NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH ĐÔNG CỨNG KHỚP VAI và ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ của PHƯƠNG TIÊM NONG KHỚP VAI dưới HƯỚNG dẫn DSA

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

NGUYN TH THU HNG

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh đông cứng
khớp vai
và đánh giá hiệu quả điều trị của phơng tiêm
nong khớp vai dới hớng dẫn dsa

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

H NI - 2019


B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

NGUYN TH THU HNG

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh đông cứng
khớp vai
và đánh giá hiệu quả điều trị của phơng tiêm
nong khớp vai dới hớng dẫn dsa

Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh
Mó s

:

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.V LONG


HÀ NỘI - 2019
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
VQKV
ĐCKV
BN
TVĐ
VAS
SPADI
Cs
CVKS

: Viêm quanh khớp vai
: Đông cứng khớp vai
: Bệnh nhân
: Tầm vận động
: Visual Analogue Scale
: Shoulder Pain and Disability Index
: Cộng sự
: Chống viêm không steroid


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1. TỒNG QUAN...............................................................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM QUANH KHỚP VAI..................................3
1.2. GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU KHỚP VAI......................................................4
1.2.1. Xương khớp.....................................................................................4
1.2.2. Phần mềm........................................................................................5
1.2.3. Hệ thống mạch máu và thần kinh của khớp vai..............................9
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VIÊM QUANH KHỚP VAI....................10
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh...........................................................................10
1.3.2. Các thăm khám đánh giá tổn thương.............................................11
1.4. CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA VIÊM QUANH KHỚP VAI..................14
1.4.1. Thể đau vai đơn thuần: (Thể viêm gân)........................................14
1.4.2. Thể đau vai cấp (viêm khớp do vi tinh thể ).................................15
1.4.3. Thể đứt mũ gân cơ quay (Thể giả liệt khớp vai)...........................15
1.4.4. Thể đông cứng khớp vai (vai đông lạnh)......................................16
1.5. ĐIỀU TRỊ VQKV THỂ ĐÔNG CỨNG.................................................31
1.5.1. Điều trị nội khoa............................................................................31
1.5.2. Điều trị bằng phẫu thuật................................................................33
1.6. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TIÊM NONG KHỚP VAI TRÊN THẾ
GIỚI VÀ VIỆT NAM...........................................................................33
1.6.1. Thế giới.........................................................................................33
1.6.2. Việt Nam.......................................................................................35
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................................37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.......................................................37


2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................37
2.2.1. Thời gian và địa diểm nghiên cứu.................................................37

2.2.2. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................38
2.2.3. Quy trình nghiên cứu.....................................................................39
2.2.4. Các biến số nghiên cứu.................................................................47
2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu:..............................................................48
2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.................................................48
Chương 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................49
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BN NGHIÊN CỨU......................49
3.1.1. Tuổi trung bình ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu:...........................49
3.1.2. Đặc điểm về tuổi...........................................................................49
3.1.3. Đặc điểm về giới...........................................................................49
3.1.4. Đặc điểm nghề nghiệp...................................................................49
3.1.5. Bệnh phối hợp...............................................................................49
3.1.6. Vị trí tổn thương khớp vai.............................................................49
3.1.7. Thời gian bị bệnh trước khi điều trị (tính theo tháng):..................49
3.1.8. Các phương pháp điều trị đã sử dụng trước khi tiêm nong...........49
3.1.9. Vị trí đau và hướng lan..................................................................49
3.1.10. Dấu hiệu thực thể, thử nghiệm khi thăm khám lâm sàng............49
3.1.11. Hình ảnh X quang........................................................................49
3.1.12. Hình ảnh siêu âm.........................................................................50
3.1.13. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ:....................................................50
3.1.14. Hình ảnh chụp khớp vai cản quang trước khi bơm nong:...........50
3.2. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG TIÊM NONG Ổ KHỚP.......................51
3.2.1. Lượng thuốc tiêm nong ổ khớp (ml).............................................51
3.3.2 Các buồng khớp đã nong được:......................................................51
3.3.3. Số lần bơm nong:.........................................................................52


3.2.4. Đánh giá hiệu quả giảm đau sau điều trị theo thang điểm VAS....52
3.2.3. Đánh giá cải thiện tầm vận động khớp vai....................................53
3.2.5. Đánh giá mức độ cải thiện qua thang điểm SPADI:......................56

