NGHIÊN cứu đặc điểm tổn THƯƠNG VÕNG mạc TRÊN OCTA TRONG BỆNH hắc VÕNG mạc TRUNG tâm THANH DỊCH

B Y T
TRNG I HC Y H NI

TH THI H

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM TổN THƯƠNG
VõNG MạC
TRÊN OCTA TRONG BệNH HắC VõNG
MạC
TRUNG TÂM THANH DịCH

LUN VN TT NGHIP BC S CHUYấN KHOA CP II


H Ni 2018
B Y T
TRNG I HC Y H NI

TH THI H

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM TổN THƯƠNG
VõNG MạC
TRÊN OCTA TRONG BệNH HắC VõNG
MạC
TRUNG TÂM THANH DịCH


Chuyên ngành: Nhãn Khoa
Mã số

: CK 62 72 56 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Chủ tịch Hội đồng

Người hướng dẫn khoa học

PGS.TS. Phạm Thị Khánh Vân

PGS.TS. Phạm Trọng Văn

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học, Trường
Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo, khoa phòng Bệnh viện Lão khoa Trung
ương đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên
cứu để tôi có thể hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Phạm Trọng Văn người Thầy đã
hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn TS. Hoàng Thị Thu Hà đã giúp đỡ tôi hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã
quan tâm động viên, giúp đỡ tôi.
Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến những người thân
trong gia đình đã thông cảm, động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên
cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!

Học viên

Đỗ Thị Thái Hà


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đỗ Thị Thái Hà học viên lớp Chuyên khoa II - Khóa 30 chuyên
ngành Nhãn khoa - Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

1.

của PGS.TS Phạm Trọng Văn
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

2.

được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

3.

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên
cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.


Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2018
Học viên

Đỗ Thị Thái Hà


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMST

Biểu mô sắc tố

CMHQ

Chụp mạch huỳnh quang

HVMTTTD

Hắc võng mạc trung tâm thanh dịch

ICGA

Indocyanin Green Angiography
Chụp mạch indocyanin

OCT

Optical Coherence Tomography
Chụp cắt lớp quang học

OCTA

Optical Coherence Tomography Angiography
Chụp mạch OCT

SD-OCT

Spectral Domain - Optical Coherence Tomography
Chụp cắt lớp quang học phổ


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (HVMTTTD) là một bệnh lý
võng mạc vùng hoàng điểm do Albrecht von Graefe mô tả lần đầu tiên năm
1866. Bệnh hay gặp ở nam giới khỏe mạnh, tuổi từ 30 đến 55 với tỷ lệ

nam/nữ vào khoảng 6/1. Sinh bệnh học của bệnh đến nay vẫn chưa rõ nhưng
người ta cho rằng có sự biến đổi của mạch máu hắc mạc cũng như lớp biểu
mô sắc tố võng mạc [1],[2]. Những yếu tố nguy cơ đã được biết tới như nhóm
nhân cách đặc biệt (nhân cách loại A), mất ngủ hay sử dụng corticoid làm
phức tạp thêm cơ chế sinh bệnh [3],[4]. Bệnh biểu hiện bởi bong thanh dịch
lớp võng mạc thần kinh cảm thụ ánh sáng ở vùng hoàng điểm, do tăng tính
thấm của dịch từ mao mạch hắc mạc qua biểu mô sắc tố làm thay đổi cấu trúc,
hình thái của võng mạc trung tâm cũng như cấu trúc, hình thái của biểu mô
sắc tố.
Hiện nay, chụp mạch huỳnh quang là kỹ thuật được sử dụng nhiều nhất
để đánh giá tình trạng mạch máu võng mạc. Trong bệnh hắc võng mạc trung
tâm thanh dịch, chụp mạch huỳnh quang cho phép xác định chính xác vị trí và
hình thái rò fluorescein [5].
Năm 1991, chụp cắt lớp quang học (OCT) ra đời đánh dấu bước phát
triển mới trong thực hành nhãn khoa. Việc sử dụng miền quang phổ có độ
phân giải cao (SD - OCT) đã cho thấy hình ảnh các lớp võng mạc rất rõ nét có
thể so sánh được với những khám nghiệm mô học. Chụp cắt lớp quang học là
kỹ thuật không xâm lấn, thời gian thực hiện nhanh, cho phép thấy rõ tổn
thương ở lớp nào của võng mạc, mức độ bong thanh dịch, bong biểu mô sắc


13

tố cao hay thấp bằng các số đo cụ thể. Tuy nhiên, chụp cắt lớp quang học
không giúp quan sát được hệ mạch võng mạc và hắc mạc [6].
Vài năm gần đây, chụp cắt lớp quang học mạch máu (OCT-Angiography
hay OCTA) xuất hiện như một phương tiện chẩn đoán không xâm lấn, cung
cấp đồng thời những thông tin về mặt cấu trúc cũng như chức năng. Nhờ
OCTA, hình ảnh hệ vi mạch hắc mạc và võng mạc được quan sát và đánh giá
theo từng lớp [7].

Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu của các tác giả như Võ Quang
Minh, Cù Thị Thanh Phương, Hồ Xuân Hải… về ứng dụng của kỹ thuật chụp
mạch huỳnh quang, OCT trong chẩn đoán bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh
dịch nói riêng, cũng như các bệnh lý võng mạc khác [8],[9],[10]. Tuy nhiên
ứng dụng OCTA chưa được báo cáo. Nhằm tìm hiểu đặc điểm tổn thương
võng mạc với OCTA của bệnh nhân hắc võng mạc trung tâm thanh dịch,
chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương võng mạc trên
OCTA trong bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm tổn thương võng mạc trên OCTA trong bệnh hắc võng

mạc trung tâm thanh dịch.
2. Đối chiếu đặc điểm tổn thương võng mạc trên OCTA và chụp mạch
huỳnh quang trong bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch.


14

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu
1.1.1. Võng mạc trung tâm
Vùng hậu cực có đường kính khoảng 5 - 6 mm nằm giữa hai nhánh thái
dương của động mạnh trung tâm võng mạc. Vùng tâm của hậu cực có đường
kính khoảng 1,5 mm được gọi là võng mạc trung tâm. Vùng này có màu vàng
nhạt, cách trung tâm đĩa thị khoảng 4 mm. Ở giữa võng mạc trung tâm có một
vùng lõm xuống bao quanh bằng một viền mô gồ lên có đường kính 0,35 mm
được gọi là hố trung tâm. Đặc điểm của vùng này là không có mạch máu và
chỉ chứa toàn các tế bào nón. Hố trung tâm là nơi mỏng nhất của võng mạc
(0,13 mm), nơi dày nhất là bờ hố trung
tâm (0,55 mm).

Hình 1.1. Võng mạc trung tâm
Nguồn: Nguyễn Xuân Nguyên
và cộng sự, Giải phẫu mắt ứng dụng
trong lâm sàng và sinh lý thị giác [11]
Về cấu trúc mô học, võng mạc
gồm 10 lớp từ ngoài vào trong: 1) Lớp
biểu mô sắc tố; 2) Lớp tế bào thần kinh cảm thụ; 3) Lớp nhân ngoài; 4) Lớp


15

giới hạn ngoài; 5) Lớp rối ngoài; 6) Lớp nhân trong; 7) Lớp rối trong; 8) Lớp
tế bào hạch; 9) Lớp sợi thần kinh thị giác; 10) Màng ngăn trong.

Hình 1.2. Sơ đồ các lớp võng mạc
Nguồn: Ryan’s retinal imaging and diagnostics [12]
1.1.2. Mạch máu nuôi dưỡng võng mạc
Võng mạc được cấp máu bởi hai nguồn: các lớp trong của võng mạc
cho đến lớp nhân trong được cấp máu bởi động mạch trung tâm võng mạc,
các lớp phía ngoài được nuôi dưỡng nhờ thẩm thấu từ tuần hoàn hắc mạc.
•

Động mạch trung tâm võng mạc (nhánh của động mạch mắt) khi ra khỏi đĩa
thị giác được chia hai nhánh trên và dưới. Các nhánh này lại chia hai cho mỗi
phía thái dương trên và mũi trên, thái dương dưới và mũi dưới, cứ thế chúng


16

tiếp tục chia đôi đến tận chu biên. Các thân mạch lớn nằm trong lớp sợi của tế
bào hạch, dưới màng ngăn trong. Các mao mạch xuất phát từ các tiểu động
mạch đi sâu vào giữa võng mạc hình thành hai mạng lưới. Một mạng mao
mạch nông xếp thành một lớp độc nhất ở trong lớp sợi thần kinh thị giác. Một
mạng mao mạch sâu nằm giữa lớp hạt trong và lớp rối ngoài, mạng này chỉ có
một lớp.
Ở quanh hoàng điểm, mạng mao mạch có ba lớp gồm lớp mao mạch
nông bị tách làm hai và mạng mao mạch thứ ba nằm giữa lớp rối trong và lớp
hạt trong. Các mao mạch này cách trung tâm hoàng điểm một vùng vô mạch
có đường kính 0,5 mm. Hệ mao mạch võng mạc nằm giữa các tiểu động mạch
và tiểu tĩnh mạch giống các cuộn tiểu cầu ở thận, thuộc loại nhánh tận không
có nối thông. Ở bờ vùng vô mạch có các quai mạch nối tiếp nhau.
•

