ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT đặt CATHETER lọc MÀNG BỤNG TRONG điều TRỊ SUY THẬN mãn GIAI đoạn CUỐI tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
ĐẶT CATHETER LỌC MÀNG BỤNG TRONG
ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MÃN GIAI ĐOẠN CUỐI
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Học viên:
Nguyễn Anh Dũng
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Trần Hiếu Học


ĐẶT VẤN ĐỀ


 ST là sự suy giảm mức lọc cầu thận (MLCT) dưới mức
bình thường. Suy thận được gọi là mạn tính khi mức lọc
cầu thận giảm thường xuyên, cố định, có liên quan đến
sự giảm về số lượng nephron chức năng.
 STM là bệnh lý có tỷ lệ mắc ngày càng cao trên thế giới
cũng như tại VN. Theo thống kê của hội thận học quốc tế
trên thế giới có khoảng 500 triệu BN STM. Tại Hoa Kỳ
hàng năm có đến 200.000 BN ST giai đoạn cuối phải lọc
máu và khoảng 70.000 BN có nhu cầu ghép thận với tỷ lệ
tăng hàng năm từ 7% - 9%. Tại Nhật tỷ lệ mắc STM là
trên 0,2% dân số, năm 2006 có trên 260.000 BN STM
giai đoạn cuối phải điều trị thay thế.


 Tại VN, theo Trần Văn Chất BN ST chiếm khoảng 40,4% số

BN ĐT tại khoa thận tiết niệu BV Bạch Mai. Báo cáo tại hội
nghị "Thận nhân tạo và chất lượng lọc máu" tại TP HCM
(2009) của Nguyễn Nguyên Khôi, VN có khoảng 6 triệu
(chiếm 6,73% dân số) BN suy thận mạn và có khoảng
80.000 BN ST giai đoạn cuối nhưng chỉ 10% tiếp cận được
với các phương pháp lọc máu.
 Khi STM tiến triển thành ST giai đoạn cuối, cân bằng nội
môi không điều chỉnh được bằng điều trị bảo tồn, do đó cần
đến điều chỉnh bằng các PP ĐT thay thế, có hai PP ĐT thay
thế là lọc máu và ghép thận. Trong khi lọc máu bằng thận
nhân tạo chỉ được áp dụng ở các thành phố lớn, ghép thận
triển khai rất hạn chế vì thiếu nguồn thận ghép, chi phí cao,
phẫu thuật viên kinh nghiệm...thì thẩm phân phúc mạc là
giải pháp trong giai đoạn hiện nay.


 Thẩm phân phúc mạc (TPPM) là PP đặt một catheter vào
khoang phúc mạc và đưa dịch lọc qua catheter vào
khoang màng bụng. Nhờ các thành phần trong dịch lọc và
tính bán thấm của phúc mạc mà quá trình trao đổi chất
xẩy ra giúp cơ thể đào thải một phần chất cặn bã, chất
độc và thăng bằng điện giải, kiềm - toan.
 Sau các NC thực nghiệm của Wenger (1877), Starling và
Tubby (1894), TPPM được Ganter (1923) áp dụng đầu
tiên cho BN ST cấp. Cho đến thập kỷ 60 TPPM đã được
áp dụng trên BN STM và mang lại kết quả tốt. Từ đó đến
nay, PP này đã ngày càng được hoàn thiện về kỹ thuật,
dịch lọc, catheter...và phương pháp PT đặt catheter vào ổ
bụng cũng có nhiều cải tiến mạnh mẽ

Để theo dõi và đánh giá hiệu quả của phương pháp này,
chúng tôi tiến hành đề tài:
"Đánh giá kết quả phẫu thuật đặt catheter lọc màng
bụng trong điều trị suy thận mãn giai đoạn cuối tại bệnh
viện Bạch Mai"
Mục tiêu:
1. Mô tả và áp dụng phương pháp phẫu thuật đặt
catheter lọc màng bụng điều trị suy thận mãn giai
đoạn cuối
2. Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật đặt
catheter lọc màng bụng điều trị cho bn suy thận mãn


