TÌM HIỂU một số BỆNH NHIỄM KHUẨN THƯỜNG gặp TRÊN BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG điều TRỊ nội TRÚ tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG

BÁO CÁO NGHIỆM THU ĐỀ TÀI CƠ SỞ

t×m hiÓu mét sè bÖnh nhiÔm khuÈn thêng
gÆp
trªn bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®êng ®iÒu trÞ
néi tró
t¹i bÖnh viÖn bÖnh nhiÖt ®íi trung ¬ng


Hà Nội – Tháng 1/2019
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG

BÁO CÁO NGHIỆM THU ĐỀ TÀI CƠ SỞ

t×m hiÓu mét sè bÖnh nhiÔm khuÈn thêng
gÆp
trªn bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®êng ®iÒu trÞ
néi tró
t¹i bÖnh viÖn bÖnh nhiÖt ®íi trung ¬ng

Chủ nhiệm đề tài: TS. Tạ Thị Diệu Ngân
Đơn vị chủ trì: Khoa Nhiễm khuẩn tổng hợp
Tham gia nghiên cứu: 1. BSNT. Nghiêm Huyền Trang
2. Ths. Lê Thanh Hà
3. YT. Bùi Minh Châm

Hà Nội - Tháng 1/2019

MỤC LỤ


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT................................................................4
DANH MỤC BẢNG.........................................................................................7
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH, SƠ ĐỒ.................................................8
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1. Định nghĩa và phân loại bệnh đái tháo đường............................................3
1.2. Nhiễm khuẩn trên bệnh nhân đái tháo đường............................................5
1.3. Các nghiên cứu về nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường.................12
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............16
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................16
2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu................................................................17
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................24
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.........................................................24
3.2. Các nhiễm khuẩn thường gặp và mối liên quan với bệnh đái tháo đường.....25
3.3. Các căn nguyên vi khuẩn và tính nhạy cảm kháng sinh trên đối tượng
nghiên cứu………...........................................................................................31
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN..............................................................................37
4.1. Các nhiễm khuẩn thường gặp và mối liên quan với đái tháo đường........37
4.2. Căn nguyên vi khuẩn và tính nhạy cảm kháng sinh trên đối tượng nghiên cứu. 43
KẾT LUẬN.....................................................................................................49
KIẾN NGHỊ....................................................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Ab

Kháng thể (Antibody)

ADA

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
(American Diabetes Association)

ADN

Axit deoxyribonucleic

AMC

Amoxicicllin-acid clavulanic

AMK

Amikacin

AMP

Ampicillin

ATM

Aztreonam

ATP

Adenosin triphosphate

BCĐNTT

Bạch cầu đa nhân trung tính

CAZ

Ceftazidime

CFP

Cefoperazone

CFZ

Cefazolin

CHL

Chloramphenicol

CIP

Ciprofloxacin

CLI

Clindamycin

CRO

Ceftriaxone

CRP

Protein phản ứng C (C-reactive Protein)

CTX

Cefotaxime

CXM

Cefuroxime

DIC

Đông máu nội quản rải rác
(Disseminated Intravascular Coagulation)

DOR

Doripenem

DOX

Doxycyclin

ĐTĐ

Đái tháo đường

ERY

Erythromycin

ETP

Ertapenem

FEP

Cefepime


FiO2

Phần trăm oxy trong hỗn hợp khí thở vào
(Fraction of inspired oxygen)

FOF

Fosfomycin

FOX

Cefoxitin

G6PD

Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency

GEN

Gentamicin

HbA1c

Hemoglobin A1c

IFN

Interferon

IL

Interleukin

IPM

Imipenem

LPS

Lipopolysaccarid

LVX

Levofloxacin

LXD

Linezolid

MAP

Huyết áp động mạch trung bình (Mean Aterial Pressure)

MEM

Meropenem

MODY

Đái tháo đường xuất hiện sớm ở người trẻ tuổi
(Maturity-onset diabetes of the young)

MXF

Moxifloxacin

NADPH

Nicotinamid Adenine Dinucleotide Phosphate Hydrogen

NAL

Nalidixic acid

NĐTƯ

Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

NIT

Nitrofurantoin

NK

Nhiễm khuẩn

NK cell

Tế bào diệt tự nhiên (Natural killer cell)

NKH

Nhiễm khuẩn huyết

NKTH

Nhiễm khuẩn tiêu hoá

NKTN

Nhiễm khuẩn tiết niệu

OFX

Ofloxacin

OXA

Oxacillin


PaCO2

Phân áp carbonic hòa tan trong máu động mạch
(Partial Pressure of Carbon Dioxide in Arterial Blood)

PaO2

Phân áp oxy hòa tan trong máu động mạch (Partial Pressure of
Oxygen in Arterial Blood)

PCR

Phương pháp khuếch đại chuỗi (polymerase chain reaction)

PEN

Penicillin G

Q-D

Quinupristin/Dalfopristin

qSOFA

Đánh giá nhanh suy tạng liên quan tới nhiễm khuẩn (quick
Sepsis-related Organ failure Assessment)

