Đánh giá tình hình sử dụng thuốc ARV trong điều trị HIV AIDS tại phòng khám ngoại trú bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.42 MB, 85 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ HOÀI TÂM
ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ARV TRONG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS TẠI
PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
HÀ NỘI 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ HOÀI TÂM
ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ARV TRONG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS TẠI
PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405
Người hướng dẫn khoa học: GS. TS. Hoàng Thị Kim Huyền
HÀ NỘI 2015
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cám ơn đến
GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền – Nguyên Trưởng Bộ môn Dược
lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội
BSCK1: Nguyễn Ngọc Xuân – Trưởng khoa Truyền nhiễm –
Trưởng phòng khám ngoại trú người lớn lồng ghép nhi – Bệnh viện đa
khoa tỉnh Bắc Ninh.
đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cám ơn tới Ban giám hiệu Trường Đại học Dược Hà Nội
cùng toàn thể các thầy cô giáo bộ môn, đặc biệt các thầy cô giáo Bộ môn
Dược lâm sàng, Dược lực đã tận tình giảng dạy cho tôi những kiến thức quý
báu trong suốt khóa học vừa qua.
Tôi xin cảm ơn Ban lãnh đạo Sở y tế tỉnh Bắc Ninh, Ban giám đốc
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, Ban lãnh đạo khoa Dược, Phòng Kế hoạch
tổng hợp – Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
được tham gia khóa học và thực hiện luận văn này.
Tôi xin gửi lời cám ơn đến toàn thể các cán bộ đang làm việc tại Phòng
khám ngoại trú người lớn lồng ghép nhi – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh
đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn.
Hà Nội, Tháng 8 năm 2015
Học viên
Nguyễn Thị Hoài Tâm
MỤC LỤC
Trang bìa chính
Trang bìa phụ
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Các chữ viết tắt trong luận văn
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN .................................................................................... 3
1.1.
Tổng quan về HIV/AIDS ................................................................ 3
1.1.1.
Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS ..................................................... 3
1.1.1.1. Đặc điểm dịch tễ HIV trên thế giới ....................................... 3
1.1.1.2. Đặc điểm dịch tễ HIV tại Việt Nam ...................................... 3
1.1.1.3. Đặc điểm dịch tễ HIV tại Bắc Ninh. ..................................... 5
1.1.2.
Sinh bệnh học HIV/AIDS ......................................................... 6
1.1.2.1. Cấu tạo virus HIV ................................................................. 6
1.1.2.2. Sự xâm nhập vào tế bào của virus HIV . ............................... 7
1.1.2.3. Phân loại giai đoạn nhiễm HIV người lớn. ............................ 8
1.1.3.
1.2.
Phân loại nhóm thuốc điều trị HIV/AIDS ............................... 11
Tổng quan về điều trị HIV/AIDS. ................................................. 13
1.2.1.
Chẩn đoán nhiễm HIV. ........................................................... 13
1.2.2.
Điều trị HIV/AIDS.................................................................. 13
1.2.2.1. Mục đích và nguyên tắc điều trị ARV ................................. 13
1.2.2.2. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV tại Việt Nam .................. 14
1.2.2.3. Phác đồ điều trị ARV. ......................................................... 15
1.2.2.4. Theo dõi điều trị ARV ........................................................ 17
1.3.
