ĐẠI CƯƠNG gãy XƯƠNG

ĐẠI CƯƠNG GÃY XƯƠNG
I.

NGUYÊN NHÂN:
Gãy xương chấn thương.
Gãy xương bệnh lý: loảng xương, viêm xương, ung thư,...
Gãy xương do mỏi.
II.
CƠ CHẾ :
Trực tiếp→gây ra đường gãy ngang.
Gián tiếp→gây ra đường gãy chéo.
Vặn xoắn→ gây ra đường gãy xoắn.
Ép, dồn nén→ gây ra gãy nát, lún xương.
Uốn bẻ, vặn xoắn, dồn nén→gãy xoắn có mảnh thứ ba.
III. ẢNH HƯỞNG CỦA GIỚI TÍNH, TUỔI:
Trẻ em: có những kiểu gãy đặc biệt:
Gãy cành tươi.
Gãy cong tạo hình.
Bong sụn tiếp hợp.
Người già: thường gặp gãy cổ xương đùi, gãy liên mấu chuyển xương
đùi.
Phụ nữ sau mãn kinh: gãy xương do loảng xương xuất hiện sớm hơn ở
nam.
IV. CÁC HÌNH THỨC GÃY XƯƠNG:
Gãy không hoàn toàn: trẻ em:
Gãy cong tạo hình.
Gãy phình võ xương.
Gãy cành tươi.
Gãy hoàn toàn:
Gãy xương đơn giản: 2 đoạn.
Gãy xương 2 tầng.

Gãy nhiều mảnh.
Gãy đặc biệt:
Gãy có gài.
Gãy lún mất xương.
Gãy nén ép.
Gãy sụn tiếp hợp.
V.
CÁC KIỂU DI LỆCH:
Sang bên
Chồng ngắn
Xa


Gập góc
Xoay
VI. BIẾN CHỨNG CỦA GÃY XƯƠNG:
1. Biến chứng đe dọa tính mạng:
Choáng chấn thương: do mất máu và do đau:
Ngay sau gãy
3 ngày sau
xương
Cẳng chân
300-600
600-1400
Đùi
6000-1000
1400-2400
Khung chậu
1600-2400
2400-1000

Hội chứng tắc mạch máu do mở.
2. Biến chứng ảnh hưởng vùng bị chấn thương:
Hội chứng chèn ép khoang.
Tổn thương mạch máu lớn chính.
Tổn thương thần kinh ngoại biên .
Gãy xương hở và nhiễm trùng.
Hội chứng rối loạn dinh dưỡng.
VII. PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG :
Phân loại
Tổn thương mô mềm
Tổn thương xương
0
Không đáng kể
Ít di lệch
I
Chạm thương nhẹ
Đơn giản
Gãy kín
II
Vừa
Trung bình
III
Nặng
Phức tạp
Gãy hở
theo
GUSTILO

I
Không đáng kể

Đơn giản, gãy chéo
II
Trung bình
Phức tạp, nhiều mảnh
III
Giập nát nhiều
IV
Đứt lìa chi
Định nghĩa đứt lìa chi:
Đứt rời tất cả cấu trúc quan trọng về giải phẩu
Phần mềm còn lại che phủ không quá ¼ chu vi chi
VIII. DẤU HIỆU CỦA GÃY XƯƠNG:
1. Dấu hiệu chắc chắn:
Biến dạng
Cử động bất thường
Tiếng lạo xạo
2. Dấu hiệu không chắc chắn:
Đau


