NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ lọc máu THÔNG QUA CHỈ số KTV TRÊN máy THẬN NHÂN tạo ở BỆNH NHÂN lọc máu CHU kỳ tại KHOA THẬN NHÂN tạo BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN TH TUYT

Nghiên cứu hiệu quả lọc máu thông qua chỉ số
kt/v
trên máy thận nhân tạo ở bệnh nhân lọc máu
chu kỳ
tại khoa thận nhân tạo bệnh viện bạch mai

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2019


B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN TH TUYT

Nghiên cứu hiệu quả lọc máu thông qua chỉ số
kt/v
trên máy thận nhân tạo ở bệnh nhân lọc máu

chu kỳ
tại khoa thận nhân tạo bệnh viện bạch mai
Chuyờn ngnh : Bnh hc ni
Mó s

:

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. NGUYN HU DNG


HÀ NỘI - 2019
CÁC TỪ VIẾT TẮT

Cs:

Cộng sự

DOQI:

Dialysis Outcomes Quality Initiative

K:

Clearance (Độ thanh thải)

Kt/V:

Clearance x time / Volume distribution of urea

Kt/VTB:

Kt/V trung bình

NKF:

National Kidney Foundation

STMGĐC: Suy thận mạn giai đoạn cuối
t:

Time

TAC urea: Time Averaged Concentration of Urea
(Nồng độ ure trung bình kỳ lọc)
TB :

Trung bình

UKM:

Urea Kinetic Model (Mô hình động học ure)

URR:

Urea Reduction Ratio (Tỉ lệ hạ ure máu)

URRTB:

Tỉ lệ hạ ure máu trung bình

V:

Volume distribution of urea (thể tích phân bố ure)

VCTĐTĐ: Viêm cầu thận đái tháo đường
VCTLP:

Viêm cầu thận Lupus

VCTM:

Viêm cầu thận mạn

VTBT:

Viêm thận bể thận


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Đặc điểm suy thận mạn giai đoạn cuối...................................................3
1.1.1. Suy thận mạn....................................................................................3
1.1.2 Bệnh thận giai đoạn cuối...................................................................3
1.1.3. Phân độ suy thận mạn:......................................................................3
1.1.4. Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối................................................5
1.2. Thân nhân tạo..........................................................................................7
1.2.1. Một số lịch sử về thận nhân tạo........................................................7

1.2.2. Nguyên lý trong lọc máu..................................................................8
1.3. Động học của ure..................................................................................12
1.3.1 Ure chất đại diện để nghiên cứu sự thanh thải các chất tan trong
lọc máu.......................................................................................................12
1.3.2 Sự thanh thải ure của hệ thống lọc..................................................13
1.3.3 Động học của ure ở những người chạy thận nhân tạo.....................14
1.4. Chỉ số Kt/V...........................................................................................17
1.4.1. Sử dụng mô hình động học của ure (Urea Kinetic Model - UKM)
để tính Kt/V..............................................................................................18
1.4.2 Sử dụng các công thức để tính toán.................................................19
1.4.3. Một số vấn đề tồn tại của việc nghiên cứu quả lọc máu Thận nhân
tạo bằng chỉ số Kt/V và URR...................................................................21
1.4.4 Cách tính Kt/V trên máy thận nhân tạo...........................................22
1.5. Tái sử dụng màng lọc............................................................................23
1.5.1 Những điều kiện cơ bản để dùng lại quả lọc[33][34]......................23
1.5.2 Các phương pháp kiểm tra chất lượng của quả lọc dùng lại...........24


CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........26
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................26
2.1.1 Địa điểm nghiên cứu.......................................................................26
2.1.2 Thời gian nghiên cứu.......................................................................26
2.1.3 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu...........................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................27
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.........................................................................27
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu và cách chọn....................................................27
2.2.3. Các biến số, chỉ tiêu nghiên cứu.....................................................28
2.2.4 Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu.......................................29
2.3. Thu thập số liệu.....................................................................................31
2.3.1. Sai số và khống chế sai số..............................................................32

2.3.2. Quản lí và phân tích số liệu............................................................32
2.4. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................34
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu.........................................34
3.1.1 Đặc điểm về giới, tuổi, cân nặng, chiều cao và thời gian điều trị.. .34
3.1.2 Đặc điểm về nguyên nhân của bệnh thận gây STMGĐC................35
3.1.3 Đặc điểm chung của các buổi lọc máu............................................36
3.2. Hiệu quả của lọc máu thông qua chỉ số URR.......................................37
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................41
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................41
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Phân độ suy thận mạn.......................................................................4

Bảng 1.2.

Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDOQI của Hội thận học
Hoa Kì.............................................................................................. 5

Bảng 2.1.

Các chỉ tiêu về đặc điểm nhân trắc học..........................................28

Bảng 2.2.

Các chỉ tiêu về tiền sử bệnh tật.......................................................28

Bảng 2.3.

Các chỉ số về xét nghiêm................................................................29

Bảng 2.4.

Các biến số đánh giá hiệu quả tái sử dụng màng lọc......................29

Bảng 3.1

Các đặc điểm chung về giới, tuổi, cân nặng, chiều cao và thời
gian điều trị của đối tượng nghiên cứu...........................................34

Bảng 3.2.

Các đặc điểm về tuổi, cân nặng và chiều cao theo giới tính của
đối tượng nghiên cứu......................................................................35

Bảng 3.3.

Nồng độ ure trước và sau buổi lọc..................................................36

Bảng 3.4.

Phân bố số buổi lọc máu của bệnh nhân nam và nữ theo chỉ số URR....37

Bảng 3.5.

Đặc điểm các buổi lọc máu theo chỉ số URR ≥65% và URR <65%.......38

Bảng 3.6.

Tỷ lệ hạ Ure máu trung bình theo lần sử dụng quả lọc...................38

Bảng 3.7.

Nồng độ Creatinin trung bình trước và sau lọc...............................38

Bảng 3.8.

Chỉ số Kt/V trên máy theo lần sử dụng quả lọc.............................39

Bảng 3.9.

Chỉ số Kt/V thực tế theo lần sử dụng quả lọc................................39

Bảng 3.10. Đặc điểm các buổi lọc theo chỉ số Kt/V ≥ 1,2 và Kt/V <1,2..........40


DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1.

Các biện pháp điều trị suy thận mạn.........................................5

Sơ đồ 1.2.

Sự khuếch tán............................................................................8

Sơ đồ 1.3.

Cơ chế siêu lọc........................................................................10

Sơ đồ 1.4.

Vòng tuần hoàn máu và dịch trong điều trị lọc máu...............11

Sơ đồ 1.5.

Hệ thống thận nhân tạo...........................................................12

Sơ đồ 1.6.

Sự thay đổi nồng độ ure trong buổi lọc máu...........................15

Sơ đồ 1.7.

Sự biến đổi của nồng độ ure trong và ngoài buổi lọc thận......17

Sơ đồ 2.1.

Sơ đồ nghiên cứu....................................................................33

Biểu đồ 3.1.

Nguyên nhân STMGĐC..........................................................35

Biểu đồ 3.2.

Nồng độ ure máu trước và sau lọc ở Nam và Nữ....................36

Biểu đồ 3.3.

Phân bố số buổi lọc máu của bệnh nhân nam và nữ theo chỉ số
URR theo chỉ số URR ≥65% và URR <65%..........................37