3.3. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN..................................................57
3.3.1. Thay đổi về mạch..........................................................................57
3.3.2. Thay đổi về huyết áp.....................................................................57
3.3.3. Các tác dụng không mong muốn khác..........................................58
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN..........................................................................59
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Dấu hiệu thực thể........................................................................49

Bảng 3.2:

Hình ảnh X quang thường quy....................................................49

Bảng 3.3:

Hình ảnh siêu âm.........................................................................50

Bảng 3.4:

Hình ảnh cộng hưởng từ khớp vai...............................................50

Bảng 3.5:

Hình ảnh chụp khớp vai cản quang.............................................50

Bảng 3.6.

Mức độ hẹp theo liều thuốc chụp................................................51

Bảng 3.7.

Mức độ hẹp theo số buồng:.........................................................51

Bảng 3.8:

Các buồng khớp đã nong được, biến chứng nong.......................51

Bảng 3.9:

Số lần bơm nong.........................................................................52

Bảng 3.10: Điểm VAS trung bình tại các thời điểm nghiên cứu...................52
Bảng 3.11: Đánh giá TVĐ gấp khớp vai tại các thời điểm nghiên cứu.........53
Bảng 3.12: Đánh giá động tác giạng khớp vai:.............................................54
Bảng 3.13: Đánh giá động tác xoay ngoài khớp vai......................................55
Bảng 3.14: Đánh giá chỉ số SPADI đau tại các thời điểm nghiên cứu..........56
Bảng 3.15. Đánh giá chỉ số SPADI khó khăn tại các thời điểm nghiên cứu. 56
Bảng 3.16: Đánh giá mức độ cải thiện SPADI toàn phần:............................56
Bảng 3.17: Mạch của bệnh nhân trước và sau tiêm:......................................57
Bảng 3.18: Huyết áp trung bình của bệnh nhân trước và sau tiêm................57
Bảng 3.19: Tỷ lệ xuất hiện các biểu hiện không mong muốn sau tiêm........58


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân loại bệnh nhân ở các mức độ đau theo VAS.....................52
Biểu đồ 3.2. Phân loại mức độ cải thiện TVĐ gấp khớp vai.........................53
Biểu đồ 3.3. Phân loại mức độ cải thiện TVĐ giạng khớp vai......................54
Biểu đồ 3.4. Phân loại mức độ cải thiện TVĐ xoay ngoài khớp vai.............55
Biểu đồ 3.5. Phân loại kết quả điều trị theo SPADI......................................57


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Cấu tạo của khớp vai, phần xương khớp...........................................................4

Hình 1.2.

Diện khớp vai và sụn viền.................................................................................5

Hình 1.3.

Các thành phần liên quan khớp vai qua diện cắt đứng......................................7

Hình 1.4.

Cấu tạo gân cơ quay và các cơ tham gia vào hoạt động của khớp vai.......................7

Hình 1.5.

Các khớp liên quan hoạt động của khớp vai và hệ thống dây chằng.......................8

Hình 1.6.

Các động tác của khớp vai................................................................................9

Hình 1.7.

Sinh lí bệnh khớp vai.......................................................................................10

Hình 1.8.

Nghiệm pháp Pattes.........................................................................................12

Hình 1.9.

Nghiệm pháp Jobe...........................................................................................12

Hình 1.10. Nghiệm pháp Palm-up.....................................................................................12
Hình 1.11. Nghiệm pháp Neer..........................................................................................12
Hình 1.12. Nghiệm pháp Gerber.......................................................................................13
Hình 1.13. Nghiệm pháp Hawkins....................................................................................13
Hình 1.14. Nghiệm phápYocum........................................................................................13
Hình 1.15. Viêm quanh khớp vai thể đông cứng...............................................................17
Hình 1.16. Hình đại thể của ĐCKV: Dính mặt trong bao khớp gây hẹp buồng dưới ổ
khớp.................................................................................................................17
Hình 1.17: Chụp thẳng tay trung gian...............................................................................20
Hình 1.18: Chụp nghiêng..................................................................................................20
Hình 1.19: Gân NĐ, DV....................................................................................................21
Hình 1.20: Gân TG, DG....................................................................................................21
Hình 1.21: Gân DG, tròn bé..............................................................................................21
Hình 1.22: DC cùng-quạ...................................................................................................21
Hình 1.23: Chụp khớp vai thẳng, xác định đầu kim nằm trong khớp...............................23
Hình 1.24: Giải phẫu bình thường của khớp vai cản.........................................................25

