Đánh giá kết quả hóa xạ trịđồng thời kết hợp với xạ trị hệ hạch cạnh động mạch chủ trong ung thư cổ tử cung giai đoạn muộn (III b) tại bệnh viện k từ 012015 062017

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư cổ tử cung (CTC) là một trong những bệnh ung thư thường gặp
nhất ở phụ nữ nhiều nước trên thế giới, mặc dù các biện pháp sàng lọc, phát
hiện sớm ung thư CTC đã được áp dụng nhưng tỷ lệ ung thư CTC giai đoạn
muộn (IIB, III, IV) vẫn chiếm trên 50% số trường hợp ung thư CTC mới.
Phẫu thuật và xạ trị là các biện pháp điều trị chính cho ung thư CTC. Ở
các giai đoạn sớm, ung thư CTC có tỷ lệ chữa khỏi cao bởi phẫu thuật hoặc xạ
trị đơn thuần, hoặc phối hợp cả hai phương pháp và đạt kết quả sống thêm sau
5 năm từ 70 - 90%. Tuy nhiên, các bệnh nhân ở giai đoạn muộn như IIB, III,
IV có kết quả điều trị tại vùng rất thấp và thường xuất hiện di căn xa, bất chấp
kết quả điều trị tại vùng. Nhiều nghiên cứu đã công bố kết quả sống thêm sau
5 năm chỉ là 30 - 50% ở giai đoạn III và 20 - 30% ở giai đoạn IV. Theo lý
thuyết, hoá trị và xạ trị có một hiệu quả hợp lực. Nhiều thuốc hoá trị bao gồm
Cisplatin đã chứng minh được rằng có tác dụng tăng hiệu quả xạ trị trên thực
nghiệm in vitro. Cơ chế của sự tăng nhạy cảm xạ trị có thể là do các tế bào
thiếu oxy nhạy cảm hơn nhờ tăng cung cấp oxy, kìm hãm sự tái tạo các tổn
thương dưới liều chết của xạ trị, điều chỉnh tế bào đến pha nhạy cảm xạ trị
hơn trong chu kỳ tế bào, tăng diệt tế bào. Nhằm mục đích tăng tỷ lệ kiểm soát
tại chỗ và tỷ lệ sống thêm của các bệnh nhân ung thư CTC giai đoạn muộn,
nhiều thử nghiệm lâm sàng Hoá-Xạ trị đồng thời được thực hiện ở châu Âu Mỹ trong những năm của thập kỷ 90. Gần đây, 5 thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên pha III đã chứng minh rằng có sự tăng có ý nghĩa thống kê của tỷ lệ
kiểm soát tại chỗ và tỷ lệ sống thêm của Hoá-Xạ trị đồng thời với Cisplatin so
với xạ trị đơn thuần, trong khi chỉ có duy nhất một thử nghiệm cho rằng
không đạt được kết quả tốt nào về tỷ lệ sống thêm. Mặc dù các thử nghiệm đạt
kết quả tốt rất khác nhau về giai đoạn bệnh, liều xạ, phác đồ thực hiện
1


2

Cisplatin và xạ trị, các thử nghiệm đều chứng minh rằng các lợi ích thu được
về kết quả sống thêm có ý nghĩa của phương pháp điều trị kết hợp đồng thời
này. Các phân tích đa yếu tố cho cả 5 thử nghiệm lâm sàng trên đều chứng
minh Hoá-Xạ trị đồng thời làm tăng có ý nghĩa thống kê về kết quả sống thêm
nói chung và sống thêm không bệnh nói riêng, đồng thời làm giảm tỷ lệ thất
bại tại vùng và di căn xa. Kết quả giảm nguy cơ tử vong là 36%.
Hiện nay, ở nước ta chưa có nhiều nghiên cứu khoa học về điều trị ung
thư cổ tử cung giai đoạn muộn và phác đồ Hoá-Xạ trị đồng thời. Thực tế, nhu
cầu bệnh nhân cần được điều trị triệt căn rất lớn. Xuất phát từ những yếu tố
trên chúng tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả Hóa-xạ trị đồng thời kết hợp với xạ trị hệ hạch
cạnh động mạch chủ trong ung thư cổ tử cung giai đoạn muộn
(III B) tại Bệnh viện K từ 01/2015- 06/2017.
2. Xác định một số tác dụng phụ không mong muốn của phác đồ.

2


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Nhắc lại cấu trúc và sinh lý cổ tử cung
1.1. Bào thai học
Ngay cuối 3 tháng đầu và 3 tháng giữa của thời kỳ bào thai ống cổ tử
cung được hình thành từ phần cuối của 2 ống Muller. Thoạt đầu là ống
Leukardt (ống tử cung âm đạo) rồi xuất hiện một cái mầm chia ống này thành
2 phần, phần trên là tử cung, phần dưới là âm đạo.
Trong lòng ống Muller lợp bởi biểu mô hình khối trụ một hàng, khi

phần âm đạo xuất hiện thì ở đó lợp biểu mô dẹt hình đa diện và che phủ cả
phía ngoài CTC, cuối cùng biểu mô vảy từ xoang niệu - sinh dục thay thế biểu
mô hình đa diện lợp toàn bộ túi cùng âm đạo - CTC cho đến lỗ CTC. Vùng
chuyển tiếp là một chu vi hình tròn giữa biểu mô cổ trong (tế bào trụ) và cổ
ngoài (biểu mô vảy) gọi là vùng chuyển tiếp biểu mô vảy-biểu mô trụ, định
ranh giới mô học giữa cổ trong và cổ ngoài.
1.2. Giải phẫu học
Cổ tử cung là một khối mô hình nón cụt, đáy là phần tiếp giáp với eo tử
cung, còn đầu chúc vào trong âm đạo dài khoảng 2,5cm, có hình trụ và hẹp
hơn thân tử cung.
Âm đạo bám chung quanh cổ tử cung, chia cổ tử cung thành hai phần:
phần trên âm đạo và phần âm đạo. Đường bám vào của âm đạo vào cổ tử cung
chếch xuống dưới, và ra trước. Ở phía sau âm đạo bám vào khoảng giữa cổ tử
cung, còn ở phía trước bám thấp hơn khoảng 1/3 dưới cổ tử cung.
- Phần trên âm đạo của cổ tử cung: Ở phía trước liên quan tới đáy bàng quang
qua một lớp mô tế bào, kéo dài sang hai bên trong đáy dây chằng rộng. Ở hai
bên cổ tử cung trong lớp mô tế bào này có niệu quản chạy xuống dưới, ra
3


