Nghiên cứu các hình thái lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ của bệnh võng mạc đái tháo đường tại bệnh viện e trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng
glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin
hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo đường gây tổn thương,
rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim
và mạch máu [1].
Theo Tổ chức Y tế thế giới tính đến tháng 11/2013 trên thế giới có 382
triệu người mắc đái tháo đường và ước tính đến năm 2035 con số này sẽ tăng
lên 529 triệu người [2].
Theo thống kê của Bộ Y tế và Hiệp hội đái tháo đường Việt Nam, trong
vòng 10 năm qua, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở Việt Nam tăng 211%, nằm trong số
những quốc gia có tốc độ mắc đái tháo đường cao nhất trên thế giới [3].
Bệnh võng mạc đái tháo đường là một trong những biến chứng hay gặp
nhất do tổn thương các mạch máu của bệnh đái tháo đường. Đây cũng là
nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa cho những người trong độ tuổi lao động và
người già [4],[5]. Theo một nghiên cứu có 21% bệnh nhân mắc đái tháo
đường type 2 khi mới phát hiện đã có bệnh võng mạc đái tháo đường, sau
khoảng 20 năm thì tỷ lệ này là 60% và gần như xuất hiện ở tất cả bệnh nhân
type 1 [6]. Như vậy, việc phát hiện và điều trị sớm các tổn thương tại mắt do
đái tháo đường sẽ giảm tỷ lệ mù lòa cho bệnh nhân.
Khi tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường gia tăng sẽ kéo theo tỷ lệ mắc bệnh
võng mạc đái tháo đường tăng lên, ước tính có khoảng 93 triệu người có
tổn thương võng mạc do đái tháo đường trên toàn thế giới [7],[8].
Ngày nay, với sự tiến bộ của y học cùng sự hiểu biết của người dân được
nâng cao, bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường được phát hiện sớm hơn, điều


2

trị tốt hơn, thời gian sống kéo dài hơn. Như vậy cũng đồng nghĩa với khả
năng mắc các biến chứng nhiều hơn, thời gian chung sống với các biến chứng
dài hơn. Do vậy để đáp ứng được với các đòi hỏi về chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân nên bệnh võng mạc đái tháo đường vẫn còn là đề tài được sự quan
tâm của nhiều bác sỹ nhãn khoa trong nước và trên thế giới.
Ở Việt Nam, trước đây cũng có các nghiên cứu bệnh võng mạc đái tháo
đường được thực hiện tại Bệnh viện Mắt Trung Ương, Bệnh viện Nội tiết, đây
là các bệnh viện chuyên khoa sâu nên bệnh nhân đến khám thường là đã có
các tổn thương tại mắt. Ngoài ra, một số các nghiên cứu cũng được thực hiện
tại cộng đồng, điều tra dịch tễ học. Trong khi, bệnh đái tháo đường là bệnh
mãn tính với tỷ lệ mắc ngày càng nhiều, thường xuyên được khám, theo dõi
và điều trị tại các bệnh viện đa khoa.Vì vậy, nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa
trong thời gian này được đặt ra.
Với đặc thù là một bệnh viện đa khoa thuộc khu vực phía Tây Hà Nội,
Bệnh viện E Trung Ương có lượng bệnh nhân đến khám và điều trị bệnh đái
tháo đường là rất lớn, chương trình quản lý bệnh nhân đái tháo tháo đường
đang được triển khai khá hiệu quả. Để kiểm soát bệnh võng mạc đái tháo
đường giúp cho việc phòng ngừa và điều trị, để giảm tỷ lệ mù lòa cho bệnh
nhân, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu các hình thái lâm sàng và một
số yếu tố nguy cơ của bệnh võng mạc đái tháo đường tại Bệnh viện E
Trung Ương” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh võng mạc đái tháo đường tại
Bệnh viện E Trung Ương.
2. Nhận xét mối liên quan giữa bệnh võng mạc đái tháo đường và một
số yếu tố nguy cơ tại Bệnh viện E Trung Ương.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ TUẦN HOÀN CỦA VÕNG
MẠC LIÊN QUAN

1.1.1 Các lớp của võng mạc
Võng mạc là lớp màng thần kinh gồm hai phần võng mạc thần kinh và
biểu mô sắc tố.
Cấu trúc mô học từ trong ra ngoài võng mạc được chia làm 10 lớp:
Màng ngăn trong, lớp sợi thần kinh, lớp tế bào hạch, lớp rối trong, lớp hạt
trong, lớp rối ngoài, lớp hạt ngoài, lớp giới hạn ngoài, lớp tế bào thần kinh
cảm thụ, lớp biểu mô sắc tố võng mạc [9].
1.1.2 Hệ tuần hoàn võng mạc
1.1.2.1 Hệ động mạch võng mạc
Động mạch trung tâm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt. Sau khi
ra khỏi đĩa thị động mạch trung tâm võng mạc chia làm hai nhánh là nhánh
mũi và nhánh thái dương, sau đó các nhánh này tiếp tục chia theo kiểu phân
đôi đến tận cùng vùng võng mạc chu biên.
Động mạch trung tâm võng mạc chỉ đảm bảo tưới máu cho hai lớp tế bào
thần kinh ở trong cùng của võng mạc là tế bào hạch và tế bào hai cực.
Động mạch võng mạc là động mạch tận các tiểu động mạch không có
nối thông với nhau và bổ sung cho nhau được khi tắc [9].
1.2.2.2 Hệ mao mạch võng mạc
Hệ thống mao mạch phân bố trên toàn võng mạc như một lưới nhện nối