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thận nhân tạo ra đời từ giữa thế kỉ 19 (1861) đến nay có lịch sử hơn 150
năm. Đây là phương thức điều trị thay thế chức năng một cơ quan của cơ thể
có tính chất nhân tạo đầu tiên trong y học, là cơ sở để mở đường cho các điều
trị nhân tạo và ghép tạng sau này [1].
Ở Việt Nam cũng như trên thế giới, số lượng bệnh nhân suy thận mạn
giai đoạn cuối ngày càng gia tăng, nên nhu cầu điều trị thay thế thận rất cần
thiết. Trong đó, thận nhân tạo là một trong những phương pháp lọc máu ngoài
thận được áp dụng rộng rãi và có hiệu quả cao[1],[2].
Những ca thận nhân tạo đầu tiên tại Việt Nam được tiến hành từ những
năm 70, hiện nay phương pháp này đã áp dụng nhiều tiến bộ khoa học mới,
cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm đáng kể các biến chứng cho bệnh
nhân thận nhân tạo chu kỳ. Tuy nhiên, đây là phương pháp điều trị có chi phỉ
ngân sách lớn nên các trung tâm thận nhân tạo trên cả nước đều phải sử dụng
lại quả lọc.
Để kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân
thận nhân tạo chu kỳ thì việc đánh giá hiệu quả lọc máu rất quan trọng. Hiện
nay, các nhà thận học vẫn dựa vào các chỉ số Kt/V và URR để đánh giá hiệu

quả lọc máu vì các thông số này vẫn có giá trị và dễ vận dụng. Kt/V (K:
Clearance; t: Time; V: Volume) là chỉ số so sánh giữa lượng máu được lọc
sạch ure và thể tích phân bố của ure trong cơ thể. URR(Ure Reduction Ratio)
là tỉ lệ hạ ure máu của buổi lọc[1][2][3].
Khoa học nghiên cứu ngày càng phát triển, chúng ta không chỉ đánh giá
hiệu quả lọc máu trên lâm sàng và kết quả cận lâm sàng mà chúng ta còn có
thể đánh giá hiệu quả lọc máu trực tiếp trên máy thận nhân tạo thông qua chỉ


2
số Kt/V, phương pháp này không phải lấy máu xét nghiệm, tích kiệm chi phí
đáng kể cho bệnh nhân và phản ánh hiệu quả lọc máu tức thì.
Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi xin nghiên cứu đề tài ’’ Nghiên cứu
hiệu quả lọc máu thông qua chỉ số Kt /V trên máy thận nhân tạo ở bệnh
nhân lọc máu chu kỳ tại khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Bạch Mai ” với
hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả lọc máu thông qua chỉ số Kt/v trên máy thận nhân tạo.
2. Mô tả mối liên quan chỉ số Kt/V trên máy thận so với thực tế và số lần sử
dụng lại quả lọc.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm suy thận mạn giai đoạn cuối
1.1.1. Suy thận mạn[5]:
Bệnh nhân được chẩn đoán là bệnh thận mạn khi thỏa mạn một trong
hai tiêu chuẩn sau đây:
a. Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài ≥ 3
tháng, kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng:

- Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận.
- Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu,
hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh.
b. Mức lọc cầu thận (GFR) giảm < 60ml/phút/1,73 m² da, kèm hoặc
không kèm bằng chứng của tổn thương thận. Trong đó,protein niệu kéo dài và
liên tục là một trong những dấu ấn thường gặp và quan trọng trong việc xác
định có tổn thượng thận trong thực hành lâm sàng.
1.1.2 Bệnh thận giai đoạn cuối
Là giai đoạn nặng nhất của bệnh thận mạn. Các biểu hiện gặp trên lâm
sàng là hậu quả của tình trạng tích tụ các chất độc, nước, điện giải trong máu.
Hậu quả cuối cùng là hội chứng ure máu cao. Suy thận mạn giai đoạn cuối
tương ứng với bệnh thận mạn tính giai đoạn V (mức lọc cầu thận dưới 15
ml/phút) [5].
1.1.3. Phân độ suy thận mạn:
Để xác định được giai đoạn suy thận mạn cần dựa vào mức lọc cầu thận
được đánh giá thông qua độ thanh thải creatinin của thận [5][6]. Có 2 cách
chủ yếu và thông dụng để xác định độ thanh thải creatinin của thận:
- Lấy nước tiểu của bệnh nhân trong vòng 24 giờ rồi tính độ thanh thải
creatinin theo công thức như sau:


4

x

Clcr : Độ thanh thải creatinin của thận tính bằng ml/phút
Ucr : Nồng độ creatinin trong nước tiểu tính bằng mg/dl
Pcr : Nồng độ creatinin trong huyết thanh tính bằng mg/dl
V : Lưu lượng nước tiểu tính bằng ml/phút
S : Diện tích da cơ thể

+ Dùng công thức Cockroff - Gault để ước tính độ thanh thải creatinin
của thận từ nồng độ creatinin máu:

Clcr : Độ thanh thải creatinin của thận
A :tuổi của bệnh nhân tính theo năm
W : cân nặng của bệnh nhân tính bằng kg
k:0,814 đối với nam; 0,845 đối với nữ
Pcr : nồng độ creatinin trong máu bệnh nhân
Dựa vào mức lọc cầu thận người ta chia suy thận mạn thành 4 giai đoạn
Bảng 1.1. Phân độ suy thận mạn[6], [7]
Độ suy thận
I
II
IIIA
IIIB
IV

Creatinin máu

Mức lọc cầu thận

(mmol/l)
130
130-299
300-499
500-900
>900

(ml/phút)
60-41

40-21
20-11
10-5
<5


5
Bảng 1.2. Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDOQI
của Hội thận học Hoa Kì
MLCT

Giai đoạn

Đánh giá

I
II
III
IV
V

MLCT bình thường hoặc tăng
MLCT giảm nhẹ
MLCT giảm trung bình
MLCT giảm nặng
MLCT giảm rất nặng

(ml/phút/1,73 m2)
90
60-89

30-59
15-29
<15

1.1.4. Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối [6]
Suy thận mạn

Điều trị bảo
tồn

Điều trị thay
thế

Lọc máu

Lọc màng bụng

Lọc máu ngoài
cơ thể

Ghép thận

Người sống
cùng huyết
thông cho thận

Sơ đồ 1.1. Các biện pháp điều trị suy thận mạn [6]
1.1.4.1. Điều trị bảo tồn:

Thận của

người
chết não


6
- Khi mức lọc cầu thận >15 ml/phút/1,73 m²
- Mục đích là làm chậm hoặc ngăn ngừa tiến triển của tình trạng suy thận.
+ Hạn chế các biến chứng và điều trị biến chứng thận của suy thận
- Chế độ ăn giảm protein, giàu năng lượng, đủ vitamin yếu tố vi lượng,
yếu tố chống thiếu máu. Đảm bảo cân bằng nước, muối, ít toan, đủ calci, ít
phosphat.
- Thuốc điều trị:
+ Chống tăng huyết áp
+ Chống rối loạn điện giải
+ Chống toan máu
+ Chống thiếu máu
+ Chống cường cận giáp và tổn thương xương
+ Chống nhiễm khuẩn và giải quyết các ổ hoại tử hoặc xuất huyết
+Không dùng các chất độc cho thận
+ Điều trị bệnh là nguyên nhân của bệnh thận mạn hoặc các bệnh phối hợp
1.1.4.2 Điều trị thay thế thận
Chỉ định : bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối (MLCT< 15 ml/phút)
* Lọc máu ngoài thận
- Thận nhân tạo chu kỳ
- Lọc màng bụng
* Ghép thận
Đây là biện pháp có nhiều hứa hẹn và cho hiệu quả cao nếu ghép thành