4

trước, bị động mạch tử cung bắt chéo ở phía trước cách bờ bên cổ tử cung
khoảng 1,5cm.
- Phía sau, phần trên âm đạo của cổ tử cung có phúc mạc phủ, phúc mạc chạy
xuống dưới phủ cả phần trên của thành sau âm đạo rồi lật lên phủ mặt trước
trực tràng, tạo nên ổ lõm hay túi cùng trực tràng-tử cung, qua đó cổ tử cung
liên quan với các quai ruột và trực tràng.
- Phần âm đạo của cổ tử cung: Trông như mõm cá mè, thò vào trong âm đạo.
Đỉnh của mõm cá mè có lỗ ngoài, thông vào buồng tử cung. Ở người chưa đẻ,

lỗ có hình tròn, còn ở người đã sinh đẻ thì lỗ bè ngang và có nhiều vết rách.
Lỗ ngoài được giới hận bởi hai môi: Môi trước và môi sau.
Thành âm đạo quây xung quanh cổ tử cung phần âm đạo của cổ tử cung
tạo thành vòm âm đạo. Vòm âm đạo là một túi bịt vòng, gồm bốn phần: Phần
trước, hai phần bên và phần sau. Phần sau sâu nhất và liên quan ở sau với túi
cùng trực tràng - tử cung. Có thể cho ngón tay vào âm đạo tới phần sau vòm
âm đạo để thăm khám tình trạng của túi cùng trực tràng - tử cung.
Ống CTC là một khoang ảo dài 2,5 - 3cm, giới hạn phía trên bởi lỗ
trong và phía dưới bởi lỗ ngoài. Mặt trong ống cổ có các nếp lượn sóng ngang
theo hướng chếch sang phải vòng từ phía trước, và phía sau lại chếch sang
trái, nó như một hình gân lá xuất phát từ một đường gờ nổi rõ theo chiều dọc
ống CTC.
1.3. Cấu trúc mô học
Cổ tử cung được cấu tạo bởi các bó sợi cơ và giàu sợi tạo keo
(collagen) thích nghi với sự xoá mở CTC trong chuyển dạ. Như phần trên đã
dẫn, biểu mô lợp CTC ở ống cổ là loại trụ cao chế nhày, qua vùng chuyển tiếp
ra phía ngoài là biểu mô vảy đa tầng không sừng hoá.
- Biểu mô ống CTC: Trong ống CTC có nhiều tuyến tròn xuyên xuống dưới
màng đáy và chia nhánh. Lợp lên bề mặt cũng như trong lòng ống tuyến là tế
4


5

bào hình khối trụ cao chế nhày, nhân hình tròn, mịn và đều nhau, chất chế tiết
nằm ở cực ngọn tế bào giàu nước và một số muối khoáng. Phía dưới màng
đáy, biểu mô (nhiều nhất ở vùng chuyển tiếp) có các ổ tế bào hình bầu dục,
nhân mịn, nguyên sinh chất hẹp gọi là tế bào dự trữ.
- Biểu mô cổ ngoài CTC: Phủ lên toàn bộ bề mặt CTC, các túi cùng và âm
đạo là biểu mô vảy. Ở một người phụ nữ bình thường trong thời kỳ hoạt động

tình dục biểu mô vảy có 5 lớp.
1.4 Sinh lý cổ tử cung
Hình thể, kích thước CTC thay đổi theo từng thời kỳ của người phụ nữ;
lúc còn nhỏ nhẵn, bóng, kích thước 0,5cmx0,5cm lỗ CTC tròn nhỏ; đến kỳ có
thai, sinh đẻ, CTC mềm và to ra (3cmx2,5-3cm), lỗ ngoài dẹt theo hình chữ H
với các môi ngắn và mềm. Cùng với sự thay đổi về đại thể thì vị trí định ranh
giới mô học giữa cổ trong (biểu mô trụ) và cổ ngoài (biểu mô vảy dày khoảng
0,5mm) gọi là vùng chuyển tiếp, cũng sẽ thay đổi. Biên giới có hình vòng tròn
này một mặt là chỗ tranh chấp giữa biểu mô vảy và biểu mô trụ nên tuyệt đại
bộ phận các thương tổn của CTC đều sinh ra ở mép biên giới này. Mặt khác vị
trí vùng chuyển tiếp sẽ thay đổi trong suốt cuộc đời của người phụ nữ dưới tác
dụng của nội tiết sinh dục (đặc biệt là Estrogen). Lúc hài nhi, vùng chuyển
tiếp hơi chờm ra phía ngoài do còn tác dụng của nội tiết của mẹ; đến tuổi nhi
nữ, vùng chuyển tiếp này tụt vào phía trong; khi xuất hiện kinh nguyệt thì vị
trí vùng chuyển tiếp ở ngay lỗ ngoài CTC; trong thời gian hoạt động có chu
kỳ của buồng trứng thì vùng chuyển tiếp lộ hẳn ra phần ngoài. Đến thời kỳ
mãn kinh và sau mãn kinh, vùng chuyển tiếp lại tụt sâu dần vào phía trong
như thời kỳ trẻ nhỏ. Hiểu rõ cấu trúc này sẽ giúp cho người thầy thuốc lấy
phiến đồ, sinh thiết đúng vào vùng chuyển tiếp.

5


6

2. Bệnh học của ung thư cổ tử cung
2.1 Quá trình phát triển bệnh
Vùng chuyển tiếp giữa biểu mô trụ và biểu mô vảy của CTC là nơi luôn
diễn ra quá trình dị sản. Sự thay đổi đó xảy ra tích cực hơn ở tuổi dậy thì và
khi có thai lần đầu và giảm đi sau mãn kinh. Vi khuẩn tác động lên quá trình

dị sản đó và có thể tạo lên các loạn sản ở mức độ cao (CIN 2, CIN 3). Nguy
cơ càng cao nếu vi khuẩn tác động vào khi quá trình dị sản đang diễn ra mạnh
mẽ, nhất là vùng chuyển tiếp của hai loại biểu mô trụ và biểu mô vảy.
Song các tổn thương loạn sản đó tiển triển chậm và chỉ khoảng 14%
trở thành những tổn thương ở mức độ nặng hơn, 61% không tiến triển và
25% sẽ thoái triển (Miller - 1981). Có tác giả nêu tỷ lệ thoái triển là 38%
(Syrfanen - 1992).
Một khi phá vỡ màng đáy, khối u xâm nhập lớp đệm và lan tỏa qua hệ
mạch. Khi đó ung thư sẽ lan lên đoạn dưới của tử cung, phần giữa và dưới âm
đạo, vào vùng quanh CTC qua dây chằng rộng và dây chằng tử cung - cùng,
tới bàng quang, trực tràng.
Hệ bạch mạch ở CTC rất phong phú, qua ba đường: Niêm mạc, cơ và
phúc mạc, từ các bạch mạch ở CTC và đoạn dưới, ung thư lan tới hệ hạch:
- Một đường tới các hạch ở chỗ phân chia động mạch chậu.
- Một đường tới các hạch ở hố bịt.
- Một đường tới các hạch ở động mạch chậu gốc, trước xương cùng và cạnh
động mạch chủ.
Nếu phát hiện và điều trị muộn hơn, ung thư có thể lan xa đến phổi, các
hạch ngoài tiểu khung, gan và xương.