Tổng quan về một số nghiên cứu về thuốc ARV trên bệnh nhân
người lớn tại Việt Nam. ............................................................................ 22
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................... 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................... 26
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu: .............................................................. 27
2.2.3. Phương pháp đánh giá kết quả .................................................... 27
2.2.3.1. Đánh giá hiệu quả điều trị..................................................... 27
2.2.3.2. Đánh giá tuân thủ điều trị của BN trong mẫu nghiên cứu ..... 28
2.2.3.3. Đánh giá tác dụng không mong muốn .................................. 31
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu ........................................................... 31
Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 32
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ................................................................ 32
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính ........................................ 32
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân lây nhiễm ......................... 32
3.1.3. Phân bố BN theo giai đoạn lâm sàng khi bắt đầu điều trị HIV..... 33
3.2. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc ARV trong mẫu nghiên cứu......... 33
3.2.1. Các nhóm thuốc được sử dụng trong mẫu nghiên cứu. ................ 33
3.2.2. Các nhóm thuốc ARV sử dụng trong mẫu nghiên cứu................. 34
3.2.3. Các dạng hàm lượng của thuốc ARV sử dụng tại phòng khám ở
thời điểm kết thúc nghiên cứu ............................................................... 35
3.2.4. Các phác đồ ARV sử dụng tại phòng khám ................................. 36
3.2.5. Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị ................................ 37
3.2.5.1. Phân bố bệnh nhân theo phác đồ điều trị .............................. 37
3.2.5.2. Tỉ lệ BN thay đổi phác đồ điều trị......................................... 38
3.2.5.3. Tỷ lệ BN thay đổi phác đồ điều trị theo phác đồ điều trị ....... 38
3.2.5.4. Lý do thay đổi phác đồ điều trị ............................................. 39
3.3. Đánh giá hiệu quả - an toàn và tuân thủ điều trị trong sử dụng thuốc
ARV tại phòng khám. ............................................................................... 40
3.3.1. Đánh giá tính hiệu quả của các phác đồ điều trị HIV ................... 40
3.3.1.1. Đánh giá sự thay đổi các dấu hiệu lâm sàng ......................... 40
3.3.1.2. Đánh giá sự thay đổi giai đoạn miễn dịch . ........................... 41
3.3.2. Đánh giá độ an toàn của các phác đồ điều trị............................... 42
3.3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn................. 42
3.3.2.2. Tỷ lệ tác dụng không mong muốn theo phác đồ điều trị ....... 44
3.3.2.3. Phân bố TDKMM theo thời gian điều trị .............................. 46
3.3.2.4. Hậu quả - Xử trí tác dụng không mong muốn ....................... 47
3.3.3. Đánh giá tuân thủ điều trị của BN trong mẫu nghiên cứu ............ 48
3.3.3.1. Đánh giá tuân thủ theo chỉ số nhận thuốc đúng hẹn .............. 48
3.3.3.2. Đánh giá mức độ tuân thủ thuốc theo tiêu chuẩn Paterson .... 49
Chương 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 50
4.1. Về thực trạng sử dụng thuốc ARV trên BN ngoại trú tại phòng khám 50
4.2. Về hiệu quả - an toàn và tuân thủ điều trị .......................................... 53
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ............................................................................ 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1 : Mẫu phiếu thu thập bệnh án
Phụ lục 2 : Mẫu bộ câu hỏi về TDKMM và tuân thủ thuốc
Phụ lục 3 : Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1. 1: Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn .................... 9
Bảng 1. 2: Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn. ........... 11
Bảng 1. 3: Phân loại nhóm thuốc ARV ......................................................... 12
Bảng 1. 4: Phác đồ điều trị ARV theo QĐ 3047/QĐ-BYT năm 2015. .......... 15
Bảng 1. 5: Phác đồ điều trị ARV theo QĐ 4139/QĐ-BYT năm 2011 ........... 16
Bảng 1. 6: Phác đồ điều trị ARV theo QĐ 3003/QĐ-BYT năm 2009 ........... 17
Bảng 1. 7: Cách xử trí trong điều trị AZT theo mức độ thiếu máu ................ 19
Bảng 1. 8: Tác dụng không mong muốn và cách xử trí khi sử dụng EFV ..... 20
Bảng 2. 1: Đánh giá mức độ tuân thủ thuốc theo số lần quên thuốc .............. 30
Bảng 3. 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính ..................................... 32
