THỰC TRẠNG TUÂN THỦ điều TRỊ THUỐC KHÁNG VITAMIN k TRONG dự PHÒNG tắc MẠCH ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH QUẢNG NINH

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHAN KIM HNG

thực trạng tuân thủ điều trị thuốc kháng
vitamin k trong dự phòng tắc mạch ở bệnh
nhân rung nhĩ
tại bệnh viện đa khoa tỉnh quảng ninh

CNG LUN VN THC S IU DNG

H Ni - Nm 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHAN KIM HNG

thực trạng tuân thủ điều trị thuốc kháng
vitamin k trong dự phòng tắc mạch ở bệnh
nhân rung nhĩ
tại bệnh viện đa khoa tỉnh quảng ninh
Chuyờn ngnh: iu dng

Mó s :8720301

CNG LUN VN THC S IU DNG

Ngi hng dn khoa hc:
TS. TRN SONG GIANG

H Ni - Nm 2019


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACCP

: American College of Chest Physicians

NB

: Người bệnh

CBYT

: Cán bộ y tế

INR

: International Normalized Ration

RN

: Rung nhĩ

THA

: Tăng huyết áp

TTĐT

: Tuân thủ điều trị

TTDT

: Tuân thủ dùng thuốc

VKA

: Thuốc kháng vitamin K


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ là rối loạn nhịp tim phổ biến trên lâm sàng, uớc tính tỉ lệ hiện mắc
rung nhĩ là 0.4%- 1% trên toàn thế giới, tăng theo tuổi [1] [2]. Trong năm 2010, có
5,2 triệu người ở Hoa Kỳ được ước tính có rung nhĩ và dự kiến 12,1 triệu người sẽ

có rung nhĩ vào năm 2030 [3]. Ở Liên minh Châu Âu, tỷ lệ mắc rung nhĩ ở người
lớn > 55 tuổi được ước tính là 8,8 triệu trong năm 2010 và được dự đoán sẽ tăng lên
17,9 triệu vào năm 2060. [4]. Rung nhĩ gắn liền với sự gia tăng nguy cơ đột quỵ,
suy tim và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Tỉ lệ tử vong ở người bệnh rung nhĩ
gần gấp đôi so với người bệnh có nhịp xoang bình thường và có mối liên quan với
các bệnh tim tiềm ẩn [5]. Thống kê cho thấy bệnh nhân mắc rung nhĩ có nguy cơ
bị đột quỵ cao gấp 5 lần người bình thường. Tỷ lệ đột quỵ do rung nhĩ tăng mạnh từ
1,5% (50 - 59 tuổi) lên 23,5% (80 - 89 tuổi) [5].
Rung nhĩ là sự rối loạn nhịp nhanh trên thất đặc trưng bởi sự hoạt hóa nhĩ
không đồng bộ làm cho suy chức năng cơ học của nhĩ. Điều này làm hạn chế lưu
chuyển của dòng máu, khiến cho máu bị ứ lại trong tâm nhĩ, qua đó hình thành các
cục máu đông. Khi các cục máu đông rời khỏi nhĩ trái sẽ gây huyết khối hệ thống
tới các cơ quan [6]. Chính vì vậy để phòng ngừa biến chứng huyết khối, tắc mạch
thì điều trị chống đông cần chỉ định cho tất cả các trường hợp rung nhĩ ngoại trừ
trường hợp rung nhĩ đơn độc, rung nhĩ không có bệnh lý tim mạch thực thể kèm
theo ở bệnh nhân dưới 60 tuổi hoặc có chống chỉ định dùng thuốc chống đông máu
[7]. Việc sử dụng các thuốc chống đông đã được chứng minh làm giảm có ý nghĩa
nguy cơ đột quỵ hoặc thuyên tắc mạch hệ thống ở bệnh nhân RN [8] .
Tại Việt Nam, thuốc kháng vitamin K (VKA) là nhóm thuốc được sử dụng rất
phổ biến để phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc mạch hệ thống trong bệnh van hai lá
hậu thấp, ở bệnh nhân rung nhĩ, ngừa huyết khối van tim nhân tạo và phòng ngừa
cấp hai thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [9]. Hiệu quả trong phòng và điều trị huyết
khối là rõ ràng. Tuy nhiên, nhược điểm của thuốc kháng vitamin K là khởi phát tác
dụng chậm, cách theo dõi phức tạp, khoảng điều trị hẹp và hiệu quả của thuốc bị
ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như sự tuân thủ điều trị, tương tác thuốc, chế độ ăn


7

uống, các bệnh nội khoa phối hợp…nên việc điều trị gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ gặp

biến chứng là khá cao [10] [11].
Xét nghiệm tỉ lệ chuẩn hóa quốc tế (International Normalized Ration) được
xem là xét nghiệm chuẩn để đánh giá hiệu quả của chống đông bằng thuốc kháng
vitamin K [9] [12]. Mục tiêu điều trị là điều chỉnh liều thuốc kháng vitamin K để
đảm bảo ngưỡng INR cần đạt (2,5 – 3,5) đối với người mang van tim nhân tạo cơ
học và từ 2-3 trong những trường hợp còn lại) [9] . Tuy nhiên,việc duy trì INR
trong một khoảng ổn định là một việc rất khó khăn, INR có thể dao dộng (dù liều
thuốc kháng vitamin K không đổi) do những thay đổi lượng vitamin K trong khẩu
phần ăn, do tương tác với các loại thuốc khác, do thay đổi chức năng gan,
thận..hoặc do bệnh nhân không tuân thủ điều trị. Một nghiên cứu của C.Ferguson và
cộng sự (2015) cho thấy khoảng 40-60 % người bệnh không dùng thuốc theo quy
định [13].
Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh, các bệnh nhân có sử dụng thuốc
chống đông thường được hẹn tái khám 1 tháng 1 lần. Khi tái khám NB thường
được khám lâm sàng, xét nghiệm chỉ số đông máu (PT % và INR) và điều chỉnh
thuốc chống đông theo kết quả đông máu. Thực tế cho thấy có nhiều người bệnh
rung nhĩ không đạt được hiệu quả thuốc chống đông (không đạt liều hoặc quá liều
thuốc) do nhiều nguyên nhân. Do đó, việc nghiên cứu về tình hình và sự tuân thủ
dùng thuốc (TTDT) chống đông của BN rung nhĩ là rất quan trọng. Tại Việt Nam có
nhiều đề tài nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc kháng vitamin K ở các đối tượng
bênh nhân tim mạch, bệnh van tim… nhưng chưa có đề tài nghiên cứu về thực trạng
tuân thủ điều trị thuốc kháng vitamin K ở đối tượng NB rung nhĩ. Chính vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc kháng
vitamin K trong dự phòng tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ tại Bệnh viện đa
khoa tỉnh Quảng Ninh” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị thuốc kháng vitamin K ở bệnh nhân
rung nhĩ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến sự tuân thủ điều trị thuốc kháng
vitamin K ở các bệnh nhân này.

