Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhồi máu não trong bốn tuần đầu

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch não (TBMN) là nguyên nhân gây tử vong thường gặp,
đứng hàng thứ ba ở các nước phát triển (sau bệnh lý tim mạch, ung thư) và là
bệnh có tỷ lệ tử vong, tàn tật đứng hàng đầu trong các bệnh lý thần kinh. Tỷ lệ
bệnh nhân TBMN vẫn có xu hướng gia tăng, làm giảm sút chất lượng cuộc
sống của người bệnh, làm tăng gánh nặng kinh tế đối với gia đình và toàn xã
hội (1),(2),(3)
Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 700.000 – 750.000 bệnh nhân mới mắc,
khoảng 130.000 người tử vong do TBMN. Tại Pháp, tỷ lệ bệnh nhân TBMN
mới mắc hàng năm là 90/100.000 dân (5), (6)
Ở Việt Nam, theo kết quả điều tra dịch tễ học của bộ môn Thần kinh
Trường Đại học Y Hà Nội, tại miền Bắc và miền Trung, tỷ lệ mắc TBMN là
75/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 53/100.000 dân, tỷ lệ tử vong dao động
trong khoảng từ 19,03% đến 46% (4). Theo nghiên cứu của Lê Văn Thành và
cộng sự điều tra ở TP.HCM, Tiền Giang, Kiên Giang thì tỷ lệ tử vong do
TBMN là 36,05% (11/1994) (14). Theo nghiên cứu của Lê Văn Thính (16) và
cộng sự (2008) ở 78 bệnh viện từ tuyến tỉnh trở lên trong 64 tỉnh, thành cả
nước, tỷ lệ tử vong do đột quỵ ở các bệnh viện miền Bắc: 4,4%, miền Trung:
4,1% và miền Nam: 5% (tháng 5 – 2008).
TBMN được chia làm hai thể chính là nhồi máu não và chảy máu não.
Nhồi máu não hay còn gọi là thiếu máu não cục bộ, xảy ra khi một mạch
máu bị hẹp hoặc tắc, nhu mô não được tưới máu từ động mạch đó không được
nuôi dưỡng sẽ bị hoại tử. Vị trí ổ nhồi máu não thường trùng với khu vực tưới
máu của động mạch .
Một số nghiên cứu trước đây cho thấy tỉ lệ tử vong do xuất huyết não
trong giai đoạn đầu cao hơn so với nhồi máu não. Nghiên cứu của bệnh viện


2

nhân dân Gia Định (2009) cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân tử vong do nhồi máu não
là 15,5% (7), tử vong do xuất huyết não là 15,7% (8). Nghiên cứu tại bệnh
viện đa khoa Long An (2009 – 2010): tỷ lệ tử vong của nhóm nhồi máu não là
10,7%, của nhóm chảy máu não là 41% (9). Nghiên cứu tại bệnh viện Đa
Khoa Bình Dương (2011 – 2012) thì tỉ lệ ấy là khá chênh lệch: 8,7% ở nhóm
nhồi máu não và 42,7% ở nhóm chảy máu não (10).
Tuy nhiên, xét về tỉ lệ mắc bệnh thì tỉ lệ bệnh nhân nhồi máu não là 85%
trong khi tỉ lệ bệnh nhân chảy máu não chỉ dao động từ 10 – 15%. Vì vậy tổng
số bệnh nhân nhồi máu não tử vong cũng là một con số rất lớn.
Cùng với việc chẩn đoán và điều trị bệnh thì tiên lượng mức độ nặng và
tử vong do nhồi máu não cũng là việc vô cùng cần thiết, làm cơ sở cho các
chiến lược phòng ngừa thứ phát, hỗ trợ quyết định điều trị hoặc thiết kế các
thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Hiểu biết về các yếu tố có liên quan đến kết
cục lâm sàng có thể dẫn đến các biện pháp can thiệp hiệu quả hơn để giảm tỉ
lệ tử vong và cải thiện tình trạng chức năng ở những bệnh nhân bị nhồi máu
não. Phân tích tầm quan trọng của các yếu tố nguy cơ và kết cục xấu của nhồi
máu não có thể giúp hiểu biết tốt hơn về các nguyên nhân cơ bản của bệnh,
tạo cơ sở phòng ngừa bệnh ban đầu.
Vì các lí do đã nêu, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhồi máu não
trong bốn tuần đầu” với các mục tiêu sau:
- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và các biến chứng của
bệnh nhân nhồi máu não cấp.
- Khảo sát tỷ lệ tử vong và các yếu tố tiên lượng tử vong do nhồi máu
não trong 4 tuần đầu.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TUẦN HOÀN NÃO
1.1.1. Hệ động mạch não
Não được tưới máu do hai hệ thống động mạch xuất phát từ hệ thống
động mạch chủ:
-

Hệ động mạch cảnh trong.

