NGHIÊN cứu một số yếu tố LIÊN QUAN đến TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT ở TRẺ đẻ NON dưới 32TUẦN tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ MAI

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
ĐẾN TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT Ở TRẺ ĐẺ NON DƯỚI
32 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ MAI

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
ĐẾN TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT Ở TRẺ ĐẺ NON DƯỚI
32 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 8720106

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Thị Quỳnh Nga

HÀ NỘI – 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ATP
CN
ĐN
GLUT
HSSS
NST
RQ
SD
SIRS
TB
TKKT
TM
UDPG
UI
VRHT
WHO
XHN

Adenosine triphosphate
Cân nặng
Đẻ non

Chất vận chuyển glucose
Khoa hồi sức sơ sinh
Nhiễm sắc thể
Hệ số hô hấp
Độ lệch chuẩn
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
Trung bình
Thần kinh trung ương
Tiêm tĩnh mạch
Uridine diphosphoglucose
Đơn vị
Viêm ruột hoại tử
Tổ chức y tế thế giới
Xuất huyết não thất

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1

VÀ BIỂU ĐỒ



5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng đường huyết một vấn đề thường gặp ở đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh
và phổ biến hơn ở trẻ non tháng và nhẹ cân. Tỷ lệ trẻ sơ sinh rất nhẹ cân là từ 4%
đến 8% trẻ sinh ra sống. Nhóm này chiếm khoảng một phần ba tỷ lệ tử vong trong
thời kỳ sơ sinh [1]. Nhiều trẻ trong số này không dung nạp glucose dẫn đến tăng
đường huyết. Các báo cáo lên tới 68% trẻ có trọng lượng lúc sinh cực thấp (TLLST)

có tăng đường huyết trong vài tuần đầu đời [2]. Trẻ có trọng lượng lúc sinh cực thấp
có nguy cơ tăng đường huyết gấp 18 lần trẻ sơ sinh nặng hơn 2000g [3]. Mặc dù, tỷ
lệ tăng đường huyết ngày càng tăng ở trẻ sơ sinh rất nhẹ cân, nhưng không có định
nghĩa rõ ràng về tăng đường huyết ở trẻ sơ sinh [4]. Tuy nhiên, chỉ đinh điều trị tăng
đường huyết nếu: 2 lượng glucose trong máu là ≥ 14 mmol/l trong 2 lần đo cách
nhau ≥2 giờ hoặc glucose trong máu ≥12 mmol/l trong 2 lần đo cách nhau ≥2 giờ
kèm theo có glucose niệu (++ trên que nhúng nước tiểu) [5] . Sinh non là một trong
những yếu tố rủi ro quan trọng nhất trong sinh bệnh học của tăng đường huyết.
Nồng độ cao các chất trung gian: catecholamine và cytokine gây kháng insulin.
Ngoài ra còn có sự gia tăng sản xuất glucose ở gan, các tế bào beta của tuyến tụy
chưa đủ khả năng hoạt động bài tiết insulin gây nên tình trạng thiếu hụt insulin
tương đối [6]. Một số yếu tố ảnh hưởng đường huyết sơ sinh liên quan trong quá
trình mang thai và cuộc đẻ bao gồm: tuổi thai, cân nặng khi sinh, điểm Apgar, thiếu
oxy, mẹ dùng steroid trước sinh, mẹ mắc các bệnh lý nặng như : nhiễm trùng huyết ,
sock nhiễm khuẩn… Cũng như sau khi sinh trẻ được sử dụng các thuốc: truyền
dung dịch glucose lớn hơn so với nhu cầu, truyền dung dịch lipid tốc độ cao và
sớm, chậm cho ăn đường miệng, coticoid, theophylin, cafein … có thể gây tăng
đường huyết ở trẻ sơ sinh [7]..
Tăng đường huyết xảy ra ở trẻ sơ sinh rất nhẹ cân đã được tìm thấy các biến
chứng như: xuất huyết não thất nặng (XHNT) [8], tăng đường huyết cũng có thể kết
hợp với: nhiễm trùng huyết khởi phát muộn, kéo dài thời gian nằm viện và viêm
ruột hoại tử (VRHT) [9] …


6

Tuy nhiên, việc điều trị tăng đường huyết ở trẻ rất nhẹ cân phụ thuộc chủ yếu vào
quyết định của các bác sỹ lâm sàng. Trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu, thử
nghiệm lâm sàng được thực hiện đánh giá hiệu quả điều trị tăng đường huyết và làm
giảm biến chứng lâu dài cho bệnh nhân. Các biện pháp được sử dụng để điều trị

tăng đường huyết như: giảm nồng độ đường trong dịch nuôi dưỡng, sử dụng
insullin, điều trị nguyên nhân của tăng đường huyết. Nhưng thuốc duy nhất để điều
trị hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh là Insullin. Tuy nhiên vệc sử dụng Insullin cũng có
một số diễn biến bất lợi như: gây hạ đường huyết, rối loạn điện giải… Vì vậy, để
can thiệp điều trị tăng đường huyết quyết định thời điểm nào cần can thiệp điều trị
và điều trị như thế nào đang là vấn đề tranh cãi của các nhà sơ sinh trên toàn thế
giới.
Tại Việt Nam, việc nghiên cứu về điều trị tăng đường huyết ở trẻ sơ sinh non
tháng còn hạn chế và chưa đầy đủ. Do vậy, với mong muốn tìm hiểu rõ hơn các yếu
tố liên quan cũng như biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị điều trị
tăng đường huyết ở trẻ sơ sinh non tháng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến tăng đường huyết ở trẻ đẻ non dưới
32 tuần tại bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm hai mục tiêu:
1. Xác định một số yếu tố liên quan đến tăng đường huyết ở trẻ đẻ non

dưới 32 tuần tại bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Nhận xét kết quả điều trị tăng đường huyết ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần.


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm trẻ đẻ non
1.1.1. Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, trẻ đẻ non (ĐN) là trẻ ra đời trước thời hạn bình
thường trong tử cung, có tuổi thai <37 tuần hoặc ít hơn 259 ngày kể từ ngày đầu
tiên của kì kinh cuối cùng và có khả năng sống được. Trẻ có khả năng sống được là
trẻ có tuổi thai ≥22 tuần hoặc có cân nặng ≥500g. ĐN có thể được tiếp tục chia nhỏ
dựa trên tuổi thai: cực non (<28 tuần), rất non (28 - <32 tuần) và non vừa phải

