Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của dienogest trong điều trị bệnh tuyến cơ tử cung

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lạc nội mạc tử cung là một bệnh thường gặp ở phụ nữ. Ở Việt Nam cũng
như trên thế giới, tỷ lệ phụ nữ bị Lạc nội mạc tử cung khá cao chiếm 10% phụ
nữ trong độ tuổi sinh sản và chiếm 50% phụ nữ hiếm muộn. Tuy là một bệnh
lành tính nhưng LNMTC gây ra nhiều lo lắng cho chị em phụ nữ, có thể
kèm theo các biến chứng như rối loạn kinh nguyệt, rong kinh rong huyết,
thiếu máu, đau do chèn ép, bí tiểu tiện… Ngoài ra LNMTC còn ảnh hưởng
đến quá trình thai nghén và khả năng sinh sản của người phụ nữ.
Có nhiều phương pháp điều trị LNMTC như điều trị nội khoa, nút mạch,
phẫu thuật… trong đó phẫu thuật cắt tử cung là một phương pháp điều trị triệt
để nhất. Tuy nhiên việc cắt bỏ tử cung gây ảnh hưởng lớn đến sức khỏe cũng
như tâm lý của người phụ nữ. Trên thực tế, có nhiều bệnh nhân bị LNMTC
nhưng kích thước khối u còn nhỏ, chưa có biến chứng, còn có nguyện vọng
sinh đẻ hoặc gần đến giai đoạn mãn kinh thì chỉ định phẫu thuật không được
đặt ra. Trong những trường hợp đó, điều trị nội khoa được ưu tiên hơn nhằm
trì hoãn hoặc ngừng phát triển khối u hoặc giúp khối u thoái triển.
Ngoài các phương pháp điều trị theo y học hiện đại như dùng các
hoocmon, các chất đồng vận… còn có thuốc Vissane 2mg.
Sản phẩm thuốc Vissane với thành phần chính là Dienogest đã được xử
dụng để điều trị LNMTC. Với mong muốn có thêm một loại thuốc nữa để
điều trị LNMTC, cần thiết phải có các nghiên cứu với qui mô lớn hơn để có
những bằng chứng khoa học về hiệu quả điều trị và độ an toàn của Vissane.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá hiệu quả và
tính an toàn của Dienogest trong điều trị bệnh tuyến cơ tử cung với 2 mục
tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả của Dienogest trong điều trị bệnh tuyến cơ tử
cung
2. Đánh giá tính an toàn của Dienogest trong điều trị bệnh tuyến cơ tử
cung

2

Chương 1
TỔNG QUAN

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) được định nghĩa là sự hiện diện của mô
tuyến nội mạc tử cung (NMTC) và mô đệm ở bên ngoài tử cung gây ra tình
trạng viêm mạn tính, phát triển và thoái triển theo chu kỳ kinh nguyệt và chịu
ảnh hưởng của nội tiết tố sinh dục [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]. Mặc dù
có rất nhiều giả thuyết về nguyên nhân gây bệnh như thuyết xâm nhập hay
thuyết trào ngược máu kinh, thuyết dị sản, thuyết tế bào gốc nhưng cho đến
nay, cơ chế bệnh sinh của lạc nội mạc tử cung vẫn chưa được hiểu rõ. Giả
thuyết về sự trào ngược máu kinh của Sampson vẫn được chấp nhận rộng rãi,
thuyết về tế bào gốc mở ra một hướng mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh
lạc nội mạc tử cung. Bằng chứng của các nghiên cứu gợi ý rằng có sự kết hợp
của các yếu tố miễn dịch, hormone, gen và môi trường trong cơ chế bệnh sinh
của lạc nội mạc tử cung tạo nên đặc trưng là tình trạng viêm và phát triển phụ
thuộc vào estrogen [9], [10].
Lạc nội mạc tử cung là một bệnh lý phụ khoa thường gặp, chiếm
khoảng 10% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và chiếm đến 50% phụ nữ hiếm
muộn, lạc nội mạc tử cung tác động đến khoảng 176 triệu phụ nữ trên toàn thế
giới và cho đến nay vẫn là vấn đề lớn của toàn cầu vì bệnh gây ra rất nhiều
khó chịu cho phụ nữ với hai biểu hiện chính là đau và vô sinh [4], [11]. Đau
với nhiều biểu hiện như đau bụng kinh, đau mạn tính vùng chậu, đau khi quan
hệ tình dục, mệt mỏi, khó chịu - thậm chí ngay cả khi lạc nội mạc tử cung ở
xa vùng chậu. Mặc dù cơ chế gây vô sinh của lạc nội mạc tử cung vẫn chưa
được rõ, nhưng môi trường phúc mạc bị thay đổi với nồng độ cao của
cytokine và đại thực bào làm ảnh hưởng xấu đến chức năng của tinh trùng, kể

3

cả gây tổn thương ADN của tinh trùng và nang noãn, nồng độ Anti -Mullerian
Hormone - một chỉ số giá trị đánh giá dự trữ buồng trứng, bị giảm cho thấy
chức năng buồng trứng bị ảnh hưởng, lạc nội mạc tử cung cũng gây viêm dính
vùng chậu, làm thay đổi về cấu trúc giải phẫu có thể gây hậu quả bất thường
lên chức năng vòi tử cung do đó ảnh hưởng đến chức năng sinh sản của người
phụ nữ [6], [12]. Tuy nhiên, bệnh thường không được chẩn đoán sớm vì các
triệu chứng không phải lúc nào cũng xuất hiện, và bệnh rất hay tái phát dù
được điều trị với nguy cơ tái phát từ 21,5% sau 2 năm đến 50% sau 5 năm
điều trị [13], [14]. Các triệu chứng của lạc nội mạc tử cung không những ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mà còn là gánh nặng cho xã
hội thông qua việc ảnh hưởng đến kinh tế cho điều trị bệnh và giảm năng suất
lao động cá nhân [11]. Chính vì vậy, không ngừng có những nghiên cứu và
những hướng dẫn quốc tế về bệnh lý lạc nội mạc tử cung trong chẩn đoán và
điều trị để tìm ra phương thức thích hợp nhất, định hướng chẩn đoán sớm
nhất, kịp thời điều trị với phác đồ hiệu quả và phù hợp, hạn chế tái phát, đẩy
lùi ảnh hưởng đến cuộc sống của bệnh nhân và duy trì khả năng sinh sản [4],
[5], [6], [7], [8], [11], [14], [15], [16].
1.2. Chẩn đoán lạc nội mạc tử cung
Chẩn đoán lạc nội mạc tử cung dựa vào nhiều yếu tố như bệnh sử, dấu
hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, các dấu hiệu qua soi ổ bụng và giải phẫu bệnh lý
của các mô, tổ chức lấy ra từ phẫu thuật.
Có rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, có sự chậm trễ trong chẩn đoán
LNMTC, trung bình khoảng 10 năm, lý do của sự chậm trễ này là việc sử
dụng thuốc tránh thai liên tục gây ức chế nội tiết làm che mờ triệu chứng, do
chẩn đoán sai hay do thái độ bình thường hóa việc đau trong các chu kỳ kinh
nguyệt của phụ nữ [4].