- Hệ động mạch sống nền.
Giữa hai hệ thống động mạch này có sự tiếp nối ở nền sọ tạo nên đa
giác Willis.
Hệ thống động mạch cảnh trong
Mỗi động mạch cảnh trong đều xuất phát từ xoang cảnh (chỗ phân chia
thành động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài) của động mạch cảnh
gốc ở ngay dưới góc hàm. Ở cổ, động mạch cảnh trong nằm ngay phía bên cổ,
dưới bờ trước cơ ức – đòn – chũm. Sau đó chui vào trong sọ nằm trong xoang
tĩnh mạch hang. Khi ra khỏi xoang tĩnh mạch hang, động mạch cảnh trong cho
một nhánh bên là động mạch mắt và các nhánh tận là động mạch não giữa, động
mạch não trước, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước.
Động mạch cảnh trong còn cho các nhánh bên nhỏ nhưng có vai trò quan
trọng trong tạo vòng nối khi tắc động mạch cảnh như các nhánh màng nhĩ,
chân bướm, các nhánh trong xoang tĩnh mạch ngang, nhánh màng não.
Hệ thống động mạch sống nền
Hai động mạch sống xuất phát từ động mạch dưới đòn hai bên, đi một
đoạn ngắn trong vùng dưới và sau màng phổi, rồi chui qua ống xương tạo bởi
mỏm ngang các đốt sống cổ. Tiếp theo, chui qua lỗ chẩm vào trong sọ, đi ở

4

mặt trước hành tủy. Đến rãnh hành - cầu, hai động mạch sống sát nhập thành
động mạch thân nền nằm ở mặt trước cầu não.
Động mạch thân nền tách ra các nhánh nuôi tiểu não và hai nhánh tận là
hai động mạch não sau.
Các hệ tiếp nối
Các mạch máu có sự tiếp nối phong phú đảm bảo cho sự tưới máu não
được an toàn.
 Vòng nối qua đa giác Willis: Nằm ở nền sọ, nối liền hai hệ động mạch
cảnh trong và động mạch sống – nền với nhau.
 Vòng nối giữa động mạch cảnh trong và cảnh ngoài cùng bên trong
hốc mắt, qua động mạch mắt của động mạch cảnh trong và nhánh động mạch
mắt của động mạch cảnh ngoài.
 Vòng nối giữa các nhánh nông của các động mạch não trước, não giữa
và não sau ở bề mặt của bán cầu đại não.
Hệ thống tiếp nối này bình thường không hoạt động, khi có sự chênh
lệch áp lực dòng máu do một động mạch nào đó bị tắc thì hệ thống tiếp nối
này phát huy tác dụng, nhờ đó mà tưới máu cho não được đảm bảo.


5

ĐM thông
trước
ĐM não giữa

ĐM não
trước

ĐM cảnh
trong
ĐM thông sau

ĐM não sau

ĐM thân
nền

ĐM đốt sống
trái

Hình 1.1. Đa giác Willis (27)
1.1.2. Hệ thống tĩnh mạch não
Các tĩnh mạch não bao gồm ba hệ thống: Hệ thống nông, hệ thống trung
tâm và hệ thống nền. Các hệ thống tĩnh mạch này thu máu từ các cấu trúc não
tương ứng rồi đổ về các xoang tĩnh mạch. Máu ở các tĩnh mạch vỏ não đều đổ
vào các xoang tĩnh mạch não. Tĩnh mạch sâu: Máu từ các nhân xám trung
ương và từ các não thất đổ vào đám rối mạch mạc rồi đổ vào tĩnh mạch Galen,
từ đó chảy vào xoang thẳng. Máu ở nền não: Não thất III, nhân xám và thùy
chẩm chảy vào hai tĩnh mạch nền sau đó đổ vào tĩnh mạch Galen. Các xoang


6

tĩnh mạch đổ vào hai nơi chính là xoang hang ở nền sọ và hợp lưu Herophile.
Các xoang tĩnh mạch dẫn lưu máu trực tiếp hoặc gián tiếp vào tĩnh mạch cảnh
trong (6), (28).
1.1.3. Phân bố tưới máu của các động mạch não

Nhánh nông trước động mạch não giữa

Động mạch não sau

Nhánh nông sau động mạch não giữa

Động mạch não trước

Nhánh sâu động mạch não giữa

Động mạch mạch mạc trước

Hình 1.2. Phân bố tưới máu của các động mạch não


7

1.2. TỔNG QUAN NHỒI MÁU NÃO
1.2.1. Định nghĩa và phân loại
1.2.1.1. Định nghĩa
Theo TCYTTG (1990):
Tai biến mạch não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần
kinh thường khu trú hơn lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24
giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương (3), (6),(29).
Nhồi máu não hay thiếu máu não cục bộ xảy ra khi một mạch não bị tắc. Khu
vực được tưới máu bởi động mạch đó không được nuôi dưỡng sẽ bị hoại tử.
1.2.1.2. Phân loại (1)
Theo bảng phân loại bệnh tật quốc tế (ICD – X ) của Tổ chức Y tế
Thế giới, nhồi máu não là I63 và được phân loại chi tiết:

- I.63.0: Nhồi máu do huyết khối các động mạch ngoài não.
- I63.1: Nhồi máu do tắc các động mạch ngoài não.
- I63.2: Nhồi máu do tắc hoặc hẹp các động mạch ngoài sọ mà cơ chế
chưa xác định.
- I63.3: Nhồi máu do huyết khối các động mạch não.
- I63.4: Nhồi máu do tắc các động mạch trong não.
- I63.5: Nhồi máu do hẹp hoặc tắc các động mạch trong sọ mà cơ chế
chưa xác định.
- I63.6: Nhồi máu do huyết khối tĩnh mạch não không do vi khuẩn gây mủ
- I.63.7: Các loại nhồi máu khác.
- I.63.8: Nhồi máu não nguyên nhân không xác định.
Dựa vào mối liên quan giữa lâm sàng và vị trí nhồi máu não tương
ứng trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT – CT Scanner) hoặc chụp cộng
hưởng từ (CHT – Magnetic Resonance Imaging, MRI) sọ não, thường chia ra
làm bốn loại sau (3), (6):


