Luận văn thạc sĩ phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh vancomycin tại bệnh viện thanh nhàn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ MAI ANH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
KHÁNG SINH VANCOMYCIN
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2019

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ MAI ANH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
KHÁNG SINH VANCOMYCIN
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205

Ng

ih

g

h

h :

TS V Đ
2. PGS.TS. Đ

HÀ NỘI 2019

H
nh

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI


ỜI CẢ
t

Trước tiên, tôi xin trân trọng cả
tru

t

u

t

u

t

t

ả

N
–

v

ư

ướ

s

–

ut

ọ

ư

ỡ tôi trong quá trình

tôi thực hiện nghiên cứu.
T

ướ
ệ

t

T

v t

t

u kiệ

x

ư c gửi l i cả
ư c lực –

ư c thực hiện nghiên cứu

t ành và sâu sắc tới th y giáo PGS.TS.
c trung tâm DI &ADR Qu c gia, Giảng viên
ư c Hà N i, th

i họ

ướ

nhi u th

t

tr

u

– Bệnh việ T

–

trư

ủng h , t

qu

t

su t quá trình thực hiện nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cả
t

ệnh việ

vệ

Nguyễn Hoàng Anh – G
b

–

P

trưở

k

ư c

ỡ tôi trong quá trình tôi ọ t

u kiệ

v thực hiện nghiên cứu t i bệnh viện.
ến ThS.BS. N

Tôi xin gửi l i cả

khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện T

ễ

v
u

t

u kiệ v

sĩ t i
ỡ tôi thực

hiện nghiên cứu này.
ến các cán b

Tôi xin gửi l i cả

tr tôi thực hiện nghiên cứu này.

ADR Qu

Cu i cùng tôi xin gửi l i cả
nhữ

v ệc t i Trung tâm DI &

ư i b

u

tới nhữ

ắn bó với tôi, là nguồ

ư

t

tr

v

ng lực cho tôi tiếp tục phấn

ấu trong học t p và công tác.
t
ễ

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Tôi xin trân trọng cả


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
D NH MỤC C C

NG

D NH MỤC C C H NH V ĐỒ TH

CHƯ NG

1.1.

T NG

U N ........................................................................................... 3

KH NG SINH VANCOMYCIN ............................................................................. 3

1.1.1.

ấu tr

ọ ........................................................................................... 3

1.1.2.

ư

ọ ............................................................................... 3

1.1.3.

ư c lực học .................................................................................. 5

1.1.4. M i quan hệ giữ ư
ng họ v ư c lực học (PK/PD) của
vancomycin ................................................................................................................ 6
1.1.5.

tr ủ v

tr

ồ

u tr ................................................ 8

1.1.6. Tác dụng không mong mu n của vancomycin............................................... 9
1.2.

TH CH TH C SỬ DỤNG VANCOMYCIN TRONG THỰC H NH

S NG ......... 9

1.2.1.

ế

k

v

........................................................................ 9

1.2.2.

t

k

v

...................................................................... 10

1.3.

CHƯ NG TR NH UẢN

1.3.1.

tr

ủ

1.3.2.

tr

ủ

1.3.3. Các ho t

ư

SỬ DỤNG V NC

tr
t

t

CIN TR NG ỆNH VIỆN........ 12

quản lý kháng sinh .............................................. 12
sử ụ

k

s

................................... 13

ư ng sử dụng h p lý vancomycin ............................. 15

CHƯ NG 2 ĐỐI TƯỢNG V PHƯ NG PH P NGHIÊN C U ......................... 18
2.1.

ĐỐI TƯỢNG NGHI N C U................................................................................ 18

2.1.1.

tư

ứu ủ

ụ t u ......................................................... 18

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Đ T VẤN ĐỀ................................................................................................................... 1

tư

2.1.2.
2.2.

ứu ủ

ụ t u ......................................................... 18

PHƯ NG PH P NGHI N C U........................................................................... 18

2.2.1.

ư

ứu ụ t u ........................................................... 18

2.2.2.

ư

ứu ụ t u ........................................................... 19

CHƯ NG III: KẾT QUẢ NGHIÊN C U ................................................................. 25
3.1.
Phân tích tình hình sử dụng vancomycin thông qua mứ
v xu ướng
tiêu thụ t i bệnh việ T

n 2014 – 2018................................................ 25
3.2.
Phân tích thực tr ng sử dụng và hiệu quả u tr củ
ồ chứa
vancomycin trên các bệ
u tr t i khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Thanh
Nhàn tr
n 07/2017 – 12/2018. .............................................................. 29
CHƯ NG IV
4.1. Mứ
tr

N UẬN........................................................................................... 44
v xu ướng tiêu thụ kháng sinh vancomycin t i Bệnh việ T
n 2014 – 2018. ........................................................................ 44

T ự tr
4.3. M t s ưu

sử ụ

v
t k
ồ sứ t
ự ệ vệ T
- 12/2018.......................................................................... 48

m và h n chế củ

tài .............................................................. 62

KẾT UẬN V KIẾN NGHỊ ....................................................................................... 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO
C C PHỤ LỤC

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

2.3. PHƯ NG PH P XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................................................................. 23


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
H i ti

AHSP

H i D ợ sỹ tr g hệ thố g hă só y tế H K (American Society of
Health-System Pharmacists)
Ch ơ g trì h quả lý há g si h (Antimicrobial stewardship)

AMS
ANSORP

hH

K (American Heart Association)

T hứ Nghi
ứu tá h vi hu
há g thuố Ch u

Network for Surveillance of Resistant Pathogens)

(Asian

Đá h giá ứ đ ặ g và ti l ợ g bệ h (Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation II)
AUC24h/MIC Tỷ số giữ iệ tí h
iđ
g
g 24 gi và ồ g đ ứ hế tối
thiểu
CDC
Trung t
iể s át hiễ
hu H
(Centers of Disease
Control and Prevention)
CSF
D h
tủy (Cerebrospinal fluid)
APACHE II

Clcr

Đ th h thải re ti i huyết th h (Clearance Creatinin)

CLSI

Việ hu hó l sà g và xét ghiệ
Laboratory Standards Institute)

Ctrough

Nồ g đ đáy

CVVH

Si u l
áu t h
Hemofiltration)

EVD

D

hVISA
ICU

Tụ ầu và g
há g tru g gi v i vancomycin (hetero Vancomycin
Intermediate Staphylococcus aureus)
Đơ v điều tr tí h
(Intensive care unit)

IDSA

H i truyề

hiễ

IHD

Th

áu gắt qu g (Intermitent hemodialysis)

LD

Liều

MIC

Nồ g đ ứ

MRSA

Tụ ầu và g đề há g

ethi ili (Methicilin resistant S.aureus)

MSSA

Tụ ầu và g h y ả

methicilin (Methicilin sensitive S.aureus)

l u

tá h

h-t h

h li

H

K (Clinical &

tụ (Continuos Veno-Venous

thất (External Ventricular Drainage)

H

K (Infectious Diseases Society of America)

p (Loading dose)

hế tối thiểu vi hu

(Minimal inhibitory concentration)