Sưng, bầm tím
Mất cơ năng
3. X quang :
Vị trí gãy.
Đường gãy.
Di lệch.
Đặc điểm hình ảnh mô mềm.
IX. TIẾN TRIỂN CỦA XƯƠNG GÃY:
1. Phục hồi lưu thông máu ở vùng gãy xương :
Hệ thống mạch máu trong ống tủy xương: nuôi dưỡng 2/3 thân

xương.
Hệ thống mạch máu dưới màng xương từ mô xung quang: nuôi
dưỡng 1/3 thân xương.
2. Sự bất động xương gãy
Quá trình lành xương gồm 3 giai đoạn:
 Giai đoạn viêm tấy.
 Giai đoạn phục hồi.
 Giai đoạn tái tạo.
Bất động cứng nhắc sẽ làm liền xương trực tiếp/ liền xương kỳ
đầu: liền xương kéo dài.
Bất động sinh học sẽ gây liền xương gián tiếp/ liền xương kỳ
hai: liền xương nhanh chống. Quá trình liền xương gồm: can xơ→cal
sụn→cal xuong.
Tóm lại điều kiện đảm bảo liền xương:
 Phục hồi lưu thông máu đầy đủ
 Áp sát 2 mặt gãy
 Bất động vững vàng ổ gãy.
 Không có yếu tố ngoại lai.
X.
RỐI LOẠN LIỀN XƯƠNG:
1. Bao gồm:
Chậm liền xương: khi thời gian>1.5 thời gian bất động trung
bình.
Khớp giả: không đạt liền xương vũng chắc, sự liền xương dừng
lại ở giai đoạn can sụn, thời gian liền xương vượt quá 2/3 thời gian cho phép
xương liền
2. Nguyên nhân: tất cả nguyên nhân nào cản trở hoặc đối lập với sự
lưu thông máu hoặc sự tiếp xúc các mặt xương gãy:
Bản thân vùng xương gãy gây ra.
Do chấn thương gây ra.

Do điều trị thiếu sót:
 di lệch không được nắn tốt, bất động lỏng lẻo, ngắn thời
gian.
 Nắn xương gãy nhiều lần.
 Điều trị gãy xương ngay từ đầu = xoa bóp, tập vận động
quá mạnh.
 Kéo liên tục= P quá lớn→di lệch xa.
 Sai sót kỹ thuật kết hợp xương.
 Lấy bỏ quá nhiều xương vụn.
3. Phân loại khớp giả
Khớp giả tăng trương mạch máu: khớp giả phì đại do sai sót
trong điều trị bảo tồn gãy xương : xương bất động không vững chắc.
Khơp giả hoại tử : do phẩu thuật bộc lộ xương trơ quá rộng.
4. Chẩn đoán liền xương:
Dấu hiệu lâm sàng:mất hết dấu hiệu gãy xương.
 Hết cử động bất thường.
 Hết tiếng lạo xạo xương.
 Không còn đau khi vận động.
 Hết dấu hiệu cơ năng.
Dấu hiệu X Quang: rất muộn 12-18 tháng sau: không thấy khe
gãy, ống tủy thông suốt.
Dấu hiệu sinh hóa: diện di globulin huyết tương: alpha, beta,
gamma bình thương trở lại
5. Chẩn đoán chậm liền xương:
Lâm Sàng: còn cử động bất thường, đau chói khi ấn.
X Quang : còn khe gãy, ống tủy các đầu gãy không bị bịt kín
Dấu hiệu sinh hóa: cao
6. Chẩn đoán khớp giả:

Lâm sàng: còn cử động bất thương, không đau
X quang : còn khe gãy, ống tủy các đoạn bị bịt kín ở các mặt
gãy
Dấu hiệu sinh hóa: bình thường
XI. ĐIỀU TRỊ:
1. Dự phòng biến chứng đe dọa tính mạng:
Choáng chấn thương:
 Gãy xương lớn.
 Gãy nhiều xương.
 Giập nát mô mềm nhiều.