RIF

Rifampicin

RLYT

Rối loạn ý thức

SAM

Ampicilin-sulbactam

SIRS

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systematic inflammatory
response syndrome)

SOFA

Đánh giá suy tạng liên quan tới nhiễm khuẩn (Sepsis-related
Organ failure Assessment)

SXT

Sulfamethoxazole-Trimethoprim

TET

Tetracycline

TGC

Tigecycline

TIC

Ticarcillin

TIM

Ticarcillin-acid clavulanic

TKTW

Hệ thần kinh trung ương

TNF

Yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor)

TOB

Tobramycin

TZP

Piperacillin-tazobactam

UIV

Chụp niệu đồ tĩnh mạch

VAN

Vancomycin

VT-BT

Viêm thận-bể thận

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Tiền sử phát hiện đái tháo đường................................................24

Bảng 3.2.

Tỉ lệ các nhóm bệnh lý mạn tính kèm theo.................................25

Bảng 3.3.

Tỉ lệ nhiễm khuẩn theo cơ quan..................................................25

Bảng 3.4.

Phân bố bệnh nhân theo mức độ nhiễm khuẩn...........................26

Bảng 3.5.

Các hình thái lâm sàng của nhiễm khuẩn hệ hô hấp...................26

Bảng 3.6.

Các hình thái lâm sàng của nhiễm khuẩn thần kinh trung ương. 27

Bảng 3.7.

Các hình thái lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu......................27

Bảng 3.8.

Các hình thái lâm sàng của nhiễm khuẩn tiêu hóa......................27

Bảng 3.9.

Các hình thái lâm sàng của nhiễm khuẩn da và mô mềm…….. 41

Bảng 3.10. Liên quan giữa mức độ nhiễm khuẩn và mức đường máu..........28
Bảng 3.11. Liên quan giữa mức độ nhiễm khuẩn và chỉ số HbA1c..............29

Bảng 3.12. Liên quan giữa nhiễm khuẩn cơ quan và tiền sử phát hiện đái
tháo đường..................................................................................29
Bảng 3.13. Liên quan giữa mức độ nhiễm khuẩn và thời gian phát hiện đái
tháo đường..................................................................................30
Bảng 3.14. Các căn nguyên vi khuẩn phân lập được trong đờm/dịch hút khí
quản/dịch phế quản.....................................................................32
Bảng 3.15. Các căn nguyên vi khuẩn phân lập được trong dịch não tuỷ......33
Bảng 3.16. Các căn nguyên vi khuẩn phân lập được trong nước tiểu...........33

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH, SƠ Đ


Biểu đồ 3.1. Phân bố các vi khuẩn trên tổng số bệnh nhân NKH được cấy máu .31
Biểu đồ 3.2. Phân bố các vi khuẩn phân lập được trong máu ........................32
Biểu đồ 3.3. Tính nhạy cảm kháng sinh của E. coli........................................34
Biểu đồ 3.4. Tính nhạy cảm kháng sinh của S. aureus....................................35
Biểu đồ 3.5. Tính nhạy cảm kháng sinh của K. pneumoniae

3

Hình 1.1. Tóm tắt các yếu tố gây nhiễm khuẩn liên quan tới đái tháo đường .7
Sơ đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu hồi cứu........................................................18
Sơ đồ 2.2. Quy trình nghiên cứu tiến cứu.......................................................18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa làm tăng
đường máu mạn tính. Đây là bệnh phổ biến ở hầu hết các nước trên thế giới,

trong đó có Việt Nam. Theo báo cáo năm 2016 của Tổ chức Y tế Thế giới, số
người mắc đái tháo đường vào năm 2014 tăng gấp đôi so với năm 1980 và
đang gia tăng nhanh chóng ở các quốc gia có mức thu nhập trung bình-thấp
[1]. Bệnh gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng về mạch máu, mắt, thận, thần
kinh và nhiễm khuẩn.
Nhiễm khuẩn là biến chứng thường gặp trên bệnh nhân đái tháo đường,
chiếm tỉ lệ cao và là biến chứng rất nặng nề, làm giảm chất lượng cuộc sống,
thậm chí đe dọa tính mạng bệnh nhân.
Các nhiễm khuẩn thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường là nhiễm
khuẩn tiết niệu (viêm thận-bể thận, viêm bàng quang), viêm phổi, áp xe phổi,
nhiễm khuẩn huyết. Theo thống kê, các tỉ lệ này cao hơn so với nhiễm khuẩn
xảy ra ở những người không mắc đái tháo đường như nghiên cứu của Kim Y
và cộng sự (2014) cho thấy nhóm đái tháo đường mắc nhiễm khuẩn huyết
(53,7%) nhiều hơn nhóm không đái tháo đường (38,2%), nghiên cứu của
Petrovici CG và cộng sự (2013) chỉ ra bệnh nhân đái tháo đường và không đái
tháo đường mắc viêm màng não mủ tương ứng là 16,8% và 12,3% [2], [3].
Hơn nữa, Việt Nam là một nước nhiệt đới gió mùa, có mô hình bệnh tật chủ
yếu là các bệnh truyền nhiễm, khiến cho các bệnh nhân mắc đái tháo đường
càng dễ mắc các nhiễm khuẩn. Cùng với sự gia tăng của tình trạng kháng
kháng sinh, các nhiễm khuẩn xảy ra trên các bệnh nhân này thường do các vi
khuẩn đề kháng kháng sinh gây nên, từ đó làm cho việc điều trị kháng sinh
ngày càng khó khăn.


