Nghiên cứu các chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương trong hai giai đoạn 2003 2004 và 2013 2014

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai nghén và sinh đẻ là một hiện tượng sinh lý bình thường của người
phụ nữ. Tuy nhiên, đến thời kì chuyển dạ và sau sinh có nhiều vấn đề bất
thường, nhiều nguy hiểm có thể xảy đến với bà mẹ và thai nhi gây ảnh hưởng
nhiều tới sức khỏe, đe dọa tính mạng của mẹ và thai trong khi sinh, gọi chung
là tai biến sản khoa.
Tai biến sản khoa là tất cả các rối loạn, bệnh lý mang tính chất nghiêm
trọng, đe dọa sự an toàn cho cả mẹ lẫn con trong thời kỳ mang thai, trong
chuyển dạ và sau sinh.
Cắt tử cung (TC) trong và sau đẻ là một phương pháp giải quyết triệt để
những trường hợp tai biến sản khoa phức tạp. Trong một số trường hợp còn
chủ động tiến hành cắt TC khi mổ lấy thai (MLT) đã giúp cho các thầy thuốc
sản khoa giảm bớt nguy cơ tai biến nặng nề, nâng cao hiệu quả điều trị sau
phẫu thuật, làm giảm bớt gánh nặng cho người bệnh.
Theo cổ điển, cắt TC trong và sau đẻ được chỉ định cho những trường
hợp chảy máu như: đờ TC, rau tiền đạo, rau bong non, vỡ TC, u xơ tử cung …
gây mất máu nhiều, đe dọa đến tính mạng của người mẹ mà các phương pháp
xử trí thông thường không đạt kết quả.
Nhiều quan điểm đã coi cắt TC là một phẫu thuật thay thế cho phẫu
thuật thắt hai vòi TC để triệt sản, có thể tiến hành cắt TC ngay sau khi MLT ở
một số trường hợp do nghi ngờ có bệnh lí ở cổ TC. Chính vì vậy, tỉ lệ cắt TC
tăng lên cao. Theo Barelay tỉ lệ cắt tử cung toàn phần (TCTP) sau MLT lên tới
25,9% vào năm 1969.
Ở Việt Nam, theo tác giả Nguyễn Đức Hinh từ tháng 11/1997 đến tháng
10/1998 tại Bệnh viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh (BVBMTSS) có 68 trường
hợp cắt tử cung bán phần (TCBP) sau MLT chiếm 2,68% .


2

Theo tác giả Trần Bá Tín ở Bệnh viện Quảng Ngãi năm 1992 tỉ lệ cắt
TC trong MLT là 13,4%.
Theo tác giả Phan Thị Ánh Tuyết tỉ lệ cắt TC trong và sau đẻ tại Bệnh
viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) từ tháng 6/2000 đến tháng 6/2005 có
192 sản phụ bị cắt TC chiếm 0.32%.
Ngày nay, kĩ thuật cắt TC trong và sau đẻ nhìn chung đã có sự thống
nhất nhưng về mặt chỉ định còn nhiều vấn đề phải bàn luận. Đặt biệt là đối
với những sản phụ còn trẻ tuổi, đẻ dưới 2 lần hoặc có những biến chứng sản
khoa khác thì chỉ định cắt TC trong và sau đẻ cần phải cân nhắc kĩ lưỡng và
hết sức thận trọng. Việc quyết định cách thức phẫu thuật tiến hành cắt TCBP
hay cắt TCTP tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể.
Vậy để tìm hiểu một số vấn đề liên quan và nguyên nhân dẫn tới chỉ
định cắt TC trong và sau đẻ, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu các chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ tại Bệnh viện
Phụ sản Trung ương trong hai giai đoạn 2003-2004 và 2013-2014” với
mục tiêu:
1. Xác định tỉ lệ cắt tử cung trong và sau đẻ ở hai gian đoạn 20032004 và 2013-2014.
2. Một số đặc điểm của các đối tượng nghiên cứu cắt tử cung trong
và sau đẻ ở hai giai đoạn 2003-2004 và 2013-2014.
3. So sánh các chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ qua 2 giai đoạn
2003-2004 và 2013-2014.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA TỬ CUNG VÀ
BÁNH RAU

1.1.1. Giải phẫu và mô học của tử cung khi chưa có thai
TC là một tạng rỗng của cơ quan sinh dục, nằm sau phúc mạc, trong
tiểu khung, thông vào ổ phúc mạc qua vòi TC, thông với bên ngoài qua âm
đạo. TC có hình nón dẹt, chia thành ba phần: thân, eo và cổ (hình 1.1) ,.
Buồng tử cung

Vòi tử cung

Buồng trứng
Thân tử cung
Cổ tử cung
Âm đạo
Hình 1.1 Sơ đồ hình tử cung cắt đứng ngang.
- Thân TC : hình thang, đáy ở trên, có hai sừng hai bên, dài khoảng
40mm, rộng khoảng 45mm. TC lúc không có thai nặng 50 - 60 gram, chiều
sâu buồng TC đo được 6 - 8 cm.
- Eo TC: một vòng nhỏ, chiều dài từ 0,5-1 cm.
- Cổ TC: là phần thấp nhất của TC, hình trụ bên trong là ống cổ TC.
Bản chất cấu tạo cơ thành TC là cơ trơn, xen kẽ có các mô liên kết. Tỉ lệ giữa


4

cơ trơn và mô liên kết giảm dần từ đáy tử cung đến cổ TC. Cơ của cổ TC chủ
yếu là các thớ cơ dọc, khi chuyển dạ các thớ cơ từ thân TC co rút làm cổ TC
ngắn dần lại gọi là hiện tượng xóa – mở cổ TC.
1.1.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai
Khi có thai, cơ thể có nhiều thay đổi. Hai nội tiết tố ảnh hưởng trực tiếp
đến giai đoạn này là hormon sinh dục (estrogen, progestin) và hormone rau
thai (hCG). Những thay đổi của nội tiết là nguyên nhân chính dẫn đến những

thay đổi về cấu trúc và chức năng của TC.
1.1.2.1. Thân tử cung
Là bộ phận thay đổi nhiều nhất khi có thai.
Sau khi được thụ tinh, phôi được làm tổ ở nội mạc TC và nội mạc TC
biến đổi thành ngoại sản mạc. Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng
ối để chứa thai nhi ở bên trong. Trong khi chuyển dạ TC thay đổi dần để tạo
thành ống đẻ cho thai ra. Để đáp ứng yêu cầu đó thân TC thay đổi về trọng
lượng, kích thước, vị trí và tính chất.
 Trọng lượng: khi có thai trong 3 tháng đầu TC phát triển theo chiều
trước sau nhiều hơn chiều ngang nên có hình tròn như quả bóng, có thể nắn
thấy thành TC qua túi cùng bên âm đạo, đó là dấu hiệu Noble dương tính. Từ
tháng thứ 4 trở đi hình thể TC phụ thuộc vào tư thế thai nhi nằm ở bên trong.
Vào cuối thời kỳ thai nghén, bình thường TC cân nặng khoảng 1000 gram và
chiều cao tăng đến 32 cm.
 Vị trí: khi chưa có thai, TC nằm ở đáy chậu trong tiểu khung, khi có
thai TC lớn dần lên và tiến vào ổ bụng. TC cao dần lên và tiếp xúc với thành
bụng trước, đẩy ruột sang bên và lên trên. Cuối cùng đáy TC tiến dần đến gần
gan. Khi TC lên cao sẽ kéo giãn dây chằng rộng và dây chằng tròn theo,.