Hệ mạch hắc mạc cấp máu cho lớp tế bào quang thụ và biểu mô sắc tố võng
mạc. Có khoảng 21 - 23 động mạch mi ngắn sau là các nhánh của động mạch
mắt, chui qua củng mạc ở mặt sau đĩa thị, nối với động mạch quặt ngược tách
ra từ cung động mạch mi lớn, chia ra nhiều nhánh trong đó có mao mạch hắc
mạc. Hắc mạc được cấp máu theo từng vùng, vì vậy những động mạch hắc
mạc cỡ lớn và vừa chính là động mạch tận. Không giống tuần hoàn võng mạc,
các động mạch và tĩnh mạch hắc mạc không chạy song song với nhau. Mỗi
động mạch tận cung cấp máu cho một vùng mao mạch hắc mạc độc lập có
hình đa giác được gọi là tiểu thùy, và máu từ mỗi tiểu thùy sẽ trở về qua một
tiểu tĩnh mạch.
Lưới mao mạch hắc mạc nằm ngay dưới màng Bruch và biểu mô sắc tố,
thay đổi từ hậu cực tới ora serrata. Ở hậu cực, cấu trúc tiểu thùy rất rõ rệt với
đường kính khoảng 300 µm. Ở vùng xích đạo và chu biên, cấu trúc này ít hơn và
đường kính mỗi tiểu thùy cũng lớn hơn, khoảng 1500 µm. Mao mạch hắc mạc

17

có đường kính lớn, khoảng 40 - 60 µm, có các lỗ nhỏ cho phép hồng cầu qua lại.
Các mạch lớn và vừa không có các lỗ nhỏ. Tốc độ dòng chảy ở hắc mạc rất cao,
nồng độ oxy ở tĩnh mạch chỉ thấp hơn động mạch vài phần trăm [13].
1.1.3. Hàng rào máu - võng mạc
Trao đổi chất giữa mô võng mạc và mạch máu qua các hàng rào máu võng mạc. Các tế bào nội mô mạch máu liên kết với nhau qua các khớp nối
chặt và tạo thành hàng rào máu - võng mạc trong. Hàng rào máu - võng mạc
ngoài tạo bởi biểu mô sắc tố.
Biểu mô sắc tố gồm một lớp tế bào hình lục giác, màu nâu nhạt, mặt
ngoài tựa vào màng Bruch, có những sợi xơ gắn chặt đáy tế bào với màng
đáy. Mặt trong là những dải bào tương. Những tế bào này tiết ra một chất gắn
dạng keratin thần kinh, chất tiết này bao quanh tế bào chỉ chừa ở mặt trong. Ở
mặt ngoài của biểu mô sắc tố, chất tiết tạo thành một lớp liên tục đó là lớp
trong cùng của màng Bruch.
Biểu mô sắc tố chỉ gồm một lớp tế bào nhưng là thành phần chính của
võng mạc. Nó là hàng rào máu - võng mạc ngoài đồng thời còn có vai trò
trong các hoạt động chuyển hóa. Tất cả sự chuyển hóa giữa mao mạch hắc
mạc và tế bào thần kinh thị giác bắt buộc phải qua những tế bào này.
Hàng rào máu - võng mạc không cho thoát những chất có phân tử lớn
như protein, fluorescein tự do và fluorescein gắn với protein, chỉ cho qua
những chất có phân tử nhỏ như nước và các chất dinh dưỡng, chất thải. Khi
hàng rào máu - võng mạc ở trạng thái bình thường thì fluorescein không ra
khỏi các mao mạch võng mạc để vào võng mạc. Fluorescein chỉ ra khỏi mao


18

mạch võng mạc và rò rỉ từ mao mạch hắc mạc qua biểu mô sắc tố vào võng
mạc khi hàng rào máu - võng mạc bị tổn thương [12].

