NGHIÊN cứu kết QUẢ HUY ĐỘNG, gạn TÁCH, bảo QUẢN tế bào gốc từ máu NGOẠI VI của TRẺ EM tại VIỆN HUYẾT học TRUYỀN máu TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÀNH LUÂN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ HUY ĐỘNG, GẠN TÁCH,
BẢO QUẢN TẾ BÀO GỐC TỪ MÁU NGOẠI VI CỦA
TRẺ EM TẠI VIỆN HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU
TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÀNH LUÂN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ HUY ĐỘNG, GẠN TÁCH,
BẢO QUẢN TẾ BÀO GỐC TỪ MÁU NGOẠI VI CỦA
TRẺ EM TẠI VIỆN HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU
TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành

: Huyết học – Truyền máu

Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS. Trần Ngọc Quế

HÀ NỘI – 2019


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC
TC
TBG
GVHD
SAA
PNH

: Bạch cầu
: Tiểu cầu
: Tế bào gốc
: Bệnh ghép chống chủ
: Bệnh suy tủy xương
: Đái huyết sắc tố kịch phát về đêm

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, điều trị ghép tế bào gốc tạo máu đã và đang trở thành một chỉ
định quan trọng cho các bệnh nhi mắc bệnh máu ác tính, như bệnh tan máu bẩm
sinh do Hemoglobin, hội chứng suy tủy xương, lơ xê mi cấp... Đặc biệt hơn nữa
là những bệnh lý máu ác tính xuất hiện ở trẻ em với tỷ lệ rất cao. Tại Mỹ, số
bệnh nhân mắc bệnh lơ xê mi và bệnh u lympho chiếm tới 39,6% trong số các
loại ung thư gặp trên trẻ em, trẻ vị thành niên và người dưới 20 tuổi[1].
Tế bào gốc tạo máu có khả năng tạo ra tất cả các loại tế bào máu, có trách
nhiệm duy trì sự phát triển bình thường về cấu trúc và chức năng của cơ quan tạo
máu, được thu nhận từ tủy xương, máu dây rốn, hoặc máu ngoại vi[2].
Trong ghép tế bào gốc tạo máu, có hai phương pháp chính hiện đang được
áp dụng, là ghép TBG tạo máu tự thân và ghép TBG tạo máu đồng loài. Trước
đây, nguồn TBG sử dụng trong ghép chủ yếu lấy từ tủy xương. Nhưng sau khi
phương pháp lấy nguồn tế bào gốc từ máu ngoại vi được tìm ra, nguồn tế bào
này ngày càng được áp dụng rộng rãi bởi những ưu điểm như không cần gây mê,
thủ thuật ít xâm lấn…[3] Nguồn này đến từ người hiến (ghép đồng loài) và được
sử dụng trong 80% trường hợp, hoặc chính bản thân bệnh nhân (ghép tự thân)
trong 95% trường hợp tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương.
Khi áp dụng phương pháp ghép đồng loài, lựa chọn người ghép không

cùng huyết thống có mức độ hòa hợp kháng nguyên bạch cầu cao không phải là
việc đơn giản, nên thường ưu tiên lựa chọn người hiến là anh, chị, em ruột cùng
bố mẹ. Vì vậy số lượng người hiến là trẻ em trở thành một con số đáng kể, có
khoảng 39% - 48% người hiến là trẻ em có cùng huyết thống với người nhận[4,
5]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra nhiều trẻ em sau khi hiến TBG từ tủy
xương xuất hiện dấu hiệu kiệt sức, trầm cảm, các vấn đề tâm lý [6]. Vì thế với
những ưu điểm của mình, thu nhận TBG từ máu ngoại vi trên người hiến là trẻ
em giảm thiểu gánh nặng tâm lý và gánh nặng về sức khỏe cho trẻ.
Quá trình thu nhận, bảo quản TBG là công đoạn đầu tiên và quan trọng
của ghép TBG tạo máu. Trên thực tế tỉ lệ thất bại khi thu nhận tế bào gốc máu


8

ngoại vi vẫn còn khá cao do nhiều lý do khác nhau, ở mức 5% - 30%[7-9]. Việc
thu nhận thất bại và phải thu nhận lại TBG gây ra rất nhiều phiền toái, tốn kém
và đôi khi khiến bệnh nhi không còn được chỉ định ghép như là một phương án
điều trị. Hơn thế nữa khó khăn cơ bản của việc gạn tách ở trẻ em và bệnh nhi là
ở việc duy trì lượng máu ngoài cơ thể (trong thiết bị tách), chọn tĩnh mạch
đường vào để đảm bảo tốc độ dòng máu. Dẫn đến những nguy cơ xuất hiện biến
chứng như chảy máu và nhiễm trùng tại chỗ đặt catheter, giảm tiểu cầu, hạ canxi
máu. Đặc biệt đối với bệnh nhi là trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 12 tháng tuổi cần
được tập trung cải thiện trong việc lựa chọn người hiến, cải thiện quá trình điều
kiện hóa, giảm độc và tăng cường chăm sóc hỗ trợ[10].
Hiện nay tại Việt Nam đã có 9 cơ sở thực hiện ghép tế bào gốc, với trên
750 ca ghép toàn quốc và xu hướng ngày càng tăng. Tại Viện Huyết học –
Truyền máu Trung ương đã triển khai từ năm 2006, đến nay đã tiến hành được
trên 356 ca, trong đó ghép tự thân 200 ca, ghép đồng loài 156 ca. Vì thế việc
phải huy động, gạn tách các khối tế bào gốc từ máu ngoại vi trên bệnh nhi và
người hiến là trẻ em sẽ ngày càng tăng lên. Dù cho hiện nay đã có một số nghiên

