NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNGVÀ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ hạ HỌNG GIAI đoạn t1 t2 tại BỆNH VIỆN k TRUNG ƯƠNG

B Y T
BNH VIN K TRUNG NG

CNG NGHIấN CU KHOA HC CP C S

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết
quả điều trị phẫu thuật trên bệnh nhân
ung th hạ họng
giai đoạn t1 t2 tại bệnh viện k trung ơng


H NI, NM 2018

B Y T
BNH VIN K TRUNG NG

CNG NGHIấN CU KHOA HC CP C S

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết
quả điều trị phẫu thuật trên bệnh nhân
ung th hạ họng
giai đoạn t1 t2 tại bệnh viện k trung ơng

Ch nhim ti : ThS. BS Nguyn Tin Hựng
Nhúm nghiờn cu : ThS. BS Kim Th Tin
BS V Quang Chn


HÀ NỘI, NĂM 2018

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

CLVTCắt lớp vi tính
HPV

Human papillomavirus

TLM

Transoral Laser Microsurgery

TORS

Transoral Robotic Surgery

UICC

Union for International Cancer Control


MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH VẼ


DANH MỤC BẢNG BIỂU

7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư hạ họng là khối u ác tính xuất phát từ lớp biểu mô Malpighi của
niêm mạc bao phủ hạ họng, chủ yếu 95% là ung thư biểu mô vảy. Ung thư
vùng hạ họng và thanh quản chiếm khoảng 3 – 7% trong tổng số các loại ung
thư nói chung và đứng thứ hai trong các ung thư vùng đầu mặt cổ sau ung thư
vòm họng [1]. Ở Việt nam, ung thư hạ họng gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ
nam/ nữ là 5/1. Nhóm tuổi hay gặp nhất là khoảng 45 – 70 tuổi. Các yếu tố
nguy cơ ảnh hưởng đến việc hình thành ung thư hạ họng bao gồm lạm dụng
rượu, thuốc lá, các viêm nhiễm mạn tính vùng hạ họng [2], [3].
Chẩn đoán lâm sàng khối u hạ họng không khó, nhờ sự phát triển của các
kỹ thuật nội soi, tuy nhiên để chẩn đoán sự lan tràn, xâm lấn khối u, từ đó
chẩn đoán giai đoạn thì rất cần sự hỗ trợ của chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là
chụp cắt lớp vi tính (CLVT), giúp đánh giá các cấu trúc ở sâu không đánh giá
được qua khám lâm sàng và đánh giá xâm lấn xương, sụn… Vì ung thư hạ
họng thường phát hiện ở giai đoạn muộn, việc điều trị bằng một phương pháp
đơn thuần đem lại hiệu quả không cao và tỉ lệ sống sau 5 năm còn thấp, làm
cho tiên lượng của ung thư hạ họng rất kém. Vì thế, điều trị ung thư hạ họng
cần phải phối hợp nhiều phương pháp và để xây dựng một kế hoạch điều trị
đầy đủ cần có sự tham gia của một đội ngũ bác sĩ bao gồm phẫu thuật viên,
nhà xạ trị, nhà ung thư học nội khoa, nhà dinh dưỡng học…
Trước đây, điều trị ung thư hạ họng giai đoạn sớm, chủ yếu vẫn là phẫu
thuật, hoặc xạ trị đơn thuần, còn giai đoạn muộn sẽ được điều trị giảm nhẹ
bằng hóa chất, xạ trị. Những năm gần đây việc đưa vào áp dụng những hóa
chất mới và điều trị đích, và điều trị phối hợp nhiều biện pháp như phẫu thuật,
hóa trị, xạ trị, điều trị đích đem lại kết quả khá khả quan, làm cải thiện tiên
lượng của ung thư hạ họng.

8

Tại bệnh viện K Trung ương, chúng tôi đã bắt đầu tiến hành điều trị phẫu
thuật cho bệnh nhân ở những giai đoạn đầu, bên cạnh các phương pháp điều
trị hóa xạ trị và đã thu được một số kết quả tích cực. Do đó, chúng tôi thực
hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật
trên bệnh nhân ung thư hạ họng giai đoạn T1, T2 tại Bệnh viện K trung
ương” với những mục tiêu sau:
1.

Trình bày được các đặc điểm lâm sàng và phương pháp phẫu thuật trong
ung thư hạ họng giai đoạn T1, T2.

2.

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật trên bệnh nhân ung thư hạ họng
giai đoạn T1, T2 tại Bệnh viện K trung ương.