8

- Nhồi máu một phần tuần hoàn phía trước hay nhồi máu một phần hệ
động mạch cảnh.
- Nhồi máu toàn bộ tuần hoàn phía trước hay nhồi máu toàn bộ động
mạch não giữa.
- Nhồi máu ổ khuyết.
- Nhồi máu toàn bộ tuần hoàn phía sau hay nhồi máu hệ động mạch
sống nền.
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não
Khi xảy ra TBMN, bệnh nhân có các dấu hiệu khởi phát bệnh sau đó đạt
tới triệu chứng tối đa, rồi giảm đi khi có sự phục hồi ổ nhồi máu hoặc phù nề
não giảm đi.

Các triệu chứng giai đoạn toàn phát tùy thuộc vào vị trí nhánh động
mạch bị tổn thương mà có triệu chứng lâm sàng tương ứng (2), (28).
1.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng nhồi máu não: Một số phương pháp chẩn
đoán hình ảnh
1.2.3.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CLVT) (30)(31)(32).
Chụp CLVT sọ não là xét nghiệm cận lâm sàng quan trọng đầu tiên để
chẩn đoán xác định nhồi máu não, định vị vị trí, kích thước, số lượng tổn
thương và ảnh hưởng của tổn thương đến toàn cấu trúc não. Chụp CLVT
nhanh, phổ biến, an toàn, kinh phí ít và dễ thực hiện. Năm 1971, Housfield và
Ambrose đã thiết kế ra chiếc máy chụp CLVT đầu tiên. Một thời gian ngắn
sau đó, chụp CLVT đã tạo ra bước ngoặt trong chẩn đoán phân biệt chảy máu
não và nhồi máu não. Kỹ thuật này tính tỉ trọng của các cấu trúc theo đơn vị
Hounsfiled (HU). Lấy nước tinh khiết làm mốc tỉ trọng bằng 0 HU, không
khí: -1000 HU, xương đặc: + 1000HU, mỡ: -10 đến -100 HU, chất xám: 36 –
50 HU, chất trắng: 24 – 36HU, máu tụ: 50 – 70 HU, dịch não – tủy: 4 –


9

10HU, phù não: 10 – 24HU. Dựa vào bậc thang tỉ trọng đã định trước của mô
bình thường, hình ảnh tổn thương mô có ba loại:
- Tăng tỉ trọng: Tỉ trọng cao hơn mô lành.
- Đồng tỉ trọng: Tỉ trọng như mô lành.
- Giảm tỉ trọng: Tỉ trọng thấp hơn mô lành.
Tỉ trọng của ổ nhồi máu thay đổi theo thời gian, liên quan tới mức độ
thay đổi thể tích nước trong nhu mô.
Rất cấp tính (dưới 6 giờ): có thể bình thường trong 25 – 50%, tuy nhiên
có các dấu hiệu sớm như: Tăng tỉ trọng mạch máu, giảm tỉ trọng chất xám
dưới vỏ.
Cấp tính (12 – 24 giờ): Xóa nhân bèo, xóa các rãnh cuộn não, mất dải

thùy đảo.
Cấp tính muộn (1 – 3 ngày): Vùng giảm tỉ trọng cả chất xám và chất
trắng, hiệu ứng khối tăng, có thể có chảy máu.
Bán cấp sớm (4 – 7 ngày): Còn dấu hiệu phù não và hiệu ứng khối,
chảy máu trong nhồi máu, ngấm thuốc cản quang ở các cuộn não.
Bán cấp muộn (1 – 8 tuần): Mất hiệu ứng khối, có thể có chảy máu, còn
ngấm thuốc ở các cuộn não.
Mạn tính: Teo não, giãn não thất và các rãnh cuộn não.
1.2.3.2. Chụp cộng hưởng từ sọ não (Magnetic resonance imaging - MRI)
Chụp cộng hưởng từ (CHT) là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có độ
nhạy cao, không độc hại, tạo hình ảnh cả trên bình diện dọc và ngang, cho
hình ảnh rõ nét cả vùng hố sau và đáy não.
Nguyên lý hoạt động của máy CHT: Nguyên tử hydro có rất nhiều
trong các mô của cơ thể con người, hạt nhân của nguyên tử này chỉ có một
proton. Khi những proton của những nguyên tử hydro của các mô được đặt
trong một từ trường có cường độ lớn và được cung cấp năng lượng dưới dạng