4

1.2.1. Triệu chứng cơ năng
Do có sự đa dạng về tổn thương và vị trí tổn thương nên biểu hiện của
lạc nội mạc tử cung cũng đa dạng, 15-30% lạc nội mạc tử cung là tiềm tàng,
không có triệu chứng triệu chứng [2], bệnh nhân thường đi khám vì đau hoặc
hiếm muộn.
- Đau: Đau bụng kinh, đau mãn tính vùng chậu, đau khi giao hợp sâu là
những triệu chứng hàng đầu của lạc nội mạc tử cung [17], [18], trong nghiên
cứu của Bellelis (2010) [17], đau bụng kinh ảnh hưởng đến khả năng lao động
và làm việc chiếm tỉ lệ 62% phụ nữ có lạc nội mạc tử cung, tỷ lệ đau vùng
chậu mãn tính là 57%, giao hợp sâu đau là 55% [17]. Các triệu chứng của
LNMTC phụ thuộc vào vị trí của LNMTC, lạc nội mạc tử cung sâu vùng sau
xương chậu liên quan với tăng mức độ nghiêm trọng đau bụng vùng chậu mãn
tính, lạc nội mạc tử cung sâu của vách trực tràng – âm đạo liên quan chặt chẽ
với giao hợp đau [19].
Đau bụng kinh nguyên phát ở các cô gái trẻ có thể là dấu hiệu gợi ý
lạc nội mạc tử cung sau này, nghiên cứu của Davis và cộng sự cho thấy:
các thiếu nữ bị lạc nội mạc tử cung (được chẩn đoán qua nội soi sau này)
có tỉ lệ tử cung co thắt lên tới 100%, đau theo chu kỳ 67%, không theo chu
kỳ đau 39% [20].
- Vô sinh: Các nghiên cứu chỉ ra rằng, có đến 50% những trường hợp vô
sinh có lạc nội mạc tử cung và 30% những trường hợp lạc nội mạc tử cung
kèm vô sinh (trong khi tỉ lệ vô sinh ở phụ nữ độ tuổi sinh sản nói chung là 2 –
10%) Do đó, trước mỗi trường hợp vô sinh nên xem xét có lạc nội mạc tử
cung hay không [2], [6].
- Triệu chứng tiêu hóa: thường mơ hồ, có thể buồn nôn, nôn, chướng
bụng, khó tiêu, đau khi đại tiện có thể gợi ý tổn thương LNMTC ở vách trực

5

tràng âm đạo hoặc ở cùng đồ Douglas, đại tiện ra máu có thể gợi ý tổn thương
ruột, tuy nhiên các triệu chứng tiêu hóa không được coi là đặc trưng của
LNMTC [17].
- Các triệu chứng khác: liên quan đến vị trí LNMTC như triệu chứng
đường tiết niệu với tiểu tiện ra máu khi hành kinh, đau khi đi tiểu, triệu chứng
đường hô hấp như ho ra máu cũng có thể gặp [2], [4].
Mặc dù lạc nội mạc tử cung gây ra nhiều triệu chứng nhưng các nghiên
cứu chỉ ra rằng, không có triệu chứng nào đủ mạnh mẽ để chẩn đoán lạc nội
mạc tử cung, sự kết hợp nhiều triệu chứng cơ năng làm tăng cơ hội chẩn đoán
lạc nội mạc tử cung. Việc sớm nghĩ đến bệnh lý LNMTC từ các triệu chứng
lâm sàng sẽ giúp cho bệnh nhân có cơ hội được chẩn đoán sớm, tiếp cận quản
lý và điều trị sớm giúp cải thiện chất lượng cuộc sống [4], [6], [11].
1.2.2. Khám lâm sàng
Khám lâm sàng rất quan trọng để chẩn đoán và đánh giá tổn thương
LNMTC. Tuy nhiên những tổn thương mức độ nhẹ và trên phúc mạc không
thể đánh giá được trên lâm sàng. Khám lâm sàng không thấy dấu hiệu đặc
trứng, tùy vị trí tổn thương có thể có các dấu hiệu:
- Đặt mỏ vịt: đôi khi cho thấy lạc nội mạc tử cung tại cổ tử cung với hình
ảnh có các u màu vàng hay xanh, hay lạc nội mạc tử cung ở túi cùng Douglas
dưới dạng nang chứa dịch xanh đen.
- Thăm âm đạo và trực tràng: đôi khi thấy tử cung sâu, ít di động, khi di
động tử cung đau, đôi khi một khối ở dây chằng tử cung cùng, cảm giác thâm
nhiễm vách trực tràng âm đạo, nếu có u lạc nội mạc tử cung buồng trứng có
thể sờ thấy khối buồng trứng to.
- Vị trí khác: ngoại lệ thấy lạc nội mạc tử cung tại sẹo mổ thành bụng
hay chỗ cắt khâu tầng sinh môn.

