Nhiễm khuẩn do klebsiella pneumoniae đa kháng cập nhật thực trạng và giải pháp kháng sinh

Nguyễn Hoàng Anh
- Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi ADR
-

Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà nội

-

Đơn vị Dược lâm sàng-Thông tin thuốc, Khoa Dược, bệnh viện Bạch mai
Hội nghị Khoa học toàn quốc chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu & Chống độc,
Hạ long, tháng 4/2019

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

NHIỄM KHUẨN DO KLEBSIELLA PNEUMONIAE
ĐA KHÁNG: CẬP NHẬT THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP
KHÁNG SINH


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

NHẬN DIỆN KLEBSIELLA PNEUMONIAE
KHÁNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN ICU


Kháng vancomycin

Kháng methicillin

Vi khuẩn MDR, XDR
Tiết ESBL/KPC/NDM-1

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

Thế kỷ 21: Vi khuẩn đa kháng thuốc chủ
yếu là vi khuẩn Gram (-)


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

 Nghiên cứu cắt ngang thu thập dữ liệu của 3287 bệnh nhân của 15 ICU.
 Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện: 79,4%, trong đó 57,5% nhiễm khuẩn xuất
hiện trong thời gian nằm ICU, 63,5% liên quan đến các thủ thuật xâm lấn
 Căn nguyên chính: A. baumanii (24,4%), P. aeruginosa (13,8%) và K.
pneumoniae (11,6%) với tỷ lệ kháng carbapenem tương ứng: 89,2%,
55,7% và 14,9%.


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

 Cohort hồi cứu thu thập dữ liệu của 738 bệnh nhân, BV Bệnh Nhiệt đới
TƯ (2011-2013).
 Căn nguyên chính: K. pneumoniae (17,5%), E. coli (17,3%), S. aureus
(14,9%), Stenotrophomonas maltophila (9,6%) và Streptococcus suis
(7,6%).


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

 Nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu, thu thập dữ liệu của 374 bệnh nhân
của 4 ICU. Tỷ lệ VAP: 21,7/1000 ngày thở máy

 Căn nguyên chính: A. baumanii (43,8%), K. pneumoniae (35,6%) và
P. aeruginosa (32,9%) với tỷ lệ kháng carbapenem: 58,8%.
 Nhiễm VK kháng carbapenem là yếu tố độc lập tang chi phí điều trị tại
ICU


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

Vi khuẩn kháng thuốc tại ICU: ví dụ Klebsiella pneumoniae
độ nhạy cảm với kháng sinh theo thời gian

Phạm Hồng Nhung. Báo cáo số liệu năm 2018 tại Khoa HSTC bệnh viện Bạch mai,
tháng 03/2019


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

Tình hình đề kháng của Klebsiella pneumoniae tại Khoa HSTC,
bệnh viện Bạch mai năm 2018

Ths. Nguyễn Thị Tuyến, Ths. Đỗ Thị Hồng Gấm, BS. Nguyễn Thế Anh, SVD5 Trần Nhật Minh.


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

Tỷ lệ nhạy cảm của Klebsiella pneumoniae phân lập tại Trung tâm Hô hấp
(trái) và khoa HSTC (phải): sự khác biệt về dịch tễ kháng thuốc


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

Nhiễm Kleb đa kháng: sinh lý bệnh phức tạp

Uhlemann AC et al. J. Infect. Dis. 2017; 215 (S1): S18-27


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

Đề kháng kháng sinh thông qua đa cơ chế: ví dụ carbapenem

Lister et al (2009), Clin. Microbiol. Rev., 22, 582-610


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

Phát triển đề kháng của các vi khuẩn họ Enterobacteriaceae


Trung tâm DRev. 2018; 31:e00079-17


Cấy dịch phế quản (lần 1)
• Kháng sinh theo kinh nghiệm BS điều trị
•

Ngày 0 & 1

Ngày 2

Ngày 3

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

Viêm phổi BV/viêm phổi thở máy

• Klebsiella pneumoniae dương tính -> chỉ định làm MIC với
meropenem/imipenem, colistin và amikacin
• Colistin (liều B) + meropenem (2g mỗi 8h, truyền trong 3h) hoặc imipenem
(1 g mỗi 6 h truyền trong 2 h)

• Nếu MIC với meropenem/imipenem > 16 mg/L hoặc đáp ứng lâm sàng kém
• Ngừng carbapenem & Đổi KS theo KSĐ: colistin phối hợp với,
amikacin (20-25mg/kg mỗi 24h) hoặc fosfomycin (4g mỗi 6h)
• Cấy lại DPQ (Lần 2)

