ĐẶC điểm rối LOẠN CHỨC NĂNG TÌNH dục ở BỆNH NHÂN TRẦM cảm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ THÚY HẰNG

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG
TÌNH DỤC Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ THÚY HẰNG

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG
TÌNH DỤC Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM

Chuyên ngành: Tâm thần
Mã số:


ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

HÀ NỘI - 2019
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Tình dục và giới tính..............................................................................3
1.1.1. Một số khái niệm về tình dục:...........................................................3
1.1.2. Cơ sở sinh lý của hoạt động tình dục................................................4
1.1.3 Cơ sở về di truyền trong hoạt động tình dục......................................9
1.1.4 Các giai đoạn của quá trình hoạt động tình dục...............................10
1.1.5 Các loại rối loạn chức năng tình dục thường gặp.............................11
1.2. Rối loạn chức năng tình dục ở bệnh nhân trầm cảm đơn cực.............15
1.2.1. Trầm cảm đơn cực...........................................................................15
1.2.2 Bệnh sinh của rối loạn trầm cảm......................................................19
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của rối loạn chức năng tình dục ở bệnh nhân trầm
cảm................................................................................................23


1.2.4. Những đặc điểm rối loạn hoạt động tình dục trong trầm cảm........26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........30
2.1. Đối tượng nghiên cứu..........................................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:.........................................................................33
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................33
2.2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:..................................................33
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu:........................................................................34
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu:........................................................................34
2.2.4. Các công cụ nghiên cứu..................................................................35

2.2.5. Các biến số nghiên cứu:..................................................................38
2.3. Kỹ thuật thu thập thông tin...................................................................41
2.4. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu:..............................................41
2.5. Các sai số trong nghiên cứu và cách khắc phục..................................41
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu........................................................42
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................43
3.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu...........................................43
3.1.1. đặc điểm về nhân khẩu học của nhóm nghiên cứu.........................43
3.1.2. Đặc điểm về nơi cư trú, tình trạng hôn nhân, hoàn cảnh sống, trình
độ học vấn.....................................................................................44
3.1.3. Đặc điểm về học vấn, nghề nghiệp.................................................44


3.2. Đặc điểm lâm sàng rối loạn chức năng tình dục trong rối loạn trầm
cảm......................................................................................................45
3.2.1. Đặc điểm tiền sử rối loạn/ bệnh......................................................45
3.3. Đặc điểm giai đoạn bệnh đầu tiên........................................................46
3.3.1. Đặc điểm số giai đoạn bệnh trước vào viện....................................46
3.3.2. Thời gian kéo dài giai đoạn trầm cảm trước vào viện.....................46
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................50
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................51
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố nhóm tuổi và giới tính.......................................43
Bảng 3.2. Đặc điểm cư trú, tôn giáo, hôn nhân, kinh tế gia đình....................44
Bảng 3.3. Đặc điểm học vấn, nghề nghiệp......................................................45

Bảng 3.4. Đặc điểm giai đoạn bệnh đầu tiên...................................................46
Bảng 3.5. Đặc điểm số giai đoạn bệnh trước vào viện....................................46
Bảng 3.6. Thời gian kéo dài các giai đoạn trầm cảm trước vào viện..............46
Bảng 3.7. Đặc điểm tỷ lệ rối loạn chức năng tình dục theo giới.....................48
Bảng 3.8. Đặc điểm tỷ lệ rối loạn chức năng tình dục....................................48
Bảng 3.9. Tỷ lệ các loại rối loạn chức năng tình dục ở nữ giới......................48
Bảng 3.10. Tỷ lệ các lọai rối loạn chức năng tình dục ở nam giới..................49
Bảng 3.11. Tỷ lệ các loại rối loạn chức năng tình dục chung ở cả hai giới.....49
Bảng 3.12. Đặc điểm tỷ lệ các loại thuốc chống trầm cảm được sử dụng
trong giai đoạn duy trì...................................................................50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới.........................................................................43
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi..............................................................44
Biểu đố 3.3. Đặc điểm tiền sử gia đình có rối loạn tâm thần nội sinh............45


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn trầm cảm là một chẩn đoán thường gặp trong thực hành lâm
sàng. Rối loạn trầm cảm được đặc trưng bởi nỗi buồn, mất hứng thú hoặc
niềm vui, cảm giác tội lỗi hoặc tự ti, giấc ngủ bị rối loạn hoặc thèm ăn, cảm
giác mệt mỏi và kém tập trung. Trầm cảm có thể kéo dài hoặc tái phát, làm
suy giảm đáng kể khả năng hoạt động của một cá nhân tại nơi làm việc hoặc
trường học hoặc khả năng đối phó với đời sống hàng ngày. Ở mức độ nghiêm
trọng nhất, trầm cảm có thể dẫn đến tự sát.
Rối loạn trầm cảm bao gồm hai loại chính:
 Rối loạn trầm cảm/ giai đoạn trầm cảm lớn, liên quan đến các triệu

chứng như tâm trạng chán nản, mất hứng thú và hưởng thụ, và giảm năng
lượng; tùy thuộc vào số lượng và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng,
một giai đoạn trầm cảm có thể được phân loại thành nhẹ, trung bình hoặc
nặng;
 Loạn khí sắc (dysthymia): một dạng trầm cảm nhẹ kéo dài hoặc mạn
tính; các triệu chứng của loạn khí sắc thì tương tự với một giai đoạn trầm
cảm, nhưng có xu hướng ít dữ dội hơn và kéo dài hơn.
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2017, ở cấp độ toàn cầu có hơn
300 triệu người ước tính bị trầm cảm, tương đương với 4,4 % dân số thế giới
nói chung. Tổng số người đang sống chung với trầm cảm là 322 triệu người,
trong dó gần một nửa số người này sống ở khu vực Đông Nam Á và khu vực
Tây Thái Bình Dương, điều này cho thấy tỷ lệ rối loạn trầm cảm rất cao và là
một vấn đề sức khỏe luôn cần sự quan tâm của cả cộng đồng nói chung, của
ngành y tế nói riêng và đặc biệt là chuyên ngành tâm thần học.
Tỷ lệ phổ biến của trầm cảm thay đổi theo độ tuổi, đạt đỉnh ở độ tuổi
trưởng thành (trên 7,5% nữ giới trong độ tuổi 55 – 74 tuổi và trên 5,5 % ở
nam giới). Trầm cảm cũng xảy ra ở trẻ em và thanh thiếu niên dưới 15 tuổi,
nhưng ở một mức độ thấp hơn so với các nhóm tuổi lớn hơn. [1]