Hình 1.25. Hình ảnh ĐCKV trên chụp khớp vai cản quang:............................................26


Hình1.26: Các lớp chụp cắt lớp theo mặt phẳng ngang:..................................................28
Hình 1.27: Các lớp cắt dọc: 1. Gân TG; 3. Gân DV; 4. Đầu dài cơ NĐ...........................29
Hình 1.28: Tổn thương đai xoay: đụng dập mặt nông của gân TG, làm thay đổi bờ gân 29
Hình 1.29: Tổn thương đai xoay: tăng tín hiệu của dịch trong túi thanh dịch DMCDT....29
Hình 1.30: Đụng dập hoàn toàn gân TG, mất cấu trúc bình thường, được thay bằng khối
dịch tăng tín hiệu.............................................................................................30
Hình 2.1.

Cấu tạo của thước đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS......................40


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp vai có một cấu tạo giải phẫu đặc thù, gọi là đai xoay, được tạo
nên bởi các thành phần gân, cơ, dây chằng bao quanh khớp nhằm tăng cường
sự ổn định, vững chắc cho khớp. Khớp vai thực hiện nhiều động tác, với biên
độ vận động rất lớn, cho phép cánh tay xoay theo 3 chiều trong không gian,
đó là các động tác đưa ra trước, ra sau, lên trên, dang tay, khép, xoay trong,
xoay ngoài.
Viêm quanh khớp vai là một bệnh rất thường gặp. Biểu hiện chính của
bệnh là đau và giảm vận động khớp vai, gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng
cuộc sống của người bệnh.
Viêm quanh khớp vai có 4 thể: đau khớp vai đơn thuần, viêm gân do
lắng đọng canxi, giả liệt và đông cứng khớp vai [1]. Đông cứng khớp vai biểu
hiện bằng tình trạng đau toàn bộ khớp, kèm theo cứng khớp gây hạn chế tầm
vận động cả chủ động và thụ động ở tất cả các động tác của khớp vai làm ảnh

hưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống, sinh hoạt và khả năng lao động của
người bệnh [2]. Có tới 40% bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng và hạn chế
hoạt động kéo dài hơn ba năm, và 15% để lại di chứng [3]. Vì thế việc điều trị
hiệu quả làm giảm các triệu chứng,hạn chế di chứng và giảm chi phí cho cả
bệnh nhân và cộng đồng [4].
Có nhiều phương pháp điều trị VQKV thể đông cứng như điều trị nội
khoa bằng các thuốc chống viêm, giảm đau, giãn cơ, tiêm nội khớp vai, tiêm
nong khớp vai kết hợp vật lý trị liệu, đông y hoặc phẫu thuật bóc tách bao
khớp. Trong đó phương pháp tiêm nong khớp vai là một thủ thuật tiêm vào ổ
khớp một lượng dịch để bóc tách và gỡ dính bao khớp, được Andren và
Lundberg thực hiện lần đầu vào năm 1965 [5].


2

Gam (1998) thực hiện tiêm nong khớp vai bằng hỗn dịch corticoid và
lidocain dưới hướng dẫn của siêu âm ở 12 bệnh nhân viêm quanh khớp vai thể
đông cứng giúp giảm đau và cải thiện tầm vận động khớp[6]. Park KD và
cộng sự (2012), so sánh hiệu quả của tiêm nong khớp vai dưới hướng dẫn của
siêu âm và dưới hướng dẫn của X quang ở bệnh nhân đông cứng khớp vai cho
hiệu quả tương đương, tiêm nong khớp vai dưới hướng dẫn của siêu âm có thể
thay thế x quang vì giảm nguy cơ bức xạ, thời gian, chi phí hiệu quả và thuận
tiện [7].
Tại Việt Nam, kỹ thuật tiêm nong khớp vai ở bệnh nhân VQKV thể đông
cứng chưa thực sự được phổ biến. Ngoài đề tài về đánh giá hiệu quả tiêm nong
khớp vai dưới hướng dẫn của X quang của Nguyễn Văn Sơn [8] chưa có
nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của tiêm nong khớp vai dưới hướng dẫn của
siêu âm trong điều trị bệnh này. Vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của đông cứng khớp vai và đánh giá
hiệu quả điều trị của phương pháp tiêm nong khớp vai dưới hướng dẫn

của DSA”nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của đông cứng khớp vai trên chụp khớp
cản quang.
2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm nong khớp vai dưới hướng
dẫn DSA trong điều trị bệnh đông cứng khơp vai .