(32 - <37 tuần của thai kỳ) [10].
1.1.2. Dịch tễ học trẻ đẻ non
ĐN là một vấn đề lớn trong sản khoa, không riêng gì Việt Nam mà ngay cả
những nước phát triển ĐN vẫn còn là một vấn đề phức tạp.
Mỗi năm, có khoảng 15 triệu trẻ ĐN được sinh ra trên toàn thế giới (trước 37
tuần của thai kỳ), đưa tỷ lệ sinh non ở mức 11%. Khoảng 85% là trẻ sinh non vừa
phải (32 – 33 tuần) và sinh non muộn (34 – 36 tuần), 10% là trẻ sơ sinh rất non (28
– 31 tuần) và 5% là trẻ cực non (<28 tuần). Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh phụ thuộc tuổi
thai khi sinh: hơn 10% ở trẻ chào đời trước 28 tuần, 1 – 2% ở trẻ 32-34 tuần [10].
Trong năm 2010, ước tính có khoảng 14,9 triệu trẻ sơ sinh ĐN, chiếm 11,1%
tổng sinh sản trên toàn thế giới, từ 5% ở một số nước châu Âu đến 18% ở một số
quốc gia ở Châu Phi. Hơn 60% trẻ sơ sinh chào đời sinh ra ở Nam Á và tiểu vùng
Sahara, nơi có 52% số người sinh sống trên toàn cầu. ĐN cũng ảnh hưởng đến các
nước giàu, ví dụ Hoa Kỳ có tỷ lệ cao và là một trong mười quốc gia có số ĐN cao
nhất [11].
ĐN liên quan đến tỷ lệ tử vong sơ sinh và tỷ lệ mắc bệnh lâu ngày như các vấn
đề hô hấp, học tập, bại não, và các vấn đề về hành vi.Đây là một vấn đề y tế công
cộng quan trọng vì tỷ lệ ĐN ngày càng tăng ở nhiều nước châu Âu và đặc biệt cao ở
Anh. Nghiên cứu so sánh tỉ lệ ĐN ở Anh cho thấy từ năm 1995 đến năm 2006, số


8

lần nhập viện các đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh của trẻ sơ sinh trong khoảng từ
22 – 25 tuần thai tăng 44% [12].
Một nghiên cứu ở Pháp năm 1997: Tỷ lệ sinh rất non tháng là 1,3 trên 100 ca
sinh sống và chết lưu. Tỉ lệ sống sót của ĐN trong khoảng từ 22 – 32 tuần là 67%
tổng số trẻ sinh ra (bao gồm cả thai chết lưu), 85% số trẻ sinh ra sống và 89% trẻ
nhập viện vào các đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh. Tỷ lệ sống sót tăng lên theo tuổi
thai: 31% số trẻ sinh ra trong 24 tuần sống sót sau khi xuất viện, 78% ở tuần 28 và

97% ở tuần thứ 32. Tỷ lệ sống sót trong số trẻ sinh ra sống thấp hơn ở trẻ sơ sinh,
sinh nhiều lần và trẻ trai. Nói chung, 50% số trẻ chết sau khi sinh là ngừng điều trị và
chăm sóc tại khoa điều trị tích cực: 66% số trẻ chết trong phòng sinh, tỉ lệ này giảm
khi tuổi thai tăng lên; 44% trẻ tử vong ở đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh [13]. Trong
nghiên cứu khác năm 2011: tổng cộng có 0,7% trẻ sinh ra trước tuổi thai 24 tuần sống
sót sau khi xuất viện: 31,2% những trẻ sinh ra lúc 24 tuần, 59,1% ở tuần 25 và 75,3%
ở tuần 26. Tỷ lệ sống sót là 93,6% ở tuổi 27 – 31 tuần và 98,9% ở tuổi 32 – 34
tuần. So với năm 1997, tỷ lệ trẻ sơ sinh sống sót không mắc bệnh trầm trọng trong
năm 2011 tăng 14,4% (P <0.001) ở tuần lễ 25 –29 và 6% (P < 0.001) ở 30 – 31 tuần
nhưng không thay đổi đáng kể đối với những trẻ sinh ra ở dưới 25 tuần [14].
Theo nghiên cứu gần đây tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương của Lê Thị
Thanh Vân và cộng sự, tỷ lệ trẻ đẻ non năm 2008 là 10,9% [15]
1.2. Tăng đường huyết ở trẻ đẻ non
1.2.1. Khái niệm tăng đường huyết ở trẻ đẻ non
Không có định nghĩa rõ ràng về tăng đường huyết ở trẻ sơ sinh [4]. Tuy nhiên,
chỉ đinh điều trị tăng đường huyết nếu: 2 lượng glucose trong máu là ≥ 14 mmol/l trong
2 lần đo cách nhau ≥2 giờ hoặc glucose trong máu ≥12 mmol/l trong 2 lần đo cách
nhau ≥2 giờ kèm theo có glucose niệu (++ trên que nhúng nước tiểu) [5].
1.2.2. Các phương pháp đo đường huyết
Một là lấy máu ly tâm tách huyết tương và xét nghiệm trên các hệ thống máy
hóa sinh bán tự động hoặc tự động.
Hai là sử dụng các máy đo đường huyết cá nhân để đo ngay từ máu mao mạch.


9

1.2.3. Sinh lý bệnh
a. Sinh lý bệnh:
Ở trẻ càng non tháng thì cân bằng glucose nội môi càng rối loạn. Ở thai nhi,
insulin được sản xuất trong tuyến tụy ngay từ tuần thứ 11 của thai kỳ. Tuy nhiên,

insulin này không sẵn sàng giải phóng để đáp ứng với tình trạng tăng đường máu
ngay cả vào tuần thứ 20 của thai kỳ. Sự không đáp ứng tác dụng insulin có thể còn
tiếp tục ở ngay cả sau khi sinh. Các nghiên cứu ở trẻ sơ sinh đẻ từ 31 đến 34 tuần
đã cho thấy tăng glucose không ngừng trong khi giữ insulin truyền ổn định. Việc
sản xuất glucose nội sinh này xảy ra với tốc độ truyền insulin rất cao, dao động từ
0,2 đến 4,0 mU /kg/phút. Mặc dù rối loạn sau thụ thể insulin có thể có căn cứ,
chẳng hạn như chất vận chuyển glucose hay sự điều hòa enzyme trong các con
đường glycotic, glycogenolytic, hoặc glyconeogenic, không có bằng chứng cụ thể
cho các cơ chế này. Sự tăng quá mức hay không phù hợp (đối với tốc độ bài tiết
insulin và nồng độ insulin trong huyết tương) với tốc độ sản xuất glucose cũng có
thể thúc đẩy hoặc kéo dài tình trạng tăng đường huyết. Trẻ sơ sinh cân nặng lúc sinh
thấp có thể sản xuất glucose cao đáng ngạc nhiên, và sự tổng hợp glucose tương đối
sớm sau sinh. Các nghiên cứu về sản xuất glucose nội sinh ở trẻ sơ sinh cực kỳ nhẹ
cân trong khi duy trì truyền các chất đồng vị ổn định của glucose đã ghi nhận tỉ
lệ sản xuất glucose ở gan cao tới 0,05 mg/g (trọng lượng của gan) mỗi phút,
tương đương với các giá trị được báo cáo ở người trưởng thành nhịn ăn. Glycerol
là một nguồn chính để tổng hợp glucose khi tổng hợp glucose hoạt động sớm ở
trẻ non tháng. Quan sát này phù hợp với các nghiên cứu trước đây chỉ cho thấy
sự chuyển đổi hạn chế alanine (và các axit amin khác) thành glucose ở trẻ non
tháng, cho thấy rằng chuyển đổi axit amin thành glucose là một quá trình phát
triển xảy ra sau đó [16].
1.2.4. Các yếu tố liên quan đến tăng đường huyết ở trẻ đẻ non [16]
a. Protein vận chuyển glucose
Glucose được vận chuyển qua màng plasma của các tế bào bởi một protein có
cấu trúc tương tự gọi là chất vận chuyển glucose (GLUT). Tăng đường huyết có thể