6

Tất cả dấu hiệu khám được gợi ý hơn khi nó rõ hơn, nặng hơn trong
vòng kinh, có tính chất chu kỳ [2].
Nhìn chung, các bằng chứng về giá trị của khám lâm sàng để chẩn đoán
lạc nội mạc tử cung là yếu, tuy nhiên khám lâm sàng hữu ích cho một chẩn
đoán lạc nội mạc tử cung nhanh hơn và giúp bác sĩ lâm sàng đưa ra các chỉ
định cận lâm sàng cụ thể và hợp lý. Khám lâm sàng cũng có một số hạn chế
như phụ thuộc vào các kỹ năng và kinh nghiệm của các bác sĩ lâm sàng,
không đánh giá được tổn thương LNMTC ở nông và ở phúc mạc…nhưng với
gánh nặng tài chính thấp, khám lâm sàng được khuyến cáo thực hiện cho tất
cả các bệnh nhân nghi ngờ LNMTC. Với những trường hợp không phù hợp
cho việc thăm khám qua âm đạo (như thiếu nữ tuổi vị thành niên hay phụ nữ
chưa quan hệ tình dục), nên thăm khám qua trực tràng hay sử dụng các
phương pháp cận lâm sàng hỗ trợ cho chẩn đoán [4].
1.2.3. Các phương pháp cận lâm sàng
Việc chẩn đoán lạc nội mạc tử lần đầu tiên dựa trên tiền sử, các triệu
chứng và dấu hiệu, kết quả khám lâm sàng, sau đó được khẳng định bằng các
phương pháp cận lâm sàng và cuối cùng được chứng minh bằng kiểm tra mô
bệnh học của mẫu bệnh phẩm thu thập được trong quá trình mổ nội soi. Sự
kết hợp của nội soi và kiểm tra mô bệnh học được coi là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán lạc nội mạc tử cung, tuy nhiên, trong nhiều trường hợp sự xuất hiện
điển hình của xâm nhiễm lạc nội mạc tử cung trong khoang bụng cũng được
coi là bằng chứng có lạc nội mạc tử cung hiện diện [4].
1.2.3.1. Các phương pháp hình ảnh
- Siêu âm: Siêu âm dễ thực hiện nên thường là chỉ định hình ảnh học đầu
tiên trong chẩn đoán lạc nội mạc tử cung
+ Siêu âm 2 chiều:

7

Siêu âm trên mu với bàng quang đầy cho phép đánh giá tổng quan hình
thái vùng tiểu khung, đặc biệt khi khối tổn thương nằm ở cao hay ở sau phúc
mạc [21].
Siêu âm qua đường âm đạo: có thể cho thấy được u LNMTC ở buồng
trứng với hình ảnh đặc trưng là khối khối echo kém, thành trơn láng, chứa
dịch dạng vân mây, những nang lâu ngày có thể có hình dạng thay đổi, thành
nang có thể có góc cạnh do bị dính, co kéo, thành nang trở nên dày, echo đặc
[21], [22]. Có rất nhiều nghiên cứu về giá trị của siêu âm qua đường âm đạo
trong chẩn đoán u lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng, tổng quan hệ thống và
phân tích gộp của Moore và cộng sự [23] từ 1257 phụ nữ có khối u ở buồng
trứng, giá trị của siêu âm qua đường âm đạo được đánh giá khi so sánh với
mô bệnh học, kết quả cho thấy, siêu âm qua đường âm đạo có độ nhạy 6489%, độ đặc hiệu 89-100% khi chẩn đoán u lạc nội mạc tử cung tại buồng
trứng [23].
Siêu âm qua đường âm đạo cũng rất có giá trị để chẩn đoán lạc nội mạc
tử cung ở trực tràng, tổng quan hệ thống và phân tích gộp của Hudelist và
cộng sự (2011) [24] từ 1105 phụ nữ, giá trị của siêu âm qua đường âm đạo
chẩn đoán LNMTC ở trực tràng được đánh giá khi so sánh với mô bệnh học,
kết quả cho thấy, siêu âm qua đường âm đạo có độ nhạy 91% (88,1-93,5); độ
đặc hiệu 98% (96,7-99,0); giá trị chẩn đoán dương tính 98% (96,7-99,6); giá
trị chẩn đoán âm tính 95% (92,1-97,7) khi chẩn đoán lạc nội mạc tử cung ở
trực tràng [24].
+ Siêu âm 3 chiều: Giá trị của siêu âm 3D trong việc chẩn đoán lạc nội
mạc tử cung được đánh giá trong nghiên cứu loạt ca của Pascual và cộng sự
(2010) [25] với 39 phụ nữ nghi ngờ lạc nội mạc tử cung ở vách trực tràng âm
đạo, sử dụng tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là nội soi và mô bệnh học, kết
quả thu được siêu âm 3D có độ nhạy 89,5% (95% CI: 73,3- 94,5), độ đặc hiệu

8

94,7% (95%CI: 78,6-99,7), tuy nhiên, độ lưu hành của lạc nội mạc tử cung ở
vách trực tràng âm đạo lên tới 50%, do đó giá trị của siêu âm 3D trong chẩn
đoán LNMTC ở vách trực tràng – âm đạo là chưa được rõ ràng.
- Chụp cổng hưởng từ
Chụp cộng hưởng (MRI) từ cho phép đánh giá tổng quan vùng chậu với
độ đặc hiệu và độ nhạy cao, giúp phát hiện LNMTC thể sâu, thể adenomyosis,
và đánh giá đầy đủ về vị trí và mức độ tổn thương, thường được dùng để đánh
giá trước phẫu thuật như mức độ xâm lấn, cơ quan bị xâm lấn (ruột, bàng
quang) và giúp chản đoán phân biệt với các u khác.
Năm 2006, CNGOF [16] khuyến cáo MRI là kỹ thuật được chọn để đánh
giá những tổn thương sâu sâu phúc mạc, năm 2010 cả hai hiệp hội LNMTC
Hoa Kỳ [7] và Canada [8] đều khuyến cáo mở dụng sử dụng MRI, đây là kỹ
thuật hình ảnh thứ hai, được sử dụng khi nghi ngờ LNMTC ở sâu, tuy nhiên,
siêu âm qua đường âm đạo được thực hiện bởi các chuyên gia kinh nghiệm có
thể giúp tránh nhiều chỉ định MRI không cần thiết.
Giá trị của chụp cộng hưởng từ (MRI) trong việc chẩn đoán lạc nội mạc tử
cung ở sâu sau phúc mạc trong nghiên cứu của Stratton và cộng sự [26] với 44
phụ nữ nghi ngờ LNMTC, sử dụng tiêu chuẩn vàng chẩn đoán LNMTC là nội soi
ổ bụng và mô bệnh học. Kết quả cho thấy cộng hưởng từ có độ nhạy là 69%, độ
đặc hiệu là 75% khi chẩn đoán lạc nội mạc tử cung ở phúc mạc. Như vậy giá trị
của MRI trong chẩn đoán lạc nội mạc tử cung ở sâu sau phúc mạc là chưa rõ ràng.
- Các phương pháp khác:
Soi đại tràng, chụp đại tràng cản quang: áp dụng cho LNMTC sâu thâm
nhiễm vào ruột, vách trực tràng âm đạo gây đại tiện khó, giao hợp đau.
Soi bàng quang: chỉ định khi nước tiểu có máu liên quan đến chu kỳ kinh.
1.2.3.2. Xét nghiệm