6


7

2.2. Mô bệnh học
2.2.1 Tân sản nội biểu mô CTC (Cervical Intra-epithelial Neoplasia - CIN)
Có nhiều bảng phân loại các tổn thương loạn sản ở CTC. Song đặc
điểm chung của các loại tổn thương đó là tế bào không trưởng thành, rối loạn
về cấu trúc nhân bất thường và tăng tỷ lệ phân bào. Mức độ loạn sản được xác

định theo tỷ lệ phân bào, mức độ phát triển của tế bào non và độ bất thường
của nhân. Nếu những tế bào loạn sản đó chỉ ở 1/3 dưới lớp biểu mô thì được
gọi là CIN 3. Hiện nay cụm từ CIN được sử dụng nhiều hơn là loạn sản. Từ
CIN này do Richards nêu lên, muốn chỉ một tổn thương có xu hướng tiến
triển thành ung thư xâm nhập.
Hệ thống Bethesda lại phân ra làm hai hình thái tổn thương:
- Tổn thương nội biểu mô của biểu mô vảy độ thấp (Low grade Squamous
intraepithelial lesion: LSIL).
- Tổn thương nội biểu mô của biểu mô vảy độ cao (High grade Squamous
intraepithelial lesion: HSIL).
Mục đích của hệ thống này là nhằm thay thế sự phân loại của
Papanicolaou trong phiến đồ âm đạo CTC.
Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (Adenocarcinoma in situ - AIS): Ung thư
mô tuyến còn ở lớp biểu mô được chẩn đoán khi biểu mô tuyến ở trong CTC
được thay thay thế bởi tế bào trụ cao, nhiều lớp hình dạng không đều, nhân
nhiều chất màu, tỷ lệ nhân chia cao, chưa ăn vào lớp đệm, sự phân chia nhánh
của lớp tuyến CTC còn bình thường.
2.2.2 Ung thư biểu mô vảy tiền xâm nhập
Khi tổn thương ung thư xâm nhập vào lớp đệm chưa xa màng đáy, có
thể đo bằng mm trên kính hiển vi. Nếu xâm nhập <3mm (IA1) thì chưa có di
căn, chỉ có 3% có di căn; những tổn thương tiền xâm nhập từ 3-5mm (IA2) có
di căn hạch tiểu khung.
7


8

2.2.3. Ung thư biểu mô vảy xâm nhập
Người ta chia ra nhiều hình thái:
- Loại tế bào to có sừng hoá: Có thể tạo thành cầu sừng tế bào đa dạng, tiên

lượng tốt hơn.
- Loại tế bào to không sừng hoá: ít đa dạng, nhiều nhân chia.
- Loại tế bào nhỏ không biệt hoá, có nhiều nhân chia, thường tiên lượng xấu.
- Loại pha: Ung thư biểu mô tuyến- vảy (Adeno-squamous carcinoma).
2.2.4 Ung thư biểu mô trụ xâm nhập
Chỉ chiếm khoảng 10% các ung thư CTC, hay tạo thành khối sùi to ở
CTC. Khoảng 80% các ung thư biểu mô trụ CTC là loại biệt hoá, còn lại một
số ít có dạng nội mạc, tế bào sáng, biểu mô ruột...v.v.
3. Dịch tễ học
Ung thư CTC là loại ung thư có tỷ lệ tử vong hàng đầu trong các trường
hợp tử vong phụ nữ do ung thư ở các nước chậm phát triển, có tỷ lệ mắc bệnh
và tử vong cao ở nhiều nước (Châu Mỹ La Tinh, Châu Phi, Ấn Độ...)[10].
Ở Việt Nam, theo số liệu ghi nhận ung thư CTC ở miền Nam là
22,0/100.000 phụ nữ; miền Bắc là 7,7/100.000 phụ nữ.
Hiện nay ở một số nước phát triển, tỷ lệ ung thư CTC xâm nhập đã
giảm đi trong nhiều thập niên nhờ hai yếu tố:
- Sự hiểu biết về bệnh lý bệnh học biểu mô CTC liên quan đến khả năng trở
thành ác tính ở giai đoạn tiền xâm nhập, từ đó người ta có thể xử trí chúng dễ
dàng, để ngăn cản các thương tổn trở thành ung thư xâm nhập.
- Sự thực hiện việc sàng lọc hàng loạt để phát hiện tổn thương.
Qua nghiên cứu về ung thư CTC người ta thấy nguy cơ tăng lên:
- Với nhóm phụ nữ làm nghề mại dâm.
- Với phụ nữ có quan hệ tình dục quá sớm trong tuổi vị thành niên, lấy chồng
quá sớm.
8


9

- Với phụ nữ có nhiều bạn tình, hay chồng có nhiều bạn tình.

- Với phụ nữ bị bệnh lây truyền qua đường tình dục.
- Với phụ nữ có thai sớm hay đẻ nhiều.
Ngoài ra còn có những yếu tố phối hợp như: Hút thuốc, giảm miễn
dịch, thiếu vitamin A và C.
Người ta còn thấy mối tương quan giữa nhiễm virút sinh u nhú ở người
(Human Papilloma virus - HPV), loạn sản (CIN) và ung thư CTC xâm nhập.
Người ta phát hiện đến 60% các ung thư CTC xâm nhập có DNA của HPV
cũng như DNA sao chép và Protein của chúng. Ở các tổn thương CIN 2 và
CIN 3 cũng như ung thư CTC xâm nhập, DNA của virút đó đã gắn với bộ gen
của những tế bào bị bệnh nhiều hơn là nằm trong lớp vỏ của virút, nhất là các
nhóm 16,18, 31 và 33. HPV nhóm 18 thường phối hợp với loại ung thư ít biệt
hoá và nhóm 16 với loại ung thư sừng hóa. Người ta cho rằng yếu tố trung
gian gây ung thư của HPV là do sự kết hợp của Protein E6 và E7 của virút với
các gen chống ung thư Rb và p53 của người, làm biến đổi quá trình sinh sản
tế bào bình thường.
Một số virút khác như Herpes simplex virus (HSV) nhóm 2 hay virút
Epstein-Barr có thể cũng có vai trò gây ung thư CTC [10].
4. Tình hình nghiên cứu về phác đồ Hoá-Xạ trị đồng thời trên thế giới
Trong nhiều thập kỷ qua, hóa trị và xạ trị đã được sử dụng như những
vũ khí chính điều trị ung thư phụ khoa, nhưng chưa từng được sử dụng với
phương thức kết hợp đồng thời. Hoá trị thường được sử dụng như liệu pháp
điều trị bổ trợ sau phẫu thuật triệt để ung thư buồng trứng. Xạ trị đã được sử
dụng như là vũ khí điều trị chính cho các ung thư phụ khoa giai đoạn sớm
(ung thư cổ tử cung, âm đạo, âm hộ), các trường hợp ung thư thân tử cung
không mổ được và như là liệu pháp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật cho các
trường hợp giai đoạn muộn hơn của các ung thư phụ khoa (ung thư cổ tử
9