3

Chương 1
TỒNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM QUANH KHỚP VAI

Viêm quanh khớp vai đã được biết đến và được nghiên cứu từ rất sớm
bởi Duplay từ năm 1872 [9]. Năm 1934 Codman sử dụng thuật ngữ "vai đông
lạnh" để miêu tả tình trạng đau vai tiến triển và hạn chế vận động khớp vai mà
kết quả trên phim x quang bình thường [10].
Bệnh viêm quanh khớp vai thường gặp ở những người lao động chân tay,
các vận động viên, đặc biệt ở người tuổi trung niên và tuổi già. Nguyên nhân
do quá trình thoái hóa gân cơ dây chằng của ổ khớp và các động tác gây đè ép
giữa các mỏm xương, dây chằng và gân cơ gây nên [11, 12]. Nguyên nhân
của VQKV thể đông cứng chưa được biết rõ; Tuy nhiên, các yếu tố liên quan
bao gồm: phụ nữ, tiền sử chấn thương, trên 40 tuổi,bất động kéo dài, bệnh
tiểu đường, bệnh tuyến giáp, đột quỵ, nhồi máu cơ tim và sự hiện diện của
bệnh tự miễn dịch[13].
Do triệu chứng phong phú xuất hiện ở một khớp có sự tham gia của
nhiều thành phần giải phẫu, nên bệnh được mô tả rời rạc tùy theo tổn thương,
tới năm 1964 thì De Sèze mới chính thức chia bệnh thành bốn thể lâm
sàng [14, 15] gồm thể đau khớp vai đơn thuần, thể đau vai cấp, thể giả liệt
khớp vai và thể đông cứng khớp vai.

Thể đau vai đơn thuần hay gặp nhất và có tới 90%, tổn thương thường là
viêm một trong các gân cơ quay ngắn, chủ yếu là các gân cơ trên gai hoặc
viêm gân bó dài của gân cơ nhị đầu cánh tay [12, 16].
Thể đau vai cấp là biểu hiện lâm sàng của viêm túi thanh mạc vi tinh thể,
có calci hóa mũ các gân cơ quay và các calci hóa này di chuyển vào túi thanh
mạc dưới mỏm cùng- cơ delta gây đau tại chỗ [17, 18].


4

Thể giả liệt khớp vai thường do đứt một phần hoặc đứt hoàn toàn gân
mũ cơ quay[1, 14, 19].
Thể đông cứng khớp vai hay khớp vai lạnh thường do sự dày lên co thắt và
dính bao khớp dẫn đến giảm vận động khớp ổ chảo – xương cánh tay [19, 20].
1.2. GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU KHỚP VAI

Khớp vai- cánh tay (khớp vai) là một khớp động, có nhiều động tác, với
biên độ vận động rất lớn, khớp cho phép cánh tay xoay theo 3 chiều trong
không gian, đó là các động tác đưa ra trước, ra sau, lên trên, dang tay, khép,
xoay trong, xoay ngoài [14, 21]. Tham gia vào các động tác của khớp có rất
nhiều thành phần bao gồm: xương, khớp, cơ, gân, dây chằng.
1.2.1. Xương khớp
1. Chỏm xương cánh tay
2. Ổ chảo
3. Xương đòn
4. Mỏm cùng vai
5. Khớp ức đòn
6. Xương ức
7. Mỏm quạ
8. Xương bả vai

Hình 1.1. Cấu tạo của khớp vai, phần xương khớp[22]
Khớp vai được cấu tạo bởi các xương bả vai, xương đòn và chỏm xương
cánh tay. Khớp được tạo nên giữa ổ chảo xương bả vai và chỏm xương cánh tay,
khớp này giữ vai trò rất lớn trong hầu hết mọi hoạt động vận động của cánh tay,
do ổ chảo nhỏ và chỏm xương cánh tay thì lớn hơn nên ổ chảo được tăng cường
thêm sụn viền giúp tăng diện khớp và tăng khả năng giữ cho ổ khớp được ổn
định [23].