Bảng 3. 2: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân lây nhiễm ......................... 32
Bảng 3. 3: Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn lâm sàng ban đầu .................. 33
Bảng 3. 4: Các nhóm thuốc sử dụng cho BN HIV/AIDS .............................. 34
Bảng 3. 5. Các nhóm thuốc ARV sử dụng cho BN trong mẫu nghiên cứu .... 35
Bảng 3. 6. Các dạng hàm lượng của thuốc ARV sử dụng cho BN ................ 35
Bảng 3. 7: Các phác đồ điều trị HIV/AIDS sử dụng tại phòng khám ............ 36
Bảng 3. 8. Phân bố bệnh nhân theo phác đồ điều trị ..................................... 37
Bảng 3. 9: Tỷ lệ BN thay đổi phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu ........... 38
Bảng 3. 10: Tỷ lệ BN thay đổi phác đồ điều trị theo phác đồ điều trị............ 39
Bảng 3. 11: Lý do thay đổi phác đồ điều trị .................................................. 39
Bảng 3. 12: Chỉ số BMI của BN tại các thời điểm điều trị ............................ 40
Bảng 3. 13: Giai đoạn lâm sàng tại các thời điểm điều trị ............................. 41
Bảng 3. 14: Sự thay đổi giai đoạn miễn dịch trong quá trình điều trị ............ 41
Bảng 3. 15: Tỷ lệ BN gặp tác dụng không mong muốn ............................... 42
Bảng 3. 16: Tỷ lệ BN bị tác dụng không mong muốn theo triệu chứng ........ 43
Bảng 3. 17: Tỷ lệ BN gặp TDKMM theo phác đồ điều trị ............................ 44
Bảng 3. 18: Phân bố tác dụng không mong muốn theo phác đồ điều trị ........ 45
Bảng 3. 19: Thời gian xuất hiện TDKMM trong mẫu nghiên cứu ................ 46
Bảng 3. 20: Hậu quả - xử trí khi BN gặp TDKMM ...................................... 47
Bảng 3. 21. Tỷ lệ BN theo khoảng thời gian lĩnh thuốc ghi nhận từ HSBA .. 48
Bảng 3. 22: Tỷ lệ BN theo mức độ tuân thủ thuốc ghi nhận từ phỏng vấn .... 48
Bảng 3. 23: Tỷ lệ BN theo mức độ tuân thủ điều trị ..................................... 49
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1. 1: Số bệnh nhân HIV/AIDS báo cáo hàng năm .................................. 3
Hình 1. 2: Cấu tạo của virus HIV_1. .............................................................. 6
Hình 1. 3: Quá trình xâm nhập của virus HIV vào tế bào vật chủ. .................. 7
Hình 2.1: Vòng đời virus HIV ...................................................................... 11
BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT DÙNG TRONG KHÓA LUẬN
Các chữ viết tắt
Viết đầy đủ
3TC
Lamivudine
ABC
Abacavir
ADR
Adverse drug reactions – Phản ứng có hại của thuốc
AIDS
Acquired immune deficiency syndrome: Hội chứng suy
giảm miễn dịch
ALT
Alanin aminotransperase
ART
Antiretroviral
ATV/r
Atazanavir/ritonavir
BMI
Body Mass Index: Chỉ số khối cơ thể
AZT
Zidovudin
BN
Bệnh nhân
Clcr
Creatinine clearance : Độ thanh thải creatinin
d4T
Stavudine
ddI
Didanosine
DI & ADR
Drug Information and Adverse drug reactions: Thông tin
thuốc và phản ứng có hại của thuốc.
EFV
Efavirenz
EWI
Early warning indicators: Chỉ số cảnh báo sớm
FTC
Emtricitabine
GĐLS
Giai đoạn lâm sàng
GĐMD
Giai đoạn miễn dịch
Hb
HIV
HSBA
Hemoglobin
Human immunodeficiency virus: Virus gây suy giảm
miễn dịch ở người
Hồ sơ bệnh án
LVP/r
NC
NNRTI
NRTI
NTCH
NVP
Lopinavir/ritonavir
Nghiên cứu
Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor: thuốc ức
chế men sao chép ngược không phải nucleoside
Nucleoside reverse transcriptase inhibitor: Thuốc ức chế
men sao chép ngược nucleoside
Nhiễm trùng cơ hội
Nevirapine
PI
Protease inhibitor
PK
Phòng khám
QĐ
Quyết định
RT
reverse transcriptase: Enzym sao chép ngược
TB
Tế bào
TDF
TDKMM
WHO
Tenofovir
Tác dụng không mong muốn
World health organization
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kể từ thời điểm xuất hiện ca nhiễm HIV/AIDS đầu tiên ở Hoa Kỳ
(Năm 1981), một loạt các hoạt động nghiên cứu về căn bệnh lạ được diễn ra,
trong đó có việc tìm ra thuốc điều trị. Năm 1987, Zidovudin (AZT) được bào
chế và là loại thuốc đầu tiên được sử dụng để điều trị AIDS. Tuy nhiên, nhìn
chung AZT không mang lại hiệu quả như mong đợi. Gần 10 năm sau, liệu
pháp điều trị kết hợp kháng virus cho thấy có hiệu quả cao trong việc chống
lại HIV [22], [26], nhưng số người đủ điều kiện để tiếp cận với thuốc còn rất
ít, chủ yếu ở các quốc gia phát triển[22]. Do đó, HIV/AIDS nhanh chóng lây
lan và trở thành đại dịch thế giới, đặt ra mục tiêu chung cho cả cộng đồng
trong cuộc chiến chống lại HIV/AIDS. Nhiều dự án hỗ trợ mang tính chất
toàn cầu được triển khai với mong muốn có thể ngăn chặn được mức độ lây
lan, tỷ lệ tử vong. Đồng thời, WHO cũng liên tục đưa ra các phác đồ điều trị
và khuyến cáo làm căn cứ chuẩn cho việc thực hiện đồng bộ ở các quốc gia.
