Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh vancomycin tại bệnh viện thanh nhàn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MAI ANH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
KHÁNG SINH VANCOMYCIN
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MAI ANH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
KHÁNG SINH VANCOMYCIN
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205

Ng

ih

g

h

h :

TS V Đ
2. PGS.TS. Đ

HÀ NỘI 2019

H
nh


ỜI CẢ
Trước tiên, tôi xin trân trọng cả
tru

t

u

t

u

t

t

ả

N

t

–

v

ư

ướ

s

–

ut

ọ

ư

ỡ tôi trong quá trình

tôi thực hiện nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cả
T
t

P

ướ
ệ
T

v t

u kiệ

t

x

ư c gửi l i cả
ư c lực –

nhi u th

ư c thực hiện nghiên cứu

t ành và sâu sắc tới th y giáo PGS.TS.

ướ

c trung tâm DI &ADR Qu c gia, Giảng viên

i họ
t

ư c Hà N i, th
tr

u

– Bệnh việ T
trư

qu

–
ủng h , t

t

su t quá trình thực hiện nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cả
t

ệnh việ

vệ

Nguyễn Hoàng Anh – G
b

–

u kiệ

trưở

k

ư c

ỡ tôi trong quá trình tôi ọ t

v thực hiện nghiên cứu t i bệnh viện.

Tôi xin gửi l i cả

ến ThS.BS. N

khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện T

ễ

v
u

t

u kiệ v

sĩ t i
ỡ tôi thực

hiện nghiên cứu này.
Tôi xin gửi l i cả
ADR Qu

ến các cán b

v ệc t i Trung tâm DI &

tr tôi thực hiện nghiên cứu này.

Cu i cùng tôi xin gửi l i cả

tới nhữ

nhữ
ư i b
u
ắn bó với tôi, là nguồ
ấu trong học t p và công tác.

ư

t

tr

v

ng lực cho tôi tiếp tục phấn
t
ễ


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
D NH MỤC C C

NG

D NH MỤC C C H NH V ĐỒ TH
Đ T VẤN ĐỀ...................................................................................................................1
CHƯ NG
1.1.

T NG

U N ...........................................................................................3

KH NG SINH VANCOMYCIN .............................................................................3

1.1.1.

ấu tr

ọ ...........................................................................................3

1.1.2.

ư

ọ ...............................................................................3

1.1.3.

ư c lực học..................................................................................5

1.1.4. M i quan hệ giữ ư
ng họ v ư c lực học (PK/PD) của
vancomycin ................................................................................................................6
1.1.5.

tr ủ v

tr

ồ

u tr ................................................8

1.1.6. Tác dụng không mong mu n của vancomycin...............................................9
1.2.

TH CH TH C SỬ DỤNG VANCOMYCIN TRONG THỰC H NH

S NG .........9

1.2.1.

ế

k

v

........................................................................9

1.2.2.

t

k

v

......................................................................10

1.3.

CHƯ NG TR NH UẢN

1.3.1.

tr

ủ

1.3.2.

tr

ủ

1.3.3. Các ho t

ư

tr
t

t

CIN TR NG ỆNH VIỆN........12

SỬ DỤNG V NC

quản lý kháng sinh..............................................12
sử ụ

k

s

...................................13

ư ng sử dụng h p lý vancomycin .............................15

CHƯ NG 2 ĐỐI TƯỢNG V PHƯ NG PH P NGHIÊN C U .........................18
2.1.

ĐỐI TƯỢNG NGHI N C U................................................................................18

2.1.1.

tư

ứu ủ

ụ t u .........................................................18


2.1.2.
2.2.

tư

ứu ủ

ụ t u .........................................................18

PHƯ NG PH P NGHI N C U...........................................................................18

2.2.1.

ư

ứu ụ t u ...........................................................18

2.2.2.

ư

ứu ụ t u ...........................................................19

2.3. PHƯ NG PH P XỬ LÝ SỐ LIỆU .............................................................................23
CHƯ NG III: KẾT QUẢ NGHIÊN C U .................................................................25
3.1.
Phân tích tình hình sử dụng vancomycin thông qua mứ
v xu ướng
tiêu thụ t i bệnh việ T
n 2014 – 2018................................................25
3.2.
Phân tích thực tr ng sử dụng và hiệu quả u tr củ
ồ chứa
vancomycin trên các bệ
u tr t i khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Thanh
Nhàn tr
n 07/2017 – 12/2018. ..............................................................29
CHƯ NG IV
4. v x ư
1. tr u ớn
2
T ự tr
4.3. M t s ưu

N UẬN...........................................................................................44

sử ụ

v
t k
ồ sứ t
ự ệ vệ T
- 12/2018..........................................................................48

m và h n chế củ

tài ..............................................................62

KẾT UẬN V KIẾN NGHỊ.......................................................................................64

TÀI LIỆU THAM KHẢO
C C PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
AHA

H i ti

AHSP

H i D ợ sỹ tr g hệ thố g hă só y tế H K (American Society of
Health-System Pharmacists)
Ch ơ g trì h quả lý há g si h (Antimicrobial stewardship)

AMS
ANSORP

hH

K (American Heart Association)

T hứ Nghi
ứu tá h vi hu
há g thuố Ch u
Network for Surveillance of Resistant Pathogens)

(Asian

APACHE II
A
U
C
D

T
ỷth
iể
u

CSF

Đá h giá ứ đ ặ g và ti l ợ g bệ h (Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation II)
g g

i
ệ
i h H
ể u ( Control and Prevention)
D h
tủy (Cerebrospinal fluid)

Clcr

Đ th h thải re ti i huyết th h (Clearance Creatinin)

CLSI

Việ hu hó l sà g và xét ghiệ
Laboratory Standards Institute)

Ctrough

Nồ g đ đáy

CVVH

Si u l
áu t h
Hemofiltration)

EVD

D

hVISA
ICU

Tụ ầu và g
há g tru g gi v i vancomycin (hetero Vancomycin
Intermediate Staphylococcus aureus)
Đơ v điều tr tí h
(Intensive care unit)

IDSA

H i truyề

hiễ

IHD

Th

áu gắt qu g (Intermitent hemodialysis)

LD

Liều

MIC

Nồ g đ ứ

MRSA

Tụ ầu và g đề há g

ethi ili (Methicilin resistant S.aureus)

MSSA

Tụ ầu và g h y ả

methicilin (Methicilin sensitive S.aureus)

l u

tá h

h-t h

h li

H

K (Clinical &

tụ (Continuos Veno-Venous

thất (External Ventricular Drainage)

H

K (Infectious Diseases Society of America)

p (Loading dose)

hế tối thiểu vi hu

(Minimal inhibitory concentration)


NCS

H i hă

PCR

Phả ứ g hu i p ly er se

PD

D ợ l

h

PK

D ợ đ

gh

(Pharmacokinetic)