- Định lượng CA-125:


9

CA 125 tăng cao trong một số bệnh lý phụ khoa – trong đó có lạc nội
mạc tử cung và đã được đề xuất như là một dấu ấn sinh học ứng cử viên cho
chẩn đoán bệnh lý này, tuy nhiên, bằng chứng của các nghiên cứu chỉ ra rằng
CA 125 ít có giá trị chẩn đoán LNMTC.
Mol và cộng sự [27] thực hiện một tổng quan hệ thống và phân tích gộp
để đánh giá giá trị lâm sàng của huyết thanh CA-125 trong việc chẩn đoán
LNMT với 2.131 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật nội soi vì đau và/hoặc vô
sinh, kết quả thu được: sự phổ biến của nội mạc tử cung là từ 19 đến 86%;
CA125 có độ nhạy 4-100%, độ đặc hiệu 38-100% trong việc chẩn đoán
LNMTC, đường cong ROC cho thấy rằng giá trị của huyết thanh CA125
trong chẩn đoán phân độ LNMTC là có hạn, trong khi hiệu quả của nó trong
việc chẩn đoán LNMTC độ III / IV là tốt hơn. Mặc dù chất lượng chẩn đoán
giới hạn của nó, Mol và đồng nghiệp tin rằng thói quen sử dụng huyết thanh
CA-125 đo ở bệnh nhân vô sinh có thể được biện minh, vì nó có thể xác định
một nhóm bệnh nhân có nhiều khả năng được hưởng lợi từ nội soi sớm.
- Xét nghiệm miễn dịch
May và cộng sự (2010) [28] đã thực hiện một tổng quan hệ thống để
đánh giá giá trị lâm sàng của tất cả các chỉ dấu sinh học miễn dịch đề xuất cho
chẩn đoán LNMTC trong huyết thanh, huyết tương và nước tiểu, 161 nghiên
cứu được đưa vào phân tích, kết quả hiện tại không có chỉ dấu sinh học miễn
dịch được biết đến có khả năng chẩn đoán lạc nội mạc tử cung một cách
không xâm lấn.
- Xét nghiệm khác
May và cộng sự (2011) [29] đã thực hiện một tổng quan hệ thống để
đánh giá giá trị lâm sàng của các marker lấy từ mô nội mạc tử cung, dịch kinh

nguyệt hay chất dịch trong buồng tử cung để chẩn đoán lạc nội mạc tử một
cách không xâm lấn. Tất cả 182 nghiên cứu được đưa vào phân tích, kết luận


10

chung của các tác giả: không có marker nào có giá trị chẩn đoán LNMTC, tuy
nhiên vai trò của các sợi thần kinh nội mạc tử cung và các phân tử tham gia
vào sự điều khiển có chu kỳ của kinh nguyệt, các tế bào kết dính và sự hình
thành mạch máu là nhứng dấu ấn sinh học đầy hứa hẹn trong tương lai.
1.2.3.3. Phẫu thuật nội soi ổ bụng
Soi ổ bụng là xét nghiệm rất có giá trị khẳng định chẩn đoán, tiên lượng
và điều trị LNMTC, ngày nay phẫu thuật nội soi ổ bụng được sử dụng rộng
rãi trong phụ khoa nói chung và LNMTC nói riêng [2], [4], [6], [7], [8], [11].
Hình thái tổn thương lạc nội mạc tử cung qua nội soi: xác định theo vị
trí, mức độ tổn thương [2]:
+ Tổn thương phúc mạc: vị trí hay gặp là túi cùng Douglas, dây chằng tử
cung cùng, hố buồng trứng... Các dạng tổn thương có thể là mảng, những
điểm đỏ, nâu, socola, sẹo xơ tuỳ theo giai đoạn. Giai đoạn sớm: có hình ảnh
mảng trắng mờ, thể đang viêm: phúc mạc mất bóng, nhiều ổ non, màu đỏ,
giầu mạch máu, chạm vào dễ chảy máu.
+ Tổn thương dính: do phản ứng viêm, không khác so với dính nhiễm
khuẩn, thường thấy sau tử cung, hố buồng trứng làm tử cung, buồng trứng
không di động. Quá trình tạo màng dính được cho là do ổ lạc nội mạc tử cung
hoạt động, chảy máu tạo nên hiện tượng viêm, lúc đầu tạo nên màng mỏng, ít
mạch máu, càng về sau càng nhiều màng dính dày, nhiều mạch máu, mạc nối
lỏn, ruột đến dính vào.
+ Tổn thương sâu dạng u thâm nhiễm vào thành trực tràng, âm đạo, có
thể ở túi cùng sau [2].
Cho đến nay, phẫu thuật nội soi ổ bụng có hoặc không có xác minh mô

bệnh học được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán và loại trừ sự hiện diện của lạc
nội mạc tử, xét nghiệm mô bệnh học âm tính không loại trừ chẩn đoán lạc nội
mạc tử cung vì còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ trong việc lấy bệnh


11

phẩm, bảo quản mẫu, đọc kết quả. Tuy nhiên, một kết quả phẫu thuật nội soi
âm tính cũng không loại trừ bệnh lý LNMTC vì phụ thuộc nhiều vào kinh
nghiệm của bác sĩ phẫu thuật trong việc đánh giá hình ảnh, tìm kiếm lạc nội
mạc tử cung ở các vị trí – đặc biệt vị trí khó trong ổ bụng [4], [30].
Phân loại lạc nội mạc tử cung
Có rất nhiều cách phân loại giai đoạn (hay độ nặng) của lạc nội mạc tử
cung, nhưng cho đến nay phân loại giai đoạn LNMTC theo Hiệp hội Sinh sản
Hoa Kỳ (ASRM) - 1996 vẫn được áp dụng rộng rãi (Bảng 1) [4], [6], [7], [8],
[15], [16].


12

Bảng 1: Phân loại giai đoạn LNMTC theo ASRM 1996 [32]
Phúc mạc

LNMTC
Nông
Sâu
Buồng trứng Phải: Nông
Sâu
Trái: Nông
Sâu

<1cm
1
2
1
4
1
4
Một phần

Tổn thương
cùng đồ sau
Buồng trứng Dính
Phải: Mỏng
Dày
Trái: Mỏng
Dày
Vòi tử cung Phải: Mỏng
Dày
Trái: Mỏng
Dày

1-3cm
2
4
2
16
2
16

>3cm
4
6
4
20
4
20
Hoàn toàn

4

40

Bao phủ <1/3

Bao phủ 1/3-2/3

Bao phủ >2/3

1
4
1
4
1
4*
1
4*

2
8

2
8
2
8*
2
8*

4
16
4
16
4
16
4
16

* Nếu như màng mỏng nhưng bao bọc hết vòi tử cung thì chuyển điểm thành 16.