7

công. Tuy nhiên nguồn thận còn rất hiếm. Có thể ghép thận từ người sống
hoặc người mất não, chết lâm sàng.
1.2. Thân nhân tạo
1.2.1. Một số lịch sử về thận nhân tạo [1][8]
1.2.1.1. Trên thế giới
+1861: Thomas Graham (1805- 1869), một nhà hóa học, đã phát hiện
sự khuếch tán của các chất tan và nước đi xuyên qua màng bán thấm, ông đã
sử dụng các sợi giấy được tẩm bột để tạo nên màng bán thấm. Chính nhờ phát
hiện này mà ông được coi là cha đẻ của ngành lọc máu.
+ 9/1925: George Hass (1886 - 1971), một nhà ngoại khoa, lần đầu
tiên đã sử dụng thân nhân tạo để lọc máu và cứu sống một bệnh nhân bị suy
thận cấp.
1960: Schwal, Faray (Oslo - Nauy) chế tạo bộ lọc tấm (kiil dialyzer),
Nils Awall (Thuỷ Điển) chế tạo lọc tấm theo quy mô công nghiệp.
1960: Scribner sử dụng lại quả lọc.
1967: Henderson, Quelhorst - Siêu lọc máu.
1975: Thẩm tách siêu lọc máu(Hemodiafiltration)
1980: Lọc máu với màng lọc cao (High - Flux membrane), sử dụng
dịch lọc bicarbonat.
1980: Mô hình động học ure (Ure Kinetics Model - UKM) Goth và
Sargent - Lọc máu tối ưu
1.2.1.2 Trong nước
6- 1972: Thận nhân tạo chu kỳ đầu tiên tại Việt Nam
Nguyễn Nguyên Khôi, Trần Văn Chất và cộng sự
6- 1972: Sử dụng lại quả lọc thận


8
Nguyễn Nguyên Khôi và cộng sự
Hiện nay thận nhân tạo tại Việt Nam có nhiều tiến bộ mới về máy móc

và nguồn lực con người

Hình 1.1. Hình ảnh trích trong bài báo “ Người chạy thận nhân tạo không
nên tăng cân” - Báo điêng tử của Đài tiếng nói Việt Nam
1.2.2. Nguyên lý trong lọc máu[8][9]:
Thận nhân tạo là quá trình trao đổi và hấp phụ các chất có trong máu,
cân bằng nước, điện giải, kiềm toan với dịch lọc qua 2 phía của màng bán
thấm nhằm loại bỏ các chất có hại, đưa thành phần máu của bệnh nhân về gần
giống với giá trị bình thường.
Quá trình trao đổi chất qua màng bán thấm theo các nguyên lý cơ bản sau
1.2.2.1 Khuếch tán:

Sơ đồ 1.2 Sự khuếch tán


9
Là sự vận chuyển các chất qua hai phía của màng bán thấm dưới ảnh
hưởng của chênh lệch nồng độ. Tốc độ trao đổi của một phân tử nhất định phụ
thuộc vào trọng lượng phân tử của chất đó. Trọng lượng phân tử càng thấp
trao đổi càng nhanh.
Cường độ trao đổi của một chất phụ thuộc vào hệ số khuếch tán của
chất đó và trở kháng qua máu, qua màng và qua dịch lọc.
Sự chuyển động của các chất tan phụ thuộc vào các yếu tố sau:
* Sự chênh lệch nồng độ (Gradient nồng độ )
Khi sự chênh lệch về nồng độ của một chất tan nào đó ở hai phía của
màng bán thấm càng lớn thì tốc độ vận chuyển của chất tan đó đi từ nơi có
nồng độ cao sang nơi có nồng độ thấp sẽ càng lớn. Dòng vận chuyển lại sẽ
dừng lại khi cân bằng về nồng độ ở hai phía màng bán thấm được tái lập.
* Trọng lượng phân tử:
Các chất có trọng lượng phân tử càng lớn thì càng khó đi qua màng bán

thấm vì:
- Các chất có trọng lượng phân tử càng lớn thì tốc độ chuyển động của
nó trong dung dịch sẽ càng chậm và cơ hội gặp lỗ màng sẽ càng thấp.
- Các chất trọng lượng phân tử càng lớn thường kèm theo kích thước
càng lớn và khả năng đi lọt qua lỗ màng sẽ càng thấp.
* Sức cản của màng:
- Do cấu trúc của màng lọc: Sức cản của màng lọc (màng bán thấm) đói
với sự vận chuyển các chất tan sẽ càng lớn nếu như màng dày, số lượng lỗ
màng ít và kích thước lỗ màng nhỏ.
- Do sự không di chuyển” của lớp dịch phủ ở hai phía của bề mặt màng
bán thấm, lớp dịch này sẽ làm giảm sự chênh lệch thực sự về nồng độ ở hai