Hình 1.3. Biểu mô sắc tố và màng Bruch
Nguồn: Basic and clincal science course, Fundamentals and principles of
ophthalmology [13]
1.2. Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh
Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch đặc trưng bởi sự xuất hiện
một vùng bong thanh dịch của võng mạc cảm thụ (hay còn gọi là biểu mô
thần kinh) ra khỏi BMST. Thanh dịch tích tụ trong một vùng dưới võng mạc
riêng biệt, không lan rộng [14].
Nguyên nhân của bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch chưa rõ,
mặc dù trên thực nghiệm và lâm sàng gợi ý rằng rối loạn chức năng nguyên


19

phát hay thứ phát của BMST gây ra những biểu hiện trên lâm sàng và chụp
mạch huỳnh quang [2].
Dựa vào dấu hiệu rò chất fluorescein vào võng mạc cảm thụ trên
CMHQ, người ta đưa ra giả thuyết: tổn thương BMST cho phép dịch di chuyển
tự do theo chiều hắc mạc - võng mạc. Những giả thuyết gần đây tập trung vào
những biến đổi trong cấp máu hắc mạc và quá trình khử cực của tế bào BMST,
gây nên sự biến đổi ion và lưu thông dịch.
Sự vận chuyển fluorescein ở mắt bình thường bị ngăn lại bởi những
liên kết chặt chẽ của các tế bào BMST, do đó fluorescein không vào được
khoang dưới võng mạc. Khi fluorescein vào được khoang dưới võng mạc
chứng tỏ BMST bị tổn thương.
Các nghiên cứu trên thực nghiệm thấy rằng:
- Dịch nội nhãn thường di chuyển theo chiều võng mạc - hắc mạc do những
yếu tố sau: áp lực thủy tĩnh, áp lực keo cao ở hắc mạc và sự khử cực của tế

bào BMST tạo dòng dịch từ võng mạc đến hắc mạc.
- Võng mạc cảm thụ tạo trở lực với sự vận chuyển của fluorescein và nước cao
hơn BMST. Trở lực đặc biệt này giúp cho sự kết dính của võng mạc.
- Sự phá hủy tế bào BMST tạo nên dòng dịch thoát ra từ hắc mạc lớn hơn gây
bong võng mạc thanh dịch trên thực nghiệm [15].
Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh học của bệnh hắc võng mạc trung
tâm thanh dịch, trong đó có giả thuyết của Spitznas [16] dựa trên những quan
sát sau:


20

- Dưới ảnh hưởng của những yếu tố khác nhau, biểu mô hấp thu trở thành
biểu mô bài tiết, thường là do ức chế hoặc dòng chảy ngược của một số ion nào
đó kéo theo nước, AMP vòng đóng vai trò quan trọng trong quá trình này.
- Vận chuyển tích cực các ion của BMST phản ứng lại với những biến
đổi về thành phần hóa học của dòng máu hắc mạc và môi trường bao quanh tế
bào quang thụ.
- Biểu mô sắc tố hấp thu dịch theo hướng võng mạc - hắc mạc. Tăng
nồng độ AMP vòng trong tế bào làm BMST bài tiết dịch theo hướng hắc
mạc - võng mạc.
Theo Guyer, trình tự diễn biến của bệnh HVMTTTD là: tăng áp lực
thẩm thấu của hắc mạc – bong thanh dịch BMST – áp lực lên BMST – rò cơ
học hay BMST mất bù – rò BMST – bong võng mạc thần kinh cảm thụ. Ông
nhận thấy nhiều vị trí bong BMST nhỏ, ẩn trên phim chụp mạch Indocyanin
và gợi ý hiện tượng tăng huỳnh quang hắc mạc tỏa lan hay lỗ rò là do bất
thường trong quá trình tự điều chỉnh của dòng chảy hắc mạc [17].
Theo Marmor (1988), bản thân biến đổi biểu mô sắc tố không gây ra
bong thanh dịch vì các tế bào lân cận có khả năng hoạt động bù trừ mà phải
có rối loạn chức năng của nhiều tế bào. Bên cạnh rối loạn chức năng của biểu

mô sắc tố còn có những thay đổi về tính thấm của mao mạch hắc mạc [18].
Tóm lại, sự suy yếu của các tế bào BMST võng mạc đã được công nhận
là yếu tố chính trong cơ chế bệnh sinh của bệnh HVMTTTD.


