NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và tổn THƯƠNG XƯƠNG CON TRÊN PHIM cắt lớp VI TÍNH 128 dãy có DỰNG HÌNH ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG XƯƠNG THÁI DƯƠNG
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (946.01 KB, 44 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐINH THỊ MAI PHƯƠNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ TỔN THƯƠNG XƯƠNG CON TRÊN PHIM CẮT LỚP
VI TÍNH 128 DÃY CÓ DỰNG HÌNH Ở BỆNH NHÂN
CHẤN THƯƠNG XƯƠNG THÁI DƯƠNG
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Hà Nội - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐINH THỊ MAI PHƯƠNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ TỔN THƯƠNG XƯƠNG CON TRÊN PHIM CẮT LỚP
VI TÍNH 128 DÃY CÓ DỰNG HÌNH Ở BỆNH NHÂN
CHẤN THƯƠNG XƯƠNG THÁI DƯƠNG
Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số:
8720155
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS CAO MINH THÀNH
Hà Nội - 2019
MỤC LỤC
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Vài nét lịch sử về tổn thương xương con trong chấn thương xương
thái dương....................................................................................................3
1.2. Hòm nhĩ và vai trò của hệ thống xương con........................................4
1.2.1. Giải phẫu hòm nhĩ.......................................................................4
1.2.2.
Màng
nhĩ
...........................................................................................................................
5
1.2.3. Hệ thống xương con....................................................................6
1.2.4. Vai trò của hệ thống màng nhĩ - xương con trong sinh lý truyền
âm..........................................................................................................9
1.3. Giải phẫu bệnh lý trong chấn thương xương thái dương...................12
1.3.1. Sơ lược giải phẫu xương thái dương.........................................12
1.3.2. Phân loại đường vỡ của xương thái dương..............................13
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............17
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................17
2.1.1. Nguồn bệnh nhân......................................................................17
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................17
2.1.3. Cỡ mẫu......................................................................................17
2.1.4. Mẫu nghiên cứu........................................................................17
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................18
2.2.2. Vật liệu nghiên cứu...................................................................18
2.2.3. Cách thức nghiên cứu...............................................................19
2.2.4. Sơ đồ nghiên cứu......................................................................21
2.2.5. Thu thập số liệu........................................................................21
2.2.6. Xử lý và phân tích kết quả nghiên cứu.....................................21
2.3. Đạo đức nghiên cứu...........................................................................23
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................24
3.1. Đặc điểm chung.................................................................................24
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi....................................................24
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới....................................................24
3.1.3. Các nguyên nhân gây chấn thương thái dương........................25
3.1.4. Phân bố về thời gian đến viện...................................................25
3.2. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................25
3.2.1. Triệu chứng cơ năng.................................................................25
3.2.2. Triệu chứng thực thể.................................................................26
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng......................................................................27
3.3.1. Thính lực đồ đơn âm.................................................................27
3.3.2. Chụp CLVT xương thái dương 128 dãy có dựng hình.............28
3.4. Đặc điểm bệnh tích trong phẫu thuật.................................................29
3.4.1. Đặc điểm tổn thương xương con trong phẫu thuật....................29
3.4.2. Giá trị chẩn đoán của phim cắt lớp vi tính xương thái dương 128
dãy có dựng hình.................................................................................29
3.4.3. Sự phù hợp tổn thương xương con trong phẫu thuật với trên
phim CLVT xương thái dương............................................................30
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..............................................................31
4.1. Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở những bệnh nhân chấn
thương xương thái dương........................................................................31
4.2. Về đối chiếu hình ảnh tổn thương xương con trên phim cắt lớp vi
tính xương thái dương 128 dãy có dựng hình với tổn thương trong mổ ở
bệnh nhân chấn thương xương thái dương..............................................31
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
Nghĩa của chữ viết tắt
CLVT
Cắt lớp vi tính
HTXC
Hệ thống xương con
OTN
Ống tai ngoài
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Bảng tổng hợp tổn thương xương con trên phim chụp cắt lớp vi tính