10

xuất hiện nhiều hơn ở trẻ sơ sinh non tháng do sự phát triển không đầy đủ của hệ

thống vận chuyển glucose qua trung gian GLUT-4 phụ thuộc insulin. GLUT-4 phát
triển dần dần trong thời kỳ mang thai, trùng hợp với sự phát triển của các mô nhạy
cảm với insulin, chủ yếu là cơ xương, cũng như sản xuất insulin và nồng độ insulin
trong huyết tương. Tăng đường huyết của thai nhi đã được chứng minh là giảm
GLUT-4, có xu hướng tạo ra kháng insulin và giảm GLUT-1 cơ xương, có xu hướng
không dung nạp glucose. Các nghiên cứu giữa các loài khác nhau, các mô khác
nhau và thời gian thay đổi đường huyết khác nhau cho thấy sự thay đổi đáng kể
trong biểu hiện GLUT và liên quan đến chuyển hóa glucose. Do đó, nghiên cứu về
GLUT, sự điều hòa biểu hiện, hoạt động của chúng, và tác dụng của chúng đối với
chuyển hóa glucose, đặc biệt với các tình trạng như tăng đường huyết, rất quan
trọng và hữu ích trong việc tìm hiểu các khía cạnh phân tử của tình trạng bệnh
đường huyết ở trẻ sơ sinh.
GLUT-1 và GLUT-3 là các chất vận chuyển cấu thành chịu trách nhiệm cho sự
hấp thu glucose cơ bản trong nhiều mô. Chúng được đặc trưng bởi ái lực cao với
glucose so với các GLUT khác, có nghĩa là GLUT-1 và GLUT-3 có thể có hiệu quả
ngay cả khi nồng độ glucose thấp. Đặc tính này đặc biệt quan trọng trong hệ thống
thần kinh trung ương (TKTW), trong đó GLUT-1 và GLUT-3 là các chất vận
chuyển chính cho các tế bào thần kinh đệm và tế bào thần kinh. Biểu hiện của
GLUT-2 và GLUT-3 được xác định bởi nhu cầu trao đổi chất của TKTW. Do các
chất vận chuyển này không nhạy cảm với insulin, nên sự hấp thu glucose của
TKTW không bị ảnh hưởng bởi nồng độ insulin trong huyết tương. Khả năng vận
chuyển glucose của tế bào nội mô mạch máu kết hợp GLUT-1 và biểu hiện GLUT-3
ở tế bào thần kinh dường như đủ lớn để cho phép hấp thu glucose đủ cho hầu hết
các nhu cầu glucose của não, ngay cả khi bị hạ đường huyết.
GLUT-2 chỉ gặp ở tế bào gan và tế bào beta tuyến tụy. Biểu hiện và tác dụng
của nó đối với sự hấp thu glucose được điều chỉnh theo nồng độ glucose và insulin
trong huyết tương. GLUT-2 là một chất vận chuyển có ái lực thấp, cho phép tổng
hợp glucose và giải phóng glucose vào huyết tương để đáp ứng với việc giảm nồng

11

độ glucose, ngay cả trong khoảng nồng độ glucose bình thường, giúp ngăn ngừa hạ
đường huyết. Tương tự, ái lực thấp của GLUT-2, phối hợp với chức năng
glucokinase, cho phép các tế bào beta tuyến tụy nhận ra sự gia tăng khiêm tốn nồng
độ glucose trong huyết tương, dẫn đến tăng tiết insulin, giúp ngăn ngừa tăng đường
huyết. Mặc dù các tế bào beta của trẻ sinh non phản ứng với tăng đường huyết bằng
cách tăng tiết insulin, quá trình này bị giảm một phần do giảm biểu hiện hoặc chức
năng của cảm biến glucose chưa trưởng thành (GLUT-2 cộng với glucokinase) và
một phần do giảm hoạt động của quá trình trao đổi chất khác liên kết trong các tế
bào beta tuyến tụy. Sự gia tăng nồng độ insulin trong huyết tương thường không đủ
để ngăn ngừa tăng đường huyết.
Tăng đường huyết cũng có thể là do kháng insulin ở gan và ngoại biên dẫn đến
giảm hiệu quả của insulin trong việc ức chế sản xuất glucose ở gan và thúc đẩy sử
dụng glucose ngoại biên. Trẻ sơ sinh cân nặng thấp thường yêu cầu insulin ngoại
sinh để giải quyết tình trạng tăng đường huyết mặc dù nồng độ insulin huyết tương
nội sinh tăng gần gấp đôi. Ở hầu hết trẻ sinh non, việc sản xuất glucose nội sinh
không thể bị ức chế hoàn toàn (không quá 50% đến 60%) bởi bất kỳ mức độ nào
của insulin, và chỉ có nồng độ insulin rất cao (hơn 10 lần so với bình thường) mới
tăng cường sử dụng glucose ngoại biên. Các rối loạn sau thụ thể insulin được coi là
có khả năng là nguyên nhân cho vấn đề tăng đường huyết. Các nghiên cứu về nhiều
loài ở thời kỳ sơ sinh chứng minh rằng tế bào gan biểu hiện một lượng GLUT-1
tương đối cao nhưng mức GLUT-2 tương đối thấp. Biểu hiện GLUT-2 giảm có thể
hạn chế sự nhạy cảm và đáp ứng tế bào gan với sự gia tăng nồng độ insulin đi kèm
với tăng đường huyết, dẫn đến không thể giảm sản xuất glucose ở gan.
GLUT-4 được tìm thấy trong các mô nhạy cảm với insulin, chủ yếu là cơ
xương, tim và mô mỡ. Khi được di chuyển bằng insulin vào màng tế bào, GLUT-4
giúp giảm nồng độ glucose bằng cách tăng cường hấp thu glucose của tế bào.
Enzyme điều hòa cũng là một thành phần quan trọng để thiết lập cân bằng nội
môi glucose ở trẻ sơ sinh. Trẻ sơ sinh non tháng có thể có con đường sinh hóa chưa

trưởng thành chuyển hóa glucose không đầy đủ. Gan của thai nhi sản xuất


12

hexokinase phụ thuộc không chứa insulin để ưu tiên cho glucokinase. Để đáp ứng
với insulin, chỉ có một lượng nhỏ glucokinase có sẵn để vận chuyển glucose. Các
enzyme cần thiết để chuyển đổi glucose thành glycogen, tăng hoạt động khi tăng
tuổi thai, có thể bị thiếu ở trẻ sơ sinh chưa trưởng thành. Những enzyme này bao
gồm phosphoglucomutase, uridine diphosphoglucose (UDPG) pyrophosphorylase
và UDPG glycogen synthetase.
Bảng 1.1: Các chất vận chuyển glucose
Chất vận
Cơ quan nguyên thủy
chuyển Glucose
GLUT-1
Tất cả các mô; đặc biệt
quan trọng trong hệ
thống thần kinh trung
ương (CNS) (tế bào thần
kinh đệm) và tinh hoàn
GLUT-2
Gan và tuyến tụy

GLUT-3
GLUT-4

Hầu hết các mô; đặc
biệt quan trọng trong
CNS

Cơ bắp và chất béo

GLUT-5
GLUT-6
GLUT-7

Ruột và gan
(giả)
Gan

Đặc điểm chức
năng
Hấp thu glucose
cơ bản

Ảnh hưởng liên
quan đến glucose
+++

Hấp thu glucose ở
gan và giải phóng.
Thành phần của tế
bào B cảm biến
glucose với nhau
với glucokinase
Hấp thu glucose
cơ bản

+

++++

Chất vận chuyển
nhạy cảm - Insullin
Hấp thu fructose

++

Vận chuyển
microsome

?