10

cung, thân tử cung, âm đạo, âm hộ và buồng trứng). Tuy nhiên, trong thập kỷ
qua, điều trị kết hợp Hoá-Xạ trị đồng thời đã được thử nghiệm như là một
phương pháp bảo tồn cho ung thư âm đạo và âm hộ [23] tại nhiều trung tâm
điều trị. Ngoài ra, Hoá-Xạ trị đồng thời cho ung thư cổ tử cung giai đoạn
muộn, chưa di căn xa, cũng đang được tích cực nghiên cứu ở pha III.
Từ tháng hai, 1999 Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ đã công bố ấn phẩm
về kết quả thử nghiệm lâm sàng cải thiện kết quả sống thêm của 5 nghiên cứu
thử nghiệm lâm sàng pha III Hoá-Xạ trị đồng thời cho ung thư cổ tử cung [2328]. Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai
đoạn IB2- IVA theo phân loại của FIGO, và các bệnh nhân giai đoạn I-II sau
phẫu thuật triệt để có tiên lượng xấu (di căn hạch tiểu khung, xâm lấn dây
chằng rộng, diện mổ tiếp cận). Mặc dù giữa 5 thử nghiệm lâm sàng có những
điểm khác biệt nhỏ như giai đoạn bệnh, tổng liều xạ, cách thức kết hợp đồng
thời Cisplatin và xạ trị, nhưng tất cả đều cho thấy sự cải thiện về kết quả sống
thêm có ý nghĩa thống kê khi so sánh Hoá-Xạ trị đồng thời với xạ trị đơn
thuần (3 thử nghiệm) hoặc xạ trị phối hợp với Hydroxyurea (2 thử nghiệm).
Hoá- Xạ trị đồng thời làm giảm nguy cơ tử vong do ung thư cổ tử cung từ 30 50%. Dựa trên cơ sở các kết quả trên, Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ đã
khuyến cáo mạnh mẽ trong ấn phẩm trên rằng điều trị hoá trị với Cisplatin
đồng thời với xạ trị được coi là một trong những vũ khí chính điều trị ung thư
cổ tử cung.
Đây là một khuyến cáo gây nhiều ngạc nhiên bởi vì mới 3 năm trước
đây, trong bản công bố của Viện Sức khoẻ quốc gia Hoa Kỳ về ung thư cổ tử
cung đã kết luận rằng là không có bằng chứng nào về sự phối hợp đồng thời
Hydroxyurea hoặc các thuốc hoá chất khác với xạ trị được áp dụng như một
phác đồ chuẩn điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn muộn (FIGO IIB- IVA).
Vậy nên các kết quả từ 5 thử nghiệm lâm sàng của Viện Ung thư quốc gia
10


11

Hoa Kỳ đã khẳng định rằng kết luận trên đây cần được kiểm nghiệm lại.
Trong 5 thử nghiệm có 4 thử nghiệm hoàn thành trong những năm 90, còn
một thử nghiệm đã thực hiện từ những năm 80 [24-28].
Kết quả của GOG Protocol 85 - SWOG 8695 tiến hành một thử nghiệm
Hoá- Xạ trị đồng thời với 2 nhóm (368 bệnh nhân) từ năm 1986- 1990 [24].
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân gồm các phụ nữ ung thư cổ tử cung giai đoạn
muộn (FIGO IIB, III, IVA), không có di căn hạch cạnh động mạch chủ (xác
định qua sinh thiết) và dịch ổ bụng âm tính. Nhóm đối chứng được điều trị xạ
ngoài (hai trường chiếu trước sau, hoặc bốn trường chiếu) cùng với đồng thời
Hydroxyurea (80mg/m2 hai lần/tuần trong thời gian xạ ngoài) và xạ trong.
Nhóm điều trị được thực hiện xạ trị giống như trên nhưng hoá trị khác là sử
dụng phối hợp đồng thời 5 - FU và Cisplatin (truyền tĩnh mạch Cisplatin
50mg/m2 ngày 1 và 29 của xạ ngoài, truyền liên tục 5 - FU 1000mg/m2/24
giờ từ ngày 2 đến ngày thứ 5 và từ ngày thứ 30 đến ngày thứ 33 trong thời
gian xạ ngoài). Tổng liều xạ ngoài và xạ trong được chỉ định tuỳ theo giai
đoạn bệnh: Giai đoạn IIB 40,8 Gy trong 24 ngày tia cho toàn bộ tiểu khung và
nâng liều 14,2 Gy cho dây chằng rộng; giai đoạn III - IV 51 Gy trong 30 ngày
cho toàn bộ khung chậu; xạ trong: Giai đoạn IIB 40 Gy tại điểm A, trong 1- 2
đợt; giai đoạn IIIA- IV 30 Gy tại điểm A.
Với thời gian theo dõi trung bình 8,7 năm sống thêm, kết quả sống sau
3 năm là 67% so với 57%, sống thêm sau 5 năm là 62% so với 50%, chứng tỏ
có sự cải thiện kết quả tốt hơn hẳn của nhóm xạ trị đồng thời Cisplatin và 5 FU so với nhóm xạ trị đồng thời và Hydroxyurea(sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với P = 0,018). Sống thêm không bệnh sau 5 năm là 56% so với 46%
(P=0,03).
Kết quả của RTOG Protocol 90 - 01 với 403 bệnh nhân ung thư cổ tử
cung giai đoạn FIGO IIB - IVA hoặc IB, IIA có di căn hạch vùng tiểu khung
11

12

hoặc u trên 5cm [25]. Nhóm chứng được xạ ngoài: tiểu khung và hạch cạnh
động mạch chủ 45 Gy trong 25 ngày và xạ trong 1- 2 đợt. Nhóm điều trị cũng
xạ trị như trên và đồng thời 5 FU và Cisplatin (Cisplatin 75mg/m2 và tiếp
theo là 5 FU 1000mg/m2/24 giờ truyền liên tục trong 96 giờ) vào ngày 1 và
22 của xạ ngoài. Đợt 3 được thực hiện đồng thời với đợt xạ trong lần thứ hai.
Tổng liều tại điểm A cho cả xạ ngoài và xạ trong là 85 Gy cho hai nhóm. Xạ
ngoài với hai trường chiếu khi sử dụng máy gia tốc năng lượng trên 15MV
hoặc kỹ thuật bốn trường chiếu.
Tổng số 403 bệnh nhân được chia hai nhóm ngẫu nhiên từ 1990 đến
1997, 193 bệnh nhân được chọn vào từng nhóm. Thời gian theo dõi sống
thêm trung bình là 43 tháng, sống thêm sau 5 năm là 73% so với 58%, với ưu
thế của nhóm Hoá - Xạ trị đồng thời (P= 0,004). Sống thêm sau 5 năm không
bệnh là 67% của nhóm Hoá -Xạ đồng thời so với 40% nhóm xạ trị đơn thuần
(P<= 0,001), kèm theo kết quả giảm tỷ lệ tái phát tại vùng (39% so với 19%,
P < 0,001) và di căn xa (33% so với 14%, P< 0,001). Ngoại trừ có tỷ lệ biến
chứng hệ tạo máu có phần cao hơn ở nhóm Hoá- Xạ trị đồng thời, tỷ lệ các
biến chứng khác gần như nhau ở cả hai nhóm.
Kết quả của GOG Protocol 120 tiến hành nghiên cứu thứ hai từ 1992
đến 1997, với 3 công thức khác nhau về Hoá - Xạ trị đồng thời cho 526 bệnh
nhân (Cisplatin đơn hoá chất; Hydroxyurea đơn hoá chất; Cisplatin, 5- FU, và
Hydroxyurea) [26]. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân là các phụ nữ ung thư cổ tử
cung giai đoạn FIGO IIB, III, IVA, hạch cạnh động mạch chủ âm tính qua
sinh thiết và không có lan tràn ngoài tiểu khung. Các bệnh nhân được điều trị
với một trong ba công thức hoá trị trên đồng thời xạ ngoài: Cisplatin đơn hoá
chất liều 40mg/m2 hàng tuần; Hydroxyurea đơn hoá chất 3g/m2 đường uống
hàng tuần trong 6 tuần; hoặc Cisplatin liều 40mg/m2 hàng tuần, trong 6 tuần
và 5 - FU 1000mg/m2/24 giờ truyền liên tục trong 96 giờ, bắt đầu ngày 1 và
12