128 dãy có dựng hình và tổn thương trong phẫu thuật...................23
Bảng 3.1. Phân bố theo bệnh nhân theo tuổi..................................................24
Bảng 3.2. Nguyên nhân chấn thương xương thái dương và tổn thương xương
con..................................................................................................25
Bảng 3.3. Phân bố về thời gian đến viện của các bệnh nhân..........................25
Bảng 3.4. Tỉ lệ nghe kém dựa trên kết quả đo thính lực đồ đơn âm ở bệnh
nhân chấn thương xương thái dương.............................................27
Bảng 3.5. Đặc điểm tổn thương xương con phát hiện trên phim chụp cắt lớp vi
tính.................................................................................................28
Bảng 3.6. Đặc điểm tổn thương xương con trong phẫu thuật.........................29
Bảng 3.7. Đối chiếu tổn thương xương con trên phim cắt lớp vi tính và trong
phẫu thuật.......................................................................................29
Bảng 3.8. Sự phù hợp tổn thương xương con phát hiện trong phẫu thuật với
trên phim CLVT xương thái dương 128 dãy có dựng hình............30
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Mặt ngoài màng nhĩ...........................................................................6
Hình 1.2. Xương thái dương...........................................................................12
Hình 1.3. Sơ đồ đường vỡ xương thái dương.................................................14
Hình 1.4. Đường vỡ phức hợp xương thái dương..........................................14
Hình 1.5. Phân loại vỡ của xương thái dương theo Yanagihara N..................15
Hình 2.1. Bộ nội soi tai mũi họng của Karl - Storz.........................................18
Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới...........................................................24
Hình 3.2. Phân bố triệu chứng cơ năng của các bệnh nhân chấn thương xương
thái dương........................................................................................................26
Hình 3.3. Tỉ lệ tổn thương màng nhĩ...............................................................26
Hình 3.4. Tỉ lệ tổn thương dây thần kinh mặt.................................................27
Hình 3.5. Tỉ lệ tổn thương xương con phát hiện trên chụp CLVT..................28
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương xương thái dương chiếm tỉ lệ 14 - 22% các bệnh nhân bị
chấn thương sọ não, chủ yếu là kết quả của chấn thương đầu - vật tù năng
lượng cao. Cơ chế chấn thương phổ biến nhất là tai nạn xe máy (gây ra 45 47% số trường hợp chấn thương sọ não), sau đó đến cơ chế ngã cao (gây ra 31
- 33% tổng số ca chấn thương sọ não) và bị tấn công (11 - 12% số trường hợp
chấn thương sọ não) [1].
Chấn thương sọ não nói chung và chấn thương xương thái dương nói
riêng thường kèm theo các tổn thương nội sọ nghiêm trọng như xuất huyết
dưới nhện, xuất huyết dưới màng cứng hoặc ngoài màng cứng, đụng dập não
và phù não đòi hỏi phải xử trí cấp cứu [1]. Ngoài ra, các biến chứng khác của
chấn thương xương thái dương bao gồm tổn thương dây thần kinh mặt, rò
dịch não tủy, nghe kém dẫn truyền và nghe kém tiếp nhận. Nghe kém dẫn
truyền thường hay gặp ở những bệnh nhân chấn thương xương thái dương do
tổn thương ống tai ngoài, thủng màng nhĩ và tổn thương xương con. Tổn
thương xương con có thể gặp trật khớp xương con, gãy xương con hoặc cả
hai. Nghe kém tiếp nhận có thể là hậu quả của vỡ mê đạo, chấn thương mê
đạo, rò ngoại dịch tai trong hoặc tổn thương thân não. Phân loại nghe kém
trong chấn thương xương thái dương là rất quan trọng để thiết lập quá trình
theo dõi và tiến hành phục hồi chức năng nghe cho bệnh nhân [2].
Tổn thương xương con sau chấn thương thường gặp nhất là trật khớp,
gãy xương rất hiếm gặp. Trật khớp có thể xảy ra ở bất kỳ khớp nào của chuỗi
xương con bao gồm khớp đe - bàn đạp, khớp búa - đe hoặc cả hai [3]. Phẫu
thuật thăm dò tai giữa và tái tạo chuỗi xương con được cân nhắc khi nghe
kém dẫn truyền 30 dB kéo dài sau chấn thương 2 tháng [4]. Vì vậy, chẩn đoán
xương con có tổn thương hay không, mức độ, số lượng xương con tổn thương
2
rất quan trọng, giúp cho phẫu thuật viên chủ động chuẩn bị loại vật liệu thích
hợp để thay thế, từ đó làm giảm thời gian phẫu thuật và nâng cao hiệu quả
phục hồi sức nghe cho bệnh nhân. Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính xương thái
dương 128 dãy có dựng hình bước đầu được áp dụng trên thực tế, đây là một
phương tiện chẩn đoán hình ảnh hữu ích giúp chẩn đoán tổn thương xương
con nói riêng và tổn thương vỡ xương thái dương nói chung một cách chính
xác. Tuy nhiên, ở Việt Nam trước đây chưa có một nghiên cứu nào đánh giá
hiệu quả của phương pháp này, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương xương con trên phim cắt
lớp vi tính 128 dãy xương thái dương có dựng hình ở bệnh nhân chấn
thương xương thái dương” với hai mục tiêu như sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở những bệnh nhân chấn
thương xương thái dương.
2. Đối chiếu hình ảnh tổn thương xương con trên phim cắt lớp vi tính
xương thái dương 128 dãy có dựng hình với tổn thương trong mổ ở bệnh nhân
chấn thương xương thái dương.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Vài nét lịch sử về tổn thương xương con trong chấn thương xương
thái dương
Tổn thương chuỗi xương con sau chấn thương được công nhận là một
trong những nguyên nhân gây nghe kém dẫn truyền có thể điều trị được từ
hơn 60 năm nay. Vào năm 1866, trong bài báo cáo đăng trên tạp chí Medical
Times, Toynbee cho rằng tổn thương chuỗi xương con có thể gây ra bởi chấn
thương.