+

1.2.5 Nguyên nhân tăng đường huyết ở trẻ đẻ non
a. Truyền glucose
Truyền glucose ngoại sinh có tác động lớn đến tăng đường huyết. Trong số
những trẻ sinh non được truyền glucose liên tục ở mức 8 mg / kg/phút, 11 mg /
kg /phút, hoặc 14 mg / kg/phút, thực tế không có trẻ nào trong nhóm truyền glucose
thấp bị tăng đường huyết. Ngược lại, 50% hoặc nhiều hơn trẻ sơ sinh trong nhóm


13

tiêm truyền nồng độ glucose trung bình và tất cả trẻ sơ sinh trong nhóm truyền nồng
độ glucose cao đã có nồng độ glucose trong máu tăng [16].
b. Lipid
Lipid rất quan trong đối với tăng trưởng của trẻ sơ sinh đặc biệt là trẻ đẻ non.
Tuy nhiên, điều quan trọng đã chỉ ra rằng trẻ sơ sinh bị bệnh nặng mặc dù đang

nhận được tỷ lệ truyền glucose thấp hơn cũng đã phát triển tăng đường huyết, dẫn
đến suy đoán về nguyên nhân khác thay vì nguyên nhân truyền glucose ngoại sinh.
Ví dụ, thành phần lipid của dinh dưỡng tĩnh mạch có thể đóng góp vào phản ứng
tăng đường huyết. Một số nghiên cứu đã chỉ ra mối quan hệ mối tương quan giữa
nồng độ lipid và glucose trong huyết tương. Ở trẻ non tháng nhận được 0,25g/kg
hoặc 0,5 g / kg mỗi giờ nhũ tương lipid Intralipid®, gây nên sự gia tăng và duy trì
nồng độ glucose trong huyết thanh trong quá trình tiêm truyền và sau 1 giờ tiêm
truyền. Những tỷ lệ truyền nồng độ lipid cực cao này không nên được sử dụng ở trẻ
sinh non hoặc đủ tháng, nhưng kết quả chứng minh rằng các thành phần lipid đặc
biệt là axit béo tự do, có thể thúc đẩy tăng đường huyết. Nồng độ axit béo tự do
trong huyết tương tăng làm giảm việc sử dụng glucose ngoại biên, chủ yếu bằng
cách thay thế carbon và thay đổi hoạt động của enzyme dẫn đến quá trình oxy hóa
carbon axit béo hơn là oxy hóa glucose. Các axit béo cũng ức chế tác dụng của
insulin để ức chế sản xuất glucose của gan. Hai tình trạng này dẫn đến không dung
nạp glucose ngoại biên và kháng insulin trung ương (gan) làm tăng nồng độ glucose
trong huyết tương. Xu hướng gần như trái ngược nhau về nồng độ glucose và
insulin có thể được giải thích bằng tác động trực tiếp của axit béo trong việc thúc
đẩy bài tiết insulin cũng như ức chế hoạt động của insulin ở ngoại vi [16].
c. Stress
Stress được đo bằng cách tăng nồng độ cortisol trong huyết tương, cũng có thể
là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với sự phát triển của tăng đường huyết. Trẻ sơ
sinh bị bệnh thường xuyên bị căng thẳng sinh lý từ cả quá trình bệnh và các can
thiệp y tế (ví dụ tiêm tĩnh mạch, test đường, kích thích của ống nội khí quản trong
khi máy thở, truyền catecholamine…). Tuy nhiên, mối quan hệ giữa cortisol và sự
phát triển của tăng đường huyết có thể gây nhầm lẫn vì phản ứng cortisol có thể bị
ức chế do tăng đường huyết trong cơ chế feed back ngược. Trẻ sơ sinh cũng có thể


14

phát triển tăng đường huyết rõ rệt trong và sau khi phẫu thuật. Tăng đường huyết
sau phẫu thuật xuất hiện là do tăng tiết cortisol trong khi phẫu thuật; tăng đường
huyết lưu ý ngay sau khi bắt đầu gây mê dường như là do giải phóng catecholamine
để đáp ứng với cảm ứng.
Để hạn chế tăng đường huyết do các yếu tố này gây ra hoặc càng làm tăng
đường huyết sau phẫu thuật hoặc các thủ tục xâm lấn dẫn đến stress, điều trị bằng
fentanyl trong và sau phẫu thuật đã làm giảm tỷ lệ tăng đường huyết và tăng nồng
độ lưu hành của epinephrine, glucocorticoids và glucagon. Epinephrine làm giảm
bài tiết insulin từ tế bào beta tuyến tụy và tăng cường tác dụng của insulin ngoại vi.
Glucagon thúc đẩy tổng hợp glucose và giải phóng glucose gan. Glucocorticoids
thúc đẩy tổng hợp glucose bằng cách tăng phân hủy protein và do đó cung cấp thêm
axit amin. Glucocorticoids cũng tăng cường hoạt động của enzyme gan trong con
đường tổng hợp glucose, đặc biệt là phosphoenolpyruvate carboxykinase, là enzyme
giảm tốc độ cho tổng hợp glucose và glucose-6-phosphatase, giải phóng glucose
vào tuần hoàn [16].
d. Nhiễm khuẩn
Tăng đường huyết có thể là dấu hiệu nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh có nồng
độ glucose trong máu bình thường trước đây và không có thay đổi về tốc độ truyền
glucose. Các cơ chế tăng đường huyết do nhiễm khuẩn có thể do: phản ứng căng
thẳng, giảm giải phóng insulin và giảm sử dụng glucose ngoại biên [17]. Ở trẻ sinh
non cân nặng cực thấp nhiễm nấm chứ không phải nhiễm trùng huyết do vi khuẩn
dường như thường liên quan đến tăng đường huyết. Điều này đã được minh họa
trong một nghiên cứu ở trẻ sinh non có cân nặng < 1250 g báo cáo 21 trong số 45
trẻ bị nhiễm nấm phát triển tăng đường huyết so với 11 trên 46 trẻ bị nhiễm trùng
huyết khởi phát muộn [18].
e. Kháng Insullin
Lý thuyết kháng insulin ở các mô ngoại biên, đặc biệt là cơ xương, gây tăng
đường huyết đã được nghiên cứu. Nhìn chung, trẻ sơ sinh cân nặng thấp được thử
thách với glucose (ví dụ, bolus 1 g / kg TM) đã cho thấy sự gia tăng thay đổi về
nồng độ insulin trong huyết tương. Trong số trẻ nhỏ hơn so với tuổi thai và sinh non

phù hợp với tuổi thai, trẻ có bài tiết insulin tương đối bình thường, tuy nhiên, nồng