4

giữa hệ thống động mạch và hệ tĩnh mạch. Chỉ có ba vùng không có hệ thống
mao mạch:
+ Vùng vô mạch quanh hoàng điểm
+ Vùng vô mạch quanh đĩa thị
+ Vùng võng mạc chu biên
Thành của các mao mạch chỉ gồm các tế bào nội mạc, tế bào nội thành và
màng đáy. Các tế bào nội mạc liên kết với nhau qua các khớp nối chặt tạo thành
hàng rào máu – võng mạc, khi có tổn thương hàng rào bị phá vỡ gây thoát
protein và lipid khỏi lòng mạch, tạo xuất tiết cứng ở mô võng mạc. Các tế bào
nội thành tạo sự ổn định của mạch và sẽ bị hoại tử trong bệnh lý đái tháo
đường, gây suy yếu thành mạch, dãn phình tạo thành các vi phình mạch [9].
1.1.2.3 Hệ tĩnh mạch võng mạc
Phần lớn tĩnh mạch nằm nông hơn động mạch. Ở phần trung tâm võng
mạc tĩnh mạch thường đi kèm động mạch, đôi khi bắt chéo nhau. Các tĩnh
mạch nhỏ tập trung thành bốn nhánh chính khi đến gần đĩa thị thì hợp thành
hai tĩnh mạch đĩa thị trên và dưới rồi đổ vào một thân chung đó là tĩnh mạch
trung tâm võng mạc. Tĩnh mạch trung tâm võng mạc chui qua màng sàng của
đĩa thị rồi đi dọc theo trục thần kinh thị và khe bướm đổ vào xoang tĩnh mạch
hang [9].
1.1.2.4 Hàng rào máu - võng mạc
Hàng rào máu võng mạch đóng vai trò cơ bản trong sự trao đổi giữa
võng mạc và các mạch máu võng mạc. Có hai hàng rào máu – võng mạc:
* Hàng rào máu – võng mạc trong
Hàng rào máu – võng mạc trong được tạo nên bởi nội mô của các mao
mạch võng mạc. Những tế bào nội mô không có lỗ hở nối nhau rất kín tạo ra


5

một hàng rào giữa khu vực huyết tương và khu vực mô võng mạc bên ngoài.

Khi có tổn thương mạch máu võng mạc như bệnh đái tháo đường, các tế bào
quanh thành mạch của mao mạch giảm gây mát sự vẹn toàn của hàng rào máu
– võng mạc trong, tăng tính thấm mao mạch, thoát huỳnh quang ra khỏi lòng
mạch khi chụp mạch huỳnh quang võng mạc.
* Hàng rào máu – võng mạc ngoài
Hàng rào máu – võng mạc ngoài gồm ba lớp: lớp nội mô thủng của mao
mạch hắc mạc, màng Bruch và lớp biểu mô sắc tố võng mạc.
Màng Bruch có nhiều lỗ và chỉ ngăn được các phân tử lớn. Trong bệnh
võng mạc đái tháo đường, màng Bruch dày lên do lắng đọng collagen. Biểu
mô của mao mạch hắc mạc có nhiều lỗ nhỏ do đó sự thấm tăng nhiều nhất ở
lớp này và thấp nhất ở lớp biểu mô sắc tố.
Khi chất huỳnh quang thoát được vào võng mạc hay hắc mạc nghĩa là
hàng rào máu võng mạc trong và ngoài đã bị phá vỡ [9].
1.2 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.2.1 Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế thế giới: “Đái tháo đường là tình trạng tăng đường
huyết mạn tính đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, có
kèm theo rối loạn lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác
dụng sinh học của insulin và/hoặc tiết isulin” [10].
1.2.2 Phân loại
Theo cách phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) dựa trên bệnh căn [11].
* Đái tháo đường type I: do bệnh tự miễn dịch: các tế bào β tuyến tụy bị
phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, sự phá hủy này có thể nhanh hoặc
chậm. Tiến triển nhanh gặp ở người trẻ < 30 tuổi, triệu chứng lâm sàng rầm rộ


6

khát nhiều, uống nhiều, sút cân, mệt mỏi. Xuất hiện các tự kháng thể kháng
đảo tụy (ICA: islet cell autoantibodies), tự kháng thể kháng isulin và tự kháng

thể kháng GAD (glutamic acid decarboxylase) trong 85-90% trường hợp.
Biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê nhiễm toan ceton. Điều trị bắt buộc
phải điều trị bằng insulin tỉ lệ gặp < 10%. Thể tiến triển chậm hay gặp ở
người lớn, gọi là đái tháo đường tự miễn dịch tiềm tàng ở người lớn (LADA:
latent autoimmune diabetes in adults).
* Đái tháo đường type II: đái tháo đường type II trước đây được gọi là
đái tháo đường không phụ thuộc insulin, đái tháo đường ở người lớn, bệnh
có tính gia đình. Đặc trưng của đái tháo đường type II là kháng insulin đi
kèm với thiếu hụt insulin tương đối. Tuổi trên 30, triệu chứng lâm sàng âm
thầm, thường phát hiện muộn. Biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê tăng
áp lực thẩm thấu. Có thể điều trị bằng chế độ ăn, thuốc uống và/hoặc
insulin. Tỉ lệ gặp 90-95%.
* Đái tháo đường thai kì: đái tháo đường thai kì là tình trạng rối loạn
dung nạp đường huyết xảy ra trong thời kì mang thai.
* Các tình trạng tăng đường huyết đặc biệt khác: giảm chức năng tế bào
beta khiếm khuyết gen: MODY 1, MODY 2, MODY 3, đái tháo đường ti lạp
thể, giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gen. Bệnh lí tuyến tụy: viêm tụy,
xơ, sỏi tụy, ung thư tụy,…Một số bệnh nội tiết: to các viễn cực, hội chứng
Cushing, do thuốc, hóa chất, do nhiễm khuẩn.
1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2010 [12], chẩn đoán xác
định đái tháo đường khi bệnh nhân có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:
1. HbA1c ≥ 6,5%. Xét nghiệm nên được thực hiện tại phòng xét nghiệm
sử dụng phương pháp chuẩn.
2. Đường huyết tĩnh mạch lúc đói ≥ 126mg/dl (7,0 mmol/l). Đường