8

CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về bệnh rung nhĩ
1.1.1. Định nghĩa rung nhĩ
RN là một rối loạn nhịp trên thất với đặc trưng bởi tình trạng mất đồng bộ điện
học và sự co bóp cơ tâm nhĩ với các đặc điểm điện tâm đồ: Các khoảng R-R không
đều nhau (khi dẫn truyền nhĩ thất còn tốt), không còn dấu hiệu của sóng P, các hoạt
động bất thường của sóng nhĩ [14] [15].
RN gây ảnh hưởng huyết động liên quan đến tần số đáp ứng thất bất thường
(quá nhanh hoặc quá chậm) và sự mất sự đồng bộ giữa nhĩ và thất. RN gây ra triệu
chứng rất khác nhau trên các BN: từ không triệu chứng đến mệt mỏi, hồi hộp, khó
thở hoặc các triệu chứng nặng như tụt huyết áp, ngất hoặc suy tim.
RN làm tăng nguy cơ đột quị và/hoặc tắc mạch ngoại vi do hình thành các
huyết khối trong buồng nhĩ, thường là khởi phát từ tiểu nhĩ trái. [14] [15]
1.1.2. Phân loại rung nhĩ
Theo “Khuyến cáo về chuẩn đoán và điều trị rung nhĩ 2016” của Hội Tim
mạch học Việt Nam, rung nhĩ được phân loại như sau [14] [15]:
-

Rung nhĩ cơn: rung nhĩ kết thúc nhanh chóng hoặc tồn tại trong vòng 7 ngày kể từ
khi xuất hiện. Các cơn rung nhĩ có thể xuất hiện trở lại với tần suất khác nhau.

-

Rung nhĩ bền bỉ: rung nhĩ xuất hiện liên tục kéo dài > 7 ngày.

-

Rung nhĩ dai dẳng: Rung nhĩ liên tục >12 tháng.

-

Rung nhĩ mạn tính: rung nhĩ mãn tính là khi bác sỹ và bệnh nhân cùng chấp nhận
việc không thể chuyển nhịp và /hoặc duy trì nhịp xoang. Đối với rung nhĩ mãn tính
thể hiện thái độ chấp nhận phương pháp điều trị của bệnh nhân và bác sỹ hơn là
thuộc tính sinh lý bệnh của rung nhĩ. Việc chấp nhận rung nhĩ mạn tính có thể thay
đổi các triệu chứng, hiệu quả của các biện pháp điều trị can thiệp và lựa chọn ưu
tiên của bệnh nhân cũng như bác sỹ.

-

Rung nhĩ không do bệnh van tim: Rung nhĩ khi không có hẹp van hai lá do thấp,


9

không có van tim cơ hoặc hoặc sinh học hoặc sửa hẹp van hai lá.
1.1.3. Dịch tễ rung nhĩ
RN là một loại rối loạn nhịp thường gặp, tỉ lệ mắc RN trên thế giới vào
khoảng 1,5 – 2% tổng dân số thế giới, tỷ lệ này tăng theo độ tuổi, độ tuổi trung bình
của bệnh nhân RN từ 75 đến 85 [16]. Chỉ có khoảng 1% RN ở các BN tuổi < 60
trong khi đó có tới 12% ở tuổi từ 75-84 và thậm chí tới hơn 1/3 số BN từ 80 tuổi trở
lên có RN. Tại Mỹ, theo thống kê vào năm 2010 cho thấy có 2% BN < 65 tuổi có
RN, tỉ lệ này là 9% ở các BN từ 65 tuổi trở lên. [15] [14]. RN ảnh hưởng tới 2,7 đến
6,1 triệu người Mỹ trưởng thành và con số này theo dự kiến sẽ tăng gấp đôi trong
vòng 25 năm tới. Ước tính đến năm 2050 ở Mỹ con số mắc RN vào khoảng 5,6 15,9 triệu người [17] . Đối với người gốc Âu, tỷ lệ mắc RN sau 40 tuổi là 26% đối
với nam và 23% gặp ở phụ nữ. Người Mĩ gốc Phi mặc dù có nhiều yếu tố nguy cơ
của RN hơn, nhưng dường như tỷ lệ mắc lại thấp hơn [15].

Các nguồn dữ liệu từ các quốc gia Châu Á như Nhật Bản, Singapore và Hàn
Quốc cho thấy tỷ lệ mắc RN thấp hơn so với các quốc gia phương Tây [18]. Ở Hàn
Quốc, tỷ lệ mắc RN là 0,7% ở người trên 40 tuổi [18] [19]. Ở Trung Quốc, người từ
30 tuổi trở lên mắc RN là 0,65 % và con số này tăng theo độ tuổi [20].
Tại Việt Nam, rung nhĩ chiếm 1,1% ở người trên 60 tuổi tại miền Bắc và
chiếm 28,7% các rối loạn nhịp tại BVTƯ Huế.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của rung nhĩ
Kể cả những người có lối sống lành mạnh và không mắc các bệnh lý nào khác
cũng có thể bị rung nhĩ. Các yếu tố nguy cơ chính của rung nhĩ bao gồm [6]:
-

Tuổi trên 60

-

Tăng huyết áp

-

Bệnh động mạch vành

-

Suy tim

-

Bệnh lý van tim

-

Tiền sử phẫu thuật tim mở


10

-

Ngừng thở khi ngủ

-

Bệnh lý tuyến giáp

-

Đái tháo đường

-

Bệnh phổi mạn tính

-

Lạm dụng rượu hoặc sử dụng chất kích thích

-

Tình trạng nhiễm trùng hoặc bệnh lý nội ngoại khoa nặng

1.1.5. Hậu quả của rung nhĩ
Rung nhĩ là một trong những rối loạn nhịp tim thường gặp nhất trong cộng
đồng và thường gây ra những biến chứng nặng nề làm bệnh nhân có thể tử vong
hoặc tàn phế suốt đời. [21]
Bệnh nhân RN thường cảm thấy mệt mỏi, khó thở, đau ngực, choáng váng,
hay đánh trống ngực, gặp khó khăn trong hoạt động thể lực hoặc ngất. Ngay cả khi
RN không biểu hiện triệu chứng thì nó cũng làm suy giảm đáng kể chất lượng cuộc
sống [22] [23].Thống kê cho thấy bệnh nhân mắc RN có nguy cơ bị đột quỵ cao gấp
5 lần người bình thường. RN là nguyên nhân trực tiếp gây ra khoảng 120,000
trường hợp nhồi máu não mỗi năm và chiếm 25% tổng số trường hợp đột quỵ não
[6] Đột quỵ ở người RN thường trầm trọng, dẫn đến tàn tật lâu dài và tử vong. Bệnh
nhân RN có khả năng nhập viện cao hơn gấp 2 lần so với không bị rung nhĩ [15].
1.1.6 Chẩn đoán rung nhĩ

• Lâm sàng
-

Có thể không có triệu chứng gì.