9

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ HẠ HỌNG
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng
cũng như việc điều trị của ung thư hạ họng.
- Năm 1960, Oruga và cộng sự đưa ra kết luận rằng các khối u ở vùng hạ họng tuy
nhỏ nhưng cũng phải cắt bỏ rộng rãi do tính chất xâm lấn của u [4].
- Năm 1992, Kirchner và Owen đánh giá kết quả vị trí thường gặp và giai đoạn

T của bệnh nhân ung thư hạ họng [5].
Ở Việt nam cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu về ung thư hạ họng.
- Trần Hữu Tước mở đầu cho các phẫu thuật vùng hạ họng [6].
- Năm 2010, Phạm Tuấn Cảnh và Lương Hồng Châu đã đưa ra công trình
nghiên cứu về tình hình ung thư thanh quản và ung thư hạ họng và kết quả
điều trị tại khoa B1, bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương từ năm 1998 đến
năm 2002 [3].
- Năm 2013, Nguyễn Quốc Dũng, Bùi Diệu và Nguyễn Đình Phúc đã nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng của ung thư hạ họng trên các bệnh nhân ở bệnh viện
Tai Mũi Họng trung ương từ năm 2005 đến năm 2010 [7].
Về vấn đề nghiên cứu di căn xa, ung thư thứ hai của ung thư hạ họng có
các tác giả sau:
- Nội soi đường hô hấp và tiêu hóa trên (Panendoscopy) đã được sử dụng trong
nghiên cứu của Mc Guirt W.F. (1982), Leipzig B., … để đánh giá tỉ lệ xuất
hiện khối u thứ hai của bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ [8], [9].
- Năm 1999 tác giả Mallick J.A. mô tả trường hợp di căn xa vào phổi của
bệnh nhân ung thư dây thanh, đồng thời đánh giá tỉ lệ xuất hiện di căn xa là
thấp [10].


10

- Năm 2004 tác giả Wong Z.W. và cộng sự đánh giá tỉ lệ xuất hiện khối u thứ
hai của ung thư hạ họng (16,3%), gấp đôi của ung thư thanh quản (7,3%)
[11].
1.2 GIẢI PHẪU HẠ HỌNG
Hạ họng nằm ở tầng dưới cùng của họng, là ngã tư của đường hô hấp và
tiêu hoá. Hạ họng ở giữa thanh quản và cột sống, nó đi từ bờ trên của xương
móng, nếp thanh thiệt tương ứng với bờ dưới đốt sống cổ 3 đến bờ trên của
sụn nhẫn tương ứng với đốt sống cổ 6.

Giải phẫu cắt ngang qua hạ họng cho thấy hạ họng gồm 4 lớp: niêm
mạc phủ (biểu mô vảy không sừng hóa), lớp sợi được tạo bởi cân họng,lớp cơ
và lớp cân, xuất phát từ mạc miệng hầu. Lớp cơ được tạo thành phía trước bởi
cơ nhẫn phễu sau, phía sau bởi cơ xiết họng giữa và dưới. Cơ xiết họng dưới
kết tụ vào phần ngoại vi của cơ nhẫn hầu, ngay phía trên góc này là một vùng
yếu gọi là tam giác Killian, đây chính là nơi ung thư thành sau họng dễ lan ra
ngoài hạ họng. Phía dưới xương móng ở màng giáp móng cũng là một điểm
yếu mà khối u hạ họng có thể lan ra ngoài theo các mạch máu lớn và thần
kinh thanh quản trên.
Hạ họng được chia thành 3 vùng giải phẫu: phía trước là vùng sau nhẫn
phễu, phía sau là thành sau họng (cũng là phần mềm phủ mặt trước các đốt sống
từ cổ 4 đến cổ 6), hai bên là máng họng thanh quản và xoang lê [12], [13].


11

Hình 1.1 Giải phẫu hạ họng [14]
1.2.1 Máng họng thanh quản
Giới hạn từ đầu trên của hạ họng ngang tầm vùng trên xương móng đến
miệng thực quản gồm 2 phần:
Phía dưới của máng họng thanh quản, còn gọi là tầng sụn, chiếm 1/3
dưới của xoang lê. Đây là ngách hẹp nằm giữa 2 thành sụn, thành bên ngoài là
sụn giáp, thành bên trong là sụn nhẫn, ung thư ở đây thuộc loại biểu mô rất
biệt hoá có tính chất thâm nhiễm, ít nhạy cảm với tia xạ.
Phần trên của máng họng thanh quản còn có tên là tầng màng. Thành
trong của máng là nẹp phễu thanh thiệt, thành ngoài là màng giáp móng. Ung
thư ở đây thường xuất phát từ góc trước của máng hoặc ở thành trong của
máng (mặt ngoài của nẹp phễu thanh thiệt) hoặc từ thành ngoài của máng.
Ung thư ở đây thường là thể sùi.
Máng họng ở thành trước có các cấu trúc ở bờ của lối vào thanh quản và