Phân giai đoạn LNMTC như sau:
Giai đoạn I (Rất nhẹ) : 1 – 5 điểm

Giai đoạn III (trung bình): 16 – 40 điểm

Giai đoạn II (nhẹ)

Giai đọan IV (nặng)

: 6 – 15 điểm

: > 40 điểm

1.2.3.4. Giải phẫu bệnh
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lạc nội mạc tử cung, một kết quả mô
bệnh học dương tính cho phép chẩn đoán chắc chắn LNMTC nhưng một kết
quả mô bệnh học âm tính, bác sĩ lâm sàng cần thận trọng khi kết luận bệnh
nhân có bị LNMTC hay không vì còn phụ thuộc vào cách lấy bệnh phẩm, qui
trình bảo quản mẫu và độ chính xác của đọc kết quả [4], [30].
Hình ảnh vi thể của LNMTC có cấu trúc giống niêm mạc tử cung bình
thường, là biểu mô tuyến hình trụ cổ điển, nhiều tế bào và tổ chức đệm dày


13

đặc, hai thành phần này không phải hài hòa nhau mà luôn thay đổi theo nội
tiết [2].
1.3. Điều trị lạc nội mạc tử cung
Bệnh lý lạc nội mạc tử cung chỉ nên điều trị khi có triệu chứng đau
hoặc vô sinh với mục tiêu giảm đau, tăng khả năng có thai, giảm mức độ diễn
tiến và tái phát của bệnh.
Đau trong LNMTC ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống
của người bệnh với nhiều dạng thức khác nhau, có mối liên hệ mật thiết giữa
viêm và tình trạng cường estrogen trong bệnh sinh LNMTC, do đó việc điều
trị đau không được tách rời hai đặc điểm sinh bệnh học này.
Bệnh nhân lạc nội mạc có thể đến vì nhiều hơn một than phiền, khi đó
điều trị đau phải dung hòa với than phiền khác – đặc biệt là tình trạng vô sinh
Điều trị đau và điều trị vô sinh là hai điều trị trái chiều nhau, nếu bệnh
nhân đến khám có kèm theo tình trạng vô sinh, phải xem điều trị vô sinh là ưu
tiên [4], [6], [11], [14].
1.3.1. Điều trị đau liên quan đến lạc nội mạc tử cung
Điều trị đau trong bệnh lý LNMTC bao gồm: điều trị dựa trên kinh

nghiệm, điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa, phối hợp điều trị nội khoa –
ngoại khoa và chiến lược quản lý không dùng thuốc.
Lạc nội mạc tử cung là một bệnh mãn tính và không thể chữa khỏi
trong một số lượng đáng kể phụ nữ, các phương pháp điều trị có thể làm giảm
các triệu chứng đau, nhưng các triệu chứng thường tái phát sau khi ngưng
điều trị.
1.3.1.1. Các giải pháp Nội khoa
* Điều trị theo kinh nghiệm
- Đây là phương pháp điều trị được chỉ định khi chưa có hay chưa nhất
thiết phải có được bằng chứng cụ thể về tình trạng bệnh lý hiện tại nhưng


14

ước đoán rằng việc sử dụng phương pháp điều trị này sẽ mang lại kết quả
mong muốn.
- Do dựa theo kinh nghiệm nên hiệu quả điều trị chưa rõ ràng.
- Phương pháp: tư vấn, thuốc giảm đau, thuốc nội tiết và liệu pháp dinh
dưỡng. Phụ nữ bị đau vùng chậu với một sự nghi ngờ cao lạc nội mạc tử cung
sử dụng thuốc giảm đau theo kinh nghiệm và thuốc tránh thai mà không có một
chẩn đoán nội soi dứt khoát trước, một phần là do sự xâm lấn của phẫu thuật
nội soi và còn do sự dễ dàng của việc quy định biện pháp tránh thai nội tiết.
- Lưu ý khi điều trị đau theo kinh nghiệm: trước khi bắt đầu điều trị theo
kinh nghiệm, các nguyên nhân khác gây triệu chứng đau vùng chậu nên được
loại trừ, càng xa càng tốt, đồng thời nên tư vấn cho bệnh nhân nguy cơ lạc nội
mạc tử cung. Nghiên cứu của Chapron và cộng sự (2011) [33] cho rằng việc
sử dụng thuốc tránh thai trong các cô gái trẻ vì đau bụng kinh có thể là dấu
hiệu của việc lạc nội mạc tử sâu trong cuộc sống sau này.
* Liệu pháp Hormone điều trị đau trong lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung là một bệnh lý phụ thuộc estrogen, cơ chế trong

điều trị hormone hay điều trị nội khoa là làm giảm lượng estrogen huyết thanh
từ đó làm cho tổn thương LNMTC teo đi, không có khả năng phát triển theo
chu kỳ kinh nguyệt tương tự như niêm mạc tử cung trong buồng tử cung nữa.
Thuốc tránh thai nội tiết phối hợp
- Thuốc tránh thai phối hợp (Combined Oral Contraceptives COCs) là
thuốc tránh thai có estrogen và progestagen mà không đề cập đến một dạng
thức phối hợp đặc biệt nào, công thức thường là một sự phối hợp giữa liều
thấp 20 - 30µg ethinyl estradiol và một progestagen bất kỳ.
- Cơ chế: Viên tránh thai phối hợp có tác dụng làm niêm mạc tử cung
trong buồng tử cung và niêm mạc tử cung lạc chỗ hóa mang rụng, sau đó teo
dần, từ đó làm giảm các dấu hiệu lâm sàng của LNMTC. Giả thuyết về việc tại