-

Phần lớn bệnh nhân thấy hồi hộp đánh trống ngực, khó thở,đau ngực,chóng mặt, vã
mồ hôi.

-

Một số trường hợp biến chứng tắc mạch (nhồi máu não, tắc mạch ngoại vi) là biểu
hiện đầu tiên của bệnh.

-

Nghe tim: thấy loạn nhịp hoàn toàn, có thể thấy những dấu hiệu của bệnh van tim
kèm theo (hẹp và/hoặc hở van hai lá…) [7]

• Cận lâm sàng
-

Điện tâm đồ thường quy: các đặc điểm của điện tâm đồ của RN bao gồm: sóng P và


11

đường đẳng điện biến mất thay bằng các sóng nhỏ lăn tăn có tần số từ 350 đến 600/
phút (sóng f). Tần số đáp ứng thất thường nhanh và nhịp thất không đều.
-

Siêu âm tim: có vai trò rất quan trọng trong đánh giá bệnh lí tim thực tổn gây ra RN
(bệnh van hai lá do thấp, bệnh cơ tim phì đại) cũng như giúp phân tầng nguy cơ đột
quỵ trên BN.

-

Siêu âm tim qua thực quản: là phương pháp có độ nhạy và đặc hiệu cao nhất trong
việc đánh giá sự tồn tại huyết khối trong các buồng tim. Phương pháp này cũng rất
có ý nghĩa trong đánh giá, phân tầng nguy cơ đột quỵ và cần được chỉ định trước
khi chuyển nhịp xoang.

-

Theo dõi điện tâm đồ liên tục (Holter): nhiều trường hợp RN kịch phát không có

triệu chứng, ghi điện tâm đồ liên tục giúp xác định các cơn kịch phát, số lượng và
thời gian kéo dài cơn cũng như có hay không các đoạn ngừng tim kéo dài trong cơn
hay lúc RN chuyển về nhịp xoang.

-

Nghiệm pháp gắng sức: Gắng sức có thể gây xuất hiện cơn hoặc làm nặng thêm
triệu chứng của rung nhĩ. Nghiệm pháp gắng sức nhằm đánh giá đáp ứng tăng tần số
tim của bệnh nhân trong gắng sức. Nghiệm pháp gắng sức cũng giúp chẩn đoán có
hay không bệnh lý động mạch vành kèm theo. [7]
1.1.7. Điều trị rung nhĩ
1.1.7.1. Chiến lược điều trị rung nhĩ
Điều trị RN cần tuân thủ các nguyên tắc: kiểm soát tần số đáp ứng thất;
chuyển rung nhĩ về nhịp xoang và duy trì nhịp xoang, dự phòng huyết khối[6] [7]
[21]. Mục đích của điều trị là làm cải thiện triệu chứng, phòng chống đột quỵ, giảm
thời gian và số lần nhập viện. Một số cơn RN chỉ cần điều trị khỏi nguyên nhân mà
không cần phải điều trị RN về lâu dài như: viêm cơ tim,…Bệnh nhân RN không
dung nạp khi đã điều trị tối ưu cần được tư vấn hỗ trợ của các chuyên gia về điện
sinh lý học tim để có biện pháp can thiệp tích cực hơn [2] [21].
1.1.7.2. Dự phòng huyết khối trên bệnh nhân rung nhĩ

•

Sự cần thiết của dự phòng huyết khối
RN làm tăng nguy cơ đột quỵ gấp 5 lần và các biến cố huyết khối là nguyên


12

nhân chính gây tàn tật và tử vong ở bệnh nhân mắc bệnh. Đột quỵ do RN có khả

năng gây tàn tật hoặc tử vong nhiều hơn so với đột quỵ không do bệnh tim.Việc sử
dụng thuốc chống đông đường uống dài hạn được chứng minh làm giảm nguy cơ
đột quỵ hoặc thuyên tắc mạch hệ thống ở bệnh nhân RN [23, 24]. Thuốc chống dự
phòng huyết khối được chỉ định dùng cho tất cả các bệnh nhân RN ngoại trừ trường
hợp RN vô căn, RN không có bệnh lý tim mạch thực thể kèm theo ở bệnh nhân
dưới 60 tuổi hoặc có chống chỉ định với thuốc chống đông máu [2] [7]. Tuy nhiên
việc sử dụng các loại thuốc này có thể là thách thức vì chúng làm tăng đáng kể nguy
cơ chảy máu, có thể gây tử vong.
•

Khuyến cáo dự phòng huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ
- Đối với bệnh nhân RN do bệnh van tim bao gồm: sử dụng van tim nhân tạo,

phẫu thuật sửa van, hẹp van hai lá mức độ vừa đến nặng bắt buộc phải dự phòng
huyết khối bằng thuốc kháng Vitamin K với INR cần đạt là 2.0 – 3.0.
- Đối với bệnh nhân RN không có bệnh van tim, chiến lược dự phòng khuyết
khối dựa trên các hệ thống phân tầng nguy cơ như sau:
+ Hệ thống phân tầng nguy cơ đột quị ( thang điểm CHA2DS2-VASc)
Dựa trên các nghiên cứu gộp số lượng lớn, các nhà nghiên cứu đã đưa ra
thang điểm đánh giá nguy cơ đột quỵ do huyết khối ở các bệnh nhân RN không do
bệnh van tim là thang điểm CHAD2DS2-VASc.
Bảng 1.1 Theo thang điểm CHA2DS2-VASc [14] [24] [25]
Yếu tố nguy cơ

