Tăng thanh thải thận (ARC) ở bệnh nhân hồi sức áp dụng trong thực hành sử dụng kháng sinh

Nguyễn Hoàng Anh
- Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi ADR
-

Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà nội

-

Đơn vị Dược lâm sàng-Thông tin thuốc, Khoa Dược, bệnh viện Bạch mai
Hội nghị Khoa học toàn quốc chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu & Chống độc,
Hạ long, tháng 4/2019

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

TĂNG THANH THẢI THẬN (ARC) Ở BỆNH NHÂN
HỒI SỨC: ÁP DỤNG TRONG THỰC HÀNH
SỬ DỤNG KHÁNG SINH


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

"HIT HARD & HIT FAST ?"

"Inadequate dosing of antibiotics is probably an
important reason for misuse and subsequent risk
of resistance.
A recommendation on proper dosing regimens
for different infections would be an important
part of a comprehensive strategy.

Tương tự nguyên tắc điều trị sepsis, thời gian là vàng với
một phác đồ kháng sinh phù hợp (bao gồm cả chế độ liều phù hợp)

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

Điều trị nhiễm trùng do VK Gram âm đa kháng:
Tránh thiếu liều đầu kháng sinh

Vasquez-Grande G and Kumar A. Sem. Respr. Crit Care Med 2015; 36: 154-166


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

KHÔNG ĐẠT NỒNG ĐỘ KHÁNG SINH BETA-LACTAM
SAU LIỀU ĐẦU TIÊN: LỢI ÍCH CỦA LIỀU CAO BAN ĐẦU

Tỷ lệ bệnh nhân không đạt nồng độ beta-lactam sau khi dùng liều đầu
kháng sinh (2 g ceftazidim/cefepim, 4,5 g piperacillin/tazobactam,
1 g meropenem) ở bệnh nhân sepsis nặng và sốc sepsis (nghiên cứu
trên 80 BN ICU tại 4 bệnh viện Bỉ)
Taccone FS et al. Crit. Care 2010; 14: R126


Thể tích phân bố (Vd) và thanh thải thận (ClR) là 2 yếu tố ảnh hưởng
lớn nhất đến nồng độ trong máu của kháng sinh

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

Thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến Dược động học (PK)
của kháng sinh ở bệnh nhân nặng

Blot SI et al. Adv. Drug Dev. Rev. 2014; 77: 3-11


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

Thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến Dược động học (PK)
của kháng sinh ở bệnh nhân nặng

Pea F et al. Clin. Pharmacokinet. 2005; 44: 1009-1034. Blanchet B
et al. Clin. Pharmacokinet. 2008: 47: 635-654


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG

 Tăng thanh thải thận (ARC):
tăng thải trừ các chất hòa
tan (bao gồm thuốc) qua
thận

 Liên quan đến SIRS, sử

dụng vận mạch, truyền dịch
thay đổi chức năng ống

thận, huy động dự trữ thận
 Định nghĩa: GFR > 130
ml/phút

Cơ chế của ARC ở bệnh nhân nặng
CO = cung lượng tim; GFR = tốc độ lọc cầu thận;
RBF = lưu lượng máu thận

Udy AA et al. Clin. Pharmacokinet. 2010; 49:
1-16; Nat. Rev. Nephrol. 2011; 7: 539-543


Tần suất ARC (solid bars) ở bệnh nhân trong 7
ngày đầu tiên tại ICU: cohort trên 281 BN

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN ICU: DỊCH TỄ

Udy AA et al. Crit. Care Med 2014; 42: 520-527; Nat. Rev. Nephrol. 2011; 7: 539-543


Baptista JP, Udy AA. Minerva Anestesiol 2015; 81: 1050-1052

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN ICU: DỊCH TỄ


Tần suất ARC và thanh thải creatinin trung bình ở các quần thể
bệnh nhân ICU khác nhau: tổng kết từ các nghiên cứu