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

AHA


NCS

H i hă

PCR

Phả ứ g hu i p ly er se

PD

D ợ l

h

PK

D ợ đ

gh

PK/PD

Chỉ số

ợ đ gh -

SEPSIS

Rối l
hứ ă g ơ qu
Đá h giá hậu quả suy đ t g

TDM

Vd

thầ

i hH

K (Neurocrit care associate)

(Pharmacodynamic)
(Pharmacokinetic)
ợ l

h
hiễ

hu

Giá sát ồ g đ thuố tr g điều tr (Therapeutic drug monitoring)
Thể tí h ph bố (Volume distribute)

VISA

Tụ ầu và g h y ả tru g gi v i v
intermediate Staphylococcus aureus)

VRE

Enterococcus kháng vancomycin (Vancomycin resistant
Enterococcus)
Tụ ầu và g há g v

y i (Vancomycin resistant Staphylococcus

VRSA

y i (Vancomycin

aureus)
VSSA

Tụ ầu và g h y ả
Staphylococcus aureus)

v

y i (Vancomycin sensitive

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

SOFA

só tí h


ả g
ả g2
ả g
ả
ả
ả
ả

g 3.2
g
g 4
g 5

ả
ả
ả
ả
ả
ả
ả

g
g
g
g
g
g
g

6
7
8
9

ỤC C C ẢNG

Các yếu tố ả h h ở g đế

ợ đ ng h c của vancomycin
Ti u hí ph tí h và ơ sở xây d ng tiêu chí
Số liều DDD
gày
việ V
y i ủ t g h l
sà g tr g 5 ă
Đặ điể hu g ủ
u ghi
ứu
Đặ điể hứ ă g thậ ủ bệ h h
Đặ điể vi hu ph lập tr g u ghi
ứu
Giá tr MIC ủ v
y i v i tụ ầu và g tr g
u ghi
ứu
Chỉ đ h v
y i tr g u ghi
ứu
Đá h giá về hỉ đ h v
y i
Cá l i phá đồ há g si h đ ợ sử ụ g
Chế đ liều p tr g u ghi
ứu
Ph bố bệ h h the á h ù g v
y i
Tá ụ g hô g
g uố gặp tr g u ghi
ứu

Tỷ lệ bệ h h đ ợ giá sát hứ ă g thậ ủ
u ghi
ứu

Trang
5
22
28
31
32
33
35
35
36
37
38
41
41
42

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

D NH


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hì h
Hì h 2
Hì h

Hì h

2

Hì h
Hì h
Hì h

4
5

Hì h

6

Hình 3.7
Hình 3.8
Hình 3.9
Hì h
Hì h

Cấu trúc hóa h c của vancomycin
Quy trì h thu thập hồ sơ bệ h á ủ bệ h h sử ụ g
v
y i t i h HSTC
T g liều DDD
gày
việ ủ á há g si h t à việ
tr g gi i đ
5 ă t 2 4 – 2018

Tì h hì h ti u thụ v
y i tei pl i và li ez li ủ t à
việ the t g ă thô g qu số liều DDD
gày
việ

3
20

Mứ đ ti u thụ v
y i t à việ gi i đ
2 4 – 2018
Xu h
g ti u thụ v
y i t à việ gi i đ
2 4 – 2018
Mứ đ ti u thụ v
y i ủ á h l sà g và t à việ
gi i đ
2 4 – 2018
Xu h
g ti u thụ v
y i ủ h Hồi sứ tí h
gi i
đ
2 4 – 2018
Sơ đồ l
h
u ghi
ứu

Mứ đ h y ả
há g si h ủ tụ ầu và g tr g ghi
ứu
Đồ th thể hiệ liều uy trì v
y i và đ th h thải
re ti i tr
á bệ h h
hô g
thiệp l
áu
iểu đồ t ơ g qu giữ hệ số th h thải re ti i và liều
vancomycin
Đồ th thể hiệ liều v
y i và đ th h thải re ti i tr
á bệ h h
ó
thiệp l
áu

27
27
28

25
26

29
30
34
38

39
40

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Trang


Đ T VẤN ĐỀ
Tr g hữ g ă

trở l i đ y đề kháng kháng sinh ở vi khu n Gram (+) trở thà h

thách thức hô g h tr g th
2

sà g. Theo báo cáo t à

ầu của T chức Y tế

4 về tì h hì h đề kháng kháng sinh, các bệnh nhân nhiễm tụ cầu

vàng kháng methicilin (MRSA) ó guy ơ tử v
hă

MRSA tă g đến 16%, d

hơ 64% s v i những bệnh nhân

ũ g là

không nhiễm vi khu n này. Kháng thuố
gian n m viện và cần s

g

tă g hi phí điều tr do kéo dài th i

só đặc biệt hơ [115]. T i á đơ v hồi sức, tỷ lệ nhiễm

đến nhiễm khu n huyết, sốc nhiễm khu n và tỷ lệ tử vong lên

t i 50% [32]. T i Mỹ, Ban Quản lý kháng thuốc (Antibacterial Resistance Leadership
RLG) đặt ra nhiệm vụ u ti

Group -

hiện nay là nâng cao nhận thức trong việc phòng

ng a, quả lý và điều tr các bệnh lý nhiễm khu n do MRSA và cầu khu n ru t kháng
vancomycin (VRE) [40].
S u hơ 6

ă

đ ợ đ

và sử dụng, vancomycin v n là l a ch

u ti

trong

điều tr nhiễm khu n do MRSA [73]. Việc sử dụng vancomycin r ng rãi là m t trong
những nguyên nhân d
b

t vấ th
iể

hà h iể

s át hiễ

gă
s tu

g

hu

H

s át hiễ

hu

bệ h việ (HICP C) tr

K (CDC) đ đ

r h

đề há g há g si h ày [54]. Tuy nhiên

thủ h

i h ghiệ

g

ủ CDC t i á

hô g phù hợp ở

chỉ số PK/PD tr
r

đến gi tă g các chủng vi khu n kháng thuốc. T

ứ

g

thu

sử ụ g v

ết quả t

á

ă

995 Ủy
Tru g t
y i

ghi

h

ứu đá h giá

ơ sở y tế h thấy tỷ lệ hỉ đ h vancomycin the
há cao, l

đế 6 % [58]. Gầ đ y việ ứng dụng

g đó ó giám sát nồ g đ đáy ủ v

y i đ đ ợ đồng thuận

g r i để tối u h á hiệu quả điều tr , h n chế phát triển các chủng vi khu n kháng

thuốc và giả

thiểu đ c tính trên thận [81].