cứu về quy trình thu thập TBG từ máu ngoại vi trên người trưởng thành, nhưng
đặc điểm giải phẫu, sinh lý, tế bào của trẻ em có rất nhiều điểm khác biệt so với
người lớn. Vậy nên đặt ra vấn đề rằng cần thiết phải có nghiên cứu đánh giá,
khảo sát kết quả của quá trình huy động, gạn tách và bảo quản các tế bào gốc từ
máu ngoại vi ở bệnh nhi và những người hiến là trẻ em. Xuất phát từ nhu cầu
thực tiễn đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu kết quả huy động,
gạn tách, bảo quản tế bào gốc máu ngoại vi trên trẻ em tại Viện Huyết học –
Truyền máu Trung ương” với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu kết quả, biến chứng và một số yếu tố chính ảnh hưởng
đến huy động, gạn tách tế bào gốc từ máu ngoại vi trên trẻ em tại
Viện Huyết Học - Truyền máu Trung ương.
2. Mô tả một số đặc điểm của khối tế bào gốc từ máu ngoại vi trên trẻ
em được bảo quản tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương.


9

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Khái niệm Tế bào gốc và tế bào gốc tạo máu
1.1.1. Tế bào gốc
1.1.1.1. Định nghĩa tế bào gốc
Được James Till và Ernest McCulloch định nghĩa lần đầu tiên vào
những năm 1960, qua việc phát hiện ra những tế bào gốc tạo máu trên
chuột[11], định nghĩa và các tiêu chuẩn để nhận dạng chính xác tế bào gốc
cho đến hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi trong giới khoa học.
Định nghĩa theo chức năng “Tế bào gốc là những tế bào có khả năng
phân chia để tự tạo mới thành những tế bào gốc cùng loại, và có tiềm năng
biệt hóa thành những loại tế bào khác” là định nghĩa được biết đến và chấp
nhận rộng rãi nhất hiện nay dù vẫn còn một số hạn chế trong việc phân

biệt[12, 13].
1.1.1.2. Phân loại tế bào gốc
Có thể phân loại tế bào gốc dựa trên cơ sở tiềm năng biệt hóa của tế
bào và dựa trên cơ sở nguồn gốc của tế bào.
a. Phân loại dựa trên cơ sở tiềm năng biệt hóa của tế bào
Mỗi một loại tế bào gốc có một giới hạn về khả năng biệt hóa của
mình, được thành bốn nhóm chính:
- Tế bào gốc toàn năng (Totipotent stem cell): có khả năng biệt hóa thành
toàn bộ các loại tế bào trong cơ thể. Ví dụ là hợp tử được tạo thành sau
khi thụ tinh hoặc sau khi được phân chia một vài lần.
- Tế bào gốc vạn năng (Pluripotent stem cell): có khả năng biệt hóa thành
phần lớn các loại tế bào trong cơ thể. Ví dụ tế bào gốc phôi.
- Tế bào gốc đa năng (Multipotent stem cell): có khả năng biệt hóa thành các
dòng tế bào có liên quan chặt chẽ với nhau. Ví dụ tế bào gốc tạo máu biệt
hóa đến kết quả cuối cùng là thành các loại tế bào máu trưởng thành.


10

- Tế bào gốc đơn dòng (Unipotent stem cell): chỉ có khả năng biệt hóa
thành một dòng tế bào, tuy nhiên vẫn có khả năng tự tạo mới thỏa mãn
điều kiện để là một tế bào gốc. Ví dụ tế bào gốc của dòng hồng cầu,
dòng tiểu cầu…
b. Phân loại dựa trên cơ sở nguồn gốc của tế bào
Theo nguồn gốc của tế bào, tế bào gốc được phân làm bốn loại chính:
- Tế bào gốc trên người trưởng thành (Adult stem cell): là tế bào gốc đa
năng (Multipotent stem cell) và là loại tế bào gốc được xác định sớm
nhất trong lịch sử y học. Và khái niệm mỗi cơ quan trong cơ thể trưởng
thành đều có những tế bào gốc trưởng thành bổ sung riêng cho chúng
được chấp nhận rộng rãi, ví dụ da có tế bào gốc da, não có tế bào gốc

thần kinh, máu có tế bào gốc tạo máu... Tuy nhiên trước thập niên 1990,
khái niệm đó vẫn còn rất mới lạ và ít được chấp nhận, chỉ công nhận sự
tồn tại của tế bào gốc tạo máu trong cơ thể. Những tế bào này có chức
năng chính là ổn định, thay thế những tế bào trong mô và cơ quan bị
chết đi, sửa chữa những thương tổn tại mô và cơ quan[14, 15].
- Tế bào gốc phôi (Embryonic stem cell): được hình thành chỉ một vài
ngày sau thụ tinh trong ống nghiệm, là một dạng đặc biệt của tế bào
gốc xuất phát từ giai đoạn phôi nang, và là tế bào gốc vạn năng. Những
tế bào này có nguồn gốc từ khối nội bào của phôi nang[14, 15].
- Tế bào gốc thai (Fetal stem cell): được thu nhận từ việc phá thai, có
tiềm năng biệt hóa lớn hơn tế bào gốc trưởng thành và cũng có khuynh
hướng tăng sinh nhiều hơn tế bào gốc trưởng thành.
- Tế bào gốc vạn năng nhân tạo (Induced pluripotent stem cell - iPS):
được tạo ra bởi nhà nghiên cứu Shinya Yamanaka từ một nguyên bào
sợi trở thành tế bào gốc vạn năng thông qua quy trình tái lập trình
(reprogramming) bằng hỗn hợp SOMK (Sox2, Oct4, c-Myc, Klf4)[16].