5

1. Điểm bám sụn viền
2. Chỏm xương cánh tay
3. Rãnh giữa chỏm và cổ
xương cánh tay
4. Rãnh nhị đầu
5. Mũi tên chỉ sụn viền

Hình 1.2. Diện khớp vai và sụn viền[22]
Liên quan đến vận động của khớp vai còn bao gồm các khớp khác:
– Khớp cùng vai – đòn: nằm ở phần cao và phía ngoài cùng, giữa mỏm
cùng vai và xương đòn
– Khớp ức – đòn: giữa xương ức và xương đòn, khớp này giúp cho xương
bả vai tì đè vào lồng ngực và tăng biên độ vận động của khớp vai.
Các khớp trên đều có phần sụn và màng hoạt dịch nằm bao bọc ổ khớp
Ở khớp háng thì chỏm xương đùi được bao bọc và nằm gọn trong ổ cối
được tạo nên bởi xương chậu, còn chỏm xương cánh tay thì lại chỉ nằm tựa vào
ổ chảo của xương bả vai giống như quả bóng golf tựa trên giá (tee ), chính vì lẽ
đó nên vai trò của phần mềm quanh khớp vai là cực kì quan trọng, và chính phần

mềm đóng vai trò ổn định cho hoạt động của khớp vai [24].
1.2.2. Phần mềm
- Cơ delta đi từ gai vai, 1/3 ngoài xương đòn tới ấn delta ở xương cánh
tay, cơ này có tác dụng nâng vai, dạng cánh tay, xoay cánh tay vào trong hay
ra ngoài.


6

- Cơ ngực to, cơ lưng to, cơ tròn to: đi từ ngực hoặc lưng tới 2 mép của rãnh
cơ nhị đầu xương cánh tay, có tác dụng khép và xoay cánh tay vào trong.
- Cơ nhị đầu gồm có 2 bó, bó ngắn đi từ mỏm quạ, bó dài đi từ diện trên
ổ chảo đi qua rãnh nhị đầu rồi hợp với bó ngắn bám tận vào lồi củ xương
quay, có tác dụng gấp cẳng tay vào cánh tay.
- Cơ trên gai, đi từ hố trên gai, tới bám vào mặt ngoài mấu chuyển lớn
của xương cánh tay, có tác dụng giữ cánh tay ở tư thế dạng.
- Cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ, đi từ hố dưới gai và cạnh ngoài xương bả vai
tới mấu chuyển lớn xương cánh tay, có tác dụng xoay cánh tay ra ngoài.
- Cơ dưới vai đi từ mặt trước xương bả vai tới mấu động nhỏ, có tác
dụng xoay cánh tay vào trong.
- Các gân cơ đến từ xương bả vai ôm lấy đầu trên của xương cánh tay, ở
phía trước là gân cơ dưới vai, ở phía trên là gân cơ trên gai, và ở phía sau là
gân cơ dưới gai . Nằm ở giữa gân cơ dưới vai và gân cơ trên gai là bó dài của
gân cơ nhị đầu cánh tay .Gân của các cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ, cơ
dưới vai hợp thành chụp của các cơ xoay bao bọc chỏm xương cánh tay. Động
tác nâng cánh tay được thực hiện là nhờ sự phối hợp của cơ delta và các gân
mũ cơ xoay, ví dụ như phối hợp với gân trên gai giúp cho động tác dang
tay,gân dưới vai giúp cho động tác xoay trong, gân dưới gai và gân cơ tròn
nhỏ để xoay cánh tay ra ngoài. chính vì vậy nên nhóm gân mũ cơ quay rất hay
bị tổn thương [12, 15, 25].