2

Tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (NĐTƯ) hàng năm có rất
nhiều bệnh nhân đái tháo đường mắc các nhiễm khuẩn khác nhau với các mức
độ nặng – nhẹ khác nhau, và đã có nghiên cứu về các bệnh nhân đái tháo
đường có nhiễm khuẩn huyết của tác giả Nguyễn Thị Thu Trang (2012) [4].

Các câu hỏi được đặt ra rằng: bệnh nhân đái tháo đường thường có thể mắc
các nhiễm khuẩn gì khác, biểu hiện như thế nào, mức độ nặng của bệnh có
liên quan tới thời gian mắc đái tháo đường và việc mức đường máu được điều
chỉnh hàng ngày hay không, những vi khuẩn nào thường gây ra các nhiễm
khuẩn ở các bệnh nhân đái tháo đường... Để trả lời các câu hỏi này và để giúp
cho các bác sĩ có thêm thông tin về các biểu hiện bệnh lý nhiễm khuẩn ở bệnh
nhân đái tháo đường, chúng tôi mong muốn được thực hiện đề tài: “Tìm hiểu
một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp trên bệnh nhân đái tháo đường điều
trị nội trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương” với các mục tiêu như
sau:
1. Xác định một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp trên bệnh nhân đái
tháo đường điều trị nội trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.
2. Xác định các căn nguyên vi khuẩn thường gặp trên các bệnh nhân này
và tính nhạy cảm kháng sinh của các loại vi khuẩn phân lập được.


3

CHƯƠNG 1.

TỔNG QUAN

1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường là tình trạng tăng đường máu mạn tính và nghiêm trọng
do tụy giảm bài tiết insulin (hormone chuyển hóa đường) hoặc tác dụng của
insulin kém hiệu quả hoặc cả hai [10].
Tăng đường máu mạn tính thường kết hợp với tình trạng hủy hoại, rối
loạn chức năng và suy yếu chức năng của nhiều cơ quan như mắt, thận, thần
kinh…

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của ADA – 2017 [11]:
 Đường máu lúc đói ≥ 7,0mmol/l (126mg/dl) khi bệnh nhân không ăn gì
trong vòng ít nhất 8 giờ.*
 Đường máu 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết ≥
11,1mmol/l (200mg/dl). Nghiệm pháp được làm đúng theo quy trình của
WHO, uống 75g đường hòa tan trong nước.*
 HbA1c trong máu ≥ 6,5% được thực hiện bởi phương pháp sắc ký lỏng.*
 Đường máu bất kỳ thời điểm nào ≥ 11,1mmol/l (200mg/dL) kèm theo
triệu chứng kinh điển của đái tháo đường.
* Nếu bệnh nhân không có các triệu chứng rõ ràng của ĐTĐ thì các
tiêu chuẩn 1 - 3 cần được làm lại lần 2 để chẩn đoán xác định chắc chắn (có
thể sử dụng lại 1 trong 3 tiêu chuẩn bất kỳ).
1.1.2. Phân loại đái tháo đường [11], [12]
Đái tháo đường được phân loại dựa trên quá trình gây bệnh. Theo phân
loại của ADA-2017 [11], đái tháo đường được chia thành các nhóm sau:


4

ĐTĐ type 1: tế bào β bị phá hủy do yếu tố tự miễn hoặc tự phát,
thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối.
ĐTĐ type 2: do kháng insulin ở cơ quan đích kèm theo suy giảm chức
năng tế bào β hoặc do suy giảm chức năng tế bào β kèm theo kháng insulin ở
cơ quan đích. Tùy trường hợp cụ thể có thể một trong hai yếu tố trên nổi trội
hoặc cả hai.
Thể ĐTĐ đặc biệt, do nhiều nguyên nhân khác:
 Khiếm khuyết gen chức năng tế bào β: hội chứng ĐTĐ đơn gen như
ĐTĐ sơ sinh, ĐTĐ phát triển sớm ở những người trẻ tuổi (MODY),
đột biến ở ADN ty thể, proinsulin hoặc insulin, dưới đơn vị của kênh
kali nhạy cảm ATP.

 Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin: kháng insulin type A, hội
chứng Rabson-Mendenhall, hội chứng loạn dưỡng mỡ, hội chứng
Leprechaunism.
 Bệnh tụy ngoại tiết: viêm tụy, mổ cắt tụy, xơ nang tụy…
 Bệnh tụy nội tiết: hội chứng Cushing, u glucagon (glucagonoma),
somatostatinoma, aldosteronoma, cường giáp…
 ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất: corticoid, vacor (thuốc diệt chuột),
pentamidine, nicotinic acid, diazoxide, thuốc chủ vận adrenergic,
thiazides, hydantoins, asparaginase, thuốc ức chế interferon, thuốc ức
chế protease, chống loạn thần (không điển hình và các thuốc khác),
epinephrine.
 ĐTĐ do một số bệnh nhiễm trùng: rubella bẩm sinh, cytomegalovirus,
coxsackievirus.
ĐTĐ thai kỳ (được chẩn đoán vào quý 2 hoặc quý 3 thai kỳ mà chắc
chắn là không có ĐTĐ trước khi mang thai).


5

1.2. NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.2.1. Các yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn trên bệnh nhân đái tháo
đường [13], [14]
Nhiễm khuẩn trên bệnh nhân đái tháo đường là một tình trạng do nhiều
yếu tố phối hợp với nhau tạo thành, trong đó tình trạng rối loạn miễn dịch là
yếu tố chủ yếu.
Rối loạn tình trạng miễn dịch [15]: Là một trong những nguyên nhân
làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường. Trên thế giới có
nhiều nghiên cứu về tình trạng miễn dịch trên bệnh nhân đái tháo đường bao
gồm miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào .
Hệ thống bổ thể là một trong những yếu tố chính trong đáp ứng miễn

dịch dịch thể. Nó bao gồm các protein huyết thanh và protein bề mặt với chức
năng opsonin hóa và thực bào các vi sinh vật thông qua đại thực bào và bạch
cầu đa nhân trung tính, từ đó gây ly giải tế bào. Hơn nữa, các sản phẩm hoạt
hóa bổ thể phát ra tín hiệu thứ hai nhằm hoạt hóa tế bào lympho B và các
kháng thể. Một số nghiên cứu cho thấy có sự suy giảm bổ thể C4 [16], [17],
có thể do giảm chức năng tế bào đa nhân trung tính và giảm đáp ứng cytokine
[16], [18].
Các tế bào đơn nhân và bạch cầu mono của bệnh nhân ĐTĐ giảm tiết
IL-1 và IL-6 trong đáp ứng với lipopolysaccharide (LPS) [18], [19]. Điều này
được cho là hậu quả của đột biến nội tại của các tế bào ở bệnh nhân ĐTĐ
[18], [20]. Một số nghiên cứu báo cáo rằng glycosid hóa các tế bào tủy làm ức
chế sản xuất IL-10, tương tự glycosid hóa tế bào lympho T gây ức chế sản
xuất interferon gamma (IFN-) và yếu tố hoại tử u (TNF-). Quá trình
glycosid hóa này (glycation) còn giảm biểu lộ MHC lớp I trên bề mặt tế bào
tủy làm giảm hoạt động của miễn dịch tế bào [21]. Glycosid hóa globulin


6

miễn dịch ở bệnh nhân ĐTĐ tỉ lệ với sự tăng HbA1c và điều này ảnh hưởng
xấu tới chức năng sinh học của kháng thể [19]. Tuy nhiên, điều này không
tương quan rõ ràng với lâm sàng bởi vì đáp ứng kháng thể sau tiêm vắc xin
với một số nhiễm trùng thông thường vẫn tốt trên bệnh nhân ĐTĐ [19].
Chức năng của bạch cầu đa nhân bị thay đổi, giảm di động, giảm hoạt
động hóa ứng động và hoạt động thực bào [19], [22], [23]. Môi trường đường
máu cao ngăn chặn các chức năng kháng vi sinh vật bằng cách ức chế
glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD), tăng sự chết theo chương trình
của bạch cầu đa nhân và giảm quá trình di động qua nội mô của bạch cầu đa
nhân [19].
Chức năng của lympho T cũng bị rối loạn. Một số nghiên cứu cho rằng

nếu HbA1c < 8%, chức năng sinh sản của tế bào lympho T CD4 và đáp ứng
với kháng nguyên của chúng sẽ vẫn còn tốt [19].
Yếu tố mạch máu: Đường máu tăng cao gây ra các biến chứng mạch
máu [24] gây hẹp lòng mạch dẫn tới giảm tưới máu mô. Tổ chức mô bị thiếu
dinh dưỡng, giảm oxy tổ chức làm cho các yếu tố bảo vệ tổ chức giảm chức
năng. Hơn nữa, thiếu máu tổ chức tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển, đặc
biệt là vi khuẩn kỵ khí, và nhiễm khuẩn kỵ khí là một nhiễm khuẩn rất nặng ở
bệnh nhân ĐTĐ, tiên lượng xấu, điều trị khó khăn. Ngoài ra, bệnh mạch máu
liên quan tới ĐTĐ còn làm giảm đáp ứng viêm tại chỗ và giảm hấp thụ kháng
sinh. Từ đó, các tác động cộng gộp tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn
trên bệnh nhân ĐTĐ.
Yếu tố thần kinh: Bệnh nhân ĐTĐ dễ có các biến chứng thần kinh
ngoại vi gây chấn thương tại chỗ về mặt vi thể, gây tổn thương da, loét da mà
những tổn thương da trên các bệnh nhân ĐTĐ thường không được quan tâm