Cook AM. Pharmacotherapy 2019; 39: 346-354

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN ICU: DỊCH TỄ


Yếu tố nguy cơ ARC
Tổng quan hệ thống từ 48
nghiên cứu lâm sàng

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG

Bilbao-Meseguer I et al. Clin. Pharmacokinet. 2018; 57: 1107-1121


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG

Ảnh hưởng của ARC đến tiên lượng: nghiên cứu BLING-II

Không có ảnh hưởng rõ rệt của tình trạng ARC đến hiệu quả điều trị và tử vong:
nghiên cứu trên 432 bệnh nhân sepsis nặng sử dụng beta-lactam truyền tĩnh
mạch ngắt quãng hoặc truyền liên tục (phân ngẫu nhiên)

Udy AA et al. Int J Antimicrob. Agents 2017; 49: 624-630


Ảnh hưởng của ARC đến tiên lượng

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG


Ảnh hưởng của ARC đến tiên lượng

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG

 Nghiên cứu tiến cứu trên 79 bệnh nhân ICU.
 Tỷ lệ không đạt PK/PD mục tiêu của beta-lactam: 12%
 Ngưỡng Clcr > 170 ml/phút có độ nhạy 0,93; độ đặc hiệu 0,65 cho dự đoán
thiếu liều beta-lactam
 Ngưỡng Clcr > 170 ml/phút trong 3 ngày đầu tại ICU tương quan chặt với
không đạt PK/PD mục tiêu: OR = 10,1 (CI95%: 2,4-41,6, p=0,001)
 BN không đạt PK/PD mục tiêu có nguy cơ thất bại điều trị cao hơn: OR =
6,3 (CI95%: 1,2-33,2, p= 0,03).


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

XÁC ĐỊNH ARC TRÊN BỆNH NHÂN NẶNG: THÁCH THỨC
TỪ ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

XÁC ĐỊNH ARC TRÊN BỆNH NHÂN NẶNG: THÁCH THỨC
TỪ SỰ KHÔNG TƯƠNG ĐỒNG ƯỚC TÍNH MLCT DỰA
TRÊN CÁC CÔNG THỨC


Khác biệt về MLCT ước tính theo các công
thức khác nhau từ 1317 lần đo trên 390 bệnh
nhân: 1) Clcr 24 h; 2) Cl theo CockCroft &
Gault (lệch TB -11,2 ml/phút; 3) eGFR theo
MDRD (lệch TB -19,9 ml/phút)

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

XÁC ĐỊNH ARC TRÊN BỆNH NHÂN NẶNG: THÁCH THỨC
TỪ SỰ KHÔNG TƯƠNG ĐỒNG ƯỚC TÍNH MLCT DỰA
TRÊN CÁC CÔNG THỨC


Công thức tính thanh thải
creatinin qua creatinin
nước tiểu 8 h và các công
thức ước tính MLCT trong
nghiên cứu

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC:
LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP NÀO ĐỂ ƯỚC TÍNH MLCT?

Đặc điểm bệnh
nhân trong mẫu
nghiên cứu

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC:
NGHIÊN CỨU COHORT


Độ lệch giữa Clcr 8 h và các công thức ước tính MLCT

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC:
NGHIÊN CỨU COHORT


Độ lệch giữa Clcr 8 h và các công thức ước tính MLCT

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC:
NGHIÊN CỨU COHORT


Tần suất gặp ARC trên bệnh nhân nặng theo Clcr 8 h

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC:
NGHIÊN CỨU COHORT

Lê Ngọc Quỳnh và cs. Tạp chí Y học lâm sàng số 4/2018; tr 81-89.


Yếu tố nguy cơ của ARC: phân tích đa biến

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC:
NGHIÊN CỨU COHORT


Giá trị dự đoán của bảng điểm ARC
Bảng điểm ARC theo Uddy

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC:
NGHIÊN CỨU COHORT

AUC = 0,774 (CI95%: 0,683-0,864)


Udy AA et al. Crit. Care 2013; 17: R35;
Akers KS et al. J. Trauma Acute Care
2014; 77: S163-170

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG: TẦM SOÁT