7

huyết lúc đói được định nghĩa là đường huyết khi đo ở thời điểm nhịn đói ít

nhất 8 giờ.
3. Đường máu tĩnh mạch ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/l) sau 2 giờ làm test
dung nạp Glucose. Test dung nạp Glucose nên thực hiện theo mô tả của Tổ
chức Y tế thế giới, sử dụng dung dịch 75g Glucose.
4. Đường máu tĩnh mạch ở bất kỳ thời điểm nào ≥ 200mg/dl(11,1
mmol/l) kèm theo bệnh nhân có triệu chứng cỏ điển của tăng đường huyết hay
tăng đường huyết trầm trọng.
1.3 BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.3.1 Đại cương
Bệnh võng mạc đái tháo đường là biến chứng hay gặp nhất của bệnh đái
tháo đường do tổn thương các mạch máu võng mạc. Đây là nguyên nhân hàng
đầu gây mù lòa ở lứa tuổi 20-74 [6].
1.3.2 Sinh lý bệnh
Cơ chế bệnh sinh của 2 type đái tháo đường khác nhau nhưng các biến
chứng mạn tính đều giống nhau trong đó bệnh võng mạc đái tháo đường là
do tổn thương các mạch máu nhỏ.
Sinh lý bệnh của bệnh võng mạc đái tháo đường còn nhiều vấn đề chưa
biết. Tuy nhiên khi nghiên cứu ở mức độ phân tử đã phần nào mở ra được
nhiều vấn đề mới về các quá trình bệnh nguyên.
Ở mức tế bào, các yếu tố có khả năng khởi phát và thúc đẩy bệnh mạch
máu chính là tăng glucose máu, là chuyển hóa glucose theo con đường polyol,
glycat hóa không enzyme, là các stress oxy hóa, hoạt hóa protein kinase C, là
vai trò của hormone có tác dụng tăng trưởng và hoạt mạch.
Một số thay đổi cũng diễn ra ở hệ mạch máu võng mạc, gây ra thay đổi
dòng máu võng mạc, làm tăng dòng chảy đến võng mạc nhưng lại có sự phân
bố không đồng nhất. Những bất thường vi mạch này có thể tạo ra những vùng
không được tưới máu và thiếu tưới máu. Võng mạc phản ứng với sự thiếu oxy


8

tổ chức này bằng cách tăng sản xuất yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch
(VEGF), hậu quả là mạng mạch máu tân tạo [1],[13].
1.3.2.1 Con đường Polyol
Aldose reductase là enzyme đầu tiên, quan trọng của con đường polyol.
Khi nồng độ glucose trong máu bình thường, chuyển hóa theo con đường này là
rất thấp, nhưng khi glucose máu tăng cao con đường này sẽ bị hoạt hóa, gây nên
sự chuyển đổi có enzyme thành sorbitol, với sự giảm đồng thời NADPH.
Sorbitol được oxy hóa tiếp theo thành fructose bởi enzyme sorbitol
dehydrogenase, với sự khử NAD+ thành NADH. Kết quả làm tăng áp lực thẩm
thấu, làm giảm nồng độ myoinositol, làm biến đổi cân bằng trong tế bào [1].
NADPH
Glucose

NADP+
Sorbitol

Aldose reductase

NAD+

NAD
Fructose

Sorbitol dehydrogenase

1.3.2.2 Glycat hóa không enzyme
Tăng glucose máu kéo dài dẫn đến hình thành kết nối không enzyme của
glucose với các protein ngoại bào, tạo ra các sản phẩm cuối glycat hóa mạnh
(AGEs). AGEs làm biến đổi trực tiếp chức năng của protein ở các mô đích,

làm tăng sản sinh các chất có oxy phản ứng gây tổn thương màng tế bào thông
qua peroxyd hóa lipid [1].
1.3.2.3 Stress oxy hóa
Stress oxy hóa được xác định như tình trạng tăng trạng thái ổn định của
các chất chứa oxy phản ứng (ROS). Các nguồn của ROS trong đái tháo đường
bao gồm sự tự oxy hóa glucose, hình thành AGE và gắn AGE vào các thụ thể
của AGE… Tăng ROS có thể gây rối loạn chức năng tế bào như đột biến
AND ty thể và gây rối loạn sự giãn mạch phụ thuộc nội mạc thông qua sự bất


9

hoạt NO.


10

1.3.2.4 Protein kinase C (PKC)
Protein kinase C có những vai trò quan trọng trong việc truyền tín hiệu
nội bào cho các hormon và cytokin. Do ảnh hưởng của glucose máu tăng cao,
kéo dài đã làm tăng hoạt hóa con đường truyền tín hiệu diacylglycerol-PKC ở
mô mạch và các tế bào mạch như ở các tế bào nội mô võng mạc. Sự hoạt hóa
PKC, làm thay đổi điều hòa một số chức năng mạch như tính thấm của mạch,
tính co, tăng sinh tế bào, tổng hợp màng và các cơ chế truyền tín hiệu cho các
hormone và các yếu tố tăng trưởng.
1.3.2.5 Sự thay đổi tuần hoàn võng mạc
Có sự giao động của dòng chảy tuần hoàn võng mạc ở người bệnh. Đó là
giảm dòng chảy ở giai đoạn sớm của bệnh võng mạc và tăng tiến triển dòng
máu ở các giai đoạn muộn hơn. Hệ mạch võng mạc phụ thuộc vào các cơ chế
điều hòa tại chỗ. Các yếu tố làm giãn nội mạc quan trọng là NO, yếu tố tăng