Năm 1944, Kelemen đã mô tả tổn thương vỡ xương con kèm theo vỡ
xương thái dương khi phẫu tích trên tử thi [5].
Cho đến năm 1957, Thorburn báo cáo một trường hợp đầu tiên nghe
kém dẫn truyền gây ra do trật khớp đe - bàn đạp, tổn thương này được phát
hiện trong khi phẫu thuật và đã được điều trị thành công [6]. Từ đó, mở ra
một hướng điều trị mới cho những bệnh nhân có nghe kém dẫn truyền sau
chấn thương. Không những vậy, ngày càng có nhiều các nghiên cứu về tổn
thương xương con sau chấn thương được thực hiện trên khắp thế giới.
Yetiser và cộng sự (2008) đã thực hiện nghiên cứu trên 32 bệnh nhân
nghe kém dẫn truyền do chấn thương tại Thổ Nhĩ Kỳ trong 11 năm (từ năm
1994 đến năm 2005), trong đó có 8 bệnh nhân có nhiều hơn một tổn thương
xương con. Tổn thương xương con thường gặp nhất là trật khớp đe - bàn đạp
với 10 bệnh nhân (chiếm 25%), thứ hai là vỡ mấu dài xương đe với 06 trường
hợp (chiếm 15%), thứ 3 là mòn mấu dài xương đe: 05 bệnh nhân (chiếm
12,5%) [7].
Năm 2009, Basson và cộng sự đã nghiên cứu 16 bệnh nhân có tiền sử
chấn thương vùng đầu có nghe kém dẫn truyền được phẫu thuật tại Bệnh viện
4
Groote Schuur ở Nam Phi từ năm 1997 đến năm 2006, kết quả cho thấy tổn
thương xương con thường gặp nhất là tổn thương khớp đe - bàn đạp (63%)
[8].
1.2. Hòm nhĩ và vai trò của hệ thống xương con
1.2.1. Giải phẫu hòm nhĩ [9]
Hòm nhĩ hay còn gọi là tai giữa, nằm ở giữa ống tai ngoài và tai trong,
là một khoang rỗng chứa không khí trong phần đá xương thái dương. Hòm
nhĩ nằm ở chỗ giao nhau của 2 trục quan trọng: trục thứ nhất là trục trong ngoài được tạo bởi ống tai trong và ống tai ngoài, trục thứ hai là trục trước
sau, được tạo bởi hang chũm và vòi nhĩ.
Hòm nhĩ gồm có 6 thành, vì các thành ngoài và thành trong lồi vào giữa
nên hòm nhĩ hẹp ở phần trung tâm. Chiều rộng của hòm nhĩ (khoảng cách
giữa thành trong và thành ngoài) là 2mm ở trung tâm, 6mm ở thành trên và
4mm ở thành dưới. Chiều dài (khoảng cách giữa thành trước và thành sau) và
chiều cao của hòm nhĩ (khoảng cách giữa thành trên và thành dưới) là khoảng
15mm.
Các thành của hòm nhĩ:
● Thành trên (trần hòm nhĩ): là một mảnh xương ngăn cách hòm nhĩ
với hố sọ giữa và thùy não thái dương. Sự toàn vẹn của mảnh xương này là rất
cần thiết để tránh lây lan nhiễm trùng từ tai giữa đến khoang nội sọ cũng như
ngăn chặn thoát vị não vào tai giữa.
● Thành dưới (thành tĩnh mạch cảnh hay sàn hòm nhĩ): sàn hòm nhĩ
hẹp, bao gồm một mảnh xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ với động mạch cảnh
trong ở phía trước và với tĩnh mạch cảnh trong ở phía sau.
● Thành sau hay thành chũm: là thành cao nhất của hòm nhĩ, có chiều
cao khoảng 14mm, chủ yếu do xương đá tạo nên. Ở trên thành sau có 1 lỗ
thông với sào bào gọi là sào đạo. Ở ngay dưới ngách thượng nhĩ là mỏm tháp,
có gân cơ bàn đạp chui ra bám vào cổ xương bàn đạp. Nằm ở ngoài mỏm
5
tháp có dây thừng nhĩ đi qua để vào hòm tai. Ngay sau hòm nhĩ, nằm ở phần
xương chũm có đoạn 2 và 3 cống Fallope trong đó có dây VII.
● Thành trước hay thành động mạch cảnh trong: phần thấp nhất cách
động mạch cảnh trong bởi một mảnh xương mỏng, do vậy, trong một số bệnh
lý của tai có thể nghe tiếng mạch đập. Phía trên là lỗ nhĩ của vòi nhĩ và ống cơ
căng màng nhĩ.
● Thành ngoài: gồm màng nhĩ và tường thượng nhĩ, ngăn cách hòm nhĩ
với ống tai ngoài.
- Màng nhĩ: chiếm 3/5 của thành ngoài, là một màng mỏng nhưng dai
và cứng, lắp vào rãnh nhĩ của xương nhĩ bởi một vòng sụn sợi hay vòng
Gerlach.
