ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHỤC hồi CHỨC NĂNG bàn TAY TRÊN BỆNH NHÂN LIỆT nửa NGƯỜI DO CHẤN THƯƠNG sọ não

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ THANH NGA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN TAY
TRÊN BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI
DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Chuyên ngành : Phục hồi chức năng
Mã số
: 8720107

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Cao Minh Châu

HÀ NỘI - 2019


2

CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

CT – scanner

Computer tomography scanner
(Chụp cắt lớp vi tính)

CTSN

Chấn thương sọ não

PHCN

Phục hồi chức năng

ALNS

Áp lực nội sọ

TB SD

Trung bình - Độ lệch

WHO

World Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới)

SHHN

Sinh hoạt hàng ngày

3

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não (CTSN) kín là một trong những nguyên nhân phổ
biến nhất dẫn đến tử vong và tàn tật trên toàn thế giới, đứng hàng thứ ba trong
số nguyên nhân gây tử vong liên quan đến chấn thương, đặc biệt ở lứa tuổi
dưới 35 [1], [2].
Ước tính mỗi năm có 1,5 tới 8 triệu người Mỹ bị CTSN, trong đó khoảng
52.000 bệnh nhân tử vong và 100.000 bệnh nhân (2% dân số Mỹ) chịu di
chứng liên quan đến CTSN. Một nghiên cứu mới nhất tại đơn vị hồi sức thần
kinh Philadephia (Mỹ) thấy rằng cứ mỗi 15 giây tại Mỹ có một ca CTSN [3].
Tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê chính thức trên toàn quốc được
công bố. Tại bệnh viện Việt Đức, mỗi năm điều trị 15.000 bệnh nhân và hơn
1.200 trường hợp tử vong do CTSN. Như vậy mỗi ngày có 3 bệnh nhân chết
do TNGT tại bệnh viện Việt Đức [4].
Trong hơn 2 thập kỷ qua, cùng với những nghiên cứu mới về sinh lý
bệnh CTSN và tiến bộ trong công nghệ, người ta đã áp dụng nhiều phương
pháp mới trong chẩn đoán và điều trị làm giảm tỉ lệ tử vong sau CTSN, song
tỷ lệ người bị di chứng và tàn tật cũng tăng lên đáng kể [5], [6].
Trong đó di chứng về vận động chiếm 9- 56% trường hợp sau CTSN
[7], [8]. Theo nghiên cứu của Hillier SL (1997), Kart và cộng sự (1998) trong
tổng số bệnh nhân điều trị phục hồi chức năng sau CTSN có khoảng 30%
bệnh nhân giảm vận động chi trên và bàn tay, còn 3% trường hợp tiếp tục
giảm chức năng sau 6 tháng [7], [9].
Bàn tay là một trong những bộ phận quan trọng nhất của cơ thể con
người. Các ngón tay là nơi tập trung dày đặc các dây thần kinh, nhận nhiều
phản hồi xúc giác nhất, và là nơi định vị lớn nhất trên cơ thể người. Cùng với

4

khối óc, bàn tay con người là công cụ để thực hiện các hoạt động tinh vi, từ
đó tạo ra của cải vật chất cho xã hội.
Việc xuất hiện các di chứng ở bàn tay sau CTSN sẽ khiến bệnh nhân
không thể thực hiện được các chức năng sinh hoạt hàng ngày, không thể lao
động tạo ra của cải vật chất nuôi sống cho bản thân; thậm chí, trở thành gánh
nặng cho gia đình và xã hội. Vì vậy, việc phục hồi tối đa chức năng của bàn
tay bên liệt là một nhu cầu vô cùng cấp thiết.
Có rất ít nghiên cứu về phục hồi chức năng chi trên và bàn tay sau chấn
thương sọ não, điều này trái ngược với đột quỵ. Hầu hết báo cáo đánh giá kết
quả phục hồi tốt sau 2 tháng (trung bình 2-6 tuần) sau CTSN, tuy nhiên vẫn
có những bằng chứng cho thấy sự tiếp tục phục hồi chậm sau 6 tháng đến vài
năm [7], [10].
Hiện tại ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về phục hồi chức năng bàn
tay trên bệnh nhân liệt nửa người sau CTSN kín. Chính vì vậy, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phục hồi chức năng bàn tay trên
bệnh nhân liệt nửa người do chấn thương sọ não kín bằng vận động trị
liệu và hoạt động trị liệu tại bệnh viện phục hồi chức năng Hà Nội” nhằm
hai mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả phục hồi chức năng bàn tay trên bệnh nhân liệt
nửa người do chấn thương sọ não kín bằng vận động trị liệu và hoạt

2.

động trị liệu.
Xác định một số yếu tố liên quan đến giảm chức năng bàn tay trên bệnh

nhân liệt nửa người do chấn thương sọ não kín bằng vận động trị liệu
và hoạt động trị liệu.


5

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN
1.1.1. Định nghĩa CTSN kín [11]
Chấn thương sọ não kín là một chấn thương sọ não mà không làm rách
màng não cứng, nghĩa là khoang dưới nhện không thông với môi trường bên
ngoài.
1.1.2. Bệnh sinh của chấn thương sọ não kín
1.1.2.1. Tổn thương não nguyên phát, [12], [13]
Tổn thương não nguyên phát ban đầu xảy ra ngay lúc chấn thương bao gồm:
* Chấn thương hộp sọ
-

Vỡ, lún xương vòm sọ
Vỡ nền sọ

* Chấn thương khu trú
-

Tụ máu ngoài màng cứng:
Tụ máu ngoài màng cứng đơn thuần chỉ chiếm dưới 1% trong CTSN

và dưới 10% các bệnh nhân hôn mê. Tụ máu ngoài màng cứng điển hình có
dạng thấu kính hai mặt lồi, thường ở vùng thái dương hoặc thái dương đỉnh.