PK/PD

Chỉ số

ợ đ

gh -

SEPSIS

Rối l
hứ ă g ơ qu
Đá h giá hậu quả suy đ t g

SOFA
TDM
Vd

só tí h

thầ

i hH

K (Neurocrit care associate)

(Pharmacodynamic)
ợ l

h
hiễ

hu

Giá sát ồ g đ thuố tr g điều tr (Therapeutic drug monitoring)
Thể tí h ph bố (Volume distribute)

VISA

Tụ ầu và g h y ả tru g gi v i v
intermediate Staphylococcus aureus)

VRE

Enterococcus kháng vancomycin (Vancomycin resistant
Enterococcus)
Tụ ầu và g há g v
y i (Vancomycin resistant Staphylococcus

VRSA

y i (Vancomycin

aureus)
VSSA

Tụ ầu và g h y ả
Staphylococcus aureus)

v

y i (Vancomycin sensitive


D NH

ả g
ả g
ả g2
ả
ả
ả
ả

g 3.2
g
g 4
g 5

ả
ả
ả
ả
ả
ả
ả

g
g

g
g
g
g
g

6
7
8
9

ỤC C C ẢNG

T
C ra
áT 2
i Số2liều DDD
gày
việ V
y i ủ
sà g tr g 5 ă
Đặ điể hu g ủ
u ghi
ứu
Đặ điể hứ ă g thậ ủ bệ h h
Đặ điể vi hu ph lập tr g u ghi
ứu
Giá tr MIC ủ v
y i v i tụ ầu và g tr
ứu

Chỉ đ h v
y i tr g u ghi
ứu
Đá h giá về hỉ đ h v
y i
Cá l i phá đồ há g si h đ ợ sử ụ g
Chế đ liều p tr g u ghi
ứu
Ph bố bệ h h the á h ù g v
y i
Tá ụ g hô g
g uố gặp tr g u ghi
Tỷ lệ bệ h h đ ợ giá sát hứ ă g thậ
ứu

t

g h

g

l

28

u ghi

31
32
33

35

u ghi

35
36
37
38
41
41
42

ứu
ủ


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Trang
Hì h
Hì h 2
Hì h
Hì h

2

Hì h
Hì h
Hì h

4
5

Hì h

6

Hình 3.7
Hình 3.8
Hình 3.9
Hì h
Hì h

Cấu trúc hóa h c của vancomycin
Quy trì h thu thập hồ sơ bệ h á ủ bệ h h sử ụ g
v
y i t i h HSTC
T g liều DDD
gày
việ ủ á há g si h t à việ
tr g gi i đ
5 ă t 2 4 – 2018
Tì h hì h ti u thụ v
y i tei pl i và li ez li ủ t à
việ the t g ă thô g qu số liều DDD
gày
việ
Mứ đ ti u thụ v
y i t à việ gi i đ
2 4 – 2018

Xu h
g ti u thụ v
y i t à việ gi i đ
2 4 – 2018
Mứ đ ti u thụ v
y i ủ á h l sà g và t à việ
gi i đ
2 4 – 2018
Xu h
g ti u thụ v
y i ủ h Hồi sứ tí h
gi i
đ
2 4 – 2018
Sơ đồ l
h
u ghi
ứu
Mứ đ h y ả
há g si h ủ tụ ầu và g tr g ghi
ứu
Đồ th thể hiệ liều uy trì v
y i và đ th h thải
re ti i tr
á bệ h h
hô g
thiệp l
áu
iểu đồ t ơ g qu giữ hệ số th h thải re ti i và liều
vancomycin

Đồ th thể hiệ liều v
y i và đ th h thải re ti i tr
á bệ h h
ó
thiệp l
áu

3
20
25
26

27
27
28
29
30
34
38
39
40


Đ T VẤN ĐỀ
Tr

g hữ g ă

trở l i đ y đề kháng kháng sinh ở vi khu n Gram (+) trở thà h

thách thức hô g h tr

g th

Thế gi i (WHO) ă

4 về tì h hì h đề kháng kháng sinh, các bệnh nhân nhiễm tụ cầu

2

hà h l

sà g. Theo báo cáo t à

vàng kháng methicilin (MRSA) ó guy ơ tử v
không nhiễm vi khu n này. Kháng thuố
gian n m viện và cần s

hă

MRSA tă g đến 16%, d

g

ầu của T chức Y tế

hơ 64% s v i những bệnh nhân

ũ g là

tă g hi phí điều tr do kéo dài th i

só đặc biệt hơ [115]. T i á đơ v hồi sức, tỷ lệ nhiễm

đến nhiễm khu n huyết, sốc nhiễm khu n và tỷ lệ tử vong lên

t i 50% [32]. T i Mỹ, Ban Quản lý kháng thuốc (Antibacterial Resistance Leadership
Group -

RLG) đặt ra nhiệm vụ u ti

hiện nay là nâng cao nhận thức trong việc phòng

ng a, quả lý và điều tr các bệnh lý nhiễm khu n do MRSA và cầu khu n ru t kháng
vancomycin (VRE) [40].
S u hơ 6

ă

đ ợ đ

và sử dụng, vancomycin v n là l a ch

u ti

trong

điều tr nhiễm khu n do MRSA [73]. Việc sử dụng vancomycin r ng rãi là m t trong
những nguyên nhân d
b

t vấ th
iể

hà h iể

s át hiễ

gă
s tu

g

hu

H

s át hiễ

hu

bệ h việ (HICP C) tr

K (CDC) đ đ

r h

đề há g há g si h ày [54]. Tuy nhiên

thủ h

i h ghiệ

g

ủ CDC t i á

hô g phù hợp ở

chỉ số PK/PD tr
r

đến gi tă g các chủng vi khu n kháng thuốc. T

ứ

g

ă

thu

sử ụ g v

ết quả t

á

995 Ủy
Tru g t

y i

ghi

h

ứu đá h giá

ơ sở y tế h thấy tỷ lệ hỉ đ h vancomycin the
há cao, l

đế 6 % [58]. Gầ đ y việ ứng dụng

g đó ó giám sát nồ g đ đáy ủ v

y i đ đ ợ đồng thuận

g r i để tối u h á hiệu quả điều tr , h n chế phát triển các chủng vi khu n kháng

thuốc và giả

thiểu đ c tính trên thận [81].