11

Tế bào iPS đã mở ra những hướng đi mới trong chẩn đoán và điều trị
bệnh, giúp nghiên cứu sâu hơn vào các tế bào bệnh và từ đó thúc đẩy sự
phát triển của thử nghiệm thuốc và y học tái tạo[17].
1.1.2. Tế bào gốc tạo máu và đặc điểm sinh lý tạo máu ở trẻ em
1.1.2.1. Tế bào gốc tạo máu
a. Định nghĩa và đặc điểm của các dòng tế bào gốc tạo máu
Tế bào gốc tạo máu vạn năng là các tế bào sinh máu sớm nhất, có khả
năng tự tái sinh và phát triển thành tế bào đầu dòng của các dòng tế bào máu,
ngoài ra còn có chức năng duy trì năng lực hồi phục tủy sinh máu kể cả khi
tủy xương chịu tác động của các tác nhân diệt tủy. Những tế bào này đặc

trưng bởi các dấu ấn miễn dịch như CD34+, CD38+... và có kích thước tương
đương tế bào lympho nhỏ[18].
Trong quá trình sinh sản và biệt hóa, dần dần các tế bào này được biệt
hóa thành các tế bào gốc đa năng rồi thành tế bào gốc đơn dòng. Các tế bào
gốc đa năng hay còn gọi là các tế bào gốc định hướng đa dòng có thể sinh ra
2, 3, 4 dòng tế bào. Ví dụ: CFU-GEMM là nhóm định hướng dòng tủy có khả
năng sinh ra hồng cầu, mẫu tiểu cầu, monocyte, bạch cầu hạt. Các tế bào gốc
đa dòng có thể nhận biết bằng kỹ thuật nuôi cấy clon và bằng các dấu ấn
màng như CD33, CD7, CD19.
Tế bào gốc đơn dòng chỉ sinh ra một dòng tế bào và biệt hóa thành tế
bào chín. Ví dụ các tế bào gốc của dòng hồng cầu BFU-E, CFU-E; dòng bạch
cầu hạt (CFU-G).
b. Các phương pháp xác định tế bào gốc tạo máu
Về hình thái, có thể sử dụng sinh thiết tủy, chọc hút dịch tủy - tủy đồ để
nghiên cứu. Nếu sử dụng hóa tế bào có thể dựa vào đặc điểm tế bào dòng tủy
phản ứng với peroxydase; dòng lympho phản ứng (+) với periodic acidSchiff.


12

Hiện nay thường sử dụng các marker màng tế bào trong xác định tế bào
gốc tạo máu[2]:
Bảng 1.1. Các marker màng tế bào trong xác định tế bào gốc tạo máu
CD

Đặc hiệu dòng tế bào

CD

Đặc hiệu dòng tế bào

2

T-lympho

15

Myeloid/monocyt trưởng thành

3

T-lympho

19

B-lympho chín

4

T-lympho

20

B-lympho chín

5

T-lympho

33

Myeloid/monocyt trưởng thành

8

T-lympho

34

Tế bào nguồn sinh máu

10

T-lympho

41

Megakaryocyt - tiểu cầu

13

Myeloid/monocyt trưởng thành

14

Monocyt

56-16 NK (tế bào diệt tự nhiên)
61

Tiểu cầu (Megakaryocyt)

Ngoài ra có thể dùng phương pháp nuôi cấy invivo và in-situ kết hợp
với miễn dịch huỳnh quang trong xác định tế bào gốc.
c. Các nguồn thu thập tế bào gốc tạo máu
Các nguồn thu thập tế bào gốc tạo máu hiện nay là từ tủy xương, máu
dây rốn, máu ngoại vi:
∗ Nguồn tế bào gốc từ tủy xương là nguồn tế bào kinh điển đầu tiên trong lịch
sử ghép tế bào gốc. Tủy xương được thu nhận ở mào chậu trong điều kiện gây
mê và vô trùng. Chất lượng của tủy xương thu nhận được đánh giá dựa trên số
lượng tế bào có nhân thu được. Việc sử dụng các yếu tố kích thích tăng lượng
tế bào gốc trong tủy xương hiện đã có nhiều báo cáo ở người hiến là người
trưởng thành, nhưng với trẻ em thì số liệu vẫn rất hạn chế[19].
∗ Nguồn tế bào gốc từ máu ngoại vi là một nguồn đang được sử dụng rất phổ
biến hiện nay, đặc biệt là trong ghép tế bào gốc tự thân. Đối với người hiến,
việc thu nhận tế bào gốc từ máu ngoại vi rất thuận tiện cho người hiến khi


13

không cần phải gây mê phức tạp, lượng tế bào gốc trong máu khá cao. Các
nghiên cứu cũng cho thấy việc thu nhận tế bào gốc từ máu ngoại vi trên người
hiến là trẻ em cũng an toàn và dễ dàng đạt đến số lượng tế bào yêu cầu[2022]. Một ưu điểm lớn nữa của tế bào gốc từ máu ngoại vi đó là khả năng mọc
mảnh ghép nhanh, số lượng các tế bào bạch cầu, tiểu cầu… hồi phục nhanh,
giúp cho giảm khả năng bị nhiễm trùng và rút ngắn thời gian nằm viện.
Nhược điểm của phương pháp thu thập này khiến việc chỉ định phải được cân
nhắc kỹ càng là tăng nguy cơ bệnh ghép chống chủ (GVHD) và tác dụng phụ
ngắn hạn cũng như dài hạn của thuốc dùng khi huy động[19].
∗ Nguồn tế bào gốc từ máu dây rốn được sử dụng trong vòng 30 năm trở lại
đây, với ưu điểm dễ tiếp cận, nguy cơ nhiễm virus và ghép chống chủ