Bệnh viện Thanh Nhàn là bệnh việ đ

Hà N i v i mô hình các bệnh nhiễm khu

h

h ng I tr c thu c Sở Y tế Thành phố

t ơ g đối phức t p tì h hì h đề kháng kháng

sinh t i bệnh viện đ g rất đ ợc quan tâm đặc biệt đối v i Khoa Hồi sức tích c c. Nh m
h n chế đề kháng, vancomycin là kháng sinh d trữ đ đ ợ đ
sinh phải duyệt tr

và

c khi sử dụng. V i mong muốn tìm hiểu th
1

h

ục các kháng
tr g sử dụng

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Thế gi i (WHO) ă

hà h l


vancomycin t i bệ h việ trong bối cảnh vi khu n Gram (+) gi tă g đề kháng, chúng tôi

th c hiệ đề tài “P â tíc t ực trạng sử dụng vancomycin tại Bệnh viện Thanh
N

” v i hai mục tiêu:
1. Phân tích tình hình sử dụng vancomycin thông qua mứ đ và xu h

ng tiêu thụ

t i Bệnh viện Thanh Nhàn trong gi i đ n 2014 – 2018.
điều tr t i

Khoa Hồi sức tích c c, Bệnh viện Thanh Nhàn.
Kết quả của nghiên cứu hy v ng phả á h đ ợc th c tr ng sử dụng vancomycin t i
bệnh viện, t đó đề xuất đ ợc m t số biện pháp nh
tr ng ày tr

giá

sát sử ụ g kháng sinh quan

g h ơ g trì h quản lý kháng sinh của Bệnh viện.

2

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

2. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng vancomycin trên các bệ h h


CHƯ NG

1.1. K

V

1.1.1. Cấ t

c

c

T NG

U N

c

ọc

Vancomycin là m t glycopeptid ba vòng có phân tử l ợng khoảng 1500 dalton, bao
gồm m t chu i 7 liên kết peptid. Nh cấu trúc hóa h c có nhiều liên kết peptid nên
ngo i bà tr

đ ợc phân bố r ng rãi vào khắp các mô và d ch

g ơ thể [69].

Hình 1.1. Cấu trúc hóa học của vancomycin [69]
1.1.2. Đ c

ể

c

ọc

1.1.2.1. Hấ t
V

y i đ ợc hấp thu rất ít qu đ

ng uống đ t nồ g đ cao t i đ i tràng. Do

vậy, vancomycin d ng uố g đ ợc chỉ đ h tr

g tr

ng hợp nhiễm khu n do Clostridium

difficile Đ

á

g y đ u t i v trí tiêm. Vancomycin

th
g

ng tiêm bắp hô g đ ợc khuyế

g đ ợc truyề t h

h tr

g điều tr các nhiễm khu n toàn thân [69],[101]. Ở

i tr ởng thành, nồ g đ vancomycin trong máu đ t nồ g đ 15-30 µg/ml ở th i điểm

1 gi sau khi kết thúc truyền t h

ch liều 1g/lần [69].

3

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

vancomycin là m t há g si h th


1.1.2.2. P â
Vancomycin có tỷ lệ liên kết protein huyết t ơ g tru g bì h ph biến trong khoảng
50-55%, chủ yếu v i albumin và IgA [16],[17]. Tỷ lệ gắ pr tei tă g hi ồ g đ IgA
tă g Tr g tr

ng hợp này, mặc dù t ng nồ g đ v

y i tr

g

áu

h

g có

thể hô g đ t hiệu quả trên lâm sàng [102].
Vancomycin ó tí h th
g ơ thể. Thể tích phân bố

đ ng t

b ả h h ởng bởi đ tu i, gi i tính và tr
dàng phân bố vào các d ch tr

9 đến 2,04 L/kg ở tr ng thái

g l ợ g ơ thể [22],[42],[65]. Vancomycin dễ

g ơ thể, bao gồm: d ch c tr

ho t d ch, d ch màng ph i và d ch

đ nh và

ng, d ch màng ngoài tim,

áp xe [69],[107],[113]. Khả ă g thấm vào mô thay

đ i rất nhiều và phụ thu c vào mứ đ viêm của mô [57],[73],[95]. Nồ g đ vancomycin
trong d ch não tủy t 0-4 mg/L khi màng não không b viêm và đ t t i 6,4-11,1 mg/L khi

màng não b viêm [95]. Nồ g đ vancomycin trong mô ph i trong khoảng t 5-41% nồng
đ vancomycin huyết thanh [95],[101]. V i x ơ g nồ g đ v
xỉ 10% nồ g đ trong huyết th h tă g l
1.1.2.3. C

ể

Các nghiên cứu

2 -

y i tr

g x ơ g xấp

% hi x ơ g b nhiễm khu n [49].

t ả t
ợ đ ng h

b

đầu cho thấy vancomycin không b chuyển hóa

[70]. Tuy nhiên, các nghiên cứu gầ đ y gợi ý r ng m t l ợng nh vancomycin có thể
đ ợc chuyển hóa t i gan [24]. Khoảng 9 % v
ở cầu thận

y i đ ợc thải tr trong quá trình l c

i d ng còn ho t tính trong vòng 24 gi nên cần hiệu chỉnh liều vancomycin

trên đối t ợng bệnh nhân suy giảm chức ă g thận. Trong l

áu v

y i đ ợc thải

tr nhanh qua màng l c high-flux [69]. Theo nghiên cứu củ Nielse và Kr gst

đ

thanh thải creatinin gấp khoảng 1,5-2 lầ đ thanh thải vancomycin [65], [85]. Trong mô
hì h

ợ đ ng h c quần thể g

i tr ởng thành đ thanh thải vancomycin có mối t ơ g

quan cao v i đ thanh thải creatinin, tr

g l ợng ơ thể và tu i [74],[103]. Th i gian bán

thải của vancomycin khoảng 7-9 gi [69].
1.1.2.4. M t s yếu t ả

ở

ế

c

ng học của vancomycin

h h ởng của tình tr ng bệnh và các yếu tố thu c về bệnh nhân đế
của vancomycin đ ợc thể hiện trong bảng 1.1 [67].
4

ợ đ ng h c

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

bà tr

c nên phân bố r ng rãi vào khắp các mô và d ch ngo i


Bảng 1.1. Các yếu t ả

ưở

ế

ư

ng học của vancomycin

Ng i l n, chứ
thận suy giảm

ă g

Bệnh nhân b ng nặng

Bệnh nhân béo phì

Trẻ sơ si h thiếu tháng
(tu i th i
i 32 tuần)

Trẻ sơ si h đủ tháng
(tu i thai)

Thể tích phân
ý
b (Vd)
0,5-1,0 L/kg
Liều th ng dùng
30 mg/kg/ngày chia
2 lần
120-140 gi
0,5–1,0 L/kg
Thể tích phân bố
không b ả h h ởng
l
h
đối v i
nhóm aminoglycosid
4 gi (do sau 48-72 0,7 L/kg (Vd Khoảng cách liều: 6gi , chuyể hó
ơ không b ảnh 8 gi để đảm bả đ t

bả tă g nên mứ đ h ởng)
nồ g đ đáy
l c cầu thậ tă g)
3-4 gi (do mức l c 0,7 IBW*
Liều cho bệnh nhân
cầu thận l n)
béo phì theo mg/kg
cân nặng th c tế.
Cần rút ngắn khoảng
cách đ liều.
10 gi
0,7 L/kg
Chứ
ă g thận
(Vd không b ảnh h h à thiện nên
h ởng)
đ
thanh
thải
vancomycin
giảm
(15 ml/phút)
7 gi
0,7 L/kg
Chứ
ă g thậ đ
hoàn thiệ hơ
đ
thanh
thải

v
y i
tă g
(30 ml/phút)