Ngày 4 - 9

• Đánh giá BN: lâm sàng
• Tình trạng NK xấu đi: Cấy bệnh phẩm + Đổi KS theo kq VS

Ngày 10-14

• Cấy lại DPQ (Lần 3)
• BN đáp ứng tốt , cân nhắc ngừng KS


Cấy bệnh phẩm (Lần 1)
• KS kinh nghiệm do BS điều trị quyết định
•

Ngày 0 & 1

Ngày 2

Ngày 3

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

NK ổ bụng, NK tiết niệu, NK huyết

• Klebsiella pneumoniae dương tính -> chỉ định làm MIC với
meropenem/imipenem, colistin và amikacin
• Colistin (liều B) + meropenem (2g mỗi 8h, truyền trong 3h) hoặc imipenem
(1 g mỗi 6 h truyền trong 3 h)

• Nếu MIC với meropenem/imipenem > 16 mg/L hoặc đáp ứng lâm sàng kém
• Ngừng carbapenem & Đổi KS theo KSĐ: tigecyclin (LD 200mg, MD
100mg mỗi 12h, chỉ áp dụng cho NK ổ bụng), amikacin (20mg/kg mỗi
24h), fosfomycin (4g mỗi 6h)
• Cấy lại bệnh phẩm (Lần 2)

Ngày 4 - 9

• Đánh giá BN: lâm sàng
• Tình trạng NK xấu đi: Cấy bệnh phẩm + Đổi KS theo kq VS

Ngày 10-14

• Cấy lại bệnh phẩm (Lần 3)
• BN đáp ứng tốt , cân nhắc ngừng KS

Bacterial Population

Non-Carbapenemase-Producing
Enterobacteriaceae (non-CP-CRE)
Carbapenemase-Producing
Enterobacteriaceae (CP-CRE)

non-CP
-CRE

Low

S

I
MIC (µg/mL)

CP-CPE
KPC, OXA,
NDM, VIM

R

High

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

Cá nhân hóa phác đồ kháng sinh cho NK do Klebsiella

pneumoniae đa kháng: kiểu gen đề kháng?

Avery LM & Nicolau DP. Expert Opinion on Investigational Drugs 2018 Apr;27(4):325-338


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

Phân loại carbapenemase sản xuất bởi K. pneumoniae

Nguồn: Nordmann P et al. Trends Mol. Med. 2012;18:263-272


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

Xác định chủng VK sản xuất carbapenemase thông qua các
kỹ thuật vi sinh khác nhau

Tamma PD et al. J. Clin. Microbiol. 2018; 56: e01140-18


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

“DOUBLE CARBAPENEM” TRONG ĐIỀU TRỊ
KLEBSIELLA PNEUMONIAE ĐA KHÁNG


Tác dụng hiệp đồng của ertapenem và meropenem trên 14 chủng KPC
phân lập từ bệnh nhân sepsis hoặc sốc sepsis do KPC

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

“Double carbapenem” – KPC: nghiên cứu in vitro

Olivia A et al. Clin. Microbiol. Infect. 2016; 22: 147-153


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

“Double carbapenem” - KPC: chùm ca lâm sàng


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

“Double carbapenem” – KPC: nghiên cứu bệnh-chứng


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

“Double carbapenem” – KPC: tổng quan hệ thống


 Điều trị cứu nguy khi MIC colistin > 2 mg/L hoặc BN có suy thận không có
chỉ định colistin.
 Phác đồ DCT = 2 g doripenem truyền dài 4 h mỗi 8 h + ertapenem 1 g/ngày
truyền 30 phút trước khi truyền doripenem

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

“Double carbapenem”: cả cho trường hợp kháng colistin

 Thử nghiệm phối hợp kháng sinh in vitro trên 39 chủng K. pneumoniae
kháng carbapenem (CRKP) sinh KPC
 Tỷ lệ hiệp đồng cao nhất đạt với phối hợp có colistin, tiếp theo là
ertapenem + meropenem (MIC mero ≤ 128 mg/L).
 Nên thực hiện test hiệp đồng cũng như xác định MIC mero để điều
chỉnh phác đồ kháng sinh trong NK do CRKP

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website canhgiacduoc.org.vn

“Double carbapenem”: thay thế cho phác đồ chứa colistin?