- Tường thượng nhĩ: chia làm 2 phần: phần trên xương dày và xốp,
phần dưới xương mỏng, đặc và cứng.
● Thành trong hay thành mê nhĩ có:
- Ở giữa: lồi lên gọi là ụ nhô, do phần nền ốc tai lồi vào thành trong
hòm nhĩ, trên mặt ụ nhô có các dây thần kinh Jacobson và đám rối nhĩ.
- Dưới ụ nhô: có lỗ của dây thần kinh Jacobson
- Ở phía sau ụ nhô có: phía trên là cửa sổ bầu dục, có đế xương bàn
đạp lắp vào. Phía dưới: là cửa sổ tròn, được đậy bằng một màng mỏng gọi là
màng nhĩ phụ. Ở phía trên của sổ bầu dục là lồi thần kinh mặt, do đoạn 2 của
ống thần kinh mặt lồi vào hòm nhĩ. Nằm phía trên lồi thần kinh mặt là lồi ống
bán khuyên ngoài, tạo bởi ống bán khuyên ngoài.
1.2.2. Màng nhĩ
1.2.2.1. Hình dạng, màu sắc:
- Màng nhĩ là một màng mỏng, nhưng dai và chắc, có màu hơi xám,
sáng bóng và trong
- Hình dạng: có 2 dạng cơ bản là hình tròn và hình bầu dục
1.2.2.2. Cấu tạo của màng nhĩ
Màng nhĩ gồm có 2 phần: màng chùng và màng căng ngăn cách với
nhau bằng dây chằng nhĩ búa trước và nhĩ búa sau.
- Màng chùng: ở phía trên màng căng, qua rãnh Rivinus gắn vào phần
xương của thành trên ống tai. Màng chùng có 2 lớp: lớp ngoài gồm có 5- 6
6
lớp tế bào biểu mô liên tiếp với lớp tế bào biểu mô vảy ống tai ngoài. Lớp
trong là lớp tế bào trụ lông chuyển.
4
1
2
5
6
3
7
Hình 1.1. Mặt ngoài màng nhĩ
1. Màng chùng 2. Dây chằng nhĩ búa sau 3. Rốn nhĩ
4. Dây chằng nhĩ búa trước 5. Mấu ngắn xương búa 6. Vòng sụn sợi 7. Nón sáng
- Màng căng có 3 lớp:
+ Lớp ngoài: liên tiếp với lớp biểu mô ống tai ngoài
+ Lớp giữa: là lớp tổ chức sợi. Có 4 loại sợi: sợi Parabol, sợi tia, sợi
vòng và sợi bán nguyệt. Chính lớp sợi gắn màng nhĩ vào cán búa. Ở vùng
ngoại vi, lớp sợi dày lên gọi là vòng sụn sợi.
+ Lớp trong: là lớp niêm mạc chế nhầy liên tục với niêm mạc hòm nhĩ
[10],[11],[12].
1.2.3. Hệ thống xương con
1.2.3.1. Hình dạng của hệ thống xương con
Xương búa: giống như cái búa, gồm có:
- Chỏm xương búa: nắm ở thượng nhĩ, có hình cầu, phía sau có một diện
khớp để tiếp khớp với xương đe tạo thành khớp búa đe.
- Cổ xương búa: là chỗ thắt hẹp ngay dưới chỏm, nối chỏm và cán xương
búa, ở đây có 2 mỏm xương ngắn là mỏm trước và mỏm bên (mấu ngắn).
- Cán búa: chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau tới rốn nhĩ. Cán
búa gắn vào lớp sợi màng nhĩ tạo nên một hình nón ở rốn nhĩ, hình nón này
7
không thay đổi hình dạng kể cả khi màng nhĩ rung động, vì vậy âm thanh
không bị biến dạng khi truyền vào tai trong.
Xương đe: trông như răng hàm có 2 chân, gồm có:
- Ngành ngang hay trụ ngắn: hướng ra sau, có dây chằng đe sau bám.
- Ngành xuống hay trụ dài: ở trên thì to, càng xuống dưới thì càng thon
nhỏ lại, tận cùng bởi một mỏm xương ngắn lồi ra vuông góc với ngành xuống
gọi là mỏm đậu nối với chỏm xương bàn đạp tạo thành khớp đe đạp.
Xương bàn đạp gồm có chỏm, gọng và đế xương bàn đạp:
- Chỏm: lồi, có hình bầu dục hoặc hình tròn, nối giữa chỏm và gọng
xương bàn đạp gọi là cổ.
- Gọng: là phần nối giữa chỏm xương bàn đạp và đế đạp. Có 2 gọng, gọng
trước thì thẳng và nhỏ hơn gọng sau.
- Đế: có hình bầu dục nhưng có 2 chiều cong, chiều cong lồi và chiều
cong lõm nên giống như khay quả đậu. Đế gắn vào cửa sổ bầu dục tạo nên
khớp bàn đạp - tiền đình.