Tại Việt Nam, năm 2005, Bộ y tế ban hành quyết định « Hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV /AIDS » và triển khai các chương trình
chăm sóc, điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS trên toàn quốc, phác đồ ưu
tiên được sử dụng là d4T + 3TC + NVP[10]. Tuy nhiên, d4T đã thể hiện độc
tính trên ty lạp thể [31], trong đó chủ yếu trên hệ thần kinh, viêm tuỵ và hiện
tượng rối loạn phân bố mỡ [38]. Năm 2009, Bộ y tế lại ban hành « Hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS », d4T có thể được thay bằng AZT [9]. Tiếp
tục cập nhât khuyến cáo của WHO 2010 về việc thay đổi phác đồ điều trị[40],
năm 2011, Bộ y tế ra quyết định sửa đổi, bổ sung một số nội dung trong
hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS năm 2009, chính thức thay d4T,
AZT bằng TDF [7], đồng thời khuyến cáo loại bỏ dần d4T ra khỏi phác đồ
điều trị cho bệnh nhân HIV [8]. Như vậy, song song với 10 năm triển khai
việc thực hiện điều trị HIV/AIDS, các hướng dẫn điều trị ARV bằng liệu pháp
kết hợp vẫn liên tục thay đổi. Do đó, dù hàng loạt các nghiên cứu về thuốc
1
ARV đã được thực hiện nhưng vẫn chưa bao giờ là đủ, đặc biệt trong giai
đoạn mới hiện nay. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài « Đánh giá tình hình sử
dụng thuốc ARV trong điều trị HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh » với mục tiêu chính :
- Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc ARV trong mẫu nghiên cứu.
- Đánh giá hiệu quả - an toàn và tuân thủ điều trị trong sử dụng thuốc
ARV tại phòng khám ngoại trú.
Từ đó, đưa ra một số kiến nghị giúp việc thực hiện các phác đồ điều trị
HIV/AIDS được tốt hơn.
2
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1.
Tổng quan về HIV/AIDS
1.1.1. Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS
1.1.1.1. Đặc điểm dịch tễ HIV trên thế giới
Tính đến hết năm 2014, tổng số người đang nhiễm HIV là khoảng 36,9
triệu (người lớn khoảng 34,3 triệu, phụ nữ khoảng 17,4 triệu, trẻ em dưới 15
tuổi khoảng 2,6 triệu), số người nhiễm mới HIV trong năm 2014 là 2,0 triệu
(người lớn 1,8 triệu, trẻ em dưới 15 tuổi khoảng 0,22 triệu), số tử vong do
AIDS trong năm 2014 là 1,2 triệu người (người lớn khoảng 1,0 triệu, trẻ em
dưới 15 tuổi khoảng 150.000 người)[33].
1.1.1.2. Đặc điểm dịch tễ HIV tại Việt Nam
a. Đặc điểm dịch tễ bệnh HIV tại Việt Nam
Hình 1. 1: Số bệnh nhân HIV/AIDS báo cáo hàng năm
Tình hình dịch HIV/AIDS tiếp tục có xu hướng giảm, bao gồm giảm số
mới phát hiện nhiễm HIV/AIDS và tử vong, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm
nghiện chích ma túy và phụ nữ bán dâm tiếp tục giảm. Tuy nhiên tốc độ giảm
3
chậm hơn nhiều so với những năm trước đây. Luỹ tích số người nhiễm HIV
và số mắc AIDS tiếp tục gia tăng [3].