Điểm

(Congestive heart failure) Suy tim sung huyết

1

(Hypertension) Tăng huyết áp

1

(Age) Tuổi ≥ 75

2

(Diabetes) Đái tháo đường

1

(Stroke) Đột quỵ/TIA/Thuyên tắc mạch

2

(Vascular disease) Bệnh mạch máu (tiền sử NMCT,

1

bệnh động mạch ngoại biên, xơ vữa động mạch chủ)
(Age) Tuổi 65 – 74

1

(Sex category) Giới nữ

1

13

Điểm tối đa

9

Bảng 1.2. Chiến lược điều trị theo thang điểm CHA2DS2-VASc [25]
Điểm
0
1

≥2

-

Nguy cơ đột
quỵ
Thấp
(0%/năm)
Trung bình
(1.3%/năm)

Điều trị kháng
đông
Không điều trị
(hoặc Aspirin)
Điều trị khángđông
(Hoặc Aspirin) Cao
(2.2- Kháng
đông15.2%/năm)

uống
-

Cân nhắc trong điều trị
Không điều trị (Hoặc Aspirin 75325mg/ngày)
Kháng đông mới: Dabigatran,
Rivaroxaban.
Hoặc WRNarin (INR 2-3).
Hoặc Aspirin 75- 325mg/ngày.
Kháng
đông
mới:
Apixaban,
Dabigatran, Rivaroxaban.
Hoặc WRNarin ( INR 2-3)

Đánh giá nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân rung nhĩ (thang điểm HAS- BLED)
Bảng 1.3. Thang điểm HAS- BLED [14]
Đặc điểm lâm sàng

Điểm
1
1 hoặc 2
1
1
1
1
1 hoặc 2

(H) Tăng huyết áp

(A) Chức năng gan, thận bất thường (mỗi bất thường cho 1 điểm)
(S) Đột quỵ
(B) Chảy máu
(L) INR không ổn định
(E) Tuổi già > 65
(D) Thuốc hoặc rượu (mỗi loại 1 điểm)
Ghi chú: - Tăng huyết áp: khi huyết áp thu > 160mmHg
- Bất thường chức năng thận: creatinine huyết thanh ≥ 220 µmol/L
- Bất thường chức năng gan: khi có bệnh gan mạn (vd: xơ gan), hoặc có
bằng chứng sinh hóa của xáo trộn chức năng gan nặng (vd: bilirubin >
2 lần giới hạn trên bình thường, hoặc AST/ALT/Phosphatase kiềm > 3
lần giới hạn trên bình thường)
- Chảy máu: khi bệnh nhân có tiền sử chảy máu, và/ hoặc nguy cơ xuất
huyết có sẵn như cơ địa xuất huyết, thiếu máu.
- INR dao động: khi INR cao hoặc không ổn định, hoặc thời gian trong
khoảng điều trị thấp (TTR, Time in Therapeutic range, thời gian INR đạt
trong ngưỡng điều trị <60%)
- Thuốc/rượu: các thuốc điều trị đi kèm như thuốc chống kết tập tiểu cầu,
NSAID, hoặc nghiện rượu…


14

Lượng giá nguy cơ chảy máu:

-

-

Từ 0-1 điểm: nguy cơ thấp (1.1% /năm).

-

2 điểm: nguy cơ trung bình (1.9%/năm)

-

≥3 điểm: nguy cơ cao (4.9%/năm).

Lựa chọn phương pháp dự phòng huyết khối dựa trên nguy cơ

Hình 1.1: Tóm tắt dự phòng huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ [14]
Ghi chú: Đường: nét liền = lựa chọn tốt nhất, nét đứt = lựa chọn thay thế
NOAC: thuốc chống đông đường uống mới, VKA: thuốc kháng vitamin K.
1.2. Tổng quan về thuốc chống đông kháng vitamin K
1.2.1. Phân loại thuốc chống đông kháng vitamin K
Các VKA bao gồm dẫn chất coumarin được tìm thấy năm 1948 và sau đó là
dẫn chất indandion, các thuốc này có tác dụng chống đông thông qua ức chế tổng
hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K [39], [65]. Các thuốc chống đông
nhóm này bao gồm:

- Các dẫn xuất

4–hydroxyl coumarin: Dicumarol, Warfarin, Ethyl

bicoumacetat, Phenprocoumon, Acenocoumarol.


15

- Các dẫn xuất indandion: Phenyl–Indandion, Fluorophenyl–Indandion,
Clophenindion.
Thuốc kháng
vitamin K (-)
Epoxid – reductase

Vitamin K – epoxid

Tiền yếu tố đông máu

Vitamin K

Yếu tố đông máu có hoạt tính (II, VII, IX, X)
Hình 1.2. Cơ chế tác dụng của thuốc kháng vitamin K
•

Chống chỉ định:

- Mẫn cảm đã biết với các dẫn chất coumarin hay thành phần có trong thuốc.
- Thiếu hụt vitamin C, viêm màng trong tim do vi khuẩn, loạn sản máu hoặc bất kỳ
rối loạn máu nào có tăng nguy cơ xuất huyết.

- Tăng huyết áp (nặng).
- Suy gan nặng, đặc biệt khi thời gian prothrombin đã bị kéo dài.
- Nguy cơ chảy máu, mới can thiệp ngoại khoa về thần kinh và mắt hay khả năng
phải mổ lại.

- Tai biến mạch máu não (trừ trường hợp nghẽn mạch ở nơi khác).
- Suy thận nặng (Clcr< 20 ml/phút).
- Giãn tĩnh mạch thực quản. Loét dạ dày - tá tràng đang tiến triển.

- Không được phối hợp với aspirin liều cao, thuốc chống viêm không steroid nhân
pyrazol, miconazol dùng đường toàn thân, âm đạo; phenylbutazon, cloramphenicol,
diflunisal.