15

độ axit béo tự do trong huyết tương và nồng độ beta-hydroxybutyrate vẫn tăng đáng
kể. Những quan sát này cho thấy rằng việc huy động chất béo, với việc giải phóng
các axit béo và quá trình oxy hóa beta tiếp theo của chúng trong gan, không bị ức
chế bởi sự tiết insulin được kích thích bằng glucose. Những phát hiện này phù hợp
với việc giảm độ nhạy cảm với insulin ở trẻ sơ sinh cân nặng thấp, đặc biệt là những
trẻ đủ tháng (ngay cả khi sơ sinh nhỏ hơn so với tuổi thai) có mô mỡ dự trữ . Chủ đề
này vẫn còn gây tranh cãi. Dữ liệu trên động vật cho thấy nồng độ insullin bình
thường hoặc thậm chí tăng insulin trong thời kỳ đầu mang thai liên quan đến việc sử
dụng glucose, mặc dù nồng độ thụ thể insulin trên tế bào gan thấp hơn. Hơn nữa,
truyền TM insulin ở trẻ sơ sinh bị tăng đường huyết thường tạo ra nồng độ glucose
giảm nhanh chóng [16].
e. Đái tháo đường sơ sinh
Đái tháo đường sơ sinh là một nguyên nhân hiếm gặp của tăng đường
huyết, với tỷ lệ mắc ước tính là 1 trên 500.000 ca sinh [19]. Nó được định nghĩa
là tăng đường huyết kéo dài xảy ra trong những tháng đầu đời kéo dài hơn hai
tuần và cần dùng insulin để quản lý. Phần lớn trẻ sơ sinh nhỏ so với tuổi thai, có
thể liên quan đến giảm bài tiết insulin ở thai nhi [20]. Triệu chứng lâm sàng
giảm cân, giảm thể tích, tăng đường huyết và glucose niệu, có hoặc không có
keton niệu và nhiễm toan ceton.
Bệnh tiểu đường ở trẻ sơ sinh là do đột biến ở một số gen mã hóa protein đóng
vai trò quan trọng trong khi chức năng bình thường của các tế bào beta tuyến tụy
như protein là tiểu đơn vị trong kênh kali nhạy cảm adenosine triphosphate (ATP)
[21,22]. Quá trình của bệnh tiểu đường sơ sinh là thay đổi tùy thuộc vào gen bị ảnh
hưởng. Đột biến gen của tiểu đơn vị Kir6.2 của kênh kali nhạy cảm ATP có thể dẫn
đến đái tháo đường sơ sinh vĩnh viễn, trong khi đột biến của tiểu đơn vị SUR1 có

thể dẫn đến đái tháo đường vĩnh viễn hoặc tạm thời.
Bệnh tiểu đường sơ sinh là một bệnh do căn nguyên di truyền cũng có thể xuất
hiện ở trẻ non tháng. Trong một nghiên cứu, 146 trong số 750 trẻ sơ sinh mắc bệnh
tiểu đường được chẩn đoán trước sáu tháng tuổi bị sinh non (tuổi thai <37 tuần)
[24]. Nguyên nhân di truyền đã được xác định ở 97/146 (66%) trẻ sinh non so với
trẻ sơ sinh 501/604 (835). Nhiễm sắc thể 6q24 in dấu bất thường và đột biến


16

GATA6 thường gặp hơn ở những bệnh nhân sinh non so với trẻ đủ tháng, trong khi
đột biến gen KCNJ11 ít phổ biến hơn.

f. Các nguyên nhân khác
Các nguyên nhân khác gây tăng đường huyết bao gồm sử dụng các loại thuốc
như theophylline và dexamethasone. Các trường hợp cá nhân được báo cáo trong tài
liệu liên quan đến tăng đường huyết tới prostaglandin E1 và mất nhiễm sắc thể (46,
xxDq- trên NST số 13).
1.2.6 .Triệu chứng lâm sàng tăng đường huyết ở trẻ đẻ non
- Không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu, vấn đề tăng đường huyết thường
liên quan đến tăng nồng độ thẩm thấu như: đa niệu, mất nước, rối loạn điện giải.
- Dấu hiệu mất nước có thể xuất hiện nhanh chóng ở những trẻ sinh non có
mất nước vô hình nhiều: da khô, nhăn nheo, mắt trũng, thóp trũng, sụt cân…
1.2.7. Biến chứng tăng đường huyết ở trẻ đẻ non [25]
Tăng đường huyết sơ sinh có liên quan đến một loạt các biến chứng như mất
nước, xuất huyết nội sọ… thậm chí tử vong. Mặc dù ngày nay hiếm, các báo cáo
trước đây về xuất huyết nội sọ và tử vong ở trẻ non tháng bị tăng đường huyết rõ rệt


17

và các báo cáo khác ghi nhận kết quả phát triển thần kinh bất thường ở những trẻ
này cho thấy mức độ nghiêm trọng của bệnh nặng hơn và tiên lượng đáng ngại hơn
nhiều so với hiện nay. Ví dụ, trong số các nhóm trẻ sinh non được lựa chọn trong
khoảng từ 24 đến 34 tuần tuổi thai mang thai bị tăng đường huyết nặng và kéo dài
trong các báo cáo trước đó, hơn 50% sau đó đã chết. Nguyên nhân gây tử vong chủ
yếu là xuất huyết nội sọ. Tăng đường huyết gây ra sự gia tăng thẩm thấu huyết
thanh: mỗi lần tăng 1 mmol /L (18 mg /dL) trong nồng độ glucose trong máu chiếm
1 mOsm /L trong thẩm thấu huyết thanh. Nếu độ thẩm thấu huyết thanh vượt quá
300 mOsm /L (khoảng, giá trị glucose huyết thanh là 22,2 mmol /L [400 mg /dL]),
nước dịch chuyển nhanh do tăng áp lực thẩm thấu có thể gây xuất huyết não. Các
quan sát ở chuột sơ sinh đã chỉ ra rằng tăng đường huyết làm tăng đáng kể tổn
thương hình thái trong toàn bộ tiền đình với các biến cố thiếu máu cục bộ gây ra.
Sinh lý bệnh của tăng tổn thương do thiếu máu cục bộ trong quá trình tăng đường
huyết là không rõ ràng; các giả thuyết bao gồm siêu phân cực, nhiễm axit lactic quá
mức và giảm lưu lượng máu não cục bộ.
- Tăng áp lực thẩm thấu cũng có thể dẫn đến một lợi tiểu thẩm thấu dẫn đến đa
niệu và mất nước. Sự gia tăng độ thẩm thấu huyết thanh liên quan đến tăng đường
huyết về mặt lý thuyết khiến trẻ nhỏ có nguy cơ bị lợi tiểu thẩm thấu và mất nước.
- Tăng đường huyết cũng có thể gây nguy hiểm cho chức năng hô hấp bằng
cách tăng chỉ số hô hấp (RQ), tỷ lệ giữa CO 2 được tạo ra và O2 tiêu thụ. Quá trình
oxy hóa carbohydrate dẫn đến RQ là 1.0. Bởi vì quá trình tạo lipogen tạo ra CO 2 mà
không tiêu thụ CO 2, do đó việc tăng sản xuất CO 2 đòi hỏi phải tăng thông khí
phút có thể làm tổn thương trẻ sơ sinh cân nặng thấp. Các nghiên cứu ở trẻ sơ
sinh đã chứng minh sự gia tăng sản xuất CO 2 này, nhưng ý nghĩa lâm sàng vẫn
chưa rõ ràng.
- Mất cân bằng điện giải là một biến chứng khác của tăng đường huyết. Một
phát hiện quan trọng ở trẻ sơ sinh bị glucose niệu là sự gia tăng bài tiết natri do tăng
tải natri được lọc, ngay cả với glucose niệu tối thiểu. Độ thanh thải creatinine bị
thay đổi đáng kể trong quá trình truyền.

