ĐÁNH GIÁ NỒNG độ NT PROBNP HUYẾT THANH ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG có BỆNH VAN TIM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
PHẠM VĂN TÙNG

ĐÁNH GIÁ NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH Ở
BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG CÓ BỆNH VAN TIM
Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn
TS.BS. Phạm Như Hùng


ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ (RN) là RLNT thường gặp, 1-2% dân số

chung, tăng theo tuổi: 2% (<65 tuổi); 9% (≥ 65 tuổi).
Tại Việt Nam: 1,1 % (>60 tuổi) ở miền Bắc, 28,7%
RL nhịp tim tại BV trung ương Huế
RN làm tăng nguy cơ đột quỵ gấp 5 lần, tăng nguy
cơ suy tim gấp 3 lần, tăng nguy cơ tử vong gấp 2
lần.

Wolf P.A 2006
Friberg J 2003
Huỳnh Văn Minh 2002


ĐẶT VẤN ĐỀ
Peptide lợi niệu typ B (BNP) có nguồn gốc

từ tim, đại diện cho hocmon tim
Nguồn gốc chính tổng hợp và tiết ra BNP
là cơ tâm thất

Tiền hocmon proBNP tách thành BNP hoạt
hóa (32 acid amin), và NT-proBNP không
hoạt hóa (75 acid amin)
Nguyễn Hữu Cảnh, Nguyễn Thị Dụ 2004
3


ĐẶT VẤN ĐỀ
 NC ARISTOTLE, RELY cho thấy BN có nồng độ NT-

proBNP tăng có nguy cơ đột quỵ và tử vong cao hơn
 Hiện nay, Hội Tim mạch học Việt Nam khuyến cáo
sử dụng thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc
để PTNC bệnh nhân RN
 Thang điểm nguy cơ CHA2DS2-VASc có giá trị phân
biệt trung bình với CI 0,549 – 0,638
 Kết hợp nồng độ NT-proBNP và thang điểm
CHA2DS2-VASc cải thiện khả năng tiên lượng biến
cố tắc mạch 2,8%
Hijazi Z 2013
Connolly S.J 2009
Lip G.Y 2010
Roldán V 2014

4


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân
rung nhĩ không có bệnh van tim

2. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh với
thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc và một số yếu tố
khác


TỔNG QUAN
Định nghĩa rung nhĩ


TỔNG QUAN
Cơ chế rung nhĩ

2014 AHA/ ACC/ HRS
Atrial Fibrillation Guideline


TỔNG QUAN
Phân loại rung nhĩ
Rung nhĩ kịch phát ( Paroxysmal): Cơn RN tự hết trong 7 ngày.
Rung nhĩ dai dẳng ( Persistent): Cơn >7 ngày, ≤ 12 tháng
Rung nhĩ dai dẳng kéo dài ( Long standing persistent): Cơn >12 tháng, chuyển

nhịp xoang được
Rung nhĩ vĩnh viễn ( Permanent): Cơn > 12 tháng và không thể chuyển nhịp

xoang được.
Rung nhĩ không do bệnh van tim (Nonvalvular AF)

Rung nhĩ xuất hiện trên bệnh nhân không có bệnh van tim do thấp, không có van
tim nhân tạo (sinh học hay cơ học), không sửa van hai lá.

ESC Guideline European Heart Journal 2010
2014 AHA/ ACC/ HRS Atrial Fibrillation Guideline


TỔNG QUAN
Cơ chế sinh lý bệnh của suy tim và mối liên liên hệ với
RN

Prystowky E (2008)

9


TỔNG QUAN
Biến chứng đột quỵ
 Tỷ lệ đột quỵ ở nhóm có RN gấp gần 5 lần nhóm
không có RN
 Nguy cơ đột quỵ không phụ thuộc vào phân loại RN
nhưng phụ thuộc vào các yếu tố lâm sàng và các
bệnh kèm theo
`

Wolf P.A 1991
Lê Trần Uyên Phương 2012
Atrial Fibrillation Investigators
10


TỔNG QUAN
Các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ đột quỵ trong

RN

Atrial Fibrillation Investigators
11


TỔNG QUAN
Điểm CHADS2 và tỉ lệ quỵ/năm (Gage 2001)

Yếu tố nguy cơ Điểm
Suy tim

1

Tăng huyết áp

1

Tuổi ≥75

1

Đái tháo đường

1

Đột quỵ/TIA

2

Tổng

6

Điểm Tỷ lệ đột quỵ/năm
95% CI
0
1

1.9(1.2-3.0)
2.8(2.0-3.8)

2
3
4
5

4.0(3.1-5.1)
5.9(4.6-7.3)
8.5(6.3-11.1)
12.5(8.2-17.5)

6

18.2(10.5-27.4)


TỔNG QUAN
Điểm CHA2DS2-VASc và tỉ lệ quỵ/năm (Gregory Y.H.Lip 2010)
Điểm

Điểm

Tỷ lệ đột quỵ/năm

Suy tim

1

0

0%

Tăng huyết áp

1

1

1,3%

Tuổi ≥75

2

2

2,2%

Đái tháo đường

1

3

3,2%

Đột quỵ/TIA

2

4

4,0%

Tuổi ≥65

1

5

6,7%

Giới nữ

1

6

9,8%

7

9,6%

Mạch máu

1

8

6,7%

Tổng

9

9

15,2%

Yếu tố nguy cơ


TỔNG QUAN
Nguyên tắc điều trị RN:
Kiểm soát tần số thất
Chuyển RN về nhịp xoang và duy trì nhịp xoang
Dự phòng biến chứng tắc mạch