Tổn thương thường do đứt động mạch màng não giữa.
Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp là ngay sau chấn thương bệnh nhân
vẫn tỉnh sau đó đi dần vào trạng thái hôn mê, nếu nhanh chóng được giải
phóng khối máu tụ thường sẽ cải thiện tốt về lâm sàng và tiên lượng.
- Tụ máu dưới màng cứng
Tụ máu dưới màng cứng chiếm khoảng 30% trong số CTSN nặng. Tổn
thương thường do xé đứt cầu tĩnh mạch giữa vỏ não và tĩnh mạch dẫn lưu
xoang, đụng dập tổ chức não.
- Máu tụ nội sọ


6

Máu tụ nội sọ thường gặp ở CTSN mức độ trung bình và nặng, tổn
thương thường ở vùng thùy trán và thùy thái dương, thường kèm theo tổ chức
não dập và phù não. Ổ máu tụ có thể xuất hiện muộn hơn trên phim cắt lớp vi
tính sọ não sau 24h từ lúc chấn thương.
- Dập não:
Có thể ngay dưới hay đối diện với vị trí va đập, nhưng thường ở trán và
thái dương. Dập não thường nhiều ổ, có khi hai bên. Bản thân dập não không
làm tri gíac xấu đi trừ khi chảy máu gây chèn ép và phù não.
* Chấn thương lan toả
-

Chấn động não:
Sau một chấn thương sọ não có thể không xảy ra một tổn thương thực

thể gì, nhưng tức thời lúc bị chấn thương: não và hệ não thất bị rung động
trong hộp sọ, nhất thời làm thay đổi vận mạch gây thiếu máu tạm thời đối với
các tế bào não, thiếu oxy não, dẫn đến bệnh nhân không tiếp nhận được với

môi trường bên ngoài, sau 10-15 phút bệnh nhân tỉnh hoàn toàn nhưng không
nhớ sự việc đã xảy ra.
- Phù não:
Phù não làm tăng thể tích não do tăng thành phần nƣớc của nó, biểu
hiện bằng giảm tỷ trọng của tổ chức não trên phim chụp cắt lớp vi tính [14].
Phù não chủ yếu ở phần chất trắng (chiếm 68% não), ở phần chất xám ít hơn
do có tính chất đặc hơn.
Phù não trong chấn thương khởi đầu cơ bản là phù do mạch máu, sau
đó tổn thương màng tế bào nhanh chóng làm xuất hiện phù não do nhiễm độc.
- Tổn thương sợi trục lan toả
Tổn thương não có thể xảy ra ngay tại nơi va chạm gây nên chảy máu
và tụ máu. Các mạch máu có thể bị vỡ, xé hoặc xoắn vặn. Tổn thương não
cũng có thể xảy ra đối bên (khác phía với bên va đập) là do một tác động
mạnh của va chạm xảy ra đột ngột gây nên sự chuyển động nhanh của tổ chức
não và màng não làm xuất hiện lực xé của các tổ chức này gây nên chảy máu


7

và đụng dập tổ chức não.. Đây cũng là cơ chế của tổn thương sợi trục. Tổn
thương sợi trục lan tỏa có thể gây rối loạn ý thức ngay sau chấn thương, tỷ lệ
tử vong rất cao hoặc tình trạng sống thực vật kéo dài [15].
1.1.2.2. Tổn thương não thứ phát [16]
Các tổn thương khu trú và lan toả đều có thể gây nên tổn thương thứ
phát. Có ba cơ chế gây tổn thương thứ phát: Thiếu máu và thiếu oxy não, tăng
áp lực nội sọ và chèn ép não quá lớn và quá nhanh gây tụt hoặc kẹt các tổ
chức não.
*Tăng áp lực nội sọ
-

Khái niệm
Tăng ALNS là tình trạng áp lực trong sọ tăng vượt quá giới hạn tối đa

của trị số bình thường (0 - 15 mmHg)
Khi trị số ALNS vượt > 15 mmHg được coi là tăng ALNS [17].
- Sinh lý bệnh của tăng ALNS:
Dịch não tủy và khu vực mạch máu chính là hai thành phần đóng vai
trò “đệm” của hệ thống. Nếu thể tích nhu mô não tăng lên, dịch não tủy sẽ
thoát đi từ các não thất và bể chứa về phía tủy sống, đồng thời các mạch máu
sẽ xẹp lại. Khi cơ chế bù trừ về thể tích này không còn hiệu quả nữa thì
ALNS sẽ tăng lên (thuyết Monro-Kellie) [18].
Tổn thương trong sọ ban đầu chưa làm tăng ALNS vì dịch não tủy
được đẩy xuống khoang dưới nhện tủy sống nhiều hơn, máu tĩnh mạch trở về
nhiều hơn để đảm bảo đưa khỏi hộp sọ một thể tích tương đương với thể tích
tổn thương. Khi tổn thương xuất hiện chậm, ALNS sẽ không tăng hoặc tăng
không nhiều. Ngược lại ALNS sẽ tăng nhanh và rõ rệt nếu tổn thương xuất
hiện đột ngột hoặc có cản trở tuần hoàn dịch não tủy. Lúc này yếu tố quyết
định mức độ tăng của ALNS là thành của các khoang chứa dịch não tủy. Khi
thành của chúng không còn đàn hồi nữa ALNS sẽ tăng rất cao dù chỉ tăng một
thể tích rất nhỏ trong sọ.


