mẫu bệnh án nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp trong điều trị chấn thương sọ não nặng

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
MỞ NẮP SỌ GIẢM ÁP TRONG ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ
NÃO NẶNG

- Ngày vào viện:............................................ Ngày ra:....................................
- Mã bệnh án:..................................................................................................
1. Họ và tên:......................................................................................................
2. Tuổi................................................................................................................
3. Giới:
1- nam
2-nữ
- Địa chỉ:........................................................................................................
- Điện thoại................................................................................................
4. Nguyên nhân chấn thương:
1- Tai nạn giao thông

2- Tai nạn lao động



3- Tai nạn ngã cao



4- khác……………



5. Tri giác khi đến Bệnh viện Việt Đức ( theo GCS – Glasgow Coma Scale )
1- GCS (3-8)



2- GCS (9-13)



3- GCS (14-15)



6. Điều trị trước khi tới bệnh viện Việt Đức
1- Đặt NKQ



2- Bóp bóng



3- Thở máy



4- Thở oxy



5- Truyền dịch



6- Mổ



7. Dấu hiệu thần kinh khu trú
1- Liệt



2- không liệt



3- Giãn cùng bên



4- không giãn



5- Giãn hai bên 


8. Triệu chứng thần kinh khu trú
1- Mạch chậm
2- Huyết áp tăng
3- Nhiệt độ tăng
4- Rối loạn hô hấp

9. Các thương tổn phối hợp
1- Chấn thương bụng kín
2- Chấn thương cột sống cổ
3- Chấn thương ngực
4- Chấn thương hàm mặt
5- Chấn thương chi thể
10. Chụp CLVT
1- Máu tụ NMC
2- Máu tụ DMC
3- Máu tụ trong não
4- Chảy máu não thất
5- Chảy máu màng mềm
5- Dập não
6- Phù não
7- Xóa bể đáy
8- Thiếu máu não
9- Mức độ di lệch đường giữa
< 5mm
5-10mm
> 5mm
10- Tổn thương cùng bên
11- Tổn thương khác bên
11.Điều trị tại bệnh viện Việt Đức
1- Đặt NKQ
2- Thở máy
3- Tự thở
4- Lợi tiểu
5- Giảm đau
6- An thần































12.Tiến triển tri giác
1- Ổn định

2- Nặng hơn

3- Khá hơn

13. Tri giác tại thời điểm phẫu thuật
1- GCS (3-5)

2- GCS (6-8)

14. Thời gian từ lúc tai nạn đến khi được đo ALNS
1- <24h

2- 24-72h

3- >72h

15.Đo ICP
Trước phẫu thuật
Tại thời điểm phẫu thuật
1- ICP: < 20 mmHg 



2- ICP: 20-25 mmHg 



3- ICP: 26-30 mmHg 



4- ICP: 31-35 mmHg 



5- ICP: 36-40 mmHg 



6- ICP: >40 mmHg 



16. Diễn biến ALNS sau phẫu thuật
Này thứ nhất

Ngày thứ hai

1- ICP: < 20 mmHg 



2- ICP: 20-25 mmHg 



3- ICP: 26-30 mmHg 



4- ICP: 31-35 mmHg 



5- ICP: 36-40 mmHg 



6- ICP: >40 mmHg 



17. Thời gian phẫu thuật sau tai nạn
1- <24h



2- 24-72h



3- >72h
18. Phương pháp phẫu thuật



1- Mở nắp sọ trán hai bên

2- Mở nắp sọ trán-thái dương-đỉnh

3- Mở nắp sọ nửa bán cầu

19. Kích thước nắp xương sọ mở giảm áp
1- 80-100 cm2

2- >100 cm2

20. Kết quả sớm
1- Sống

2- Tử vong

21.Kết quả sau 3 tháng: Đánh giá theo thang điểm GOS với 5 mức độ
1- Độ 5: khỏi, không để lại di chứng ( 5 điểm) 
2- Độ 4: di chứng thần kinh nhẹ ( 4 điểm)

3- Độ 3: di chứng thần kinh nặng ( 3 điểm)

4- Độ 2: sống thực vật ( 2 điểm)

5- Độ 1: tử vong ( 1 điểm)

22.Biến chứng
1- Không


2- Ápxe não

3- Viêm màng não

4- Dò dịch não tủy

5- Nhiễm trùng vết mổ

6- Giãn não thất

23. Phẫu thuật đặt lại xương sọ 
24. Di chứng
1- Sống thực vật

2- Giãn não thất

3- Liệt 1/2 người

4- Động kinh

25. Ghi chú
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Người làm bệnh án


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
PGS.TS Đồng Văn Hệ: Phó Chủ nhiệm Khoa Phẫu thuật Thần kinh;
Trưởng phòng nghiên cứu khoa học - Bệnh viện Việt Đức; Phó giám đốc

Trung tâm ghép tạng Quốc gia.
TS. Dương Đại Hà: Phó trưởng phòng nghiên cứu khoa học - Bệnh
viện Việt Đức.
Những người thầy đã truyền thụ cho tôi nhiều kiến thức quý báu, đã
tận tình chỉ bảo, giúp đỡ và dìu dắt tôi trong quá trình học tập và thực hiện
luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn
Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội.
Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Việt Đức.
Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương, Ban lãnh đạo
khoa Ngoại II - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương đã cho phép và tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn các thầy trong Hội đồng chấm luận văn, đã
đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể cán bộ, nhân viên Khoa Phẫu thuật
Thần kinh, Khoa Gây mê Hồi sức - Bệnh viện Việt Đức đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ vô tư, tận tình của các anh chị đi trước,
bạn bè, đồng nghiệp là những người luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập.
Tôi xin gửi tới những bệnh nhân và gia đình họ sự cảm thông và biết ơn
sâu sắc khi họ đã dành cho tôi những tư liệu quý báu trong quá trình nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn tới những người thân
trong gia đình đã động viên, khích lệ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập
và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn !
Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2013
BS. Vũ Trí Hiếu

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.

Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2013
Tác giả

BS. Vũ Trí Hiếu