(GVHD) thấp, độ hòa hợp HLA có yêu cầu thấp hơn. Nhược điểm chính của
sử dụng tế bào gốc từ máu dây rốn là số lượng tế bào gốc không nhiều, số
lượng tế bào thấp như vậy có thể gây ra thất bại khi ghép[19].
1.1.2.2. Đặc điểm sinh lý tạo máu ở trẻ em
Sinh lý tạo máu là một quá trình phức tạp xảy ra trong các cơ quan
của hệ tạo máu, bắt đầu từ tế bào gốc vạn năng và cuối cùng là các tế bào
máu (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) với chức năng chuyên biệt. Quá trình
sinh máu ở người diễn ra qua các thời kỳ: Phôi thai, sơ sinh và trẻ em, thời
kỳ trưởng thành.
a. Vị trí sinh máu qua các thời kỳ
Vị trí đầu tiên bắt đầu từ các tế bào gốc ở vùng trung bì phôi trong túi
noãn hoàng. Tiếp theo là gan và lách là nơi sinh máu chính trong 6 tháng đầu
và duy trì sản sinh máu cho đến 2 tuần sau khi trẻ ra đời. Tủy xương bắt đầu
tạo máu từ tháng thứ 4 và trở thành vị trí tạo máu quan trọng nhất từ tháng thứ
6-7 của thai kỳ. Ở trẻ em và người lớn bình thường, tủy xương là cơ quan duy
nhất sinh tế bào máu, tuy nhiên có sự khác biệt trong phân bố của tủy sinh
máu giữa trẻ em và người lớn.


14

Ở trẻ sơ sinh, tất cả các tủy xương trong cơ thể đều tham gia sinh máu,
sau đó giảm dần ở các xương dài và cuối cùng đến khi trưởng thành chỉ còn
tủy sinh máu ở các xương dẹt, đầu gần xương đùi và xương cánh tay.
Tủy xương là cơ quan tạo máu lớn nhất của cơ thể người, hàng ngày có
thể đưa ra khoảng 2,5 tỷ hồng cầu, 1 tỷ bạch cầu cho 1kg cân nặng cơ thể.
b. Vi môi trường sinh máu
Vi môi trường sinh máu của tủy xương là điều kiện quan trọng trong
quá trình tồn tại, sinh sản và biệt hóa của tế bào gốc tạo máu thành các tế bào
đầu dòng và sau đó là tế bào máu trưởng thành.

Thành phần của vi môi trường này rất đa dạng, gồm các tế bào đệm
(gồm tế bào gốc trung mô, tế bào mỡ, nguyên bào xương…), mạng lưới vi
mạch. Trong đó có tế bào gốc trung mô cùng với nguyên bào xương và tế bào
nội mạc tạo thành ổ cư trú cho tế bào gốc và cung cấp các phân tử kết dính và
cytokin. Ngoài ra các tế bào đệm khác có khả năng chế tiết collagen,
glycoprotein… giúp hình thành nên mạng lưới ngoại bào. Tế bào đệm tủy
xương còn có chức năng quan trọng đó là tiết ra các yếu tố tăng trưởng cần
thiết cho sự tồn tại của tế bào gốc và điều hòa quá trình sinh máu[18].
1.1.3. Ghép tế bào gốc tạo máu điều trị bệnh lý về máu ở trẻ em
1.1.3.1. Một số bệnh lý có chỉ định ghép tế bào gốc tạo máu ở trẻ em
Ghép tế bào gốc tạo máu (hay còn được gọi là ghép tủy xương) đóng
một vai trò quan trọng trong điều trị nhiều bệnh ở trẻ em, có thể kể đến như
bệnh máu ác tính, bệnh lý huyết sắc tố, suy tủy xương và rối loạn chuyển hóa
bẩm sinh...
Theo Tổ chức Cấy ghép máu và tủy xương châu Âu (European Blood
and Marrow Transplantation - EBMT), chỉ định cấy ghép tế bào gốc tạo máu
ở trẻ em được thể hiện ở bảng sau[23]:
Bảng 1.2. Chỉ định cấy ghép tế bào gốc tạo máu ở trẻ em


15

Tên bệnh

AML (Lơ xơ mi
cấp dòng tủy)

ALL (Lơ xơ mi
cấp dòng lympho)

CML (Lơ xơ mi
mạn dòng hạt)

NHL (U lympho
không Hodgkin)

Bệnh Hodgkin

MDS (Hội chứng
rối loạn sinh tủy)

Người hiến
Người hiến khác
khác huyết
huyết thống có Ghép
thống có hòa
hòa hợp HLA tự thân
hợp HLA hoàn
không hoàn toàn
toàn

Đợt lui bệnh

Người hiến
cùng huyết
thống

CR1 (nguy cơ thấp)

GNR

GNR

GNR

GNR

CR1 (nguy cơ cao)

S

CO

GNR

S

CR1 (nguy cơ rất cao)

S

S

CO

CO

CR2

S

S

S

S

>CR2

CO

D

D

GNR

CR1 (nguy cơ thấp)

GNR

GNR

GNR

GNR

CR1 (nguy cơ cao)

S

S

CO

GNR

CR2

S

S

CO

CO

>CR2

S

S

CO

CO

Giai đoạn mạn tính

S

S

D

GNR

Giai đoạn tiến triển

S

S

D

GNR

CR1 (nguy cơ thấp)

GNR

GNR

GNR

GNR

CR1 (nguy cơ cao)