8

Các nguyên nhân gây tăng ALNS bao gồm chảy máu, tụ máu, phù não
và tăng dòng máu não do giãn mạch [19].
* Thiếu máu và thiếu oxy não
-

Tổ chức não không có dự trữ năng lượng, nguồn năng lượng cung cấp

cho mọi hoạt động của tế bào não đều thông qua lượng máu lên não. Lưu
lượng máu lên não chiếm tới 15% cung lượng tim (ước tính khoảng 50ml
máu/100g tổ chức não/phút).
- Tình trạng tưới máu này phụ thuộc vào ALTMN. Theo lý thuyết,
ALTMN chính là khoảng chênh lệch áp lực giữa HAĐM trung bình và áp lực
máu ở tĩnh mạch vỏ não. Trên thực tế áp lực tĩnh mạch vỏ não được coi như
tương đương với ALNS [20]
ALTMN (mmHg) = HAĐM trung bình (mmHg) - ALNS (mmHg)
Theo Miller: tưới máu não đủ khi ALTMN ≥ 60 mmHg [21].
Tăng ALNS làm giảm hoặc ngừng dòng máu tới não do chèn ép các động
mạch não. Thời gian và mức độ thiếu máu tại các tổ chức xung quanh vùng não
đã bị thương tổn sẽ quyết định mức độ tổn thương thứ phát [22], [23].
Khi lưu lượng máu não trên 25ml/100g/phút thì sẽ không có tổn thương
nào xảy ra. Lưu lượng máu não khá ổn định trong giới hạn HAĐM trung bình
từ 50 - 150 mmHg. Nếu HAĐM trung bình dưới 50 mmHg trong điều kiện
bình thường thì nguy cơ thiếu máu não xảy ra
Khi lưu lượng máu não từ 20 - 25ml/100g/phút thì các neuron có thể
bị ức chế và vùng này được gọi là vùng thiếu máu tạm thời. Các tế bào
não ở đây có thể duy trì được hoạt động nhờ khả năng tăng mức độ lấy oxy từ
máu lên tới 60% (bình thường chỉ từ 20 - 40%).
Lưu lượng máu não dưới 20ml/100g/phút là ngưỡng thiếu máu não, tổn
thương của các tế bào não sẽ phụ thuộc vào thời gian thiếu máu, vùng này
được gọi là vùng thiếu máu thực sự. Tế bào não sẽ hồi phục được nếu tuần


9

hoàn được tái lập ngay trong thời gian ngắn, khi thời gian này kéo dài thì tế
bào não sẽ chết thực sự [24].
* Chèn ép và thoát vị não

Chén ép não sẽ kết thúc bằng thoát vị não tại các lỗ trong sọ như tại lỗ
chẩm. Các phần não thoát vị có thể là hồi hải mã, phần trong và nền của thùy
thái dương, tiểu não hay phần ngoài của não (qua vùng vỡ xuương sọ) do
ALNS tăng quá cao, có ba thể thoát vị não
- Thoát vị não trung tâm: khi có một tổn thương choán chỗ tăng dần ở
thùy trán hoặc vùng bên tạo một áp lực lên cấu trúc của gian não (đồi thị, các
nhân đáy não).
Triệu chứng lâm sàng ban đầu của thể tụt não này là các dấu hiệu của
tổn thương gian não: rối loạn tâm thần vận động, ngủ gà, co đồng tử, rối loạn
hô hấp, duỗi cứng mất vỏ.
Nếu nguyên nhân không được giải quyết, các triệu chứng của tổn
thương não giữa và thân não sẽ xuất hiện.
- Thoát vị não thái dương: là do tổn thương ở vùng thùy thái dương.
Lúc đầu phần phía sau của thùy này (thùy giun) bị đẩy về phía bờ tự do của
lều tiểu não và sẽ đè trực tiếp lên thân não. Khi đó chức năng gian não vẫn
còn được đảm bảo và những triệu chứng đầu tiên là tổn thương dây thần kinh
sọ não số III. Giãn đồng tử cùng bên tổn thương là một triệu chứng chỉ điểm
của tổn thương này.
- Thoát vị não dưới liềm đại não gây ra bởi các tổn thương không đối
xứng của thùy trán hoặc thùy bên. Biểu hiện trên lâm sàng bởi những triệu
chứng không đặc hiệu và trên phim cắt lớp vi tính sọ não là đường giữa bị đẩy
lệch nhiều [25].
1.1.3. Dịch tễ
1.1.3.1. Thế giới


10

Chấn thương sọ não là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất ở nam
giới trẻ ở các nước đang phát triển và được coi như là “một đại dịch