7

và để ý cho đến khi có nhiễm trùng xảy ra. Bên cạnh đó, bệnh nhân ĐTĐ còn
có biến chứng thần kinh thực vật gây bí tiểu dễ dẫn tới nhiễm khuẩn tiết niệu.
Đường máu cao: Ngoài các ảnh hưởng tới tình trạng miễn dịch đã nói ở
trên, đường máu cao cũng là môi trường dinh dưỡng thuận lợi cho các vi
khuẩn phát triển. Bản thân tình trạng nhiễm khuẩn là một yếu tố rất quan
trọng gây rối loạn đường máu và ngược lại, quản lý đường máu không tốt
cũng là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn xuất hiện. Vì vậy, đây sẽ là một
vòng luẩn quẩn nếu như không phòng tránh, điều trị tốt các nhiễm trùng cũng
như quản lý, theo dõi và điều chỉnh không sát đường máu trên bệnh nhân
ĐTĐ.
đáp ứng lympho
T

Đái tháo đường

Giảm tiết các
cytokine gây
viêm

chức năng
BCĐNTT

Có đường trong
nước tiểu

Rối loạn miễn
dịch dịch thể

Giảm nhu động
ruột

Giảm hệ thống
chống oxy hóa

Đường máu cao:
độc lực của vi
sinh vật gây
bệnh, chết theo
chương trình của
BCĐNTT

Bệnh mạch máu

Bệnh thần kinh

Nhiều can thiệp
y tế

NHIỄM TRÙNG
Hình 1.1. Tóm tắt các yếu tố gây nhiễm khuẩn liên quan tới đái tháo
đường [15]


8

1.2.2. Một số nhiễm khuẩn thường gặp
1.2.2.1.Nhiễm khuẩn huyết
Đa số các loại vi khuẩn đều có thể gây nhiễm khuẩn huyết bao gồm vi
khuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương và vi khuẩn kỵ khí. Tùy từng trường
hợp mà có các biểu hiện lâm sàng tương ứng định hướng loại vi khuẩn gây
bệnh, từ đó chọn lựa kháng sinh phù hợp.
1.2.2.2.Nhiễm khuẩn thần kinh
a. Viêm màng não mủ
Các triệu chứng lâm sang trên bệnh nhân đái tháo đường cũng giống
như các bệnh nhân không có đái tháo đường. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của
van Veen KE và cộng sự (2016) cho thấy nếu sự khác biệt không có ý nghĩa
giữa hai nhóm đái tháo đường và không đái tháo đường về các triệu chứng
đơn lẻ như đau đầu, gáy cứng, sốt cao từ 380C trở lên (p > 0,05), nhưng nhiều
hơn có ý nghĩa ở nhóm đái tháo đường có tam chứng (sốt, gáy cứng, rối loạn
ý thức) và số lượng bạch cầu trong dịch não tuỷ so với nhóm không có đái
tháo đường (p < 0,05) [26]. Nghiên cứu của Petrovici CG và cộng sự lại cho
thấy giữa hai nhóm bệnh nhân này có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê về rối

loạn ý thức (tương ứng 68,8% và 23,3%), sốt (tương ứng 37,5% và 88,4%)
với p < 0,01 [3].
b. Áp xe não
Áp xe não là ổ viêm sinh mủ trong nội sọ, thường là biến chứng của
viêm nội tâm mạc, viêm màng não mủ, viêm xoang, viêm xương chum, chấn
thương sọ não… Vi khuẩn gây bệnh thường gặp là liên cầu, Staphylococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza.


9

1.2.2.3.Nhiễm khuẩn hô hấp
a. Viêm phổi
Viêm phổi ở bệnh nhân đái tháo đường thường nặng vì tổn thương nhu
mô phổi lan rộng, thường gây các biến chứng nặng như áp xe, nhiễm khuẩn
huyết. Viêm phổi do vi khuẩn gram âm cũng thường gặp ở người bị đái tháo
đường hơn người không bị đái tháo đường.
b. Lao phổi
Lao phổi là biến chứng được y văn mô tả như là bạn đồng hành của đái
tháo đường. Trong nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân đái tháo đường dễ
mắc lao phổi hơn so với người không mắc đái tháo đường [27], [28], [29].
Trước khi có điều trị đặc hiệu, bệnh nhân đái tháo đường thường bị suy kiệt
và tử vong sớm. Đặc điểm nổi bật của lao phổi ở người đái tháo đường là lao
phổi thường nặng, ít triệu chứng, tiến triển nhanh và tỉ lệ tìm thấy vi khuẩn
(BK) trong đờm cao. Hiện nay tình trạng lao kháng thuốc rất phổ biến, và đây
chính là yếu tố nguy cơ làm cho bệnh nhân đái tháo đường dễ mắc lao và điều
trị khó khăn.
1.2.2.4.Nhiễm khuẩn thận-tiết niệu
Nhiễm khuẩn tiết niệu hay gặp trên bệnh nhân đái tháo đường, và có
thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng [15] gồm có:

Vi khuẩn niệu không triệu chứng: một số nghiên cứu chỉ ra rằng tình
trạng này có thể tiến triển thành viêm thận-bể thận và một số khác thì không,
do đó không có chỉ định sử dụng kháng sinh cho trường hợp này [30], [31].
Viêm thận-bể thận vi khuẩn: Viêm thận-bể thận cấp thường gặp cao gấp
4-5 lần ở trên những người cơ địa ĐTĐ [32]. Các căn nguyên hay gặp là
Escherichia coli và Proteus sp. [15], [33]. Triệu chứng lâm sàng giống với


10

những bệnh nhân không có đái tháo đường. Ngoài ra ĐTĐ còn làm tăng nguy
cơ biến chứng thành áp xe thận-quanh thận, viêm thận-bể thận khí thũng, hoại
tử nhú thận [15].
Viêm thận-bể thận khí thũng: Đây là nhiễm khuẩn rất nặng thường gặp
ở phụ nữ đái tháo đường, trong đó tổ chức nhu mô thận bị hoại tử, sinh hơi
trong thận hoặc quanh thận. Bệnh nhân có sốt rét run, đau hông lưng, có khối
ở lưng, nôn, buồn nôn là các triệu chứng đầu tiên. Có khí ở hông lưng hoặc
đùi ít gặp. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có thể xác định được khí ở trong đường
tiết niệu. Các căn nguyên thường gặp là E. coli, Enterobacter aerogenes, sau
đó là Klebsiella sp., Proteus sp., Candida và Streptococcus sp. [15], [34],
[35]. Tiên lượng nặng, tỉ lệ tử vong cao [36].
Viêm bàng quang khí thũng: Đây là một dạng nhiễm khuẩn phức tạp,
hiếm gặp, có hơi/khí trong bàng quang, vi khuẩn sinh carbon dioxide thâm
nhiễm thành bàng quang. Nhiễm khuẩn này thường gặp trên bệnh nhân ĐTĐ.
Triệu chứng lâm sàng đa dạng từ không triệu chứng tới nhiễm khuẩn huyết.
Nguyên nhân thường gặp là E. coli và K. pneumoniae [37].
Áp xe quanh thận: Khoảng 1/3 trường hợp áp xe quanh thận xảy ra trên
bệnh nhân đái tháo đường [39], [40]. Trên bệnh nhân đái tháo đường các triệu
chứng không đặc hiệu nên thường chẩn đoán muộn dẫn tới tiên lượng xấu, vì
vậy bệnh nhân đái tháo đường có viêm thận-bể thận cấp cần phải nghĩ tới áp

xe quanh thận để phát hiện và điều trị sớm. Nguyên nhân gây áp xe thậnquanh thận thường gặp là các vi khuẩn gram âm (nổi trội là E. coli, tiếp đến là
Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa,…) hoặc đồng
nhiễm nhiều vi khuẩn [15], [40].


11

1.2.2.5.Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn:
Bệnh nhân đái tháo đường thường gặp biến chứng viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn hơn người không có đái tháo đường [40], [41]. Các nguyên nhân
thường gặp là Staphylococci, enterococci, trực khuẩn gram âm, vi khuẩn kị
khí và nấm [41].
1.2.2.6.Nhiễm khuẩn da-mô mềm
Nhiễm khuẩn da-mô mềm rất hay gặp, đặc điểm là tổn thương khởi
phát rất nhỏ và nhẹ như viêm nang lông, mụn, nhọt, các áp xe dưới da. Đôi
khi các nhiễm khuẩn này là dấu hiệu đầu tiên để bệnh nhân tới bệnh viện và
từ đó bệnh nhân được phát hiện có đái tháo đường.
Nhiễm khuẩn bàn chân là biến chứng thường gặp và quan trọng nhất
xảy ra trên bệnh nhân đái tháo đường, triệu chứng thường nghèo nàn gây
chậm trễ chẩn đoán, biến chứng nặng như cắt cụt chi, phẫu thuật tái tạo mạch
máu, viêm xương tủy và tử vong [42]. Nhiễm khuẩn bàn chân có thể là đơn
nhiễm hoặc đa nhiễm. Khoảng 60% vi khuẩn phân lập được từ tổn thương
loét nhiễm khuẩn là Staphylococcus aureus và Staphylococcus epidermis. Các
căn nguyên khác ít gặp hơn là Enterococci, streptococci và enterobacteria, và
khoảng 15% tổn thương loét nhiễm khuẩn có vi khuẩn kỵ khí. [44]
Các tổn thương da-mô mềm điều trị không đúng hoặc không điều trị có
thể dẫn tới tổn thương hoại tử lan rộng như hoại tử cân, hoại thư Fournier với
tỉ lệ tử vong khá cao [45].
1.2.2.7.Nhiễm khuẩn tiêu hóa
Sự đều đặn của nhu động và tính nhạy cảm dạ dày ruột là những cơ chế

quan trọng để ngăn chặn nhiễm khuẩn. Tăng đường máu mạn tính góp phần
tăng nguy cơ gây nhiễm khuẩn dạ dày-ruột.