Bệnh viện Thanh Nhàn là bệnh việ đ
Hà N i v i mô hình các bệnh nhiễm khu

h

h ng I tr c thu c Sở Y tế Thành phố

t ơ g đối phức t p tì h hì h đề kháng kháng

sinh t i bệnh viện đ g rất đ ợc quan tâm đặc biệt đối v i Khoa Hồi sức tích c c. Nh m
h n chế đề kháng, vancomycin là kháng sinh d trữ đ đ ợ đ
sinh phải duyệt tr

và

c khi sử dụng. V i mong muốn tìm hiểu th
1

h

ục các kháng
tr g sử dụng


vancomycin t i bệ h việ trong bối cảnh vi khu n Gram (+) gi tă g đề kháng, chúng tôi
th c hiệ đề tài “P â
N

tíc

t ực trạng sử dụng vancomycin tại Bệnh viện Thanh

” v i hai mục tiêu:
1. Phân tích tình hình sử dụng vancomycin thông qua mứ đ và xu h

ng tiêu thụ

t i Bệnh viện Thanh Nhàn trong gi i đ n 2014 – 2018.
2. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng vancomycin trên các bệ h h

điều tr t i

Khoa Hồi sức tích c c, Bệnh viện Thanh Nhàn.
Kết quả của nghiên cứu hy v ng phả á h đ ợc th c tr ng sử dụng vancomycin t i
bệnh viện, t đó đề xuất đ ợc m t số biện pháp nh

giá

sát sử ụ g kháng sinh quan

tr ng ày tr g h ơ g trì h quản lý kháng sinh của Bệnh viện.

2


CHƯ NG
1.1. K

V

1.1.1. Cấ t c

c

T NG

U N

c

ọc

Vancomycin là m t glycopeptid ba vòng có phân tử l ợng khoảng 1500 dalton, bao
gồm m t chu i 7 liên kết peptid. Nh
vancomycin là m t há g si h th
ngo i bà tr

cấu trúc hóa h c có nhiều liên kết peptid nên
đ ợc phân bố r ng rãi vào khắp các mô và d ch

g ơ thể [69].

Hình 1.1. Cấu trúc hóa học của vancomycin [69]
1.1.2. Đ c

ể

c

ọc

1.1.2.1. Hấ t
V

y i đ ợc hấp thu rất ít qu đ

ng uống đ t nồ g đ cao t i đ i tràng. Do

vậy, vancomycin d ng uố g đ ợc chỉ đ h tr g tr

ng hợp nhiễm khu n do Clostridium

difficile Đ

g y đ u t i v trí tiêm. Vancomycin

th
g

ng tiêm bắp hô g đ ợc khuyế

g đ ợc truyề t h

á

h tr g điều tr các nhiễm khu n toàn thân [69],[101]. Ở

i tr ởng thành, nồ g đ vancomycin trong máu đ t nồ g đ 15-30 µg/ml ở th i điểm

1 gi sau khi kết thúc truyền t h

ch liều 1g/lần [69].

3


1.1.2.2. P â

Vancomycin có tỷ lệ liên kết protein huyết t ơ g tru g bì h ph biến trong khoảng
50-55%, chủ yếu v i albumin và IgA [16],[17]. Tỷ lệ gắ pr tei tă g hi ồ g đ IgA
tă g Tr

g tr

ng hợp này, mặc dù t ng nồ g đ v

y i tr

g

áu

h

g có

thể hô g đ t hiệu quả trên lâm sàng [102].
Vancomycin ó tí h th
bà tr

c nên phân bố r ng rãi vào khắp các mô và d ch ngo i

g ơ thể. Thể tích phân bố

đ ng t

b ả h h ởng bởi đ tu i, gi i tính và tr
dàng phân bố vào các d ch tr

9 đến 2,04 L/kg ở tr ng thái

g l ợ g ơ thể [22],[42],[65]. Vancomycin dễ

g ơ thể, bao gồm: d ch c tr

ho t d ch, d ch màng ph i và d ch

đ nh và

ng, d ch màng ngoài tim,

áp xe [69],[107],[113]. Khả ă g thấm vào mô thay

đ i rất nhiều và phụ thu c vào mứ đ viêm của mô [57],[73],[95]. Nồ g đ vancomycin
trong d ch não tủy t 0-4 mg/L khi màng não không b viêm và đ t t i 6,4-11,1 mg/L khi
màng não b viêm [95]. Nồ g đ vancomycin trong mô ph i trong khoảng t 5-41% nồng
đ vancomycin huyết thanh [95],[101]. V i x ơ g nồ g đ v
xỉ 10% nồ g đ trong huyết th h tă g l
1.1.2.3. C

ể

Các nghiên cứu

y i tr

g x ơ g xấp

2 - % hi x ơ g b nhiễm khu n [49].

t ả t
ợ đ ng h

b

đầu cho thấy vancomycin không b chuyển hóa

[70]. Tuy nhiên, các nghiên cứu gầ đ y gợi ý r ng m t l ợng nh vancomycin có thể
đ ợc chuyển hóa t i gan [24]. Khoảng 9 % v
ở cầu thận

y i đ ợc thải tr trong quá trình l c

i d ng còn ho t tính trong vòng 24 gi nên cần hiệu chỉnh liều vancomycin

trên đối t ợng bệnh nhân suy giảm chức ă g thận. Trong l

áu v

y i đ ợc thải

tr nhanh qua màng l c high-flux [69]. Theo nghiên cứu củ Nielse và Kr gst

đ

thanh thải creatinin gấp khoảng 1,5-2 lầ đ thanh thải vancomycin [65], [85]. Trong mô
hì h

ợ đ ng h c quần thể g

i tr ởng thành đ thanh thải vancomycin có mối t ơ g

quan cao v i đ thanh thải creatinin, tr g l ợng ơ thể và tu i [74],[103]. Th i gian bán
thải của vancomycin khoảng 7-9 gi [69].
1.1.2.4. M t s yếu t ả

ở

ế

c

ng học của vancomycin

h h ởng của tình tr ng bệnh và các yếu tố thu c về bệnh nhân đế
của vancomycin đ ợc thể hiện trong bảng 1.1 [67].

ợ đ ng h c


Bảng 1.1. Các yếu t ả
Tình
trạng
bệnh
N ă
g g
th
ậ

bì
N ă
gth g
ận

Thể
ý
T tích
1/2
phân
7- 0,5- Liều
9 1,0
th
30
gi L/kg mg/k
g/ngà
1 0,5– Thể
2 1,0
tích
khôn
0- L/kg gl b
1
hnhóm
4
Bệnh 4 0, ( amin
Khoả
nhân gi k7 ảV 8nggi
b ng ,bả hh n để
nồ g
nặng tă ở

đ
l
Bệnh c3- 0,7
Liều
nhân cầ
4 IBW béo
cho
béo u *
phì
cân
phì
nặng
Cần
rút
cách
đChứ
Trẻ 1 0,7
sơ
(tu sii 0 L/kg
(Vd ă g
thận
th i gi khôn
h
ởng) h
h à
thiện
Trẻ 7 0,7
C đ
sơ
(tu si

i gi L/kg hứ
h
thai)
oà
đ th
th
v tăải
y(3 g
0
IBưởng
W*
I (
W
( )

5 h

ữ
tr

1. c
1.
1.1.3.1. Cơ c ế tác dụng

ưở

ế

ư

ng học của vancomycin


Vancomycin có tác dụng diệt khu n thông qua ức chế quá trình sinh t ng hợp vách
tế bào vi khu n. Do có ái l c liên kết l n v i D-alanyl-D-alanin tận cùng của pentapeptid
m i hình thành trong chu i peptidoglycan, vancomycin ức chế phản ứng transglycosylase
gă