toàn cầu im lặng” [26], [27] . Khoảng một nửa số bệnh nhân tử vong do chấn
thương bao gồm một CTSN quan trọng góp phần là nguyên nhân tử vong.
Tại Hoa Kỳ:
Mỗi năm có khoảng 30 triệu người bị chấn thương phải vào các khoa
cấp cứu điều trị, trong đó khoảng 16% được chẩn đoán ban đầu hoặc chẩn
đoán sau đó là có CTSN và tỷ lệ nam cao gấp 3 nữ. Nhóm tuổi hay gặp TSN:
16-35 tuổi
Năm 2010 có 2,5 triệu người phải vào các khoa cấp cứu vì CTSN, trong
đó có 87% (2.213.826 người) được điều trị khỏi và ra viện, 11% (283.130
người) phải nhập viện điều trị lâu dài hoặc tái nhập viện và khoảng 2%
(52.844 người) đã tử vong. Bệnh gây tiêu tốn chi phí cho các dịch vụ chăm
sóc sức khoẻ ở nhóm bệnh nhân này ước tính lên đến 76,5 tỷ đôla Mỹ mỗi
năm. Các nguyên nhân gây CTSN gồm tai nạn 61%, ngã 28%, bạo lực và các
nguyên nhân khác 11% [28] [29], [30].
Tỷ lệ mắc TBI rất khác nhau giữa các quốc gia và khu vực, từ 811/
100.000 người / năm ở New Zealand, 730/ 100.000 người/ năm ở Tây Âu.
Tỷ lệ mắc TBI ở các quốc gia như Thụy Điển, Ý, Pháp và Na Uy
dường như đã giảm theo thời gian, trong khi tỷ lệ mắc TBI ở Tây Ban Nha và
Đài Loan có thể đã tăng [31].
Báo cáo của dữ liệu quốc gia Australia về CTSN thống kê 22.710
trường hợp nhập viện chỉ tính riêng tháng 05/2014, gần 1200 trường hợp tàn
tật do CTSN, tiêu tốn chi phí điều trị 184 triệu đô la Mỹ. Tỷ lệ nhập viện do
CTSN từ năm 1999 đến 05/2004 vẫn ở mức 107/ 100.000 dân/ năm, trong đó
tỷ lệ nam/ nữ là 2/1, hay gặp ở độ tuổi 15- 35. Nguyên nhân chủ yếu do tai
nạn giao thông chiếm 2/3 [32].


11

1.1.3.2. Vit Nam:

Cha cú s liu thng kờ chớnh thc trờn ton quc c cụng b.
-

Ti bnh vin Ch Ry, t nm 1999 n 2003 cú 60.214 ngi vo
vin vỡ CTSN, s t vong l 7.308 ngi (12,1%). Riờng nm 2003 cú

-

11.329 ngi nhp vin, s t vong l 1.567 ngi (13,8%) [33]
Ti bnh vin Vit c, mi nm iu tr 15.000 bnh nhõn v hn
1.200 trng hp t vong do CTSN. Nh vy, mi ngy cú 3 bnh

-

nhõn cht ti bnh vin Vit c do chn thng s nóo [4].
Theo thng kờ y t nm 2002-2003 [34]:
Tui thờng gặp CTSN: 15 44 tuổi
Tỉ lệ nam/ nữ là 4/1
Nguyên nhân thờng gặp: Tai nạn giao thông: 71%,tai

nạn lao động: 17,6%, nguyên nhân khác: 11,4%.
1.2. GII PHU CHC NNG SINH Lí CHI PHI VN NG
BN TAY V CHI TRấN [35], [36], [37]
Vic kim soỏt c ng ca c th núi chung v ca bn tay núi riờng l
rt phc tp. Trong ú cỏc din vn ng ca v nóo úng vai trũ ch yu
trong khi ng v kim soỏt cỏc c ng chớnh xỏc ca c. Cỏc nhõn di v
giỳp thit lp cỏc mc trng lc c bỡnh thng. Tiu nóo h tr v nóo vn
ng v cỏc nhõn di v lm cho c ng ca c th c mm mi, phi
hp nhp nhng v gi vng t th cõn bng bỡnh thng.
1.2.1. Vựng vn ng v nóo

Broadman chia v nóo thnh 52 vựng. Vựng vn ng v nóo chim
3,9% ton v nóo. Gm cú cỏc din vn ng nguyờn thu v nhng din liờn
hp vn ng.


12

Hình 1.1. Sơ đồ Broadman vùng bán cầu não mặt ngoài [35]
1.2.1.1. Diện vận động nguyên thuỷ
Còn gọi là vùng vận động chính tương ứng với hồi trước trung tâm hay
vùng 4 Broadmann. Vùng vận động này chi phối cho sự co cơ của nửa người
đối bên.

Hình 1.2. Đối chiếu chi phối vận động bàn tay ở vỏ não [35].
Trên sơ đồ này cũng cho thấy phần nào của cơ thể càng có nhiều cử động
phức tạp và tinh tế thì diện tích vùng chi phối của nó trên vỏ não càng lớn, ví
dụ như các động tác của bàn tay, ngón tay đặc biệt là ngón cái, cử động mặt,
lưỡi, cơ quan phát âm. Chính vì vậy khi bị liệt nửa người do CTSN kín thì các
động tác tinh vi của bàn tay bao giờ cũng hồi phục muộn hơn và đòi hỏi
PHCN thời gian lâu hơn.


13

1.2.1.2. Diện liên hợp vận động [38]
* Vùng tiền vận động (vùng 6 Broadman): cùng với nhân nền, đồi thị
và vùng vận động nguyên thuỷ điều khiển các vận động có tính chất phối hợp
phức tạp, tinh vi và làm ngân hàng ký ức cho các cử động đó. Ví dụ như điều
khiển động tác của vai, cánh tay sao cho phù hợp với động tác của bàn tay.
- Trong vùng tiền vận động còn có một số vùng đặc biệt như vùng khéo