- Không dùng acenocoumarol trong vòng 48 giờ sau khi sinh. [26]
1.2.2. Theo dõi điều trị
Kiểm soát mức độ chống đông máu dựa vào thời gian prothrombin
(Prothrombin Time – PT) hay chỉ số tỉ lệ chuẩn hóa quốc tế( INR -Internatinal


16

Normalized Ratio) là xét nghiệm chuẩn được dùng để đánh giá hiệu quả chống
đông của các VKA. INR = (PT bệnh nhân/trung bình PT bình thường) [11].
PT biểu thị bằng tỷ số chuẩn hóa quốc tế INR, cho phép thăm dò các yếu tố II,
VII, X là những yếu tố bị giảm bởi thuốc kháng vitamin K. Yếu tố IX cũng bị giảm
bởi VKA, nhưng không được thăm dò bởi thời gian prothrombin. INR là một cách
biểu thị thời gian PT có tính đến độ nhạy của thuốc thử (thromboplastin) dùng để
làm xét nghiệm, nên giảm được những thay đổi thất thường giữa các phòng xét
nghiệm và cho phép giám sát điều trị tốt hơn. Khi không dùng VKA, INR ở người
bình thường là 1. Khi dùng thuốc, đa số trường hợp đích INR cần đạt là 2,5, dao
động trong khoảng 2 và 3. INR dưới 2 phản ánh dùng thuốc chống đông máu chưa
đủ. INR trên 3 là dùng thừa thuốc. INR trên 5 là có nguy cơ chảy máu [26].
Xét nghiệm INR được xem là chỉ số tin cậy để đánh giá hiệu quả của VKA.
• Mục tiêu: 2–3 hoặc từ 2,5–3,5 tùy từng trường hợp

- Nếu INR < ngưỡng mục tiêu => nguy cơ huyết khối.
- Nếu INR > ngưỡng mục tiêu => nguy cơ chảy máu.
• ACCP 2008 khuyến cáo:

- Kiểm tra INR nên được thực hiện sau hai đến ba liều VKA đầu tiên và lặp lại cho
đến khi đạt INR điều trị.

- BN điều trị với liều VKA ổn định lặp lại kiểm tra INR định kỳ mỗi 4 tuần.
- Khoảng INR đạt mục tiêu điều trị với hầu hết các chỉ định được khuyến cáo là 2,0–
3,0 bao gồm điều trị huyết khối tĩnh mạch như: nghẽn mạch phổi, RN, bệnh van
tim, hoặc van sinh học.

- BN có INR đạt mục tiêu điều trị (2,0–3,0) nhưng vẫn xuất hiện huyết khối tái phát
hoặc có các yếu tố nguy cơ huyết khối được khuyến cáo INR cao hơn, khoảng 3,0
(2,5–3,5). Mức INR này cũng được khuyến cáo với BN sau nhồi máu cơ tim, BN có
van tim cơ học hoặc hội chứng kháng phospholipid [12, 26].
1.2.3. Xử lý quá liều
Xử trí quá liều thường căn cứ vào INR và các dấu hiệu chảy máu, các biện
pháp điều chỉnh phải tuần tự để tránh gây nguy cơ huyết khối [26].


17

Hướng dẫn điều trị quá liều VKA theo khuyến cáo ACCP 2008:

- 5 ≤ INR < 9 + chảy máu không đáng kể: Ngưng 1 hoặc 2 liều kế tiếp, kiểm tra
INR và bắt đầu lại với liều đã điều chỉnh khi INR giảm xuống ngưỡng điều trị. Nếu
có nguy cơ chảy máu cao, có thể ngưng 1 liều thuốc và cho uống 1–2,5 mg vitamin
K.

- INR ≥ 9 + chảy máu không đáng kể: Ngưng VKA và cho uống 2,5–5 mg vitamin
K. INR thường sẽ giảm rõ sau 24–48 giờ. Kiểm tra INR và cho thêm vitamin K nếu
cần, bắt đầu lại với liều đã điều chỉnh khi INR giảm xuống ngưỡng điều trị.

- Chảy máu nặng + INR cao: Ngưng thuốc, tiêm tĩnh mạch 10 mg vitamin K và
truyền huyết tương tươi đông lạnh, phức hợp prothrombin đậm đặc hoặc yếu tố VIIa
tái tổ hợp [12].
1.2.4. Tác dụng phụ
• Xuất huyết
Chảy máu là tác dụng phụ hay gặp nhất (ADR > 1/100) có thể xảy ra trên khắp
cơ thể: hệ thần kinh trung ương, các chi, phủ tạng, trong ổ bụng, nhãn cầu [26].
Các yếu tố dự đoán mức độ xuất huyết [12]:

- Cường độ điều trị: là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến nguy cơ chảy máu.
INR > 5 được cho là có nguy cơ chảy máu do thừa thuốc chống đông.

- Các đặc điểm khác của BN: gồm tiền sử chảy máu (đặc biệt là xuất huyết tiêu
hóa), tiền sử đột quỵ, các bệnh nặng mắc kèm khác như suy thận nặng, thiếu máu,
ung thư hoặc tăng huyết áp.
Tần suất và mức độ nghiêm trọng của xuất huyết có thể được giảm thiểu bằng
cách giám sát chặt chẽ PT/INR. Biểu hiện sớm của quá liều chống đông có thể được
xem xét bởi tổng phân tích tế bào máu, phân đen, chảy máu kinh nguyệt quá mức
hoặc rong kinh, chấm xuất huyết, bầm tím, chảy máu lợi, niêm mạc khác [3].
• Các tác dụng phụ khác
Tác dụng phụ hiếm gặp nhưng quan trọng khác bao gồm hoại tử da và hoại tử


18

chi. Cơ chế bệnh sinh của tình trạng này chưa được biết đến một cách đầy đủ, tuy
nhiên, có sự liên quan giữa hoại tử da do sử dụng VKA và thiếu hụt protein C hay
đồng yếu tố là protein S [26].
Ngoài ra, các BN dùng VKA có thể gặp các triệu chứng như rối loạn tiêu hóa
(nôn, buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy…) hay viêm da, nổi mề đay, phát ban, mẩn

ngứa. Tăng men gan, phosphat kiềm và bilirubin cũng được báo cáo nhưng hiếm
xảy ra [26].
1.2.5. Tương tác thuốc
1.2.5.1. Tương tác với thức ăn và đồ uống
Uống rượu: ngộ độc rượu cấp tính làm giảm chuyển hóa VKA gây tăng tác
dụng chống đông có thể làm dễ chảy máu. Ngược lại, nghiện rượu sẽ làm tăng
chuyển hóa thuốc dẫn đến giảm tác dụng của thuốc [12, 27].
Thức ăn: Đối với NB đang dùng thuốc chống đông kháng vitamin K cần phải
hết sức chú ý đến chế độ ăn hàng ngày vì thuốc kháng vitamin K tương tác với rất
nhiều thức ăn và đồ uống do đó ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của thuốc cụ thể
như sau [26] [27]
Các loại thuốc bổ chứa vitamin K hay thức ăn chứa nhiều vitamin K như: Cải
xanh, gan bò hay lợn, trà xanh, một số loại thảo dược như linh lăng, măng tây, các
loại cải (cải bắp, súp lơ, củ cải, cải xoong…), rau diếp, tỏi, sâm, cây bạch quả, hạt
dẻ… làm giảm tác dụng của thuốc. Mức khuyến cáo hàm lượng vitamin K trong
mỗi bữa ăn là 65- 80 mcg/ngày [28].
1.2.5.2. Tương tác với các loại thuốc khác
Các thuốc làm tăng tác dụng và độc tính của VKA:

- Kháng sinh Neomycin, Tetracyclin, Sulfamid…, nhiễm độc Thyroxin làm tăng
chuyển hóa các yếu tố đông máu.