2
Trầm cảm có ý nghĩa lâm sàng là nguyên nhân hàng đầu của gánh nặng
bệnh tật toàn cầu và thường xuyên liên quan đến rối loạn chức năng tình dục
ở cả nam và nữ. Trong những năm gần đây đã có một lượng lớn nghiên cứu
trên thế giới nghiên cứu về rối loạn chức năng tình dục ở bệnh nhân trầm cảm
đơn cực. Các nghiên cứu dịch tễ học gần đây dựa trên nguồn dữ liệu đại diện
trên toàn thế giới cho thấy rằng tỷ lệ lưu hành 12 tháng của ít nhất một rối
loạn chức năng tình dục là từ 30% đến 70% trong hoạt động tình dục ở đàn
ông và phụ nữ ở các nước phát triển [2], [3], [4].
Rối loạn chức năng tình dục phổ biến trong nhiều quần thể nghĩa là nó

có khả năng gây ra gánh nặng đáng kể cho các chi phí và dịch vụ y tế, làm
cho 8% - 25% số người bị ảnh hưởng phải đi tìm kiếm sự trợ giúp về y tế. Các
nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật toàn cầu cho thấy nguyên nhân hàng đầu
của gánh nặng là các rối loạn cảm xúc, đặc biệt trầm cảm và rối loạn lo âu.
Song song với nâng cao nhận thức về sự liên quan của các rối loạn cảm xúc,
tỷ lệ kê đơn các thuốc chống trầm cảm đang tăng lên. Điều này ảnh hưởng rất
nhiều đến chất lượng cuộc sống, chất lượng điều trị và sự tuân thủ điều trị của
bệnh nhân.
Hiện nay, tại Việt Nam đã có nhiều đề tài nghiên cứu về những khía
cạnh khác nhau của trầm cảm, nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứu về rối
loạn chức năng tình dục ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm đơn cực. Với tầm
quan trọng và thực trạng hiện nay, để nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân đồng thời góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh, chúng tôi xin thực
hiện nghiên cứu với đề tài: “Đặc điểm rối loạn chức năng tình dục ở bệnh
nhân rối loạn trầm cảm đơn cực điều trị nội trú tại viện sức khỏa tâm
thần” với mục tiêu:
Mô tả đặc điểm rối loạn chức năng tình dục ở bệnh nhân rối loạn
trầm cảm đơn cực điều trị nội trú tại viện sức khỏe tâm thần từ tháng 9/
2019 đến tháng 6/ 2020.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình dục và giới tính
1.1.1. Một số khái niệm về tình dục:
 Chức năng tình dục: là cách cơ thể phản ứng trong các giai đoạn
khác nhau của chu kỳ hoạt động tình dục, hoặc kết quả của một rối loạn chức
năng tình dục. Các khía cạnh liên quan của chức năng tình dục được xác định
là có liên quan đến các đánh giá bao gồm ham muốn tình dục, cương cứng,

cực khoái và xuất tinh. (theo Virginia E. Johnson (1966))
 Hoạt động tình dục của con người hay thực hành tình dục của con
người , hoặc hành vi tình dục của con người: là cách con người trải nghiệm
và thể hiện khả năng tình dục của họ. Hoạt động tình dục của con người bao
gồm các khía cạnh xã hội, nhận thức, cảm xúc, hành vi và sinh học; gồm các
liên kết cá nhân, chia sẻ cảm xúc và sinh lý của hệ thống sinh sản, ham muốn
tình dục, quan hệ tình dục và hành vi tình dục dưới mọi hình thức.
 Rối loạn chức năng tình dục: là khó khăn của một cá nhân hoặc một
cặp vợ chồng trong bất kỳ giai đoạn nào của một hoạt động tình dục bình
thường, bao gồm cả niềm vui thể xác, ham muốn, sở thích, kích thích hoặc
cực khoái. Theo DSM -5, rối loạn chức năng tình dục đòi hỏi một người phải
cảm thấy cực kỳ đau khổ và căng thẳng giữa các cá nhân trong ít nhất 6 tháng
( không gồm rối loạn chức năng tình dục do thuốc hoặc do chất). Một tiền sử
tình dục rõ ràng và đánh giá sức khỏe nói chung và các vấn đề tình dục khác
(nếu có) là rất quan trọng. Đánh giá cảm giác lo lắng, căng thẳng và cảm giác
tội lỗi là không thể thiếu để kiểm soát tối ưu các rối loạn chức năng tình dục.
Nhiều rối loạn chức năng tình dục đã được xác định dựa trên chu kỳ đáp ứng
tình dục của con người, được đề xuất bởi William H.Masters và Virgnia E.