15

sao thuốc tránh thai phối hợp có thành phần estrogen lại có thể điều trị được
LNMTC – một bệnh lý phụ thuộc estrogen cho rằng: thành phần estrogen trong
viên thuốc có thể che dấu hiệu của progestin (thành phần có thể kích hoạt
bệnh), mặt khác, có thể hiểu rằng các liều ethinylestradiol trong thuốc tránh
thai phối hợp hiện đại là quá thấp để đạt tới một ngưỡng kích hoạt [4].
- Tác dụng giảm đau của COCs đã được chứng minh qua nhiều nghiên
cứu. Vercellini và cộng sự (1993) [34] đã chứng minh COCs có tác dụng giảm
thống kinh tốt hơn GnRH đồng vận trên 57 bệnh nhân, một nghiên cứu khác
cũng của cùng tác giả (2002) trên 90 bệnh nhân có triệu chứng đau vùng chậu
(mức độ trung bình và nặng) tái phát sau phẫu thuật LNMTC bảo tồn cho
thấy COCs có tác dụng giống như Cyproterone Acetate (CPA) trong điều trị
triệu chứng đau, 73% nhóm CPA và 67% nhóm COCs hài lòng với điều trị.
- COCs có thể dùng được lâu dài để điều trị chứng thống kinh mãn tính:
chưa đủ chứng cứ cho thấy cách uống thuốc tránh thai liên tục không ngưng
hiệu quả hơn so với cách uống thông thường. Nghiên cứu của Vercellini và

cộng sự (2003) [35] cho thấy: hầu hết bệnh nhân dùng COCs vẫn bị đau trong
7 ngày không dùng thuốc do bệnh nhân vẫn hành kinh hàng tháng nên có thể
còn hiện tượng trào ngược máu kinh, tiếp tục gây LNMTC, tuy nhiên khi
uống thuốc tránh thai liên tục trong vòng 2 năm, 80% bệnh nhân hài lòng với
kết quả điều trị. Kết quả phân tích từ Chochrane cũng khẳng định COCs có
tác dụng giảm đau liên quan đến LNMTC, tuy nhiên các tác giả cho rằng cỡ
mẫu các nghiên cứu còn nhỏ và mới chỉ giới hạn thời gian theo dõi, cũng cần
lưu ý đến các tác dụng bất lợi khi dùng COCs kéo dài đối với phụ nữ trên 35
tuổi, hút thuốc lá sẽ dễ bị viêm tắc tĩnh mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ [36].
- Các hiệp hội quốc tế đều đồng thuận về hiệu quả giảm đau của COCs
và khuyến cáo được dùng ngay ở bước 1 và có thể dùng kéo dài, liệu trình
dùng thuốc liên tục không có khoảng nghỉ để tăng hiệu quả giảm đau đang


16

được quan tâm nghiên cứu.
Progestagens và kháng progestagens [1], [4]
- Progestin đã được sử dụng từ hơn 40 năm trước để điều trị LNMTC với
cơ chế:
+ Ức chế trục hạ đồi – tuyến yên, buồng trứng làm cho nang noãn
không phát triển, không trưởng thành và không rụng trứng do đó nồng độ
estrogen huyết thanh thấp.
+ Tác dụng trực tiếp lên mô nội mạc tử cung trong tử cung hay lạc chỗ
gây hiện tượng màng rụng hóa rồi teo đi.
+ Có thể ngăn chặn hiện tượng tăng sinh mạch máu nên giảm được sự
tồn tại, phát triển và viêm của LNMTC lạc chỗ.
+ Làm cho lượng máu kinh giảm nên giảm lượng máu kinh trào ngược
qua hai vòi tử cung giúp hạn chế LNMTC phát triển thêm.
- Có nhiều dạng Progestin như dạng uống, dạng tiêm, que cấy hay dụng

cụ đặt trong tử cung, với kháng Progestagen, thuốc được dùng có tác dụng
giảm đau liên quan đến LNMTC là gestrinone.
+ Nhóm Progestin đường uống:
• Norethidrone acetate: uống 5-20mg/ ngày, có hiệu quả trong đa số
trường hợp đau do thống kinh và viêm vùng chậu mạn tính. Có tác dụng duy
trì mật độ xương tuy nhiên tác động tiêu cực lên HDL- cholesterol.
• Dienogest: uống 2mg/ngày, có thể là lựa chọn lâu dài của LNMTC, có
hiệu quả tương đương với đồng vận GnRH trong giảm đau do LNMTC.
+ Nhóm Progestin đường tiêm: Depot Medroxyl Progesteron Acetate
(DMPA): tiêm bắp hoặc dưới da, có hiệu quả giảm đau vùng chậu do LNMTC
trên 75% bệnh nhân, chỉ định lý tưởng trong LNMTC sót lại sau phẫu thuật
cắt TC có hoặc không cắt phần phụ. Không nên sử dụng trên bệnh nhân mong
muốn có thai, đôi khi gây chảy máu bất thường, giảm mật độ xương nếu dùng
lâu dài.


17

+ Dụng cụ tử cung phòng thích Progestin (vòng Megyna) Levonorgestrel
phóng thích 20µg mỗi ngày, có thể sử dụng liên tục trong 5 năm, dễ dàng lấy
ra khi cần thiết, ít tác dụng phụ, kết quả hài lòng sau 6 tháng điều trị khoảng
50% bệnh nhân đau vùng chậu mạn tính và LNMTC nhẹ đến trung bình.
- Danazol
+ Cơ chế tác dụng: Danazol – 17anpha ethinyl testosterone làm tăng
nồng độ testosterone tự do bằng cách chiếm chỗ của testosterone gắn với
SHBG (sex hormone binding globulin), ngăn chặn đỉnh LH giữa chu kỳ, ngăn
chặn tổng hợp estrogen và progesterone tại buồng trứng từ đó gây ra tình
trạng thiếu hụt estrogen.
+ Hiệu quả giảm đau do LNMTC: tổng quan Chochrane (2007) chỉ ra
rằng, Danazol có hiệu quả giảm đau trong LNMTC tuy nhiên có nhiều tác

dụng phụ như rậm long, mụn mặt, da nhờn, tăng cân, teo vú, khan giọng,
những tác dụng phụ này do tăng androgen khi sử dụng danazol [37].
GnRH agonist
- Cơ chế tác dụng: GnRH đồng vận chiếm chỗ của GnRH đối với thụ thể
GnRH tại thùy trước tuyến yên nên gây ra tình trạng suy giảm hạ đồi, tuyến
yên, buồng trứng và từ đó tạo tình trạng thiếu hụt estrogen.
- Hiệu quả giảm đau của GnRH được chứng minh qua một tổng quan của
Chochrane năm 2010 [38], tuy nhiên rất nhiều tác dụng phụ giống như tình
trạng mãn kinh do thiếu hụt estrogen đã được chỉ ra như bốc hỏa, mất ngủ,
khô teo niêm mạc tiết niệu – sinh dục, đau nhức xương khớp, loãng xương…
việc phối hợp với những thuốc hỗ trợ có thể cải thiện tình trạng này. Các
thuốc nhóm GnRH đồng vận thông dụng được dùng gồm: nafarelin,
leuprolide, buserelin, goserelin và triptorelin.
- GnRH đồng vận + add-back: Cơ chế của sự phối hợp này là bổ sung sự
thiếu hụt estrogen và / hoặc progestagen hoặc tibolone để điều trị tác dụng