mặt sau thanh quản, thành bên có cơ khít họng dưới và xoang lê. Liên quan


12

trực tiếp với hạ họng ở mức thanh quản gồm có động mạch cảnh chung, tĩnh
mạch cảnh trong và dây thần kinh X, còn liên quan của thành sau hạ họng
ngoài cơ khít họng còn có gân trước cột sống và thân của các đốt sống cổ từ
C3 – C6.
Biểu mô lót là biểu mô vảy xếp lớp không sừng hoá.
1.2.2 Xoang lê
Xoang lê có hình tháp tam giác, đỉnh ở phía dưới bị cắt cụt, đáy hướng
lên trên mở rộng. Mặt sau mở ra phía sau thông với hạ họng và miệng thực
quản. Xoang lê gồm 2 thành:
Thành ngoài: Hướng của thành ngoài hơi chếch ra trước, vào trong, toàn
bộ hơi lõm vào trong.. Từ sâu ra nông của thành này là niêm mạc che phủ rồi
đến mô liên kết lỏng lẻo, có thể bóc tách dễ dàng ở mọi điểm, chính nhờ có
mô dưới niêm mạc này mà người ta có thể tận dụng tối đa niêm mạc các thành
của xoang lê khi bóc tách trong phẫu thuật.
Thành trong của xoang lê được coi như một hình trám hướng chếch
xuống dưới và ra sau, tạo nên bởi hai hình tam giác có chung một đáy. Thành
này chính là mặt ngoài của vùng nẹp phễu thanh thiệt. Xuyên qua thành trong
là vào thanh quản.
Liên quan xoang lê với xung quanh, bao gồm:
Xoang lê liên quan với các cơ quan lân cận, đặc biệt phía trong là thanh
quản, phía ngoài vùng cổ trước bên, phía sau là vùng trước cột sống.
Các liên quan theo chiều cao của xoang lê với các yếu tố của thanh quản
phần nào cắt nghĩa phần nào cách thức lan toả các khối u từ vùng xoang lê
vào thanh quản và ngược lại. Các khối u ở thành trong xoang lê ảnh hưởng
sớm, nhanh, rõ rệt đến chức năng thanh quản, ở thành ngoài thì chậm hơn.

13

Liên quan trực tiếp ở phía ngoài xoang lê, đó là khoang giáp móng bên
Poivier, bên trong có cuống thanh quản trên, từ trên xuống là động mạch
thanh quản trên, tĩnh mạch thanh quản trên, thần kinh thanh quản trên. Liên
quan với cơ giáp móng, ức móng, sợi tận cùng lan toả của cơ siết họng dưới,
dây thần kinh thanh quản ngoài, động mạch thanh quản ngoài.
Liên quan ở phía trong và sau của xoang lê: tĩnh mạch cảnh trong, phía
sau thân giáp – lưỡi – mặt, dãy hạch cảnh trong với các hạch cảnh ngoài và
trước, động mạch cảnh gốc, động mạch giáp trên, dây thần kinh của cơ giáp
móng (tách từ dây XII), dây thần kinh thanh quản trên, liên quan với bình
diện trước cột sống.
1.2.3 Vùng sau nhẫn phễu
Tương ứng với mặt sau thanh quản, niêm mạc phủ từ cao xuống thấp
gồm: mặt sau sụn phễu, cơ liên phễu và mặt sau sụn nhẫn. Niêm mạc ở vùng
này tương đối dầy và có nhiều nếp nhăn. Niêm mạc ở giữa sụn phễu ít khi là
nơi xuất phát của u.
1.2.4 Thành sau hạ họng
Là phần liên tiếp của thành sau họng đi xuống được tính từ vùng tương
ứng với đỉnh của thanh thiệt tới ngang tầm sụn nhẫn phễu. Ranh giới bên
được xác định không rõ ràng, coi như là vùng nối với thành sau họng với hai
bên và có một phần nhỏ thành họng bên ở phía sau xoang lê. Phần nối giải
phẫu rõ ràng được xem là ranh giới sau của thành bên xoang lê. Thành sau hạ
họng phân cách với cột sống bởi dây chằng trước cột sống và khoảng sau
họng. Là phần niêm mạc phủ phía trước cột sống đi từ cổ 3 đến cổ 6. Hai bên
chỉ cách bó mạch cảnh bởi các cơ xiết họng.