ý tưởng

IBW*: cân n
I W ( g) = hiều

(

)–x

(x = 100 cho nam tr ở g thà h và

1.1.3. Đ c

ể

5 h

ữ tr ở g thà h)

c lực học

1.1.3.1. Cơ c ế tác dụng

5

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Tình trạng bệnh / yếu
T1/2
t của bệnh nhân
Ng i l n, chứ ă g 7-9 gi
thậ bì h th ng


Vancomycin có tác dụng diệt khu n thông qua ức chế quá trình sinh t ng hợp vách
tế bào vi khu n. Do có ái l c liên kết l n v i D-alanyl-D-alanin tận cùng của pentapeptid
m i hình thành trong chu i peptidoglycan, vancomycin ức chế phản ứng transglycosylase
gă
D

ản s t
í h th

l

i peptidoglycan, ức chế quá trình t ng hợp vách tế bào vi khu n [69].

c phân tử l n, vancomycin không thể thấm qua màng tế bào vi khu n Gram

1.1.3.2. Phổ tác dụng.
Vancomycin tác dụng tốt trên vi khu n Gram (+)

hí và

ỵ khí bao gồm

[78],[112]:
+ Tụ cầu: Staphylococcus aureus (bao gồm các chủng kháng methicillin), Staphylococcus
epidermidis (bao gồm các chủ g đ

há g)

+ Liên cầu: Streptococcus pneumoniae (kể cả các chủ g đ

há g) Str. pyogenes, Str.

agalactiae, Str. bovis, Str. mutans, viridans streptococci.
+ Cầu khu n ru t: Vancomycin có tác dụng kìm khu n v i phần l n các chủng
Enterococcus faecalis và m t tỷ lệ nhất đ nh Enterococcus faecium.
+ Vancomycin có tác dụng v i hầu hết các chủng Clostridium spp. bao gồm Clostridium
difficile ngo i tr Clostridium ramosum.
1.1.4. M i quan hệ giữ

c

ng học

c lực học (PK/PD) của vancomycin

1.1.4.1. Thông s PK/PD của vancomycin
Vancomycin là m t kháng sinh diệt khu n tố đ chậm, ho t l c b ả h h ởng bất
lợi bởi số l ợng vi khu n l n trong

nhiễm khu n [95]. Nhiều nghiên cứu tr

và nghiên cứu in vitro đ đ ợc tiế hà h để đá h giá thô g số

ợ đ ng h

đ ng vật
ợc l c

h c (PK/PD) d đ á tốt nhất ho t tính của vancomycin [68],[76]. Kết quả cho thấy tỷ lệ
diệ tí h
nhất

iđ
đ á

ng cong (AUC) so v i nồ g đ ức chế tối thiểu (MIC) là thông số tốt

hiệu quả của vancomycin trên các chủng tụ cầu vàng nh y cảm v i

ethi illi (MSS ) đề kháng methicillin (MRSA) và tụ cầu vàng nh y cảm trung gian
v i vancomycin (VISA) [68],[96],[100] Nă

2

9 Hiệp h i D ợc sỹ Mỹ (AHSP), Hiệp

h i bệnh nhiễm khu n Mỹ (IDSA) và Hiệp h i D ợc sỹ nhiễm khu n Mỹ (SIDP) thống

6

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

(-) [69].


nhất để đảm bảo hiệu quả trên lâm sàng thì chỉ số AUC/MIC củ v

y i

ầ đ t≥

400 [95].
1.1.4.2. Vai trò của MIC và hiệu quả

2 6 Viện chu n thức lâm sàng và xét nghiệm Hoa K (CLSI) đ h giá tr

điểm gãy MIC của vancomycin v i S.aureus t 4 mg/l xuố g 2
mối lo ng i về s giảm hiệu l c của vancomycin [104] Để
v

y i thô g qu

g l Điều này thể hiện

bá hiệu quả điều tr

ủ

hỉ số UC MIC việ xá đ nh chính xác MIC rất quan tr ng. Tỷ

lệ AUC0-24 MIC ≥ 400 rất hó đ t đ ợc khi MIC > 1 mg/L. Việ xá đ nh MIC phụ thu c

vào các ph ơ g pháp pha loãng há

h u: ph ơ g pháp pha loãng dung môi, Etest và

các hệ thống t đ ng [53]. S khác biệt này có thể ả h h ở g đá g ể đến s thành công
hoặc thất b i điều tr . Chính vì vậy, bác sỹ lâm sàng cần nắ

đ ợ ph ơ g pháp à đ

đ ợc sử dụ g để xá đ nh giá tr MIC [43].
Van Hal và c ng s đ tiến hành phân tích g p về mối liên quan giữ gi i h
h y ả

ủ giá tr MIC ( ≥ 5

g L) v i hiệu quả điều tr trên bệnh nhân nhiễm
h

MRSA [111]. Mặc dù giá tr MIC trong gi i h n nh y cả
điều

ày li

qu

đến s

g hiệu quả điều tr không

có mặt của tụ cầu vàng d kháng trung gian v i

vancomycin (hVISA) hoặc liều sử dụng thấp hơ liều tối u Khuyế
thay thế vancomycin b ng kháng sinh khác nếu giá tr MIC ≥ 2
M t số nghiên cứu há

tr

á đ ợ đ

r là

gL

ũ g hỉ ra mối liên quan giữa giá tr MIC, chế đ liều và

hiệu quả điều tr của vancomycin v i S. aureus. Cụ thể h s u: V i MIC < 1mg/L, khi
sử dụng chế đ liều g 2h thô g th

ng tỷ lệ đ t mục tiêu PK/PD t 90% trở lên [18].

V i MIC = 1 mg/L, tỷ lệ đ t mục tiêu PK/PD mục tiêu chỉ t 57-66% khi sử dụng chế đ
liều 2g/ngày. V i chế đ liều 3g/ngày, tỷ lệ này đ t trên 80% trong hầu hết các nghiên
cứu. Tuy nhiên, guy ơ đ c tính trên thận v i chế đ liều g gày t ơ g đối cao, lên t i
25% ở bệnh nhân hồi sức tích c c [18],[89]. Khi MIC ≥

5

thất b i điều tr cao gấp 2,4 lần so v i bệ h h

0 mg/L [75]. Trong tr

MIC ≤

g L bệ h h

ó guy ơ
ng hợp

MIC = 2mg/L là giá tr MIC ở cận trên của gi i h n nh y cảm, tỷ lệ đ t PK/PD mục tiêu
trong quần thể rất thấp. V i chế đ liều 2g/ngày, tỷ lệ đ t PK/PD mục tiêu