- Các thuốc đẩy thuốc chống đông ra khỏi protein huyết tương: Aspirin, Salicylat,
Phenylbutazon, Cloral hydrat, Sulfamid, Acid ethacrynic…

- Các thuốc ức chế chuyển hóa coumarin ở gan: Chloramphenicol, Nortryptylin,


19

Phenylbutazol, Cimetidin, Diazepam, Metronidazol…

- Các thuốc chống kết dính tiểu cầu: Aspirin, NSAIDs, Dipyridamol [28] .
Các thuốc làm giảm tác dụng và độc tính của VKA:

- Thuốc làm tăng pH dạ dày, thuốc nhuận tràng, thuốc kháng cholinergic, than hoạt,
Cholestyramin làm giảm hấp thu coumarin qua đường tiêu hóa (tạo phức với
coumarin).

- Các thuốc gây cảm ứng enzym microsom gan như: Barbiturat, Glutethimid,
Spironolacton, Meprobamat, Griseofulvin, Rifampicin.

- Bản thân các coumarin cũng là chất ức chế microsom gan, nên cũng kìm hãm
chuyển hóa của nhiều thuốc khác như: Tolbutamid, Diphenylhydantoin và làm tăng
độc tính của nó [28].
1.3. Tổng quan về tuân thủ dùng thuốc
1.3.1. Đại cương tuân thủ dùng thuốc
Theo WHO, sự tuân thủ điều trị là mức độ hành vi của BN trong việc dùng
thuốc, tuân thủ chế độ ăn uống và/ hoặc thay đổi lối sống phù hợp với khuyến cáo
của nhân viên y tế [29]. Trong đó, thuật ngữ “tuân thủ dùng thuốc" (adherence to
medication hay medication adherence) được định nghĩa là quá trình BN sử dụng
thuốc đúng với chỉ định của bác sĩ dựa trên đơn thuốc.
Quá trình này bao gồm:
(1) Sự khởi đầu điều trị (Initiation): bắt đầu từ lúc BN sử dụng liều đầu tiên của đơn
thuốc.
(2) Sự thực hiện theo các hướng dẫn điều trị (Implementation): tiếp theo bằng hành
động BN tuân theo các hướng dẫn (như liều dùng, thời điểm dùng...) trong khoảng
thời gian từ liều đầu tiên đến liều cuối cùng.
(3) Sự ngưng điều trị (Discontinuation): kết thúc liều cuối cùng mà không có liều nào
của các thuốc được kê được BN sử dụng sau đó [30].

Theo Trung tâm kiểm soát và ngăn ngừa bệnh của Hoa Kỳ (Centers for


20

Disease Control and Prevention), TTDT là sự phù hợp, tương thích của BN với
khuyến cáo của nhân viên y tế (sự hợp tác tự nguyện của BN sử dụng thuốc theo
đơn đã được kê) về thời điểm, liều lượng và tần suất dùng thuốc trong suốt thời gian
thuốc được kê đơn. Qua đó có thể thấy, TTDT chính là một phần của tuân thủ điều
trị [29, 31].
1.3.2. Phương pháp đo lường sự tuân thủ dùng thuốc
Việc đánh giá mức độ TTĐT của NB là rất quan trọng giúp cho các bác sĩ có
hướng điều trị tiếp theo cho NB đồng thời cũng đưa ra những bằng chứng thiết thực
về các yếu tố ảnh hưởng đến sự TTĐT thuốc chống đông kháng vitamin K của NB.
Để có các biện pháp làm tăng cường sự tuân thủ của NB, từ đó góp phần nâng cao
hiệu quả trong điều trị thuốc. Cho đến nay, không có “chuẩn vàng” nào để đo lường
TTĐT. Mỗi phương pháp đo lường đều có những điểm mạnh và những hạn chế nhất
định. Phương pháp đo lường TTĐT tốt đòi hỏi các tiêu chuẩn sau: Dễ sử dụng, đáng
tin cậy, hiệu quả và chi phí thấp. TTĐT có thể đánh giá bằng hai phương pháp:
Phương pháp trực tiếp hoặc phương pháp gián tiếp[29] [32].
* Phương pháp trực tiếp
- Quan sát trực tiếp NB uống thuốc: Phương pháp này đáng giá tương đối

chính xác về hành vi tuân thủ. Nhưng lại tốn thời gian và nhân lực y tế và
khó đánh giá hành vi tuân thủ biện pháp thay đổi lối sống.
- Định lượng trực tiếp thuốc hoặc các chất chuyển hóa: Phương pháp này cho

phép xác định nồng độ thuốc, chất ban đầu hoặc các chất chuyển hóa nhưng
chi phí cao, cần mẫu dịch cơ thể (máu, huyết thanh) bị ảnh hưởng bởi các yếu
tố sinh học, độ đặc hiệu giảm theo thời gian và không phải lúc nào cũng thực

hiện được [32]


21

* Phương pháp gián tiếp
- Hệ thống tự ghi nhận (Self - report system): Phương pháp này dễ thực hiện, chi

phí thấp, cung cấp thông tin về các yếu tố rào cản tuân thủ điều trị nhưng lại
dễ bị sai số nhớ lại, mang tính chủ quan và thường cho tỷ lệ tuân thủ cao hơn
thực tế.
- Nhật ký của NB: Phương pháp này đơn giản hóa mối tương quan với các sự

kiện bên ngoài hoặc ảnh hưởng của thuốc nhưng lại có thể gây ra sự thay đổi
hành vi có tính phản ứng và không phải luôn nhận được sự hợp tác của NB.
- Đếm số lượng viên thuốc dùng: Phương pháp này ước lượng được tỷ lệ tuân

thủ ở mức trung bình nhưng NB cần mang vỏ thuốc đến khi tái khám và
nhiều khi không có sự tương quan giữa số viên thuốc đã dùng và vỏ thuốc.
- Đánh giá theo quan điểm của CBYT: Phương pháp này dễ thực hiện, chi phí

thấp, độ đặc hiệu cao nhưng thường tỷ lệ tuân thủ cao hơn thực thế .
- Đáp ứng lâm sàng: Phương pháp này dễ thực hiện, chi phí thấp nhưng có

nhiều yếu tố khác gây ra đáp ứng trên lâm sàng ngoài TTĐT tốt.
Như vậy, phương pháp trực tiếp độ chính xác cao nhưng thường tốn kém, còn
phương pháp gián tiếp chủ yếu dựa vào sự trả lời của NB về việc uống thuốc và
hành vi liên quan đến cá chế độ điều trị của NB trong một khoảng thời gian nhất
định. Phương pháp này còn được gọi là hệ thống tự ghi nhận (Self - report system)
là phương pháp dễ thực hiện và ít tốn kém nhưng lại phụ thuộc vào chủ quan của