 Gãy xương không đượcc bất động mà vội vã vận chuyển.
 Kèm tổn thương khác.
→dự phòng:
 Tê ổ gãy.
 Bất động tốt vùng gãy xương.
Tắc mạch máu do mở:
 Hoàn cảnh giống choáng chấn thương.
 Choáng chấn thương do mất máu.
 Gãy thân xương lớn.
2. Điều trị gãy xương:
Qui tắc:
 Nắn hết di lệch.
 Bất động chắc vùng gãy xương.
 Tập vận động chủ động.
Điều kiện: điều trị cấp cứu gãy xương.
Các hình thức điều trị:
 Điều trị bảo tồn kinh điển: bất đông quá 2 khớp, liền
xương kỳ hai.

 Điều trị bảo tồn cải tiến: bất động sinh học: để các khớp
hay đầu xương gãy tự do.
 Cố định ngoài: đa số liền xương kỳ 2. kiểu Ilizarov liền
xương kỳ đầu.
 Mổ kế hợp xương→liền xương kỳ đầu.
 Phẩu thuật kết hợp xương theo nguyên tắc cố định sinh
học: liền xương kỳ hai.
XII. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ:
Liền xương tốt:
 Cal xương liền vững chắc.
 Phục hồi tốt hình dạng giải phẩu.
Biến chứng liền xương:
 Cal lệch xấu.
 Chậm liền xương.
 Khớp giả.


BIẾN CHỨNG CỦA GÃY XƯƠNG
I. CHOÁNG CHẤN THƯƠNG:
1.Nguyên nhân:
Mất máu
Đau
2. Tiên lượng một gãy xương có thể bị choáng:
Mức đô trầm trọng của xương gãy
 Gãy xương lớn.
 Gãy nhiều xương.
 Tổn thương mô mềm nhiều.
 Đa chấn thương.
Mất máu: dấu hiệu phát hiện sớm choáng.
 Mạch nhanh.

 Chỉ số choáng: Mạch/phút- HA tâm thu.
Bình thường=0.5.
Choáng: >=1.
 Dấu hiệu bấm móng tay: hồng trở lại muộn> 2s sau khi
thôi bấm.
 Niêm nhạc, da xanh xao, tay chân lạnh.
3.Điều trị choáng chấn thương
Theo phát đồ điều trị shock
Cầm máu.
Chống đau:
 Tê ổ gãy
 Bất động sớm chi gãy
Không vận chuyển nạn nhân khi đang có choáng nặng
4.Dự phòng: thực hiện thật sớm
Gây tê ổ gãy
Bầt động tốt vùng xương gãy.
Chưa vận chuyển nạn nhân nếu chưa dự phòng choáng.
5.Đánh giá mức độ mất máu:
Máu chiếm 7%P cơ thể
 Độ I: 15% V tuần hoàn: cơ thể bù trong 24h


 Độ II: 15-30% : 800-1500ml
 Chưa làm thay đổi HATT
 M nhanh, thay đổi tuần hoàn mao mạch
 Độ III: 30-40%: 2000ml
 Vật vả, kích thích, M nhanh, thở nhanh, HA giảm
 Cc : bù dịch, bù máu
 Độ IV: 40 %
II. HỘI CHỨNG TMMDM:

1. Định nghĩa:
Tắc mạch máu do tủy xương
Máu tụ của xương gãy→tăng P trong ống tủy xương→trào tủy xương
vào máu(I)→tắc nghẽn mạch ở phổi(II)→suy hô hấp( giai đoạn III).
2.Thời điểm xuất hiện:
 Rất sớm: vài giờ sau chấn thương : thể siêu cấp tính
 Vào ngày thứ 3 sau chấn thương: thể điển hình theo qui tắc số 3
Biến chứng phổi do shock: 3 giờ
TMMDM: 3 ngày
Tắc mạch phổi do khí: 3 tuần
 Sau 3 ngày: thể không đầy đủ
3.Yếu tố năng thêm: điều kiện dễ xãy ra
Loại gãy xương.
o Gãy môt xương lớn
o Gãy nhiều xương
o Dập nát mô mềm nhiều
o Xương gãy không được bất động/ xử trí thô bạo: đóng
đinh nội tủy sớm 24h đầu
Có bệnh suy hô hấp kèm
Choáng chấn thương , đa chấn thương
4. Dấu hiệu kinh điển:
 Suy hô hấp
 Hôn mê
 Đốm xuất huyết dưới da
5. Dấu hiệu sớm:
Mức độ trầm trọng gx
Tiêu chuẩn của Loup
Lâm sàng:
 Dấu hiệu thần kinh nhẹ: nhức đầu, lơ mơ.
 Sốt cao > 38.5 không có căn nguyên rõ.