khử nội mạc và prostacyclin. Trong điều kiện sinh lý những yếu tố làm giãn
mạch này được cân bằng bởi các yếu tố co mạch như endothelin-1 và các sản
phẩm của cyclooxygenase khác nhau. Nồng độ glucose tại chỗ tham gia điều
hòa những yếu tố này, do đó tăng glucose máu đã làm giảm các yếu tố giãn
mạch và tăng các yếu tố co mạch, dẫn đến sự thay đổi dòng máu võng mạc,
xuất hiện sự không đồng nhất của phân bố dòng máu võng mạc, đưa đến thiếu
máu cục bộ võng mạc.
Các yếu tố khác đóng góp vào sự phát triển của thiếu máu võng mạc
như tăng tổng hợp các thành phần của màng đáy ở võng mạc mà có thể làm
tắc các mao mạch. PKC kích thích các tế bào nội mạc, bạch cầu và tiểu cầu
(PAF) kích thích các thụ thể PAF trên tiểu cầu, mà đến lượt nó lại đóng góp
vào hình thành sự tắc mạch. Các bạch cầu được hoạt hóa, gắn chặt hơn vào
các tế bào nội mạc cũng có thể góp phần vào quá trình này. Tổn thương


11

mạng mạch võng mạc có thể dẫn đến thiếu oxy võng mạc tiến triển. Thiếu
oxy mãn tính là nguyên nhân trực tiếp gây ra tân mạch ở võng mạc và bệnh
võng mạc tăng sinh. Các tân mạch xuất hiện ở gần những vùng không được
tưới máu, đã ủng hộ giả thuyết các yếu tố tạo mạch được giải phóng từ tổ
chức bị thiếu oxy.
1.3.2.6 Các yếu tố tăng trưởng và các hormon hoạt mạch
Đái tháo đường đã tạo điều kiện bộc lộ những bất thường và hoạt động của
một số yếu tố tăng trưởng điều hòa hệ mạch võng mạc như yếu tố tăng trưởng tế
bào nội mạc mạch máu (VEGF), yếu tố sắc tố nguồn gốc nội mạc (PEDF) và
yếu tố tăng trưởng giống insulin 1 (IGF-1). Các bất thường này cũng tham gia
vào sự phát triển và tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường.
VEGF cũng có vai trò quan trọng trong sự phát triển của bệnh võng mạc
không tăng sinh, nó có khả năng làm khởi phát quá trình tăng tính thấm liên

quan với hệ mạch võng mạc trong đái tháo đường.
PEDF có nhiều chức năng đa dạng, trong số đó có yếu tố điều hòa sự
phát triển của hệ mạch võng mạc và màng mạch trên một số mô hình động
vật. PEDF được điều hòa giảm bởi thiếu oxy và ở mắt có bệnh võng mạc tăng
sinh, điều này gợi ý rằng PEDF hoạt động như một yếu tố điều hòa âm tính
của sự tạo mạch.
1.3.3 Diễn biến tự nhiên của bệnh võng mạc đái tháo đường
Những biểu hiện đe dọa thị giác chủ yếu của bệnh võng mạc đái tháo
đường như phù hoàng điểm và bệnh võng mạc tăng sinh cũng là những biểu
hiện giai đoạn cuối của tăng tính thấm thành mạch và tắc mạch.
Thành mao mạch của võng mạc bao gồm các tế bào nội mạc liên kết chặt
với nhau, các tế bào nội thành và màng đáy. Giai đoạn sớm trong quá trình
diễn biến của bệnh võng mạc đái tháo đường, các tế bào nội thành mất đi và


12

màng đáy bị dày lên, dẫn đến sự hình thành các mao mạch không tưới máu và
các vi phình mạch. Do mất các tế bào nội thành làm cho thành mạch bị suy
yếu, giảm khả năng co của các vi mạch. Hậu quả tiếp theo là tổn thương các
liên kết giữa các tế bào nội mạc, các phình hình túi và tăng sinh tế bào nội
mạc khu trú, dẫn đến hình thành các vi phình mạch.
Tắc mạch là kết quả của hàng loạt các rối loạn bị gây ra bởi dày màng
đáy, tăng độ ngưng tập tiểu cầu, hoạt hóa bạch cầu và/hoặc di trú của các tế
bào cơ trơn qua thành mạch. Tất cả dẫn đến giảm khả năng tưới máu và thiếu
oxy tổ chức. Phản ứng tự điều hòa tiếp theo là giãn các tiểu động mạch và
tăng huyết áp thủy tĩnh trong các mao mạch và tiểu tĩnh mạch. Huyết áp tăng
tạo thêm gánh nặng đối với thành mạch đã yếu sẵn. Tính thấm của thành
mạch tăng lên, dẫn đến xuất huyết võng mạc và tích tụ dịch, lipid và các
lipoprotein ở khu vực ngoại bào. Các vi phình mạch và các đoạn bị giãn của

các mao mạch và các tiểu động mạch là những nơi thoát mạch chính. Sự thoát
mạch từ các vi phình mạch và dày màng đáy sau đó được khu trú lại, thường
chúng được bao quanh bởi các vòng xuất tiết cứng, là những lắng đọng của
lipid và/hoặc các lipoprotein ở các lớp ngoài của võng mạc hoặc thậm chí ở
dưới võng mạc. Sự phá vỡ lan tỏa của hàng rào võng mạc dẫn đến giãn lan tỏa
mạng mao mạch và dày võng mạc liền kề. Ở những mắt tổn thương này,
thường không có các xuất tiết cứng. Dấu hiệu này gợi ý rằng hàng rào máu
võng mạc trong vẫn đủ khả năng để giữ các phân tử lipoprotein lớn trong mao
mạch. Sự tích tụ dịch các lớp sâu hơn của võng mạc thường xuất hiện dưới
dạng những nang. Người ta cũng có thể tìm thấy bằng chứng về tổn thương
chức năng của hàng rào máu võng mạc ngoài, như những chức năng của biểu
mô sắc tố…
Sự tắc nghẽn các mao mạch dẫn đến những vùng không được tưới máu
và sau đó là giãn các mao mạch, hình thành các tân mạch trong võng mạc.
Những tân mạch này thường thấy gần kề với các tổn thương xuất tiết bông –