13

29, Hydroxyurea 2g/m2 đường uống hàng tuần trong 6 tuần. Liều xạ và kỹ
thuật xạ trị giống như GOG Protocol 85 - SWOG 8695 [24].
Kết quả theo dõi sau 35 tháng, cả hai nhóm có Cisplatin Hoá-Xạ trị
đồng thời đều tăng đáng kể tỷ lệ sống thêm nói chung và sống thêm không
bệnh so với nhóm Hoá-Xạ trị có Hydroxyurea đơn hoá chất. Tỷ lệ sống thêm
không bệnh sau 3 năm là 60% nhóm Cisplatin-Xạ trị và nhóm cả 3 thuốc-Xạ
trị so với 40% của nhóm Hydroxyurea Hoá-Xạ trị (P< 0,001). Tỷ lệ sống
thêm toàn bộ sau 3 năm là 65% cho cả hai nhóm có Cisplatin so với 47%
nhóm Hydroxyurea Hoá-Xạ trị (P = 0,004 và 0,002). Tái phát tại chỗ là 19%
và 20% của hai nhóm có Cisplatin so với 30% của nhóm Hydroxyurea HoáXạ trị. Nhóm Cisplatin-Xạ trị có tỷ lệ biến chứng thấp nhất trong ba nhóm và
chính điều này khuyến cáo rằng đó là phác đồ “chuẩn” về Hoá-Xạ trị đồng
thời cho ung thư cổ tử cung giai đoạn muộn.
Kết quả GOG Protocol 123 là một thử nghiệm lâm sàng pha III về HoáXạ trị có Cisplatin từ 1992 đến 1997 gồm 368 bệnh nhân ung thư cổ tử cung
giai đoạn IB, thể lồi âm đạo (bulky) [28]. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Các
phụ nữ ung thư cổ tử cung có khối u nguyên phát trên 4cm, đã được khẳng
định chưa có hạch tiểu khung và cạnh động mạch chủ qua chẩn đoán hình ảnh
hoặc qua phẫu thuật. Tất cả bệnh nhân của hai nhóm đều được phẫu thuật cắt
tử cung mở rộng sau xạ trị trước mổ. Xạ tri trước mổ chia làm hai nhóm, một
nhóm là xạ trị đơn thuần, nhóm còn lại là xạ trị đồng thời Cisplatin (40mg/
m2 hàng tuần, trong sáu tuần). Kỹ thuật xạ trị cả hai nhóm đều giống nhau,
bao gồm xạ ngoài 45 Gy/25 buổi trong 5 tuần, 4 trường chiếu hoặc hai trường
chiếu trước-sau, phối hợp với xạ trong 1 - 2 đợt đạt tổng liều xạ tại điểm A 75
Gy, điểm B 55 Gy.
Qua thời gian theo dõi trung bình 35,7 tháng cho thấy tỷ lệ sống thêm
nói chung và sống thêm không bệnh, được cải thiện tốt hơn với nhóm 183
13

14

bệnh nhân Hoá-Xạ trị đồng thời và phẫu thuật so với nhóm xạ trị và phẫu
thuật. Sống thêm không bệnh là 78% so với 63% (P< 0,001) và sống thêm
toàn bộ là 83% so với 74% (P =0,008). Tỷ lệ tái phát tại vùng của nhóm HoáXạ trị đồng thời là 11% (19/ 186 bệnh nhân) so với 24% (44/183 bệnh nhân)
của nhóm kia. Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn trên mô bệnh học của các bệnh nhân
Hoá-Xạ trị đồng thời là 52% so với 44% của nhóm kia. Tỷ lệ biến chứng nặng
độ 3, 4 là 35% đối với nhóm Hoá-Xạ trị đồng thời so với 13% của nhóm chỉ
có xạ trị trước mổ đơn thuần. Tuy có tăng tỷ lệ biến chứng, nhất là của hệ tạo
máu nhưng không có bệnh nhân nào tử vong liên quan đến điều trị.
Kết quả SWOG 8797 tiến hành điều trị cho 243 bệnh nhân từ 1992 –
1996 [27]. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ung thư cổ tử cung các giai đoạn IA2,
IB và IIA được phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ triệt để và nạo vét hạch chậu,
có kết quả sau mổ là di căn hạch tiểu khung (nhưng chưa có di căn hạch chậu
gốc và cạnh động mạch chủ), xâm lấn dây chằng rộng hoặc diện cắt còn tổn
thương. Các bệnh nhân chia hai nhóm: Xạ trị sau mổ đơn thuần cho 116 bệnh
nhân (xạ ngoài 49,3 Gy cho vùng tiểu khung, 45 Gy cho vùng hạch cạnh động
mạch chủ nếu hạch chậu gốc bị di căn) và nhóm thứ hai phối hợp Cisplatin và
5 – FU cho 127 bệnh nhân (xạ ngoài như trên, Cisplatin 70mg/m2 truyền tĩnh
mạch và 5 - FU 1000 mg/m2/24 giờ truyền tĩnh mạch liên tục, 3 - 4 đợt).
Thời gian theo dõi trung bình 43 tháng cho thấy kết quả sống thêm sau
3 năm tốt hơn ở nhóm Hoá-Xạ trị đồng thời là 87% so với 77% của nhóm còn
lại. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên không có giá trị P nào
được công bố.
Đánh giá về các độc tính liên quan với điều trị cho thấy độc tính của hệ
tạo máu mức độ nặng và các độc tính mức độ trung bình của các hệ cơ quan
tiêu hoá ở các nhóm Hoá-Xạ trị đồng thời cao hơn so với các nhóm chứng.
Hoá-Xạ trị đồng thời sẽ làm tăng các độc tính cấp tính của hệ tạo máu và