4
Johnson (1970) và sau đó được bổ sung và sửa đổi bởi Helen Singer Kaplan
(1974).
1.1.2. Cơ sở sinh lý của hoạt động tình dục.
Tổng quan về các hormon cần thiết, các chất dẫn truyền thần kinh và
vùng não hoạt động, có tác dụng kích thích hoặc ức chế chức năng tình dục:
 Các hoormon sinh dục: testosterone, 17 β-oestradiol, dihydrotestosterone,
DHEA-S (dehydroepiandrosterone sulfate) và các hormon được sản xuất tại
tinh hoàn, buồng trứng, vỏ thượng thận.
 Các monocine não: hệ thống Noradrenergic (Locus coeruleus), hệ

thống Dopaminergic (Substantia nigra), Hệ thống Serotonergic (hạt nhân
Raphe), Neuropeptide III, Prolactin (thùy trước tuyến yên và hệ thống thần
kinh trung ương), Oxytocin và Vasopressin ( thùy sau tuyến yên và hệ thần
kinh trung ương), các dẫn xuất của proopiomelanocortin như Endorphin và
Melanocortin (ACTH [adrenocorticotropin] và α-MSH ơ hormon kích thích
melanocyte]; thùy trước tuyến yên và hệ thần kinh trung ương).
Các chất dẫn truyền thần kinh trong các giai đoạn của hoạt động tình
dục :
 Giai đoạn 1 : Dopamin, serotonin, testosterol và estrogen.
 Giai đoạn 2 : Nitric oxide, acetylcholin và serotonin.
 Giai đoạn 3 : Norepinephrine và serotonin.
a.Các hormon sinh dục.
Có lẽ vai trò quan trọng nhất của các hormon sinh dục là sự kích thích
những tưởng tượng tình dục , sự thèm muốn và đáp ứng lại các kích thích tình
dục. Trong hệ thống thần kinh trung ương, (CNS), testosterone là một chất
nội bào và chuyển hóa chủ yếu thành dihydrotestosterone (DHT) và 17βestradion lâu dài có thể thông qua các cơ chế genomic, cảm ứng và cơ chế
nongenomic tác dụng ngắn (từ vài giấy đến vài phút) [5]. Ý nghĩa của


5
estradiol là giúp hệ thần kinh trung ương xử lý các ham muốn tình dục và khả
năng cương dương của nam giới trên lâm sàng điều này đã được thể hiện rõ
trong các thử nghiệm lâm sàng [6]. Các dạng hoạt động của testosteron,
Dihydrotestosterone và 17β-Estradiol có mặt cả ở vùng dưới vỏ (Hypothalamus,
nhân amygdala và nhân stria terminalis, Mamillarkorper) và cấu trúc vỏ não
vùng trước trán, vỏ não mới.
Khi sử dụng các chất có tác dụng đối kháng hoặc ức chế các steroid tình
dục như các chất đối kháng trực tiếp testosterone (B. Cyproteronacetat 50200 mg/ ngày) hoặc chất chủ vận LHRH (chất gây giải phóng hormon
Luteinizing) (ví dụ Triptorelin embonate 11,25 mg cứ sau 3 tháng) sẽ gây ức
chế đáng kể các chức năng tình dục đi kèm với gia tăng các ham muốn tình

dục và các hành vi tình dục lệch lạc. Nghiên cứu ở các trường hợp điều trị
bằng chất chủ vận LHRH thấy trên cộng hưởng từ chức năng hình ảnh mất
hoặc giảm các kích hoạt thiết yếu các cấu trúc thần kinh của hệ dưới đồi và
vùng vỏ não trong thử nghiệm xem các hình ảnh kích thích tình dục cùng với
đó là có biểu hiện giảm các đáp ứng tình dục chủ quan. [7] , [8]

b.Các momoacin não
Trong CNS :noadrenaline, dopamine và serotonin là những chất chủ yếu
và có các tác động quan trọng. Các chất này có điểm chung là chúng phân bố
chủ yếu ở các khu vực trung tâm của não, được tổng hợp và ảnh hưởng sâu
rộng đến hệ dưới đồi, vỏ não và một phần trên của tủy sống ( serotonin,
norepinephrine) có tác dụng về mặt hành vi và cảm xúc của con người. [4]

 Hệ Noradrenergic : đây là hệ sinh lý tình dục không đặc hiệu nhưng
đủ để kích hoạt các biểu hiện tâm sinh lý cần thiết của con người trong các
phản ứng tình dục. Norepinephrin được tổng hợp nhiều và chiếm ưu thế trong
locus ceoruleus và duy trì nồng độ cao trong tiểu não, tủy sống, vùng dưới
đồi, hệ limbic và các khu vực vỏ não khác nhau [9]. Các chức năng của hệ


6
noradrenergic phải tuân theo quy luật đường cong chữ U ngược, giai đoạn
nồng độ norepinephrin thấp có thể gây ra sự mệt mỏi và bất lực- còn giai đoạn
nồng độ norradrenalin đạt đỉnh gây ra sự kích thích và căng thẳng quá mức,
cả hai trường hợp này đều làm cho hoạt động tình dục không được thuận lợi.
Ở giai đoạn kích thích quá mức cũng liên quan đến xuất tinh ( không xuất
tinh) đặc biệt là trong các trường hợp xảy ra tình huống sợ thất bại và / hoặc
thiếu kinh nghiệm tình dục. Hệ norepinephrin giúp duy trì một nồng độ các
steroid sinh dục tương ứng. Ví dụ một nghiên cứu trên động vật thấy sự tăng
estradiol cũng gây tăng tổng hợp norepinephrin ở vùng dưới đồi.

 Hệ Dopaminergic: đóng một vai trò rất quan trọng trong việc gây ra
và xử lý các khía cạnh khác nhau của hoạt động tình dục. Về phương diện
tình dục , chúng không chỉ có vai trò về mặt khoái cảm tình dục mà còn có vai
trò trong các chức năng tình dục khác. Dẫn truyền dopamin về khía cạnh tình
dục chủ yếu qua 3 cong đường : con đường trung não hồi viền/ vùng trung
não vỏ não , vùng nhân đen và vùng dưới đồi. Các hệ thống trung não hồi
viền/ trung não vỏ não duy trì các hoạt động kích thích từ các khu vực VTA
đến hạt nhân accumbens, các vùng vỏ não khác bao gồm cả nhân amygdala và
vỏ não trước trán. Cơ quan sinh dục có hệ thống kết nối chức năng giữa các
khu vực cốt lõi trong vùng liềm đen và thể vân ( nhân đuôi và nhân bèo sẫm).
Đặc biệt hệ thống này giúp điều tiết động lực một cách đáng kể. Trong sinh lý
tình dục, việc chú ý kiểm soát hai hệ thống một cách chọn lọc hướng tới các
kích thích có liên quan, động lực, hành vi theo hướng của một kích thích tình
dục và gây ra một mức độ tự chủ với kích thích, điều này giống như tác dụng
của hệ noradrenergic. Ở vùng dưới đồi, hệ thống Dopamine bị kiểm soát bởi
tác dụng ức chế tiết Prolactin của Adenohypophysis, nhưng vẫn có ảnh hưởng
khác đến quá trình tình dục. Tác dụng của Dopamine đối với chức năng tình
dục trong các nghiên cứu lâm sàng hầu như không có sự thay đổi đáng kể.