12

Nhiều nghiên cứu cho thấy viêm dạ dày do Helicobacter pylori có liên
quan tới đái tháo đường [46], [47]. Bên cạnh đó, các nhiễm khuẩn khác cũng
có thể xảy ra với các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như nôn, buồn nôn, đau
bụng, tiêu chảy… Và những trường hợp này thường dễ dẫn tới nhiễm khuẩn
huyết đường vào tiêu hóa nếu không điều trị kịp thời hoặc điều trị không đúng.
1.2.2.8.Nhiễm khuẩn vùng đầu-cổ
Viêm ống tai ngoài cấp tính: thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường
type II. Nguyên nhân do Pseudomonas aeruginosa. Nếu không điều trị kịp
thời, tổn thương viêm có thể lan tới xương chũm, xương sọ gây viêm tai
xương chũm, viêm màng não, thậm chí gây nhiễm khuẩn huyết và tử vong.
Viêm quanh răng: tình trạng viêm mạn tính ở túi quanh ổ răng, mất các
tổ chức liên kết và tiêu xương ổ răng gây mất răng. Đây là nhiễm khuẩn
thường gặp gấp 4 lần trên bệnh nhân đái tháo đường và được coi là biến
chứng hay gặp thứ sáu ở bệnh nhân đái tháo đường. [50]
1.2.2.9.Các nhiễm khuẩn khác
Một số nhiễm khuẩn khác có thể gặp trên bệnh nhân đái tháo đường
như viêm tủy xương (hay gặp trong bệnh lý bàn chân nhiễm khuẩn), viêm âm
đạo, hoại thư vùng sinh dục...
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ NHIỄM KHUẨN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI
THÁO ĐƯỜNG
1.3.1. Trên thế giới
Nghiên cứu của tác giả Nirmal Joshi cho thấy nguy cơ tử vong do viêm
phổi cộng đồng liên quan tới đái tháo đường là 1,3 (khoảng tin cậy 95%, 1,1
đến 1,5). Căn nguyên nhiễm khuẩn hô hấp thường gặp trên bệnh nhân đái

tháo đường là S. aureus, các vi khuẩn gram âm và Mycobacterium


13

tuberculosis nhưng căn nguyên làm tăng tỉ lệ tử vong và di chứng là
Streptococcus pneumoniae và influenza virus. Đối với nhiễm khuẩn tiết niệu,
căn nguyên gây nhiễm khuẩn hàng đầu là E. coli và nhóm proteus. Nhiễm
khuẩn da-mô mềm rất thường gặp, nếu có biến chứng viêm cân hoại tử thì tỉ
lệ tử vong có thể lên đến 40%. Nguyên nhân hay gặp là đơn nhiễm do nhóm
streptococci (10%), đa nhiễm do trực khuẩn gram âm như E. coli, vi khuẩn kỵ
khí như Bacteroides fragilis hoặc nhóm clostridium (90%) [22]. Kết quả này
cũng phù hợp với nghiên cứu năm 2012 của tác giả Juliana Casqueiro [15].
Theo nghiên cứu của Aswani SM và cộng sự (2014) cho thấy E. coli trên bệnh
nhân đái tháo đường nhạy 93,8% với meropenem, 85,0% với cefoperazonesulbactam, 80,7% với amikacin, kém nhạy với ampicillin (16,7%), các
cephalosporin thế hệ 3 và 4 như ceftriaxone, cefotaxime, cefepime (≤ 50%),
Klebsiella nhạy trên 80% với amikacin, cefoperazone-sulbactam, meropenem,
netilmycin, piperacillin-sulbactam [51]. Johargy AK (2016) còn cho thấy E.
coli đã kháng với ciprofloxacin (72,2%), S. aureus chỉ nhạy 50% với
amoxicillin-clavulanate, kháng 100% với penicillin, ceftazidime, 76,9% với
piperacillin [52].
Một nghiên cứu hồi cứu ở Ontario với 50000 bệnh nhân đái tháo đường
được so sánh với nhóm chứng không có đái tháo đường [53]. Khoảng một
nửa số bệnh nhân ĐTĐ có bệnh nhiễm trùng trong quá trình nghiên cứu (RR
= 1,21; 95% CI 1,2-1,22 với nhóm không ĐTĐ), với 5% nhập viện (RR =
2,01; 95% CI 1, 96-2,06). Nguy cơ của hầu hết các loại nhiễm trùng đều cao
hơn ở người ĐTĐ so với người không mắc ĐTĐ, nguy cơ tương đối cao nhất
là viêm xương tủy (RR = 4,39; 95% CI 3,80-5,06), nhiễm khuẩn huyết (RR =
2,45; 95% CI 2,23-2,68), nhiễm trùng sau mổ (RR = 2,02; 95% CI 1,80-2,27),
và viêm mô tế bào (RR = 1,81; 95% CI 1,76-1,86). Một nghiên cứu tiến cứu