5

Cùng với việc TC cao dần lên vào ổ bụng, TC thường lệch sang bên
phải và xoay về phía phải, do đó sừng trái TC thường nhô ra phía trước. Sừng
bên phải chìm sâu xuống do ổ bụng phía đó rộng hơn.
 Cấu tạo: TC gồm ba phần: Thân, eo và cổ. Thành TC gồm ba lớp từ
ngoài vào trong: phúc mạc, cơ và niêm mạc.
- Phúc mạc: ở thân TC phúc mạc dính chặt vào lớp cơ. Ở eo TC phúc
mạc lỏng lẻo có thể bóc tách dễ dàng ra khỏi lớp cơ TC. Ranh giới giữa hai
vùng là đường bám chặt của phúc mạc. Nhờ tính chất bóc tách được phúc mạc

ra khỏi lớp cơ ở đoạn dưới TC, người ta thường mổ lấy thai ở đoạn dưới TC
để có thể che phủ được phúc mạc sau khi đóng kín vết mổ qua lớp cơ TC.
- Cơ TC gồm 3 lớp: lớp ngoài, lớp giữa và lớp trong.
Lớp ngoài: là lớp cơ dọc. Lớp này vòng qua đáy TC và kéo dài tới các
dây chằng của TC.
Lớp trong: là lớp cơ vòng, nó giống như cơ thắt quanh các lỗ vòi tử
cung và lỗ trong cổ TC. Giữa hai lớp cơ này là lớp cơ chéo, lớp cơ này phát
triển mạnh nhất khi có thai. Khi có thai ở TC có hiện tượng tăng sinh cơ TC,
tăng giữ nước và phì đại các sợi cơ dẫn đến tăng dung tích TC.
Lớp cơ đan dày nhất và phát triển mạnh nhất trong khi có thai, lớp này
có nhiều mạch máu. Sau đẻ lớp cơ này co lại thực hiện thành khối an toàn
chèn ép vào các mạch máu gây hiện tượng tắc mạch sinh lí giúp cầm máu.
Khi trương lực cơ TC giảm, hoặc mất gây ra đờ TC, các mạch máu không
được chèn ép sẽ gây chảy máu sau đẻ (CMSĐ).
Khi có thai, eo TC giãn rộng dần, dài và mỏng ra biến thành đoạn dưới
TC. Cho tới khi chuyển dạ, đoạn dưới TC dài khoảng 10cm.
Về cấu trúc, đoạn dưới chỉ có hai lớp cơ: cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc
ở ngoài không có lớp cơ đan ở giữa. Chính vì vậy, đoạn dưới TC là phần dễ


6

vỡ nhất trong cuộc đẻ, dễ chảy máu khi có rau tiền đạo vì rau tiền đạo thường
kèm theo rau cài răng lược ở các mức độ khác nhau.
- Niêm mạc TC: Niêm mạc TC khi có thai biến đổi dần thành ngoại sản
mạc. Ngoại sản mạc gồm ba phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc TC và
phần phát triển mạnh nhất là ngoại sản mạc TC - rau.
 Mật độ: khi không có thai, mật độ cơ TC chắc có tính đàn hồi. Khi
có thai TC mềm, các sợi cơ giảm trương lực, mềm đi do tác dụng của
progesteron, nhưng khả năng co bóp và co rút của TC tăng lên.

 Trọng lượng cơ TC tăng, lớp cơ TC dày nhất là 2,5 cm. Do bản thân
sợi cơ phì đại tăng sinh mạch máu bao gồm cả động mạch, tĩnh mạch và mao
mạch tăng giữ nước ở cơ TC.
 Thể tích buồng TC tăng.
 Hình thể TC thay đổi. Nếu thai nhi nằm dọc TC có hình trứng, nếu
thai nhi nằm ngang TC sẽ bè ngang.
 Buồng trứng cũng thay đổi, xung huyết phù to và nặng lên, tĩnh
mạch của buồng trứng to lên khi có thai, đường kính từ 0,9 cm đến 2,6 cm khi
thai đủ tháng.
 Vòi TC cũng phì đại, nội mạc vòi TC mỏng hơn, khi TC to vòi TC
và buồng trứng cũng lên cao dần trong ổ bụng.
1.1.2.2. Cổ TC
Cổ TC có hình trụ, dài 2,5cm, rộng 2-2,5 cm. Có 2 lỗ: lỗ trong và lỗ
ngoài. Âm đạo bám vào cổ TC chếch từ sau ra trước, chia cổ TC thành 2
phần: phần trên âm đạo và phần trong âm đạo. Các tài liệu kinh điển cho rằng
càng sinh đẻ nhiều cổ TC càng ngắn, nhưng các tài liệu gần đây lại cho rằng
sau sinh đẻ cổ TC thay đổi chủ yếu theo chiều rộng, ít thay đổi chiều dài.
Chiều dài cổ TC ổn định vào khoảng 25mm .


7

Phần cơ của cổ TC chủ yếu là các thớ cơ dọc, phần lớn từ thân TC đi
xuống, chỉ có một ít các thớ cơ từ âm đạo đi lên. Cổ TC có rất ít cơ bị phân tán
trong một mô xơ chun, chỉ có rất ít thớ cơ chạy dọc ở gần ngoại vi. Cấu trúc này
làm cho cổ TC có đặc tính ưu việt là rất dễ xóa, mở trong chuyển dạ .
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu của bánh rau
Bình thường bánh rau giống như một cái đĩa tròn úp vào mặt trong
buồng TC. Đường kính trung bình của bánh rau là 15cm, chỗ dày nhất ở giữa
từ 2 - 3cm, mỏng dÇn ë vïng r×a b¸nh rau cßn kho¶ng 0,5cm. Khi

thai đủ tháng trọng lượng bánh rau khoảng 500gram (1/6 trọng lượng thai
nhi). Bình thường rau bám ở mặt trước, mặt sau hoặc đáy TC. Nếu rau bám
xuống đoạn dưới TC gọi là rau tiền đạo.
Bánh rau là do sự kết hợp của ngoại sản mạc (phần ngoại sản mạc TC rau) và trung sản mạc (vùng trung sản mạc phát triển tại vị trí của ngoại sản
mạc TC - rau) hay vị trí rau bám.
- Ngoại sản mạc chính là nội mạc TC. Trong trường hợp nạo hút thai
nhiều lần, TC có sẹo mổ cũ, tiền sử rau tiền đạo ...) gai rau sẽ bám trực tiếp
vào cơ TC gây nên rau cài răng lược.
- Trung sản mạc: có các gai rau phát triển trong hồ huyết. Có hai loại
gai rau là gai rau bám và gai rau dinh dưỡng. Gai rau dinh dưỡng bơi lơ lửng
trong hồ huyết có nhiệm vụ lấy các chất dinh dưỡng từ máu mẹ nuôi thai. Gai
rau bám thì bám vào vách hoặc nóc hồ huyết vừa có chức năng dinh dưỡng
vừa giữ cho bánh rau bám vào TC.
1.1.4. Một số đặc điểm về sinh lý rau thai
1.1.4.1. Cơ chế bong rau và màng rau
* Cơ chế bong rau
Sau khi sổ thai, TC co nhỏ lại, diện bám của bánh rau cũng bị co nhỏ
lại. Do bánh rau không có tính chất đàn hồi như cơ TC nên bị rúm lại, dầy lên,
lúc này bánh rau bị ép lại làm cho máu dồn về lớp xốp. Lớp cơ đan co chặt và