7
Trong một cuộc điều tra nhỏ cho thấy ở những người đàn ông khỏe mạnh có
sựu gia tăng về ham muốn tình dục và kinh nghiệm tình dục [9] . Một nghiên
cứu khác tương tự được tiến hành ở nữ giới nhưng không cho kết quả tương
đồng, điều này cho thấy có sự khác biệt trong cơ chế hoạt động của hệ
Dopamine theo giới. Các báo cáo lâm sàng về tác dụng phụ của các chất hệ
Dopaminergic như L- dopa, thuốc chủ vận Dopamin và thuốc chống loạn thần
với thành phần có một phần hoạt tính của chất chủ vận Dopamin
(aripiprazole) có vẻ gây tác dụng tăng huyết áp hoặc rối loạn kiểm soát các

xung động khác giống như một bệnh lý [10]. Một lần nữa, các thuốc chống
loạn thần với thành phần đối kháng mạnh D2 có thể gây ức chế thực hiện các
chức năng tình dục.

 Hệ serotonin: là một hệ thống dẫn truyền thần kinh khá phức tạp, nó
phụ thuốc vào 7 nhóm thụ thể và nhiều dưới nhóm nữa, nó gây ảnh hưởng ức
chế đến các chức năng tình dục. Tác động của các dưới thụ thể giúp tạo điều
kiện đánh giá các tác dụng ảnh hưởng tăng cường hoặc ức chế của một thuốc.
Đặc biệt là phân nhóm thụ thể 5-Ht 2C (5-hydroxytryptamine) (nhưng cũng
có thể là thụ thể 5-HT1B và các thụ thể 5-HT1C) có thể gây ra sự ức chế về
tình dục, trong khi việc kích thích phân nhóm thụ thể 5-HT1A (một
autoreceptor làm giảm serotonin và tăng dopamin) có thể gây tác dụng kích
thích tình dục [11], [12]. Serotonin được tổng hợp nhiều ở trong hạt nhân
Raphe và tích trữ ở tủy sống, vùng dưới đồi, hệ limbic (MPOA [vùng tiền sản
trung gian], nhân accumben) và vỏ não. Hệ serotonin giúp điều chỉnh cảm
giác no , thư giãn và sự hài lòng. Hệ serotonin dường như có mối tương quan
chặt chẽ với hệ dopaminergic có thể là ở vùng trung não hồi viền và vùng
dưới đồi. Sự giải phóng và ức chế bài tiết dopamin có thể phụ thuộc vào phân
nhóm thụ thể và sự kích thích ở các vùng não khác nhau. Việc giảm dần các
vùng tủy sống chứa serotonin ảnh hưởng đến sự ức chế các phản xạ tình dục


8
của tủy sống và cùng với các thụ thể noradrenergic điều chỉnh nhận cảm đau.
Mô hình nghiên cứu ở động vật trong quá trình xuất tinh cùng lúc xuất hiện
sự tăng tiết serotonin ở các phần phía trước của vùng dưới đồi và giảm phân
phối dopamin trong nhân accumben, vì vậy rất có thể có mối tương quan hóa
sinh thần kinh của tình dục ở giai đoạn bão hòa hoặc giai đoạn duy trì. Ngoài
ra có thể thấy các endocannabinoids và opioid nội sinh ở giai đoạn cực khoái
cũng tham gia vào giai đoạn bão hòa [9]. Với các cơ chế này , việc lựa chọn

thuốc chống trầm cảm nên được thực hiện một cách cẩn thận hoặc phải được
thông báo về các tác dụng phụ tương ứng. Các phân tích meta cho thấy ngay
cả các loại ức chế có chọn lọc một chất (ví dụ thuốc ức chế tái hấp thu
serotonin có chọn lọc [SSRI]) cũng có thể gây ra rối loạn chức năng tình dục
ở các mức độ khác nhau (sertraline phổ biến nhất, escitalopram ít thường
xuyên nhất; [13]). Các chất khác chẳng hạn bupropion hoặc agomelatine có
tác dụng phụ liên quan đến tình dục ở mức nghiên cứu với giả dược. Tháng 8
năm 2015 sau nhiều nỗ lực các chất Flibanserin đã được chấp nhận quản lý
phê duyệt ở Mỹ. Các tác dụng phụ thấp (khoảng một nửa được thỏa mãn tình
dục mỗi tháng nhiều hơn so với giả dược), nhưng đây là lần đầu tiên chất gây
rối loạn khoái cảm ở phụ nữ được chấp thuận [14]. Flibanserin là chất chủ
vận 5-HT1A và đối kháng với 5-HT2A, tác động lên autoreceptor trước synap
một mặt nó gây giảm dẫn truyền serotonin mặt khác nó làm tăng dopamin và
norepinephrin ở vùng não trước trán.
Tương tự như một mô hình điều khiển kép có hệ thống dẫn truyền thần
kinh ức chế chính (vd serotonin) và kích thích (vd steroid sinh dục và
dopamin). Hơn thế nữa, các cấu trúc tế bào thần kinh đã được xác định chịu
trách nhiệm xử lý các kích thích tình dục. Các mạng lưới này thay đổi ở các
đối tượng bị rối loạn tình dục hoặc do tác dụng dược lý của các thuốc điều trị
như antiandrogen và thuốc ức chế tái hấp thu Serotonin có chọn lọc (SSRI).