1.2.3.2. Kích thước chuỗi xương con của người Việt Nam [13]
- Xương búa:
+ Chiều dài: 7,76 ± 0,35 mm
+ Đường kính trước sau cán búa: 0,65 ± 0,06 mm
+ Đường kính trong ngoài cán xương búa: 1,07 ± 0,13 mm
- Xương đe:
+ Chiều dài: 6,21 ± 0,41 mm
+ Chiều rộng: 0,94 ± 0,35 mm
- Xương bàn đạp:
+ Tính từ chỏm đến đế đạp: 3,33 ± 021 mm
+ Chiều dài đế xương bàn đạp: 2,95 ± 0,19 mm
+ Chiều rộng đế cương bàn đạp: 1,46 ± 0,11 mm
8
+ Đường kính ngang chỏm xương bàn đạp: 1,02 ± 0,12 mm
+ Chiều cao của chỏm xương bàn đạp: 0,82 ± 0,16 mm
1.2.3.3. Cơ và dây chằng của hệ thống xương con
● Dây chằng xương búa
- Dây chằng trên đi từ chỏm đến trần thượng nhĩ.
- Dây chằng ngoài: đi từ chỏm đến tường thượng nhĩ.
- Dây chằng trước: đi từ cổ xương búa đến gai bướm ở dưới nền sọ.
- Dây chằng nhĩ búa trước: 1 đầu bám vào gai nhĩ ở đầu trước rãnh
Rivinus, đầu kia bám vào mỏm dài xương búa.
- Dây chằng nhĩ búa sau: đi từ gai nhĩ ở đầu sau rãnh Rivinus tới bám vào
mỏm ngắn xương búa.
● Dây chằng xương đe: xương đe được cố định vào hố đe bởi các dây
chằng:
- Dây chằng sau: từ mỏm ngành ngang xương đe vào mỏm sau hố đe.
- Dây chằng trên: đi từ thân xương đe tới trần thượng nhĩ.
- Dây chằng bên: là dây chằng gắn xương đe vào chỏm xương búa.
● Cơ căng màng nhĩ hay cơ búa: là một cơ hình thoi, nằm trong một ống
xương gọi là ống cơ căng màng nhĩ, song song với vòi nhĩ. Chức năng khi cơ
co: chỏm xương búa xoay ra ngoài, cán búa bị kéo vào trong gây nên căng
màng nhĩ. Đồng thời, thân xương đe cũng bị kéo ra ngoài dẫn đến ngành
xuống xương đe ấn vào trong và ấn vào xương bàn đạp, đế đạp ấn vào cửa sổ
bầu dục làm tăng áp lực nội dịch tai trong.
● Cơ bàn đạp: là một cơ hình thoi nhỏ, nằm trong 1 ống xương xẻ trong
thành hòm nhĩ và nằm trước đoạn 3 cống Fallop. Cơ bàn đạp có nguyên ủy
bám vào trong ống xương, bám tận vào mỏm tháp bởi một gân. Gân này bẻ
gập và quặt ngược lại để bám vào chỏm xương bàn đạp. Tác dụng khi cơ co:
kéo chỏm bàn đạp về sau và vào trong dẫn đến đẩy ngành xuống xương đe ra
9
ngoài , thân xương đe kéo theo chỏm xương búa quay vào trong. Kết quả làm
cán búa bị đẩy ra ngoài và làm chùng màng nhĩ. Khi cơ co làm xương bàn đạp
nghiêng, do đó làm giảm diện tích tiếp xúc giữa đế đạp và cửa sổ bầu dục và
làm giảm áp lực nội dịch tai trong [14]. Vậy cơ bàn đạp có 2 chức năng: một
là cơ nghe, hai là cơ bảo vệ tai: trong những trường hợp âm thanh lớn hơn 80
dB thì cơ bàn đạp sẽ co cứng làm cho đế đạp không ấn vào cửa sổ tiền đình
[15].
1.2.3.4. Những cấu tạo đặc trưng của hệ thống xương con
- Hệ thống xương con từ khi sinh ra đã có hình dáng, kích thước như
người trưởng thành.
- Quá trình cốt hóa xương diễn ra liên tục và không bao giờ kết thúc.
- Lớp ngoài cùng của xương là lớp tế bào sụn, giữa lớp tế bào sụn sâu
và tế bào xương không có ranh giới rõ ràng.
- Cấu tạo xương không tạo thành các ống Have như các xương khác.
- Các khớp của hệ thống xương con là loại khớp không chịu lực.
- Ngành xuống của xương đe là nơi có ít mạch máu nuôi dưỡng nhất
[14],[16],[17].
1.2.4. Vai trò của hệ thống màng nhĩ - xương con trong sinh lý truyền âm
Khi sóng âm đi từ môi trường M1 đến môi trường M2 gặp sức cản trở
dẫn truyền sóng âm làm cho chỉ một phần năng lượng âm đến được môi
trường M2.