14


15

đường tiêu hoá đối với các phác đồ có Cisplatin và 5 - FU . Nguy cơ biến
chứng muộn do xạ trị có thể thay đổi tuỳ thuộc khả năng theo dõi, đánh giá
chất luợng cuộc sống. Một số tác giả công bố rằng các biến chứng muộn
không tăng lên ở các nhóm điều trị phối hợp.
Tỷ lệ thất bại của điều trị cũng là một trong những yếu tố đánh giá về
chỉ định của phác đồ điều trị kết hợp. Các kết quả phân tích đa yếu tố chỉ ra
rằng Hoá-Xạ trị đồng thời làm tăng tỷ lệ kiểm soát khối u tại vùng tiểu khung
và làm giảm nguy cơ tái phát, di căn xa. Hiệu quả này được ghi nhận cho cả
phác đồ có Cisplatin và không có Cisplatin. Mặc dù các phác đồ hoá trị áp
dụng trong các nghiên cứu với thời gian ngắn đã có một hiệu quả trực tiếp
làm giảm nguy cơ di căn xa nhờ vào tính độc tế bào của hoá trị và đã có hiệu
lực như điều trị toàn thân đồng thời có hiệu lực tại chỗ.
Các kết quả phân tích cũng đưa ra các thông tin về lựa chọn đối tượng
bệnh nhân cho điều trị phối hợp Hoá-Xạ trị đồng thời. Có 8 nghiên cứu đã
được phân tích bao gồm 6 nghiên cứu là giai đoạn muộn và 2 nghiên cứu là
giai đoạn sớm, có nguy cơ cao (IB>4cm, có xâm lấn dây chằng rộng, diện
phẫu thuật còn tổn thương và di căn hạch chậu) [17,24, 28,33,35]. Điều trị
phối hợp dường như đem lại hiệu quả tốt cho cả 2 nhóm nhưng tăng tỷ lệ sống
thêm nhiều hơn ở nhóm giai đoạn sớm, có nguy cơ cao.
Các tác giả cũng đưa ra nhận xét rằng tình trạng thiếu máu có thể coi
như một yếu tố tiên lượng bất lợi. Mức Hemoglobin thường ít được ghi nhận
trong nhóm điều trị kết hợp so với nhóm xạ trị đơn thuần. Kiểm soát mức
Hemoglobin đầy đủ có thể là một phần quan trọng của điều trị Hoá-Xạ trị
đồng thời. Điều này có thể thực hiện được bằng truyền máu hoặc sử dụng
Erythropoietin. Tuy nhiên, thật thất vọng vì chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên

nào về vai trò của Erythropoietin, mức Hemoglobin và sống thêm của bệnh
nhân ung thư CTC.
15


16

Các khuyến cáo về quá trình điều trị được đưa ra: Điều quan trọng nhất
của phác đồ Hoá-Xạ trị đồng thời đó là thực hiện đúng và nghiêm túc lịch
trình của phác đồ xạ trị. Các kết quả nghiên cứu đều thống nhất ở tỷ lệ biến
chứng muộn mức độ nặng là 5 - 6%. Theo y văn, xạ ngoài được thực hiện với
phân liều 1,8 - 2Gy/ngày. Các kinh nghiệm cho thấy mức phân liều này thì
các bệnh nhân chịu đựng tốt với Cisplatin hàng tuần. Không có nghiên cứu
nào nào khuyến cáo phân liều lớn hơn 2Gy/ngày. Các phân tích đa yếu tố về
mức phân liều Cisplatin cho thấy rằng phác đồ sử dụng Cisplatin hàng tuần có
hiệu quả cao và ít độc tính phụ hơn so với Cisplatin và 5 - FU. Hiện nay, phác
đồ Cisplatin 40mg/m2 hàng tuần là phác đồ được lựa chọn. Mức liều này có
thể áp dụng như là điều trị cho bệnh nhân ngoại trú và về kinh tế khá là rẻ
tiền. Điều này rất quan trọng và là một tiến bộ mới trong điều trị ung thư
CTC, đặc biệt là đối với các nước đang phát triển, nơi mà ung thư CTC là một
trong những bệnh ung thư phổ biến và là nguyên nhân chính gây tử vong do
ung thư .
Các kết quả nghiên cứu trên đã trả lời thoả đáng cho các câu hỏi đặt ra
về Hoá-Xạ trị đồng thời cho ung thư CTC. Tuy nhiên, không phải là tất cả vấn
đề đã được giải quyết, nhưng đó là các thông tin cập nhật nhất, quan trọng
nhất có thể khẳng định rằng: Hoá-Xạ trị đồng thời đang là xu hướng mới nhất
trong điều trị ung thư CTC giai đoạn muộn hiện nay.
Gần như không có công bố nghiên cứu nào về Hoá-Xạ trị đồng thời
trong điều trị ung thư CTC tại các nước châu Á. Về thể trạng chung và khả
năng chịu đựng Hoá trị có thể khác nhau giữa phụ nữ châu Á so với châu ÂuMỹ. Phác đồ điều trị và liều xạ có thể khác nhau bởi vì xạ trong suất liều cao

được sử dụng phổ biến tại các nước châu Á hơn là ở châu Mỹ, thêm vào đó,
có những điểm khác biệt trong điều trị bổ trợ các độc tính cấp của Hoá-Xạ trị
đồng thời tuỳ theo các quốc gia do có sự khác biệt về điều kiện kinh tế-xã hội.
16


17

Bởi vậy đánh giá hiệu quả của Hoá-Xạ trị đồng thời ở các nước châu Á là một
vấn đề cần được nghiên cứu thêm.
5. Tình hình nghiên cứu trong nước
Tại Việt Nam, ung thư CTC giai đoạn muộn vẫn còn ít tác giả quan
tâm nghiên cứu. Nguyễn Văn Tuyên [9] qua 124 bệnh nhân ung thư CTC IB IIB xạ trị trước mổ và phẫu thuật cho thấy tỷ lệ di căn hạch chậu IB: 11%;
IIA: 29,2%, IIB: 32,2%. Nguyễn Thanh Ái và cs qua 112 bệnh nhân ung thư
CTC IIB - IVA cho thấy tỷ lệ di căn xa 31,09%, trong đó di căn phổi 14,9%,
gan 4,07%, xương 6,4%, hạch thượng đòn 5,6%. Trần Nam Thắng và cs qua
71 bệnh nhân ung thư CTC IB - IIA phẫu thuật sau xạ trị cho thấy có 7/71
bệnh nhân (9,68%) có di căn hạch cạnh động mạch chủ [2]. Các nhóm bệnh
nhân giai đoạn muộn và giai đoạn sớm nhưng có nguy cơ cao (xâm lấn vi thể,
diện cắt còn tổn thương, xâm lấn dây chằng rộng, di căn hạch chậu) đặt ra nhu
cầu bức xúc về điều trị phối hợp phù hợp với các tiến bộ hiện nay.
Để báo cáo kết quả sống thêm và độc tính của một giai đoạn 2 nghiên
cứu đa trung tâm về hóa-xạ trị đồng thời (CCRT) cho bệnh ung thư cổ tử cung
giai đoạn muộn tại châu Á. Mười tổ chức từ 8 nước châu Á tham gia vào
nghiên cứu. Giữa tháng Tư năm 2003 và tháng 3 năm 2006, 120 bệnh nhân
(60 với giai đoạn IIB và 60 với giai đoạn IIIB) được điều trị bằng CCRT. Xạ
trị bao gồm xạ ngoài vùng chậu và xạ trị áp sat liều suất cao hoặc liều thấp.
Năm chu kỳ cisplatin hàng tuần (40 mg / m (2)) được thực hiện đồng thời
trong quá trình xạ trị. Kết quả điều trị được đánh giá bởi các tỷ lệ kiểm soát
tại vùng, tỷ lệ sống, và độc tính muộn. Theo dõi trung bình là 63,7 tháng, và

tỷ lệ theo dõi tại 5 năm là 98%. Các kiểm soát tại vùng 5 năm và tỉ lệ sống sót
cho tất cả các bệnh nhân đều 76,8% và 55,1% tương ứng. Theo dõi sau 5
năm của độc tính muộn mức độ nặng của trực tràng và bàng quang là 7,9% và
0%, tương ứng. Các kết quả lâu dài đã cho rằng CCRT là an toàn và hiệu quả
17