9
Các cơ chế này giúp hình thành nền tảng cho việc điều trị các rối loạn chức
năng tình dục trong tâm thần học.
1.1.3 Cơ sở về di truyền trong hoạt động tình dục.

 Một số nghiên cứu ban đầu về gen cho thấy: Variant 5-HT2A gene có
liên quan đến việc giảm ham muốn tình dục. DRD4 5-locus có liên quan đến
ham muốn tình dục và toàn bộ hoạt động tình dục nói chung. Locus 17 SNPs

của gen estrogen receptor (ER) có liên quan đến ham muốn và kích thích tình
dục. 5-HT1E receptor gene và parvalbumin gene đóng vai trò quan trọng
trong chức năng tình dục ở nữ [15] .

 Liên quan với sự xuất tinh sớm ở nam giới : Allen S của 5-HTTLPR
gene nằm trên vùng hoạt động của gen mã hóa 5HT transporter khi hoạt động
sẽ làm tăng các triệu chứng xuất tinh sớm ở bệnh nhân. Locus 2SNPs
(rs3813929 và rs518147) của gen 5-HT2C liên quan tới tăng thời gian xuất
tinh ở nam giới được nghiên cứu trên chủng tộc người Hán ở Trung Quốc.
Gen 5-HT2C với SNP rs 6318 liên quan tới thời gian xuất tinh được nghiên
cứu trên chủng tộc người da trắng [15].

 Liên quan đến rối loạn cương dương: theo nghiên cứu của Eric
Jorgenson và CS năm 2018 trên 36.349 nam giới từ 4 nhóm chủng tộc (người
da trắng không Latin 81.4%, người Latin 8.1%, người Đông Á 7.5%, Nam
Mỹ 3.0%) cho thấy Locus (rs17185536-T) trên chromosome 6: gen SIM1 liên
quan với rối loạn cương dương (OR =1.26, P=3,4x10^-25) [16]. Gen SIM1
mã hóa yếu tố phiên mã hoạt hóa con đường leptin-melanocortin, đóng vai trò
quan trọng trong kiểm soát cân nặng và chức năng tình dục [16] .

 Liên quan đến rối loạn chức năng tình dục ở nữ: với các nghiên cứu
trên động vật (chuột) Estrogen receptor alpha gene liên quan tới các hành vi
đạt cực khoái ở chuột ( hành vi ưỡn lưng), khi loại bỏ gen này ở chuột thì gây


10
giảm các hành vi như vậy. Gen chuyển androgen thành estrogen (gen mã hóa
Aromatase) khi loại bỏ gen này androgen không thể chuyển thành estrogen và
làm giảm những hành vi đạt cực khoái ở chuột. Khi tiến hành các nghiên cứu
trên người cho thấy: sự khác biệt ở D4 receptor gene (DRD4) có thể dẫn đến

sự khác biệt về ham muốn tình dục ở nữ giới. Nghiên cứu của Segrsves và CS
cũng cho thấy sự cải thiện ham muốn tình dục ở phụ nữ khi được điều trị với
thuốc ức chế tái hấp thu Dopamin (bupropion). Polymorphism trên vị trí
+3,953 của gen IL-1b có liên quan đến giảm đáp ứng miễn dịch thường gặp ở
phụ nữ có hội chứng viêm tiền đình âm đạo gây đau khi giao hợp, dẫn tới các
rối loạn tình dục khác ở nữ giới [17]
1.1.4 Các giai đoạn của quá trình hoạt động tình dục.
Các phản ứng sinh lý trong quá trình kích thích tình dục khá giống nhau
cho cả nam và nữ và có 4 giai đoạn. (theo Daniel L.Schacter, Daniel
T.Gilbert , Daniel M. Wegner (2010) trong cuốn Macmillan pp. 335-336)
Giai đoạn hưng phấn: trong giai đoạn này, có sự căng cơ và tăng lưu
lượng máu ở trong và xung quanh các cơ quan sinh dục, nhịp tim và hô hấp
tăng nhanh, huyết áp tăng. Cả nam giới và nữ giới đều trải qua một “cơn bốc
dục” trên da của phần trên cơ thể và khuôn mặt. Thông thường lúc này âm
đạo của người phụ nữa đã được bôi trơn và âm vật bị sưng lên. Dương vật của
người đàn ông trở nên cương cứng.
Giai đoạn cao nguyên: trong giai đoạn này nhịp tim và căng cơ đều
tăng thêm. Bàng quang của người nam giới đóng lại, cơ ở cổ bàng quang thắt
chặt để ngăn nước tiểu trộn với tinh dịch. Âm vật của người phụ nữ của người
phụ nữ tiết ra nhiều chất bôi trơn hơn và sưng bên ngoài, các cơ co thắt chặt
gây giảm đường kính.
Giai đoạn cực khoái: trong giai đoạn này, hơi thở trở nên cực kỳ nhanh
và các cơ xương chậu bắt đầu một loạt các cơn co thắt nhịp nhàng. Cả nam và


11
nữ đều trải qua các chu kỳ co cơ nhanh chóng của các cơ xương chậu dưới và
phụ nữ thường có các cơn co tử cung và âm đạo; trải nghiệm này được mô tả
là rất dễ chịu, nhưng khoảng 15% phụ nữ không bao giờ trải qua cực khoái và
họ đã làm giả nó.