CO

GNR

CO

CO

CR2

S

S

CO

CO

CR1

GNR

GNR

GNR

GNR

Tái phát lần đầu, CR2

CO

D

GNR

S

S

S

D

GNR

Trong đó: GNR (generally not recommend): Không nên, CO
(depending on the decision of the transplantation center): Còn phụ thuộc vào
quyết định của trung tâm cấy ghép, D (experimental): Đang thử nghiệm, S


16

(Standard): Có chỉ định.
1.1.3.2. Các phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu
Bước đầu tiên trong mọi quy trình ghép tế bào gốc tạo máu là giai đoạn
chuẩn bị cho bệnh nhân, giai đoạn này có ba nhiệm vụ bao gồm: tạo ra
khoảng trống trong tủy xương, ức chế miễn dịch, và loại bỏ tế bào bệnh; trong
đó mục đích chính là loại bỏ tế bào bệnh ở bệnh nhân. Có thể sử dụng hóa trị
và kết hợp thêm xạ trị toàn thân để loại bỏ tế bào bệnh.
Tuy nhiên đối với trẻ em, khi sử dụng các biện pháp toàn thân để loại

bỏ tế bào bệnh ví dụ như chiếu xạ toàn thân, có thể dẫn đến các biến chứng
muộn như chậm phát triển, dậy thì muộn… đặc biệt quan trọng với lứa tuổi
nhỏ. Hơn nữa các nghiên cứu cho thấy không có khác biệt về mặt tiên lượng
giữa sử dụng hóa trị đơn độc và hóa trị kết hợp chiếu xạ toàn thân. Vậy nên
cần tránh sử dụng chiếu xạ toàn thân với trẻ ít tuổi và không dùng với trẻ dưới
hai tuổi[15].
a. Ghép tế bào gốc tự thân
Ghép tế bào gốc tự thân – Autologous HSCT là hình thức ghép trong đó
khối tế bào gốc tạo máu được lấy từ chính ngừoi được ghép và truyền trả lại
cho bệnh nhân sau khi đã kết thúc điều kiện hóa. Phương pháp này dùng phối
hợp với điều trị hóa trị liệu liều cao[3].
b. Ghép tế bào gốc đồng loài
Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài – Allogeneic HSCT là hình thức
ghép trong đó khối tế bào gốc tạo máu được lấy từ anh, chị, em ruột hay
ngừoi cho không cùng huyết thống phù hợp HLA truyền cho bệnh nhân sau
khi đã kết thúc điều kiện hóa. Mục đích của phương pháp này là sửa chữa
thay thế các tế bào gốc tạo máu bị tổn thương, tạo hiệu quả mảnh ghép chống
khối u và hỗ trợ hóa trị liều cao[3].
1.1.3.3. Tầm quan trọng của hệ miễn dịch HLA trong ghép tế bào gốc tạo máu


17

Hệ kháng nguyên bạch cầu người (HLA - Human Leucocyte Antigen)
là một hệ thống gồm nhiều nhóm kháng nguyên có mặt trên bạch cầu và nhiều
loại tế bào, mô của cơ thể, có vai trò quan trọng trong vấn đề miễn dịch của
cơ thể. Hệ HLA có vai trò quan trọng trong vấn đề miễn dịch của cơ thể và có
nhiều ứng dụng trong phát hiện một số bệnh lý, xác định tiên lượng đặc biệt là
có vai trò quan trọng trong ghép tế bào gốc tạo máu cũng như ghép tạng.[2]
a. Đặc điểm và tầm quan trọng của hệ miễn dịch HLA trong ghép tế tế bào

gốc tạo máu
Trên mọi tế bào có nhân đều có phân tử HLA lớp I đánh dấu đặc tính và
làm nhiệm vụ trình diện kháng nguyên cho tế bào Lympho T-CD8, nhằm
tránh nhận biết và tiêu diệt kháng nguyên cũng như cả tế bào đó. Còn trên các
tế bào có thẩm quyền miễn dịch lại có các thêm phân tử HLA lớp II làm
nhiệm vụ trình diện kháng nguyên cho tế bào lympho T-CD4 khởi phát cho
quá trình đáp ứng miễn dịch.
Do có tính đa hình cao, rất khó tìm được 2 người giống nhau hoàn toàn về
kháng nguyên HLA trừ trường hợp anh chị em ruột cùng bố mẹ. Trường hợp
mảnh ghép có HLA khác với HLA cơ thể nhận, cơ thể nhận sẽ sinh đáp ứng
miễn dịch đặc hiệu chống lại HLA khác biệt đó nhằm loại trừ tế bào, mô ghép.
Trong phản ứng thải ghép, những tế bào xâm nhiễm mảnh ghép đầu
tiên là tế bào đơn nhân phản ứng dị gen, phần lớn là tế bào T-CD8. Các tế bào
này xâm nhập mảnh ghép và nhận diện cấu trúc phân tử HLA dị gen có trên
các tế bào mảnh ghép.
Mảnh ghép dị gen cũng có mang hai loại phân tử HLA nhưng của cơ
thể người cho khác gen nên sẽ có khác biệt về cấu trúc không gian 3 chiều.
Các kháng nguyên HLA khác biệt này là đích nhận diện cho các tế bào T-CD8
người nhận. Trước hết là các tế bào có khả năng trình diện kháng nguyên đến
tiếp xúc vào các tế bào mảnh ghép có mang HLA dị gen, xử lý và trình diện