18

không mong muốn của GnRH đồng vận. Điều này được dựa trên lý thuyết
ngưỡng, theo đó mức estrogen thấp là cần thiết để bảo vệ xương và chức năng
nhận thức và tránh / giảm thiểu các triệu chứng mãn kinh như bốc hoả, giấc
ngủ xáo trộn, thay đổi tâm trạng, mức estrogen thấp này không đủ kích hoạt
mô endometriotic, do đó vẫn có hiệu quả giảm đau vì đã khống chế được
estrogen. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, việc phối hợp GnRH đồng vận với
các thuốc như MPA (progestin), tibolone, COCs có hiệu quả trong việc giảm
tác dụng phụ của GnRHa, tuy nhiên, chưa đủ bằng chứng mạnh để khuyến
cáo về thời điểm phối hợp và có thể dùng kéo dài bao lâu [4], [6], [7], [8],
[15], [16].
Một số thuốc khác [1]

- GnRH đối vận, có tác dụng ức chế tổng hợp gonadotropins trong thời
gian rất ngắn, do đó giảm estrogen, triệu chứng được cải thiện ngay khi
điều trị.
- SERMs là nhóm chất non – steroids, kháng estrogen, có tác dụng đồng
vận hay đối vận tùy theo mô đích. SERMs có tác dụng đối kháng estrogen tại
NMTC nhưng lại đồng vận với estrogen tạ xương và trên chuyển hóa
lipoprotein trong huyết thanh, do đó được hi vọng có hiệu quả trong điều trị
đau do LNMTC với ít tác dụng phụ.
Tuy nhiên, chưa có nhiều các nghiên cứu về các thuốc này trong thời
gian gần đây.
* Thuốc kháng viêm không steroid và các thuốc giảm đau khác
Các nghiên cứu đã chứng minh có nồng độ prostaglandin cao dịch màng
bụng và mô lạc nội mạc tử cung ở phụ nữ bị lạc nội mạc tử, do đó, thuốc
kháng viêm không steroid - thuốc giảm đau được sử dụng rộng rãi trong thực
hành lâm sàng cũng được dùng để giảm đau do LNMTC.


19

Cơ chế tác dụng: thuốc kháng viêm không steroid có hiệu quả giảm đau
do LNMTC bởi 2 tác dụng: (1) tác dụng trên 2 men COX-1 và COX-2 để
giảm tổng hợp prostaglandin, tác nhân gây ra hành kinh đau và gây kích thích
ruột, (2) giảm hiện tượng viêm do LNMTC gây ra.
Marjoribanks và cộng sự (2010) [39] chứng minh rằng kháng viêm
không steroid có tác dụng giảm thống kinh nguyên phát, tuy nhiên thiếu
những chứng cứ mạnh để khẳng định có tác dụng điều trị đau trong LNMTC,
đồng thời cũng cần lưu ý các tác dụng phụ khi điều trị bằng các thuốc này
như: nguy cơ loét dạ dày, bệnh tim mạch [4].
1.3.1.2. Các giải pháp ngoại khoa
Mặc dù điều trị ngoại khoa giúp chẩn đoán xác định LNMTC nhưng

phẫu thuật thường đặt ra khi đau vùng chậu thất bại với điều trị nội khoa với
mục tiêu: lấy bỏ hết các tổn thương LNMTC, phục hồi giải phẫu vùng chậu,
ngăn ngừa dính sau mổ và nội soi là phương tiện tối ưu để xử trí ngoại khoa
với việc ít đau hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, phục hồi nhanh hơn vì thế
nó thường được ưa chuộng hơn mổ mở, nếu cơ sở không có đủ kinh nghiệm
thực hiện phẫu thuật nội soi, bệnh nhân nên được chuyển đến một trung tâm
chuyên môn cao hơn [4], [11].
[42].
1.3.1.3. Liệu pháp Hormone trước và sau phẫu thuật điều trị đau và dự
phòng tái phát LNMTC
Không có dữ liệu khuyến khích việc điều trị trước phẫu thuật với thuốc
ức chế với mục đích tạo thuận lợi cho phẫu thuật hay cải thiện kết quả của
phẫu thuật, tuy nhiên điều trị hậu phẫu có thể hữu ích khi nghi ngờ còn sót tổn
thương LNMT, khi triệu chứnng đau không giảm, hoặc kéo dài khoảng cách
giữa các cơn đau sau phẫu thuật.


20

Có ít nghiên cứu về hiệu quả của liệu pháp hormone trước phẫu thuật
đến kết quả của phẫu thuật, tổng quan Cochrane năm 2004 của Funess và
cộng sự [47] chỉ ra rằng, việc điều trị trước và sau phẫu thuật cho những phụ
nữ bị LNMTC không cho thấy bất kỳ lợi ích lâu dài nào. Sử dụng kéo dài các
chất đồng vận (GnRHa) có thể có nhiều lợi ích hơn nhưng kèm theo đó là tác
dụng phụ lâu dài và vấn đề chi phí, tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá hỗ
trợ này [4].
1.3.1.4. Chiến lượng quản lý không dùng thuốc điều trị đau do LNMTC
Mặc dù sự phổ biến ngày càng tăng của liệu pháp bổ sung, có đến 3050% người trưởng thành ở các nước phương Tây sử dụng một số dạng thực
phẩm bổ sung để ngăn ngừa hoặc điều trị các vấn đề sức khỏe [11] và cũng rất
nhiều phụ nữ sử dụng thực phẩm năng để cải thiện các dấu hiệu lâm sàng liên

quan đến LNMTC.
Có một số bằng chứng cho thấy một vài loại trị liệu bổ sung và thay thế
được sử dụng cho bệnh nhân để làm giảm đau vùng chậu, đau bụng kinh và
cải thiện chất lượng cuộc sống, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào chứng minh
hiệu quả trong việc giảm đau liên quan đến LNMTC.
1.3.2.1. Liệu pháp Hormone
Lạc nội mạc tử cung gây ảnh hưởng đến khả năng sinh sản theo nhiều
cách như: môi trường phúc mạc bị thay đổi với nồng độ cao của cytokine và
đại thực bào làm ảnh hưởng xấu đến chức năng của tinh trùng, kể cả gây tổn
thương ADN của tinh trùng và nang noãn, nồng độ Anti -Mullerian Hormone
- một chỉ số giá trị đánh giá dự trữ buồng trứng, bị giảm cho thấy chức năng
buồng trứng bị ảnh hưởng, lạc nội mạc tử cung cũng gây viêm dính vùng
chậu, làm thay đổi về cấu trúc giải phẫu có thể gây hậu quả bất thường lên
chức năng vòi tử cung do đó ảnh hưởng đến chức năng sinh sản của người