21

1.2.2. Triệu chứng lâm sàng
1.2.2.1. Triệu chứng cơ năng
- Giảm thị lực
Bệnh nhân nhìn mờ, thấy mọi vật tối đi, có thể có quầng đen hoặc nâu
trước mắt. Bệnh nhân có thể thấy vật nhỏ đi. Mức độ giảm thị lực không trầm
trọng, thường thị lực trong khoảng 1/10 đến 5/10, ít khi dưới 1/10, chỉnh kính
cộng thị lực tăng từ 1 đến 3 hàng. Một số bệnh nhân chỉ giảm thị lực nhìn
gần, trong khi thị lực nhìn xa vẫn tốt [19].
Tuy nhiên nếu bong thanh dịch nằm ngoài vùng hoàng điểm thì bệnh
nhân có thể không có các triệu chứng trên.
- Ám điểm trung tâm
Hầu hết bệnh nhân đều có ám điểm khi khám bằng bảng lưới Amsler.
Ám điểm trung tâm tương đối ở giai đoạn đầu, mất đi ở giai đoạn hồi phục.
Nếu bệnh tái phát nhiều hoặc có tổn thương bong BMST thì ám điểm có thể
trở thành tuyệt đối [2].
- Biến dạng hình
Biến dạng hình xuất hiện ở khoảng 50% số bệnh nhân bị bệnh hắc võng
mạc trung tâm thanh dịch, thường thấy vật biến dạng, nhỏ và xa ra [2].
- Biến đổi sắc giác
Đa số bệnh nhân đều có biến đổi sắc giác, triệu chứng này thường kéo
dài cho dù thị lực đã cải thiện [19].

22

1.2.2.2. Dấu hiệu thực thể
- Bong võng mạc cảm thụ
Vùng hoàng điểm gồ nhẹ, có giới hạn rõ, sẫm màu so với võng mạc
bình thường. Võng mạc bong thường trong suốt, dịch dưới võng mạc trong
[13]. Tổn thương này được xác định rõ hơn khi chụp OCT.
- Lắng đọng dưới võng mạc
Mặt dưới của võng mạc (có thể bong hoặc không bong) được bao phủ
một phần bởi những lắng đọng chấm hơi vàng. Hình ảnh này sẽ rõ hơn khi
quan sát bằng sinh hiển vi và kính tiếp xúc. Những lắng đọng này được giải
thích là do lượng protein tích tụ lại sau khi dịch dưới võng mạc bong rút đi.
Các chất này tiêu đi chậm và không bao giờ đúc nhập thành khối lớn [20].
- Bong biểu mô sắc tố bên dưới bong thanh dịch võng mạc
Vùng bong có kích thước thay đổi và ở một số bệnh nhân nếu không
CMHQ thì sẽ không phát hiện được. Bong BMST thường có hình tròn hay
bầu dục, nhỏ hơn 1/4 đường kính gai, màu hơi vàng, vị trí ít khi ở hố trung tâm.
Tổn thương này xác định rõ khi chụp OCT [3].
- Mất ánh trung tâm hoàng điểm
Đây là dấu hiệu không điển hình của bệnh, nguyên nhân là do lõm
hoàng điểm bị đẩy lên trong quá trình bệnh lý, làm mất ánh phản quang.
Tùy theo giai đoạn bệnh mà có thể thấy cả 4 dấu hiệu cùng lúc hoặc chỉ
thấy một dấu hiệu đơn thuần. Trong giai đoạn sớm thường chỉ có dấu hiệu
bong thanh dịch võng mạc, có khi có cả bong thanh dịch và lắng đọng, hoặc


23

chỉ có lắng đọng đơn thuần. Trường hợp tái phát nhiều có thể quan sát được
tất cả các dấu hiệu trên.

1.2.3. Cận lâm sàng
1.2.3.1. Chụp mạch huỳnh quang võng mạc
Chụp mạch huỳnh quang giúp xác định vùng biểu mô sắc tố bị bong và
nơi mà thanh dịch từ hắc mạc đi vào khoang dưới võng mạc. Thường gặp
những tổn thương sau:
- Bong biểu mô sắc tố
Bong biểu mô sắc tố dạng bọng (thường gặp): fluorescein lan tỏa nhanh
chóng khỏi mao mạch hắc mạc, qua màng Bruch và nhuộm xuất tiết bên dưới
biểu mô sắc tố tạo một vệt tròn tăng fluorescein rõ rệt, tương ứng với biểu mô
sắc tố bị bong, những vùng tăng fluorescein này thường xuất hiện chậm, đến tận
thì động - tĩnh mạch [21].
- Rò fluorescein
Rò fluorescein gặp ở 90% các trường hợp, là hiện tượng chất màu thoát
qua một lỗ nhỏ ở biểu mô sắc tố, thường ở bờ hay đôi khi là trong vòm biểu
mô sắc tố rồi đi lên theo hình ống khói vào xuất tiết dưới võng mạc, tạo hình
ảnh cái ô (hoặc cái nấm), hình chấm mực, cũng có thể gặp những hình ảnh
không điển hình như một chấm tăng fluorescein. Rò fluorescein thường xuất
hiện ở những thì sớm, tăng dần kích thước và đậm độ ở những thì sau. Thuốc
màu di chuyển lên trên là do sự chuyển dịch đối lưu và trọng lực cao hơn của
chất xuất tiết dưới võng mạc.