8

chén ép vào mạch máu làm cho máu không trở về tuần hoàn mẹ, do đó các
mạch máu lớp xốp bị căng giãn và xung huyết.
Các cơn co TC tiếp theo sẽ làm các mạch máu của lớp xốp căng phồng,
dễ rách nứt, gây chảy máu giữa lớp xốp và mặt bánh rau. Chảy máu ở lớp xốp
mới đầu ít, sau nhiều dần lên tạo cục huyết sau rau. Cục huyết ngày càng to
lên, trọng lượng của cục huyết sau rau kết hợp với cơn co TC làm bong nốt
phần xốp còn lại của bánh rau, khi đó rau được bong hoàn toàn.

* Cơ chế bong các màng rau
TC co bóp và co rút khi sổ thai làm bong các màng rau.
Tiếp theo, do trọng lượng của cục huyết sau rau và máu loãng trọng
lượng của bánh rau làm bong nốt phần màng rau còn lại.
Bánh rau và màng rau bị bong hoàn toàn rồi bị đẩy xuống đoạn dưới TC
và sổ ra ngoài.
1.1.4.2. Những hiện tượng lâm sàng giai đoạn sổ rau
* Các thời kì của sổ rau
Giai đoạn sổ rau được tính từ khi sổ thai đến khi rau sổ ra ngoài qua
đường âm đạo. Đây là giai đoạn quan trọng và các biến chứng của cuộc đẻ
thường hay xảy ra ở giai đoạn này. Theo tác giả Đỗ Trọng Hiếu, giai đoạn này
kéo dài 20-30 phút . Về mặt lâm sàng, giai đoạn sổ rau được chia làm 3 thời
kì .
- Thời kì nghỉ ngơi sinh lí
Sau khi sổ thai, TC co bóp và co rút thành khối nhưng sản phụ không có
cảm giác đau như khi sổ thai. Có thể có một ít nước ối lẫn máy chảy ra ngoài
âm hộ. Rau sắp bong hay đang bong nhưng vẫn còn nằm trong buồng TC.
Thời kì này kéo dài khoảng 10-20 phút.
- Thời kì rau bong và xuống


9

TC co bóp mạnh trở lại làm sản phụ thấy đau. Sau khi rau bong, TC
co bóp đẩy rau xuống đoạn dưới và âm đạo. Thời kì này kéo dài khoảng 510 phút.
- Thời kì sổ rau
Sau khi rau bong và đã xuống đến đoạn dưới, TC co chặt lại thành khối an
toàn rắn chắc do các cơ đan chéo co thắt lại làm cho các mạch máu bị bóp nghẹt
để thực hiện tắc mạch sinh lý, đoạn dưới TC phồng lên, sản phụ hết đau.
Rau xuống thấp ở âm đạo tỳ vào tầng sinh môn làm sản phụ thấy mót

rặn. Dây rau càng tụt dần ra ngoài âm hộ và rau chuẩn bị sổ ra ngoài.
Trên lâm sàng người ta thường can thiệp vào giai đoạn này bằng cách
đỡ rau để tránh sổ rau tự động dễ sót rau và màng rau gây chảy máu.
* Các kiểu sổ rau
Rau bong kiểu nào sẽ sổ kiểu ấy, có 2 kiểu sổ rau :
- Sổ rau kiểu màng (kiểu Beaudelocque):
Rau bắt đầu bong từ trung tâm ra rìa bánh rau. Khi rau và màng rau
bong và tụt xuống âm đạo, mặt rau về phía thai sẽ ra trước.
Kiểu sổ này ít gây sót rau hoặc màng rau, ít mất máu hơn, chiếm tỉ lệ
75% các trường hợp.
- Sổ rau kiểu múi (kiểu Duncan):
Rau bắt đầu bong từ rìa bánh rau vào trung tâm bánh rau. Khi rau sổ
mặt rau từ phía mẹ sẽ ra trước.
Kiểu sổ này dễ gây sót rau và màng rau hơn, mất máu nhiều hơn, chiếm
tỉ lệ 25% các trường hợp.
* Các cách sổ rau
Có 3 cách sổ rau :
- Sổ rau tự động


10

Cả 3 thời kì sổ rau (bong, xuống, sổ) đều diễn biến một cách tự nhiên
không có sự can thiệp của nhân viên y tế.
Kiểu sổ này dễ gây sót rau và màng rau.
- Sổ rau tự nhiên
Hai thời kì bong rau và rau xuống xảy ra một cách tự nhiên. Đến thời kì sổ
rau thì có thể có sự can thiệp của thầy thuốc để lấy rau và màng rau ra (đỡ rau).
Kiểu sổ này tốt nhất vì có sự chủ động và ít sót rau, sót màng rau.
- Bóc rau nhân tạo hoặc nạo rau

Cả 3 thời kì sổ rau đều có sự can thiệp của người thầy thuốc. Rau không
bong theo cơ chế tự nhiên.
1.1.4.3. Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ
Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ là các thao tác chủ động của
người đỡ đẻ tác động ở giai đoạn sau khi sổ thai để giúp rau bong và sổ ra
ngoài nhanh hơn, nhằm phòng ngừa chảy máu sau đẻ.
Áp dụng cho mọi trường hợp đẻ đường dưới, khi thai vừa mới sổ ra ngoài
và chắc chắn không còn thai nào trong tử cung để nhằm làm giảm bớt nguy cơ
chảy máu sau sinh.
Cách tiến hành:
- Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin vào mặt trước đùi cho sản phụ.
- Kéo dây rốn có kiểm soát:
+ Kiểm tra sự co hồi của tử cung: một tay giữ căng dây rốn chờ đợi tử
cung co lại, tay còn lại đặt trên bụng sản phụ đánh giá tử cung đã co tốt.
+ Đỡ rau: một tay người đỡ đẻ đặt trên bụng sản phụ, phía trên xương
mu, ấn nhẹ vào mặt trước đoạn dưới tử cung, đẩy nhẹ lên phía xương
ức tránh tử cung bị kéo xuống dưới khi kéo dây rốn. Tay kia giữ kẹp
dây rốn, kéo dây rốn nhẹ nhàng và liên tục dọc theo ống đẻ, kéo như
vậy trong vòng 2 - 3 phút, nếu rau không sổ trong giai đoạn này, dừng
lại 5 phút rồi kéo lại.
+ Màng rau: hạ thấp bánh rau xuống để lợi dụng sức nặng của bánh rau
kéo màng ra. Cũng có thể dùng hai bàn tay đỡ bánh rau và xoay nhẹ để
màng rau ra hết.
+ Xoa nắn tử cung: sau khi rau sổ, xoa ngay đáy tử cung qua thành bụng
đến khi tử cung co tốt.