 Mạch nhanh.
 Tím tái nhẹ niêm mạc.
 Đốm xuất huyết kêt mạc măt: 1 bên.
Xét nghiệm: đếm HC, TC, đo PO2 động mạch
 Thiếu máu kéo dài dù đã bù đủ
 Tiểu cầu giảm <100k
 PaO2<65mmHg
6.Dự phòng:
 Tê ổ gãy và bất động sớm xuơng gãy
 Điều trị và khắc phục sớm sốc chấn thương
 Xử trí nhẹ nhàng xương gãy
 Không đóng đinh nội tủy sớm trong 24h đầu
 Xử trí sớm các thương tích đi kèm
 Thở oxy sớm trong giai đoạn khoảng tỉnh
III.HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG CẤP:
IV. BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN:
Gồm 2 loại:
Chèn ép.
Thủng, đứt.
Chẩn đoán: bắt mạch phía dưới nơi gãy
Điều tri:
 Nắn nhẹ nhàng hết di lệch: kiểm tra mạch có đập lại không?
 Phẩu thuật.
V . BIẾN CHỨNG CHÈN ÉP THẦN KINH NGOẠI BIÊN:
1. Nguyên nhân :
 Các đoạn gãy di lệch
 Máu tụ
2. Thường gặp:

 Liệt TK quay : gãy x.cánh tay
 Liệt TK giữa: gãy trên lồi cầu x.canh tay
 Liệt TK hông khoeo ngoài: gãy chỏm x.mác
 Liệt TK trụ muộn: gãy lc ngoài x.cánh tay.
3.Chẩn đoán:
Chèn ép cấp: rối loạn cảm giác, vận động.
Biến chứng muộn TK ngoại biên: đau ở vị trí điển hình ống hẹp
TK .


4.Điều trị:
Nắn sớm nhẹ nhàng các di lệch.
Nếu sau nắn các dấu hiệu TK không hết sau 4-5 tuần: phẩu
thuật.
Liệt TK muộn: phẩu thuật.
VI. BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG:
Nguyên nhân:
Gãy xương hở.
Gãy xương kìn được phẩu thuật.
VII. HC RÔI LOẠN DINH DƯỠNG
1. Nguyên nhân:
Đau
Bất động tuyệt đối kéo dài
2.Chân đoán:
Thời gian: Xuất hiện sau một khoảng trống yên lặng sau chấn thương
Vùng rối loạn dinh dưỡng ở xa nơi gãy xương
Chi dưới: cổ- bàn chân
Chi trên: bàn ngón tay, vai→ hội chứng vai-bàn tay
Đau nhức: tê tê kiến bò khó chịu, rát bỏng , cảm giác điện giật thay
đổi theo thời tiết, xúc cảm, vận động.

Phù nề vùng rối loạn dinh dưỡng→teo cơ, xơ dính các khớp
Mất cơ năng→cứng khớp
Dấu hiệu rối loạn vận mạch:
 Màu da: đỏ sẩm, nhợt nhạt, tím tái.
 Nhiệt độ da: nóng/ lạnh.
 Mồ hôi nhiều→da khô.
 Dấu hiệu rối loạn dinh dưỡng ở giai đoạn muộn: teo cơ, ngón
tay thon nhỏ búp măng, mất nếp da, da nhẵn láng và mỏng ,
rụng lông.
XQ: loảng xương rất sớm.
3.Điều trị:
Thuốc chống viêm.
Bất động khi vận động đau.
Vận động liệu pháp nhe nhàng không gây đau.
4. Dự phòng:
Tránh mọi biện pháp gây đau.
Tập vận động chủ động sớm.