Tính đến ngày 31/12/2014 [2]
• Số người đang nhiễm HIV còn sống:
226.964
• Số bệnh nhân đang ở giai đoạn AIDS :
71.433
• Số người đã tử vong do HIV/AIDS:
71.368
Tính đến cuối năm 2014, đại dịch đã có mặt ở 100% số tỉnh, thành phố,
98,9% số quận, huyện và 80,3% số xã, phường, thị trấn. Dịch HIV ở Việt
Nam tập trung chủ yếu ở 3 nhóm quần thể có hành vi lây nhiễm cao là người
tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục đồng giới và phụ nữ bán dâm [2].
Nhóm tuổi 30-39 tuổi đang chiếm tỷ lệ cao nhất và hình thái lây truyền
qua đường tình dục tiếp tục có xu hướng ngày càng chiếm tỷ trọng cao[3].
b. Tình hình điều trị HIV tại Viêt Nam
Chương trình điều trị HIV/AIDS hiện đang được mở rộng điều trị ARV.
Tính đến tháng 6/2015, toàn quốc có khoảng 312 phòng khám ngoại trú và
526 điểm cấp phát thuốc ARV tại xã/phường, đang điều trị ARV tại 23 trại
giam và 33 trung tâm 06 [1]. Nếu tính đến tháng 12 năm 2014, toàn quốc có
92.843 bệnh nhân được điều trị ARV miễn phí, trong đó có 88.321 người lớn
và 4.522 trẻ em. Tỷ lệ người nhiễm HIV trong nhóm tiêm chích ma túy và
phụ nữ bán dâm đã giảm đáng kể nhờ những hoạt động can thiệp dự phòng
Chương trình điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc
Methadone đã điều trị trên 25.000 người tiêm chích ma túy [2]
Chương trình Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con được cải thiện rõ
rệt. Độ bao phủ xét nghiệm HIV trong phụ nữ mang thai tăng từ 11% năm
2005 lên 71% vào năm 2014. Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm trẻ sinh ra từ mẹ
nhiễm HIV được điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con giảm từ
10,8% năm 2010 xuống còn 3,2% trong năm 2014 [2].
4
Hiện nay, Việt Nam đang hướng đến mục tiêu kết thúc AIDS vào năm
2030. Do đó, các biện pháp can thiệp theo chiến lược 90 – 90 – 90 theo
khuyến cáo 2015 của WHO [32] đang được thực hiện mạnh mẽ [2]. Theo đó,
vào năm 2020, 90% người nhiễm HIV được biết tình trạng HIV của họ, 90%
người nhiễm HIV đã biết tình trạng nhiễm HIV được điều trị bằng thuốc ARV
và 90% người nhiễm HIV điều trị ARV đạt được tải lượng HIV dưới ngưỡng
ức chế [2],[32]. Việt Nam đang tập trung can thiệp vào quần thể có hành vi
nguy cơ cao theo hướng chăm sóc liên tục từ tiếp cận – xét nghiệm – điều trị duy trì điều trị với mục tiêu chẩn đoán sớm để điều trị sớm thông qua phương
pháp tiếp cận cộng đồng. Tiếp cận mới trong chăm sóc và điều trị HIV/AIDS
trong giai đoạn tới sẽ tập trung vào việc mở rộng điều trị ARV, lồng ghép
điều trị HIV/AIDS vào hệ thống y tế chung, ưu tiên hệ thống chăm sóc sức
khỏe ban đầu, chuyển các dịch vụ chẩn đoán, chăm sóc, điều trị, dự phòng và
hỗ trợ HIV/AIDS vào hệ thống cơ sở [2].
Điều trị ARV không chỉ làm giảm đáng kể số tử vong do AIDS hằng năm
mà còn giảm đến khoảng 95% khả năng lây nhiễm HIV cho người khác. Theo
ước tính, trong giai đoạn 2001 – 2015, nhờ điều trị ARV đã ngăn ngừa cho
gần 150.000 người thoát khỏi tử vong do HIV/AIDS [2].
1.1.1.3. Đặc điểm dịch tễ HIV tại Bắc Ninh.
Tỉnh Bắc Ninh phát hiện người nhiễm HIV đầu tiên tháng 8 năm 1995 tại
thị xã Từ Sơn, đến ngày 31/12/2012, toàn tỉnh đã phát hiện có 2.261 người
nhiễm HIV, trong đó 861 người chuyển sang giai đoạn AIDS và 656 trường
hợp đã tử vong do AIDS. Số người nhiễm HIV/AIDS đang còn sống là 1.605
người, trong đó có 284 bệnh nhân AIDS.