10

những sóng có tần số radio thì khi ngừng cung cấp những dạng sóng đó, hệ
thống sẽ hồi trả năng lượng và các proton sẽ phát ra các tín hiệu. Các tín hiệu
này sẽ được các bộ phận tinh vi trong máy xử lý và biến thành hình ảnh.
Cộng hưởng từ có độ nhạy cao hơn CLVT, có thể phát hiện nhồi máu
não trong giai đoạn sớm khi mà tỉ trọng nhu mô não còn chưa thay đổi trên
CLVT. Các dấu hiệu nhồi máu não trên CHT:
- Giai đoạn tối cấp (0 – 24h):
Xung DW có thể phát hiện những thiếu máu sau vài phút khởi phát.
Một vài giờ sau nhồi máu não, khoảng trống tín hiệu động mạch quan
sát được khoảng 30 – 40% bệnh nhân, tốt nhất trên thì T2

Khoảng 2 – 4 giờ, thì T1 có hình ảnh xóa các rãnh cuộn não do phù
nhiễm độc tế bào
Khoảng 8 giờ, thì T2 tăng tín hiệu do phù nhiễm độc và phù căn nguyên mạch
Khoảng 16 – 24 giờ, thì T1 có giảm tín hiệu do phù nhiễm độc và phù căn
nguyên mạch
- Giai đoạn cấp (1 – 7 ngày)
Trong giai đoạn này, phù tăng lên, tối đa tại 48 – 72 giờ và tín hiệu trên
CHT trở nên rõ ràng hơn. Khu vực thiếu máu cục bộ tiếp tục thể hiện là vùng
giảm tín hiệu trên T1, tăng trên T2. Ngoài ra hiệu ứng khối có thể xuất hiện.
Trong giai đoạn này tái tưới máu xảy ra và có thể chảy máu, điển hình
sau 24 – 48 giờ sau khi xuất huyết. Thông thường chảy máu này còn gọi là
hiện tượng "fogging" do sản phẩm thoái hóa hemoglobin và gây ra giảm tín
hiệu trên thì T2.
- Giai đoạn bán cấp (7 – 21 ngày).
Trong giai đoạn này, phù giảm đi và hiệu ứng khối cũng ít được đánh
giá. Tuy nhiên vùng nhồi máu vẫn giảm tín hiệu trên T1, tăng trên T2.


11

Trên hình ảnh tương phản, tăng tín hiệu động mạch giảm dần theo thời
gian, nhu mô vẫn tăng tín hiệu.
- Giai đoạn mạn tính (trên 21 ngày)
Trong giai đoạn này, không còn nhồi máu, vùng nhồi máu giảm tín hiệu
trên T1, tăng trên T2. Do mất nhu mô phần nhồi máu, giãn não thất và các
rãnh cuộn não.
Trong tiêm cản quang, nhu mô tăng tín hiệu vẫn tồn tại trong giai đoạn
này, thường biến mất sau ba đến bốn tháng.
1.2.4. Nguyên nhân và cơ chế của nhồi máu não.
1.2.4.1. Nguyên nhân (34), (35), (36).

Nguyên nhân của nhồi máu não rất khác nhau, mỗi nguyên nhân của
nhồi máu não có biểu hiện lâm sàng khác nhau, các yếu tố nguy cơ, tiến triển
và tiên lượng cũng khác nhau. Chính vì vậy có thể ảnh hưởng lớn đến việc lựa
chọn phương pháp điều trị.
Hệ thống phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke
Treatment) năm 1993 đã trở thành phân loại đột quỵ thiếu máu não theo cơ
chế được sử dụng nhiều nhất và bao gồm 5 phân nhóm:
Huyết khối mảng xơ vữa động mạch lớn
Xơ vữa mạch là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra nhồi máu não, đặc
biệt là ở người cao tuổi.
Kích thước mảng xơ vữa có thể tăng lên do sự lắng đọng dần dần hoặc
tăng lên đột ngột do chảy máu trong mảng xơ vữa, gây tắc nghẽn mạch tại
chỗ. Ngoài ra, mảng xơ vữa khi vỡ sẽ giải phóng những mảnh nhỏ lưu thông
trong tuần hoàn máu, gây tắc các động mạch ở xa.
Theo thống kê của nhiều tác giả, tổn thương hẹp tắc động mạch cảnh
đoạn ngoài sọ hay gặp hơn đoạn trong sọ, vị trí hay gặp nhất chính là chỗ chia


12

đôi của động mạch cảnh. Xơ vữa mạch hay xảy ra ở các mạch máu lớn,
thường gặp xoang cảnh, đoạn siphon, đoạn đầu tiên của động mạch não giữa,
chỗ xuất phát của động mạch sống, động mạch thân nền, chỗ phân chia của
hai động mạch não sau (36), (37).
Thuyên tắc mạch từ tim
Chiếm khoảng 20% trong số các nguyên nhân gây thiếu máu não nhưng
ở người trẻ thì tỉ lệ này cao hơn nhiều.
Một số yếu tố gợi ý: Tuổi trẻ (<45 tuổi), các triệu chứng bắt đầu đột ngột,
có mất ý thức, cơn động kinh khởi phát, nhiều ổ nhũn não ở vỏ não…. Đặc biệt
phát hiện một bệnh tim gây huyết khối là yếu tố chính của chẩn đoán.