14

1.2.5 Miệng thực quản
Tương ứng với bờ dưới sụn nhẫn, ngang tầm đố sống cổ 6. Miệng thực
quản nói tiếp với phần dưới hạ họng và là ranh giới của hạ họng với thực
quản, có cơ vòng tương ứng với cơ nhẫn họng, cơ này chỉ mở ra khi nuốt.
1.2.6 Hệ thống mạch máu, thần kinh
Động mạch cấp máu cho hạ họng chủ yếu xuất phát từ động mạch giáp
trên, một số nhánh từ động mạch lưỡi và động mạch hầu lên cũng cấp máu
cho vùng này. Tĩnh mạch dẫn lưu máu đi kèm với các động mạch.
Cảm giác ở vùng hạ họng, hỗ trợ một phần cho hoạt động nuốt, đi theo
dây thần kinh thiệt hầu (dây IX) và thần kinh X đến nhân ở thân não. Nhánh
trong của thần kinh thanh quản trên đi qua phần trên của thành ngoài xoang lê
và đi qua màng giáp móng để đi cùng với thần kinh X.

Hình 1.2 Dẫn lưu bạch huyết hạ họng [12]
Dẫn lưu bạch huyết từ xoang lê đầu tiên qua màng giáp móng đến hạch
cảnh trên, hạch cảnh giữa và các nhóm hạch trước sống. Các mạch bạch huyết
từ phía dưới của hạ họng và vùng sau nhẫn đổ vào hạch quanh khí quản,
quanh thực quản và nhóm hạch thượng đòn. Các hạch sau họng được chia
thành 2 nhóm: nhóm trong và nhóm ngoài. Nhóm hạch thành sau họng bên


15

ngoài hay nhóm hạch Rouviere xuất hiện ở mức nền sọ Hệ thống bạch huyết
của hạ họng phong phú và tập trung lại đổ dồn vào 2 ống ở 2 bên của màng
giáp móng, các hạch cảnh ở tầng trên và tầng giữa.
1.3 DỊCH TỄ HỌC
Ung thư biểu mô vảy vùng hạ họng có tiên lượng xấu nhất trong tất cả

các ung thư biểu mô vùng đầu cổ. Cũng có các loại ung thư khác vùng hạ
họng như ung thư biểu mô tuyến và lymphoma nhưng ung thư biểu mô vảy
chiếm 95% các ung thư vùng hạ họng.
Khoảng 30% bệnh nhân được chẩn đoán ung thư hạ họng tử vong trong
vòng 1 năm sau chẩn đoán, và chưa đến 40% bệnh nhân sống sau 5 năm, thực
tế này làm ung thư hạ họng trở thành một bệnh tiên lượng rất xấu. Điều này
liên quan đến thực tế là ung thư hạ họng thường biểu hiện triệu chứng ở giai
đoạn muộn, khoảng 77,3 % bệnh nhân ở giai đoạn III hoặc muộn hơn khi
được chẩn đoán.
Hơn nữa hầu hết bệnh nhân ung thư hạ họng là người già (tuổi trung
bình là 66), và có tình trạng kinh tế xã hội kém (80% thất nghiệp, nghỉ hưu
hoặc mất khả năng) và có tiền sử nghiện rượu. Mối quan hệ nhân quả của
nghiện rượu nghiện thuốc lá, tiền sử gia đình, chế độ ăn, tình trạng kinh tế
văn hóa đối với sự xuất hiện ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ cũng áp
dụng đúng cho ung thư hạ họng. Trong các yếu tố trên, có 2 yếu tố liên
quan mật thiết đến ung thư hạ họng. Thứ nhất là uống rượu, xuất hiện phổ
biến ở ung thư hạ họng hơn là ung thư thanh quản. Cơ chế nào khiến cho
việc uống rượu là tăng nguy cơ ung thư hạ họng vẫn còn chưa rõ. Rượu có
thể trực tiếp kích thích gây ung thư tại chỗ hoặc hỗ trợ thuốc lá kích thích
gây ung thư, hoặc cả hai cơ chế. Hai nghiên cứu ở Ấn Độ cho thấy việc