tay, ở phía trước vùng vận động chính của bàn và ngón tay. Khi bị tổn thương
vùng này cử động của bàn tay trở nên không phối hợp và không mục đích.
* Vùng vận động bổ túc (vùng 8 Broadman): cùng với vùng tiền vận
động tạo nên các cử động liên quan đến tư thế, cử động tinh vi và khéo léo
của tay. Khi kích thích vùng này thường gây động tác nắm bàn tay.
1.2.2. Các đường dẫn truyền thần kinh vận động
1.2.2.1. Đường dẫn truyền vận động chính (Hệ tháp)
* Dải vỏ - tuỷ [35]
Trước đây còn gọi là bó tháp hay bó vỏ gai song hiện nay hai tên này ít
dùng. Dải vỏ - tuỷ là một đường vận động chính đi từ vỏ não vận động chạy
xuống hành tuỷ và tuỷ sống, chi phối vận động hữu ý cho các cơ xương ở cổ,
thân và tứ chi.
- Bắt nguồn chủ yếu từ diện vận động nguyên thuỷ. Các sợi trục tập hợp lại đi
qua trung tâm bầu dục vào bao trong, qua cuống não, cầu não đến hành não
thì có 90% số sợi bắt chéo sang bên đối diện tạo thành dải vỏ tuỷ bên (còn gọi
là bó tháp chéo). 10% còn lại đi thẳng ở trước hành não tạo thành dải vỏ tuỷ
trước (còn gọi là bó tháp thẳng). Đến tuỷ sống tiếp xúc với tế bào thần kinh
vận động ngoại biên ở sừng trước tuỷ sống.
- Dải vỏ - tuỷ kiểm soát chủ yếu các cử động khéo léo, tinh vi của các cơ ở bàn
tay, đặc biệt là ngón tay.


14

1.2.2.2. Đường dẫn truyền vận động phụ (Hệ ngoại tháp)
Đi từ vỏ não xuống tuỷ sống gián tiếp qua các nhân dưới vỏ xuống đến
sừng trước tuỷ bao gồm: bó đỏ - tuỷ, bó lưới - tuỷ, bó vỏ - cầu, bó vỏ - mái,
bó tiền đình - tuỷ. Trong đó có bó đỏ - tuỷ, bó lưới - tuỷ, bó tiền đình - tuỷ
ảnh hưởng nhiều đến vận động của bàn tay.
* Bó đỏ - tuỷ

Kích thích noron vận động cơ gấp và ức chế noron vận động cơ duỗi,
đặc biệt là các noron chi phối cho các cơ ở cẳng tay, bàn tay và ngón tay.
Chính vì vậy nó phù trợ cho chức năng của dải vỏ tuỷ (bó tháp).
* Bó lưới - tuỷ
Ảnh hưởng đến các cơ duỗi cạnh sống cũng như cơ duỗi các chi.
* Bó tiền đình - tuỷ
Các xung động truyền theo bó này có tác dụng làm tăng trương lực các
cơ duỗi ở tay, cổ và lưng.
1.2.3. Trương lực cơ, ảnh hưởng của trương lực cơ đến vận động tay
Trương lực cơ được chi phối bởi phản xạ trương lực cơ
nguyên phát và thứ phát ở tuỷ sống. Khi có tổn thương não,
hoạt động của các tế bào thần kinh ở tuỷ sống ở trạng thái
thoát ức chế, dần xuất hiện mẫu co cứng và các phản xạ đồng
vận ở các chi. Mẫu co cứng thể hiện bằng hiện tượng tăng
trương lực các cơ gập ở tay và các cơ duỗi ở chân như sau:
+ Xương bả vai bị kéo ra sau, đai vai bị đẩy xuống dưới.
+ Khớp vai khép, xoay trong.
+ Khớp khuỷu gấp, cẳng tay quay sấp.
+ Khớp cổ tay gấp về phía long
+ Bàn tay nghiêng về phía xương trụ.
+ Các ngón tay gấp, khép.

Hình 1.3. Mẫu co cứng


15

1.2.4. Sự hỗ trợ vận động bàn tay của các khớp khác
* Khớp cổ tay: nghiêng trụ để đưa ngón cái vào phía trục của cẳng tay.
Nghiêng quay để đưa bàn tay tới gần cơ thể, như cầm thìa để ăn.

* Khớp khuỷu tay: gập duỗi khuỷu giúp định hướng cẳng tay để đưa bàn
tay đến gần hoặc ra xa đồ vật. Quay sấp, quay ngửa cẳng tay tạo điều kiện
thuận lợi để bàn tay thực hiện các động tác dễ dàng.
* Khớp vai: là khớp chỏm cầu có khả năng vận động linh hoạt trong khi
cần thao tác bàn tay.
* Cột sống: giúp ổn định và cân bằng hai khớp vai giúp cử động bàn tay.
1.3. GIẢI PHẪU – SINH LÝ CHỨC NĂNG BÀN TAY
1.3.1. Giải phẫu chức năng bàn tay
1.3.1.1. Xương

Hình 1.4. Giải phẫu xương bàn tay [39]


16

* Các xương cổ tay: có tám xương nhỏ xếp thành một khối gồm hai
hàng:
+ Hàng trên đi từ ngón cái đến ngón út là xương thuyền, xương nguyệt,
xương tháp và xương đậu.
+ Hàng dưới có xương thang, xương thê, xương cả, xương móc.
* Các xương bàn tay: gồm năm xương đốt bàn tay. Mỗi xương đốt bàn
tay bao gồm có một nền, một thân và một chỏm.
* Các xương của ngón tay: mỗi ngón có ba đốt xương là đốt gần, đốt
giữa, đốt xa. Riêng ngón cái có hai đốt.
1.3.1.2. Khớp
* Khớp quay - cổ tay
Cấu tạo khớp cổ tay, phía cẳng tay là xương quay, phía bàn tay là xương
thuyền, xương nguyệt và xương tháp. Khớp tạo động tác gập, duỗi, dang,
khép. Động tác sấp, ngửa bàn tay xảy ra cùng động tác sấp, ngửa cẳng tay.
* Các khớp cổ tay - đốt bàn tay:

Được tạo bởi các xương hàng dưới cổ tay với nền các xương đốt bàn tay.
Khớp cổ tay - đốt bàn thứ I được tạo bởi xương thang và nền xương đốt bàn
tay thứ I và tạo ra động tác dang, khép, gập, duỗi, đối chiếu ngón cái với các
ngón tay khác.
* Các khớp đốt bàn - ngón tay
Cấu tạo bởi chỏm các xương đốt bàn tay và nền đốt gần các ngón tay.
Khớp này thực hiện các động tác gập, duỗi, dang, khép ngón tay.
* Các khớp gian đốt ngón tay
Có hình ròng rọc. Khớp tạo động tác gập, duỗi ngón tay.
1.3.1.3. Các cơ nội tại bàn tay
 Nhóm cơ giữa mặt gan tay
* Các cơ giun


17

Là gân của cơ gập sâu các ngón tay. Những cơ này đi tới các ngón tay,
trừ ngón cái, bám tận phía ngoài các gân duỗi từ ngón thứ II đến ngón thứ V.
Cơ gập các đốt gần ngón tay từ thứ II đến thứ V. Do thần kinh giữa, thần kinh
trụ chi phối.
Hình 1.5. Cơ giun [39]
* Các cơ gian cốt gan tay
Có ba cơ nhỏ nằm trong khoảng cách giữa các
xương đốt bàn tay từ thứ II đến thứ V. Cơ từ mặt trong
trông về phía bên trục bàn tay của các xương đốt bàn tay
thứ II, IV, V. Cơ làm gập các đốt gần các ngón tay này và
khép vào ngón tay giữa.
Hình 1.6. Cơ gian cốt gan tay[39]
* Các cơ gian cốt mu tay
Có bốn cơ nhỏ nằm trong khoảng cách giữa các

xương đốt bàn tay. Cơ làm gập các đốt gần các ngón tay
này và khép chúng vào ngón tay giữa. Thần kinh chi phối
là thần kinh trụ.
Hình 1.7. Cơ gian cốt mu tay [39]
 Nhóm cơ ô mô cái: cơ gập ngắn ngón cái, cơ dang ngắn ngón cái, cơ khép
ngón cái, cơ đối chiếu ngón cái. Đây là các cơ nhỏ có chức năng giống như
tên gọi. Do thần kinh trụ và thần kinh giữa chi phối.
 Nhóm cơ ô mô út
Gồm cơ gan tay ngắn, cơ dang ngón út, cơ gập ngắn ngón út, cơ đối
chiếu ngón út. Cơ gan tay ngắn có chức năng làm giãn da ở ô mô út. Các cơ
còn lại có chức năng giống như tên gọi. Do thần kinh trụ chi phối.


18

1.3.1.4. Các cử động
 Các cử động của khớp cổ tay
* Gập bàn tay
- Cơ chủ vận: cơ gập cổ tay quay, cơ gập cổ tay trụ.
- Cơ trợ vận: cơ gan tay dài, các cơ gập ngón, cơ gập ngón cái.
* Duỗi bàn tay
- Cơ chủ vận: cơ duỗi cổ tay quay dài, duỗi cổ tay quay ngắn, duỗi cổ tay trụ.
- Cơ trợ vận: cơ duỗi các ngón và cơ duỗi ngón cái.
* Khép bàn tay: còn gọi là nghiêng trụ hay nghiêng trong bàn tay. Khép
bàn tay xảy ra theo nguyên tắc hình bình hành lực với sự tham gia của cơ gập cổ
tay trụ và cơ duỗi cổ tay trụ.
* Dang bàn tay: còn gọi là nghiêng quay hay nghiêng ngoài bàn tay.
Dang bàn tay là do các cơ khác có hướng lực làm dang bàn tay.
 Các cử động của khớp ngón tay
* Gập ngón tay: do cơ gập nông các ngón, cơ gập sâu các ngón, cơ gập

dài ngón cái phụ trách vận động.
* Duỗi ngón tay: do cơ duỗi các ngón tay, cơ duỗi ngón trỏ, cơ duỗi
ngón út, cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi ngắn ngón cái phụ trách vận động.
* Dang ngón cái: do cơ dang dài ngón cái phụ trách vận động.
1.3.2. Sinh lý chức năng bàn tay
Bàn tay là một cơ quan quan trọng nhất của cơ thể. Ngoài hai chức năng
quan trọng nhất là chức năng vận động và cảm giác, thì bàn tay còn có chức
năng điều hoà thân nhiệt, giao tiếp, diễn đạt tình cảm…[40]. Chính các động
tác phức tạp và tinh vi của bàn tay đã thể hiện sự tiến hoá của loài người và
góp phần tạo ra sự tiến bộ của xã hội.
1.3.2.1. Chức năng vận động [41]