- Rung nhĩ: Là nguyên nhân rất quan trọng.
- Các biến chứng của thấp tim: Bệnh hẹp hở van tim, đặc biệt là van hai lá.
- Nhồi máu cơ tim: Ở mọi giai đoạn đầu đều có thể gây huyết khối
nhất là gian đoạn cấp.
- Viêm nội tâm mạc do vi khuẩn hoặc bán cấp.
- Một số bệnh tim khác: Bệnh cơ tim, u nhầy tiểu nhĩ, van tim nhân tạo …
Bệnh lý mạch máu nhỏ
Nhiều nghiên cứu cho thấy, tăng huyết áp gây hoại tử fibrin, thoái hóa
mỡ – kính, vi phình mạch và kết quả là thoái hóa ở một đoạn mạch không có
xơ vữa trong thành của động mạch xuyên hay còn gọi là nhồi máu não ổ
khuyết ở các nhánh động mạch xuyên trên bệnh nhân đái tháo đường và tăng
huyết áp.
Bệnh huyết học và các nguyên nhân xác định khác
Bệnh huyết học bao gồm: Tăng hồng cầu, hồng cầu hình liềm, tăng tiểu
cầu, tăng bạch cầu, tình trạng tăng đông, tăng hematocrit, thiếu sót protein S
và protein C…
Phình mạch bóc tách


13

Phẫu thuật nội sọ, tạo hình
Viêm động mạch do viêm động mạch hạt Wegener, giang mai, bệnh
Takayasu, bệnh tạo keo, bệnh Horton…
Nhồi máu não do căn nguyên chưa xác định
1.2.4.2. Cơ chế nhồi máu não
Hai cơ chế chính chịu trách nhiệm cho thiếu máu não cục bộ cấp là cơ
chế tắc mạch (huyết khối hoặc lấp mạch) và cơ chế huyết động.
Cơ chế tắc mạch
Cơ chế này xảy ra do lấp mạch hoặc huyết khối tại chỗ và gây ra tụt

giảm đột ngột lưu lượng máu não khu vực
 Lấp mạch não: Nguồn lấp mạch phổ biến nhất là tim và các động
mạch lớn. Các nguồn lấp mạch khác là khí, mỡ, cholesterol, vi khuẩn, tế bào u
và các sản phẩm đặc thù từ thuốc tiêm vào cơ thể (35).
- Lấp mạch từ tim: Chiếm khoảng 20% trong số nguyên nhân gây
thiếu máu não. Các bệnh lý mang nguy cơ lấp mạch cao là: Hẹp hai lá, rung
nhĩ, huyết khối tiểu nhĩ trái, van tim nhân tạo… (35).
- Lấp mạch từ động mạch tới động mạch: Lấp mạch làm tắc các động
mạch não có thể xuất phát từ các động mạch lớn ở đoạn gần, như động mạch
chủ, động mạch cảnh đoạn ngoài sọ hay động mạch đốt sống và các động
mạch trong sọ. Trong trường hợp này sản phẩm thuyên tắc có thể là cục máu
đông, tiểu cầu kết tập hoặc mảnh vỡ từ mảng xơ vữa. Đây là cơ chế chính gây
đột quỵ do xơ vữa động mạch lớn vốn là nguyên nhân của 15 – 20% tổng số
đột quỵ thiếu máu não cục bộ (35)
 Huyết khối tắc mạch: Huyết khối tắc mạch là tình trạng tắc dòng
chảy do hình thành cục huyết khối từ một quá trình bệnh lý tắc nghẽn khởi
phát bên trong thành mạch máu. Đa số nguyên nhân của chúng là do bệnh lý
xơ vữa động mạch nên có tên gọi là huyết khối xơ vữa động mạch. Các bệnh


14

lý mạch máu ít gặp hơn dẫn đến hẹp hoặc tắc mạch là bóc tách động mạch,
loạn sản cơ sợi, co mạch (do thuốc hoặc viêm), bệnh lý mạch máu do phóng
xạ, chèn ép từ bên ngoài như khối u hoặc bệnh moyamoya (28), (29).
 Bệnh lý mạch máu nhỏ: Tắc mạch do huyết khối ở các động mạch
xuyên nhỏ trong não là nguyên nhân quan trọng khác của đột quỵ thiếu máu
não. Loại tổn thương mạch máu này kết hợp chặt chẽ với tăng huyết áp và có
đặc điểm đặc trưng là sự lắng đọng lipophyalin, mảng vi xơ vữa, hoại tử dạng
fibrin và phình mạch Charcot – Bouchard (35).

Cơ chế huyết động
Có những trường hợp động mạch bị tắc hoặc bị hẹp, nhưng tuần hoàn
bàng hệ vẫn đủ để duy trì được lưu lượng máu não ở mức đảm bảo cho hoạt
động chức năng não ở điều kiện bình thường. Nếu có bất thường huyết động
làm giảm áp lực tưới máu đoạn gần trước tổn thuơng động mạch (như hạ
huyết áp tư thế, giảm cung lượng tim) hoặc tăng nhu cầu chuyển hóa (sốt,
toan hóa máu), hoặc hiện tượng ăn cắp máu từ vùng não của động mạch bị
hẹp tắc sang vùng não khác thì lưu lượng máu não sau tổn thương sẽ không
đáp ứng đủ nhu cầu và thiếu máu não cục bộ có thể xảy ra. Đột quỵ não xảy
ra qua cơ chế huyết động này chủ yếu nằm ở các vùng ranh giới, là nơi tiếp
giáp giữa các vùng tưới máu của các động mạch lớn của não như động mạch
não giữa và động mạch não trước hoặc động mạch não giữa và động mạch
não sau.
Bình thường, sự điều hòa lưu luợng máu não thông qua cơ chế Bayliss:
Nếu tim đưa máu lên não nhiều các mạch máu sẽ co lại, ngược lại nếu tim đưa
máu lên não ít hơn mạch não sẽ giãn ra thông qua các thụ thể áp suất ở xoang
cảnh, như vậy lưu luợng máu não luôn hằng định ở mức 50ml/100gam
não/1phút. Một khi mạch máu bị xơ vữa và huyết khối kết hợp với cục lấp
mạch từ tim sẽ làm cho thiếu máu não vùng mà động mạch cấp máu cho.