Người nghiện chích ma tuý từ bị nhiễm HIV/AIDS chiếm 53% và có xu
hướng giảm dần, năm 2012 trong số người phát hiện nhiễm mới, người
nghiện chích ma tuý chiếm 25% do thực hiện chương trình can thiệp giảm tác
hại, trao đổi cấp phát bơm kim tiêm miễn phí cho đối tượng có nguy cơ.
5
Người bị nhiễm HIV/AIDS trong nhóm đối tượng quan hệ tình dục không an
toàn chiếm 15,3% (năm 2007) đã tăng lên 42% vào năm 2012. Giới tính nam
chiếm 77% do tiêm chích là chính, tuy nhiên trong những năm gần đây, tỷ lệ
phụ nữ bị nhiễm có chiều hướng gia tăng, nguyên nhân do quan hệ tình dục là
chủ yếu. Độ tuổi nhiễm HIV chủ yếu tập trung trong nhóm từ 20-39 tuổi,
chiếm 84,3%, những năm gần đây, độ tuổi từ 30 -39 tuổi có xu hướng gia
tăng từ 44,3% năm 2007 lên 57% năm 2012 (tăng 12,7%) do những đối
tượng này chủ yếu quan hệ tình dục không an toàn[24].
1.1.2. Sinh bệnh học HIV/AIDS
1.1.2.1. Cấu tạo virus HIV
Virus HIV là một loại Retrovirus thuộc nhóm ARN virus. Hạt virus
hoàn chỉnh (virion) có cấu trúc gồm có 3 lớp:
Hình 1. 2: Cấu tạo của virus HIV_1.
+ Lớp vỏ ngoài: (Vỏ envelop): Lớp này là một màng lipid kép có kháng
nguyên chéo với màng sinh chất tế bào. Gắn lên màng này là các gai nhú. Đó
là các phân tử glycoprotein có trọng lượng phân tử là 160kilodalton (viết tắt là
gp 160). Gai nhú gồm 2 phần: Glycoprotein màng ngoài và glycoprotein
6
xuyên màng. Glycoprotein màng ngoài (glycoprotein vỏ bao) có trọng lượng
phân tử 120kilodalton (gp 120). Gp 120 là kháng nguyên dễ biến đổi nhất,
gây khó khăn cho phản ứng bảo vệ cơ thể và chế vaccine phòng bệnh.
Glycoprotein xuyên màng có khối lượng phân tử bằng 41kilodalton (gp 41).
+ Vỏ trong (vỏ capsid): Vỏ này bao gồm 2 lớp protein: Lớp ngoài hình
cầu, cấu tạo bởi protein có trọng lượng phân tử 16kD (p16) với HIV-2, 17kD
(p17) với HIV-1 và lớp trong hình trụ không đều, cấu tạo bởi các phân tử
protein có trọng lượng phân tử 24kD (p24). Đây là kháng nguyên rất quan
trọng để chẩn đoán HIV/AIDS sớm và muộn.
+ Lõi: gồm các genome và các enzyme [13],[29].
1.1.2.2. Sự xâm nhập vào tế bào của virus HIV .
Hình 1. 3: Quá trình xâm nhập của virus HIV vào tế bào vật chủ.
Virus HIV xâm nhập vào tế bào vật chủ trong đa số trường hợp là các
phân tử CD4(+) của lympho T hỗ trợ [13],[31] hoặc một số tế bào khác như
bạch cầu đơn nhân lớn, đại thực bào và một số dòng lympho B. Do đó, khi
7
virus HIV phát triển càng mạnh thì chỉ số CD4 càng giảm [13],[31]. Virus
HIV xâm nhập vào tế bào vật chủ theo 4 giai đoạn:
-
Sự hấp phụ lên bề mặt tế bào: HIV bám vào bề mặt tế bào cảm thụ nhờ
sự phù hợp giữa receptor tế bào với gp120 của nó.
-
Sự xâm nhập vào tế bào: Sau khi xâm nhập vào receptor của tế bào chủ,
phân tử gp41 của HIV cắm sâu vào màng tế bào tạo nên sự hoà nhập của
envelop HIV với màng tế bào. Nhờ đó, genom của virus HIV chui vào bên
trong tế bào. Một số tế bào không có CD4 (tế bào thần kinh đệm và nguyên
bào sợi), gp41 thay gp120, giúp HIV xâm nhập vào tế bào có tác dụng liên
hợp các tế bào làm tăng nhiễm HIV và tránh được tác dụng của kháng thể.