10
phía của màng bán thấm, lớp dịch này càng dày càng làm giảm dòng vận
chuyển vật chất xuyên qua màng. Bề dày của lớp dịch này phụ thuộc vào tốc
độ dòng chảy của máu, dịch lọc và cấu trúc của màng.
Hiện nay, tốc độ dịch lọc, tốc độ máu cao đã hạn chế được ảnh hưởng này.
1.2.2.2. Cơ chế siêu lọc:
Là sự trao đổi đồng thời nước và chất hòa tan qua 2 phía của màng bán
thấm dưới ảnh hưởng của sự chênh lệch áp lực thủy tĩnh. Khối lượng vận
chuyển phụ thuộc vào hệ số trao đổi các chất đó qua màng và áp lực xuyên
màng. Khối lượng siêu lọc (Qf) phụ thuộc vào hệ số thấm nước qua màng
(Kf) và diện tích màng (A) và áp lực xuyên màng hiệu quả; áp lực xuyên
màng hiệu quả là hiệu số giữa áp lực thủy tĩnh (∆P) và áp lực thẩm thấu (∆Π)
Q =Kuf x A x (∆P - ∆Π )
Là sự vận chuyển của nước và các chất tan qua màng bán thấm dựa trên
sự vận chuyển đối lưu do chênh lệch áp lực thủy tĩnh và áp lực thẩm thấu ở
hai phía của màng lọc. Trong thận nhân tạo cơ chế này được áp dụng để đẩy
nước ra khỏi cơ thể bằng cách hạ thấp áp lự thủy tĩnh của khoang chứa dịch

lọc, khi đó nước từ trong máu sẽ đi vào khoang dịch lọc rồi thoát ra ngoài.

Sơ đồ 1.3: Cơ chế siêu lọc


11
1.2.2.3. Cơ chế đối lưu:
Là các chất hòa tan có trọng lượng phân tử nhỏ và trung bình bị cuốn
theo cùng với dòng nước để đi qua các lỗ của màng lọc một cách dễ dàng.
Dòng nước này chính là dịch thay thế được truyền vào màng lọc trong mode
Hemofiltration. Mặt khác, các chất hòa tan có trọng lượng phân tử lớn, kích
thước lớn hơn lỗ màng sẽ bị giữ lại.
1.2.2.4 Áp dụng các nguyên lý hóa vào thận nhân tạo

Sơ đồ 1.4. vòng tuần hoàn máu và dịch trong điều trị lọc máu[8]
Hệ thống thẩm phân máu (Thận nhân tạo) gồm 3 thành phần chính:
- Khoang chứa máu
- Khoang chứa dịch lọc – dịch lọc có thành phần tương tự như huyết
tương nhưng không có Protein .


12
- Màng bán thấm ngăn cách hai khoang trên với nhau

Sơ đồ 1.5 Hệ thống thận nhân tạo
Trong hệ thống thận nhân tạo hoạt động, máu chảy từ cơ thể người
bệnh vào khoang máu theo chiều ngược lại với dòng chảy của dịch lọc
trong khoang dịch. Quá trình vận chuyển các chất tan cùng với nước giữa
máu và dịch lọc xuyên qua màng bán thấm sẽ tạo nên sự thay đổi về nồng
độ các chất tan trong máu và kết quả là máu được “lọc sạch” và quay trở lại

người bệnh [8].