13

dấu hiệu của rối loạn vận chuyển axon, cũng có thể là thứ phát do thiếu oxy tổ
chức ở các lớp của dây thần kinh. Những vùng có tăng sinh các mạch máu
thường xảy ra ở ranh giới của vùng được tưới máu và vùng không được tưới
máu. Sự hình thành các tân mạch làm hoạt hóa các tế bào gai, làm lỏng lẻo
các mối liên kết chặt chẽ giữa các tế bào. Những tân mạch này ban đầu phát
triển trên bề mặt của võng mạc hoặc trên đĩa thị giác,tạo thành một mạng lưới,
nhưng về sau có thể lan rộng và cùng với mô xơ bám vào màng sau của dịch
kính, xuyên qua và phát triển tiếp vào vỏ sau của dịch kính .Vì tân mạch dễ
vỡ, thường gây ra xuất huyết trước võng mạc và/hoặc trong dịch kính.Trong
trường hợp có mạch tân tạo và mô xơ bám vào dễ làm co hoặc thu nhỏ lại của
bề mặt sau của dịch kính. Khi màng sau của dịch kính co lại rõ rệt, phức bộ

xơ-mạch bong ra bị kéo về phía trước, làm tăng lực kéo võng mạc và có thể
dẫn đến bong võng mạc hoàn toàn.
Các tân mạch cũng có thể xuất hiện trên mống mắt gây bít tắc góc tiền
phòng, dẫn đến glocom tân mạch.
1.3.4 Các tổn thương võng mạc của bệnh võng mạc đái tháo đường

Hình 1.1. Các tổn thương võng mạc do bệnh đái tháo đường


14

( />Các tổn thương võng mạc của bệnh võng mạc đái tháo đường không có
sự khác biệt giữa type 1 và 2 của bệnh đái tháo đường.
1.3.4.1 Vi phình mạch
Vi phình mạch nằm ở lớp hạt trong của võng mạc và là dấu hiệu lâm
sàng đầu tiên có thể phát hiện ra khi soi đáy mắt, xuất hiện như những chấm
tròn nhỏ nằm ở phía dưới thái dương của hoàng điểm và đôi khi khó phân biệt
với các chấm xuất huyết. Các vi phình mạch này có thể tồn tại trong suốt các
giai đoạn của bệnh võng mạc đái tháo đường phát hiện vi phình mạch rõ nhất
khi chụp huỳnh quang ở thì sớm, đây là triệu chứng đặc trưng của bệnh võng
mạc đái tháo đường.
1.3.4.2 Xuất huyết võng mạc
Có hai loại tổn thương của xuất huyết võng mạc là:
* Đốm xuất huyết võng mạc
Vị trí thường xuất phát từ tận cùng của mao tĩnh mạch, chúng kết lại ở
lớp giữa của võng mạc có hình dạng chấm, dạng vết. Xuất huyết hình ngọn
lửa, nguyên thủy xuất phát từ mặt ngoài của mao động mạch và dọc theo lớp
sợi thần kinh của võng mạc.
* Đám xuất huyết màu đen
Đó là hiện tượng nhồi máu võng mạc, trong bệnh đái tháo đường không

chỉ có những tổn thương các vi mạch mà còn có những tổn thương ở các
mạch lớn hơn gây hiện tượng xuất huyết thành những đám trong bề dày võng
mạc khi khám phát hiện có những đám màu đen.


15

1.3.4.3 Phù võng mạc và phù hoàng điểm
* Phù võng mạc
Phù bắt đầu xuất hiện giữa lớp rối ngoài và lớp hạt trong và sau đó có thể
lan vào lớp rối trong và lớp sợi thần kinh, đên cuối cùng là phù toàn bộ võng
mạc. Lâu hơn nữa nó tập trung thành những hốc xung quanh hoàng điểm, các
hiện tượng đó gọi là phù hoàng điểm dạng nang. Trên lâm sàng, phù võng
mạc được phát hiện bằng soi đáy mắt, thấy võng mạc dày lên màu trắng đục.
Tuy nhiên để chẩn đoán chính xác hơn cần phải chụp mạch huỳnh quang,
chụp OCT.
* Phù hoàng điểm
Tổn thương này bao gồm cả phù hoàng điểm và xuất tiết cứng. Phù
hoàng điểm được xác định khi có phù hoặc xuất tiết cứng trong khoảng cách
một đường kính đĩa thị giác (1.500µm) ở vùng trung tâm hoàng điểm.
Chẩn đoán phù hoàng điểm khi có một trong các dấu hiệu sau:
- Phù hoàng điểm ít nhất trong khoảng 500 µm quanh hoàng điểm.
- Xuất tiết cứng có thể thấy khoảng 1.500 µm quanh hoàng điểm có thể
có cả phù ở bất kỳ một điểm nào quanh hoàng điểm 1.500 µm.
Trên hình ảnh của huỳnh quang, phát hiện vùng trung tâm có hình ảnh
của tăng huỳnh quang, nếu phù nhẹ thì rất muộn mới xuất hiện được tăng
huỳnh quang. Các bác sĩ nhãn khoa dựa trên kích thước của vùng tăng huỳnh
quang so với đường kính đĩa thị để chia các mức độ nặng, nhẹ của phù hoàng
điểm. Phù hoàng điểm dạng nang trên lâm sàng rất khó phát hiện, trên huỳnh
quang thể hiện bằng các đám tăng huỳnh quang xếp theo hình cánh hoa quanh

hoàng điểm.