2014 AHA/ ACC/ HRS
Atrial Fibrillation Guideline
14


TỔNG QUAN
Phác đồ hướng dẫn xử trí rung nhĩ
Rung nhĩ
Phân loại, đánh giá nguy cơ tắc mạch

Kịch phát

Bền bỉ, kéo dài

Mạn tính

Chuyên nhịp or khống chế

Chuyển nhịp

Còn triệu chứng

Thất bại

Khống chế tần số thất

2014 AHA/ ACC/ HRS
Atrial Fibrillation Guideline
15

TỔNG QUAN
Điều trị dự phòng biến chứng tắc mạch
Loại nguy cơ
CHA2DS2-VASc
Điều trị
1 YTNC chính hoặc
Chống đông bằng
≥2 YTNC lâm sàng
≥2
uống (VKA or NOAC)
phụ
1 YTNC lâm sàng
phụ

Không có YTNC

đường

1

Chống đông đường uống
(VKA or NOAC) hoặc aspirin
75-325mg/ngày. Chống đông
đường uống được ưa chuộng
hơn aspirin.

0

Hoặc aspirin 75-325 mg/ngày

hoặc không điều trị chống
đông
Không điều trị được ưa
chuộng hơn aspirin.


TỔNG QUAN
 Thuốc chống đông kháng vitamin K (VKA):
 Nguy cơ xuất huyết do dùng VKA thấp
 Xem xét sử dụng VKA ở BN CHADS2 ≥ 1 điểm
 Thuốc chống đông thế hệ mới:
 NC RELY: Dabigatran 110 mg x 2 lần/ngày hiệu quả

tương đương wafarin
 NC ROCKET-AF: Rivaroxaban tương đương wafarin,
không khác biệt về biến cố xuất huyết nặng
 NC ARISTOTLE: Apixaban giảm 21% tiêu chí chính đột
quỵ hoặc tắc mạch hệ thống, giảm 31% nguy cơ xuất
huyết nội sọ nặng so với wafarin
Hijazi Z (2013)
Connolly S.J (2009)
Patel M.R (2013)
17


TỔNG QUAN
NT-proBNP: peptide lợi niệu typ B
 Phát hiện năm 1988
 Có nguồn gốc từ tim, đại diện cho hocmon tim
 BNP của người được tổng hợp đầu tiên dưới dạng

tiền chất proBNP

Martinez-Rumayor A (2008)
Waber M (2006)
Ala-Kopsala (2006) 18


TỔNG QUAN
Nồng độ BNP và NT-proBNP huyết thanh
 Thời gian bán hủy: BNP (20 phút), NT-proBNP (60 –
120 phút).
 Các yếu tố ảnh hưởng:
 Tuổi tăng theo tuổi
 Giới: nữ cao hơn nam
 1 số yếu tố khác: suy thận, bệnh phổi, ưu năng
tuyến giáp, …
Ala-Kopsala (2006)
Educational commentary Update on BNP and NT-proBNP
2006
19


ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn lựa chọn:
- RN được đánh giá theo trường môn TM Hoa kỳ, Hội TM
Châu Âu ACC/AHA/ESC
- Siêu âm tim loại trừ RN có bệnh lý van tim
- BN được định lượng NT-proBNP thời điểm nhập viện
- BN đồng ý tham gia nghiên cứu
 Tiêu chuẩn loại trừ:

- BN RN do bệnh van tim 2 lá hậu thấp, van tim nhân tạo,
sửa van
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu


ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
 Thời gian nghiên cứu: Từ 10/2015 đến 9/ 2016
 Địa điểm nghiên cứu: Tại Viện Tim Mạch Việt Nam
Phương pháp NC: Mô tả cắt ngang
 Cỡ mẫu: chọn mẫu thuận tiện


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Định lượng NT-proBNP: bằng máy xét nghiệm miễn dịch

cobas E411, điện hóa phát quang tại khoa sinh hóa – BV Bạch
mai

Đổi đơn vị NT-proBNP
pmol/L × 8,475 = pg/ml= ng/l
pg/ml × 0,118 = pmol/L
1pg/ml= 0,001 ng/ml= 1 ng/L


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Gía trị NT-proBNP bình thường ở người Việt Nam:
NT-proBNP (ng/L)
n

Giá trị trung vị (IQR)

18 – 29, nam

82

9 (3; 14)

18 – 29, nữ

75

20 (14; 35)

30 – 39, nam

64

9 (3; 22)

30 – 39, nữ

58

26 (16; 39)

40 – 49, nam

69

11 (6; 20)

40 – 49, nữ

59

26 (13; 44)

50 – 59, nam

60

14 (7; 27)

50 – 59, nữ

63

36 (19; 62)

>60, nam

25

3 (3; 6)

>60 nữ

37

16 (3; 58)

Hanna K (2014) 23


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Xử lý số liệu: SPSS 16.0

24


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Sơ đồ nghiên cứu
BN RN đến khám và điều trị tại viện Tim mạch Việt Nam
Hỏi tiền sử, khai thác triệu chứng cơ năng, thăm khám lâm sàng
Xét nghiệm cơ bản

ECG
Holter ECG (nếu cần)

Chẩn đoán xác định RN không do bệnh van tim
Tính điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc, phân thành nhóm nguy cơ
Đổi đơn vị NT-proBNP theo ng/L, chia thành từng nhóm theo điểm cut-off (trung vị, 25th, 75th)
Xử lý số liệu
Đánh giá nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân RN không có bệnh van tim