18

các phân tử dị gen này với các tế bào lympho T-CD4. Các tế bào này khi được
hoạt hóa tiết ra các cytokin IL-2, IFN-γ, TNF-α, làm tăng sinh tế bào T-CD8
gây độc đặc hiệu và tăng hỗ trợ lympho B tiết kháng thể đặc hiệu chống HLA.
Kháng thể đặc hiệu chống HLA bám lên bề mặt các tế bào mảnh ghép sẽ làm
tăng cường phản ứng độc tế bào phụ thuộc kháng thể. Các tế bào T-CD8 sau
khi nhận diện các tế bào mảnh ghép có mang HLA lạ thông qua phân tử HLA

lớp I sẽ tiêu diệt các tế bào mảnh ghép[2, 3, 12].
b. Tiêu chuẩn về phù hợp HLA trong ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài
Dưới đây là khuyến cáo về mức độ hòa hợp HLA sử dụng trong ghép
TBG tạo máu đồng loài [24].
Bảng 1.3. Khuyến cáo về mức độ hòa hợp HLA sử dụng trong ghép TBG
tạo máu đồng loài
Ghép đồng loài

Hòa hợp HLA giữa người hiến và người nhận

Anh, chị, em ruột cùng cha

Hòa hợp 6/6;

mẹ hòa hợp hoàn toàn
Một kháng nguyên không

HLA-A và -B; HLA-DRB1
Hòa hợp 7/8;

khớp
Ghép nửa hòa hợp

HLA-A, -B, -C; HLA-DRB1
Hòa hợp 4/8;
HLA-A, -B, -C; HLA-DRB1;
Với không quá 2 điểm không tương thích mỗi

Người hiến không cùng

locus
Hòa hợp 7/8;

huyết thống

HLA-A, -B, -C; HLA-DRB1

Máu dây rốn

Hòa hợp 4/6
HLA-A, -B và HLA-DRB1


19

1.2. Huy động, gạn tách, bảo quản tế bào gốc từ máu ngoại vi
của trẻ em
1.2.1. Huy động tế bào gốc ra máu ngoại vi
1.2.1.1. Cơ chế của việc huy động tế bào gốc ra máu ngoại vi
Trong điều kiện bình thường của cơ thể, số lượng tế bào CD34+ trong
máu ngoại vi rất thấp, không đủ để có thể thu nhận. Vì vậy cần một quá trình
điều trị được gọi là huy động TBG ra máu ngoại vi bằng cách sử dụng các yếu
tố tăng trưởng.
1.2.1.2. Các phương pháp huy động tế bào gốc ra máu ngoại vi
a. Huy động bằng cytokine
G-CSF là chất huy động được sử dụng phổ biến từ những năm 1990.
Nó đã cho thấy tính hiệu quả trong huy động tế bào gốc tạo máu cũng như
tính an toàn đối vào người cho và bệnh
G-CSF là yếu tố kích thích tăng trưởng dòng bạch cầu hạt. Dưới tác
dụng của G-CSF dòng bạch cầu hạt tăng sinh trong đó có bạch cầu hạt trung

tính. Sự tăng sinh này, giải phóng men Elastase của bạch cầu đoạn trung tính.
Dưới tác dụng của men Elastase sẽ làm đứt gẵy liên kết giữa VCAM-1 với
VLA-4, kết quả làm huy động tế bào gốc ra máu ngoại vi.
Số tế bào CD34+ máu ngoại vi huy động tăng nhanh từ ngày thứ tư đến
ngày thứ năm, sau đó số lượng tế bào CD34+ máu giảm dần mặc dù vẫn dùng
G-CSF.
b. Huy động phối hợp cyclophosphamide
Làm giảm mức đáng kể các tế bào đệm, cũng như sự biểu hiện của các
phân tử dính, từ đó dẫn tới huy động TBG ra máu ngoại vi.
Cyclophosphamide thường được phối hợp với G-CSF trong huy động cho
ghép tự thân ở bệnh nhân đang ở giai đoạn tiến triển của bệnh.


20

c. Huy động bằng chất đối vận CXCR4 (prexirafor)
CXCR4 là receptor của chemokin CXCL12, đóng vai trò quan trọng
trong quá trình neo giữ tế bào gốc. Chất đối vận này gắn trực tiếp với
CXCR4, ảnh hưởng đến quá trình đín của CXCR4 và SDF-1, và làm huy
động tế bào gốc ra máu ngoại vi. Trên lâm sàng, Plexirafor được dùng như
phác đồ cứu chữa khi thất bại huy động với phác đồ G-CSF đơn độc hay phối
hợp với hóa trị liệu.
1.2.1.3. Phác đồ huy động tế bào gốc ra máu ngoại vi
Phác đồ được khuyến cáo tại Hiệp hội cấy ghép máu và tủy Hoa kỳ
(American Society for Blood and Marrow Transplantation)[25]:
∗ Đối với ghép đồng loài, người hiến là trẻ em: Dùng phác đồ G-CSF với
liều 10µg/kg/ngày được chứng minh huy động hiệu quả và an toàn đối
với trẻ hiến TBG. Nên bắt đầu đếm tế bào CD34 + máu ngoại vi vào
ngày thứ tư
- Liều mục tiêu:

+ Tối thiểu cho ghép là 2,4 x 106 TB CD34+/kg. Nên bắt đầu gạn
vào ngày thứ 5
+ Hiện nay vẫn chưa có nhiều dữ liệu để đưa ra được liều tối ưu
cho ghép đồng loài, các nghiên cứu bước đầu đưa ra rằng liều
TBG cao hơn thì có cải thiện được kết quả mọc mảnh ghép.[26,
27]
∗ Đối với ghép tự thân:
- Với phác đồ huy động chỉ dùng yếu tố tăng trưởng:
+ Filgrastim 10µg/kg/ngày, mỗi ngày dùng 1 liều. Nên bắt đầu
đếm tế bào CD34+ máu ngoại vi vào ngày thứ tư, nên bắt đầu
gạn tách vào ngày thứ 5.