ản s t

D

í h th

l

i peptidoglycan, ức chế quá trình t ng hợp vách tế bào vi khu n [69].

c phân tử l n, vancomycin không thể thấm qua màng tế bào vi khu n Gram

(-) [69].
1.1.3.2. Phổ tác dụng.
Vancomycin tác dụng tốt trên vi khu n Gram (+)

hí và

ỵ khí bao gồm

[78],[112]:
+ Tụ cầu: Staphylococcus aureus (bao gồm các chủng kháng methicillin), Staphylococcus

epidermidis (bao gồm các chủ g đ

há g)

+ Liên cầu: Streptococcus pneumoniae (kể cả các chủ g đ

há g) Str. pyogenes, Str.

agalactiae, Str. bovis, Str. mutans, viridans streptococci.
+ Cầu khu n ru t: Vancomycin có tác dụng kìm khu n v i phần l n các chủng
Enterococcus faecalis và m t tỷ lệ nhất đ nh Enterococcus faecium.
+ Vancomycin có tác dụng v i hầu hết các chủng Clostridium spp. bao gồm Clostridium
difficile ngo i tr Clostridium ramosum.
1.1.4. M i quan hệ giữ

c

ng học

c lực học (PK/PD) của vancomycin

1.1.4.1. Thông s PK/PD của vancomycin
Vancomycin là m t kháng sinh diệt khu n tố đ chậm, ho t l c b ả h h ởng bất
lợi bởi số l ợng vi khu n l n trong

nhiễm khu n [95]. Nhiều nghiên cứu tr

và nghiên cứu in vitro đ đ ợc tiế hà h để đá h giá thô g số

ợ đ ng h

đ ng vật
ợc l c

h c (PK/PD) d đ á tốt nhất ho t tính của vancomycin [68],[76]. Kết quả cho thấy tỷ lệ
diệ tí h
nhất

iđ
đ á

ng cong (AUC) so v i nồ g đ ức chế tối thiểu (MIC) là thông số tốt

hiệu quả của vancomycin trên các chủng tụ cầu vàng nh y cảm v i

ethi illi (MSS ) đề kháng methicillin (MRSA) và tụ cầu vàng nh y cảm trung gian
v i vancomycin (VISA) [68],[96],[100] Nă

2 9 Hiệp h i D ợc sỹ Mỹ (AHSP), Hiệp

h i bệnh nhiễm khu n Mỹ (IDSA) và Hiệp h i D ợc sỹ nhiễm khu n Mỹ (SIDP) thống


nhất để đảm bảo hiệu quả trên lâm sàng thì chỉ số AUC/MIC củ v

y i

ầ đ t≥

400 [95].

1.1.4.2. Vai trò của MIC và hiệu quả
Nă

2

ều trị

6 Viện chu n thức lâm sàng và xét nghiệm Hoa K (CLSI) đ h giá tr

điểm gãy MIC của vancomycin v i S.aureus t 4 mg/l xuố g 2
mối lo ng i về s giảm hiệu l c của vancomycin [104] Để
v

y i thô g qu

hỉ số

g l Điều này thể hiện

bá hiệu quả điều tr

ủ

UC MIC việ xá đ nh chính xác MIC rất quan tr ng. Tỷ

lệ AUC0-24 MIC ≥ 400 rất hó đ t đ ợc khi MIC > 1 mg/L. Việ xá đ nh MIC phụ thu c
vào các ph ơ g pháp pha loãng há

h u: ph ơ g pháp pha loãng dung môi, Etest và

các hệ thống t đ ng [53]. S khác biệt này có thể ả h h ở g đá g ể đến s thành công
hoặc thất b i điều tr . Chính vì vậy, bác sỹ lâm sàng cần nắ

đ ợ ph ơ g pháp à đ

đ ợc sử dụ g để xá đ nh giá tr MIC [43].
Van Hal và c ng s đ tiến hành phân tích g p về mối liên quan giữ gi i h
h y ả

ủ giá tr MIC ( ≥ 5

g L) v i hiệu quả điều tr trên bệnh nhân nhiễm

MRSA [111]. Mặc dù giá tr MIC trong gi i h n nh y cả
điều

ày li

qu

đến s

h

g hiệu quả điều tr không

có mặt của tụ cầu vàng d kháng trung gian v i

vancomycin (hVISA) hoặc liều sử dụng thấp hơ liều tối u Khuyế
thay thế vancomycin b ng kháng sinh khác nếu giá tr MIC ≥ 2

M t số nghiên cứu há

tr

á đ ợ đ

r là

gL

ũ g hỉ ra mối liên quan giữa giá tr MIC, chế đ liều và

hiệu quả điều tr của vancomycin v i S. aureus. Cụ thể h s u: V i MIC < 1mg/L, khi
sử dụng chế đ liều g 2h thô g th

ng tỷ lệ đ t mục tiêu PK/PD t 90% trở lên [18].

V i MIC = 1 mg/L, tỷ lệ đ t mục tiêu PK/PD mục tiêu chỉ t 57-66% khi sử dụng chế đ
liều 2g/ngày. V i chế đ liều 3g/ngày, tỷ lệ này đ t trên 80% trong hầu hết các nghiên
cứu. Tuy nhiên, guy ơ đ c tính trên thận v i chế đ liều g gày t ơ g đối cao, lên t i
25% ở bệnh nhân hồi sức tích c c [18],[89]. Khi MIC ≥

5

thất b i điều tr cao gấp 2,4 lần so v i bệ h h

0 mg/L [75]. Trong tr

MIC ≤

g L bệ h h

ó guy ơ
ng hợp

MIC = 2mg/L là giá tr MIC ở cận trên của gi i h n nh y cảm, tỷ lệ đ t PK/PD mục tiêu
trong quần thể rất thấp. V i chế đ liều 2g/ngày, tỷ lệ đ t PK/PD mục tiêu

đ ng t 0-


15% [89]. V i chế đ liều 3g/ngày, tỷ lệ đ t PK/PD mụ ti u

i 40% [18],[89] Để đ t

mục tiêu > 80%, chế đ liều cần sử dụng là 4,5g/ngày [18].
1.1.4.3.