1.3. Kiểm soát đường huyết


18

1.3.1. Giảm tốc độ truyền glucose
Giảm tốc độ truyền glucose trong dịch nuôi dưỡng xuống giúp làm giảm nồng
độ glucose trong máu. Trong hầu hết các trường hợp, điều này được thực hiện bằng
cách giảm nồng độ của dung dịch dextrose. Dung dịch nuôi dưỡng ngoài đường và
nhũ tương lipid, trẻ sơ sinh còn được duy trì lượng đường trong máu qua quá trình
chuyển hóa glycerol và axit amin [26].
Tuy nhiên, giảm tốc độ truyền glucose là một giải pháp ngắn hạn vì nó dẫn
đến giảm lượng calo và ảnh hưởng đến sự tăng trưởng. Dung nạp glucose thường
cải thiện khi cho trẻ ăn đường ruột.
1.3.2. Liệu pháp insulin
Insulin cải thiện sự dung nạp glucose, cho phép cung cấp nhiều calo hơn và
thúc đẩy tăng trưởng ở trẻ sơ sinh vẫn bị tăng đường huyết sau khi giảm tốc độ
truyền glucose. Các chỉ định chính xác cho điều trị bằng insulin không được xác
định rõ. Theo Neonatal guidelines chỉ định dung insulin khi: Nếu đã giảm tốc độ
truyền đường mà vẫn tăng đường huyết > 12 mmol /L thì xem xét điều trị bằng
insulin [5]. Hiệu quả của liệu pháp insulin được minh họa bằng một nghiên cứu trên
24 trẻ sơ sinh cực kỳ nhẹ cân không dung nạp glucose được chỉ định ngẫu nhiên để
được điều trị bằng Insullin đường tĩnh mạch (TM). Trong thời gian trung bình là 15
ngày, khi sử dụng liệu pháp insulin dẫn đến tốc độ truyền glucose sử dụng cao hơn
đáng kể (20,1 so với 13,2 mg / kg/ phút, lượng năng lượng phi protein cao hơn (124
so với 86 kcal / kg mỗi ngày) và tăng cân nhiều hơn (20,1 so với 7,8 g /kg mỗi
ngày) so với nhóm đối chứng. Không có sự khác biệt giữa các nhóm về tỷ lệ tử
vong hoặc tỷ lệ mắc bệnh (ví dụ, hạ đường huyết, bất thường điện giải hoặc loạn
sản phế quản phổi) [27].

Lợi ích từ liệu pháp insulin cũng được chứng minh trong một thử nghiệm trên
23 trẻ sơ sinh cân nặng cực thấp bị tăng đường huyết được nhận glucose với tốc độ
lên tới 12 mg / kg/ phút [28]. Trẻ sơ sinh được chỉ định ngẫu nhiên để giảm lượng
glucose trong dịch nuôi dưỡng hoặc truyền insulin. Thời gian hấp thụ calo dưới 60
kcal / kg mỗi ngày ngắn hơn đáng kể ở nhóm người được truyền insulin (4,1 so với
8,6 ngày). Không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh hoặc tử vong giữa hai nhóm.


19

a.Điều trị insulin sớm định kỳ [27]
Việc sử dụng thường xuyên liệu pháp insulin sớm ở trẻ non tháng đã được đề
xuất để ngăn ngừa dị hóa, cải thiện kiểm soát glucose và tăng lượng năng lượng, có
thể cải thiện sự tăng trưởng. Tuy nhiên, liệu pháp insulin sớm dường như không cải
thiện sự tăng trưởng và có thể liên quan đến việc tăng nguy cơ tử vong ở 28 ngày
tuổi và hạ đường huyết.
Điều này đã được minh họa trong một thử nghiệm đa trung tâm, mở nhãn cho
389 trẻ sơ sinh rất nhẹ cân (CN <1500 g) được chọn ngẫu nhiên để được chăm sóc
tiêu chuẩn để kiểm soát đường huyết hoặc truyền tĩnh mạch dextrose 20% bằng
insulin sớm trị liệu (0,05 đơn vị / kg mỗi giờ) bắt đầu trong vòng 24 giờ sau khi sinh
cho đến bảy ngày tuổi [30]. Những phát hiện sau đây đã được ghi nhận:
● Nhóm điều trị insulin sớm có nồng độ glucose trung bình thấp hơn so với
nhóm chăm sóc tiêu chuẩn (112 so với 121 mg / dL [6,2 so với 6,7 mmol / L]), ít có
khả năng bị tăng đường huyết (được định nghĩa là glucose huyết thanh lớn hơn 180
mg / dL [10 mmol / L]) trong hơn 10% của tuần đầu tiên của cuộc đời (21 so với
33%), có thể nhận được lượng truyền glucose lớn hơn (51 so với 43 kcal / kg mỗi
ngày) và giảm cân ít hơn trong tuần đầu tiên của cuộc đời.
● Nhiều bệnh nhân sử dụng insulin sớm có tình trạng hạ đường huyết (29 so
với 17%), được xác định là mức glucose huyết thanh dưới 47 mg / dL (2,6 mmol /
L) trong hơn một giờ.

● Không có sự khác biệt giữa các nhóm ở điểm cuối của tử vong chính vào
ngày sinh dự kiến hoặc ở điểm cuối thứ phát của nhiễm trùng huyết, viêm ruột hoại
tử, bệnh võng mạc do sinh non và các thông số tăng trưởng (ví dụ: cân nặng, chiều
dài và chu vi đầu ) lúc 28 ngày tuổi. Tuy nhiên, nhóm insulin sớm có tỷ lệ tử vong
cao hơn ở 28 ngày tuổi.
Thử nghiệm này đã kết thúc sớm vì những lo ngại về sự vô ích liên quan đến
kết quả và mối quan tâm về tác hại tiềm tàng từ liệu pháp insulin. Theo dõi liên tục
để xác định xem liệu tỷ lệ hạ đường huyết trong nhóm insulin sớm có ảnh hưởng
bất lợi đến kết quả phát triển thần kinh hay không.