7

1. Bao thanh dịch dưới mỏm cùng
2. Bao khớp vai
3. Dây chằng mỏm quạ - cùng vai
4. Sụn viền ổ khớp
5. Khoang khớp
6. Bao khớp và nếp bao hoạt dịch

Hình 1.3.Các thành phần liên quan khớp vai qua diện cắt đứng[22]

1.Nhóm gân mũ cơ quay
2. Mỏm cùng vai
3. Xương đòn
4. Cơ trên gai
5. Cơ nhị đầu cánh tay
6. Xương cánh tay
7. Cơ dưới vai

Hình 1.4. Cấu tạo gân cơ quay và các cơ tham gia
vào hoạt động của khớp vai[22]

Hệ thống dây chằng khớp vai bao gồm:


8

- Dây chằng ổ chảo- cánh tay: đi từ ổ chảo đến đầu trên xương cánh tay

gồm có các bó dây trên, giữa, dưới.
- Dây chằng cùng- quạ: đi từ mỏm cùng đến mỏm quạ.
- Dây chằng quạ- đòn: đi từ mỏm quạ tới xương đòn.
- Dây chằng quạ- cánh tay: đi từ mỏm quạ tới đầu trên xương cánh tay
- Bao khớp đi từ gờ ổ chảo đến cổ giải phẫu(đường nối giữa mấu động
lớn và mấu động nhỏ của xương cánh tay).

1. Khớp vai
2. Khớp cùng vai đòn
3. Khớp ức đòn

Hình 1.5. Các khớp liên quan hoạt động của khớp vai và hệ thống dây
chằng[22]
Hệ thống bao thanh mạc dưới mỏm cùng bao gồm bao thanh mạc dưới mỏm
cùng và bao thanh mạc dưới cơ delta, nằm giữa cơ delta và chụp của các cơ xoay,
chúng tạo điều kiện thuận lợi cho vận động của khớp và bảo vệ hệ thống gân mũ
cơ xoay tránh sự cọ xát và tì đè của mỏm cùng vai khi bị tổn thương bao thanh
mạc sẽ làm hạn chế vận động của khớp vai, khi các gân mũ cơ xoay có lắng đọng
can xi thì dễ gây di trú vào bao thanh dịch gây viêm cấp [17, 26].
1.2.3. Hệ thống mạch máu và thần kinh của khớp vai


9

Các thành phần của khớp vai được nuôi dưỡng bởi các ngành bên và
ngành tận của bó mạch, thần kinh cánh tay. Ngoài ra vùng khớp vai còn liên
quan đến các rễ thần kinh vùng cổ, ngực và các hạch giao cảm cổ. Ở đây có
các đường phản xạ ngắn vì vậy khi có một tổn thương các đốt sống cổ, ngực
và các tạng trong lồng ngực thì đều có thể kích thích gây biểu hiện đau ở
khớp vai, vì vây khi thăm khám ở khớp vai cần thiết phải thăm khám kĩ lưỡng

để loại trừ các tổn thương do bệnh khác[27, 28].
1.2.4. Sinh lý khớp vai

Hình 1.6. Các động tác của khớp vai[29]
Khớp vai có các động tác rất phong phú: vai có thể đưa ra trước 180 0,
ra sau 500 ; dạng tay 1800, và khép tay 500 ; xoay vào trong được 90 0, xoay ra
ngoài 900 .


10

Bao khớp có tác dụng giữ cho ổn định các xương và được tăng cường
bởi các dây chằng, khi vận động thì các gân mũ cơ quay giữ cho chỏm của
xương cánh tay ổn định tại ổ khớp [28, 30].
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VIÊM QUANH KHỚP VAI

1.3.1. Cơ chế bệnh sinh
Các tổn thương hay gặp trong viêm quanh khớp vai là tổn thương gân
của các cơ xoay, bó dài gân cơ nhị đầu và bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai
[26], gân là tổ chức được dinh dưỡng kém và chủ yếu là do thẩm thấu, vùng
gân ít được cung cấp máu là vùng gần với điểm bám tận, do sự chật hẹp của
khoang dưới mỏm cùng và sự bám chặt của gân vào xương [11]. Sự giảm tưới
máu sinh lí này sẽ nặng nề hơn theo tuổi tác do quá trình lão hóa và một số bệnh lí
về mạch máu như vữa xơ động mạch, đái tháo đường, các bệnh tự miễn.
Các chấn thương cấp tính với cường độ mạnh có thể gây tổn thương gân
cơ, tuy nhiên trong bệnh lí khớp vai thì chủ yếu là các vi chấn thương tái diễn
gây nên tổn thương bệnh lí[16, 31].