13
1.3. Động học của ure
1.3.1 Ure chất đại diện để nghiên cứu sự thanh thải các
chất tan trong lọc máu
Ure là sản phẩm giáng hóa cuối cùng của protein trong cơ thể, nó
chiếm 90% các chất thải có chứa nito. Ở bệnh nhân suy chức năng thận thì ure
bị tích tụ trong cơ thể với nồng độ cao. Bệnh nhân STMGĐC lọc máu thì ure
được thải trừ ra ngoài cơ thể nhờ lọc máu. Trong lọc máu Ure là chất đại diện
đánh giá hiệu quả lọc các chất có trọng lượng phân tử nhỏ. Đánh giá hiệu quả
lọc máu dựa vào đánh giá độ thanh thải ure đã có nhiều công trình nghiên cứu
trên thế giới và trong nước[10],[11].
Ure có những đặc tính sau:
+Trọng lượng phân tử nhỏ (60 Daltons), dễ dàng đi qua màng lọc thận.
+Xác định nồng độ của nó trong máu không khó, rẻ tiền.
+Không tích điện, gắn kết rất kém với protein, dễ tan trong nước.
+ Dễ dàng đi qua màng tế bào và khuếch tán đều khắp các khoang dịch
của cơ thể, vì thế thể tích phân bố của ure chính là toàn bộ nước của cơ thể.
+ Mức sinh ure phản ánh trung thực sự giáng hóa protein trong cơ thể
người bệnh. Ở tình trạng ổn định thì mức giáng hóa protein phản ánh trung
thực lượng protein ăn vào của người bệnh. Vì vậy khi khảo sát sự thay đổi
nồng độ ure máu sẽ giúp người thầy thuốc đánh giá được tình trạng dinh
dưỡng và chuyển hóa của bệnh nhân, từ đó sẽ xác định được chương trình lọc
máu phù hợp với nhu cầu của từng người.
1.3.2 Sự thanh thải ure của hệ thống lọc
Nồng độ ure máu khi ra khỏi quả lọc thận sẽ thấp hơn nồng độ ure máu
trước khi đi vào quả lọc. Căn cứ vào sự chênh lệch nồng độ này ta có thể biết

14
được tỉ lệ giảm của nồng độ ure trong máu sau khi được lọc. Nhưng tỉ lệ này
chưa nói lên được hiệu năng lọc(độ thanh thải) của quả lọc vì máu đi qua quả
lọc nhiều thì khối lượng ure được lọc qua quả lọc trong một đơn vị thời gian
sẽ nhiều. Vì vậy ta lấy tỉ lệ này nhân với tốc độ máu đi qua quả lọc ta sẽ có độ
thanh thải của quả lọc với ure.
1.3.2.1 Tốc độ dòng máu đi qua quả lọc
Khi tốc độ dòng máu đi qua quả lọc tăng lên thì độ thanh thải ure của
hệ thống lọc sẽ tăng lên nhưng không có nghĩa là tốc độ máu tăng lên bao
nhiêu lần thì độ thanh thải sẽ tăng lên bấy nhiêu lần. Khi tốc độ máu tăng lên
quá nhanh thì lượng ure được lấy ra trong một đơn vị thể tích máu đi qua
màng lọc sẽ giảm đi vì chưa kịp khuếch tán sang phía bên kia màng lọc, có
nghĩa là khi vận tốc máu tăng thì tỉ lệ phần trăm giảm của nồng độ ure máu sẽ
thấp đi. Để tăng hiệu quả lọc máu người ta tăng tốc độ máu nhưng chỉ trong
giới hạn nhất định (<500 ml/phút) [18].
1.3.2.2 Tốc độ dịch lọc đi qua màng lọc
Độ thanh thải ure còn phụ thuộc vào tốc độ dịch lọc. Vận tốc dịch lọc
nhanh hơn sẽ làm khuếch tán ure từ máu vào dịch lọc. Tuy nhiên, ảnh hưởng
này thường không lớn lắm. Thông thường vận tốc dịch lọc thường 500
ml/phút. Vận tốc dịch lọc 800 ml/phút sẽ làm tăng độ thanh thải ure lên 12 %,
khi dùng với màng lọc high flux và vận tốc máu > 350 ml/phút [9].
1.3.2.3 Cấu trúc của màng lọc
Những quả lọc có hiệu năng cao thường có bề dày màng mỏng, diện
tích màng rộng , lỗ màng rộng và quả lọc được thiết kế sao cho khả năng máu
tiếp xúc tối đa với màng lọc.