TỔNG QUAN


 Suy thận mạn
- Khái niệm
ST là sự giảm MLCT dưới mức bình thường. ST được gọi là
suy thận mạn khi mức lọc cầu thận giảm thường xuyên, cố định,
có liên quan đến sự suy giảm số lượng nephron chức năng.
- Nguyên nhân
Hầu hết các bệnh thận mạn tính dù khởi phát là bệnh cầu
thận, bênh ống kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn tới
suy thận mạn.
Bệnh lý cầu thận
Bệnh lý thận Kẽ:
Bệnh lý mạch thận
Bệnh bẩm sinh

- Mức lọc cầu thận.
Mức lọc cầu thận là lượng nước tiểu đầu trong một phút
(Glomerumlar filtration rate - GRF), là chỉ số cần và đủ để
đánh giá mức độ suy thận mạn. Trong lâm sàng, MLCT
được

đo

bằng

độ

thải

sạch

creatinin

nội

sinh

(clearance creatinin). Bình thường MLCT trung bình là
1mg/dl (0,8 - 1,/2 mg/dl) tức là 88 micromol/lit (70 - 130
µmol/l). Khi MLCT giảm dưới 60 ml/phút (dưới 50%),
creatinin máu tăng khoảng 1,5mg/dl hoặc 130µmol/l trở lên,
thận suy rõ.

- Các giai đoạn của suy thận mạn
Phân loại suy thận theo hội thận học thế giới và Hội thận
học châu Âu
Giai đoạn

Giai
đoạn I

Giai
đoạn II

Giai
đoạn III

Giai
đoạn IV

Giai
đoạn V

MLCT
ml/phút/
1,73m2

>90

60 - 89

30 - 59

15 - 29

<15

Suy
thận nặng

Suythận
giai đoạn
cuối

Làm thông
đọng tĩnh
mạch

Lọcngoài
thận hay
ghép thận

Phân loại

Chưa suy Suy thận Suy thận
thận
nhẹ
vừa

Xử trí

Tìm

nguyên
nhân

Theo dõi huyết áp,
hoá sinh

 

Theo dõi
định kỳ
hàng năm

Theo dõi định kỳ
hàng năm

Theo dõi
Theo dõi định
định kỳ hàng
kỳ 3 tháng
tháng


Phân loại STM dựa vào MLCT có thể chia thành 4 giai
đoạn theo Nguyễn Văn Xang:
Mức độ suy
thận

MLCT
(ml/ph)

Creatinin
máu (mg/dl)

Creatinin máu
(µmol/l)

Bình thường

120

0,8 - 11,2

70 – 130

Bảo tồn

Suy thận độ I

60 - 41

< 1,5

<130

Bảo tồn

Suy thận độ II

40 - 21

1,5 - 3,4

130 – 299

Bảo tồn

20 - 11

3,5 - 5,9

300 – 499

Bảo tồn

10 - 5

6,0 - 10

500 – 900

Lọc máu

<5

<10

>900

Suy thận độ
IIIa

Suy thận độ
IIIb
Suy thận độ IV

Chỉ định điều trị

Lọc máu bắt buộc
hoặc ghép thận


- Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của STM
+ Biểu hiện lâm sàng
• Phù
• Thiếu máu
• Tăng huyết áp
• Suy tim
• Viêm ngoại tâm mạc được điều trị tích cực hoặc
lọc máu.
• Nôn, ỉa lỏng
• Ngứa
• Chuột rút
• Viêm thần kinh ngoại
• Hôn mê


+ Cận lâm sàng
• Nitơ phi Protein trong máu tăng cao
• Mức lọc cầu thận giảm: càng giảm nhiều suy thận
càng nặng.
• Rối loạn nước điện giải

• Rối loạn thăng bằng kiềm toan
• Calci máu giảm, phospho máu tăng
• Protein niệu
• Hồng cầu, bạch cầu niệu
• Ure niệu