16

nhai các sản phẩm thuốc lá hoặc tiếp xúc với khói thuốc lá thường xuyên
làm tăng nguy cơ ung thư hạ họng [15].
Mặc dù ngày càng có nhiều trường hợp Human papillomavirus (HPV)
được phát hiện ở bệnh nhân ung thư hạ họng, nhưng các nghiên cứu không
rõ có sự có mặt của HPV dạng hoạt động hay không. Nếu sự hoạt động của
HPV được phát hiện, chúng ta có thể cho rằng HPV liên quan đến nguyên

nhân và là yếu tố góp phần gây ung thư hạ họng, chứ không chỉ đơn thuần
là loại virus có mặt ở thời điểm sinh thiết u. Theo một nghiên cứu của Hàn
Quốc, trong 64 bệnh nhân ung thư hạ họng có 7 bệnh nhân dương tính với
HPV, và cả 7 bệnh nhân này đều có u ở vùng xoang lê. Điều thú vị của
nghiên cứu này là cũng tương tự như ung thư vùng họng miệng có HPV
dương tính, tỉ lệ sống được cải thiện ở những bệnh nhân ung thư hạ họng
có HPV dương tính. Hơn nữa các khối u này có hình thái khá kì quái. Tuy
nhiên số lượng bệnh nhân nghiên cứu còn ít nên giả thuyết này cần được
nghiên cứu thêm ở nghiên cứu lớn hơn [12].
Một tình trạng đặc biệt liên quan đến ung thư vùng sau nhẫn là hội
chứng Plummer-Vinson hay Paterson-Brown-Kelly thường gặp ở phụ nữ
(85% các trường hợp). Hội chứng này biểu hiện với khó nuốt, thiếu máu thiếu
sắt, màng hạ họng và màng thực quản. Điều này dẫn đến kích thích mạn tính
ở vùng hạ họng làm hình thành ung thư. Hội chứng này cũng mang yếu tố địa
lý, bệnh thường gặp ở Mỹ, xứ Wales và Thụy Điển. Nguyên nhân được tin là
do thiếu dinh dưỡng. Cải thiện tình trạng dinh dưỡng, chăm sóc trước sinh tốt
làm giảm tỉ lệ ung thư vùng sau nhẫn ở Thụy Điển. Yếu tố gen gây ung thư hạ
họng cũng được nhiều tác giả chú ý nghiên cứu trong thời gian gần đây.


17

1.4 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ HẠ HỌNG
1.4.1 Triệu chứng lâm sàng
1.4.1.1

Triệu chứng toàn thân

Toàn trạng thường thay đổi sớm do khối u ảnh hưởng sớm đến khả năng
ăn uống của bệnh nhân, thường có biểu hiện gầy sút cân.

1.4.1.2

Triệu chứng cơ năng

Rối loạn nuốt (nuốt đau, nuốt vướng) là triệu chúng có sớm, tiến triển
tăng dần và luôn xuất hiện. Giai đoạn đầu triệu chứng thường nhẹ và không
liên tục nên bệnh nhân dễ bỏ qua.
Hạ họng bao quanh thanh quản nên khối u hạ họng dễ dàng xâm lấn, đè
đẩy vào thanh quản gây khàn tiếng, khó thở.
Hạch cổ có sớm do hệ bạch huyết phong phú, không được hàng rào bảo vệ
như khung sụn của thanh quản nên tế bào ung thư dễ di căn tới hạch vùng cổ.
Các triệu chứng khác: đau nhức bên cổ, đau tai liên quan đến thần kinh
tai lớn (dây Anord) – nhánh dây X.
Giai đoạn đầu các triệu chứng thường kín đáo, không rõ ràng, dễ nhầm
lẫn với các triệu chứng của các bệnh khác: viêm họng mạn tính, viêm amydal
mạn tính nên bệnh nhân không để ý, dễ bỏ qua.
1.4.1.3

Triệu chứng thực thể

Soi hạ họng thanh quản: soi gián tiếp hoặc nội soi Optic 70 o: ứ đọng chất
tiết, đánh giá vị trí, kích thước, lan tràn, di động dây thanh, sụn phễu, tình
trạng đường thở.


18

Vị trí khối u nguyên phát hết sức quan trọng giúp định hướng, xác định
vị trí xâm lấn thường gặp, giải thích sự xuất hiện các triệu chứng lâm sàng,
góp phần đánh giá, tiên lượng, hoạch định kế hoạch điều trị. Hầu hết khối u

xuất phát từ xoang lê.
Hình thái khối u: dạng nụ sùi, loét, thâm nhiễm hay hỗn hợp.
Thăm khám vùng cổ hết sức quan trọng trong việc chẩn đoán và tiên
lượng. Khối phồng vùng cổ bên, bề mặt da có thể bị thâm nhiễm, khi khối u
lan tràn ra phía trước cần đánh giá sụn giáp, khoang giáp móng thanh thiệt,
lan tràn ra phía sau cần khám dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống. Sờ có thể
thấy khối đóng bánh ở sụn giáp.
Thăm khám hạch cổ: khám tỷ mỷ từng bên, đánh giá về vị trí, kích
thước, số lượng, mật độ, sự di động so với da và các cấu trúc xung quanh.
Giai đoạn muộn hạch to, thâm nhiễm da [2], [16].
1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng
1.4.2.1