11

Khi thực hiện kĩ thuật kéo dây rốn có kiểm soát nếu áp dụng không đúng

kĩ thuật có thể dẫn tới dây rốn bị đứt trong khi kéo làm tăng tỉ lệ bóc rau nhân
tạo, kiểm soát tử cung hoặc có thể gây lộn tử cung. Đây là biến chứng nguy
hiểm có thể làm tăng tỉ lệ cắt tử cung.
1.1.4.4. Cơ chế cầm máu sau khi sổ rau
Cơ chế cầm máu được thực hiện nhờ sự co bóp của các sợi cơ TC và cơ
chế đông máu bình thường.
- Sự co bóp của cơ TC: Khi TC co lại, các sợi cơ đan co rút, ép các
mạch máu xoắn như một cái kẹp và giúp cầm máu.
- Cơ chế đông máu: cuối thời kì thai nghén, yếu tố đông máu
(fibrinogen yếu tố VII, VIII, IX) tăng. Thromboplastin do rau và TC giải
phóng nhiều khi sổ rau làm tăng đông máu, giảm quá trình tiêu fibrin cho
phép đông máu nhanh, đặc biệt vùng rau bám làm tắc các mạch máu.
Quá trình sổ rau chỉ bình thường khi rau bong và sổ hoàn toàn. Sau khi
rau sổ, TC co lại thành một khối gọi là “ khối an toàn”.
1.2. LỊCH SỬ CẮT TỬ CUNG TRONG VÀ SAU ĐẺ
Trong nửa đầu thế kỷ XX về trước, phẫu thuật cắt TC trong và sau đẻ
được coi là một phẫu thuật dũng cảm và cần thiết nhằm giải quyết những
trường hợp nhiễm trùng nặng do những tình huống sản khoa phức tạp gây ra.
Mãi đến nửa sau của thế kỷ XX, phẫu thuật mới có kết quả. Trong y văn còn
kể lại trường hợp mổ của Storer tiến hành năm 1868 trên một sản phụ u tiền
đạo, chuyển dạ đẻ 3 ngày phẫu thuật kéo dài hơn 3 giờ và sản phụ chết vào
ngày thứ 3 sau mổ.
Nhưng từ khi có phương pháp khử khuẩn và vô khuẩn tốt, những tiến
bộ của gây mê hồi sức và việc tìm ra kháng sinh thì phẫu thuật cắt TC nói
chung và phẫu thuật cắt TC trong và sau đẻ nói riêng mới được áp dụng rộng
rãi. Cũng nhờ đó mà giảm được tỷ lệ tử vong cho người mẹ vì chảy máu, vì
nhiễm khuẩn và vì các tai biến sản khoa khác.


12

Từ đầu thế kỉ thứ 20 và đặc biệt là bắt đầu từ những năm 30 của thế kỷ
20 kể cả ở Việt Nam, sau những năm 50 người ta đã bổ sung các chỉ định và
hoàn thiện quy trình cắt TC, nhất là cắt TC trong và sau đẻ. Đó là những
trường hợp chảy máu nặng, u tiền đạo, vỡ TC, rồi thêm dần các trường hợp
rau tiền đạo, rau bong non, ung thư cổ TC và sau cùng là triệt sản.
Ở Hoa Kỳ, từ năm 1930-1945 chỉ định cắt TC chủ yếu là chảy máu,
nhiễm khuẩn hoặc u xơ TC, gần đây mới nhấn mạnh về những chỉ định triệt
sản. Theo Reis và De. Costa thì trong thời kỳ đó có khoảng 4,54% trường
hợp cắt TC trong và sau đẻ với tỷ lệ tử vong 5,2% so với 3,4% MLT. Nhưng
từ khi có ngân hàng máu thì việc mổ cắt TC trong và sau đẻ được tiến hành
rộng rãi hơn.
Theo tác giả David tại Bệnh viện phụ sản Chicago từ 7/1947 – 7/1951
có 140 người cắt TC trong số 700 phụ nữ MLT . Ở Hoa Kỳ một vấn đề đặt ra
trong thực hành sản khoa là chỉ định cắt TC tiếp theo MLT và nhiều nơi đã coi
là phẫu thuật thay thế cho phẫu thuật thắt 2 vòi TC để triệt sản. Trong những
năm gần đây nhiều người cho rằng mổ cắt TC cho những người nghi có quá
trình bệnh lý ở TC và thậm chí cho cả người ở TC bình thường trong lúc MLT
nếu có mong muốn. Có lẽ ở các nước này vì tỷ lệ ung thư cổ TC cao chăng,
do đó tỷ lệ mổ cắt TC tăng lên rất cao mà đặc biệt là cắt TCTP. Theo David
năm 1969 tỷ lệ này tới 25,9%. Tuy vậy, tỷ lệ biến chứng và tử vong trong khi
tiến hành cắt TC trong và sau khi đẻ nói chung tăng thêm nhiều, ảnh hưởng
lâu dài tới sức lao động, hạn chế khả năng hoạt động xã hội của người bệnh.
Ở nước ta, từ đầu năm 1954 trở đi phẫu thuật cắt TC trong và sau đẻ
được coi là một phương pháp có hiệu quả để giải quyết những trường hợp sản
khoa khó khăn nhất như: CMSĐ, vỡ TC, rau tiền đạo…
Gần đây chúng ta chỉ định cắt TC rộng rãi cho những trường hợp nhiễm
khuẩn huyết nặng góp phần giảm tỷ lệ tử vong trong và sau đẻ cho bà mẹ.
Song có một điều khác với các nước phương tây về phương pháp, phần lớn

13

chúng ta cắt TCBP trong và sau đẻ và chỉ cắt TCTP trong những trường hợp
đặc biệt như: chảy máu nặng ở đoạn dưới hay cổ TC trong rau tiền đạo, rách
phức tạp đoạn dưới, rách cổ TC phức tạp vì các thủ thuật sản khoa không
đúng kĩ thuật hoặc không đúng chỉ định.
Kĩ thuật cắt TCBP tiến hành dễ dàng hơn về mặt kĩ thuật đặc biệt cho
các phẫu thuật sâu ở vùng đáy chậu, đồng thời tránh được những sang chấn
cho bộ phận lân cận như: niệu quản, trực tràng…. Do đó trong thời kỳ hậu
phẫu tránh được những tai biến nặng nề. Chính vì thế, phẫu thuật cắt TCBP đã
được tiến hành ở ngay cả bệnh viện tuyến huyện.
Chỉ định mổ cắt TC trong và sau đẻ từ trước tới nay vẫn là những
trường hợp chảy máu không cầm được bằng các biện pháp thông thường
trong các trường hợp như: đờ TC, rau bong non, rau tiền đạo, vỡ TC…gây
mất máu nhiều, đe dọa tính mạng người mẹ.
1.3. CÁC CHỈ ĐỊNH CẮT TỬ CUNG TRONG VÀ SAU ĐẺ
1.3.1. Chỉ định cắt tử cung do đờ tử cung
Đờ TC sau đẻ là tình trạng cơ TC không co chặt thành khối an toàn sau
đẻ thực hiện tắc mạch sinh lý do đó gây chảy máu.
Đờ TC có thể xảy ra ngay sau khi MLT hoặc sau khi đẻ trong các
trường hợp như: chuyển dạ kéo dài, thai to, đa ối, đẻ nhiều lần, đờ TC . . . chỉ
có chỉ định cắt TC khi không còn khả năng khôi phục chức năng co bóp của
TC, nghĩa là sau khi đã dùng các biện pháp vật lí và dược lí hoàn toàn không
có hiệu quả, TC vẫn nhão, máu vẫn tiếp tục chảy và khi mổ ra chúng ta có thể
nhìn thấy mặt ngoài TC nhẵn bóng, không có nếp nhăn.
- Theo nghiên cứu Goffinet F tỉ lệ này là 59% .
- Nghiên cứu của Pernoll ML tỷ lệ đờ TC trong CMSĐ lên 50% .