19

Để thực hiện chức năng này, bàn tay phải thực hiện các động tác cầm
nắm, buông đồ vật cùng các động tác khéo léo tinh vi với sự tham gia của rất
nhiều cơ, sự vận động linh hoạt của các khớp bàn ngón[42]. Trong đó ngón
cái đóng vai trò quan trọng vì đảm nhiệm 50% chức năng bàn tay, ngón trỏ
đảm nhiệm 20%. Nhờ ngón út mà cầm được các vật lớn. Nhờ ngón giữa, ngón
nhẫn mà cầm được các vật nhỏ trong lòng bàn tay.
 Để thực hiện chức năng vận động của bàn tay cần phải có một số điều
kiện như sau:
- Sự toàn vẹn của vận động bàn tay, nhưng cũng là sự toàn vẹn của toàn
bộ chi trên.
- Khả năng giải mã được những thông tin liên quan đến tổ chức về vận
động được truyền đạt trong khi thao tác. Sự nhận thức được những cảm giác
này tạo nên giác quan về nhận thức đồ vật bằng cách sờ nắn.
- Phối hợp mắt - bàn tay: vận chuyển bàn tay đến đồ vật được thực hiện
theo một lập trình vận động đã được làm thành thạo trước đây, vì chỉ làm lại

theo những kinh nghiệm đã có từ trước. Một khi sinh hoạt vận động đã được
phát ra, chỉ có thị giác mới đưa ra những chỉ dẫn giúp để thay đổi hướng đi
của vận động.
- Việc cho vào trí nhớ cảm giác - vận động của bàn tay giúp để so sánh
các thao tác đã thực hiện qua những kinh nghiệm trước đây. Chức năng này
giúp để nhận ra đồ vật dựa trên sự giống nhau (sự đồng dạng) và để chỉnh lại
cách cầm nắm.
 Các kiểu cầm nắm của bàn tay
* Thao tác chung
- Bàn tay nắm lại: các ngón được gập lên gan bàn tay và
không giữ đồ vật. Đồ vật di chuyển hoặc đi vào hoạt động khi


20

nắm tay tiếp xúc với nó. Ví dụ như di chuyển một đồ vật trên một bề mặt
láng, đưa về phía mình một đồ vật đặt trên bàn.
- Bàn tay xòe ra: là trường hợp gan bàn tay ấn lên đồ vật. Ví dụ như đưa
một đồ vật về phía mình bằng cách cho nó lướt nhẹ trên bàn và
thao tác với nó ở bên trên.

* Cầm nắm bằng hai tay
Đồ vật được cầm giữa cả hai lòng bàn tay hoặc giữa hai gan bàn tay. Nó
giúp để lấy và để mang một đồ vật bằng cách đưa hai bàn tay lại gần nhau. Ví
dụ như bưng một ly, một chén đưa lên miệng.
* Cầm nắm chặt
- Bấu vào (níu lấy): bằng cách móc các ngón tay và đặc biệt là hai đốt
ngón xa. Ví dụ như mang (xách) một thùng nặng, khi leo núi.

- Cầm lấy bằng cách móc hoặc bằng ngón tay – gan bàn tay:

giúp cầm nắm đồ vật có thể tích trung bình bằng cách giữ nó một
cách chủ động ở giữa các ngón tay gập mạnh với mặt gan tay. Ví
dụ như nâng một va li lên ở chỗ tay nắm.


21

- Cầm lấy mạnh dọc theo hình trụ hoặc nắm chặt trong
lòng bàn tay hoặc nắm tay: giống cách cầm nắm bằng ngón tay
- gan bàn tay nhưng các ngón tay nắm lại, kể cả ngón cái. Ví dụ
như cầm nắm đồ vật dạng khối, cán cuốc, búa, cốc, tay bám lên một thanh cố
định.

- Nắm trong lòng bàn tay hoặc nắm theo hướng: cầm lấy bằng cả bàn tay
một đồ vật hình trụ, ngón cái duỗi thẳng ra để cầm nắm chặt và điều khiển đồ
vật đi theo những hướng khác nhau trong không gian. Ví dụ như sử dụng một
dụng cụ có cán, điều khiển nhịp nhàng cổ tay khi quăng cần câu.
- Cầm nắm bằng ngón tay - mô cái: cách cầm nắm này tạo một áp lực
đáng kể lên một đồ vật được giữ vững giữa một bên là những ngón tay hơi
gập và bên kia là nền của ngón cái. Ví dụ như sử dụng hai gọng kìm.

- Cầm nắm bằng các ngón tay kiểu mỏ vịt: giúp đưa
ngón cái được giữ thẳng đến gần các ngón khác. Cách cầm
này giúp cho bàn tay áp sát lên một đồ vật phẳng có thể tích
trung bình. Ví dụ như lấy một quyển sách trong giá sách.


22

- Cầm theo hình cầu hoặc cầm nắm ở nhiều cực: bàn tay áp

sát vòng theo chu vi của một đồ vật to lớn hình cầu làm cho ngón
cái phải đặt đối diện với các ngón khác để cầm đồ vật. Ví dụ như
vặn chặt một bóng đèn điện, cầm một cái chén, cầm một quả bóng
quần vợt, cầm một trái cây to lớn như trái táo.

* Cầm nắm tinh vi (cầm các vật nhỏ, mảnh)
- Tách rời các ngón tay: mỗi ngón sẽ cử động một cách độc lập giúp sử
dụng được một ngón nhưng độc lập với những ngón khác. Ví dụ như ấn số của
máy điện thoại, gõ bàn phím của máy vi tính.
- Cầm lấy ở khe ngón: giữ đồ vật ở giữa hai mặt đối nhau của hai ngón
tay kế cận nhau. Nó được sử dụng nhiều hơn bên chi thuận giữa ngón trỏ và
ngón giữa. Ví dụ như kẹp một điếu thuốc lá.

- Kẹp một bên hoặc cầm nắm với ngón cái - ngón trỏ:
giúp ấn mạnh múp ngón cái lên vùng mặt quay đốt ngón I và II


23

của ngón trỏ hơi gập. Ví dụ như cầm một chìa khóa, cắt thịt.