20

Dựa trên những dữ liệu này, không nên sử dụng liệu pháp insulin sớm định kỳ
ở trẻ sơ sinh cân nặng cực thấp. Tuy nhiên, insulin nên được sử dụng để điều trị
tăng đường huyết khi giảm tốc độ truyền glucose xuống khoảng 6 mg / kg/ phút
không hiệu quả
b. Nguy cơ hạ đường huyết khi sử dụng insullin
Nồng độ glucose trong máu nên được theo dõi thường xuyên trong quá trình
truyền insulin, mặc dù nguy cơ hạ đường huyết nhỏ. Điều này đã được ghi nhận
trong một đánh giá hồi cứu của 34 trẻ cân nặng cực thấp bị tăng đường huyết và
glucose niệu trong khi nhận dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và được điều trị bằng
insulin [31]. Trước khi điều trị, nồng độ glucose trong máu trung bình là 195 mg /
dL (11,1 mmol / L) trong khi nhận glucose với tốc độ trung bình là 7,9 mg / kg mỗi
phút. Trong quá trình truyền insulin, được đưa ra trong 1 đến 58 ngày, các giá trị
glucose trong máu từ 25 đến 40 mg / dL (1,4 đến 2,2 mmol / L) đã được phát hiện
trong ít hơn 0,5% mẫu (26 đợt hạ đường huyết trong 7368 mẫu) và không có giá trị
<25 mg / dL đã được nhìn thấy.
Những phát hiện tương tự đã được ghi nhận trong một nghiên cứu khác trên
10 trẻ cân nặng cực thấp được điều trị bằng insulin. Các phép đo glucose là bình

thường (46 đến 130 mg / dL [2,6 đến 7,2 mmol / L]) trong 78% mẫu và dưới 24
mg / dL (1,3 mmol / L) trong ít hơn 1% [32].
c. Liều lượng insullin và nồng độ glucose mục tiêu
Cách sử dụng insullin: insulin thường (100 đơn vị / mL) được sử dụng và
thường được pha loãng trong nước muối bình thường đến nồng độ 0,1 đơn vị / mL
Bước đầu tiên trong việc kiểm soát mức glucose tăng cao kéo dài là tiêm truyền
insulin bolus qua bơm tiêm trong hơn 15 phút với liều từ 0,05 đến 0,1 đơn vị / kg.
Mức đường huyết được theo dõi cứ sau 30 đến 60 phút, và nếu nó vẫn tăng, liều
insulin được lặp lại dưới dạng bolus cứ sau 4 đến 6 giờ. Nếu mức glucose vẫn tăng
sau ba liều bolus, truyền liên tục được xem xét ở tốc độ ban đầu trong khoảng từ
0,01 đến 0,05 đơn vị / kg mỗi giờ và được điều chỉnh theo mức tăng nhỏ lên đến tốc
độ tối đa 0,1 đơn vị / kg mỗi giờ để duy trì nồng độ glucose từ 6 -8mmol/l. Kiểm


21

soát đường huyết chặt chẽ hơn nhằm mục đích tránh nguy cơ hạ đường huyết
[5,33].
e. Chỉnh liều và ngừng thuốc
Khi dung nạp glucose được cải thiện, việc truyền insulin nên được giảm dần
và ngừng sử dụng để tránh hạ đường huyết. Tại các trung tâm của chúng tôi, duy trì
tốc độ truyền insulin khi đường máu từ 6-8 mmol/l, tốc độ truyền được giảm theo
mức tăng 0,01 đến 0,05 đơn vị / kg mỗi khi mức glucose 4-6 mmol/l . Ngừng truyền
insulin khi đường máu < 4mmol/l . Nồng độ glucose nên tiếp tục được theo dõi chặt
chẽ trong 12 đến 24 giờ sau đó [5].
1.3.3. Các nghiên cứu về điều trị tăng đường huyết ở trẻ đẻ non
- Một nghiên cứu từ một đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ sơ sinh Hoa
Kỳ đã báo cáo rằng tăng đường huyết (được xác định là mức glucose> 150 mg / dL
[8,3 mmol / L] trong hai lần kiểm tra riêng biệt) sau khi điều chỉnh các yếu tố gây
nhiễu thì kết quả cho thấy tăng đường huyết không liên quan đến tử vong hoặc tăng

nguy cơ loạn sản phế quản phổi hoặc xuất huyết não thất [34]. Tuy nhiên, có sự gia
tăng thống kê về bệnh lý võng mạc do sinh non.
- Một nghiên cứu trên 260 trẻ sơ sinh cực kỳ nhẹ cân của Hàn Quốc
(CN<1000 g) cho thấy tăng đường huyết lên tới 300 mg / dL mà không cần điều trị
bằng insulin, trong 14 ngày đầu đời mà không gây ra lợi tiểu thẩm thấu hoặc tăng tỷ
lệ tử vong hoặc tăng tỷ lệ tử vong tỷ lệ mắc bệnh [35]. Sự khác biệt trong kết quả
nghiên cứu có thể là do thiếu sự đồng thuận trong việc xác định tăng đường huyết
và số lượng tập và thời gian tăng đường huyết [36].
1.3.4. Phác đồ điều trị tăng đường huyết đang áp dụng tại khoa HSSS bệnh
viện nhi TW
1.3.4.1 Chỉ đinh điều trị tăng đường huyết nếu:
- 2 lượng glucose trong máu là ≥ 14 mmol/l trong 2 lần đo cách nhau ≥2 giờ
- Hoặc glucose trong máu ≥12 mmol/l trong 2 lần đo cách nhau ≥2 giờ kèm
theo có glucose niệu (++ trên que nhúng nước tiểu).


22

1.3.4.2 Điều trị
Nếu có thể, ngừng hoặc giảm các loại thuốc làm tăng đường huyết
• Thành phần lipid của dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch có thể góp phần làm tăng
đường huyết nặng hơn. Nếu trên nghi ngờ thì thảo luận về việc dừng lipid.
Nghi ngờ nhiễm trùng / VRHT
• Tăng đường huyết ở trẻ có đường huyết ổn định trước đây có thể là một dấu
hiệu sớm của nhiễm trùng hoặc VRHT
• Đánh giá lâm sàng trẻ.
• Sau khi nuôi cấy, điều trị theo kinh nghiệm
Dịch truyền
• Nếu đường huyết

≥

12 mmol / L, kiểm tra nước tiểu để tìm đường niệu ( ≥2

+) và đánh giá dấu hiệu mất nước và lương dịch vào ra.
•Tính toán lượng glucose trẻ nhận được (tính theo mg / kg / phút) theo công thức:
% glucose x tốc độ chất lỏng (mL/kg /ngày)
144
• Nếu tốc độ truyền glucose > 10 mg /kg/phút, giảm lượng glucose giảm