18

cho bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn muộn còn khu trú tại vùng châu
Á( Việt nam có 10 bệnh nhân). Tuy nhiên, nỗ lực hơn nữa là cần thiết để cải
thiện tỷ lệ sống.
6. Một số điểm về dược học của Cisplatin (Dung dịch tiêm)
Tên khác: Cis-Diamminechloroplatinum(II), DDP, CDDP,Platinol. Độc
bảng A.
Dược lực học: Cisplatin là một chất chống tăng sinh tế bào ác tính, với các
đặc tính sinh hoá giống như các chất alkyl - hoá lưỡng năng (bifunctional
alkylating agents). Thuốc ngăn chặn sự tổng hợp DNA bằng việc tạo ra các nối
ngang trên dây và giữa các dây DNA. Sự tổng hợp protein và RNA cũng bị ngăn
chặn ở mức thấp hơn. Cisplatin không có tính chuyên biệt chu kỳ tế bào.
Dược động lực học: Cisplatin thâm nhập tốt ở thận, gan và ruột. Hơn
90% platinum chứa các thành phần còn giữ lại được trong máu thì gắn với
protein trong huyết tương. Mức thanh thải của platinum từ huyết tương nhanh
trong 4 giờ đầu tiên sau khi tiêm tĩnh mạch nhưng sau đó chậm hơn. Lượng
platinum không gắn kết giảm dần với thời gian bán huỷ từ 20 phút đến 1 giờ
tuỳ theo lưu lượng truyền dịch thuốc. Thành phần nguyên vẹn và các chất
biến đổi sinh học chứa platinum được thải qua nước tiểu. Khoảng 15 - 25%
platinum đưa vào cơ thể được bài tiết mau chóng trong 2- 4 giờ đầu tiên sau
khi tiêm thuốc. Phần lớn lượng thuốc bài tiết sớm này là Cisplatin nguyên
vẹn. Hai mươi bốn giờ sau khi đưa thuốc vào, 20 - 80% được bài tiết, phần

còn lại là dạng gắn kết các mô hoặc protein huyết tương.
Chỉ định: Thường sử dụng phối hợp với các thuốc gây độc khác. Điều
trị ung thư tinh hoàn, buồng trứng, nội mạc tử cung, cổ tử cung, bàng quang,
dạ dày, phổi, ung thư xương và phần mềm, u limphô không Hodgkin.

18


19

Thuốc có thể được dùng làm đơn hoá trị hoặc phối hợp với các thuốc
khác. Trong một số trường hợp có thể kết hợp thuốc với các biện pháp điều trị
khác như xạ trị hay phẫu thuật.
Chống chỉ định: Cho các trường hợp sau: Có tiền sử quá mẫn cảm với
Cisplatin hoặc các hợp chất có chứa platinum, có thai hoặc cho con bú, bị tổn
thương chức năng thận.
Liều lượng và cách sử dụng: Liều thông thường cho người lớn và trẻ
em khi dùng đơn hoá trị là 50-100mg/m2, truyền tĩnh mạch 3-4 tuần/lần, hoặc
15-20 mg/m2 vào các ngày thứ 1-5, cách 3-4 tuần mỗi lần.

19


20

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn muộn (IIIB) điều trị tại bệnh
viện K từ tháng 1/2015- 06/2017.

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp can thiệp lâm sàng không đối chứng
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
2.2.2.1 Cỡ mẫu
2

Công thức tính cỡ mẫu n=Z (1-α/2) pq/d

2

-

n: Cỡ mẫu nghiên cứu.

-

p: Tỉ lệ số bệnh ung thư cổ tử cung giai đoạn muộn IIIB trong tổng
số bệnh nhân ung thư cổ tử cung được điều trị tại bệnh viện (ở đây
ước tính là 0,3).

-

Zα/2 : Giá trị Z được lấy từ bảng Z ứng với giá trị α được chọn độ tin
cậy 95%, Zα/2= 1,96 và α = 0,05)

-

d: Tỉ lệ sai số cho phép do nhà nghiên cứu chọn sao cho sự biến
thiên của kết quả nghiên cứu không quá lớn, ở đây chọn 0,08

 Thay số: n= 70
2.2.2.2 Cách chọn mẫu.
Với cỡ mẫu trên chúng tôi tiến hành chọn bệnh nhân vào nghiên cứu:
- khoảng 70 - 80 bệnh nhân được điều trị Hoá - Xạ trị đồng thời tại
Bệnh viện K vào điều trị từ tháng 1/2015 – 6/2017.

20


21

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Chẩn đoán mô bệnh học: Ung thư biểu mô vảy cổ tử cung
- Giai đoạn: IIIB (FIGO-UICC 2010)
- Tuổi: 20 - 80 tuổi
- Tình trạng chung: PS 0-2
- Xét nghiệm: BC > 3000/mm3; Hb ≥ 109/dl ; Tiểu cầu > 100.000/mm3
- Bilirubin toàn phần < 1,5mg/dl
- Creatinin < 1,5mg/dl
* Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh toàn thân tình trạng nặng (tim mạch, nhồi máu cơ tim, cao HA,
đái đường...)
- Tiền sử bệnh ung thư khác < 5 năm
- Khối u xâm lấn dưới 1/3 âm đạo
- Có thai, nuôi con bú
2.2.3. Đặc điểm bệnh nhân
- Độ tuổi và tuổi trung bình theo phương pháp thống kê thực nghiệm
- Các triệu chứng lâm sàng hay gặp của ung thư cổ tử cung
- Thời gian bệnh nhân từ khi có dấu hiệu biểu hiện bệnh đến khi được

chẩn đoán.
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.4.1. Đánh giá Bilan
- Thăm khám lâm sàng
- Mô bệnh học: Sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học.
- Xét nghiệm: CTM, chức năng gan, thận...
- X-Quang: Chụp phổi, UIV, siêu âm hoặc C.T...

21


22

- CT 64 dãy, MRI…bộc lộ động mạch mạc treo tràng dưới, sàng lọc các
hạch cạnh động mạch chủ thuộc tầng thấp của ở bụng có kích thước<15mm
theo trục ngắn trên chẩn đoán hình ảnh.
2.2.4.2. Phác đồ Hoá- Xạ trị đồng thời
2.2.4.2.1 Xạ trị triệt để
a. Xạ ngoài
- Năng lượng chùm tia: Gia tốc 6-15MV
- Thể tích điều trị
+ Thể tích bia lâm sàng (CTV): Thể tích khối u, tử cung, nửa trên của âm
đạo (tối thiểu), dây chằng rộng, hạch chậu.
+ Thể tích lập kế hoạch điều trị: Thể tích bia lâm sàng + ranh giới 11,5cm.
- Hai trường chiếu trước - sau, hoặc 4 trường chiếu hình hộp (BoxTechnique).
- Các giới hạn của trường chiếu tiểu khung:
+ Trên: L4/L5 hoặc L5/S1
+ Dưới: Bờ dưới của u ngồi hoặc hố bịt.
+ Bên: 1,5 - 2cm cách thành bên khung chậu chính thức.
- Kỹ thuật 4 trường chiếu, các trường chiếu bên:

+ Trước: Xương mu.
+ Sau: S2/S3 hoặc 1-1,5cm cách khối u nhìn thấy.
- Mô phỏng: sử dụng máy mô phỏng hoặc chụp cắt lớp mô phỏng.
- Liều xạ và phân liều:
+ Phân liều: 1,8-2Gy/ngày, 5 ngày/tuần.
+ Liều xạ: Tổng liều 50Gy, 30-36 Gy toàn bộ tiểu khung, tiếp theo 1420Gy có che chì vùng giữa (3-4cm).