Giai đoạn giải quyết: trong giai đoạn này, các cơ bắp bị giãn ra, huyết
áp giảm và cơ thể trở lại trạng thái nghỉ ngơi. Mặc dù có các báo cáo rằng phụ
nữ không trải qua giai đoạn chịu lửa (giai đoạn phục hồi sau khi đạt cực
khoái, giai đoạn này bắt đầu ngay sau khi xuất tinh và kéo dài cho đến giai
đoạn hưng phấn của một chu kỳ đáp ứng tình dục ở con người bắt đầu một làn
nữa với phản ứng ở mức độ thấp) và do đó có thể trải qua cực khoái bổ sung
hoặc nhiều lần cực khoái ngay sau lần đầu tiên, một số nghiên cứu cho biết cả
nam và nữ giới đều trải qua giai đoạn khó chịu vì phụ nữ cũng có thể trải qua
một thời gian sau khi đạt cực khoái khi đó kích thích tình dục hơn nữa cũng
không tạo ra hưng phấn. Thời gian này có thể kéo dài từ vài phút đến vài ngày
và ở nam giới thường kéo dài hơn so với nữ giới.
Tần suất hoạt động tình dục : có thể từ 0(trường hợp kiêng quan hệ tình
dục) đến 15 hoặc 20 lần một tuần. Tại Hoa Kỳ , tần suất quan hệ tình dục
trung bình của các cặp vợ chồng là 2 đến 3 lần một tuần (theo một nghiên cứu
năm 2004 của David Osbourne). Người ta nhận thấy rằng ở phụ nữ sau mãn
kinh có sự suy giảm tần suất quan hệ tình dục và tần suất giao hợp trung bình
theo tuổi. Theo Viện Kinsey, tần suất quan hệ tình dục trung bình ở Mỹ đối
với các cá nhân có bạn tình là 112 lần mỗi năm (tuổi từ 18 – 29), 86 lần mỗi
năm (tuổi từ 30-39) và 69 lần mỗi năm (tuổi từ 40-49).
1.1.5 Các loại rối loạn chức năng tình dục thường gặp.
Theo DSM-5 các rối loạn chức năng tình dục có thể được phân thành 4
loại: rối loạn ham muốn tình dục, rối loạn kích thích, rối loạn cực khoái và rối
loạn đau.


12

Rối loạn ham muốn tình dục hoặc giảm ham muốn tình dục :
 Được đặc trưng bởi sự thiếu hoặc không có những tưởng tượng tình
dục hoặc ham muốn hoạt động tình dục . Tình trạng này bao gồm từ thiếu

ham muốn tình dục nói chung đến thiếu ham muốn tình dục với đối tác hiện
tại. Tình trạng này có thể bắt đầu sau một thời gian hoạt động tình dục bình
thường hoặc người bệnh có thể luôn không có hoặc có ham muốn tình dục
thấp.
 Trong DSM-5 loại này được chia thành rối loạn ham muốn tình dục
kém kích thích ở nam giới và rối loạn ham muốn/ khích thích tình dục ở nữ
giới.
 Nguyên nhân: giảm khả năng sản xuất estrogen bình thường ở phụ nữ
hoặc testosteron ở cả nam và nữ. Các nguyên nhân khác có thể là lão hóa, mệt
mỏi, mang thai, dùng thuốc (SSRI) hoặc các bệnh lý tâm thần: trầm cảm , lo
âu…
Rối loạn hưng phấn tình dục

 Rối loạn hưng phấn tình dục trước đây được gọi là lãnh cảm ở phụ nữ
và bất lực ở nam giới, bất lực bây giờ được gọi là rối loạn cương dương, và
chứng lãnh cảm được thay thế bằng một số thuật ngữ được mô tả thành 4 loại
như theo DSM-5: thiếu ham muốn, thiếu kích thích, đau khi giao hợp và thiếu
cực khoái [18] . Đối với cả nam và nữ, những vấn đề này có thể thể hiện là ác
cảm và tránh tiếp xúc tình dục với bạn tình. Ở nam giới có thể có một phần
hoặc hoàn toàn không đạt được hoặc duy trì sự cương cứng, hoặc thiếu hưng
phấn tình dục và khoái cảm trong hoạt động tình dục.
 Rối loạn hưng phấn tình dục được đặc trưng bởi sự thiếu hoặc không
có những tưởng tượng tình dục và ham muốn hoạt động tình dục trong một


13
tình huống có hưng phấn tình dục, hoặc không có khả năng đạt được hoặc duy
trì các phản ứng điển hình đối với hưng phấn tình dục.
 Nguyên nhân: có thể bao gồm các yếu tố tâm lý và cảm xúc chẳng hạn
như trầm cảm, tức giận và căng thẳng; các yếu tố của mối quan hệ như xung

đột hoặc thiếu tin tưởng, các yếu tố sức khỏe như suy giảm hormon, giảm lưu
lượng máu đến cơ quan sinh dục, tổn thương thần kinh và sử dụng chất gây
nghiện.
Rối loạn cương dương:
 Rối loạn chức năng cương dương hoặc bất lực là một rối loạn chức
năng tình dục đặc trưng bởi không có khả năng phát triển hoặc duy trì sự
cương cứng của dương vật trong hoạt động tình dục.
 Nguyên nhân: có thể là do tâm lý: lo lắng, căng thẳng hoặc các rối
loạn tâm thần khác.. hoặc thể chất: tổn thương các dây thần kinh ảnh hưởng
đến quá trình cương cứng, bệnh tiểu đường, tim mạch… do dùng thuốc: chẹn
beta giao cảm, SSRI, thiazid … trong đó, khoảng 80% là trong các bệnh lý
thực thể còn khoảng 10% là do suy nghĩ hoặc cảm xúc.
 Cơ sở sinh lý: sự cương cứng dương vật được thực hiện bởi hai cơ
chế: cương cứng phản xạ đạt được bằng cách chạm trực tiếp vào trục dương
vật và cương cứng tâm sinh lý đạt được bằng các kích thích tình dục hoặc
cảm xúc. Cơ chế trước được chi phối bởi các dây thần kinh ngoại biên và các
phần dưới của tủy sống, trong khi cái sau bị chi phối bởi hệ thống limbic của
não. Khi kích thích trục dương vật bởi hệ thống hệ thống thần kinh sẽ dẫn đến
bài tiết Nitric oxid (NO), gây giãn các cơ trơn của thể hang (mô cương cứng
chính của dương vật), và sau đó là dương vật cương cứng.
Xuất tinh sớm:

 Xuất tinh sớm là khi xuất tinh sớm xảy ra trước khi bạn tình đạt được
cực khoái, hoặc một khỏang thời gian thỏa mãn lẫn nhau đã trôi qua trong quá


14
trình giao hợp. Xuất tinh sớm được cho là xảy ra khi xuất tinh dưới 2 phút kể
từ thời điểm đưa dương vật vào [19], theo ICD -10 thì áp dụng trong giới hạn
15 giây kể từ khi bắt đầu quan hệ tình dục [20] .