14

- Ở Việt Nam, theo Nguyễn Đức Vy, tỷ lệ CMSĐ do đờ TC đứng
nguyên nhân hàng đầu, chiếm 33,5% tại Viện BVBMTSS trong giai đoạn từ
năm 1996 đến năm 2001.
Đờ TC có thể gặp trong các trường hợp sau:
- Chất lượng cơ TC kém do đẻ nhiều lần, TC có sẹo mổ cũ.
- TC bị căng giãn quá mức do: thai to, đa thai, đa ối.
- Chuyển dạ kéo dài.
- Gây chuyển dạ bằng Oxytocin.
- U xơ TC, TC dị dạng.
- Truyền Oxytocin trong chuyển dạ.
- Nhiễm khuẩn TC, nhiễm khuẩn ối.
- Do sử dụng các thuốc làm giảm co bóp TC, các thuốc gây mê.
- Sản phụ bị tiền sản giật, thiếu máu nặng, suy nhược cơ thể.
Tại khoa Phụ sản ở Bytom từ năm 1975 đến năm 1985 có 2961 ca mổ
đẻ thì chỉ định cắt TC do đờ TC và rối loạn đông máu là 32%.
Theo nghiên cứu tác giả Đỗ Trọng Hiếu có 375 trường hợp đờ TC trong
điều trị sau đẻ thì có 20 trường hợp cắt TC để cầm máu chiếm 4,5%. Cắt
TCBP trong chảy máu sau đẻ là 47,7%.
Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng , tỷ lệ CMSĐ ở những sản phụ đẻ song
thai cao gấp 2,8 lần so với sản phụ đẻ một thai, ở những sản phụ đẻ lần thứ 4
cao gấp 3 lần so với các sản phụ đẻ con lần đầu.
Theo nghiên cứu của Combs C.A và cộng sự nếu giai đoạn sổ rau kéo
dài trên 30 phút thì nguy cơ CMSĐ tăng lên 4 lần, với người đẻ song thai thì
tỷ lệ CMSĐ tăng hơn 3,3 lần so với người đẻ một thai.
Theo nghiên cứu của Phạm Thị Xuân Minh, nguy cơ đờ TC tăng gấp 2
lần ở những sản phụ đẻ lần 2 so với những sản phụ đẻ lần 1 (OR = 1,96), tăng

15

gấp 3,14 lần so với những sản phụ đẻ lần 3 (OR = 3,14). Những sản phụ đẻ từ
lần thứ tư trở lên, nguy cơ cao gấp 3,57 lần (OR = 3,57) .
Theo Reyal F. và cộng sự trong 6 năm (1992- 1998) đã nhận thấy các
yếu tố nguy cơ CMSĐ là: rau tiền đạo (OR = 7,2), nhiễm độc thai nghén (OR
= 2,9), đẻ song thai (OR = 3,2), mổ lấy thai (OR = 5,8).
Theo nghiên cứu của Akpadza K. cho biết tỷ lệ đờ TC là 44,73% trong
CMSĐ trong đó 7,61% có sử dụng sparteine sunlfare, 6,85% đẻ song thai,
6,60% có sử dụng một cách lạm dụng thuốc giảm co.
Theo Rouse JD và cộng sự cũng thấy rằng ở những sản phụ đẻ nhiều
lần nguy cơ đờ TC cao gấp 2,4 lần so với những sản phụ đẻ lần đầu (OR =
2,4); gây chuyển dạ hoặc chuyển dạ kéo dài trên 18 giờ nguy cơ đờ tử cung
cao gấp 2,23 lần (OR = 2,23). Trọng lượng thai trên 4500gram nguy cơ đờ TC
cao gấp 2,05 lần (OR = 2,05); nhiễm trùng ối nguy cơ đờ TC cao gấp 1,8 lần
(OR = 1,8) .
Theo nghiên cứu của Trần Chân Hà nguy cơ đờ TC ở những người đẻ
từ lần thứ 3 trở lên cao gấp 2,4 lần so với người đẻ con so và cao gấp 1,4 lần
so với người đẻ con thứ 2.
Trong đờ TC sau đẻ có một trường hợp hiếm gặp là lộn TC. Lộn tử
cung là khi đáy TC bị lộn vào trong buồng TC, hay trong âm đạo. Mặc dù đây
là một biến chứng rất hiếm gặp trong CMSĐ (tỷ lệ 1/15000) nhưng phải đặc
biệt quan tâm vì nó có thể gây nên tình trạng chảy máu rất nặng và choáng.
Phần lớn lộn TC gây ra ngay sau khi sổ rau và có thể được chẩn đoán một
cách dễ dàng. Tuy nhiên, có thể gặp lộn TC một vài ngày sau đẻ.
Thường hay gặp lộn TC trong những trường hợp con rạ đẻ nhiều lần, đẻ
nhanh, đặc biệt là sản phụ đẻ ở tư thế đứng, dây rau ngắn, lấy rau không đúng
quy định, kéo mạnh bánh rau và dây rau khi rau chưa bong hoặc ấn lên đáy
của một TC mềm.
1.3.2. Rau tiền đạo

