Đánh giá kết quả phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp trong điều trị chấn thương sọ não nặng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VŨ TRÍ HIẾU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
MỞ NẮP SỌ GIẢM ÁP TRONG ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
Người hướng dẫn khoa học:
TS. DƯƠNG ĐẠI HÀ
PGS.TS. ĐỒNG VĂN HỆ


ĐẶT VẤN ĐỀ
• Chấn thương sọ não (CTSN) nặng chiếm 10% trong tổng
số BN CTSN. 80% tử vong của CTSN là do CTSN nặng.
• Điều trị CTSN nặng gồm:
- Nội khoa: hồi sức chống phù não, chống thiếu máu và
tránh tổn thương thứ phát.
- Phẫu thuật: lấy máu tụ chèn ép, giải phóng chèn ép
não…
• Chỉ định phẫu thuật kinh điển trước đây chủ yếu dựa trên
các dấu hiệu lâm sàng, sau này dựa vào hình ảnh chụp
cắt lớp vi tính (CLVT).


ĐẶT VẤN ĐỀ
• Trong hai thập niên gần đây, kỹ thuật đo ALNS liên
tục áp dụng rộng rãi trong điều trị CTSN nặng.
• Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp được sử dụng rộng
rãi khi điều trị bảo tồn, hồi sức tích cực vẫn không
kiểm soát được áp lực trong sọ.
• Tại Việt Nam, hầu hết các nghiên cứu chỉ đề cập tới

MNSGA phối hợp với lấy máu tụ chứ không phải
MNSGA điển hình với những trường hợp CTSN
nặng không có máu tụ trong sọ.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh chấn
thương sọ não nặng không có máu tụ trong sọ được mở
nắp sọ giảm áp.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp ở bệnh
nhân chấn thương sọ não nặng không có máu tụ trong sọ.


TỔNG QUAN
 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
 Nước ngoài
•

Kocher (1901) là người đầu tiên đề cập đến phẫu
thuật mở nắp sọ giảm áp.

•

Năm 1968, Greenwood sử dụng phương pháp PT
này đối với những trường hợp phù não nặng.

•

Munch.E và cộng sự (2000) báo cáo kết quả 49
bệnh nhân CTSN nặng được điều trị bằng PT mở
sọ giảm áp cho kết quả khả quan.


TỔNG QUAN
 Tại Việt Nam:
• Lê Văn Cư và cộng sự đã nghiên cứu trong 2 năm
1999 – 2000: PT lấy máu tụ + phẫu thuật mở rộng sọ
giảm áp tỉ lệ tử vong 23,27%.
• Hoàng Chí Thành (2003) PT lấy máu tụ + giảm áp
• Nguyễn Hữu Hoằng (2010) đánh giá tác dụng của
mannitol làm giảm ALNS.
• Trần Trung Kiên (2012) ALSN thường tăng cao vào
ngày thứ 3 sau CTSN


TỔNG QUAN
 SINH LÝ KHOANG SỌ


Sọ là một hộp xương cứng
không giãn nở chứa:



Não (80%)



Máu (12%)



Dịch não tủy (8%)


TỔNG QUAN
Thuyết Monroe-Kellie
KICP = Vblood + Vbrain+ Vcsf
• Não nằm trong trong 1 hộp kín, không thể giãn nở
(xương sọ)
• Khi thể tích của một khoang tăng, các khoang khác
có thể bù trừ bằng cách giảm thể tích để duy trì ICP
hằng định
• Đầu tiên là dịch não tủy bị đẩy ra khỏi khoang nội sọ
• Tiếp theo là thể tích máu tĩnh mạch
• Khi không còn khả năng bù trừ, thì ICP sẽ tăng


TỔNG QUAN
 LÂM SÀNG BỆNH NHÂN CTSN NẶNG
 Tri giác (GCS) ≤8 điểm
 Rối loạn chức năng sống: Mạch chậm, huyết
áp tăng, rối loạn nhịp thở
 Đồng tử
 Liệt nửa người


TỔNG QUAN

 CẮT LỚP VI TÍNH
Tổn thương trực tiếp

Tổn thương thứ phát

- Máu tụ NMC

- Thoát vị não

- Máu tụ DMC

- Phù não

- Máu tụ trong não
- Chảy máu não thất
- Chảy máu màng mềm
- Dập não
- Tổn thương sợi trục lan tỏa