Hình 1.7. Sinh lí bệnh khớp vai[32]

11

Khi vận động khớp vai, ở tư thế dạng tay và đưa tay lên cao quá đầu,
mấu động lớn sẽ cọ sát vào mặt dưới mỏm cùng vai làm cho chụp của các cơ
xoay bị kẹp lại giữa 2 xương và lâu dần cùng với thời gian sẽ gây nên bệnh lí
tổn thương gân cơ...
Ở tư thế khép tay, mặt tiếp xúc với ổ khớp của chụp các cơ xoay sẽ bị ép
bởi chỏm của xương cánh tay gây nên kích thích về cơ học và làm giảm lượng
máu cho gân.
Bó dài gân cơ nhị đầu phải chui qua rãnh xơ xương của xương cánh tay
vì vậy nó phải chịu lực cơ học thường xuyên ở vị trí chui vào và chui ra khỏi
rãnh, từ đó sinh ra kích thích cơ học và gây tổn thương gân ở vị trí này, đó là
các tổn thương hay gặp như viêm gân, trật gân khỏi rãnh, đứt dây chằng
ngang hoặc đứt gân nhị đầu [33-35].
Gân của các cơ xoay thường bị tổn thương ở vị trí chuyển tiếp giữa tổ
chức cơ và tổ chức gân và gần điểm bám tận của gân vào xương, các tổn
thương hay gặp của nhóm này là đứt gân một phần hoặc đứt hoàn toàn [36].
Một loại tổn thương khác gặp trong bệnh lí khớp vai là sự lắng đọng canxi
ở bề mặt của gân gây nên kích thích cơ học tại chỗ và gây đau [17, 18].
Ở các bệnh nhân đông cứng khớp vai, bệnh tiến triển tiên phát ở những
bệnh nhân bị viêm các gân của đai xoay, hoặc viêm bao hoạt dịch gây dính
khớp. Hoặc thứ phát sau các chấn thương khớp vai phải bất động kéo dài [8].
1.3.2. Các thăm khám đánh giá tổn thương
Để thăm khám đánh giá định hướng gân cơ bị tổn thương vùng khớp vai,
người ta sử dụng một số các nghiệm pháp(test) sau để đánh giá vị trí tổn
thương của các nhóm cơ, gân cơ tham gia vào động tác cuả khớp[37, 38].


12

Hình 1.8. Nghiệm pháp Pattes

Hình 1.9. Nghiệm pháp Jobe

- Nghiệm pháp của Pattes phát hiện tổn thương cơ dưới gai và cơ tròn bé:
khuỷu gấp vào cánh tay 900, cánh tay ở tư thế dạng 900, hạ thấp cẳng tay và
xoay vào trong làm bệnh nhân đau.
- Nghiệm pháp của Jobe phát hiện tổn thương cơ trên gai: bệnh nhân
dạng tay 900, ngón cái hướng xuống dưới, đưa cánh tay về trước 30 0 và hạ
thấp dần xuống, bệnh nhân đau khi có tổn thương gân cơ.

Hình 1.10. Nghiệm pháp Palmup

Hình 1.11. Nghiệm pháp Neer


13

- Nghiệm pháp của Palm-up phát hiện tổn thương đầu dài gân cơ nhị tay
lên trên kháng lại lực giữ của người khám, bệnh nhân đau khi có tổn thương
gân cơ nhị đầu, nếu có đứt gân nhị đầu thấy nổi cục vùng cánh tay.
- Nghiệm pháp của Neer phát hiện tổn thương vùng dưới mỏm quạ:
người khám đứng phía sau bệnh nhân, một tay giữ vùng vai, trong khi đó tay
còn lại nâng dần cánh tay cùng bên sẽ gây lực ép vùng mỏm cùng vai, bệnh
nhân đau vùng tổn thương.

Hình 1.12. Nghiệm pháp Gerber
- Nghiệm pháp Gerber đánh giá tổn thương cơ dưới vai. Đưa tay bệnh
nhân ra sau, mu tay tiếp xúc với lưng, đưa tay bệnh nhân tách rời dần khỏi

lưng(xoay khớp vào trong tối đa), nếu tổn thương cơ dưới vai thì không làm
được động tác này.