16

Rau tiền đạo là rau bám không hoàn toàn vào thân TC mà một phần hay
toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới TC.
Cơ đoạn dưới TC mỏng chỉ có 2 lớp bao gồm lớp cơ vòng và cơ dọc,
không có lớp cơ đan chéo; niêm mạc TC ở đoạn dưới cũng kém phát triển hơn
ở đoạn thân và đáy TC do đó các gai sau thường ăn sâu vào lớp cơ làm rạn
nứt dễ chảy máu khi đẻ và sau bong rau,.
Loại hình bệnh lí của rau tiền đạo ngày nay được chỉ định rộng rãi MLT
mục đích chính là nhanh chóng thực hiện được cầm máu, cứu nguy cho mẹ là
cơ bản, đồng thời chú ý đến quyền lợi của thai nhi.
Vì các gai rau thường ăn sâu vào lớp cơ nên khi lấy bánh rau khỏi niêm
mạc TC thường dễ gây chảy máu. Do đó, muốn cầm máu người ta thường
phải dùng mũi khâu chữ X, thắt ĐMTC hai bên hay thắt ĐMHV hai bên.
Trong trường hợp vẫn tiếp tục chảy máu nhiều thì buộc phải tiến hành cắt TC
để cầm máu cứu mẹ; có thể cắt TCBP thấp hay cắt TCTP tùy trường hợp.
Chúng ta chỉ định mổ cắt TC trong những trường hợp chảy máu không
cầm được ở đoạn dưới và cổ TC. Nhiều trường hợp cắt TCBP không cầm máu
được một cách cơ bản vì đoạn dưới còn được tưới máu bởi các nhánh động
mạch cổ TC âm đạo mà trong phẫu thuật cắt TCBP, các động mạch này không
bị kẹp lại, đồng thời có những nhánh nối với động mạch bàng quang.
Cắt TCTP là một chỉ định hợp lí nhất trong những trường hợp này. Đây
là một phẫu thuật khó vì ở vùng TC lúc này xung huyết và chảy máu nhiều,
có nhiều nguy cơ tổn thương tới các tạng lân cận nhất là bàng quang và niệu
quản. Trong những trường hợp rau tiền đạo chảy máu nhiều chỉ định cắt
TCTP mà không cầm máu được, thì phải tiến hành thắt ĐMHV hai bên. Phẫu
thuật kết hợp này mang lại kết quả tốt.
Tại khoa Phụ sản Bytom từ năm 1975 đến năm 1985 có 2961 ca mổ đẻ,

thì chỉ định cắt TC do rau tiền đạo là 28%.


17

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Xuân Minh tỉ lệ CMSĐ do rau tiền đạo
chiếm 14,2% trong đó có 42,55% phải cắt TC để cầm máu .
Theo nghiên cứu của Ngô Thị Quỳnh Giao, tỉ lệ cắt TC trong rau tiền
đạo ở giai đoạn 1997 – 2000 là 6,8%, giai đoạn 2007 – 2008 là 4,5% .
1.3.3. Rau cài răng lược
Rau cài răng lược là rau bám trực tiếp vào cơ TC, giữa các gai rau và cơ
TC không có lớp xốp của ngoại sản mạc, do đó bánh rau ăn sâu vào lớp cơ
TC, đôi khi xuyên thủng cơ TC, có khi tới tận thanh mạc TC.
Đây là bệnh lí hiếm gặp và thường gặp ở những sản phụ đẻ nhiều lần,
nạo, sẩy, phá thai nhiều lần, tiền sử có viêm niêm mạc TC.
Rau cài răng lược có thể chỉ một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào
lớp cơ TC, do đó không bong ra được. Rau cài răng lược toàn phần thì không
chảy máu, nhưng rau cài răng lược bán phần thì rau bong một phần, gây chảy
máu, lượng máu chảy ra nhiều hay ít tùy thuộc vào tình trạng co rút của lớp
cơ TC và mức độ rau bong.
Cắt TC là biện pháp cầm máu cuối cùng nhằm cứu sống bệnh nhân
thoát khỏi tình trạng chảy máu, mất máu nặng nề khi mà các biện pháp cầm
máu khác không có kết quả.
Rau cài răng lược là khi các gai rau ăn sâu vào lớp cơ TC. Trong trường
hợp này cắt TCBP là đủ. Tuy nhiên những trường hợp rau cài răng lược lan
xuống cổ TC thì phải cắt TCTP.
Theo Anderson H.F rau cài răng lược thường gặp ở những người đẻ
nhiều lần, mổ đẻ cũ, có tiền sử viêm nội mạc TC.
Cohen R.W cũng cho rằng tỷ lệ rau cài răng lược thường gặp ở những
trường hợp có sẹo mổ cũ ở TC (mổ đẻ cũ, mở buồng TC bóc u xơ tử cung...).

18

Nghiên cứu của Coubière B. và cộng sự về điều trị bảo tồn TC trong
rau cài răng lược thì 53,85% bệnh nhân bị rau cài răng lược có tiền sử mổ lấy
thai, 85,62% bệnh nhân có tiền sử nạo buồng TC.
Theo nghiên cứu của Phillippe H.J và cộng sự cho rằng đây là bệnh lý
hiếm gặp từ 1/7000 - 1/2000 ca đẻ .
Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy thì lỉ lệ cắt TC do rau
cài răng lược là 0,09% so với tổng số đẻ chung.
Theo Andersen H.F tỉ lệ cắt TC do rau cài răng lược là 0,03%.
Theo nghiên cứu của Phạm Thị Xuân Minh thì tỉ lệ cắt TC do rau cài
răng lược là 0,04% so với tổng số đẻ chung.
1.3.4. Rau bong non
Rau bong non là rau bám đúng vị trí nhưng bị bong trước khi sổ thai.
Rau bong non là bệnh lý nặng với người mẹ và tiên lượng xấu cho con.
Rau bị bong gây chảy máu và hình thành khối máu tụ sau rau, khối máu
tụ này làm cho rau bong thêm và chảy máu tiếp tục làm cho diện rau bong ra
ngày càng lan rộng dẫn đến mất máu.
TC bị xung huyết, bị chảy máu trong lớp cơ tạo thành những ổ nhồi
máu bầm tím, mức độ lan rộng của những vùng nhồi máu tùy thuộc vào thể
nhẹ hay nặng, toàn bộ thành TC bị bầm tím, các sợi cơ bị bóc ra khỏi rau, mất
khả năng co bóp.
Trong các trường hợp rau bong non, thông thường có các tổn thương tại
tử cung và tình trạng rối loạn đông máu nặng nề, phức tạp. Các thầy thuốc sản
khoa phải tỉnh táo và ra quyết định nhanh chóng chính xác để nhằm giảm
thiểu tối đa nguy cơ có thể xảy đến với người bệnh.
Hầu hết bệnh nhân rau bong non đến với những triệu chứng chảy máu,
triệu chứng co cứng TC liên tục kèm theo nhiễm độc thai nghén nặng 55,8%.

19

Vấn đề bảo tồn TC trong rau bong non ngay cả trong phong huyết tử
cung rau đều được đề cập nếu không phải cắt TC để tránh biến chứng: chảy
máu lại, nhiễm trùng TC...
Trong các trường hợp phong huyết TC rau, người ta cũng thường gặp cả
những bệnh chảy máu vì thiếu sinh sợi huyết và cả vì thiếu sự co bóp tốt của
tử cung. Trên thân TC và có khi ở cả cơ quan tiếp cận TC cũng có những tổn
thương nhồi huyết, cho nên chỉ định cắt TC rộng rãi khi tiên lượng khó có thể
bảo tồn được TC.
Tỷ lệ rau bong non trong những năm gần đây giảm nhiều so với trước
kia. Những năm trước như năm 1990 là 0,4%; đến năm 1994 là 0,16%. Điều
này cho chúng ta thấy việc quản lý thai nghén được thực hiện tốt tại các tuyến
nên tỷ lệ rau bong non giảm xuống nhiều.
Sự liên quan số lần có thai với tỷ lệ rau bong non đã gặp nhiều ở những
phụ nữ mang thai > 4 lần. Gặp nhiều ở những chị em có điều kiện kinh tế
thấp, dân nghèo (74%) nuôi dưỡng kém.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh (1992-1996) 21,8%
bệnh nhân rau bong non từ 40 tuổi trở lên, 23,6% đẻ lần thứ 3 trở lên.
Theo Andersen H.F 55,8% gặp ở những người có nhiễm độc thai nghén.
Theo Cohen R.W thì tỷ lệ này là 60,3% trong đó 45,5% có tổn thương
TC mức độ nhẹ, 23,5% có tổn thương nặng và 15% tổn thương lan sang dây
chằng rộng.
Theo nghiên cứu của Ngô Văn Quỳnh, tỉ lệ cắt TC trong rau bong
non trên tổng số MLT là 21,2%, tỉ lệ cắt TC trên tổng số đẻ đường dưới là
20%. Trong đó chỉ định cắt TC chủ yếu do tổn thương tại TC, tỉ lệ chung
cho 10 năm (từ 01/01/1994 -31/12/2003) là 90,3%, do các nguyên nhân
phối hợp là 9,7%.