7

đ ng t 0-

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Nă

ều trị


15% [89]. V i chế đ liều 3g/ngày, tỷ lệ đ t PK/PD mụ ti u

i 40% [18],[89] Để đ t

mục tiêu > 80%, chế đ liều cần sử dụng là 4,5g/ngày [18].
ng dụng chỉ s PK/PD t

t

ều trị vancomycin

Trong th c hành lâm sàng, việc đ t đ ợc chỉ số PK/PD mục tiêu ≥ 4

ó v i tr

quyết đ h đến khả ă g thà h ô g tr

g điều tr . Tuy nhiên, việc lấy nhiều m u

tính toán đ ợc giá tr AUC0-24 g y

hó

hă

vancomycin và giá tr AUC0-24 có s t ơ g qu

tr

áu để

g th c hành. Do nồ g đ

thuậ

đáy

tă g ồ g đ đáy é the tă g

giá tr AUC0-24. [95] Hầu hết ác khuyến cáo giám sát nồ g đ vancomycin trong máu
đều h

ng d n giám sát nồ g đ đáy v

y i để đảm bảo hiệu quả điều tr và giảm

đ c tính trên thận [34],[81].
1.1.5. Vị t í củ
V

c

c

t

c

ề t ị

y i đ ợc chỉ đ nh thay thế β-lactams để điều tr các nhiễm khu n nghiêm

tr ng do các chủng tụ cầu vàng kháng methicillin: bệnh nhân d ứng v i β-lactam hoặc
bệ h h

hô g đáp ứng v i các kháng sinh β-lactam; nhiễm khu n do vi khu n nh y

cảm v i vancomycin và há g á

theo kinh nghiệm khi nghi ng nhiễ

há g si h há
MRS

h

V

y i đ ợc chỉ đ h điều tr

g s u hi ó ết quả phân lập vi khu n

nên có s điều chỉnh phá đồ cho phù hợp [109].
Tr g H

ng d

điều tr các bệnh nhiễm khu n do MRSA ở g

i l n và trẻ em

của IDSA, vancomycin đ ợc khuyến cáo trong các nhiễm khu n do tụ cầu, bao gồm
nhiễm khu n da và mô mềm, nhiễm khu n huyết, viêm n i tâm m c, viêm ph i, nhiễm
khu n x ơ g h p và nhiễm khu n thầ
V

i h tru g ơ g [73].

y i đ ợc khuyến cáo dùng theo kinh nghiệ

[73]: Bệnh nhân nhập viện v i ch

đ á

tr

g á tr

ng hợp [34],

hiễm khu n da và mô mềm biến chứng (nhiễm

khu n mô mềm sâu, nhiễm khu n sau chấ th ơ g/ph u thuật, áp xe nghiêm tr ng, viêm
mô tế bào, nhiễm khu n vết loét và vết b

g; ết hợp là

s h

hiễ

hợp v i kháng sinh ph r ng); Hoặc bệnh nhân nhập viện do viêm ph i c

hu

và ph i

g đồng mức

đ nặng có m t trong những yếu tố sau: (1) cần nhập khoa Hồi sức tích c c, (2) t n
th ơ g ho i tử lan t a hoặc xâm nhập thể hang trên phim X-quang hoặc (3) viêm mủ

8

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

1.1.4.3.


màng ph i; Tr

g hợp vi

MRS ; Vi

ph i bệ h việ tr

it

hiễ

hu ; Nhiễ

bệ h h

hu

ó guy ơ

huyết h ặ số

hiễ

hiễ
hu

1.1.6. Tác dụng không mong mu n của vancomycin
Các tác dụng không mong muố th

y i th

g li

qu

đế

há g si h ày v i tỷ lệ xuất hiệ t 3,4-14%. Phản ứng giả d ứng do

v

y i g y đ c tr c tiếp tế bào mast, d n t i giải phóng ồ t histamin. Khi truyền

t h

ch nhanh hoặc nồ g đ cao vancomycin có thể xuất hiệ b

tr

đ ở mặt và phần

ơ thể, kèm theo nh p tim nhanh hoặc tụt huyết áp. Phả ứ g ày ở mứ đ nặng

đ ợc g i là h i chứ g ―Re Đ

tí h tr

thậ

là tá

vancomycin. T khi v
v

y i

ó guy

m i của thuốc đ
trên thậ

h

‖ [69],[78].
ụ g

hô g

y i đ ợc đ

h

g

uố

điể

hì h li

qu

và sử dụ g đ c tính trên thậ li

qu

đế
đế

t s không tinh khiết của chế ph m. Sau này, các chế ph m

hắc phục và giảm thiểu đ ợ đ c tính trên thận Cơ hế g y đ c tính

rõ rà g h

g b ng chứng t các nghiên cứu tr

oxy hóa trên tế bào ống thận d
trên thận hi sử ụ g v

đ ng vật cho thấy stress

đến thiếu máu và ho i tử ống thận. Tỷ lệ gặp đ c tính

y i (tă g re ti i huyết t ơ g >

v i giá tr creatinin nề tr

điều tr )

5 mg/dl hoặ ≥ 5 % s

đ ng t 5% đến 45 %. Các nghiên cứu khác

h u đ xá đ nh các yếu tố guy ơ li

qu

đến đ c tính trên thận của vancomycin bao

gồm: t ng liều hàng ngày > 4 gram, nồ g đ đáy > 2 mg/L, th i gian dùng thuốc quá 6
ngày, sử dụ g đồng th i các thuố đ c thận khác, bệnh nhân có bệnh thận tr
phì, tụt huyết áp và bệnh nhân nặng. Đ c tính trên thận th
h

g v n có thể xảy ra t

1.2. T

c t

c
c

c

t

t ực

th y đ i đí h tá đ ng củ

â

c

Cơ hế đề kháng chung của nhóm glycopeptid tr
khu

ng hồi phục khi d ng thuốc,

th ơ g thậ v h viễn [83].

c ử ụ

1.2.1. Cơ c ế ề

c đó béo

há g si h

g đó ó v

đó há g si h hô g

y i

h s u: Vi
v trí để tác

đ ng. Các glycopeptid không liên kết đ ợc v i D-Ala-D-Ala mà chỉ liên kết yếu v i DAla-D-Lac hoặc D-Ala-D-Ser của pentapeptid trong chu i peptidoglycan của vi khu n.

9

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

á h ù g ủ

ng gặp ủ v


T đó là

giảm tác dụng ức chế quá trình t ng hợp vách tế bào vi khu n của kháng sinh

[86].
Cầu khu n ru t (Enterococcus spp.) đề kháng v i v
hi

y i (VRE) the

ơ hế t

và ơ hế đề kháng mắc phải qua trung gian plasmid. Hiện nay, tám biến thể kháng

gly pepti thu đ ợc của cầu khu n ru t đ đ ợc ghi nhận (VanA, VanB, VanD, VanE,
gallinarum và E. casseliflavus. Hai kiểu hì h đề há g hí h là v
kiểu hình ph biến trên toàn cầu V

đề kháng cao v i v

y i

và v
tr

ũ g là

g hi đó V

có mứ đ đề kháng thấp hơ . S có mặt của D-Ala-D-Lac (VanA, VanB, VanD, VanM)
gây giảm 1.000 lần ái l c v i vancomycin, còn D-Ala -D-Ser (VanC, VanE, VanG, VanL,
VanN) gây giảm 7 lần ái l

đối v i vancomycin. Đề há g gly pepti th

ở E. faecium, s u đó là

E. faecalis và ít gặp ở các cầu khu

đ

ng gặp nhất
ng ru t khác

[78],[86],[114].
S xuất hiện của tụ cầu vàng nh y cảm trung gian vancomycin (VISA) và tụ cầu
vàng d kháng trung gian v i vancomycin (hVISA) trong thập kỷ v
m t thách thức l

đối v i các nhà vi sinh h

các chủ g ày Cá đ t biế điểm tr

để phát hiệ và tì

r

qu đ trở thành
ơ hế đề kháng của

g ge đ t o ra kiểu hình của VISA và hVISA v i

s dày lên của thành tế bào và ức chế vancomycin xâm nhập vào v trí ho t đ ng của nó
trong vách tế bà

Tuy hi

vì á đ t biến d

đến kháng thuốc có thể th y đ i [53],[55].