ng dụng chỉ s PK/PD t

t

ều trị vancomycin

Trong th c hành lâm sàng, việc đ t đ ợc chỉ số PK/PD mục tiêu ≥ 4

ó v i tr

quyết đ h đến khả ă g thà h ô g tr g điều tr . Tuy nhiên, việc lấy nhiều m u
tính toán đ ợc giá tr AUC0-24 g y

hó

hă

vancomycin và giá tr AUC0-24 có s t ơ g qu

áu để

tr g th c hành. Do nồ g đ
thuậ

đáy

tă g ồ g đ đáy é the tă g

giá tr AUC0-24. [95] Hầu hết ác khuyến cáo giám sát nồ g đ vancomycin trong máu
đều h

ng d n giám sát nồ g đ đáy v

y i để đảm bảo hiệu quả điều tr và giảm

đ c tính trên thận [34],[81].
1.1.5. Vị t í củ
V

c

c

t

c

ề t ị

y i đ ợc chỉ đ nh thay thế β-lactams để điều tr các nhiễm khu n nghiêm

tr ng do các chủng tụ cầu vàng kháng methicillin: bệnh nhân d ứng v i β-lactam hoặc
bệ h h

hô g đáp ứng v i các kháng sinh β-lactam; nhiễm khu n do vi khu n nh y

cảm v i vancomycin và há g á
theo kinh nghiệm khi nghi ng nhiễ

há g si h há
MRS

h

V

y i đ ợc chỉ đ h điều tr

g s u hi ó ết quả phân lập vi khu n

nên có s điều chỉnh phá đồ cho phù hợp [109].
Tr

gH

ng d

điều tr các bệnh nhiễm khu n do MRSA ở g

i l n và trẻ em

của IDSA, vancomycin đ ợc khuyến cáo trong các nhiễm khu n do tụ cầu, bao gồm
nhiễm khu n da và mô mềm, nhiễm khu n huyết, viêm n i tâm m c, viêm ph i, nhiễm
khu n x ơ g h p và nhiễm khu n thầ
V

i h tru g ơ g [73].

y i đ ợc khuyến cáo dùng theo kinh nghiệ

[73]: Bệnh nhân nhập viện v i ch

đ á

tr

g á tr

ng hợp [34],

hiễm khu n da và mô mềm biến chứng (nhiễm

khu n mô mềm sâu, nhiễm khu n sau chấ th ơ g/ph u thuật, áp xe nghiêm tr ng, viêm
mô tế bào, nhiễm khu n vết loét và vết b

g; ết hợp là

s h

hiễ

hợp v i kháng sinh ph r ng); Hoặc bệnh nhân nhập viện do viêm ph i c

hu

và ph i

g đồng mức

đ nặng có m t trong những yếu tố sau: (1) cần nhập khoa Hồi sức tích c c, (2) t n
th ơ g ho i tử lan t a hoặc xâm nhập thể hang trên phim X-quang hoặc (3) viêm mủ


màng ph i; Tr

g hợp vi

MRS ; Vi

it

ph i bệ h việ tr

hiễ

hu ; Nhiễ

bệ h h

hu

ó guy ơ

huyết h ặ số

hiễ

hiễ

hu

1.1.6. Tác dụng không mong mu n của vancomycin
Các tác dụng không mong muố th
á h ù g ủ

ng gặp ủ v

y i th

g li

qu

đế

há g si h ày v i tỷ lệ xuất hiệ t 3,4-14%. Phản ứng giả d ứng do

v

y i g y đ c tr c tiếp tế bào mast, d n t i giải phóng ồ t histamin. Khi truyền

t h

ch nhanh hoặc nồ g đ cao vancomycin có thể xuất hiệ b

tr

đ ở mặt và phần

ơ thể, kèm theo nh p tim nhanh hoặc tụt huyết áp. Phả ứ g ày ở mứ đ nặng

đ ợc g i là h i chứ g ―Re Đ

tí h tr

thậ

là tá

vancomycin. T khi v
v

y i

ó guy

m i của thuốc đ
trên thậ

h

‖ [69],[78].
ụ g

hô g

y i đ ợc đ
h

g

uố

điể

hì h li

và sử dụ g đ c tính trên thậ li

qu

đế

qu

đế

t s không tinh khiết của chế ph m. Sau này, các chế ph m

hắc phục và giảm thiểu đ ợ đ c tính trên thận Cơ hế g y đ c tính

rõ rà g h

g b ng chứng t các nghiên cứu tr

oxy hóa trên tế bào ống thận d
trên thận hi sử ụ g v

đến thiếu máu và ho i tử ống thận. Tỷ lệ gặp đ c tính

y i (tă g re ti i huyết t ơ g >

v i giá tr creatinin nề tr

đ ng vật cho thấy stress

điều tr )

h u đ xá đ nh các yếu tố guy ơ li

5 mg/dl hoặ ≥ 5 % s

đ ng t 5% đến 45 %. Các nghiên cứu khác

qu

đến đ c tính trên thận của vancomycin bao

gồm: t ng liều hàng ngày > 4 gram, nồ g đ đáy > 2 mg/L, th i gian dùng thuốc quá 6
ngày, sử dụ g đồng th i các thuố đ c thận khác, bệnh nhân có bệnh thận tr
phì, tụt huyết áp và bệnh nhân nặng. Đ c tính trên thận th
h

g v n có thể xảy ra t

1.2. T

c t

c
c

c

t

t ực

th y đ i đí h tá đ ng củ

â

c

Cơ hế đề kháng chung của nhóm glycopeptid tr
khu

ng hồi phục khi d ng thuốc,

th ơ g thậ v h viễn [83].

c ử ụ

1.2.1. Cơ c ế ề

c đó béo

há g si h

g đó ó v

đó há g si h hô g

y i

h s u: Vi
v trí để tác

đ ng. Các glycopeptid không liên kết đ ợc v i D-Ala-D-Ala mà chỉ liên kết yếu v i DAla-D-Lac hoặc D-Ala-D-Ser của pentapeptid trong chu i peptidoglycan của vi khu n.


T đó là

giảm tác dụng ức chế quá trình t ng hợp vách tế bào vi khu n của kháng sinh

[86].
Cầu khu n ru t (Enterococcus spp.) đề kháng v i v
hi

y i (VRE) the

ơ hế t

và ơ hế đề kháng mắc phải qua trung gian plasmid. Hiện nay, tám biến thể kháng

gly pepti thu đ ợc của cầu khu n ru t đ đ ợc ghi nhận (VanA, VanB, VanD, VanE,
VanG, VanL, VanM và VanN) và m t gen kháng n i t i (VanC) duy nhất đối v i E.
gallinarum và E. casseliflavus. Hai kiểu hì h đề há g hí h là v
kiểu hình ph biến trên toàn cầu V

đề kháng cao v i v

và v

y i

ũ g là

tr g hi đó V

có mứ đ đề kháng thấp hơ . S có mặt của D-Ala-D-Lac (VanA, VanB, VanD, VanM)
gây giảm 1.000 lần ái l c v i vancomycin, còn D-Ala -D-Ser (VanC, VanE, VanG, VanL,
VanN) gây giảm 7 lần ái l

đối v i vancomycin. Đề há g gly pepti th

ở E. faecium, s u đó là

E. faecalis và ít gặp ở các cầu khu

đ

ng gặp nhất
ng ru t khác

[78],[86],[114].
S xuất hiện của tụ cầu vàng nh y cảm trung gian vancomycin (VISA) và tụ cầu
vàng d kháng trung gian v i vancomycin (hVISA) trong thập kỷ v
m t thách thức l

đối v i các nhà vi sinh h

các chủ g ày Cá đ t biế điểm tr

để phát hiệ và tì

r

qu đ trở thành
ơ hế đề kháng của

g ge đ t o ra kiểu hình của VISA và hVISA v i

s dày lên của thành tế bào và ức chế vancomycin xâm nhập vào v trí ho t đ ng của nó

trong vách tế bà

Tuy hi

vì á đ t biến d

đến kháng thuốc có thể th y đ i [53],[55].