1.3.5. Rách, vỡ tử cung


20

Vỡ TC, rách TC phức tạp đều là một tai biến sản khoa rất nghiêm trọng
gây chảy máu, đe dọa đến tính mạng của người mẹ và thai nhi. Trong chuyển
dạ, có thể vỡ TC tự nhiên hoặc vỡ TC do sự can thiệp thủ thuật như: truyền
Oxytocin, Forceps, Giác hút … Vết rách phần trên âm đạo, cổ TC có thể lan
lên đoạn dưới TC cũng được coi như là vỡ TC: gây chảy máu nhiều, shock,
trụy tim mạch, gây huyết tụ ở đáy chậu. Đặc biệt trong trường hợp TC có sẹo
mổ cũ thì vỡ TC có thể xảy ra sớm trong lúc mang thai hoặc khi mới bắt đầu
chuyển dạ .
Vỡ TC là một tai biến rất nguy hiểm trong sản khoa, có thể đe doạ đến
tính mạng thai nhi và người mẹ, vỡ TC thường gắn liền với tình hình đẻ khó.
Vỡ tử cung thường hay gặp ở những trường hợp:
- TC có sẹo mổ cũ.
- Bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu, ngôi, thế, kiểu thế bất thường.
- Truyền Oxytocin không đúng chỉ định và liều lượng, không theo dõi sát.
- Các thủ thuật sản khoa: Forcep, Giác hút, nội xoay thai…
Vỡ TC trên Thế giới theo Phelan J.D (1990) vào khoảng 1/230. Trên thế
giới nói chung và Việt Nam nói riêng, tỷ lệ vỡ TC giảm do quản lý và chăm
sóc thai nghén trong khi có thai và chuyển dạ ngày càng hoàn thiện, đúng qui
trình.
Vỡ TC có thể xảy ra trong quá trình chuyển dạ; trong thời kỳ thai nghén
và thường xảy ra ở các sản phụ có tiền sử mổ bóc nhân xơ TC, cắt góc TC, có
sẹo mổ cũ ở TC…
Theo nghiên cứu của Đoàn Bích Ngọc tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng
(1989 – 1998) tỷ lệ vỡ TC trên tổng số đẻ chung là 0,095‰ .
Theo kết quả của Riethmuller D. năm 1997 thông báo có một trường

hợp vỡ TC do rau cài răng lược khi thai 26 tuần .


21

Năm 1991, Vương Tiến Hòa thông báo một trường hợp vỡ TC thai 35
tuần trên bệnh nhân TC đôi .
Theo Trần Chân Hà, vỡ TC chiếm 1,9% trong tổng số CMSĐ .
Tỉ lệ CMSĐ do chấn thương đường sinh dục theo Phạm Thị Xuân Minh
là 13,8%, trong đó vỡ TC là 3% .
Trước kia nếu đã vỡ TC chúng ta tiến hành phẫu thuật cắt TC. Trong
những năm gần đây người ta đã tiến hành khâu phục hồi và bảo tồn TC trong
những trường hợp người mẹ còn trẻ và còn muốn sinh con. Hội nghị chuyên
đề vỡ TC năm 1979 đã thống nhất những chỉ định giữ lại TC trong những
trường hợp vỡ TC có thể tóm tắt như sau:
- Sản phụ còn trẻ < 35 tuổi, và mới đẻ ít < 2 lần.
- Thời gian chuyển dạ ngắn, từ lúc vỡ ối đến lúc vỡ TC không quá 6
giờ, và từ lúc vỡ TC cho đến lúc mổ không lâu quá nghĩa là chưa có tình trạng
nhiễm khuẩn.
- Chỗ vỡ gọn và tổn thương không quá phức tạp, nghĩa là không làm
tổn thương các bộ phận lân cận và không có tụ máu.
- Đó là điều kiện đủ, ngoài ra cần phải có phẫu thuật viên có kinh
nghiệm và có khả năng chăm sóc sau mổ tốt.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Tú, tỉ lệ cắt TC chiếm 43,4% trong
tổng số vỡ TC.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy tỉ lệ cắt TC do vỡ TC chiếm
0.02% trong tổng số đẻ chung, còn tỉ lệ vỡ TC của Phó Đức Nhuận đưa ra
là 0,04%.
Theo nghiên cứu của Phạm Thị Xuân Minh mổ cắt TC do vỡ TC trong
chảy máu sau đẻ là 66,67%.

1.3.6. U xơ tử cung


22

U xơ TC là những khối u lành tính ở cơ TC, còn được gọi là u xơ cơ TC
vì được cấu tạo từ tổ chức liên kết và cơ trơn của TC.
Khi có thai, u xơ TC và thai nghén có tác động ảnh hưởng qua lại lẫn
nhau biểu hiện:
- Thai dễ bị sảy hoặc đẻ non, vị trí rau bám bất thường có thể gây ra rau
tiền đạo hoặc rau cài răng lược, ngôi thế bất thường, u tiền đạo, gây băng
huyết do đờ TC và sót rau sau đẻ.
- U xơ TC to gây biến chứng: xoắn, hoại tử hoặc nhiễm khuẩn.
- U xơ TC gây nên tình trạng u tiền đạo trong khi chuyển dạ hoặc u phát
triển khá to trong khi thai đủ tháng.
Phẫu thuật cắt TC có hai mức độ khác nhau được chỉ định khi có u xơ
TC có biến chứng, điều trị nội khoa thất bại hoặc không thể bóc nhân xơ
được, bệnh nhân không còn nhu cầu sinh con, bệnh nhân lớn tuổi, có nhiều u
xơ, hoặc u xơ quá lớn. Có hai phẫu thuật chính là phẫu thuật cắt TCBP hoặc
cắt TCTP tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể để quyết định cách thức phẫu
thuật phù hợp.
Những trường hợp u xơ TC ở vị trí thân hay đáy TC thì cắt TCBP, chỉ
có những trường hợp u tiền đạo là phải cắt TCTP vì u nằm ở đoạn dưới TC
lan xuống tận CTC.
Phẫu thuật cắt TC trong thời kì hậu sản được thực hiện khi CMSĐ do
có u xơ TC gây đờ TC, chảy máu tại vị trí bóc nhân xơ.
Tại khoa Phụ sản bệnh viện Mangiagalli Milan từ 01/01/1980 đến
31/12/1990 có 50 ca cắt TC sau đẻ trong đó có 7 ca (chiếm 14%) là cắt TC do
u xơ TC .
Theo nghiên cứu của Phạm Trọng Thuật có 47 trường hợp cắt TC trong

và sau mổ lấy thai trong 3 năm từ năm 2004 đến năm 2006, trong đó có 36
trường hợp cắt TCBP ngay trong mổ (chiếm 76,6%) với các lí do: u xơ TC