Mô bệnh học

Đa số ung thư hạ họng là ung thư biểu mô vảy, chiếm 95%. Các thể khác
(ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô không bệt hoá, ung thư biểu mô
tuyến nước bọt phụ…) rất hiếm gặp, khoảng 5%.
Ung thư biểu mô vảy được phân độ mô bệnh học thành 4 độ theo Broders:
Bảng 1.1 Bảng đánh giác mức độ mô bệnh học theo Broders
Số điêm
0
1
2
3
Mức độ sừng hoá
<25%
25-50% 50-75%
>75%
Số nhân chia/ vi trường (phóng

>10
6-9
3-5
0-2
đại 400 lần)
Các tế bào không điển hính
<25%
25-50% 50-75%
>75%
Tình trạng viêm
Có
Không
Độ mô học được đánh giá bằng điểm tổng cộng của các thông số:
Độ I: 8 – 10 điểm

Độ II: 3 – 4 điểm


19

Độ II: 5 – 7 điểm

Độ IV: 0 – 2 điểm

Giá trị của mô bệnh học vùng rìa: kết quả mô học khối u là tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán và giúp tiên lượng bệnh thì mô học vùng rìa giúp đánh giá
khả năng phẫu thuật cũng như khả năng tái phát tại chỗ. Phẫu thuật viên chỉ
có thể đánh giá sự xâm lấn của khối u ở mức đại thể mà không đánh giá được
sự xâm lấn của khối u ở mức vi thể nhất là những tổn thương vi xâm nhập. Vì
vậy một nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật nói chung, khi phẫu thuật lấy bỏ

bệnh tích ung thư cần sinh thiết đánh giá xung quanh diện cắt để làm giải
phẫu bệnh giúp xác định phẫu thuật có lấy hết bệnh tích ở mức độ vi thể hay
còn sót lại bệnh tích.
1.4.2.2

Siêu âm vùng cổ

Siêu âm vùng cổ giúp so sánh với khám lâm sàng trong việc đánh giá hạch
cổ, giúp cho việc định hướng cho việc chọc hút làm xét nghiệm tế bào học.
Các hạch bạch huyết vùng cổ xuất hiện trên siêu âm dưới dạng các cấu
trúc giảm âm, thuôn dẹt, có lượng mỡ ít nhiều ở rốn hạch. Thâm nhiễm ác
tính làm thay đổi các đặc điểm siêu âm của hạch, khiến hạch to lên và thường
tròn, tăng phân bố mạch máu ở ngoại vi hoặc hỗn hợp. Độ chính xác của siêu
âm trong phân biệt hạch cổ lành tính và ác tính chính xác 89 – 94 % [12].

A.

B.
Hình 1.3 Siêu âm hạch cổ
A: Hạch cổ bình thường

1.4.2.3

Chụp cắt lớp vi tính

B: Hạch cổ di căn


20

Mục đích đánh giá vị trí, kích thước khối u, độ lan rộng sang các cơ quan
kế cận, đặc biệt một số vùng thăm khám lâm sàng không thể đánh giá được
như khoang giáp móng thanh thiệt, khoang quanh thanh môn, sụn giáp. CLVT
đánh giá số lượng, vị trí của hạch nhất là những trường hợp hạch nằm ở sâu,
bệnh nhân béo, cổ ngắn, sau xạ trị khó phát hiện hạch qua sờ nắn trên lâm
sàng. Tiêu chí để đánh giá sự lan tràn hạch trên CT scan: kích thước lớn hơn
1,5 cm ở lớp cắt trục, có giảm tỷ trọng ở vùng trung tâm hạch.
CLVT cho phép đánh giá độ sâu của khối u, khắc phục được rất nhiều
nhược điểm mà nội soi không thể đánh giá hết, đặc biệt là đánh giá vị trí, kích
thước, tính chất của hạch di căn trong ung thư hạ họng [12].
1.4.2.4

MRI cổ

Ưu điểm: cung cấp thông tin về phần mềm tốt hơn CLVT. Nhiều lớp cắt
có thể thiết lập được: cắt ngang, đứng ngang, đứng dọc. Không sử dụng tia X.
Nhược điểm: có những yếu tố ảnh hưởng gây nhiễu nên nhiều trường
hợp không chẩn đoán chính xác. Không cho hình ảnh rõ nét về xương cũng
như độ canxi hoá. Một số bệnh nhân có chống chỉ định như máy tạo nhịp tim,
đeo điện cực ốc tai, có kim loại trong cơ thể.
1.4.2.5