24

Phần lớn vị trí rò cách hố trung tâm trong vòng một đường kính gai,
ít khi gặp ở hố trung tâm, thường gặp ở phần tư mũi trên và ở bó gai hoàng điểm [1].
- Bong võng mạc thanh dịch
Trên CMHQ biểu hiện là một vùng tăng fluorescein bất thường xuất
hiện tương đối sớm, tăng dần kích thước và đậm độ trong suốt các thì CMHQ
và thấy rất rõ ở những thì muộn.

Vị trí và giới hạn của vùng tăng fluorescein này thường tương ứng với
vùng bong thanh dịch võng mạc trên hình ảnh đáy mắt màu.
- Teo biểu mô sắc tố
Teo BMST là hiện tượng mất sắc tố của BMST sau bong võng mạc
thanh dịch kéo dài, biểu hiện là những vùng lấm chấm tăng fluorescein
thường xuất hiện ở cực sau của võng mạc ngay trong thì sớm của CMHQ, tổn
thương này tạo thành hiệu ứng cửa sổ, ranh giới rõ trong suốt quá trình
CMHQ võng mạc.
Đây là một tổn thương thường phối hợp với các tổn thương khác trong
CMHQ võng mạc, thường không thể quan sát được khi khám đáy mắt thường.
Những vùng teo BMST là do kết quả của những lần bong thanh dịch võng
mạc trước đó gây ra. Khi chụp mạch huỳnh quang nếu thấy tổn thương này có
nghĩa là bệnh nhân trước đây đã từng bị bệnh HVMTTTD mà không được
phát hiện hoặc chỉ ở thể nhẹ, sau đó tự hồi phục [20].
- Tân mạch hắc mạc


25

Tân mạch hắc mạc là một biến chứng của bệnh HVMTTTD, thường
gặp ở thể mãn tính, dịch dưới võng mạc tồn tại dai dẳng. Khi tân mạch xuất
hiện sẽ ảnh hưởng nhiều đến thị lực và tiên lượng bệnh. Tỷ lệ tân mạch hắc
mạc do bệnh HVMTTTD dao động từ 2% đến 9% và thường gặp tân mạch
loại I [22], [23].
Tân mạch trên CMHQ biểu hiện bởi một vùng tăng huỳnh quang xuất
hiện ở thì sớm, tăng dần kích thước và độ đậm. Chính vì vậy, việc phát hiện
tân mạch hắc mạc bằng CMHQ là một thách thức bởi có những tổn thương
khác trong bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch cũng biểu hiện tăng
huỳnh quang như điểm rò, bong BMST, bong võng mạc thanh dịch làm hình
ảnh tân mạch hắc mạc bị che lấp [24].

1.2.3.2. Chụp cắt lớp quang học (OCT)
- Bong thanh dịch võng mạc
Trên hình ảnh OCT, khoang thanh dịch dưới võng mạc biểu hiện bằng
một vùng giảm phản xạ ánh sáng đồng nhất, khác biệt với võng mạc cảm thụ
phía trên và lớp BMST phía dưới. Đặc điểm này thể hiện dịch bong dưới võng
mạc trong suốt (thanh dịch). Võng mạc cảm thụ bị đẩy lên cao so với lớp biểu
mô sắc tố. Không những có ý nghĩa chẩn đoán, OCT còn giúp đo chiều cao
bọng bong thanh dịch, thông qua đó theo dõi tiến triển của bệnh.
Mức độ cao thấp của bọng thanh dịch có liên quan đến thị lực của bệnh
nhân. Những bọng bong thanh dịch ngoài vùng hoàng điểm thường không ảnh
hưởng tới thị lực [25].
- Bong biểu mô sắc tố