1.2.2. Dịc tễ ề

á đặc tính kiểu hình của các chủng này có thể khác nhau

ancomycin

1.2.2.1. Tì h hì h đề kháng vancomycin trên thế gi i
Đối v i các chủng tụ cầu vàng, khó hă gặp phải tr

đ y là thiếu tiêu chu n

chu n hóa xá đ nh hVISA và việc sử dụ g á ph ơ g pháp há
VISA. Do vậy, thống kê tỷ lệ hVISA giữ các quốc gia có s

h u để phát hiện

đ ng l n [55]. T i Nhật

Bản, Hiramatsu và c ng s đ phát hiện kiểu hình hVISA trong 20% bệnh nhân nhiễm
MRSA t bệnh viện [52]. Tuy nhiên, m t nghiên cứu gầ đ y ũ g t Nhật Bả l i chỉ ra
không có chủng hVISA trong số 6.625 chủ g đ ợc xét nghiệm [56]. Sau những báo cáo
đầu tiên về VISA và hVISA t Nhật Bản, kiểu hình kháng thuốc này s m đ ợc công nhận
10

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

VanG, VanL, VanM và VanN) và m t gen kháng n i t i (VanC) duy nhất đối v i E.

trên toàn thế gi i. Các chủng S. aureus (chủ yếu là MRSA) có kiểu hình hVISA hoặc
VIS

đ ợc báo cáo ở nhiều quốc gia bao gồm Hoa K , Nhật Bản, Úc, Pháp, Scotland,

Brazil, Hàn Quốc, Hồng Kông, Nam Phi, Thái Lan, Israel và m t số
cáo t i Isr el ă

2

c khác [55]. Báo

và 2 4 hỉ ra 6% bệnh nhân nhiễm MRSA có hVISA khi phân

áu đ ợc sàng l c b g ph ơ g pháp Etest M t nghiên cứu t 63 bệnh

lập bệnh ph

bệnh viện Th Nh K , tỷ lệ hVISA của các chủ g MRS
2% và

ă

2

tă g t

6% ă

998 l

[55].

Tr g hi đó phần l n các chủng cầu khu
ày

hóa, tỷ lệ vi khu

trú tr

tr

gđ

đ

ng ru t đ ợc tìm thấy ở đ

ng tiêu

ng sinh dục và trong khoang miệng thấp

hơ [72]. Trong số các chủng Enterococcus, E. faecalis là nguyên nhân gây bệnh ph
biến nhất

h

g E. faecium l i có tính kháng nhiều nhất, v i hơ

t nửa số chủng phân

lập ở Mỹ đề kháng v i ampicillin, vancomycin và aminoglycosid [51]. Theo m g l
hă

só sức kh e Quốc gia Hoa K (NHSN)

ă

i

2010, 35,5% số chủng Enterococcus

gây nhiễm khu n bệnh viện đ đề kháng v i vancomycin [99]. Các yếu tố guy ơ làm
tă g VRE bao gồm các bệnh nhân suy giảm miễn d h u g th
điều tr t i đơ v điều tr tí h

[88]. Trên thế gi i, tỷ lệ VRE cao nhất ở Bắc Mỹ l
h

g h đái thá đ
t i

lập đ ợ . Ở châu Âu, VRE ít ph biế hơ

ng gia tă g Nă

2

ấy ghép n i t ng,

(ICU) hoặc n m viện kéo dài, chuyển viện t đơ v có

tỷ lệ VRE cao, hiện mắc các bệnh m n tính nghiêm tr
Enterococcus ph

áu

% tr
h

g t

ng, suy thận
g số hủ g

g ũ g đ g có xu

Hệ thống giám sát kháng kháng sinh châu Âu (EARSS) báo

cáo tỷ lệ VRE chỉ là 4%. Tuy nhiên, tỷ lệ ày th y đ i tùy theo quố gi

i 1% ở Pháp,

Tây Ban Nha và Thụy Điển trong khi t i Hy L p, Ireland, Bồ Đà Nh và V ơ g quốc
Anh tỷ lệ này là trên 20% [86].
1.2.2.2. Tì h hì h đề kháng vancomycin t i Việt Nam
Nghiên cứu về giá tr MIC của vancomycin v i tụ cầu vàng t i Bệnh viện Chợ r y
và B h M i ă

2

8 hỉ ra có 8% chủng tụ cầu vàng phân lập đ ợc t i Bệnh viện Chợ

R y đ ợ xá đ nh giảm nh y cảm v i vancomycin (MIC=2,5mg/L) [11] trong khi t i
Bệnh viện B h M i

h

ghi nhậ

đ ợc chủng tụ cầu vàng giảm nh y cảm v i
11

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

viện ở Pháp phát hiện chỉ có 0,7% số chủng phân lập đ ợc là hVISA. Đặc biệt, t i m t


ăm 2012, theo báo cáo t ng kết của khoa vi sinh – bệnh viện
đ t 100%. Kết quả ày t ơ g t

B ch Mai, tỷ lệ S. aureus nh y cảm v i vancomycin v
kết quả nghiên cứu ă

2

t i Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh, S.aureus v n

nh y cảm hoàn toàn v i vancomycin [1]. Ch ơ g trì h giá

sát vi hu n kháng thuốc

châu Á – ANSORP (2004-2006) thu thập 462 chủng MRSA t 8

c Hàn Quố

Loan, Hồng Kông, Thái Lan, Philippines, Việt Nam, Ấ Đ và Sri L
Quốc (7%) [31]. Do h n chế tr
h

g đó ó

đ ợ xá đ nh là hVISA, chiếm tỷ lệ cao nhất cùng v i Hàn

5/71 chủng t Việt N

các bệnh việ

tr

Đài

g ph ơ g pháp xá đ nh hVISA nên hiện nay, hầu h

tiến hành xét nghiệm này. Chú g tôi h

tì

thấy công bố về tình

hình phân lập các chủng hVISA t i các bệnh viện.
V i Enterococcus spp., nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo và c ng s t i 5 bệnh
viện ở thành phố Hồ Chí Minh t 2009-2010 cho kết quả 32,8% số chủ g đề kháng v i
vancomycin [5]. Nghiên cứu củ Đ à M i Ph ơ g và

gs t

ă

2007-2009 t i

Bệnh viện B ch mai cho kết quả 5% số chủng E. feacalis phân lập đề kháng vancomycin
[13].
1.3. C
1.3.1. V

ơ

t

ả

ý ử ụ

củ c

ơ

t

t

c

c

t

ệ

ệ

ản lý kháng sinh

Ch ơ g trì h quả lý há g si h (Antimicrobial stewardship - AMS) có v i tr quan
tr ng tr

g việ

ải thiệ hiệu quả điều tr giả

tỷ lệ đề há g ủ vi hu

điều tr và tối u hó sử ụ g há g si h thô g qu giá

giả

sát điều tr li

hi phí
tụ [62].