Hình 1.13. Nghiệm pháp Hawkins

Hình 1.14. Nghiệm phápYocum


14

- Nghiệm pháp của Hawkins phát hiện tổn thương dây chằng quạ- cùng vai:
nâng tay bệnh nhân lên 900, và làm động tác xoay trong bằng cách hạ thấp cẳng
tay và đưa ra phía ngoài, bệnh nhân đau vùng dưới mỏm cùng vai.
- Nghiệm pháp của Yocum: Đặt lòng bàn tay lên mỏm khớp vai cuả bên
đối diện và nâng dần khuỷu tay trong khi vẫn cố định khớp vai đang làm
nghiệm pháp, bệnh nhân sẽ đau nếu có hẹp khoang dưới mỏm cùng của bên
làm nghiệm pháp
1.4. CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA VIÊM QUANH KHỚP VAI

Từ năm 1981 WEFLING và các tác giả đều thống nhất rằng viêm
quanh khớp vai là một danh từ bao gồm tất cả mọi trường hợp đau và hạn chế
vận động của khớp vai mà tổn thương ở phần mềm quanh khớp bao gồm gân,
cơ, dây chằng và bao khớp. Viêm quanh khớp vai không bao gồm những tổn
thương đặc thù của xương, các chấn thương . Thuật ngữ này mô tả một cách
toàn thể chứ không phải là chẩn đoán đặc hiệu và nó cũng không nói lên cụ
thể vị trí tổn thương cũng như là mức độ của bệnh. Người ta phân loại ra các
thể hay gặp của bệnh như sau[12, 19, 37, 39, 40].
1.4.1. Thể đau vai đơn thuần: (Thể viêm gân)
- Nguyên nhân: do viêm các gân cơ bám quanh khớp vai.
- Lâm sàng: Đau ở vai, hoặc rãnh chữ V của cơ delta, đôi khi có thể lan

xuống cánh tay, thậm chí cả cẳng tay, cho tới mu tay, đau tăng khi vận động,
thường không hạn chế vận động. Có thể hạn chế vận động kín đáo, song do
đau chứ không phải do cứng khớp. Tổn thương có thể viêm một hoặc nhiều
gân: trên gai, dưới gai, đầu dài gân nhị đầu, hay dưới vai.
- Chẩn đoán: dựa vào khám lâm sàng, chụp xquang, siêu âm để xác định
vị trí, mức độ tổn thương và xác định thêm các nguyên nhân khác.
- Tiến triển: khỏi sau vài tuần tới vài tháng, hoặc chuyển sanh thể khác.


15

- Điều trị: thuốc giảm đau, chống viêm, kết hợp với xoa bóp, châm cứu,
vận động. Một số tác giả áp dụng tiêm corticoide vào gân bị tổn thương.
1.4.2. Thể đau vai cấp (viêm khớp do vi tinh thể )
- Lâm sàng: đau đột ngột, rầm rộ, khắp vùng vai, có thể kèm theo sưng
nóng khớp. Hạn chế vận động chủ động và thụ động.
- Chẩn đoán: thấy các nốt vôi trên xquang. Trên siêu âm sẽ thấy hình vôi
hóa kèm theo hình viêm gân.
- Tiến triển: rầm rộ trong vài ngày, sau đó đau sẽ giảm, BN cử động dễ
hơn, thời gian khôi phục vận động khoảng vài tháng.
- Điều trị:
 Giảm đau tại chỗ như chờm đá kết hợp thuốc toàn thân.
 Tiêm corticoide tại chỗ vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng-delta.
 Phẫu thuật lấy các tinh thể canxi khi các phương pháp khác không
kết quả.
1.4.3. Thể đứt mũ gân cơ quay (Thể giả liệt khớp vai)
- Nguyên nhân: tổn thương đai xoay.
- Lâm sàng:
 Đau đột ngột sau chấn thương hoặc ở BN đã có bệnh lý khớp vai.
 Hạn chế hoặc mất vận động chủ động, không hạn chế vận động thụ

động, nên gọi là liệt khớp vai (đây là dấu hiệu quan trọng để phân
biệt với ĐCKV).
- Chẩn đoán: Dựa vào các dấu hiệu:
 Đau, hạn chế vận động chủ động, không hạn chế vận động thụ động.
 Xquang thường qui: giảm khoảng cách cùng vai. Có thể thấy tổn
thương xương do chấn thương.