CHÈN ÉP KHOANG CHẤN THƯƠNG
I. ĐẠI CƯƠNG:
P khoang =0-5mmHg
Khi gồng cơ: P tăng 50mmHg, rồi tụt xuống 30mmHg→5 phút thì
bình thường
Định nghĩa: tăng P một hay nhiều khoang→giảm lưu thông máu qua
khoang→thiếu máu cục bộ
P kéo dài→
 Tổn thương cơ
 Rối loạn Tk
Yếu tố lưu ý:

 P tăng cao
 Thời gian chèn ép kéo dài
CEK trong gãy xương chấn thương : chiếm 45% CEK cấp
II. PHÂN LOẠI:
1. Thể lâm sàng :
 Cấp tính: chấn thương mạnh
 Mãn tính
2.Phân loại theo thời gian
Đe dọa CEK: Đau
 Tự nhiên, dữ dội, ngày càng tăng
 Đau khi sờ lên mặt da cứng và căng bong của vùng
khoang bị chèn ép
 Đau khi kéo dài thụ động cơ nằm trong khoang bị chèn
ép
CEK rõ rệt: đau+ dấu hiệu thần kinh:
 Cảm gíac tê bì, kiến bò.
 Giảm cảm giác.


 Rối loạn vận động.
III. CHẨN ĐOÁN:
Có CEK?
Bao nhiêu khoang bị chèn ép?
Thời gian?
IV. ĐIỀU TRỊ:
1. Quyết định cách thức điều trị:
Thời gian CEK:
Từ khi có dấu hiệu đau đầu tiên→khám phát hiện/ Lúc bị
chấn thương→khám phát hiện.
Thời điểm phát hiện: 2 giờ- 6 ngày sau chấn thương.

Thời gian CEK 6 giờ: trị số ngưỡng .
 <6 giờ: bảo tồn
 >6 giờ: phầu thuật: đáp ứng thần kinh trước kích
thích điện giảm 25%: không phục hồi
 Thời điểm nguy kịch: 15-36 giờ sau chấn
thương→ đoạn chi
P khoang: P= 30mmHg: ngưỡng điều trị bảo tồn- phẩu thuật.
<3O mmHg: tổn thương có thể hồi phục
2. Điều trị:
< 6 giờ: điều trị bảo tồn:
 Tháo bỏ nguyên nhân gây CEk bên ngoài
 Thuốc giảm đau, phong bế gốc chi
 Theo dõi diễn biến từng giờ.
6-15 giờ: phẩu thuật.
>15 giờ: nguy cơ đoạn chi.


GÃY XƯƠNG HỞ
I. ĐỊNH NGHĨA:
Là gãy xương kèm vết thương phần mềm và vết thương thông vào ổ
gãy
Là loại gãy xương có nguy cơ nhiễm trùng cao.Thời gian<6h→thời
gian tiềm tàng nhiễm trùng, do đó nếu phẩu thuật trước 6h sẽ làm giảm nguy
cơ nhiễm trùng.
II. CHẨN ĐOÁN:
Cần chứng minh vết thương thông với ổ gãy→ Dựa vào các yếu tố:
 Nhìn thấy xương gãy.
 Chảy máu có ván mở.
 Thám sát thấy vết thương thông với ổ gãy.
 Đối với vết thương do đạn có thể xem đạn đạo

III. PHÂN LOẠI: Theo Gustilo:
Phân
loại
Độ I
Độ II
Độ
III

IIIA
IIIB
IIIC

Rách da

Tổn thương
phần mềm
Hoàn toàn
sạch

Đụng giập cơ

Dg gãy
xương
<=1cm
Tối thiểu
Ngang đơn
giản/ chéo
ngắn
>1cm
Rộng, tróc da Nhẹ→vừa,

//, có mảnh
có thể CEK
nhỏ
VT phần mềm rộng tương ứng vùng xương gãy/ VT trong
tầm đạn bắn gần
Màng xương bị tróc ra, đầu xương lộ ra ngoài, vùng gãy
xương nhiễm bẩn
Gãy xương phức tạp có tổn thương mạch máu , thần kinh.