đối tượng nghiên cứu. Lựa chọn phương pháp nào tùy thuộc vào hoàn cảnh thực
tiễn của NB và các loại tuân thủ cần được đánh giá [29].
Ở nghiên cứu này do hạn chế về thời gian nghiên cứu cũng như nhân lực y tế,
nhóm nghiên cứu của chúng tôi đã sử dụng phương pháp gián tiếp để đo lường
TTĐT thuốc chống đông kháng vitamin K ở NB rung nhĩ.
* Thang đo Donald về tuân thủ điều trị
Donald E. Morisky và đồng nghiệp đã tiến hành nghiên cứu về kiến thức, sự
TTĐT thuốc với nhóm NB tăng huyết áp(THA). Nghiên cứu đã đưa ra 3 mức độ


22

của hiểu biết, 8 mục cho TTĐT thuốc đối với NB THA. Tuy là nghiên cứu chỉ tiến
hành trên nhóm NB THA nhưng nội dung của thang đo đã phản ánh được sự hiểu
biết cũng như sự tuân thủ của NB sử dụng thuốc nói chung. Vì thế hiện nay, trên thế
giới đã có một số nghiên cứu sử dụng thang đo Morisky để đánh giá kiến thức,
TTĐT thuốc của NB THA và điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K đối với
NB sau mổ thay van tim cơ học [33].
Tại Việt Nam, những năm gần đây thang đo Morisky đã được áp dụng khá
nhiều trong các nghiên cứu đánh giá sự sự tuân thủ điều trị thuốc kháng vitamin K
ở NB thay van tim cơ học cụ thể như nghiên cứu của nghiên cứu của Nguyễn
Ngọc Phước năm 2013 về thực trạng và một số yếu tố liên quan đến TTĐT thuốc
chống đông kháng vitamin K ở NB thay van tim cơ học tại Viện Tim mạch Việt
Nam [34]. Nghiên cứu của Lê Thị Thủy (2014) về kiến thức và tuân thủ điều trị
thuốc chống đông kháng vitamin K ở bệnh nhân sau mổ thay van tim cơ học tại
trung tâm tim mạch bệnh viện E [35]. Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Nghĩa năm
2018 về khảo sát tuân thủ dùng thuốc kháng vitamin K loại Acenocumarol trên bệnh
nhân tim mạch tại bệnh viện nhân dân Gia Định [36].
1.3.3. Nhóm yếu tố liên quan đến sự tuân thủ dùng thuốc
WHO đã mô tả vấn đề TTDT như một hiện tượng đa chiều, trong đó có sự

tham gia tương tác của 5 yếu tố bao gồm [13, 29]:
1.3.3.1. Yếu tố liên quan đến bệnh nhân
Một số yếu tố liên quan đến BN gây ảnh hưởng đến sự tuân thủ là: trí nhớ kém
(hay quên), tâm lý xã hội căng thẳng, lo lắng về ảnh hưởng có hại có thể xảy ra,
thiếu động lực, kiến thức không đầy đủ và thiếu kỹ năng trong việc kiểm soát bệnh,
niềm tin tiêu cực về hiệu quả điều trị, sự hoài nghi trong chẩn đoán, thiếu nhận thức
về các nguy cơ sức khỏe liên quan đến bệnh, hiểu lầm về hướng dẫn điều trị, BN tật
nguyền, thiểu năng cũng gặp khó khăn hơn trong việc TTDT [13, 29].
1.3.3.2. Yếu tố liên quan đến điều trị
Có nhiều yếu tố liên quan đến điều trị ảnh hưởng đến sự tuân thủ. Đáng chú ý


23

nhất là vấn đề có liên quan đến các phác đồ y tế phức tạp, khả năng dung nạp của
thuốc, thời gian điều trị, thất bại điều trị trước đó, thường xuyên thay đổi trong điều
trị, hiệu quả điều trị tức thời, tác dụng phụ, số lượng thuốc dùng đồng thời, số lần
uống thuốc quá nhiều không tiện cho BN [13, 29].
1.3.3.3. Yếu tố kinh tế xã hội
Một số yếu tố có tác động đáng kể đến TTDT là: tình trạng kinh tế xã hội kém
phát triển, trình độ học vấn thấp, thất nghiệp, thiếu mạng lưới hỗ trợ xã hội hiệu
quả, không ổn định điều kiện sinh hoạt, chi phí đi lại tốn kém, chi phí thuốc cao.
Tuy vậy, học vấn cao lại không phải là một yếu tố làm tăng hiệu quả của việc
TTDT, theo thống kê ngay cả các BN vốn là bác sĩ cũng thường không TTDT thật
nghiêm túc. Chi phí cao của các loại thuốc và dịch vụ chăm sóc sức khỏe cũng được
báo cáo như là một nguyên nhân quan trọng của sự kém tuân thủ tại các nước đang
phát triển [13, 29].
1.3.3.4. Yếu tố về hệ thống, đội ngũ chăm sóc sức khỏe
Mối quan hệ tốt đẹp giữa nhân viên y tế và BN thúc đẩy việc TTDT. Thái độ
cảm thông và không phán xét, sẵn sàng hỗ trợ BN khi cần thiết giúp BN tuân thủ tốt

hơn trong quá trình trị liệu. Tuy nhiên, bác sĩ chỉ định một phác đồ điều trị phức tạp,
không giải thích những lợi ích của việc uống thuốc và giải thích tác dụng phụ của
thuốc không đầy đủ, không xem xét lối sống và khả năng tài chính của BN góp
phần làm BN kém tuân thủ. Một trong số những yếu tố quan trọng bao gồm: nhân
viên y tế thiếu kinh nghiệm, thiếu thời gian cho việc tư vấn [32].
Trách nhiệm nâng cao việc tuân thủ cần được chia sẻ giữa nhà cung cấp dịch
vụ chăm sóc sức khỏe và BN. Sự ảnh hưởng của các yếu tố liên quan đến dịch vụ
chăm sóc sức khỏe lên TTDT chưa được nghiên cứu một cách hệ thống nhưng cũng
đóng một vai trò quan trọng trong sự tuân thủ của BN. Ở các nước có thu nhập thấp,
nguồn cung cấp thuốc rất hạn chế. Vấn đề tài chính của BN, hệ thống cung cấp
thuốc đáng tin cậy có ảnh hưởng đến sự tuân thủ của BN [29].