PET CT

Hình ảnh chụp CLVT và MRI để đánh giá về đáp ứng điều trị vùng đầu
cổ rất khó khăn do sau phẫu thuật cấu trúc giả phẫu bị biến đổi do hình thành
các sẹo và hiện tượng viêm nhiễm. Do đó PET CT có độ chính xác cao hơn
nhiều so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh dựa trên giải phẫu.
Độ nhạy và độ dặc hiệu của PET – CT trong chẩn đoán di căn hạch cổ là
86 % và 97%.

21

Độ nhạy và độ đặc hiệu của PET – CT trong chẩn đoán phát hiện bệnh
tái phát ung thư thanh quản, ung thư hạ họng sau điều trị là 93,75% và
91,67%, tỷ lệ dương tính giả là 8,33%.
1.4.2.6

Panendoscopy

Là thủ thuật nội soi toàn bộ đường hô hấp và đường tiêu hóa trên. Thủ
thuật này bao gồm soi thanh – khí – phế quản, soi thực quản.Thủ thuật để
đánh giá, tìm xem có khối u ở vị trí thứ 2 không. Khi có khối u ở vị trí thứ 2
thì không còn chỉ định phẫu thuật nữa. Đặc biệt đánh giá tại chỗ tổn thương
cũng như sự lan tràn của khối u và sinh thiết các vị trí cần thiết (như sinh thiết
vùng rìa).
1.4.3 Đặc điểm lan tràn và di căn của ung thư hạ họng
1.4.3.1

Đặc điểm lan tràn khối u

Sự hiểu biết về kích thước của khối u tiên phát và hướng lan tràn của
ung thư hạ họng, là việc đầu tiên trong điều trị ung thư hạ họng. Các nghiên
cứu đã chỉ ra sự quan trọng của việc xác định điểm xuất phát khối u từ những
vùng cụ thể của hạ họng.
U xuất phát từ vùng sau sụn nhẫn thường xâm lấn vào phần sau của
thanh quản (sụn phễu, khớp nhẫn phễu) gây liệt dây thanh và khàn tiếng. Vị
trí này thường xâm lấn về phía sau bên của xoang lê, xuống dưới liên quan
đến khí quản và miệng thực quản.

U xuất phát từ xoang lê thường xâm lấn vào phía sau sụn giáp, tuyến
giáp, tổ chức phần mềm vùng cổ bên, thanh quản (khoảng cạnh thanh môn,
dây thanh, bang thanh thất, các cơ nội thanh quản…) gây cố định dây thanh,
khàn tiếng, khó thở:


22

U xuất phát từ thành sau hạ họng thì thường xâm lấn vào các dây thần
kinh sọ, các dây thần kinh sống.
Đặc trưng riêng biệt của ung thư hạ họng được nhắc đến ở giai đoạn sớm
của phẫu thuật là xu hướng lan tràn dưới niêm mạc. Đây là một đặc trưng của
ung thư hạ họng, điều này giải thích cho tiên lượng xấu của ung thư hạ họng.
Ngoài ra, xâm lấn dưới niêm mạc không có mối liên quan với tăng tái phát tại
chỗ. Vì vậy , mặc dù thực tế là xâm lấn dưới niêm mạc gặp ở lượng đáng kể
bệnh nhân ung thư hạ họng, hầu hết đều phát hiện được qua lâm sàng, nhưng
ít nhất trong một nghiên cứu tiên lượng xấu không gặp ở nhóm bệnh nhân có
u xâm lấn dưới niêm mạc. Dựa trên số liệu về các mảnh cắt của Ho và cộng
sự, Wei đã tìm ra xâm lấn dưới niêm mạc gặp nhiều nhất theo hướng xuống
dưới, sau đó là lan sang bên và tỉ lệ thấp nhất là lan lên trên. Dựa trên nghiên
cứu trên họ khuyến cáo rằng vùng rìa diện cắt nên cách khối u 3cm ở phía
dưới, 2cm ở hai bên và 1,5cm phía trên ở những bệnh nhân không được điều
trị xạ trị trước phẫu thuật. Còn đối với những bệnh nhân xạ trị trước phẫu
thuật, diện cắt nên là 4cm ở phía dưới, 3cm ở hai bên và 2cm ở phía trên. Về
chiều dày của diện cắt (deep margin) được khuyến cáo là lớn hơn 1 mm ở tất
cả các bệnh nhân [16].
1.4.3.2