16

1.3.4.4 Xuất tiết võng mạc
* Xuất tiết cứng
Nằm ở lớp rối trong và lớp nhân trong của võng mạc, với những hình thù
khác nhau có màu sáp vàng, ranh giới với những vùng xung quanh rất rõ ràng,
bờ sắc và chúng thường sắp xếp thành vòng tròn quang vùng phù. Bản chất
của xuất tiết cứng là chất lắng đọng Lipoprotein, có nguồn gốc từ huyết tương
do quá trình phù võng mạc, hoàng điểm lâu ngày.
* Xuất tiết mềm (hay còn gọi là những vết dạng bông)
Nguyên nhân của tắc mao mạch trong lớp sợi thần kinh võng mạc gây
tổn thương sợi thần kinh tạo nên những xuất tiết mềm còn gọi là những cục
bông. Trên lâm sàng khi soi đáy mắt đó là những đám trắng ranh giới với
xung quanh không rõ rệt, thường nằm ở chỗ phân nhánh của mạch máu võng
mạc. Trên huỳnh quang vùng này thẻ hiện không ngấm huỳnh quang (hay còn
gọi là vùng võng mạc thiếu tưới máu).
1.3.4.5 Tổn thương mạch máu võng mạc
* Mạch máu bị thay đổi
Bao gồm thay đổi hình dáng của tĩnh mạch, tĩnh mạch giãn ra, có hình
tràng hạt. Động mạch có thể hẹp lại thậm chí còn bị tắc nghẽn lại, giống như
tắc nhánh động mạch, có thể có hiện tượng lồng bao.
* Dị thường mạch máu:
Dị thường mạch máu võng mạc trong đái tháo đường thường quan sát
thấy ở vùng gần kết thúc của các mao mạch.
Về phương diện lâm sàng các vi mạch bất thường trong võng mạc
thường ở vùng có vi phình mạch. So sánh vi phình mạch và vi phình mạch bất
thường: Các tổn thương này đều nằm trong bề dày võng mạc. Vi mạch bất

thường cũng thể hiện của sự tăng huỳnh quang nhưng lớn hơn so với chấm


17

nhỏ của vi phình mạch.
* Tân mạch
Các tân mạch võng mạc: Tổn thương được coi là tiêu chuẩn hàng đầu
của bệnh võng mạc tăng sinh. Các tân mạch này có thể phát triển trên bề mặt
của đĩa thị hoặc trên một vùng nào đó của võng mạc. Bệnh đái tháo đường
gây thiếu hụt tế bào nội mô của mạch máu võng mạc, đặc biệt ở các mao tĩnh
mạch và tĩnh mạch nhỏ của võng mạc. Tân mạch bắt đầu phát triển từ màng
ngăn trong của tế bào nội mô võng mạc, đi qua chỗ thiếu hụt tế bào nội mô
của mạch máu võng mạc để vào buồng dịch kính.
Trên huỳnh quang tân mạch thể hiện bằng hình ảnh của rò huỳnh quang.
Đánh giá số lượng của tân mạch võng mạc các nhà nhãn khoa dựa vào
diện tích vùng có vùng tân mạch võng mạc so với đường kính của đĩa thị, kết
hợp đánh giá vị trí của tân mạch trên bề mặt của võng mạc hay đã phát triển
vào trong buồng dịch kính để phân chia mức độ bệnh võng mạc đái tháo
đường tăng sinh.
* Tắc tĩnh mạch võng mạc
Bệnh đái tháo đường nguy cơ đứng thứ 3 (sau cao huyết áp và các bệnh
về tim mạch) gây tắc tĩnh mạch võng mạc. Cơ chế của tắc tĩnh mạch võng
mạc đã được chứng minh rất rõ: Đó chính là sự rối loạn về mạch máu và dị
thường các thành phần trong mạch máu [14],[15].
1.3.4.6 Các biến chứng của tổn thương võng mạc
* Bong dịch kính
Các sợi xơ, tân mạch dính màng sau dịch kính và thoát ra huyết tương là
bong khối dịch kính.
* Xuất huyết dịch kính

18

Thường xuất huyết vào trong buồng dịch kính hoặc phía trước võng mạc.


19

* Bong võng mạc
Do tăng sinh dịch kính, võng mạc quá lâu ngày gây ra có sự co kéo võng
mạc và cuối cùng là bong võng mạc gây ra tổn thương rất nặng.

Hình 1.2. A: Chụp màu đáy mắt gồm: vi phình mạch, xuất huyết, xuất tiết,
bất thường vi mạch trong võng mạc, phù hoàng điểm.
B: Chụp mạch huỳnh quang đáy mắt của mắt hình A
1.3.5 Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường
Có rất nhiều phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường theo các tác giả
khác nhau nhưng tất cả đều được phân thành 2 nhóm bệnh võng mạc đái tháo
đường không tăng sinh và tăng sinh với nhiều mức độ khác nhau.


20

Hình 1.3. Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh

Hình 1.4. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh
( />1.3.5.1 Phân loại theo Alphediam
Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh, bao gồm các giai đoạn [16]:
- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh nhẹ: Có tối thiểu vi

phình mạch và xuất huyết, không có các tổn thương khác của võng mạc.
- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh vừa: xuất huyết và vi
phình mạch nhiều hơn. Có thêm tổn thương khác như: xuất tiết mềm, tổn
thương của tĩnh mạch và bất thường vi mạch ở trong võng mạc.
- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh nặng: tổn thương võng
mạc có thêm một trong các dấu hiệu sau: xuất huyết và vi phình mạch nhiều