- Điều trị suy thận mạn
+ Điều trị bảo tồn
• Chỉ định: Khi bệnh nhân STM dưới độ IIIa theo phân độ của
Nguyễn Văn Xang
• Chế độ ăn
• Dùng thuốc
+ Điều trị thay thế
• Ghép thận: có thể từ người sống hoặc người chết não, từ
người cùng huyết thống hoặc không.
• Lọc máu ngoài thận:
Chỉ định: khi mức lọc cầu thận dưới 10 ml/phút. Mức lọc
cầu thận dưới 5 ml/phút thì lọc máu bắt buôc.
Lọc máu gồm hai phương pháp chính là: thận nhân tạo
(Hemodialysis) và thẩm phân phúc mạc (Peritoneal dialysis)


 Giải phẫu và sinh lý vận chuyển vật chất qua lá phúc mạc
 Giải phẫu:
Diện tích bề mặt lá phúc mạc tương đương diện tích bề mặt da
trên cơ thể con người khoảng 1,5-2 m 2 (ở người lớn), diện tích lọc của
màng bụng khoảng 22000 cm2 (diện tích lọc của cầu thận 18000 cm 2)..
Trong lọc màng bụng, màng bụng như một máy thận nhân tạo, cho
phép chọn lọc một số chất qua lại. Có chức năng này là do màng bụng

được cấu tạo có các lỗ lọc với kích thước khác nhau:
- Lỗ lớn có kích thước 20 - 40nm, các phân tử protein được vận
chuyển qua các lỗ này bằng sự đối lưu
- Các lỗ nhỏ có đường kính 4-6 nm, có tác dụng vận chuyển các
phân tử nhỏ như ure, creatinin, Na+, Cl-.
- Các lỗ siêu nhỏ có đường kính < 0,8 nm chỉ để vận chuyển nước.
Cơ chế chính trong lọc màng bụng là khuyếch tán nhờ vào sự
chênh lệch nồng độ của các chất hoà tan giữa các khoang dịch
thẩm thấu và khoang máu trong mao mạch phúc mạc cũng như hệ
thống bạch mạch.


Thiết đồ đứng dọc qua ổ bụng
 Sinh lý vận chuyển chất qua phúc mạc
Sự vận chuyển các chất qua phúc mạc bao gồm 3 quá trình xẩy
ra đồng thời cùng một lúc, đó là: khuyếch tán, siêu lọc và hấp thụ.


 Thẩm phân phúc mạc
Thẩm phân phúc mạc và chạy thận nhân tạo là hai
phương pháplọc ngoài thận hữu hiệu để điều trị thay thế khi
bị suy thận cấp nặng và suy thận mạn giai đoạn cuối.
 Khái niệm TPPM
TPPM là PP đặt một catheter vào khoang phúc mạc và đưa
dịch lọc qua catheter vào khoang màng bụng. Nhờ các thành
phần trong dịch lọc và tính bán thấm của phúc mạc mà quá
trình trao đổi chất xẩy ra giúp cơ thể đào thải một phần chất
cặn bã, chất độc và thăng bằng điện giải, kiềm-toan.

 Lịch sử phát triển
- Thế giới:
• 1877, Wegner là người đầu tiên tiến hành thí nghiệm NC tính
chất màng bụng trên súc vật.
• 1923 Ganter là người đầu tiên mô tả trường hợp truyền 1,5 lít
NaCl vào ổ bụng để điều trị BN ure máu cao.
• 1940 có khoảng 14 trường hợp lọc màng bụng được thông báo.
• 1959 người ta đã sử dụng catheter cứng bằng chất dẻo để đưa
vào ổ bụng qua một trocar có đường kính lớn nhưng với kỹ
thuật này dễ bị dò dịch ra ngoài.
• 1970 Tenckhoff cho ra đời catheter lọc màng bụng (permanent
peritoneal catheter) sử dụng để điều trị BN STM giai đoạn cuối.
Từ đó đến nay, LMB không ngừng được phát triển cả về kỹ
thuật, dịch lọc cũng như điều trị và đề phòng biến chứng.