TỔNG QUAN

Thoát vị não

Phù não


TỔNG QUAN
 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO ALNS

A. Trong não thất C. Dưới màng não
B. Ngoài màng cứng
D. Trong não
1. Xương sọ
2. Màng cứng

3.Não thất


TỔNG QUAN
 PHƯƠNG PHÁP ĐO ALNS QUA NHU MÔ

Ưu điểm
- Đơn giản dễ sử dụng
- Có thể thực hiện tại bệnh phòng
- Kết quả chính xác
- Với tỉ lệ biến chứng thấp
- Có thể phối hợp với phẫu thuật


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• CTSN nặng, GCS: 3-8 điểm
• Đo áp lực trong sọ với dụng cụ Camino của
hãng Integra (đặt trong nhu mô).
• ICP > 20 mmHg
• CLVT: không có máu tụ trong sọ hoặc máu tụ
nhỏ hơn 20 gram
• Bệnh nhân được phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp

• Theo dõi sau điều trị ≥ 1 tháng


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
 Tiêu chuẩn loại trừ
• Mở nắp sọ giảm áp không đo ICP
• Không theo dõi được ICP liên tục
• Không phẫu thuật
• Mổ lấy máu tụ và mở nắp sọ giảm áp với khối
máu tụ > 20 gram


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Nghiên cứu can thiệp không đối chứng thực hiện
tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh và Khoa Hồi sức
Tích cực Bệnh viện Việt Đức từ tháng 6/2012
đến tháng 8/2013.
•

n = 27 bệnh nhân


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân hôn mê
GCS ≤ 8, CLVT có
tổn thương.

ALNS ≤ 20mmHg

Đặt ICP
Đo ALNS
ALNS > 20mmHg

Hồi sức tích cực

Bệnh nhân hôn mê GCS ≤ 8
chụp CLVT có tổn thương
sau khi đặt ICP đo ALNS có
ALNS > 20 mmHg, mặc dù
được hồi sức tích cực
nhưng ALNS vẫn cao
(ALNS > 20 mmHg) được
phẫu thuật mở nắp sọ giảm
áp.

Loại khỏi nghiên cứu

ALNS > 20mmHg

ALNS ≤ 20mmHg

Phẫu thuật mở nắp sọ
giảm áp

Hồi sức tích cực
Kết quả

- An thần
- Thở máy áp lực cao
- Lợi tiểu
- Đầu cao
- Hạ nhiệt độ
- Giảm đau
- Chống động kinh
- Dinh dưỡng

Loại khỏi nghiên cứu


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
 Chỉ tiêu lâm sàng
• Tuổi, giới
• Lý do vào viện
• Triệu chứng lâm sàng: Tri giác, Thần kinh khu trú.
 Chỉ tiêu cận lâm sàng: Hình ảnh CLVT
•
•
•
•

Chảy máu màng mềm
Dập não, Phù não
Bể đáy còn, bể đáy mất, bể đáy hẹp
Mức độ di lệch đường giữa

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
 Đặt máy đo ALNS

Bước 1: Chuẩn bị dụng cụ


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
Bước 2: Chuẩn bị bệnh nhân
Bước 3: Tiến hành kỹ thuật
- Nguyên tắc chọn bên đo ICP
+ Bán cầu không ưu thế
+ Bên có ít tổn thương, không có tổn thương
- Vị trí cách gốc mũi 12-13cm, cách đường giữa 2-3cm
- Rạch da 1cm
- Khoan 1 lỗ bằng khoan Bolt
- Chọc thủng màng cứng, dùng dụng cụ chỉnh áp lực về
mức 0mmHg, nối Catheter với máy đo.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Các bước kỹ thuật


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
 Chỉ tiêu ALNS

- Đo ALNS tại thời điểm đặt, tại thời điểm phẫu thuật và
sau phẫu thuật.
- Theo dõi ALNS:
+ Không thay đổi
+ Tăng dần
+ Giảm dần
+ Biến thiên


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
 Phương pháp điều trị.
 Hồi sức bệnh nhân CTSN nặng.
•
•
•
•
•
•

Duy trì AL tưới máu não >70mmHg.
An thần
Duy trì PaO2
Duy trì PaCO2
Nằm đầu thẳng, cao 15°-30°.
Hạ nhiệt độ

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
 Phương pháp điều trị.
 Phẫu thuật.
•
•

Chỉ định phẫu thuật: Hồi sức tích cực không kết quả,
ICP > 20mmHg
Phương pháp phẫu thuật: Giải tỏa não trán hai bên, trán
thái dương đỉnh