- Đối chiếu múp ngón cái - ngón trỏ: giúp cho việc cầm lấy hoặc thao tác
những đồ vật có thể tích không đáng kể giữa các ngón cái và ngón trỏ. Các
khớp gian đốt ngón tay xa thì liên kết với nhau. Ví dụ như sờ lên miếng vải để
ước lượng được chất lượng của vải, hoặc lật những trang sách.
* Kẹp thẳng hoặc đối chiếu áp ngọn ngón cái - ngón trỏ
Cầm nắm tinh vi có cùng những đặc điểm như đối chiếu ngọn. Đồ vật
được cầm ở những vùng trước móng tay của ngón cái và ngón trỏ. Nó đòi hỏi
một độ gập đốt ngón ít hơn. Là cách kẹp mà ta sử dụng thường nhất vì nó
vững vàng nhất. Ví dụ như lấy một cái bút đặt trên bàn.

* Kẹp tròn hoặc đối chiếu đầu ngón cái - ngón trỏ
Giúp giữ vững hoặc nhặt những đồ vật mảnh, nhỏ bằng
đầu ngón cái và ngón trỏ gần với các móng tay. Để những vùng
này tiếp xúc được với nhau, cả hai ngón phải tạo thành một
vòng tròn. Ví dụ như lấy một kẹp giấy trên bàn, lấy hạt trong
quả ra, xỏ chỉ vào lỗ kim.
1.3.2.2. Chức năng cảm giác của bàn tay [43], [44], [45].
* Cảm giác nông
Bao gồm cảm giác đau, nóng lạnh và xúc giác thô sơ (sờ nhẹ). Cùng
với môi, lưỡi, thì các đầu ngón tay là vùng cơ thể tập chung nhiều nhất các tận
cùng thần kinh cảm giác. Kích thích gây cảm giác đau tại bàn tay sẽ giúp


24

thông báo cho não biết có các tác nhân gây hại cho cơ thể và vị trí chính xác
của tác nhân này, cần có các cơ chế sinh lý và tâm lý để loại trừ các kích thích
đó. Ví dụ như rút tay ra khỏi vật sắc nhọn.
* Cảm giác sâu
- Các kích thích thông qua cảm giác sâu có ý thức đến tuỷ rồi theo bó
Goll và bó Burdach, tận cùng ở vùng cảm giác của vỏ não đối bên, cho nhận
biết về tư thế của cơ thể và cử động của bàn tay trong không gian.
- Cảm giác sâu không ý thức ở cơ của bàn tay sẽ cho cảm giác về trương
lực cơ, thăng bằng và điều hoà các động tác có tính tự động như vung tay khi đi.
1.3.3. Dấu hiệu lâm sàng giảm chức năng bàn tay bên liệt [46]
- Mất hoặc giảm sức mạnh cơ bàn tay bên liệt.
- Mất hoặc giảm vận động chủ động các khớp cổ tay và bàn tay bên liệt.
- Mất hoặc giảm vận động tự chủ bàn tay bên liệt.
- Mất hoặc giảm các cử động riêng rẽ các ngón tay bên liệt.
- Mất hoặc giảm chức năng cầm nắm được đồ vật bằng bàn tay bên liệt.

- Mất hoặc giảm chức năng giữ và buông đồ vật bằng bàn tay bên liệt.
- Mất hoặc giảm chức năng khéo léo của bàn tay bên liệt.
- Mất hoặc giảm chức năng trong việc thực hiên các sinh hoạt hàng ngày.
- Phù nề mu tay và các ngón tay bên liệt.
- Co rút hoặc co cứng các khớp cổ tay và bàn ngón tay bên liệt.
1.4. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN TAY LIỆT
1.4.1. Mục đích [47], [48]
- Tăng cường sức mạnh cơ cổ tay và bàn tay bên liệt.
- Phòng ngừa các thương tật thứ cấp của bàn tay bên liệt.


25

- PHCN vận động và cảm giác của bàn tay bên liệt để giúp bệnh nhân có
thể độc lập tối đa trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, thể dục thể thao,
vui chơi giải trí và việc làm, từ đó giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội
1.4.2. Phương pháp
1.4.2.1. Đặt tư thế đúng bàn tay, chi trên
* Nằm ngửa: có gối đỡ dưới xương bả vai để đưa
xương bả vai và khớp vai ra phía trước. Dạng và xoay
ngoài khớp vai bên liệt, duỗi khuỷu, duỗi cổ tay, duỗi
và dạng ngón tay. Tay liệt có thể duỗi thẳng theo thân
hoặc duỗi thẳng lên qua đầu.
Hình 1.10. Tư thế nằm ngửa [49]
* Nằm nghiêng
- Nằm nghiêng về phía bên liệt: tay bên liệt: khớp vai,
xương bả vai được kéo ra trước, tạo với thân một góc
khoảng 900, khớp khuỷu duỗi thẳng, cẳng tay xoay ngửa, cổ
tay gấp về phía sau, các ngón duỗi, dạng. Tay bên lành ở vị
trí bệnh nhân thấy dễ chịu.

Hình 1.11. Tư thế nằm nghiêng bên liệt [49]
-

Nằm nghiêng về phía bên lành: tay bên liệt có gối đỡ ở mức
ngang với thân, tay bên liệt ở tư thế duỗi, tạo với thân một
góc khoảng 1000. Tay bên lành ở vị trí bệnh nhân thấy dễ
chịu.
Hình 1.12. Tư thế nằm nghiêng bên lành [49]