 Xảy ra khi một người đàn ông trải qua cực khoái và xuất tinh trong
một vài khoảng khác bắt đầu hoạt động tình dục và với sự kích thích dương
vật tối thiểu.
 Nguyên nhân: được cho là do tâm lý hoặc có thể là nguyên nhân sinh
học thần kinh tiềm ẩn có thể dẫn đến xuất tinh nhanh.

 Dịch tễ học: đây là một rối loạn chức năng tình dục phổ biến ở nam
giới. Có một số nghiên cứu báo cáo tỷ lệ mắc PE từ 3%-41% nam giới trên 18
tuổi, nhưng đại đa số ước tính tỷ lệ mắc PE từ 20%-30% [21], [22], [23], [24].
Rối loạn cực khoái:

 Rối loạn cực khoái đặc biệt là chứng vô cảm xuất hiện dưới dạng trì
hoãn kéo dài hoặc không đạt cực khoái sau giai đoạn hưng phấn tình dục bình
thường trong ít nhất 75% các cuộc quan hệ tình dục [25]. Rối loạn cực khoái
thường gặp ở nữ giới (4,7%) hơn là nam giới và đặc biệt hiếm gặp ở nam giới
trẻ tuối [25]. Khoảng 15% phụ nữ báo cáo những khó khăn khi đạt cự khoái
và có đến 10% phụ nữ ở Hoa Kỳ chưa bao giờ lên đỉnh [26], chỉ 29% phụ nữ
đạt cực khoái với bạn tình.
 Nguyên nhân: do thể chất, tâm lý hoặc do thuốc (SSRI).
Rối loạn chức năng sàn chậu

 Đặc trưng cho một loạt các rối loạn xảy ra khi cơ sàn chậu và dây
chằng bị suy yếu. Các triệu chứng bao gồm đau vùng chậu , áp lực, đau khi
quan hệ tình dục, không tự chủ, trống rỗng không hoàn toàn và có thể nhìn
thấy sa nội tạng [27], các mô xung quanh các cơ quan vùng chậu có thể tăng
hoặc giảm độ nhạy cảm hoặc kích thích dẫn đến đau vùng chậu.


15
 Nguyên nhân: về mặt cơ học nguyên nhân là do hai lần mở rộng sàn

chậu và hạ sàn chậu xuống dưới đường mu-cụt, liên quan với việc sa các cơ
quan đặc biệt đã được phân loại [27]. Một số phụ nữ có thể dễ bị rối loạn
chức năng sàn chậu vì sự thiếu hụt các loại collagen di truyền. Một số phụ nữ
có thể có mô liên kết và các cân vùng chậu yếu bẩm sinh và do đó nguy cơ bị
tiểu không tự chủ và sa cơ quan vùng chậu khi căng thẳng.
1.2. Rối loạn chức năng tình dục ở bệnh nhân trầm cảm đơn cực.
1.2.1. Trầm cảm đơn cực.
1.2.1.1. Khái niệm về trầm cảm
Trầm cảm là một trạng thái bệnh lý của cảm xúc, biểu hiện bằng quá
trình ức chế toàn bộ các hoạt động tâm thần: chủ yếu là ức chế cảm xúc, ức
chế tư duy, và ức chế vận động.
Trầm cảm là một hội chứng, do ba nhóm nguyên nhân gây ra: trầm cảm
nội sinh ( trầm cảm trong rối loạn trầm cảm tái diễn, rối loạn cảm xúc lưỡng
cực, rối loạn phân liệt cảm xúc..), trầm cảm do stress (trầm cảm xuất hiện sau
các stress, phản ứng trầm cảm…), và trầm cảm thực tổn (trầm cảm do các
bệnh toàn thân, bệnh lý tổn thương ở não…) .
Theo Phân loại bệnh Quốc tế lầ thứ 10 ( ICD-10) về các rối loạn tâm
thần và hành vi, trầm cảm là ột hội chứng bệnh lý của cảm xúc biểu hiện đặc
trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng dẫn tới
sự tăng mệt mỏi và giảm hoạt động , phổ biến là mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một cố
gắng nhỏ. Các triệu chứng này tồn tại trong một khoảng thời gian tối thiểu là
2 tuần liên tục. Những biểu hiện này được coi là các triệu chứng có ý nghĩa
lâm sàng nhất trong việc chẩn đoán. Một số triệu chứng phổ biến khác là:
giảm sút sự tập trung và chú ý, giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin, ý tưởng
có tội và không xứng đáng, nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan, ý tưởng và
hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát, rối loạn giấc ngủ, ăn ít ngon miệng. Ngòai ra