15
1.3.3 Động học của ure ở những người chạy thận nhân tạo

Theo định nghĩa luật bảo toàn vật chất (Law of conservation of Mass)
thì lượng vật chất tích tụ trong cơ thể sẽ chênh lệch giữa lượng vật chất được
sinh ra với lượng vật chất đó bị đào thải ra khỏi cơ thể [12]. Áp dụng định luật
này vào cân bằng khối ure trong cơ thể ta có:
Lượng ure tích tụ trong cơ thể = Lượng ure sinh ra – Lượng ure thải khỏi cơ thể.

Cân bằng này được khái quát bằng công thức sau:
d(VxC)/dt = G- (KxC)

(1)

V: thể tích phân bố của ure trong cơ thể được tính bằng ml
C: nồng độ ure trong máu được tính bằng mmol/l
K: độ thanh thải của ure được tính bằng ml/phút.
G: mức sinh ure được tính bằng mmol/phút
Như vậy (VxC) chính là lượng ure có trong cơ thể và tốc độ thay đổi
lượng ure trong cơ thể chính là kết quả sự chênh lệch giữa mức sinh ure (G)
và mức thải ure (KxC) [13].


16
1.3.3.1 Cân bằng ure trong buổi lọc

Sơ đồ 1.6. Sự thay đổi nồng độ ure trong buổi lọc máu
Trong quá trình lọc, ure bị lấy ra khỏi cơ thể chủ yếu bằng cơ chế
khuếch tán, khi máu tiếp xúc với dịch lọc qua màng bán thấm, một phần ure
được lấy ra khỏi cơ thể thông qua lượng dịch rút ra ngoài cơ thể bằng siêu lọc
(Ultrafiltration).
Đối với bệnh nhân STMGĐC phải lọc máu thường bị vô niệu nên độ
thanh thải ure của thận coi như là không có, lúc đó độ thanh thải ure chủ yếu

là của màng lọc thận nhân tạo. Mặt khác nêu ta coi lượng ure sinh ra trong
buổi lọc máu không đáng kể thì công thức (1) có thể viết lại như sau:
D(VxC)/dt = -K x C

(2)

Biến đổi công thức (2) ta có:
Ct = Co e-Kxt/V

(3)

Ct: Nồng độ ure máu ở thời điểm t
Co: Nồng độ ure máu khi bắt đầu lọc máu


17
e=2,718
K: Độ thanh thải ure của quả lọc
t: Thời gian lọc
V: Thể tích phân bố ure trong cơ thể
Công thức (3) thể hiện sự biến đổi của nồng độ ure máu trong buổi lọc.
Trong buổi lọc nồng độ ure máu giảm xuống rất nhanh theo hàm số mũ
[14] (xem sơ đồ 1.8), chất lượng giảm phục thuộc vào chất lượng của hệ
thống lọc máu (chất lượng màng, tốc độ chảy của máu, tốc độ chảy của dịch
lọc), thời gian của buổi lọc, thể tích phân bố của ure trong cơ thể [12].
* Cân bằng ure giữa các buổi lọc
Ngoài buổi lọc máu nồng độ ure máu sẽ tăng lên theo đường thẳng của
hàm bậc nhất (xem sơ đồ 1.9), tốc độ tăng phụ thuộc vào mức sinh ure (G),
chức năng thận còn lại [14].
Để đánh giá tình trạng tích tụ ure người ta đưa khái niệm nồng độ trung

bình ure của chu kỳ lọc (Time Averaged Concentration of Urea – TACurea ).
TACurea = {[(C1 + C2) Td + (C2 + C3) Id ]} / [2(Td + Id)]

(4)

C1: Nồng độ ure máu trước buổi lọc
C2: Nồng độ ure máu sau buổi lọc
C3: Nồng độ ure máu trước buổi lọc tiếp theo
Td: Thời gian của buổi lọc
Id: Thời gian giữa hai buổi lọc
Nhìn vào công thức trên ta thấy TACurea phản ánh hiệu quả của lọc máu
(tạo nên sự thay đổi C1 + C2 và cả mức sinh ure cảu bệnh nhân (tác động lên C3).