1.2.2. Dịc tễ ề

á đặc tính kiểu hình của các chủng này có thể khác nhau

ancomycin

1.2.2.1. Tì h hì h đề kháng vancomycin trên thế gi i
Đối v i các chủng tụ cầu vàng, khó hă gặp phải tr

đ y là thiếu tiêu chu n

chu n hóa xá đ nh hVISA và việc sử dụ g á ph ơ g pháp há
VISA. Do vậy, thống kê tỷ lệ hVISA giữ các quốc gia có s

h u để phát hiện

đ ng l n [55]. T i Nhật

Bản, Hiramatsu và c ng s đ phát hiện kiểu hình hVISA trong 20% bệnh nhân nhiễm
MRSA t bệnh viện [52]. Tuy nhiên, m t nghiên cứu gầ đ y ũ g t Nhật Bả l i chỉ ra
không có chủng hVISA trong số 6.625 chủ g đ ợc xét nghiệm [56]. Sau những báo cáo
đầu tiên về VISA và hVISA t Nhật Bản, kiểu hình kháng thuốc này s m đ ợc công nhận

trên toàn thế gi i. Các chủng S. aureus (chủ yếu là MRSA) có kiểu hình hVISA hoặc
VIS

đ ợc báo cáo ở nhiều quốc gia bao gồm Hoa K , Nhật Bản, Úc, Pháp, Scotland,

Brazil, Hàn Quốc, Hồng Kông, Nam Phi, Thái Lan, Israel và m t số
cáo t i Isr el ă
lập bệnh ph

2

và 2

c khác [55]. Báo

4 hỉ ra 6% bệnh nhân nhiễm MRSA có hVISA khi phân

áu đ ợc sàng l c b g ph ơ g pháp Etest M t nghiên cứu t 63 bệnh

viện ở Pháp phát hiện chỉ có 0,7% số chủng phân lập đ ợc là hVISA. Đặc biệt, t i m t
bệnh viện Th Nh K , tỷ lệ hVISA của các chủ g MRS
2% và

ă

2

tă g t

6% ă

998 l

[55].

Tr g hi đó phần l n các chủng cầu khu
hóa, tỷ lệ vi khu

ày

trú tr

tr g đ

đ

ng ru t đ ợc tìm thấy ở đ

ng tiêu

ng sinh dục và trong khoang miệng thấp

hơ [72]. Trong số các chủng Enterococcus, E. faecalis là nguyên nhân gây bệnh ph
biến nhất h

g E. faecium l i có tính kháng nhiều nhất, v i hơ

t nửa số chủng phân

lập ở Mỹ đề kháng v i ampicillin, vancomycin và aminoglycosid [51]. Theo m g l
hă

só sức kh e Quốc gia Hoa K (NHSN)

ă

i

2010, 35,5% số chủng Enterococcus

gây nhiễm khu n bệnh viện đ đề kháng v i vancomycin [99]. Các yếu tố guy ơ làm
tă g VRE bao gồm các bệnh nhân suy giảm miễn d h u g th
điều tr t i đơ v điều tr tí h

[88]. Trên thế gi i, tỷ lệ VRE cao nhất ở Bắc Mỹ l
h

g h đái thá đ
t i

lập đ ợ . Ở châu Âu, VRE ít ph biế hơ

ng gia tă g Nă

2

ấy ghép n i t ng,

(ICU) hoặc n m viện kéo dài, chuyển viện t đơ v có

tỷ lệ VRE cao, hiện mắc các bệnh m n tính nghiêm tr
Enterococcus ph

áu

ng, suy thận

% tr g t g số hủ g
h

g ũ g đ g có xu

Hệ thống giám sát kháng kháng sinh châu Âu (EARSS) báo

cáo tỷ lệ VRE chỉ là 4%. Tuy nhiên, tỷ lệ ày th y đ i tùy theo quố gi

i 1% ở Pháp,

Tây Ban Nha và Thụy Điển trong khi t i Hy L p, Ireland, Bồ Đà Nh và V ơ g quốc
Anh tỷ lệ này là trên 20% [86].
1.2.2.2. Tì h hì h đề kháng vancomycin t i Việt Nam
Nghiên cứu về giá tr MIC của vancomycin v i tụ cầu vàng t i Bệnh viện Chợ r y
và B h M i ă

2

8 hỉ ra có 8% chủng tụ cầu vàng phân lập đ ợc t i Bệnh viện Chợ

R y đ ợ xá đ nh giảm nh y cảm v i vancomycin (MIC=2,5mg/L) [11] trong khi t i
Bệnh viện B h M i

h

ghi nhậ đ ợc chủng tụ cầu vàng giảm nh y cảm v i


vancomycin [14]. Ch đế

ăm 2012, theo báo cáo t ng kết của khoa vi sinh – bệnh viện

B ch Mai, tỷ lệ S. aureus nh y cảm v i vancomycin v
kết quả nghiên cứu ă

2

đ t 100%. Kết quả ày t ơ g t

t i Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh, S.aureus v n

nh y cảm hoàn toàn v i vancomycin [1]. Ch ơ g trì h giá

sát vi hu n kháng thuốc

châu Á – ANSORP (2004-2006) thu thập 462 chủng MRSA t 8

c Hàn Quố

Loan, Hồng Kông, Thái Lan, Philippines, Việt Nam, Ấ Đ và Sri L

5/71 chủng t Việt N

Đài

tr g đó ó

đ ợ xá đ nh là hVISA, chiếm tỷ lệ cao nhất cùng v i Hàn

Quốc (7%) [31]. Do h n chế tr g ph ơ g pháp xá đ nh hVISA nên hiện nay, hầu h
các bệnh việ

h

tiến hành xét nghiệm này. Chú g tôi h

tì

thấy công bố về tình

hình phân lập các chủng hVISA t i các bệnh viện.
V i Enterococcus spp., nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo và c ng s t i 5 bệnh
viện ở thành phố Hồ Chí Minh t 2009-2010 cho kết quả 32,8% số chủ g đề kháng v i
vancomycin [5]. Nghiên cứu củ Đ à M i Ph ơ g và

gs t

ă

2007-2009 t i

Bệnh viện B ch mai cho kết quả 5% số chủng E. feacalis phân lập đề kháng vancomycin
[13].
1.3. C
1.3.1. V

ơ

t

ả

ý ử ụ

củ c

ơ

t

t

c

c

t

ệ

ệ

ản lý kháng sinh

Ch ơ g trì h quả lý há g si h (Antimicrobial stewardship - AMS) có v i tr quan
tr ng tr

g việ

ải thiệ hiệu quả điều tr giả

tỷ lệ đề há g ủ vi hu

điều tr và tối u hó sử ụ g há g si h thô g qu giá

sát điều tr li

giả

hi phí
tụ [62].