Đặc điểm di căn khối u

Di căn hạch: sự phân bố hệ thống dẫn lưu bạch huyết có liên quan đến sự
di căn khối u nguyên phát hạch. Sự di căn hạch cổ là yếu tố quan trọng để
quyết định tới giai đoạn bệnh là tỷ lệ sống sót của bệnh nhân. Tỷ lệ hạch cổ
thường phụ thuộc vào vị trí, kích thước và mức độ biệt hoá của tế bào khối u
nguyên phát. Ung thư hạ họng dễ di căn hạch hơn khi khối u có đường kính
lớn hơn 2cm. U kém biệt hoá dễ di căn hạch hơn.
Di căn xa: vị trí di căn phổ biến nhất là phổi, tiếp đến là gan, xương [16].


23

1.4.4 Chẩn đoán ung thư hạ họng
Theo UICC 2017, phân loại của ung thư hạ họng [17]:
1.4.4.1

Phân loại theo TNM

T: khối u
Tx: U không xác định.
T0: không có bằng chứng u nguyên phát.
Tis: Ung thư tại chỗ.
T1: Khối u giới hạn ở một vị trí của hạ họng và/hoặc kích thước dưới
2cm, dây thanh di động tốt.
T2: Khối u xâm lấn hơn 1 vị trí của hạ họng hoặc chỗ liền kề hoặc kích
thước 2 – 4cm, chưa cố định nửa thanh quản.
T3: Khối u kích thước > 4cm hoặc tới miệng thực quản, cố định nửa
thanh quản (sụn phễu).
T4a: Khối u xâm lấn sụn giáp, sụn nhẫn, xương móng, tuyến giáp, thực
quản, phần mềm vùng cổ trước của cổ.
T4b: khối u xâm lấn cân trước sống, động mạch cảnh trong hoặc trung thất.

N: hạch cổ
Nx: hạch lympho vùng không thể xác định được.
N0: Không có dấu hiệu lan tràn hạch.
N1: Di căn một vị trí hạch cùng bên kích thước < 3cm không phá vỏ.
N2: Hạch không phá vỡ vỏ


24

N2a: Di căn một vị trí hạch cùng bên, kích thước 3-6 cm.
N2b: Di căn nhiều vị trí hạch cùng bên, kích thước < 6 cm.
N2c: Di căn hạch 2 bên hoặc hạch đối bên, kích thước < 6cm.
N3a: Di căn hạch kích thước > 6cm không phá vỡ vỏ.
N3b: Di căn 1 hoặc nhiều hạch kích thước bất kỳ có vỡ vỏ.
M: di căn xa
M0: không có di căn xa.
M1: có di căn xa.

Hình 1.4 Hình ảnh ung thư hạ họng T1, T2, T3 [18]

Hình 1.5 Hình ảnh các giai đoạn hạch cổ


25

1.4.4.2

Phân loại theo giai đoạn
Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn ung thư hạ họng

Giai đoạn
0
I
II
III
IVA
IVB
IVC

T
Tis
T1
T2
T3
T1 – 3
T4a
T1 – 4a
T bất kỳ
T4b
T bất kỳ

N
N0
N0
N0
N0
N1
N0 – 1
N2
N3

N bất kỳ
N bất kỳ

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT UNG THƯ HẠ HỌNG
1.5.1 Chỉ định phẫu thuật trong ung thư hạ họng
Chỉ định điều trị phụ thuộc vào typ mô bệnh học, giai đoạn bênh, tuổi,
tình trạng toàn thân [12].
Chỉ định phẫu thuật chuẩn hiện nay được chia thành 2 xu hướng: phẫu
thuật bảo tồn cơ quan và phẫu thuật cắt bỏ triệt căn. Phẫu thuật bảo tồn giới
hạn chỉ định cho tổn thương T1, T2 một vài tổn thương T3 không kể đến kĩ
thuật laser nội soi (có thể áp dụng cho những tổn thương lên đến T4). Phẫu
thuật càng cắt bỏ nhiều càng nhiều cấu trúc càng đòi hỏi phẫu thuật tạo hình
lại ống họng [19].
Hai phương pháp phẫu thuật mới được giới thiệu gần đây là phương
pháp sử dụng nội soi qua đường miệng, điều này sẽ ít xâm lấn hơn và không
phải cắt các cơ vùng hầu họng. Hai kĩ thuật này là phẫu thuật vi phẫu qua
đường miệng bằng laser TLM (Transoral Laser Microsurgery) được giới thiệu