23

quá to, nhiều u xơ TC, thai phụ đã có đủ con không còn nhu cầu sinh đẻ, chảy
máu không bảo tồn được TC. Trong 6 giờ đầu sau mổ có 4 trường hợp phải
cắt TCBP vì chảy máu nhiều điều trị không kết quả chiếm 8,5%; trong 6 giờ
đầu sau đẻ cũng có 2 trường hợp phải chuyển cắt TC vì chảy máu điều trị nội
khoa không kết quả chiếm 4,3%; cắt TC hoàn toàn có 5 trường hợp chiếm
10,6% vì u xơ TC quá to, u xơ TC lan xuống đoạn dưới TC, u xơ TC kết hợp
với rau tiền đạo.
Không phải tất cả các trường hợp u xơ TC khi chuyển dạ đều phải cắt
TC, có thể bóc các nhân xơ nếu không to lắm, không nhiều và bóc được…
1.3.7. Nhiễm khuẩn
Viêm niêm mạc TC sau đẻ là một trong những hình thái lâm sàng sớm
của nhiễm khuẩn hậu sản và thường gặp nhất. Nhưng nếu không được chẩn
đoán và điều trị kịp thời thì viêm niêm mạc TC có thể tiến triển thành những
hình thái nhiễm khuẩn sau đẻ nặng nề như: viêm TC toàn bộ, viêm phần phụ,
viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phúc mạc toàn bộ hay nhiễm khuẩn huyết là
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ đặc biệt ở những nước đang phát
triển , , .
Các yếu tố nguy cơ có thể gây nhiễm khuẩn hậu sản:
* Yếu tố về phía mẹ:
- Dinh dưỡng kém, mẹ nhẹ cân, tăng cân ít khi có thai.
- Béo phì.
- Thiếu máu trước và sau đẻ.
- Mẹ bị tiền sản giật, mắc bệnh mạn tính: đái đường, lao…
- Mẹ bị viêm âm đạo, viêm cổ TC trong khi có thai.

* Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và trong cuộc đẻ:
- Chuyển dạ kéo dài, thăm âm đạo cổ TC nhiều lần trong chuyển dạ.
- Ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối.


24

- Thực hiện các thủ thuật: Forceps, giác hút, bóc rau nhân tạo, kiểm soát
tử cung không đảm bảo qui trình vô khuẩn.
* Các yếu tố nguy cơ sau đẻ:
- Do vệ sinh cơ quan sinh dục không đảm bảo vệ sinh.
- Bế sản dịch.
Trong những trường hợp viêm niêm mạc TC nặng khi điều trị nội
không kết quả, có biến chứng như: viêm phúc mạc, chảy máu, nhiễm trùng
huyết thì phải chỉ định cắt TC phối hợp dùng kháng sinh liều cao để loại trừ
nhiễm khuẩn nguyên phát, phòng nhiễm khuẩn thứ phát.
Theo nghiên cứu của Lê Thị Hương Trà tỉ lệ cắt TC trong rau cài răng
lược là 76,0%. Trong đó rau cài răng lược chiếm 72,4%, rau đâm xuyên
chiếm 21%, rau bám chặt chiếm 6,6%.
Phần lớn các trường hợp này là những trường hợp nhiễm trùng huyết,
viêm phúc mạc sau mổ hoặc sau đẻ.
Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Cảnh Chương, tỉ lệ cắt TC do
nhiễm khuẩn sau đẻ và sau mổ là 0,7%.
Trong nhiều năm gần đây đã chỉ định mổ cắt TC trong trường hợp
nhiễm khuẩn huyết sau mổ, sau đẻ. Do đó tỉ lệ tử vong đã giảm đi đáng kể.
1.3.8. Rối loạn đông máu
Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Văn Chung rối loạn đông máu chiếm
1,4% trong tổng số nguyên nhân gây CMSĐ.
1.3.8.1. Do các bệnh lí của thai nghén
Rối loạn đông máu do các bệnh lí của thai nghén thường gặp trong

trường hợp thai chết lưu, rau bong non, tắc mạch ối, tiền sản giật hay sản giật
do gây giảm fibrinogen.
Cổ điển thai chết lưu là tình trạng thai bị chết và lưu lại trong TC trên
48 giờ. Rối loạn đông máu là một biến chứng nặng của thai chết lưu,


25

fibrinogen trong máu tụt thấp hay không có, diễn ra quá trình đông máu rải
rác trong lòng mạch. Bên cạnh đó quá trình rối loạn đông máu có thể cấp tính
khi các chất gây rối loạn đông máu có điều kiện ồ ạt vào tuần hoàn người mẹ.
Đó là khi can thiệp vào buồng TC hay khi TC có cơn co. Biểu hiện lâm sàng
làm chảy máu từ buồng TC, máu không đông, chảy máu xuất hiện sau vài giờ.
Định lượng fibrinogen rất thấp hoặc không có. Các sản phẩm phân hủy của
fibrin (FDP) tăng cao, giảm plasminogen, giảm hoạt tính yếu tố antithromgen
III, đôi khi có giảm tiểu cầu.
1.3.8.2. Rối loạn đông máu do mất máu
Nguyên nhân là do chảy máu kéo dài, máu từ buồng TC chảy ra như: đờ
TC, rau tiền đạo, vỡ TC…gây rối loạn đông máu. Chảy máu gây mất máu và
mất yếu tố đông máu kèm theo.
- Nguyên nhân do đờ TC.
- Nguyên nhân chảy máu do lộn TC.
- Nguyên nhân chảy máu do rách, vỡ TC.
- Chảy máu kéo dài sẽ gây hoạt hóa quá trình đông máu để cầm máu
quá mức sẽ gây đông máu rải rác trong lòng mạch và hiện ra bên ngoài là tình
trạng chảy máu kéo dài và máu không đông do không có yếu tố đông máu.
1.3.8.3. Rối loạn đông máu do bệnh của mẹ
Người mẹ mắc các bệnh về máu như xuất huyết giảm tiểu cầu,
hemophilie, viêm gan tiến triển… gây nên hiện tượng rối loạn đông máu.
Đặc biệt những sản phụ chuyển dạ đẻ trong khi đang có triệu chứng

viêm gan tiến triển sẽ có nguy cơ CMSĐ và tử vong mẹ rất cao.
Theo Nguyễn Dư Dậu [3] nghiên cứu các thai phụ bị viêm gan chuyển
dạ đẻ trong 10 năm tại BVPSTƯ thấy tỉ lệ viêm gan trên tổng số đẻ thường là
0,13%. Trong số sản phụ viêm gan chuyển dạ có 30,1% có biến chứng sinh
sợi huyết giảm <2 g/L. Tỉ lệ CMSĐ của sản phụ viêm gan là 38,3%.