Như vậy, 1 làn sóng âm đi từ tai giữa vào tai trong (tức là đi từ môi
trường không khí vào môi trường nước), năng lượng vào tai trong chỉ còn
1/1000 và mất đi 999/1000. Ở tai, sự giảm năng lượng này được thể hiện bằng
mất 30 dB cường độ sóng âm. Tai giữa có nhiệm vụ bù lại sự hao hụt năng
lượng này, đó là nhờ chức năng dẫn truyền và khuếch đại năng lượng âm của
hệ thống màng nhĩ - chuỗi xương con.
10
Vai trò của màng nhĩ [10]:
- Rung động của màng nhĩ với âm thanh có tần số thấp: Ở tần số thấp
hơn 3kHz thì toàn bộ màng nhĩ và cán búa rung động như một bộ phận thống
nhất. Tuy nhiên có 2 đỉnh rung động ở màng nhĩ là phía trước và phía sau cán
búa, biên độ rung động ở phía sau cán búa lớn gấp 3 lần biên độ rung động ở
phía trước cán búa.
Rung động của màng nhĩ với âm thanh có tần số cao: Ở tần số trên
3kHz, rung động của màng nhĩ trở nên phức tạp và chia làm nhiều vùng rung
động khác nhau. Đặc biệt là cán búa và vùng màng nhĩ ở sát vòng khung nhĩ
góc sau trên động nhiều hơn các vùng màng nhĩ khác. Chính cấu trúc phức
tạp của lớp sợi đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng vi cơ học của màng nhĩ.
Vai trò của hệ thống xương con [10]:
- Hệ thống xương con gồm 3 xương: xương búa, xương đe và xương
bàn đạp. Các xương nối với nhau bằng các khớp búa - đe, đe - đạp và bàn đạp
- tiền đình. Các khớp của hệ thống xương con gồm 2 khớp nguyên và một
khớp nửa đó là khớp bàn đạp - tiền đình. Các bao khớp được cấu tạo bởi các
sợi xơ và sợi chun.
- Chức năng của hệ thống xương con là dẫm truyền âm thanh từ màng
nhĩ vào tai trong, nhưng không làm mất năng lượng và méo âm thanh khi đi
vào nội dịch. Khả năng dẫn truyền âm thanh và không làm méo âm đối với cả
âm thanh có cường độ 100 - 120 dB là giới hạn của ngưỡng đau. Khi cường
độ âm thanh nhỏ, các sợi chun của bao khớp co lại ấn bề mặt sụn khớp của 2
xương sát nhau, làm cho HTXC cố định và rung động như kiểu chuyển động
của piston khi dẫn truyền âm thanh. Khi cường độ âm thanh lớn, đặc biệt là sự
thay đổi cường độ âm thanh ở môi trường khí lớn hơn 120 dB, sợi chun ở bao
khớp giãn làm cho diện khớp của các xương tách dời khỏi nhau. Lúc này,
rung động âm thanh của từng xương trở nên riêng rẽ. Chính cấu trúc vi cơ học
11
của HTXC có 2 tác dụng: thứ nhất, nó là bộ phận nhận cảm áp lực của tai
trong, do đó, nó sẽ không nối với nhau khi áp lực sóng âm ngoài môi trường
thay đổi quá lớn; thư hai, xương bàn đạp sẽ co cứng lại nhờ dây chằng vòng,
vì vậy tai trong không chịu tác động bởi sự thay đổi áp lực quá lớn ở môi
trường khí. Đây chính là cơ chế bảo vệ tai trong của HTXC.
Chuyển động của xương búa và khớp búa - đe: Sử dụng kỹ thuật laser 3
chiều ghi lại hình ảnh chuyển động của xương búa, người ta thấy di động của
xương búa rất phức tạp, sự rung động này theo tất cả các hướng do sự kết hợp
giữa trục quay và sự chuyển dịch của cán búa. Sự chuyển dịch và quay theo
trục của cán búa phụ thuộc vào rung động lệch pha ở góc một phần tư trước
trên và một phần tư sau trên của màng nhĩ. Vị trí trục quay của xương búa phụ
thuộc vào tần số âm thanh. Các tần số khác nhau thì màng nhĩ cũng đáp ứng
bằng các đỉnh rung động tương ứng phù hợp với trục quay riêng biệt của
xương búa, và hiệu quả trục quay của cán búa đã tạo nên các kiểu rung động
đồng nhất đáp ứng với mọi tần số.
- Chuyển động của xương bàn đạp và khớp bàn đạp - tiền đình:
+ Với âm thanh có cường độ vừa và nhỏ: xương bàn đạp di động ngang
theo kiểu cánh cửa mà bản lề ở bờ sau cửa sổ bầu dục, cánh cửa này hé mở về
phía trước theo trục đứng.
+ Với âm thanh có cường độ lớn: xương bàn đạp di động theo kiểu
nghiêng lên trên và xuống dưới theo trục nằm ngang từ trước ra sau của cửa
sổ bầu dục.
1.3. Giải phẫu bệnh lý trong chấn thương xương thái dương
1.3.1. Sơ lược giải phẫu xương thái dương
Xương thái dương gồm 3 phần: phần trai, phần đá và phần nhĩ (xương
chũm thuộc phần đá). Phần đá và phần nhĩ liên quan với thần kinh VII. Do
đó, vỡ xương đá và vỡ phần nhĩ thường gây tổn thương thần kinh VII.