14

khác ở Úc cho thấy nguy cơ nhập viện do nhiễm khuẩn tăng gấp 2 lần ở bệnh
nhân mắc ĐTĐ (tỉ lệ mắc mới = 2,13; 95% CI 1,88-2,42) [54].
1.3.2. Tại Việt Nam
Tác giả Lê Vũ Huyền Trang nghiên cứu 75 bệnh nhân viêm phổi kèm
đái tháo đường cho thấy các chủng vi khuẩn gây bệnh cấy được trên các bệnh
phẩm đờm, máu và dịch phế quản là K. pneumoniae (4%), A. baumanni (4%),
P. aeruginosa (4%), E. coli (4%). Đường máu lúc đói ở nhóm viêm phổi nặng
(13,73±6,99mmol/l) lớn hơn nhóm viêm phổi không nặng
(11.02±4.38mmol/l) với p<0.05. Tỉ lệ bệnh nhân phối hợp thuốc hoặc chuyển
insulin tiêm để kiểm soát đường máu tốt ở nhóm viêm phổi nặng (62,5%) lớn
hơn nhóm viêm phổi không nặng (30,4%) với p=0.047 [55].
Tác giả Nguyễn Thế Anh nghiên cứu 1534 bệnh nhân đái tháo đường
điều trị trong 3 năm 1999-2001 cho thấy biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu
thường gặp nhất (50,3%) với nguyên nhân E. coli (51,5%), lao phổi (10,1%),
nhiễm khuẩn răng lợi (11,7%), nhiễm khuẩn ngoài da (8,8%), bệnh lý bàn
chân (7,6%), viêm phổi (7,3%) [13].
Tác giả nghiên cứu trên 48 bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại khoa
Nội tiết Bạch Mai cũng có kết quả tương tự, căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết
niệu thường gặp nhất là E. coli (54,8%), sau đó là Enterococcus (12,9%), K.
pneumoniae (9,69%). Trong đó, E. coli có sự đề kháng cao với các kháng sinh
thông dụng, nhạy cảm 100% với amikacin, imipenem, 94% với ceftazidime,
87,5% với Cefepime. Enterococcus có 3/4 chủng nhạy với ampicillin,
ciprofloxacin, gentamycin, chưa có chủng nào kháng với nitrofurantoin và
vancomycin [56].
Nhóm nghiên cứu gồm 3 tác giả Nguyễn Văn Việt, Hoàng Trung Vinh,
Đoàn Thị Minh Hải nghiên cứu 70 bệnh nhân đái tháo đường cho thấy tỉ lệ

15

nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân ĐTĐ là 34,28%, trong đó nhiễm khuẩn
tiết niệu không triệu chứng là 16,6%, nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng là
83,3%. Loại vi khuẩn gây NKTN chiếm tỉ lệ cao nhất là E. coli (58,3%), tiếp
theo là S. aureus (20,8%) và các vi khuẩn đường ruột khác [57].
Tác giả nghiên cứu trên 34 bệnh nhân đái tháo đường có nhiễm khuẩn
huyết cho thấy tỉ lệ nhiễm E.coli là cao nhất (32,35%), sau đó là
B.pseudomallei (17,65%), K.pneumoniae (14,71%) [4].


16

CHƯƠNG 2.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.4. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
1.4.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Những bệnh nhân thỏa mãn đầy đủ các tiêu chuẩn sau được đưa vào
nghiên cứu:
 Các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên.
 Nhập viện điều trị nội trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.
 Đã được chẩn đoán bệnh đái tháo đường trước đây hoặc có xét nghiệm
HbA1c trong máu ≥ 6,5% trong 24 giờ nhập viện theo tiêu chuẩn ADA2017 [11].
 Có triệu chứng nhiễm khuẩn.
 Có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
(SIRS) [25]:

+ Nhiệt độ < 360C hoặc > 380C.
+ Mạch > 90 lần/phút
+ Nhịp thở > 20 lần/phút; hoặc PaCO2 < 32mmHg.
+ Bạch cầu < 4G/l hoặc > 12G/l.
 Có xét nghiệm các chỉ số viêm trên ngưỡng giới hạn hướng tới chẩn đoán
các nhiễm khuẩn: CRP ≥ 50 mg/L và/hoặc PCT ≥ 0,25 ng/mL [58], [59],
[60].
1.4.2. Tiêu chuẩn loại trừ
 Bệnh nhân chấn thương nặng, sau phẫu thuật, bỏng nặng, truyền bạch cầu
hạt, liệu pháp kháng thể tế bào T, ghép tạng, sốt rét, suy thượng thận cấp
tính, nhiễm nấm nặng, ung thư biểu mô tuyến giáp.
 Bệnh nhân nhiễm HIV, đang dùng các thuốc ức chế miễn dịch, phụ nữ có
thai.