21

- Với phác đồ huy động phối hợp hóa trị
+ Filgrastim 5-10µg/kg/ngày, mỗi ngày dùng 1 liều, sử dụng sau
khi hoàn thành hóa trị liệu tối thiểu 24h;
+ Hoặc Pegfilgrastim 100µg/kg dùng 1 liều, sử dụng sau khi hoàn
thành hóa trị liệu tối thiểu 24h;
+ Lưu ý trước khi gạn cần được đếm tế bào gốc trong máu ngoại
vi và số lượng bạch cầu, thông thường là 8 -10 ngày sau khi kết
thúc hóa trị hoặc khi số lượng bạch cầu >1000/µl;
- Liều mục tiêu:
+ Tối thiểu cho ghép là 2 x 106 TB CD34+/kg;
+ Tối ưu là 5 x 106 TB CD34+/kg
+ Với liều trên 8 x 106 TB CD34+/kg bước đầu cho thấy một kết
quả tốt hơn cho bệnh nhân tuy nhiên chưa đầu đủ dữ liệu để
khẳng định[28]
∗ Đối với bệnh nhi cân nặng nhỏ

- Trẻ em dưới 15kg cần được truyền máu để đạt Hemoglobin >
12g/dL và tiểu cầu > 40 x 109/L, khi đó thu nhận TBG máu ngoại
vi sẽ hiệu quả và an toàn.
- Trẻ em dưới 20kg cần phải mồi vào máy gạn tách một lượng
hồng cầu và/hoặc albumin trước nhằm bù thể tích cần xử lý của
máy và giảm nhẹ biến động về huyết động trên người gạn.
- Gạn tách thể tích lớn LVL (Large volume leukapheresis) có thể
thực hiện được trên trẻ em nhẹ cân.
1.2.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến huy động tế bào gốc ra máu ngoại vi
Thời gian mọc mảnh ghép bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như: Sự phù
hợp HLA, vi môi trường tủy xương, tuổi… Trong đó số lượng tế bào CD34 +
có trong đơn vị khối tế bào gốc máu ngoại vi là một trong những yếu tố quan


22

trọng. Nếu đạt đủ số lượng tế bào CD34 + sẽ giảm thời gian nằm viện, giảm
nhu cầu máu và chế phẩm máu, giảm nhiễm trùng sau ghép.
Trên thực tế việc đảm bảo số lượng tế bào CD34 + không phải luôn dễ
dàng, đặc biệt ở đối tượng là bệnh nhân. Có khoảng 5-30% số các bệnh nhân
bị thất bại trong việc thu nhận đủ số lượng tế bào CD34 +. Khi đó bệnh nhân sẽ
mất lựa chọn ghép như một phương pháp điều trị[7-9, 29].
1.2.2. Gạn tách tế bào gốc từ máu ngoại vi sau huy động
1.2.2.1. Thời điểm gạn tách tế bào gốc từ máu ngoại vi sau huy động ở trẻ em
Thời điểm gạn tách TBG được xác định dựa trên số lượng tế bào
CD34+ máu ngoại vi trước thu nhận.
- Trường hợp chỉ dùng yếu tố tăng trưởng: Bắt đầu gạn vào ngày
thứ tư hoặc thứ năm sau khi bắt đầu dùng G-CSF
- Trường hợp dùng yếu tố tăng trưởng và hóa trị liệu: Khi tế bào
CD34+ máu ngoại vi >20µl, trong trường hợp không có máy đo

CD34+ thì cân nhắc gạn tách khi số lượng bạch cầu > 5,0 x 10 và
số lượng tiểu cầu > 75 x 109/L
1.2.2.2. Nguyên lý trong gạn tách tế bào gốc
Các TBG máu có tỷ trọng xấp xỉ lymphocyte, do đó chúng được thu
nhận ở lớp buffy coat theo chương trình thu nhận tế bào đơn nhân của hệ
thống máy tách tế bào.
1.2.2.3. Thiết bị, vật tư sử dụng cho gạn tách tế bào gốc ở trẻ em
Hiện nay có nhiều loại thiết bị tách TBG từ máu ngoại vi, được chia
làm 2 loại: Tách theo dòng liên tục và tách theo dòng không liên tục. Các kỹ
thuật khác nhau ở các điểm: phần mềm xử lý, kỹ thuật ly tách, bộ kit thu
nhận, mức độ tự động hay bán tự động. Máy Comtec và phần mềm ứng dụng
của nó được dùng chủ yếu các nước Châu Âu. Đó là hệ thống tự động, khép
kín, tách theo dòng liên tục. Ngoài ra nó có phần mềm ứng dụng cho phép dự


23

đoán số lượng tế bào CD34+ trong sản phẩm từ đó xác định lượng thể tích
máu xử lý tùy trường hợp từng bệnh nhân/ ngừoi hiến. hệ thống máy Spectra
cũng cho kết quả gạn tách khá cao. Với hệ thống máy Heamoetics MCS tách
theo dòng không liên tục và kỹ thuật thu nhận tế bào ngắt quãng, do đó đòi
hỏi nhiều thời gian hơn, lượng máu xử lý ít hơn nhiều so với hệ thống máy
tách theo dòng liên tục.
1.2.2.4. Kỹ thuật gạn tách tế bào gốc ở trẻ em
∗ Kỹ thuật thể tích lớn (LVL – Large volume leukapheresis)
Dự đoán số lượng tế bào CD34+ thu nhận được dựa vào số lượng tế bào
CD34+ máu ngoại vi trước thu nhận, khả năng thu nhận của máy, thể tích máu
xử lý. Với các bệnh nhân có số lượng tế bào CD34 + máu ngoại vi trước thu
nhận thấp thường phải tiến hành thu nhận nhiều lần gây tốn kếm, phiền toái
cho bệnh nhân. Một phượng pháp khác có thể được áp dụng trong trường hợp