15

Vùng thiếu máu não cục bộ có hai vùng: Vùng trung tâm với lưu lượng máu
thấp hơn dưới 10ml/100 gam não/1 phút sẽ hoại tử trong vài giờ và không hồi
phục; Vùng xung quanh có lưu lượng máu thấp từ 20 – 30ml/100 gam
não/1phút: các tế bào não chưa chết tuy không hoạt động điện nhưng vẫn duy
trì hoạt động sống tế bào, vùng này được gọi là vùng tranh tối tranh sáng. Nếu
tuần hoàn bàng hệ tốt hoặc dưới tác dụng của một vài loại thuốc giúp tế bào
hô hấp được, vùng này gọi là vùng hồi phục. Nhưng thời gian phục hồi vùng

tranh sáng tranh tối chỉ có thể kéo dài trong vòng vài giờ rồi có thể chuyển
sang hoại tử. Vì thế điều trị TBMN phải tiến hành càng sớm càng tốt. Thời
gian cứu vùng này gọi là cửa sổ điều trị (38).
1.2.5. Yếu tố nguy cơ của TBMN
Khả năng bị TBMN của một người phụ thuộc vào nhiều yếu tố được
gọi là các yếu tố nguy cơ của TBMN. Bao gồm:
-

Các yếu tố vốn có của mỗi người, không thay đổi được: Tuổi, giới tính.

-

Các yếu tố phụ thuộc vào tập quán sống: Rượu, thuốc lá, chế độ ăn,

uống thuốc tránh thai….
-

Các chỉ số sinh lý học: Huyết áp động mạch, tỷ lệ cholesterol máu…

Xác định các yếu tố nguy cơ của TBMN, hiểu được vai trò của chúng
giúp chúng ta đề ra các biện pháp phòng ngừa.
TCYTTG đã đưa ra hơn hai mươi yếu tố nguy cơ chung cho các thể
TBMN và hai mươi hai yếu tố nguy cơ đối với thiếu máu não cục bộ ).
 Tăng huyết áp: Là yếu tố nguy cơ chính
Trong nghiên cứu của Framingham, 70% bệnh nhân TBMN có tăng
huyết áp và nguy cơ mắc TBMN ở những người có tăng huyết áp là 4 ở nam
và 4,4 ở nữ so với người bình thường. Tăng huyết áp tâm thu và huyết áp tâm
trương đều có vai trò trong việc gây ra TBMN. Người ta thấy, với huyết áp
tâm trương hàng ngày tăng lên từ 5 – 10 mmHg thì nguy cơ mắc TBMN tăng
lên khoảng 40%. Khi hạ huyết áp tâm trương xuống 5 – 6 mmHg và huyết áp

16

tâm thu xuống 10 – 12 mmHg thì sau ba năm nguy cơ TBMN hàng năm giảm
từ 7% xuống đến 4,8%.
 Đái tháo đường
Nguy cơ mắc TBMN ở những người có đái tháo đường là 1,8 ở nam và
2,2 ở nữ so với người bình thường. Khi đường máu tăng trên 11 mmol/l, nguy
cơ gây TBMN tăng lên từ 1,4 – 4 lần. Nguy cơ TBMN tăng lên ở bệnh nhân
đái tháo đường trên cơ sở làm tăng trưởng các mảng xơ vữa mạch máu ở
trong và ngoài sọ. Đái tháo đường kết hơp với tăng huyết áp thì nguy cơ bị
TBMN cũng tăng lên nhiều lần
 Rối loạn lipid máu
Lipid trong huyết tương tồn tại dưới dạng kết hợp với Apoprotein và
được chia thành ba loại: Lipoprotein có trọng lượng phân tử thấp (LDL- Low
Density Lipoprotein) tham gia vào cơ chế gây xơ vữa mạch, lipoprotein trọng
lượng phân tử cao (HDL- High Density Lipoprotein) có tác dụng bảo vệ thành
mạch, triglyceride cũng tham gia vào cơ chế gây xơ vữa mạch. Một công trình
nghiên cứu về nguy cơ TBMN ở những người có cholesterol tăng cao trên
220 mg/l cho thấy nguy cơ này là 2,9% so với người bình thường. Trên thực
tế điều trị tốt có thể giảm 30% nguy cơ TBMN (2), (28)
 Nghiện thuốc lá
Là yếu tố nguy cơ của TBMN, đặc biệt là tai biến thiếu máu não cục
bộ. Nghiện thuốc lá được tính ở những người hút thuốc lá trên mười điếu một
ngày và hút liên tục trên hai năm, hoặc nồng độ nicotin trong máu gấp 6 lần
bình thường.
Hút thuốc lá làm thay đổi thành phần lipid máu nhất là làm giảm tỉ lệ
HDL, làm tăng độ nhớt của máu, tăng fibrinogen, tăng kết dính tiểu cầu...
Nguy cơ bị nhồi máu não ở những người nghiện thuốc lá là 1,9 lần, còn đối

17

với chảy máu não là 2,5 lần so với bình thường. Ngừng hút thuốc lá sẽ làm
giảm nhanh chóng tỉ lệ nhồi máu cơ tim và TBMN.