12
Các mốc giải phẫu quan trọng của ống thần kinh VII là:
* Đoạn 1 qua tai trong (đoạn thẳng góc với trục xương đá).
* Đoạn 2 qua tai giữa (đoạn song song với trục xương đá).
1. Khớp trai đá
2.Vùng sau trên ống tai ngoài
3. Gai hellé
4. Xương nhĩ
5. Mỏm trâm
6. Khớp trai nhĩ đá
7. Phần trước dưới hòm nhĩ
8. Ống động mạch cảnh trong
9. Ổ khớp thái dương hàm
10.Cung gò má
Hình 1.2. Xương thái dương
* Nguồn: Theo Thomassin J. M. và CS. (2008) [18]
* Đoạn 3 qua xương chũm: ở thành sau ống tai (tường dây VII) và thoát
ra ở lỗ trâm chũm. Thành xương sau ống tai có chứa những thông bào xoang
mặt thường gọi là ngách mặt, nó có ý nghĩa quan trọng trong phẫu thuật bảo
tồn hòm nhĩ theo lối sau [19].
1.3.2. Phân loại đường vỡ của xương thái dương
Theo Brodie H. A. (1997), chấn thương xương thái dương (XTD) gây
tổn thương thần kinh VII có thể là loại chấn thương hở hoặc chấn thương kín.
Chấn thương hở: là loại vỡ trực tiếp, đường rách da liên tục với đường vỡ
gồm: rách da ống tai ngoài (OTN), rách màng nhĩ hoặc chấn thương trực tiếp
như: đạn bắn, dao chém vào vùng XTD [20]. Chấn thương kín (chiếm 90%):
là loại vỡ gián tiếp không trực tiếp vào XTD mà trực tiếp đập vào hộp sọ rồi
13
lan xuống nền sọ và gây vỡ XTD [21].
1.3.2.1. Phân loại đường vỡ xương thái dương theo Ulrich và McHugh
* Đường vỡ dọc: là loại vỡ hay gặp nhất chiếm 70% - 90% trong các
chấn thương XTD. Do sang chấn đập vào vùng thái dương - thành bên, đường
vỡ đi song song với trục xương đá. Điển hình đường vỡ từ vảy thái dương
qua thành trên ống tai ngoài, trần hòm tai đến hạch gối và đi dọc theo trước
xương đá đến đỉnh xương đá và đến tận lỗ rách trước. Đường vỡ cũng có thể
đi qua mê nhĩ và thường cắt ngang và gây tổn thương tai giữa và màng nhĩ, tai
trong ít khi bị tổn thương, thường là điếc dẫn truyền do trật khớp xương con.
Theo Ghorayeb B. Y. (1992), đây là loại vỡ chéo [22]. Đường vỡ dọc gây tổn
thương thần kinh VII với tỉ lệ là: 10% - 20% từ đoạn nhĩ đến hạch gối, đôi khi
ở phần sau hạch gối hoặc đoạn chũm. Loại này thường gây liệt mặt muộn do
chèn ép hoặc thiếu máu cục bộ hơn là đứt đoạn thần kinh.
* Đường vỡ ngang: chiếm 10% - 30%. Đường vỡ vuông góc với trục
xương đá do chấn thương đập vào vùng thái dương - chẩm. Đường của lực
chấn thương chạy từ trước ra sau, gây liệt mặt với tỉ lệ 40% -50%. Thường cắt
qua ống tai trong, tổn thương dây VII đoạn giữa đoạn ống tai trong và hạch
gối. Thường gây điếc tiếp nhận, tụ máu tai giữa nhưng màng nhĩ ít bị tổn
thương [23], [22].
vỡ dọc
vỡ ngang
14
Hình 1.3. Sơ đồ đường vỡ xương thái dương
* Nguồn: Theo Poirrier V. và CS. (2010)[24]
* Đường vỡ phức hợp: là đường vỡ xương thái dương kết hợp 2 đường
vỡ trên (Hình 1.4), thường do chấn thương đập vào vùng chẩm, đường vỡ đi
từ sau ra trước, qua xương chũm, chạy dọc thành sau ống tai ngoài vào hòm
nhĩ, trần nhĩ, qua mê nhĩ và ống thần kinh VII, màng nhĩ bị rách, tổn thương
thần kinh VII, tổn thương tai trong [25].
Hình 1.4. Đường vỡ phức hợp xương thái dương
* Nguồn: Theo Ulug T. và CS. (2005) [26]
1.3.2.2. Phân loại đường vỡ xương thái dương theo Yanagihara N.
Cách phân loại vỡ XTD theo Ulrich và McHugh ít có giá trị trên lâm
sàng. Năm 1997, Yanagihara N. và CS. đưa ra phân loại đường vỡ XTD mới
nó biểu hiện mối liên quan khá chính xác giữa triệu chứng lâm sàng với vị trí
và tính chất của những tổn thương bên trong XTD (Hình 1.5), đặc biệt là tổn
thương của thần kinh VII. Có 4 loại đường vỡ của XTD [27].