Ch ơ g trì h ày đ g gày càng trở thành m t phần không thể thiếu trong th c hành
điều tr của tất cả các bệnh viện. Gầ đ y H i Truyền nhiễm Hoa K (IDS ) và H i D h
tễ Chă

só sứ

h e y tế H

K (SHE ) đ đ

r

á h

ng d

i về quả lý

há g si h tập tru g và việc thiết kế các can thiệp để đ l

g và tă g

g sử dụng

hợp lý kháng sinh thông qua tối u hó liều dùng, th i gi

điều tr và đ

g ù g để

giả

xuất hiệ

á

hủ g há g thuố [37].

Trung tâm kiểm soát nhiễm khu n Hoa K (CDC) ă

cốt lõi để triể

1- L h đ

2

4 huyến cáo 7 yếu tố

h i h ơ g trì h quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm:
đơ v điều tr h trợ triể

h i h ơ g trì h


2- M t bá s h u trách nhiệm giải trình
3- M t

ợ s phụ trá h huy

ô

ợc

4- Th c hiện ít nhất 1 can thiệp
5- The
6-

á

õi đơ

và iểu đề kháng

á thô g ti

đơ và tì h hì h đề kháng

7- Đà t o cho các nhân viên y tế
Ch ơ g trì h quản lý cụ thể củ
há

h u h

á

ơ sở điều tr có thể bao gồm những mục tiêu

g để đ t đ ợc thành công củ

h củ l h đ

h ơ g trì h đều cần t i s quan tâm, ủng

đơ v và s phối hợp th c hiện giữ

ợ s lâm sàng, các chuyên gia

nhiễm khu n và các nhà vi sinh lâm sàng [91]
T i Việt N

ă

2

6 B Y tế đ b

hà h Quyết đ h 772 QĐ-BYT ―H

quả lý sử ụ g há g si h t i bệ h việ ‖ Tr g đó nhiệm vụ chính củ
gồ

g

MS b

[6]:
 Xây d

gh

ng d n sử dụng kháng sinh t i bệnh viện; xây d ng danh mục kháng

sinh cần h i ch
h

ng d

hi

đơ

h

ục kháng sinh cần duyệt tr

điều tr cho m t số bệnh nhiễm khu

th

c khi sử dụng,

ng gặp t i bệnh viện, xây d ng

quy trì h quy đ nh kiểm soát nhiễm khu n.
 Th c hiện các biện pháp can thiệp d

và

á h

ng d

đ x y

g để cải thiện

việc sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều tr
 Tối u hó liều dùng theo các thông số
đ ng h

để chỉnh liều hoặ h

diệt khu n và giả
 Đá h giá s u
1.3.2. V

t

củ

ợc

ng d n cách dùng phù hợp để tối u hó hiệu quả

guy ơ há g thuốc
thiệp và phản hồi thông tin

ạt

Cá ph ơ g pháp ph
cần can thiệp tr

ợ đ ng h c: Sử dụng các thông số

ử ụ

kháng sinh

tí h đ h l ợ g th

g đ ợc áp dụng để xá đ nh vấ đề

g h ơ g trì h quản lý kháng sinh. Có thể đ h l ợng việc sử dụng

kháng sinh thông qua m t trong hai ph ơ g pháp: Số gày điều tr (Days of therapy DOT) hoặc liều xá đ nh hàng ngày (Defined daily dose - DDD). DOT là t ng số ngày sử


dụng các kháng sinh của m t bệnh nhân cụ thể [45] Tr

g hi ph ơ g pháp

a trên liều

xá đ nh trong gày (DDD) đ ợc tính b ng cách lấy t ng số gam sử dụng của m i kháng
sinh chia cho DDD do WHO quy đ nh [119]. So v i DOT đ h l ợng DDD không phù
hợp v i đối t ợng trẻ em và bệnh nhân suy giảm chứ
DDD có thể là phép đ

ó ý gh

ă g thận. Tuy nhiên, ph ơ g pháp

hi theo dõi số l ợng kháng sinh sử dụng theo th i

gian và [90]. Để đá h giá sử dụng thuốc trong c

g đồng, chỉ số th

DDD/1000 ngày n m viện hoặc DDD/1000 bệ h
DDD/100 ngày n m việ th

h

t i bệnh viện thì chỉ số

g đ ợc áp dụng nhiều hơ [47] T

s sá h số l ợ g ti u thụ á

há g si h tr

g hó

g đ ợc sử dụng là
ết quả thu đ ợ giúp

và giữa các nhóm thuố

á

ơ sở y

tế á vù g và á quốc gia. Số liều DDD/100 ngày n m việ đ ợc tính theo công thức:
DDD/100 ngày n m viện =

.

T ng số gram sử dụng × 100
DDD × số ngày n m viện

Đá h giá sử ụ g thuố (DUE) là ph ơ g pháp đá h giá đ h tí h d a trên b tiêu
hí đ ợc xây d
DUE bao gồ
tr

g tr

h

đá h giá t à

tr g và s u hi đ

g đến việc sử dụng thuốc hợp lý và hiệu quả. Chu trình
iện về việc sử dụng thuốc và tiền sử bệnh ở m t bệnh nhân

thuốc, t đó ó á quyết đ h điều tr hợp lý mang l i hiệu

quả tích c c cho bệnh nhân. Các D ợ s th
giúp nâng cao chất l ợ g hă

gi và

h ơ g trì h DUE có thể tr c tiếp

só bệnh nhân thông qua việ t vấ

đơ

á thuốc

không cần thiết hoặc không hợp lý, d phòng các phản ứng có h i của thuố và tă g hiệu
quả của thuốc sử dụng [15]. Ho t đ ng DUE đối v i hó
đầu t việ xá đ nh bác sỹ điều tr

há g si h

đ ợ bắt

ó áp ụng chính xác các tiêu chu n ch

đ á bệnh

lý nhiễm khu n hay không; ghi l i chỉ đ nh và th i gi
nghiệm cậ l

sà g vi si h ó li

qu

tr

thuố

điều tr kháng sinh; các xét

hi điều tr và các l a ch

th y đ i

kháng sinh sau khi có kết quả phân lập vi khu n. Cá đá h giá há có thể th c hiệ đ ợc
bao gồm đá h giá há g si h đ ợc chỉ đ nh k p th i h y hô g đá h giá s tuân thủ các
h

ng d n sử dụng kháng sinh của bệnh viện về liều dùng, th i gi

điều tr và chỉ đ nh

hoặ tái đá h giá s u hi ết thú điều tr kháng sinh. Các ho t đ ng tr

đ ợc tiến hành

thông qua hồi cứu thông tin đ ợc thu thập t hồ sơ bệnh án của bệnh nhân hoặc tiến cứu