21

hơn cả trên 4 phần tư. Bất thường tĩnh mạch gặp cả trên 2 góc phần tư. Bất
thường vi mạch sâu trong võng mạc gặp ít nhất trên một góc phần tư.
- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh rất nặng: có từ hai dấu
hiệu của bệnh võng mạc đái tháo đường nặng trở lên nhưng chưa có tân mạch,
(người ta thường gọi là Bệnh võng mạc đái tháo đường tiền tăng sinh) [16].
Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (khi có tăng sinh tân mạch
và tổ chức xơ trước đĩa thị hay võng mạc) bao gồm các giai đoạn:
- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh sớm: có tân mạch trước võng
mạc dưới 1/2 diện tích đĩa thị.
- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh có nguy cơ cao: chia ra ba
mức vừa, nặng và biến chứng.
+ Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh vừa: tân mạch trước võng
mạc có diện tích lớn hơn 1/2 diện tích đĩa thị hoặc tân mạch trước đĩa thị có
diện tích nhỏ hơn 1/4 đĩa thị.
+ Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nặng: tân mạch trước đĩa thị
có diện tích lớn hơn 1/4 đĩa thị.
+ Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh biến chứng: tân mạch trước
võng mạc có diện tích lớn hơn 1/2 diện tích đĩa thị cùng với xuất huyết mới
dịch kính hoặc võng mạc, bong võng mạc, glôcôm tân mạch [16].
Bệnh lí hoàng điểm: có thể gặp ở mọi giai đoạn của bệnh võng mạc

đái tháo đường:
- Bệnh lí phù hoàng điểm: vùng hoàng điểm bì phù dày lên đường kính
có thể chiếm 2 phần đĩa thị. Khi phù dày hoàng điểm tổn thương có các dấu
hiệu sau đây gọi là bệnh lí hoàng điểm có ý nghĩa lâm sàng:
+ Phù dày hoàng điểm trong vòng 500µm từ trung tâm.
+ Phù hoàng điểm kèm theo xuất tiết cứng trong diện tích 500µm từ
trung tâm.
+ Có vùng phù dày võng mạc có đường kính từ một đường kính đĩa thị
trở lên trong diện hoàng điểm.
- Phù hoàng điểm dạng nang: phù hoàng điểm gây nên nhiều nang trong
bề dày võng mạc.


22

- Bệnh lí hoàng điểm thiếu máu: có sự tăng bất thường của vùng vô

mạch ở trung tâm [16].
1.3.5.2 Phân loại theo nhóm nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc đái
tháo đường (ETRDS)
Theo nhóm nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc đái tháo đường
(ETDRS) bệnh võng mạc đái tháo đường được phân theo như sau [17],[18],[19].
Mức độ VMĐTĐ
Dấu hiệu lâm sàng
Võng mạc đái tháo đường không tăng sinh
VMĐTĐ
không Ít nhất 1 vi phình mạch
tăng sinh nhẹ
Không có tổn thương khác
VMĐTĐ

không Vi phình mạch và xuất huyết võng mạc
tăng sinh trung bình Hoặc có xuất tiết bông, tĩnh mạch chuỗi hạt và bất thường vi mạch
trong võng mạc
Không có dấu hiệu của VMĐTĐ không tăng sinh nặng, rất nặng và
VMĐTĐ tăng sinh
VMĐTĐ
không Có 1 trong 3 dấu hiệu sau:
tăng sinh nặng
- Vi phình mạch và xuất huyết võng mạc ở cả 4 phần tư
- Tĩnh mạch chuỗi hạt ở ít nhất 2 phần tư
- Bất thường vi mạch trong võng mạc ở ít nhất 1 phần tư
VMĐTĐ
không Có ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu sau:
tăng sinh rất nặng
- Vi phình mạch và xuất huyết võng mạc ở cả 4 phần tư
- Tĩnh mạch chuỗi hạt ở ít nhất 2 phần tư
- Bất thường vi mạch trong võng mạc ở ít nhất 1 phần tư
Không có dấu hiệu của VMĐTĐ tăng sinh
Võng mạc đái tháo đường tăng sinh
VMĐTĐ tăng sinh Tân mạch
sớm
Không có dấu hiệu của VMĐTĐ tăng sinh nguy cơ cao
VMĐTĐ tăng sinh Có 1 trong 3 dấu hiệu sau:
nguy cơ cao
- Tân mạch đĩa thị ≥ 1/3 – 1/2 đĩa thị
- Tân mạch đĩa thị và xuất huyết dịch kính hoặc xuất huyết trước
võng mạc
- Tân mạch võng mạc nơi khác ≥ 1/2 đĩa thị và xuất huyết dịch
kính hoặc xuất huyết trước võng mạc
VMĐTĐ tăng sinh Đáy mắt bị che lấp bởi xuất huyết dịch kính hoặc xuất huyết trước

nặng
võng mạc
Hoặc bong trung tâm hoàng điểm
Tiêu chuẩn chẩn đoán phù hoàng điểm
1 trong 3 dấu hiệu sau:
- Võng mạc dày lên trong vòng 500µm từ trung tâm của hoàng điểm


23

- Xuất tiết cứng và dày võng mạc vùng kế cận trong vòng 500 µm từ trung tâm hoàng điểm
- Vùng võng mạc dày lên có kích thước ≥ 1 đường kính gai thị, cách trung tâm hoàng
điểm trong vòng 1 đường kính gai thị

1.3.5.3 Phân loại quốc tế
Theo quốc tế bệnh võng mạc đái tháo đường được phân loại như sau [20]
Mức độ bệnh VMĐTĐ
được đề xuất
Không có bệnh VMĐTĐ
Bệnh VMĐTĐ không tăng
sinh nhẹ
Bệnh VMĐTĐ không tăng
sinh trung bình
Bệnh VMĐTĐ không tăng
sinh nặng

Bệnh VMĐTĐ tăng sinh

Dấu hiệu có thể quan sát với soi đáy mắt có
giãn đồng tử

Không có bất thường ở võng mạc
Chỉ có vi phình mạch
Vi phình mạch và tổn thương khác nhưng nhẹ
hơn bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nặng
Bất kỳ các dấu hiệu sau:
- Xuất huyết trong võng mạc 20 điểm hoặc
nhiều hơn trong mỗi góc phần tư võng mạc
- Tĩnh mạch chuỗi hạt ≥ 2 góc phần tư
- Bất thường vi mạch trong võng mạc ≥ 1 góc
phần tư và không có tân mạch
1 hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau:
- Tân mạch
- Xuất huyết dịch kính hoặc trước võng mạc