18

 Nghiện rượu
Vai trò của rượu trong TBMN được nêu lên nhưng với các ý kiến rất
khác nhau. Có nghiên cứu cho thấy tại cộng đồng người da trắng, tỉ lệ người
mắc TBMN tăng lên khi tiêu thụ rượu hằng ngày tăng quá 36gam cồn. Tăng tỉ
lệ tiêu thụ rượu 10% thì sẽ làm tăng tỉ lệ mới mắc TBMN lên 29% và tăng tỉ
lệ tử vong do TBMN lên 16%. Vai trò của rượu trong chảy máu não có vẻ rõ
ràng hơn (28).
 Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua
Nguy cơ bị TBMN đối với những người đã có tiền sử bị thiếu máu não
cục bộ thoáng qua là 7 lần trong vòng 5 năm. Nguy cơ này đặc biệt cao trong
năm đầu tiên (13 – 16 lần) (28).
 Béo phì
Một số nghiên cứu của Bắc Mỹ và châu Âu cho thấy béo phì cũng là
một yếu tố nguy cơ của tất cả các thể TBMN.
 Bệnh lý tim mạch
Là yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra TBMN thể nhồi máu não ở các
nước đang phát triển. Theo nghiên cứu Framingham: 80,8% TBMN do tăng
huyết áp, 32,7% do bệnh mạch vành, 14,6% do suy tim, 14,5% do rung nhĩ và
chỉ có 13,6% không phải các bệnh trên. Các nguyên nhân chủ yếu của tắc
mạch não nguyên nhân từ tim là: Rung nhĩ không có bệnh van tim, nhồi máu

cơ tim cấp, phì đại thất trái, bệnh tim do thấp, các tai biến của van tim giả.
 Các yếu tố nguy cơ khác
Tiếng thổi động mạch cảnh và hẹp động mạch cảnh không triệu chứng,
tỉ lệ bị TBMN ở người có tiếng thổi động mạch cảnh là 1 – 2% một năm.
Tăng Fibrinogen, tăng Hematocrit: Là yếu tố thuận lợi làm tăng nguy
cơ bị TBMN.
Ngoài ra các yếu tố kháng Insulin, sử dụng thuốc ngừa thai, sang chấn


19

tâm lý và di truyền cũng được coi là yếu tố liên quan tới TBMN .

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Địa điểm, thời gian và kế hoạch nghiên cứu
- Địa điểm: Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai
- Thời gian dự kiến: Từ tháng 9/2016 đến tháng 9/2017
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là nhồi máu não từ 18
tuổi trở lên nhập viện trong 72 giờ từ khi khởi phát bệnh, điều trị nội trú tại
Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2016 đến tháng 9/2017. Tất
cả các bệnh nhân được theo dõi trong 4 tuần điều trị để đánh giá các biến
chứng và diễn biến bệnh.
 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
 Lâm sàng
Theo định nghĩa về TBMN của TCYTTG (1990): Bệnh khởi phát đột
ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú tồn tại trên 24 giờ hay tử vong
trong vòng 24 giờ, các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương.

Dựa vào tính chất lâm sàng: Bệnh mạch máu khởi phát đột ngột, cấp
tính, kèm theo có các triệu chứng lâm sàng do tổn thương khu vực cấp máu.
 Tiêu chuẩn về chẩn đoán hình ảnh
Phim chụp CLVT hoặc MRI sọ não có hình ảnh nhồi máu não
 Tiêu chuẩn loại trừ
Lâm sàng:
- Nhồi máu có liên quan đến bệnh lý u não, lao, bệnh lý huyết học.
- Có kèm theo bệnh lý nội khoa nặng có thể thúc đẩy tử vong như:
suy tim nặng, suy thận mạn, xơ gan mất bù, ung thư.


20

Không đủ tiêu chuẩn về chẩn đoán hình ảnh.
Bệnh nhân không hợp tác trong quá trình nghiên cứu
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu theo phương pháp mô tả có phân tích, tiến cứu.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu theo công thức, các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu
não dựa vào lâm sàng, tổn thương trên phim CHT sọ não hoặc CLVT sọ não;
điều trị tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2016 đến tháng
9/2017.

Cỡ mẫu được tính theo công thức: n

= Z21-α/2

Trong đó:
- n: là cỡ mẫu nghiên cứu

- p: là tỷ lệ bệnh nhân có kết cục tử vong nghiên cứu trước đó. Ở đây
chúng tôi lấy tỷ lệ kết cục xấu theo Châu Nam Huân là 10,7%
- α: là ước tính trong nghiên cứu = 0,05 ứng với độ tin cậy là 95%
- Z1-α/2: là hệ số tin cậy = 1,96 (ứng với α = 0,05)
- ℰ = 0,4
-Thay vào công thức ta có n=200 bệnh nhân
2.2.3. Phương pháp và công cụ thu thập thông tin
- Phương pháp thu thập thông tin: Khám và hỏi bệnh tất cả các bệnh
nhân được chẩn đoán là nhồi máu não nằm điều trị nội trú tại khoa Thần Kinh
Bệnh viện Bạch Mai.