IV. CHỈ SỐ MESS: mangled extremity severity score
Đánh giá khả năng đoạn chi, có giá trị trong 24h đầu
 6-7: cần theo dõi, hồi sức tốt để Xt sớm


 8: nguy cơ đoạn chi
 >9: đoạn chi tuyệt đối

Tổn thương
xương, phần
mềm

Thiếu mau chi

Nhẹ

Màu sắc da bình thường

Vừa

Mất mạch, tuần hoàn

mau quản ngoại vi giảm
Mất mạch, tê, mất th
mau hoãn
Nếu thời gian từ lúc bị
thương >6h: điểm số
này nhân đôi

Sốc HA Tuổi Bệnh nội Điểm
tối đa
khoa
>90
Tụt tạm
thời
Tụt kéo
dài

<30
3050
>50

Không
Có

Nặng( giập
nát nhiêu
Rất
nặng( giập
nát, nhiễm
trùng
V. ĐIỀU TRỊ:

Gãy hở độ I:
 Cắt lọc vết thương
 Sau đó làm nẹp bột theo dõi.
 Khi vết thương lành sẽ:
o bó bột.
o Phẩu thuật KHX trong.
Gãy hở độ II <6h:
 Cắt lọc vết thương.
 Có thể mổ kết hợp xương bên trong.
Gãy hở độ II> 6h, III: phẩu thuật.
 Cắt lọc vết thương.
 Kết hợp xương bằng khung cố định ngoài.
 Khi vết thương đã ổn định: 2-4 tuần:
o Để khung cố định ngoài tới lành xương.
o Tháo khung CDN, chuyển sang bó bột.

0
1
2
3
4


o Tháo khung CDN, chuyển sang kết hợp xương.
CĐN Müller:

Theo kiểu CĐN của AO, có thể dùng cho cẳng chân, đùi. Cánh tay,
cẳng tay hoặc gãy đầu dưới xương quay thì dùng loại khung kích thước nhỏ
hơn.
Đặc điểm:

CĐN một mặt phẳng, dùng một bên hoặc hai bên (hiện nay
thường là dùng một bên).
Dùng cho các gãy thân xương, chổ gãy xa mặt khớp ít nhất là 5
cm.
Sau khi gắn vào xương thì chỉ có thể ép hai mặt gãy vào với
nhau hoặc kéo xa chứ không chỉnh được nữa.
Kỹ thuật:
Sau khi nắn xương, gắn vào mỗi đoạn gãy một đinh ở về phía
gần khớp sao cho hai đinh này song song với nhau, vuông góc với trục thân
xương
Lắp hai thanh CĐN vào và cố định chặt
Đặt tiếp hai đinh gần ổ gãy
 Khi lắp một bên thì khoảng cách giữa hai thanh càng xa càng tốt, và
khoảng cách giữa thanh gần chi so với xương càng ngắn càng tốt
nhưng không quá gần sẽ gây khó khăn khi chăm sóc vết thương và
CĐN tì đè vào da gây loét.
Cách kéo nén: muốn kéo-nén ta vặn lỏng các ốc cặp áp má các mắt cố định.
Nhờ quay đầu thanh dọc mắt mà cuối cùng có răng sẽ dịch ra hoặc kéo vào.
Sau đó điều chỉnh các mắt khác theo mắt có răng.