Tốc độ truyền glucose (mg/kg /phút) =

xuống 6 -10 mg/kg/phút. Nếu tốc độ truyền đường ở mức: 8 -10 mg /kg/phút là
chấp nhận được.
• Nếu đã giảm tốc độ truyền đường mà vẫn tăng đường huyết > 12 mmol / L
thì xem xét điều trị bằng insulin.
Insulin
• Bắt đầu điều trị bằng insulin với 0,05 đơn vị /kg/giờ và chỉnh liều theo đáp ứng.
• Tăng liều insulin từ 0,05 -0,1 đơn vị / kg / giờ. Đường huyết mục tiêu trong
khi điều trị bằng insulin là 6-8 mmol / L.
• Khi đường huyết ổn định, tiếp tục theo dõi đường huyết 4 giờ một lần.
• Khi trẻ được dùng insulin, điều rất quan trọng là ngăn ngừa hạ đường huyết .
Ngăn ngừa hạ đường huyết
Nồng độ đường máu

Tốc độ truyền insulin


23

>8 mmol/l

Tăng tốc độ truyền theo từngbước 0,05- 0,1 đơn vị /kg/giờ.
Tốc độ tăng sẽ phụ thuộc vào tốc độ giảm glucose máu.
Duy trì ở tốc độ hiện tại
Giảm tốc độ tiêm truyền theo từng bước 0,05- 0,10 đơn
vị / kg / giờ
Dừng truyền

6-8 mmol/l
4-6mmol/l
<4mmol/l

•Kiểm tra lại đường huyết 1 giờ sau khi giảm liều, sau đó 1 giờ2 giờ cho đến
khi ổn định, sau đó 4 giờ khi ổn định.
• Nếu không thể cai insulin sau 1 tuần, bệnh tiểu đường sơ sinh thoáng qua có
thể nghĩ đến cần hội chẩn bác sỹ nội tiết.
• Cho ăn sớm đường miệng giúp cải thiện tỷ lệ tăng đường huyết phụ thuộc
insullin

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm tất cả bệnh nhân đẻ non vào khoa hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi
Trung Ương từ tháng 07/2019 đến tháng 5/2020 đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tuần thai <=32 tuần
- Tăng đường huyết: hai lần đo glucose máu là ≥ 14 mmol/l trong 2 lần đo
cách nhau ≥2 giờ hoặc glucose trong máu ≥12 mmol/l trong 2 lần đo cách nhau ≥2
giờ kèm theo có glucose niệu vào bất kỳ thời điểm nào trong 14 ngày đầu sau đẻ [5].

Tiêu chuẩn loại trừ
- Trẻ sơ sinh có dị tật bẩm sinh phức tạp.
- Bất thường nhiễm sắc thể.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả.


24

2.2.2. Cỡ mẫu
Lấy mẫu thuận tiện: Chúng tôi chọn mẫu là tất cả các bệnh nhân thỏa mãn
tiêu chuẩn lựa chọn để đưa vào nghiên cứu .
2.2.3. Quy trình thực hiện
-Tất cả các bệnh nhân đẻ non dưới 32 tuần đều được kiểm tra glucose mỗi
ngày 1 lần trong 14 ngày đầu tiên, bệnh nhân nào có hai lần đo glucose trong máu là
≥ 14 mmol/l trong 2 lần đo cách nhau ≥2 giờ Hoặc glucose trong máu ≥12 mmol/l
trong 2 lần đo cách nhau ≥2 giờ kèm theo có glucose niệucho vào nghiên cứu. Các
bệnh nhân được cho vào nghiên cứu đều được theo dõi glucose máu 3h/lần trong 14
ngày đầu. Bệnh nhân được chia làm hai nhóm: nhóm có tăng đường huyết không
cần điều trị bằng insullin, nhóm có tăng đường huyết cần điều trị insulin.
- Tất cả trẻ đều được nuôi ăn tối thiểu (trophic feeding) theo bảng 2.1, và nhu
cầu dịch cần thiết theo bảng 2.2 (phác đồ khoa Sơ Sinh đang áp dụng hiện nay).
Bảng 2.1. Nuôi ăn tối thiểu ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần
Tuổi thai

Trophic
0,5ml mỗi
2h/48h đầu

Ăn tăng
20ml/kg/ngày trong ngày
3 – 4 sau đó 30ml/kg/ngày

CPAP <30% oxy
>30% oxy hoặc thở máy

2 – 3ml mỗi 2h
1 – 2ml mỗi 2h

30ml/kg/ngày
20 – 30ml/kg/ngày

Tự thở

4ml mỗi 2h

30ml/kg/ngày từ ngày 2

CPAP <30% oxy

3ml mỗi 2h

>30% oxy hoặc thở máy

2 – 3ml mỗi 2h

30ml/kg/ngày từ ngày 2
20 – 30ml/kg/ngày từ

ngày 2

<28 tuần
28 – 29
tuần
30 – 31
tuần 6
ngày

Bảng 2.2. Nhu cầu dịch ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần trong 07 ngày đầu sau sinh..
Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày

Thành phần
Tổng dịch (ml/kg/ngày)
Glucose (mcg/kg/phút)

1

1
60
4 -6

2
80

3
4
5
6
7

100
120
140 150
150
Tăng mỗi 1 mcg/kg/phút để đạt
10 - 12 mcg/kg/phút


25

Protein (g/kg/ngày)
Lipid (g/kg/ngày)
Natri (mmol/kg/ngày)
Kali (mmol/kg/ngày)

2
1
0
0

3
2
0
0

3,5
3
3
2

3,5
3
3
2

3,5
3
3
2

4
3
3
2

4
3
3
2

1

Tổng dịch bao gồm dịch nuôi dưỡng, thuốc, chế phẩm máu ….

-

Tất cả trẻ đều được nằm trong lồng ấp hoặc giường sưởi với độ ẩm và nhiệt độ phù
hợp.

-

Tất cả trẻ đều được cân hàng ngày, theo dõi bilan dịch vào ra bao gồm:
+ Dịch vào: dịch nuôi dưỡng, thuốc, các dịch bù hoặc điều chỉnh rối loạn
toan kiềm, điện giải, truyền máu.
+ Dịch ra: tất cả trẻ đều được theo dõi nước tiểu qua cân bỉm hoặc đo lượng
nước tiểu qua sonde dẫn lưu. Nước tiểu được theo dõi 6 giờ/lần. Dịch ra hữu hình
gồm nước tiểu/phân, chất nôn (nếu có), lượng máu lấy làm xét nghiệm.
+ Lượng nước mất vô hình = Dịch vào – (dịch ra hữu hình + cân nặng tăng lên)
+ Tăng, giảm dịch nuôi dưỡng tùy tình huống
.Nếu bệnh nhân chiếu đèn: tăng 20% nhu cầu dịch
.Nếu bệnh nhân thở máy có làm ẩm: giảm 20% nhu cầu dịch
-Bệnh nhân đẻ non< 32 tuần được kiểm tra đường huyết hàng ngày, mỗi ngày
một lần nếu phát hiện có tăng đường huyết cho vào nhóm nghiên cứu.