24

1.3.3.5. Yếu tố liên quan đến bệnh tật
Một số yếu tố quyết định sự TTDT là mức độ nghiêm trọng của triệu chứng,
mức độ thương tật, tỷ lệ tiến triển và mức độ nghiêm trọng của bệnh và các bệnh lý
đi kèm. BN thường TTDT tốt khi bệnh gây đau nhiều, bệnh quá nặng nề và thường
TTDT kém ở các bệnh mạn tính hay có triệu chứng không rõ ràng.
1.3.4. Nguyên nhân của sự kém tuân thủ trong việc điều trị
Trong một cuộc phỏng vấn bằng bảng câu hỏi, lý do điển hình dẫn đến việc
BN không dùng thuốc bao gồm quên (30%), quyết định bỏ qua liều (11%), thiếu
thông tin (9%) và các yếu tố tâm lý (7%). Trong đó, 27% số người được hỏi đã
không cung cấp lý do mà họ tuân thủ kém với chế độ điều trị [32].
Nhiều yếu tố được xem là có liên quan đến vấn đề TTDT. Tuy nhiên, hai
nguyên nhân sâu xa và được cho là quan trọng nhất dẫn đến sự kém tuân thủ là do
triệu chứng âm thầm và tính chất kéo dài dai dẳng của căn bệnh [29].
Thái độ của BN cũng ảnh hưởng đến khuynh hướng, hành vi tuân thủ. Một số
báo cáo cho thấy rằng những thái độ như vô vọng, bất cần và từ chối điều trị đóng

góp đáng kể vào việc không tuân thủ. BN bất cẩn có thể bỏ thuốc trong nhiều ngày
và BN có một cảm giác tuyệt vọng chắc chắn sẽ không cảm nhận được bất kỳ lợi
ích của việc dùng thuốc. Một BN không nhận thức được bệnh đang tiến triển chắc
chắn họ sẽ không bận tâm đến việc uống thuốc [29].
1.3.5. Thực trạng tuân thủ dùng thuốc kháng vitamin K của bệnh nhân tại Việt
Nam và trên thế giới
1.3.5.1. Trên thế giới:
Dịch tễ học: So với những năm gần đây, tỷ lệ mắc RN ngày càng tăng và nó
cũng có xu hướng tăng theo tuổi. Người ta ước tính rằng, trong hai mươi năm tới, số
người bị ảnh hưởng bởi RN sẽ tăng gấp đôi do xã hội già hóa và tuổi thọ cao hơn.
Đến năm 2030, số bệnh nhân mắc RN mới được chẩn đoán dự kiến sẽ đạt 14 -17
triệu người ở Châu Âu. Việc sử dụng liệu pháp chống đông máu đã tăng đáng kể
trong thập kỷ qua. Một mặt, nó có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ do tim, nhưng mặt


25

khác, nó có xu hướng làm tăng khả năng biến chứng xuất huyết. Hiệu quả điều trị
của thuốc chống đông máu chỉ có thể đạt được nếu bệnh nhân tuân thủ lịch trình
điều trị. Khoảng 40% - 60% bệnh nhân không dùng thuốc theo quy định [37].
Theo kết quả nghiên cứu của Margaret C. Fang và cộng sự năm 2010 : Trong vòng
1 năm sau khi bắt đầu dùng warfarin, 26,3% bệnh nhân đã ngừng điều trị mặc dù ít
phải nhập viện vì xuất huyết (2,3% bệnh nhân). Nguy cơ ngừng thuốc cao hơn ở
những bệnh nhân <65 tuổi so với những người ở độ tuổi ≥85) [38]; Gumbinger, và
cộng sự [39]tuyên bố rằng, trong 15 tháng đầu tiên sau khi bắt đầu điều trị, có đến
39% bệnh nhân dùng thuốc chống đông đường uống (OAC) không tuân thủ điều trị
dược lý được khuyến nghị.
Năm 2016, kết quả nghiên cứu của Beata Jankowska-Polańska về khả năng
nhận thức và tuân thủ điều trị thuốc chống đông trên 111 bệnh nhân RN (tuổi trung
bình, 73,5 ± 8,3 tuổi) được điều trị bằng thuốc chống đông đường uống cho thấy có

46,9% BN có tuân thủ thấp, 18,8% có tuân thủ vừa phải và 33,3% có sự tuân thủ
cao. Theo mối tương quan, sự tuân thủ kém được xác định bởi tuổi già và điểm số
suy giảm nhận thức thấp. Theo phân tích hồi quy đa biến, mức độ của chức năng
nhận thức là một yếu tố dự báo độc lập đáng kể về tuân thủ [37]
Trong một nghiên cứu mô tả cắt ngang của Rolls CA., Obamiro KO và cộng
sự năm 2017 tại Úc về mối quan hệ giữa kiến thức, hiểu biết về sức khỏe và sự tuân
thủ điều trị giữa các bệnh nhân dùng thuốc chống đông đường uống trong điều trị
huyết khối đột quỵ trong rung nhĩ cho thấy có mối tương quan đáng kể giữa kiến
thức về thuốc và hiểu biết về sức khỏe với sự tuân thủ thuốc (p < 0,05). Những BN
không có hiểu biết đầy đủ về sức khỏe có điểm số kiến thức trung bình thấp hơn
đáng kể so với những người có hiểu biết về sức khỏe đầy đủ (55,8 ± 15,9 so với
66,1 ± 14,4, P < 0,05). [40].
Tại Bỉ, năm 2018 Smet L và cộng sự đã sử dụng thang đo tuân thủ dùng thuốc
Morisky để đánh giá tuân thủ, kiến thức và nhận thức về thuốc chống đông đường
uống ở bệnh nhân rung tâm nhĩ có nguy cơ huyết khối cao cho thấy : Tuân thủ đầy đủ
được tìm thấy ở 3/4 số BN. Tổng số điểm kiến thức trung bình thấp. Những người