-
Sự nhân lên trong tế bào: Trong tế bào, ADN trung gian của HIV được
tổng hợp từ ARN nhờ xúc tác của RT. ADN của HIV tích hợp vào nhiễm sắc
thể tế bào nhờ intergrase. Do tích hợp, HIV tránh được sự bảo vệ của cơ thể,
tác dụng của thuốc và gây mầm bệnh. Sau khi đã tích hợp, ADN của HIV có
thể tồn tại dưới 2 trạng thái:
+ Không hoạt động và nằm im như tiền virus. Trạng thái tiềm tàng có
thể trở thành hoạt động như những virus độc lực dưới các tác dụng của môi
trường, virus khác hoặc interleukin.
+ ADN bổ sung của HIV được sao chép thành các hạt virion mới. Đây
là trạng thái nhân lên.
-
Cuối cùng các hạt HIV mới được hình thành và giải phóng theo kiểu
nảy chổi: Khi chui qua màng sinh chất tế bào, HIV đã lấy màng này tạo ra lớp
envelop và cắm thêm các gai nhú [14].
1.1.2.3. Phân loại giai đoạn nhiễm HIV người lớn.
a.
Phân loại giai đoạn lâm sàng
Nhiễm HIV người lớn được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc
vào các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV ở người nhiễm [9], được trình
bày ở bảng 1.1.
8
Bảng 1. 1: Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn[9]
Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng
+ Không có triệu chứng.
+ Hạch to toàn thân dai dẳng
Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ
+ Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (<10% trọng lượng cơ thể)
+ Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viêm tai giữa,
viêm hầu họng)
+ Zona (Herpes zoster)
+ Viêm khoé miệng.
+ Loét miệng tái diễn
+ Phát ban dát sẩn, ngứa.
+ Viêm da bã nhờn.
+ Nhiễm nấm móng.
Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển.
+ Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (>10% trọng lượng cơ thể).
+ Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng.
+ Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng.
+ Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.
+ Bệnh sản dạng lông ở miệng.
+ Lao phổi.
+ Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viên đa
cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết).
+ Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng.
+ Thiếu máu (Hb<80g/l), giảm bạch cầu trung tính (<0,5×109/l), và/hoặc
giảm tiểu cầu mạn tính (<50×109/l) không rõ nguyên nhân.
9
Giai đoạn lâm sàng 4: triệu chứng nặng
+ Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo
sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ
nguyên nhân)
+ Viêm phổi do Pneumocystis jirovecci (PCP).
+ Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh
hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng).
+ Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida khí quản, phế quản
hoặc phổi).
+ Lao ngoài phổi.
+ Sarcoma Kaposi.
+ Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác.
+ Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương.
+ Bệnh do Mycobacteria avicum complex (MAC) lan toả.
+Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal
leukoencephalopathy – PML).
+ Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia.
+ Tiêu chảy mạn tính do Isospora.
+ Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma
ngoài phổi)
+ Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Salmonella không phải
thương hàn)
+ U lympho ở não hoặc u lympho non-hodgkin tế bào B.
+ Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô).
+ Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình.
+ Bệnh lý thận do HIV.
+ Viêm cơ tim do HIV.
10
b.
Phân loại giai đoạn miễn dịch
Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua
chỉ số tế bào CD4 [9].
Bảng 1. 2: Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn [9].
Số tế bào CD4/mm 3
Mức độ
Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể
>500
Suy giảm nhẹ
350 – 499
Suy giảm tiến triển
200 – 349
Suy giảm nặng
< 200
1.1.3. Phân loại nhóm thuốc điều trị HIV/AIDS
Hình 1. 4: Vòng đời virus HIV
Tương ứng với vòng đời của virus có các nhóm thuốc với đích tác dụng
khác nhau. Theo đó, có 5 nhóm thuốc kháng virus HIV như trong bảng 1.8
[11],[29].