* Loại 1: đường vỡ chạy ngang qua mỏm của xương chũm. Tổn thương
chủ yếu ở đoạn chũm của dây thần kinh VII
* Loại 2: đường vỡ ngang qua mỏm xương chũm và kéo dài đến OTN.
tổn thương liên quan đến quanh đoạn khuỷu và đoạn chũm.
15
* Loại 3: đường vỡ chạy ngang qua mỏm của xương chũm và OTN đến
đoạn tháp (đoạn khuỷu) hoặc đoạn nhĩ của dây VII. Tổn thương từ đoạn nhĩ
đến hạch gối và thường kèm theo tổn thương hệ thống xương con
* Loại 4: đường vỡ ngang qua trần hòm tai và sào bào liên quan đến
hạch gối, làm tổn thương thần kinh VII từ đoạn mê nhĩ đến đoạn khuỷu, có
hoặc không tổn thương mê nhĩ và ống tai trong. Khô mắt thường gặp ở loại
này. Loại 4A gặp nghe kém dẫn truyền, loại 4B hay gặp nghe kém tiếp nhận.
Hình 1.5. Phân loại vỡ của xương thái dương theo Yanagihara N.
* Nguồn: Theo Yanagihara N. và CS. (1997) [27]
Loại này chia làm 2 loại phụ là:
+ Loại 4A: đường vỡ không làm tổn thương trực tiếp đến tai trong hoặc
ống tai trong, mê nhĩ còn nguyên vẹn, loại này tương đương với vỡ dọc kinh điển.
+ Loại 4B: đường vỡ làm tổn thương trực tiếp đến tai trong và/ hoặc ống
tai trong, vỡ xương mê nhĩ. Loại này tương đương với vỡ ngang kinh điển.
1.3.2.3. Các phân loại khác của đường vỡ xương thái dương
* Đường vỡ không điển hình: vỡ xương chũm, qua ổ chảo khớp thái
dương hàm, vỡ qua thành trước và thành sau ống tai ngoài [28]. Theo Chan E.
H. và CS. (2005), bất kể đường vỡ XTD kế cận ống thần kinh VII cũng có thể ăn
mòn xương làm tổn thương thần kinh VII và là nguyên nhân gây liệt mặt [29].
16
Hơn nữa, bất kỳ chấn thương XTD kín nào cũng có thể là nguyên nhân gây tổn
thương thần kinh VII như: trật khớp và gãy xương con [30].
* Đường vỡ tổn thương hay không tổn thương mê đạo xương: Trong
loại tổn thương mê đạo xương đường vỡ cắt qua mê nhĩ - ốc tai, tiền đình, cửa
sổ tròn, cửa sổ bầu dục hoặc ống bán khuyên gây biến chứng nghe kém tiếp
nhận và tổn thương thần kinh VII nhiều hơn loại vỡ không qua mê đạo xương.
Loại không tổn thương mê đạo xương gây tổn thương xương con hoặc thần
kinh VII thường hay gặp chiếm tỉ lệ 90% [20], [31].
* Đường vỡ qua xương đá và không qua xương đá: Ishman S. L. và CS.
(2004) chia đường vỡ XTD làm 2 nhóm: vỡ qua xương đá và không qua
xương đá. Đường vỡ kéo dài đến đỉnh xương đá hoặc mê đạo xương gây chảy
dịch não tủy và tổn thương dây VII. Đường vỡ không qua xương đá không
liên quan đến đỉnh xương đá và mê đạo xương, tuy nhiên đường vỡ có thể kéo
dài đến tai giữa hoặc xương chũm [32].
* Đường vỡ qua các phần của xương thái dương: vỡ phần trai, phần đá,
phần nhĩ và xương chũm [25]. Ngoài ra còn chia loại vỡ phần trai – chũm, vỡ
vùng ống tai ngoài [33].
17
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Nguồn bệnh nhân: những bệnh nhân khám và điều trị tại Bệnh viện
Tai Mũi Họng Trung ương và khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viện Đại học Y Hà
Nội với chẩn đoán nghi ngờ tổn thương xương con sau chấn thương xương
thái dương.
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: từ tháng 7/2019 đến tháng 9/2020.
- Địa điểm:
+ Khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
+ Khoa Tai và Tai - Thần kinh - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.
2.1.3. Cỡ mẫu: 20 bệnh nhân với chẩn đoán nghi ngờ tổn thương xương con
sau chấn thương xương thái dương.
2.1.4. Mẫu nghiên cứu
+ Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu:
Bệnh nhân có tiền sử chấn thương xương thái dương.
Nghe kém xuất hiện sau chấn thương
Được đo thính lực đồ đơn âm
Được chụp phim CLVT xương thái dương 128 dãy có dựng hình đúng
và đủ tiêu chuẩn.
Được phẫu thuật kiểm tra hòm nhĩ +/- tạo hình xương con
Đồng ý tham gia nghiên cứu.
+ Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương xương thái dương
Không nghe kém