Ch ơ g trì h ày đ g gày càng trở thành m t phần không thể thiếu trong th c hành
điều tr của tất cả các bệnh viện. Gầ đ y H i Truyền nhiễm Hoa K (IDS ) và H i D h
tễ Chă

só sứ

h e y tế H

K (SHE ) đ đ

r

á h

há g si h tập tru g và việc thiết kế các can thiệp để đ l
hợp lý kháng sinh thông qua tối u hó liều dùng, th i gi
giả

xuất hiệ

á

1- L h đ

i về quả lý

g và tă g

g sử dụng

điều tr và đ

g ù g để

hủ g há g thuố [37].

Trung tâm kiểm soát nhiễm khu n Hoa K (CDC) ă
cốt lõi để triể

ng d

2

4 huyến cáo 7 yếu tố

h i h ơ g trì h quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm:
đơ v điều tr h trợ triể

h i h ơ g trì h
12

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

vancomycin [14]. Ch đế


2- M t bá s h u trách nhiệm giải trình

3- M t

ợ s phụ trá h huy

ô

ợc

4- Th c hiện ít nhất 1 can thiệp
5- The
6-

á

õi đơ

và iểu đề kháng

á thô g ti

đơ và tì h hì h đề kháng

Ch ơ g trì h quản lý cụ thể củ
há

h u h

á

ơ sở điều tr có thể bao gồm những mục tiêu

g để đ t đ ợc thành công củ

h củ l h đ

h ơ g trì h đều cần t i s quan tâm, ủng

đơ v và s phối hợp th c hiện giữ

ợ s lâm sàng, các chuyên gia

nhiễm khu n và các nhà vi sinh lâm sàng [91]
T i Việt N

ă

2

6 B Y tế đ b

hà h Quyết đ h 772 QĐ-BYT ―H

quả lý sử ụ g há g si h t i bệ h việ ‖ Tr
gồ

g đó nhiệm vụ chính củ

g

MS b

[6]:
 Xây d

gh

ng d n sử dụng kháng sinh t i bệnh viện; xây d ng danh mục kháng
hi

sinh cần h i ch
h

ng d

đơ

h

ục kháng sinh cần duyệt tr

điều tr cho m t số bệnh nhiễm khu

th

c khi sử dụng,

ng gặp t i bệnh viện, xây d ng

quy trì h quy đ nh kiểm soát nhiễm khu n.
 Th c hiện các biện pháp can thiệp d

và

á h

ng d

đ x y

g để cải thiện

việc sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều tr
 Tối u hó liều dùng theo các thông số
đ ng h

để chỉnh liều hoặ h

1.3.2. V

t

củ

ng d n cách dùng phù hợp để tối u hó hiệu quả

thiệp và phản hồi thông tin
ạt

Cá ph ơ g pháp ph
cần can thiệp tr

ợc

guy ơ há g thuốc

diệt khu n và giả
 Đá h giá s u

ợ đ ng h c: Sử dụng các thông số

ử ụ

kháng sinh

tí h đ h l ợ g th

g đ ợc áp dụng để xá đ nh vấ đề

g h ơ g trì h quản lý kháng sinh. Có thể đ h l ợng việc sử dụng

kháng sinh thông qua m t trong hai ph ơ g pháp: Số gày điều tr (Days of therapy DOT) hoặc liều xá đ nh hàng ngày (Defined daily dose - DDD). DOT là t ng số ngày sử

13

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

7- Đà t o cho các nhân viên y tế


dụng các kháng sinh của m t bệnh nhân cụ thể [45] Tr

g hi ph ơ g pháp

a trên liều

xá đ nh trong gày (DDD) đ ợc tính b ng cách lấy t ng số gam sử dụng của m i kháng
sinh chia cho DDD do WHO quy đ nh [119]. So v i DOT đ h l ợng DDD không phù
hợp v i đối t ợng trẻ em và bệnh nhân suy giảm chứ
ó ý gh

hi theo dõi số l ợng kháng sinh sử dụng theo th i

gian và [90]. Để đá h giá sử dụng thuốc trong c

g đồng, chỉ số th

DDD/1000 ngày n m viện hoặc DDD/1000 bệ h h
DDD/100 ngày n m việ th

t i bệnh viện thì chỉ số

g đ ợc áp dụng nhiều hơ [47] T

s sá h số l ợ g ti u thụ á

há g si h tr

g hó

g đ ợc sử dụng là

ết quả thu đ ợ giúp

và giữa các nhóm thuố

á

ơ sở y

tế á vù g và á quốc gia. Số liều DDD/100 ngày n m việ đ ợc tính theo công thức:
T ng số gram sử dụng × 100
DDD/100 ngày n m viện =

.

DDD × số ngày n m viện

Đá h giá sử ụ g thuố (DUE) là ph ơ g pháp đá h giá đ h tí h d a trên b tiêu
hí đ ợc xây d
DUE bao gồ
tr

tr

g tr

h

g đến việc sử dụng thuốc hợp lý và hiệu quả. Chu trình
iện về việc sử dụng thuốc và tiền sử bệnh ở m t bệnh nhân

đá h giá t à

g và s u hi đ

thuốc, t đó

ó á quyết đ h điều tr hợp lý mang l i hiệu

quả tích c c cho bệnh nhân. Các D ợ s th
giúp nâng cao chất l ợ g hă

gi và

h ơ g trì h DUE có thể tr c tiếp

só bệnh nhân thông qua việ t vấ

đơ

á thuốc

không cần thiết hoặc không hợp lý, d phòng các phản ứng có h i của thuố và tă g hiệu
quả của thuốc sử dụng [15]. Ho t đ ng DUE đối v i hó
đầu t việ xá đ nh bác sỹ điều tr

há g si h

đ ợ bắt

ó áp ụng chính xác các tiêu chu n ch

đ á bệnh

lý nhiễm khu n hay không; ghi l i chỉ đ nh và th i gi
nghiệm cậ l

sà g vi si h ó li

qu

tr

thuố

điều tr kháng sinh; các xét

hi điều tr và các l a ch

th y đ i

kháng sinh sau khi có kết quả phân lập vi khu n. Cá đá h giá há có thể th c hiệ đ ợc
bao gồm đá h giá há g si h đ ợc chỉ đ nh k p th i h y hô g đá h giá s tuân thủ các
h

ng d n sử dụng kháng sinh của bệnh viện về liều dùng, th i gi

điều tr và chỉ đ nh

hoặ tái đá h giá s u hi ết thú điều tr kháng sinh. Các ho t đ ng tr

đ ợc tiến hành

thông qua hồi cứu thông tin đ ợc thu thập t hồ sơ bệnh án của bệnh nhân hoặc tiến cứu
14