này là kỹ thuật tách thể tích lớn. LVL được định nghĩa khi thể tích máu xử lý
nhiều hơn 2-3 lần thể tích máu của bệnh nhân, điển hình thể tích máu xử lý
gấp 6 lần hoặc hơn, làm giảm số ngày sử dụng cytokine, giảm số lần tách,
giảm chi phí điều trị, cũng tương tự như kỹ thuật tách với thể tích tiêu chuẩn
nhưng tốc độ dòng máu có thể tăng lên, kéo dài thời gian thu nhận để đạt
được thể tích dự kiến
Khó khăn cơ bản của việc gạn tách ở trẻ em và bệnh nhi là ở việc duy
trì lượng máu ngoài cơ thể (trong thiết bị tách), chọn tĩnh mạch đường vào để
đảm bảo tốc độ dòng máu.[9, 23, 25, 26]


24

1.2.2.5. Tiêu chuẩn chất lượng của khối tế bào gốc sau gạn tách ở trẻ em
Bảng 1.4. Số lượng tế bào CD34+ yêu cầu cho ghép TBG tạo máu
Số lượng tế bào CD34+
Số lượng tối ưu tế bào

Phương pháp ghép

Giá trị

Ghép đồng loài

3-4 x 106 TB/kg

Ghép tự thân

2-5 x 106 TB/kg

Ghép đồng loài

1,5 x 106 TB/kg

Ghép tự thân

0,5 x 106 TB/kg

CD34+
Số lượng tối thiểu tế bào
CD34+

1.2.2.6. Một số biến chứng khi gạn tách tế bào gốc ở trẻ em
Một số biến chứng có thể gặp trong quá trình huy động và thu nhận tế
bào gốc: Nguy cơ chảy máu và nhiễm trùng tại chỗ đặt catheter, giảm tiểu
cầu, hạ canxi máu. Về ảnh hưởng lâu dài đối với bệnh nhi và trẻ em chưa thực
sự rõ ràng, tuy nhiên đã có nhiều nghiên cứu cho thấy độ an toàn của việc sử
dụng G-CSF[5].
1.2.3. Bảo quản khối tế bào gốc tạo máu từ máu ngoại vi
1.2.3.1. Xử lý khối tế bào gốc sau khi gạn tách
a. Giảm thể tích khối tế bào gốc
Đây là khâu quan trọng vì thể tích khối TBG ảnh hưởng trực tiếp đến
lưu trữ và sử dụng. Việc giảm thể tích khối TBG sẽ làm cho quá trình bảo
quản được đảm bảo về chất lượng và thời gian. Việc truyền khối TBG cho
bệnh nhân cần phải thực hiện càng sớm càng tốt đồng nghĩa với việc chúng ta
phải truyền khối TBG vừa tan đông đang ở nhiệt độ thấp cho bệnh nhân trong
một thời gian rất ngắn, nên thể tích truyền là rất quan trọng, nó gây ra không
ít nguy cơ có thể đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân

25

b. Loại bỏ hồng cầu
Kết quả mọc mảnh ghép không bị ảnh hưởng bởi sự bất đồng nhóm
máu do các TBG định hướng đa tiềm năng và giai đoạn sớm chưa biểu hiện
kháng nguyên. Tuy nhiên hiện tượng chậm mọc mảnh ghép dòng hồng cầu có
thể xảy ra ở những trường hợp ghép do bất đồng chính yếu hoặc có thể có tan
máu muộn sau ghép do bất đồng thứ yếu. Hơn nữa loại bớt hồng cầu, sẽ tạo
điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của TBG vì khi tan đông hồng cầu vỡ
giải phóng huyết sắc tố tự do gây bất lợi cho phát triển mảnh ghép và toàn
trạng bệnh nhân.
c. Kỹ thuật chọn lọc tế bào CD34+
Việc chọn lọc các TBG tạo máu có tác dụng loại bỏ tế bào không mong
muốn (lympho T, các tế bào ung thư) có lẫn trong khối TBG, giảm thể tích
của đơn vị khối TBG, giảm thể tích dung dịch bảo quản. Để chọn lọc TBG tạo
máu có CD34+ có thể dùng kháng thể đơn dòng với marker CD34 để lựa chọn
các tế bào này. Trong ghép tự thân, với các trường hợp như u lympho
hodgkin, u lympho non hodgkin và đa u tủy xương, các tế bào ung thư âm
tính với marker CD34 do đó có thể dùng kỹ thuật này để loại bỏ tế bào ung
thư đồng thời chọn lọc tế bào CD34 +. Tuy nhiên, một số trường hợp như lơ xê
mi cấp các tế bào ung thư cũng có marker CD34, khi đó phương pháp lựa
chọn TBG này không còn phù hợp. Có thể sử dụng một số kỹ thuật như tách
tế bào sử dụng huỳnh quang (FASC – fluoresence activated cell sortings), kỹ
thuật sử dụng hạt từ miễn dịch (immunomagnetic beads)
d. Xử lý loại bỏ tế bào ung thư trong ghép tự thân
Là quá trình làm sạch hay loại bỏ những tế bào ung thư bị lẫn khi tiến
hành ghép tự thân. Với những bệnh nhân máu hoặc bệnh ác tính thường có
xâm lấn tủy xương như u lympho, tồn dư tối thiểu của bệnh là nguyên nhân
gây tái phát. Mặc dù tỷ lệ nhiễm tế bào ung thưu trong chế phẩm TBG tách từ