21

phụ nữ [6]. Do đó các phương pháp điều trị làm giảm bớt tình trạng nặng của
LNMTC có hi vọng cải thiện tình trạng có thai của người bệnh.
Tổng quan hệ thống và phân tích gộp của Hughes và cộng sự [51] tổng
hợp từ 18 nghiên cứu đánh giá khả năng mang thai ở những trường hợp được
điều trị LNMTC bằng hormone, tỉ lệ mang thai được xem xét phân tích. Kết
quả cho thấy tỉ lệ mang thai và khả năng sinh sống không được cải thiện cho
tất cả các thuốc được dùng để điều trị LNMTC [51]. Vai trò của liệu pháp
hormone trong điều trị vô sinh liên quan đến LNMTC là hạn chế, các liệu
pháp hormone trong một chừng mực nhất định đều có khả năng chống lại khả
năng có thai của người bệnh do các thuốc nội tiết điều trị LNMTC đều ức chế
hoạt động của trục hạ đồi – tuyến yên - buồng trứng nhằm ngăn cản hoạt
động chức năng của buồng trứng sản xuất ra hormone sterpid và phóng noãn.

lượng cuộc sống - đặc biệt với những phụ nữ còn trẻ tuổi, mãn kinh do
hậu quả của điều trị LNMTC.
Dienogest: cơ sở sử dụng trong adenomyosis
• Dẫn xuất từ 19-nortestosterone với tính chọn lọc cao trên receptor
progesterone
• Gây ra ức chế nhẹ chức năng buồng trứng với hiệu quả giảm estrogen
mức độ vừa
• Hiệu quả chống tăng sinh trên mô nội mạc bao gồm thay đổi các yếu tố
bệnh sinh của bệnh như giảm tăng sinh tế bào, giảm bộc lộ và mức độ
các yếu tố tăng trưởng thần kinh
Thử nghiệm Phase 3 đánh giá Dienogest trong adenomyosis: Thiết
kế nghiên cứu


22

Hiệu quả
• Giảm đau so với trước điều trị ( mức độ đau, độ nặng, thay đổi thuốc
giảm đau , thay đổi VAS ) ở thời điểm cuối điều trị (16 weeks) Khác
biệt có ý nghĩa thống kê (P<0.001)
• Thay đổi được xác định là ưu việt hơn với Dienogest ở tất cả các điểm
đánh giá.
• Giảm kích thước tử cung từ baseline đến cuối điều trị nhiều hơn trên
nhóm Dienogest so với placebo.
• 20.0 ± 28.8% vs 9.6 ± 23.0% (P=0.103)


23

Tính an toàn

• Dienogest có liên quan đến tỉ lệ cao hơn biến cố ngoại ý và tương tác
thuốc so với placebo
– AE: 100% vs 76%
– ADR: 100% vs 76%
• Không có biến cố ngoại ý nặng được ghi nhận
• ADRs hay gặp nhất ở nhóm dienogest là:
– Chảy máu tử cung bất thường (97% vs 39%)
– Cơn nóng bừng mặt (6% vs 0%)
• 2 bệnh nhân dừng điều trị bởi vì ADR bao gồm:
– Nóng bừng mặt và các triệu chứng mãn kinh trên 1 bệnh nhân
nhánh Dienogest
– Chảy máu tử cung bất thường ở 1 bệnh nhân nhóm placebo.


24

Dienogest hiệu quả và dung nạp tốt đối với các triệu chứng đau trên bệnh
nhân có lạc nội mạc trong cơ tử cung
– Dienogest làm giảm điểm số đau nhiều hơn có ý nghĩa so với
placebo, cho thấy một hiệu quả lâm sàng có thể nhận biết
– Điểm số đau và điểm số VAS giảm với dienogest dược duy trì
trong suốt điều trị
– Dienogest dung nạp tốt với tỉ lệ ngưng điều trị thấp (6% [2/34])
• Không có các biến cố bất lợi nghiêm trọng hay các trường
hợp nặng được quan sát thấy
• Chảy máu tử cung bất thường là biến cố bất lợi thường gặp
nhất (97% [33/34])
– Dienogest cải thiện có ý nghĩa QoL đối với các triệu chứng đau
– Trung bình nồng độ E2 trong huyết thanh vẫn nằm trong giới hạn
bình thường (42.1 pg/mL)

– Dienogest có thể tác động lên sự kiểm soát triệu chứng và không
tác động lên sự tiến triển của bệnh


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
- Là các bệnh nhân đến khám ngoại trú được chẩn đoán lạc nội mạc tử
cung và điều trị bằng visanne 2 mg tại bệnh viện Phụ sản trung ương năm
2019
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Siêu âm chẩn đoán tử cung có bệnh tuyến cơ tử cung
- Bệnh nhân vẫn còn hành kinh.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu, tuân thủ các yêu cầu của nghiên cứu và
đến khám theo hẹn.
- Có địa chỉ rõ ràng có thể liên hệ được.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Khối LNMTC gây các biến chứng như rối loạn kinh nguyệt nặng, rong
kinh, rong huyết, thiếu máu nặng, bớ tiểu tiện…
- Mãn kinh.
- Có các bệnh lý kèm theo: bệnh tim, tăng huyết áp, rối loạn đông máu,
bệnh gan, tiền sử dị ứng.
2.1.3. Tiêu chuẩn đình chỉ nghiên cứu:
- Các triệu chứng do lạc nội mạc tử cung làm ảnh hưởng sức khỏe: băng
kinh, rong kinh.
- Bệnh nhân không tuân thủ phác đồ điều trị.
- Bệnh nhân bỏ nghiên cứu.