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

DDD có thể là phép đ

ă g thận. Tuy nhiên, ph ơ g pháp


đá h giá tá đ ng của các can thiệp và phản hồi lâm sàng [91]. Thô g th
đá h giá sử dụng thuố đ ợc tiế hà h qu 7 b
Đá h giá sử dụng thuố ; s u đó xá đ nh ph
h

ụ ti u thuố

ụ ti u); Xây d

dữ liệu uối ù g là việ đ

r

bắt đầu t việ thà h lập H i đồng
vi đá h giá ( h

g á ti u hu

huyế

ng, chu trình

ph

g

ụ ti u bệ h

đá h giá; Thu thập và ph

tí h

á sử ụ g thuố và tiếp tục tiế hà h đá h giá

tă

1.3.3. Các hoạt

c ờng sử dụng h p lý vancomycin

ng tuân thủ chỉ đ h v

1.3.3.1. Tă g

Trong nhữ g ă

gầ đ y, nguy ơ hiễ

á

r g r i tr g các bệ h lý hiễ

ủ bệ h h

MRS

hu

đ ợc chỉ đ nh v

y i

tr

hỉ đ h the
ứu tr

g đó 8 7% là bệ h h
y i

hô g phù hợp ở

t i 6 % ở ả 2 th i điể

hu

t i ICU đ g gi tă g, v i tỷ lệ

[32]. Nghiên ứu tiế

bệ h việ ở r zil h thấy tỷ lệ hỉ đ h v
này v i bệnh nhân t i ICU l

g á bệ h lý hiễ

đến vancomycin gày à g đ ợ

nhiễm bệnh và tỷ lệ tử vong cao, d
ghiệ

y i tr

i h

557 bệ h
ICU t i

ứ

t

. Tỷ lệ

24 gi và 72 gi [60]. M t nghiên

cứu hồi ứu há đá h giá việc sử dụng vancomycin truyề t h

ch ít nhất 48 gi trên

200 bệnh án của bệnh nhân ICU ũ g cho thấy, tỷ lệ chỉ đ nh vancomycin phù hợp rất
thấp, chỉ đ t 30,5%, 9% và 5,5% lầ l ợt t ơ g ứng v i 24 gi đầu tiên, sau 72 gi và
trong suốt th i gi

điều tr [77]. Vấ đề đá g l u ý trong nghiên cứu này là s phù hợp

về chỉ đ nh của vancomycin giảm theo th i gian bệ h h

điều tr t i ICU. Nguyên nhân

của tình tr ng này do chỉ đ nh vancomycin theo kinh nghiệ

đ

hô g đ ợ th y đ i sau

khi có kết quả phân lập vi sinh t i th i điểm 72 gi . Rõ ràng, tỷ lệ sử dụng vancomycin
không phù hợp t i ICU đ ở mức ầ đ ợ qu

t

và đ i h i á

ơ sở y tế cần th c

hiện các chính sách quản lý kháng sinh quan tr ng này.
1.3.3.2. Tối u hó sử ụ g v
Trong bối cảnh vi khu
ù gv

y i
gi tă g đề kháng, tối u hó

y i ngày càng đ ợ qu

t

Li

qu

liều n p đối v i bệnh nhân nặng đ ợ đề cập đế tr
liều n p 25-30 mg/kg đ ợc áp dụng để s

hế đ liều ù g và á h

đế liều ù g v
g á h

ng d

đ t nồ g đ đáy

y i

điều tr . The đó

ục tiêu 15-20 mg/L

[34],[73],[81],[95]. M t t ng quan hệ thống đ phân tích 8 nghiên cứu về
15

hế đ

ợ đ ng h c,

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

l i việc sử dụng thuốc [41].


ợc l c h c và hiệu quả trên lâm sàng của việc sử dụng chế đ liều n p vancomycin
nh m đ t nồ g đ đáy 5-20 mg/L. Kết quả t 4/6 nghiên cứu tr
việc sử dụng liều n p là

tă g đá g ể số l ợng bệ h h

g

i l n đ chỉ ra

đ t đ ợc nồ g đ đáy 5-20

mg/L. Ng ợc l i, kết quả t các nghiên cứu trên trẻ em cho thấy liều n p không làm nồng
đ đáy nhanh chóng đ t 15 mg/L trở lên. Không có nghiên cứu à đá h giá ết quả lâm
nồ g đ đáy và thiếu thô g ti tr
Về á h ù g v
giữ đ

y i

g truyề t h

truyền t h
h

g ó li

đ

ó há hiều ghi

đến giả

tụ

ứu s sá h hiệu quả và đ

tí h

Trong m t phân tích g p t 1 thử

ó đối chứng (RCT) và 5 nghiên cứu khác, hiệu quả của

ch liên tục vancomycin h
qu

đ

á đối t ợng bệnh nhân béo phì, suy thận [92].

h gắt qu g và li

nghiệm lâm sàng ng u hi

hô g đồng nhất về th i gi

đ ợc chứng minh trên bệ h h

đ c tính trên thận [26] T ơ g t

giá vancomycin truyền t h m ch liên tụ tr

g

il n

h vậy, nghiên cứu đá h

đối t ợng bệnh nhân nhi cho thấy cách

dùng này ít gặp tác dụng bất lợi và không xuất hiện đ c tính trên thận [82]. Tuy nhiên,
hiện t i h

ó phá đồ truyề t h

ch liên tụ

à đ ợc các Hiệp h i chuyên môn uy

tín khuyến cáo. Nghiên cứu đầu tiên t i Việt Nam áp dụng việc truyề t h

ch liên tục

vancomycin thông qua giám sát nồ g đ thuốc trong máu t i khoa Hồi sức tích c c cho
kết quả tỷ lệ gặp đ c tính trên thận theo th g điểm RIFLE là 6 4% đ số chỉ ở mứ đ
t
the

th ơ g H n chế của nghiên cứu là cỡ m u nh , sử dụng chế đ liều n p thấp và chỉ
õi đ ợ đ c tính trên thận trong th i gi

hợp của bác sỹ

ợc sỹ l

sà g điều

điều tr . Mặc dù vậy, s tham gia và phối

ỡ g vi si h và hó si h l

sà g đ thú đ y

việc tối u hó sử dụng vancomycin nói riêng và kháng sinh nói chung trong bối cảnh vi
khu

gi tă g đề kháng hiện nay [2].

1.3.3.3. Giá

sát điều tr v

Đồng thuậ

ă

2

y i
9 ủa H i D ợc sỹ trong hệ thố g hă

(AHSP), H i truyền nhiễm Hoa K (IDSA) và H i

ợc sỹ tr

só y tế Hoa K

g l h v c bệnh truyền

nhiễm Hoa K (SIDP) khuyến cáo nồ g đ đáy của vancomycin đ t đ ợc trong khoảng
15-2 μg

L sẽ tă g hả ă g đ t đ ợc chỉ số PK/PD mụ ti u hi MIC ≤ 1mg/L [95].

Các khuyến cáo giám sát nồ g đ vancomycin trong máu (TDM) hầu hết đều h
16

ng d n

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

sàng hoặc vi sinh. H n chế của các nghiên cứu là s