22


23

+ Nâng liều 10Gy cho các bệnh nhân có tổn thương lớn ở dây chằng
rộng, hạch chậu.
- Xạ trị hạch canh động mạch chủ phòng ngừa: Hai trường chiếu cho các
hạch thuộc chặng cạnh động mạch chủ bụng được lập kế hoạch theo cách nối
tiếp với trường chiếu tiểu khung ở giới hạn dưới, giới hạn trên D12-L1; hai
bên bao trùm hết các hạch, lưu ý bảo vệ thận.
Với kỹ thuật có chùm chuẩn trực đa lá, có thể sử dụng kỹ thuật trường
chiếu tiểu khung mở rộng với trường cạnh động mạch chủ thành một trường
lớn( Extra- field).
Nhịp độ: Hai trường chiếu hạch cạnh động mạch chủ sẽ được bắt đầu từ
tuần thứ 3- 4 của xạ ngoài để giảm bớt phản ứng của người bệnh.
b. Xạ áp sát liều cao:
- Kết hợp các nguồn xạ đặt trong thân tử cung và bộ áp tại túi bịt theo
kiểu Fletcher, tính liều xạ theo hệ thống Manchester 2D hoặc 3D.
- Liều xạ: Suất liều cao với Iridium-192: 5-7Gy/3-4 lần, tại điểm A.
- Thời gian xạ trị từ 6 - 7 tuần, không vượt quá 60 ngày.
2.2.4.2.2. Hoá trị đồng thời
- Liều chỉ định: Cisplatin 40mg/m2 /hàng tuần.

- Cisplatin được truyền hàng tuần, từ tuần 1 - 5 của xạ trị ngoài.
- Cisplatin truyền tĩnh mạch trong thời gian 1h30 phút.
- Bệnh nhân được truyền trước và sau Cisplatin lượng dịch trên 1500ml
dung dịch nước muối đẳng trương.
- Sử dụng thuốc chống nôn (Osetron) và Dexamethasone, thuốc kích
thích tăng bạch cầu hạt khi có chỉ định.
- Xạ trị ngoài được tiến hành sau truyền Cisplatin 2-2giờ30 phút.
Cisplatin không truyền trong ngày điều trị xạ trong.

23


24

2.2.4.3. Đánh giá kết quả điều trị
a.

Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị.
+ Đánh giá các mức độ đáp ứng điều trị, thời gian sống thêm, các tác
dụng phụ sớm và muộn là mục đích chính của nghiên cứu.
+ Thời gian sống thêm được định nghĩa là khoảng thời gian sống từ khi
bắt đầu điều trị cho tới khi chết, hoặc là lần theo dõi cuối cùng đối với bệnh
nhân đang còn sống.
+ Đánh giá tình trạng bệnh : Đánh giá kích thước tổn thương theo hai
kích thước để có thể ước lượng sự thay đổi về kích thước khối u. Đây là chỉ
số quan trọng nhất trong đánh giá đáp ứng điều trị.
- Đánh giá đáp ứng: theo RECITS gồm 4 mức độ sau:
+ Đáp ứng hoàn toàn (ĐƯHT): biến mất hoàn toàn các tổn thương đích
+ Đáp ứng một phần (ĐƯMP): giảm trên 30% tổng đường kính lớn nhất
của các tổn thương đích so với tổng đường kính của các tổn thương ban đầu.

+ Bệnh giữ nguyên (BGN): không đủ tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng một
phần và cũng không đủ tiêu chuẩn đánh giá bệnh tiến triển so với tổng đường
kính lớn nhất ở mức thấp nhất từ lúc bắt đầu điều trị.
+ Bệnh tiến triển (BTT): tăng ít nhất 20% tổng đường kính lớn nhất của
các tổn thương đích so với tổng đường kính lớn nhất ở mức nhỏ nhất được ghi
nhận từ lúc bắt đầu điều trị.
Khi đáp ứng theo phác đồ điều trị của bệnh nhân là đáp ứng hoàn toàn,
bệnh nhân được theo dõi định kỳ, không có điều trị bổ trợ. Khi đáp ứng không
hoàn toàn, bệnh nhân sẽ được sinh thiết. Sinh thiết dương tính, bệnh nhân có
thể được điều trị bổ trợ. Bệnh có tái phát, di căn xa được điều trị theo chỉ định
của bác sỹ điều trị.

24


25

- Đánh giá độc tính cấp: độc tính cấp của điều trị được đánh giá hàng
tuần theo phân loại độc tính cấp của viện ung thư Hoa Kỳ (CTCAE v4.03).
Ghi nhận các mức độ cũng như gián đoạn điều trị vì mức độ nặng của biến
chứng cấp tính.
Một số độc tính cấp: mệt, buồn nôn, ỉa chảy, tiểu nhiều lần, tiểu khó,
bỏng da vùng tia, các độc tính lên hệ tạo huyết, độc tính lên gan, thận.
+ Đánh giá chủ quan về thể trạng chung theo thang điểm PS .
b.Đánh giá kết quả khi kết thúc điều trị.
- Khi đáp ứng theo phác đồ điều trị của bệnh nhân là đáp ứng hoàn toàn,
bệnh nhân sẽ được theo dõi định kỳ, không có điều trị bổ trợ.
- Khi đáp ứng không hoàn toàn, bệnh nhân sẽ được sinh thiết. Sinh thiết
chẩn đoán dương tính, bệnh nhân có thể được điều trị bổ trợ.
- Bệnh nhân có tái phát di căn xa được điều trị theo chỉ định của bác sĩ

điều trị.
- Đánh giá các tỷ lệ tác dụng phụ sớm và muộn của phác đồ Hoá-Xạ trị
đồng thời trong thời gian hai tháng sau khi kết thúc Xạ trị.
c.Theo dõi, đánh giá kết qủa xa của điều trị.
- Tỷ lệ thất bại, tái phát, di căn, sống thêm toàn bộ, sống thêm không
bệnh, biến chứng cấp tính, biến chứng muộn.
- So sánh các tỷ lệ với nhóm bệnh nhân được xạ trị đơn thuần thường quy.
- Đánh giá thời gian sống thêm sau điều trị
- Kết quả theo giai đoạn bệnh.
- Kết quả theo thể mô bệnh học.
- Kết quả sống thêm theo phác đồ Hoá- Xạ trị đồng thời.
- Đánh giá thời gian sống thêm toàn bộ, sống thêm không bệnh, tái phát
di căn.

25