11
Bảng 1. 3: Phân loại nhóm thuốc ARV
Nhóm thuốc
Cơ chế tác dụng
Thuốc điển hình
Các retrovirus muốn nhân lên phải có
quá trình tạo AND tương ứng từ ARN
AZT / Zidovudine
của virus nhờ enzyme sao chép ngược
Thuốc ức chế
men sao chép
ngược
(NRTI)
(RT). Quá trình này virut sử dụng các
d4T / Stavudine
nucleotid của người. Các thuốc NRTI
3TC / Lamivudine
có cấu trúc giống nucleoside, khi vào
trong tế bào, sẽ tranh chấp, chiếm chỗ
các nucleoside thật để gắn vào chuỗi
ddI / didanosine
ABC / Abacavir
DNA đang tạo ra. Do đó, ngăn cản việc
sản xuất các chuỗi DNA HIV. Kết quả
TDF / Tenofovir
là không thể tạo thêm virut mới để gây
FTC/ Emtricitabine
nhiễm tế bào mới.
Là những thuốc không có cấu trúc
nucleoside. Cơ chế hoạt động của
Thuốc ức chế
chúng là do khả năng gắn trực tiếp vào
men sao chép
enzym sao chép ngược (RT), làm cho
ngược Non-
enzyme không thể hoạt động một cách
nucleoside
bình thường , dẫn đến việc tạo DNA
(NNRTI)
virut từ RNA bị chặn lại. Kết quả là
virut không thể chuyển RNA thành
NVP /Nevirapine
DLV / Delavirdine
EFV / Efavirenz
ETR / Etravirine
DNA, do đó không thể gây nhiễm tế
bào và tạo virut mới .
Thuốc ức chế
Sau khi vào và kết hợp được với tế bào
men Protease
vật chủ, Tế bào bị nhiễm tạo ra các
SQV / Saquinavir
(PI)
protein virut cỡ lớn (polyproteins).
RTV / Ritonavir
Men protease tách các polyprotein
12
thành các men và protein cấu trúc cần
IDV / Indinavir
thiết để tạo thành virut mới. Thuốc PI
gắn vào và phong tỏa các men protease
làm các tiểu thể virut được tạo thành bị
khiếm khuyết và bất hoạt, không thể
gây nhiễm tế bào mới
NFV / Nelfinavir
APV / Amprenavir
LPVr / Lopinavir
+ ritonavir
ATV / Atazanavir
Fos-Amprenavir
DRV / Darunavir
TPV / Tipranavir
Thuốc ức chế
hòa
màng/xâm
nhập
Thuốc ức chế
men tích hợp
Thuốc ngăn chặn quá trình hoà vào
MVC/Mariviroc
màng tế bào vật chủ để vào trong tế
ENF/Enfuvirtide
bào vật chủ gây bệnh
Khi vào trong tế bào vật chủ, ADN cần
được tích hợp vào nhiễm sắc thể của tế
bào vật chủ để phát triển. Thuốc có tác
RAL/raltegravir
dụng ức chế quá trình này.
1.2.
Tổng quan về điều trị HIV/AIDS.
1.2.1. Chẩn đoán nhiễm HIV.
Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán dựa trên cơ sở xét nghiệm
kháng thể HIV. Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết
thanh dương tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm
khác nhau với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên
khác nhau (theo quy định của Bộ y tế) [9]
1.2.2. Điều trị HIV/AIDS
1.2.2.1. Mục đích và nguyên tắc điều trị ARV
13
Mục đích
a.
+ Ức chế sự nhân lên của virus và kìm hãm lượng virus trong máu ở mức thấp
nhất.
+ Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc bệnh nhiễm trùng cơ hội.
+ Cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh [9].
b.
Nguyên tắc điều trị ARV
+ Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ về
y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS.
+ Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người bệnh
đã có đủ tiêu chuẩn lâm sàng, và/hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng
điều trị.
+ Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc. Điều trị ARV
là điều trị suốt đời, người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảm bảo
hiệu quả và tránh kháng thuốc.
+ Người nhiễm HIV được điều trị ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp dự
phòng lây nhiễm virus cho người khác.
+ Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưa phục
hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội [9].
1.2.2.2. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV tại Việt Nam
Theo quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009, tiêu chuẩn bắt đầu
điều trị ARV :
- Dựa vào giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4 khi:
a. Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 4, không phụ thuộc số lượng tế bào
CD4.
b. Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3 với CD4<350TB/mm3.
c. Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 1,2 với CD4<250 TB/mm 3
- Nếu không làm được xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị ARV khi người
nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3,4[9].
14