16
còn có các triệu chứng loạn thần. Theo đó rối loạn trầm cảm được xếp vào các

mục sau:
 F06.32: trầm cảm thực tổn.
 F31.2, F31.3, F31.4: giai đoạn trầm cảm trong rối loạn cảm xúc
lưỡng cực.
 F32 : giai đoạn trầm cảm.
 F33: trầm cảm tái diễn.
 F41.2: rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm.
 F43.20 và F43.21: trầm cảm trong rối loạn sự thích ứng.
 F20.4 : trầm cảm sau phân liệt.
1.2.1.2. Đặc điểm chung của trầm cảm:
Theo y văn : giai đoạn trầm cảm thường hình thành từ từ trong nhiều
ngày với biểu hiện khí sắc ngày càng suy giảm sau đó xuất hiện đủ ba triệu
chứng trầm cảm:
- Cảm xúc bị ức chế: là triệu chứng chủ yếu nhất với biểu hiện bằng
cảm xúc buồn rầu ở các mức độ khác nhau: chán nản , thất vọng, có trạng thái
buồn chán nặng nề, sâu sắc, buồn không có cách nào giải thoát dễ dẫn đến tự
sát. Buồn chán nặng nề có thể kèm theo triệu chứng mất cảm giác tâm thần
một cách đau khổ. Buồn chán thường kèm theo giải thể nhân cách và tri giác
sai thực tại, tất cả dường như lờ mờ, ảm đạm, đen tối, cơ thể tan rã, dòng máu
bị tắc nghẽn, tim đập chậm lại hoặc liên hồi. Nỗi buồn thường được phản ánh
rõ rệt trên nét mặt, cử chỉ, dáng điệu, mắt rớm lệ, hoặc nằm co quắp ở chỗ tối.
- Tư duy bị ức chế: quá trình liên tưởng chậm chạp, hồi ức khó khăn, tư
duy bị chìm đắm trong những chủ đề trầm cảm. Người bệnh nói nhỏ, nói
chậm, thì thào từng tiếng một, có khi rên rỉ, khóc lóc. Bệnh nhân cảm thấy
mình hèn kém, mắc tội lỗi, sai lầm chồng chất với gia đình và xã hội. Các


17
biểu hiện này gắn liền với ý tưởng tự ti và tự buộc tội, người bệnh từ chối mọi
sự săn sóc, cho rằng mình không xứng đáng được nằm viện, được điều trị để

nhận sự quan tâm của người khác. Đôi khi xuất hiện hoang tưởng nghi bệnh.
Trường hợp nặng có thể có ý tưởng tự sát dai dẳng và hành vi tự sát có thể
xảy ra bất cứ lúc nào.
- Hoạt động bị ức chế: người bệnh ngồi hoặc nằm im hàng giờ, khom
lưng, cúi đầu, nằm ở giường hàng ngày, có khi hàng tháng. Hoạt động ức chế
hoặc tác phong đơn điệu, đi lờ đờ, quanh quẩn trong phòng. Trên cơ sở hoạt
động bị ức chế, bệnh nhân có thể xuất hiện cơn buồn chán sâu sắc, thất vọng
nặng nề, gọi là cơn xung động trầm cảm : la hét, thổn thức, lăn lộn. trong cơn
này bệnh nhân có thể tự sát rất nhanh haowjc có thể giất người thân thường là
cha mẹ, con cái, vợ/ chồng rồi tự sát.
- Các rối loạn tâm thần khác:
 Các triệu chứng loạn thần có thể gặp: hoang tưởng thường là bị tội, tự
buộc tội nhưng cũng có thể là hoang tưởng bị hại, bị theo dõi; ảo giác thường
gặp ảo thanh bệnh nhân nghe thấy tiếng nói tố cáo tội lỗi của mình hay báo
trước hình phạt , có khi nghe thấy tiếng khóc than của đám ma.
 Chú ý giảm sút do bị ức chế: hay quên, kém tập trung chú ý, dễ bị
đãng trí.
 Thường có lo âu đi kèm: cảm giác bồn chồn, lo lắng, bất an, sợ hãi
cho tình trạng sức khỏe và tương lai của mình. Các biểu hiện triệu chứng cơ
thể của lo âu thường gặp là: các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật như
cảm giác hồi hộp, khó thở, đánh trống ngực, tim đập nhanh, đau đầu, ru rẩy
chân tay, cảm giác nóng rát trong bụng, vã mồ hôi, buồn nôn. Khó đi vào giấc
ngủ hoặc hay gặp ác mộng.
- Các rối loạn khác:


18
 Rối loạn giấc ngủ: là triệu chứng phổ biến, biểu hiện bằng kém về chất
lượng hoặc rút ngắn thời gian ngủ, ác mộng , thức dậy sớm, có thể ngủ nhiều
nhưng khi thức dậy vẫn có cảm giác mệt mỏi.

 Mất hoặc giảm cảm giác ngon miệng, thường kèm theo giảm trọng
lượng cơ thể hoặc có thể ăn nhiều hơn gây tăng cân.
 Giảm hoặc mất khả năng tình dục ( phụ nữ có thể gặp vô kinh hoặc
lãnh cảm) và một số phàn nàn về một số triệu chứng cơ thể khác đa dạng,
nặng nề, mang tính chất nghi bệnh làm cho người bệnh thường đến gặp bác sỹ
nội khoa.
1.2.1.3. Chẩn đoán theo phân loại bệnh quốc tến lần thứ 10 (ICD-10)
Trầm cảm là trạng thái rối loạn cảm xúc biểu hiện bằng 3 triệu
chứng đặc trưng và 7 triệu chứng phổ biến.

Các triệu chứng đặc trưng bao gồm
- Khí sắc giảm: Khí sắc giảm đến mức độ không bình thường đối với
một cá nhân. Triệu chứng này hiện diện gần như cả ngày và hầu như trong
mọi ngày không chịu ảnh hưởng nhiều bởi hoàn cảnh.
- Mất những quan tâm, thích thú trong các hoạt động mà khi bình
thường vẫn làm bệnh nhân thích thú.
- Giảm năng lượng và tăng mệt mỏi

Những triệu chứng phổ biến bao gồm
- Giảm sút sự tập trung và chú ý
- Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin
- Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng
- Nhìn vào tương lai ảm đạm, bi quan
- Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại cơ thể hoặc tự sát
- Rối loạn giấc ngủ