Việt Nam.
• Từ cuối những năm 1970 LMB đã được thực hiện tại
khoa thận tiết niệu BV Bạch Mai để điều trị suy thận cấp
cho BN.
• 1988 tại khoa A9 BN Bạch Mai, Nguyễn Văn Lượng áp
dụng kỹ thuật lọc màng bụng cấp cứu bằng các dung
dịch tiêm truyền thông thường để điều trị suy thận cấp và
mang hiệu quả đáng ghi nhận.
• 1992 - 1993 tại BV Quảng Nam - Đà Nẵng đã thực hiện
LMB cho 40 BN STC do SRAT với tỉ lệ tử vong 10%.
• 10 năm trở lại đây LMB đã phát triển nhanh chóng tại Hà
Nội và TP HCM để điều trị STM giai đoạn IIIb và IV.

 Dịch thẩm phân phúc mạc
Hiện nay, dịch màng bụng được cung cấp vô khuẩn,
dùng một lần trong túi chất dẻo mềm chứa khoàng 0,5-5
lít. Nồng độ các chất điện giải trong dịch màng bụng bao
gồm: 132mmol/l sodium, 102mmol/l chlor, 1,5mmol/l
calcium và 0,75mmol/l magie (potassium được thêm vào
sau). Hệ thống đệm là lactate với nồng độ 35mmol/l, chất
thẩm thấu được dùng là glucose với nồng độ 15g/l hoặc
25g/l hoặc 42,5g/l, theo bảng 1.2.


Bảng 1.2: Thành phần các chất trong dịch LMB
Loại dịch

1,5%

2,5%

4,25%

Glucose(g/lít)

15

25

42,5

Natri(mmol/lít)

132

132

132

Calci(mmol/lít)

1,75

1,75

1,75

Magie(mmol/lít)

0,75

0,75

0,75

Chlor(mmol/lít)

102

102

102

Lactat(mmol/lít)

35

35

35

ALTT(mosmol/kg

340

390

480

)
pH

5,5

5,5

5,5


 Ống thông (Catheter)
Tùy theo TPPM cấp tính, tạm thời hay lâu dài để chọn:
• Ống thông thẳng bằng chất dẻo có nòng, 1/3 cuối có các
lỗ thủng, có các cỡ phù hợp với người lớn, trẻ em.

• Ống thông tenckhoff bằng chất dẻo; được phát minh từ
năm 1968, là ống silicon, đường kính trong 2,6mm,
đường kính ngoài 5mm, chiều dài toàn bộ 25-30cm, gồm:
+ Đoạn trong ổ bụng: Có lỗ thủng 2 bên, có đoạn cuối
thẳng hoặc cuộn.
+ Đoạn dưới da, trong thành bụng: (đường hầm) Có hai
nút bằng Dacron (Cuff) để cố định vào thành bụng và
tạo hàng rào chống nhiễm khuẩn.
+ Đoạn ngoài để nối với dây dẫn dịch.


Ống thông Tenckhoff

Ống thông tenckhoff được sử dụng tại
khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai


 Các phương pháp thẩm phân Phúc mạc
- Thẩm phân phúc mạc cách quãng
- Thẩm phân phúc mạc liên tục lưu động

Sơ đồ thẩm phân phúc mạc thường quy.


 Chỉ định TPPM
- Suy thận cấp tính
• Vô niệu,phù.
• Urê huyết > 30mmol/l
• Creatinin huyết > 800µmol/l
• Potassium huyết >6,5 mmol/l

• Kiềm dư <- 10mmol/l
- Suy thận mạn
• MLCT < 10% bình thường.
- Chỉ định khác
• Ngộ độc cấp tính, đặc biệt do Barbiturate.
• BN chờ ghép thận.
• BN già yếu, có bệnh tim mạch, đái tháo đường.
• Trẻ nhỏ điều trị tại nhà.
• BN mất hết các đường mạch máu để chạy thận nhân tạo.