Phù hoàng điểm ĐTĐ
Không phù hoàng điểm Không có sự xuất hiện của dày võng mạc hoặc
ĐTĐ
xuất tiết cứng ở hậu cực
Có phù hoàng điểm ĐTĐ Có dày võng mạc hoặc xuất tiết cứng ở hậu cực
Mức độ phù hoàng điểm ĐTĐ
Nhẹ
Dày võng mạc hoặc xuất tiết cứng cách xa trung
tâm hoàng điểm
Trung bình
Dày võng mạc hoặc xuất tiết cứng gần trung tâm
hoàng điểm nhưng không bao gồm trung tâm hoàng
điểm
Nặng
Dày võng mạc hoặc xuất tiết cứng bao gồm cả
trung tâm hoàng điểm

1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO


24
ĐƯỜNG

Bệnh võng mạc đái tháo đường là một trong các biến chứng do tổn
thương vi mạch của bệnh đái tháo đường. Thời gian mắc bệnh, tình trạng
kiểm soát đường máu, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, microalbumin niệu,
tình trạng thai nghén, …là những yếu tố nguy cơ có liên quan đến bệnh võng
mạc đái tháo đường được nhiều nghiên cứu đề cập đến.
1.4.1 Thời gian mắc bệnh
Thời gian mắc bệnh đái tháo đường là một trong những yếu tố tiên lượng
khả năng mắc bệnh võng mạc đái tháo đường được đề cập đến nhiều nhất.
Theo nghiên cứu dịch tễ học về bệnh võng mạc đái tháo đường của Wisconsin
(Wisconsin Epididemiology Study of Diabetic Retinopathy -WESDR) cho
thấy 8% bệnh nhân mắc bệnh võng mạc đái tháo đường sau 3 năm đầu tiên,
tăng lên 25% trong 5 năm, 60% sau 10 năm và 80% sau 15 năm mắc bệnh đái
tháo đường [5],[6]. Tuy nhiên, cũng theo nghiên cứu khác tại Anh sau 20 năm
mắc bệnh đái tháo đường hầu như tất cả các bệnh nhân type 1 đều có tổn
thương võng mạc và tỷ lệ này chiếm khoảng 60% ở bệnh nhân type 2. Như
vậy, tỷ lệ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường tăng lên theo thời gian mắc
bệnh đái tháo đường.
1.4.2 Tình trạng kiểm soát đường máu
Mối liên quan giữa tình trạng kiểm soát đường huyết và các biến chứng
mạn tính của bệnh nhân đái tháo đường đã được nhiều nghiên cứu khẳng định
và biến chứng võng mạc cũng không nằm ngoài quy luật này. Tình trạng tăng
đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường type 1và 2 đều liên quan đến bệnh
võng mạc đái tháo đường. Theo nghiên cứu dự báo bệnh đái tháo đường của
nước Anh (UKPDS) cho thấy tăng cường kiểm soát đường máu sẽ làm giảm

được nguy cơ tổn thương võng mạc và thần kinh [6]. Tỷ lệ bệnh võng mạc đái
tháo đường giảm 25% ở bệnh nhân đái tháo đường được kiểm soát đường


25

máu [6]. Để đánh giá mức độ kiểm soát đường máu dựa vào chỉ số HbA1c.
HbA1c tăng trong trường hợp tăng đường máu mạn tính liên quan đến tình
trạng chuyển hóa và chỉ số này cho biết tình trạng kiểm soát đường máu trung
bình trong thời gian 3 tháng. Theo nghiên cứu dịch tễ dự báo bệnh đái tháo
đường của nước Anh (UKPDS) chỉ ra rằng có mối liên quan giữa nguy cơ tổn
thương mạch máu võng mạc và tình trạng đường huyết cụ thể là giảm mỗi %
HbA1c (ví dụ giảm HbA1c từ 8% xuống 7%) sẽ làm giảm 35% nguy cơ biến
chứng mạch máu võng mạc [6].
1.4.3 Tình trạng kiểm soát huyết áp
Một yếu tố nguy cơ khác cũng có ảnh hưởng chặt chẽ đến mạch máu võng
mạc trên bệnh nhân đái tháo đường đó là tình trạng kiểm soát huyết áp. Tăng
huyết áp là bệnh lý thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, cao gấp 1,5 – 2 lần
so với người không mắc đái tháo đường. Theo nghiên cứu dự báo bệnh đái
tháo đường của nước Anh với tổng số 1.148 bệnh nhân đái tháo đường có kèm
tăng huyết áp được chia thành 2 nhóm: nhóm kiểm soát huyết áp không chặt
chẽ (huyết áp < 180/105mmHg) và nhóm được kiểm soát huyết áp chặt chẽ
(huyết áp <150/85mmHg) cùng bằng thuốc hạ huyết áp nhóm ACE hoặc βblocker cho thấy nhóm kiểm soát huyết áp chặt chẽ giảm được 34% tiến triển
bệnh võng mạc, giảm 47% nguy cơ tổn hại thị lực ba dòng khi huyết áp giảm
10/5 mmHg [6]. Tình trạng kiểm soát chặt chẽ huyết áp bằng các thuốc khác
nhau (nisoldipine hay enalapril) thì không có sự khác biệt trong tiến triển của
tổn thương võng mạc do đái tháo đường trong nghiên cứu về kiểm soát huyết
áp thích hợp của bệnh đái tháo đường [6].
Tăng huyết áp có thể gặp ngay khi bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo
đường type 1 hay 2 (25,9% ở bệnh nhân đái tháo đường type 1, 38% bệnh

nhân type 2) [1], hoặc bệnh xuất hiện sau một thời gian mắc. Từ các nghiên
cứu đều cho thấy đây là yếu tố nguy cơ làm gia tăng sự phát triển của bệnh