21

- Công cụ thu thập thông tin: Sử dụng mẫu bệnh án thống nhất để khám
và hỏi bệnh.


22

Các dữ liệu cần thu nhập
 Các đặc điểm chung
- Tuổi, giới, nghề nghiệp
- Thời gian, hoàn cảnh xảy ra tai biến mạch máu não
- Thời gian từ lúc bị bệnh tới lúc nhập viện Bạch Mai
- Thời gian nằm điều trị
 Khám lâm sàng:
 Khai thác tiền sử: Hỏi bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, đặc biệt
chú ý khai thác tiền sử các yếu tố nguy cơ TBMN trên bệnh nhân tử vong và
còn sống:

- Tăng huyết áp tâm thu, tâm trương
- Đái tháo đường
- Bệnh tim mạch
- Thiếu máu não cục bộ thoáng qua
- Rối loạn Lipid máu
- Nghiện thuốc lá
- Nghiện rượu
 Khai thác bệnh sử: Bệnh nhân được khám đầy đủ tỉ mỉ từ hoàn cảnh
xuất hiện bệnh, thời điểm, cách khởi phát, các triệu chứng ban đầu, diễn biến
bệnh và các dấu hiệu báo trước.
 Thăm khám lâm sàng:
- Khám lâm sàng thần kinh đều được do các bác sĩ chuyên khoa thần
kinh trực tiếp thăm khám để phát hiện đầy đủ các triệu chứng, các dấu hiệu
thần kinh và đánh giá liên tục sự tiến triển của bệnh.
- Đánh giá các biểu hiện lâm sàng trên bệnh nhân TBMN tử vong và
còn sống trong giai đoạn cấp:


23

+ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở
+ Điểm Glassgow
+ Các triệu chứng thần kinh khi nhập viện: liệt nửa người, co giật, dấu
hiệu màng não, rối loạn cơ vòng, rối loạn phản xạ nuốt, mất ngôn ngữ, phản
xạ ánh sáng của đồng tử, kích thước đồng tử
- Khám nội khoa để phát hiện các bệnh lý tim mạch và các bệnh nội
khoa khác. Các bệnh nhân đều được hội chẩn để có chẩn đoán xác định và
điều trị phối hợp.
 Cận lâm sàng
- Các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, đông máu cơ bản, đường

máu, ure, creatinin, lipid máu, HbA1C, điện tâm đồ, siêu âm tim, chụp Xquang tim phổi, siêu âm ổ bụng…
- Đặc điểm hình ảnh học:
+ Các thông số: trên CLVT, CHT sọ não: Kết quả được đọc bởi bác sĩ
chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh.
+ Thời điểm bệnh nhân được chụp CLVT
+ Vị trí tổn thương: trên lều tiểu não/ dưới lều tiểu não
+ Kích thước tổn thương
2.2.4. Xử lý số liệu
- Sử dụng thuật toán thống kê trên phần mềm IPSS16.0.
- Kết quả được trình bày dưới dạng biểu đồ, bản đồ, bảng.
2.2.5. Đạo đức nghiên cứu
Đề cương nghiên cứu được hội đồng chấm đề cương Bác sĩ Nội trú của
trường Đại học Y Hà Nội thông qua để đảm báo tính khoa học và tính khả thi
của đề tài.
Nghiên cứu nhằm mục tiêu chẩn đoán, điều trị, tiên lượng.
Tất cả các thông tin liên quan tới bệnh nhân đều được giữ bí mật.
Các số liệu thu nhập trung thực, các kết quả được xử lý theo phương


24

pháp khoa học.

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ năm 2016... đến năm 2017, chúng tôi đã nghiên
cứu...bệnh nhân tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai được chọn lựa như
tiêu chuẩn chọn mẫu trên, chúng tôi dự kiến thu được kết quả như sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHỒI MÁU NÃO

3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi và giới
Giới

Nam
Số BN

Tuổi
Dưới 40
40 – 49
50 – 59
60 – 70
Trên70
Nhận xét:

(n)

Tỷ lệ %

Nữ
Số BN
(n)

Tỷ lệ %

Tổng số BN
Số BN
(n)

Tỷ lệ %

25

3.1.2. Một số yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ %

Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Rối loạn lipid máu
Rối loạn nhịp tim
Béo phì
Nghiện rượu bia
Hút thuốc lá, thuốc lào
Tiền sử TBMN
Các bệnh lý tim mạch khác
Nhận xét :

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.2.1. Ý thức bệnh nhân
Điểm Glasgow

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ (%)

>13 điểm

8 – 12 điểm
< 8 điểm
Nhận xét:
3.2.2. Liệt vận động
Liệt vận động
Liệt ưu thế chân
Liệt nửa người

Liệt ưu thế tay
Liệt đồng đều

Số BN (n)

Tỷ lệ (%)