đá h giá tá đ ng của các can thiệp và phản hồi lâm sàng [91]. Thô g th
đá h giá sử dụng thuố đ ợc tiế hà h qu 7 b
Đá h giá sử dụng thuố ; s u đó xá đ nh ph
h

ụ ti u thuố

ụ ti u); Xây d

dữ liệu uối ù g là việ đ

r

bắt đầu t việ thà h lập H i đồng
vi đá h giá ( h

g á ti u hu

huyế

ng, chu trình

ph

g

ụ ti u bệ h

đá h giá; Thu thập và ph

tí h

á sử ụ g thuố và tiếp tục tiế hà h đá h giá

l i việc sử dụng thuốc [41].
1.3.3. Các hoạt
1.3.3.1. Tă g

tă

c ờng sử dụng h p lý vancomycin

ng tuân thủ chỉ đ h v

Trong nhữ g ă

gầ đ y, nguy ơ hiễ

nhiễm bệnh và tỷ lệ tử vong cao, d
ghiệ
á

đ ợc chỉ đ nh v

MRS

hu
y i

tr

hỉ đ h the
ứu tr

g đó 8 7% là bệ h h
y i

t i 6 % ở ả 2 th i điể

hu

t i ICU đ g gi tă g, v i tỷ lệ

[32]. Nghiên ứu tiế

bệ h việ ở r zil h thấy tỷ lệ hỉ đ h v
này v i bệnh nhân t i ICU l

g á bệ h lý hiễ

đến vancomycin gày à g đ ợ

r g r i tr g các bệ h lý hiễ

ủ bệ h h

y i tr

hô g phù hợp ở

i h

557 bệ h
ICU t i

ứ

t

. Tỷ lệ

24 gi và 72 gi [60]. M t nghiên

cứu hồi ứu há đá h giá việc sử dụng vancomycin truyề t h

ch ít nhất 48 gi trên

200 bệnh án của bệnh nhân ICU ũ g cho thấy, tỷ lệ chỉ đ nh vancomycin phù hợp rất
thấp, chỉ đ t 30,5%, 9% và 5,5% lầ l ợt t ơ g ứng v i 24 gi đầu tiên, sau 72 gi và
trong suốt th i gi

điều tr [77]. Vấ đề đá g l u ý trong nghiên cứu này là s phù hợp

về chỉ đ nh của vancomycin giảm theo th i gian bệ h h

điều tr t i ICU. Nguyên nhân

của tình tr ng này do chỉ đ nh vancomycin theo kinh nghiệ

đ

hô g đ ợ th y đ i sau

khi có kết quả phân lập vi sinh t i th i điểm 72 gi . Rõ ràng, tỷ lệ sử dụng vancomycin
không phù hợp t i ICU đ ở mức ầ đ ợ qu

t

và đ i h i á

ơ sở y tế cần th c

hiện các chính sách quản lý kháng sinh quan tr ng này.
1.3.3.2. Tối u hó sử ụ g v
Trong bối cảnh vi khu

ù gv

y i
gi tă g đề kháng, tối u hó

y i ngày càng đ ợ qu

t

Li

qu

đế liều ù g v

liều n p đối v i bệnh nhân nặng đ ợ đề cập đế tr g á h
liều n p 25-30 mg/kg đ ợc áp dụng để s

hế đ liều ù g và á h
ng d

đ t nồ g đ đáy

y i

hế đ

điều tr . The đó

ục tiêu 15-20 mg/L

[34],[73],[81],[95]. M t t ng quan hệ thống đ phân tích 8 nghiên cứu về

ợ đ ng h c,


ợc l c h c và hiệu quả trên lâm sàng của việc sử dụng chế đ liều n p vancomycin
nh m đ t nồ g đ đáy 5-20 mg/L. Kết quả t 4/6 nghiên cứu tr
việc sử dụng liều n p là

tă g đá g ể số l ợng bệ h h

g

i l n đ chỉ ra

đ t đ ợc nồ g đ đáy 5-20

mg/L. Ng ợc l i, kết quả t các nghiên cứu trên trẻ em cho thấy liều n p không làm nồng
đ đáy nhanh chóng đ t 15 mg/L trở lên. Không có nghiên cứu à đá h giá ết quả lâm
sàng hoặc vi sinh. H n chế của các nghiên cứu là s
nồ g đ đáy và thiếu thô g ti tr
Về á h ù g v
giữ đ

y i

g truyề t h

truyền t h

h

g ó li

đ

ó há hiều ghi

đến giả

tụ

ứu s sá h hiệu quả và đ

tí h

Trong m t phân tích g p t 1 thử

ó đối chứng (RCT) và 5 nghiên cứu khác, hiệu quả của

ch liên tục vancomycin h
qu

đ

á đối t ợng bệnh nhân béo phì, suy thận [92].

h gắt qu g và li

nghiệm lâm sàng ng u hi

hô g đồng nhất về th i gi

đ ợc chứng minh trên bệ h h

đ c tính trên thận [26] T ơ g t

giá vancomycin truyền t h m ch liên tụ tr

g

il n

h vậy, nghiên cứu đá h

đối t ợng bệnh nhân nhi cho thấy cách

dùng này ít gặp tác dụng bất lợi và không xuất hiện đ c tính trên thận [82]. Tuy nhiên,
hiện t i h

ó phá đồ truyề t h

ch liên tụ

à đ ợc các Hiệp h i chuyên môn uy

tín khuyến cáo. Nghiên cứu đầu tiên t i Việt Nam áp dụng việc truyề t h

ch liên tục

vancomycin thông qua giám sát nồ g đ thuốc trong máu t i khoa Hồi sức tích c c cho
kết quả tỷ lệ gặp đ c tính trên thận theo th g điểm RIFLE là 6 4% đ số chỉ ở mứ đ
t
the

th ơ g H n chế của nghiên cứu là cỡ m u nh , sử dụng chế đ liều n p thấp và chỉ
õi đ ợ đ c tính trên thận trong th i gi

hợp của bác sỹ

ợc sỹ l

sà g điều

điều tr . Mặc dù vậy, s tham gia và phối

ỡ g vi si h và hó si h l

sà g đ thú đ y

việc tối u hó sử dụng vancomycin nói riêng và kháng sinh nói chung trong bối cảnh vi
khu

gi tă g đề kháng hiện nay [2].

1.3.3.3. Giá

sát điều tr v

Đồng thuậ

ă

2

y i
9 ủa H i D ợc sỹ trong hệ thố g hă

(AHSP), H i truyền nhiễm Hoa K (IDSA) và H i

só y tế Hoa K

ợc sỹ tr g l h v c bệnh truyền

nhiễm Hoa K (SIDP) khuyến cáo nồ g đ đáy của vancomycin đ t đ ợc trong khoảng
15-2 μg

L sẽ tă g hả ă g đ t đ ợc chỉ số PK/PD mụ ti u hi MIC ≤ 1mg/L [95].

Các khuyến cáo giám sát nồ g đ vancomycin trong máu (TDM) hầu hết đều h

ng d n