có thể làm
giảm tính tự động và các RLNT nhanh tự động,

nhưng, điều trị là xác định các nguyên nhân
chuyển hóa và điều trị chúng
• Không gây ra được với kích thích tim hoạch định


VÀO LẠI
• Cơ chế thường gặp nhất của các RLNT nhanh
• Cơ chế của vào lại không phải đơn giản để giải
thích và để hiểu (Fogoros)